ENDOSCOPIE DE SURVEILLANCE DU CANCER COLORECTAL AU COURS DE LA RCH SOPHIE SCIALOM SÉMINAIRE DES 14/12/2012

Plan de la présentation

¨  Enjeux/efficacité ¨  Facteurs de risque de CCR chez le patient RCH ¨  Quand pratiquer la coloscopie? ¨  Modalités pratiques de la coloscopie ¨  Algorithme de prise en charge

Enjeux/Efficacité

¨  1% des CCR de la population générale lié à une MICI ¨  Enjeu du programme de surveillance => Réduire la

morbi-mortalité due au CCR tout en évitant les colectomies par excès.

¨  Pas d’étude randomisées, uniquement études rétrospectives

¨  Prise en charge plus précoce des CCR

stade Dukes A/B: 67% vs 9% sur étude de 40 patients

Giardiello et al., IBD 1996 Choi et al., Gastroenterology 1993 Collin et al., Cochrane database Syst Review 2006

Enjeux/Efficacité

¨  Survie à 5 ans plus importante lors du suivi du programme de surveillance 77,2% vs 36,5% 100% vs 74%

¨  Ne permet pas d’éviter les cancers d’intervalle 16 cancers d’intervalle/30 cas (définis par un cancer survenant après une colo négative OU découverte stade C de Duke/méta lors de la surveillance) sur 600 patients, suivi médian 8,5 années

Rutter et al., Gastroenterology 2006

Choi et al., Gastroenterology 1993

Lutgens et al., Br J Cancer 2009

Facteurs de risques

¨  Durée d’évolution de la maladie ¨  Extension de la colite ¨  Cholangite sclérosante primitive ¨  Inflammation chronique ¨  Hérédité familiale ¨  Jeune âge ¨  Iléite de reflux

controversés

Facteur de risque: Risque cumulatif de CCR en fonction de la durée

4/1000 pyd (95% CI 3/1000–5/1000), in Scan-dinavia 2/1000 pyd (95% CI 1/1000–3/1000),and in other countries 2/1000 pyd (95% CI1/1000–4/1000). None of the studies exerted astrong drive towards a particular trend in themeta-analysis.

The geographical incidence rates quoted arebased on an overall analysis (of the 41 studies),which therefore assumes that the log incidencerate is constant over time. Because of thesmaller numbers of studies that reportedresults by decade of duration, it was felt thatthese were insuYcient to conduct analysesbroken down by country for specific decades.

When the cancer risk for all 41 studies wasplotted against the mid point of each study itcan be seen that the overall reported cancerincidence has increased from 1955 to thepresent day (fig 2; size of the circles is propor-tional to the number of subjects in each study)but the increase is not statistically significant(slope 0.003, p=0.80). The slope can be usedto calculate that from studies with a mid pointof 1950 to studies with a mid point of 1990there would be 0.31 extra cases per 1000 pyd.The temporal relationship of CRC risk in eachcountry is also demonstrated. The reportedcancer incidence is increasing in all countriesbut the increase is not statistically significant.

VARIATION OF RISK WITH COLORECTAL SURGERY

The panproctocolectomy rate alone did notexert a statistically significant eVect on the CRCrisk (z=0.4, p=0.7). When all forms of surgerywere considered (panproctocolectomy + re-sections of varying degree), the reported CRCincidence rate increased with higher rates of sur-gical intervention.

ANALYSIS OF STUDIES REPORTING RISK

STRATIFIED INTO 10 YEAR INTERVALS (CATEGORY

3)Of the 41 studies, 19 reported results at 10yearly intervals of disease duration (fig 1).From these studies we were able to estimatehow the CRC risk increased with increasingduration of disease and thus stratify the resultsat 10 year intervals. For the first 10 years dura-tion the overall incidence rate was 2/1000 pyd(95% CI 1/1000–2/1000) while for the seconddecade of disease the overall incidence rate wasestimated to be 7/1000 pyd (95% CI 4/1000–12/1000), and in the third decade of disease theincidence rate was estimated to be 12/1000 pyd(95% CI 7/1000–19/1000). These decade spe-cific incidence rates correspond to a cumulative

risk of 1.6% (95% CI 1.2–2) by 10 years, 8.3%(95% CI 4.8–11.7) by 20 years, and 18.4%(95% CI 15.3–21.5) by 30 years (fig 3). Thedata represented in fig 3 assume that the logincidence rate of CRC is linear over time withineach 10 year interval, and that changes in thelog incidence rate occur at 10, 20, and 30 years.These 10 year intervals correspond with thetime points reported in the majority of studiesincluded.

Of the 19 studies in category 3, six reporteddata for patients with total colitis. The stratifieddecade specific incidence rates for this groupwere estimated to be 2/1000 pyd (95% CI1/1000–4/1000) in the first decade, 7/1000 pyd(95% CI 3/1000–14/1000) in the second, and11/1000 pyd (95% CI 4/1000–28/1000) in thethird decade of disease. These decade specificincidence rates correspond to a cumulative riskof 2.1% (95% CI 1.0–3.2%) at 10 years, 8.5%(95% CI 3.8–13.3%) at 20 years, and 17.8%(95% CI 8.3–27.4%) at 30 years.

Table 2 provides a summary of the estimatedCRC risks using the separate methods em-ployed.

To determine if age at onset of UC in adultsaVected the log incidence rate of CRC, a meta-analysis regression was conducted on 21 stud-ies that reported the age at onset of UC (over20 years of age). Studies which reported theage at diagnosis of UC were not included as apatient may have had colitis for several yearsprior to the diagnosis being made. Overall, anegative trend emerged indicating that ayounger age at onset in adults was associatedwith a slightly increased risk of developing can-cer, but this was not statistically significant(z=11.61, p=0.11). A further meta-regressionanalysis of 11 studies that reported the age atonset of UC together with the risk at 10 yearlyintervals also showed that age at onset in adultsappeared to have no statistically significantbearing on cancer risk.

ANALYSIS OF STUDIES REPORTING DATA ON

CHILDREN ONLY

Eighteen studies in the published literature esti-mated the incidence of CRC in children withUC. Of these, five were updated by subsequentstudies38 45–47 52 and one included patients withCrohn’s disease.83 This left 12 studies suitablefor analysis.63 66 88 114 134 135 146 147 150 173 180 181 203 Of

Figure 2 Temporal relationship of colorectal cancer, overalland by geographical location.

1950

20

10

5

1

0.5

1960 1970 1980 1990 2000Study mid-point

No

of c

ance

rs p

er 1

000

pers

on y

ears

dur

atio

n

UKUS

OtherOverall

Scandinavia

Figure 3 Cumulative risk of developing colorectal cancerfor any patient with ulcerative colitis based on stratifieddata (using stratified incidence, n=19).

0 5 10 15 20 25 30Time from diagnosis (years)

1

5

10

15

20

25C

umul

ativ

e pr

obab

ility

(%)

Risk of colorectal cancer in ulcerative colitis 529

www.gutjnl.com

1,6% à 10 ans d’évolution; 8,3% à 20 ans; 18,4% à 30 ans Eaden, Gut 2001

Méta analyse de 41 études

Facteur de risque: Extension de la colite

Ekbom et al, N England J Med 1990

Facteur de risque: Cholangite sclérosante primitive

¨  CCR plus précoce 25,6% à 25 ans si CSP vs 1,5%

¨  Cf présentation Pr Seksik

Soetikno, Gastrointest Endos 2002 Sokol, W J Gastroentero 2008

Facteur de risque: inflammation persistante et hérédité familiale ¨  Inflammation chronique

pseudo-polypes inflammatoires OR= 2,29 (p =0,005) zone de rétrécissement colique OR= 4,62 (p= 0,05) ¨  Hérédité familiale de CCR

RR=2 si atcd de CCR au 1er degré vs RCH sans atcd

found to significantly increase the occurrence of neoplasia(P ! 0.001 and P " 0.001, respectively). For colono-scopic inflammation, a 1-unit increase in the score in-creased the odds of colorectal neoplasia by #5. A 1-unitincrease in the histological inflammation score increasedthe odds of colorectal neoplasia by a factor of 7. Aftermultivariate analysis, only the histological inflammation

score remained significant, with an odds ratio of 5.40(95% confidence interval, 1.82–16.02; P ! 0.002).

Subanalysis of Cancer Cases Only

Univariate and multivariate analyses were re-peated for cases with cancer and their matched controlsonly (n ! 42). Univariate results are summarized inTable 6. Because all patients had taken a mesalaminedrug, it was decided to combine the “never taken me-salamine/less than 3 months’ use” group with the “3-month to 10-year use” group. Similarly, there were nopatients who had taken azathioprine for 1 to 5 years, sothese subjects were combined with the “more than 5years” group.

On univariate analysis, only the histological inflam-mation score was found to significantly influence thecase-control status (P ! 0.03). A 1-unit increase in the

Table 4. Refined Smoking History

Variable Controls CasesOdds ratio (95%

confidence interval)P

value

Smoking sinceUC onset (%)

No 98 (86) 45 (88) 1Yes 14 (14) 6 (12) 0.88 (0.32–4.42) 0.80

UC, ulcerative colitis.

Table 5. Univariate Analysis for Nonadenomatous Dysplasia and Cancer Cases With Controls Only

Variable Controls Cases Odds ratio (95% confidence interval) P value

Colonoscopy inflammation scorea 1.96 (0.51) 2.54 (0.84) 5.33 (2.00–14.19) 0.001Histological inflammation scorea 2.10 (0.43) 2.59 (0.59) 6.98 (2.42–20.16) "0.001PSC (%)

No 66 (97) 31 (89) 1Yes 2 (3) 4 (11) 4.00 (0.73–21.83) 0.11

Family history of CRC (%)No 61 (91) 30 (94) 1Yes 6 (9) 2 (6) 1.33 (0.22–7.98) 0.75

Smoking since UC onset (%)No 52 (83) 31 (100)Yes 11 (17) 0 (0) —b

Smoking status (%)Never 39 (57) 24 (73)Ex 23 (33) 9 (27)Current 7 (10) 0 (0) —b

Sulfasalazine use (%)Neverc 19 (26) 7 (19) 1Up to 10 yr 18 (25) 11 (31) 1.59 (0.53–4.79)#10 yr use 35 (49) 18 (50) 1.36 (0.48–3.81) 0.70

Nonsulfasalazine mesalamine use (%)Neverc 36 (51) 23 (64) 1Up to 10 yr 24 (34) 8 (22) 0.52 (0.20–1.34)#10 yr use 11 (15) 5 (14) 0.63 (0.18–2.21) 0.38

All mesalamine use (%)Nevera 8 (11) 1 (3) 1Up to 10 yr 15 (21) 9 (25) 4.28 (0.48–37.97)#10 yr use 49 (68) 26 (72) 3.89 (0.48–31.62) 0.42

Azathioprine use (%)Neverd 53 (74) 32 (89) 11–5 yr use 9 (13) 3 (8) 0.47 (0.09–2.43)#5 yr use 10 (14) 1 (3) 0.19 (0.02–1.48) 0.20

Folate supplement (%)No 69 (96) 35 (97) 1Yes 3 (4) 1 (3) 0.67 (0.07–6.41) 0.73

CRC, colorectal cancer; UC, ulcerative colitis.aMean (standard deviation); odds ratio is for 1 unit increase in score.bOdds ratios could not be calculated because there were no subjects in some categories.cNever or "3 months’ cumulative use.dNever or "1 year’s cumulative use.

February 2004 INFLAMMATION AND COLORECTAL CANCER IN UC 455

Rutter, Gastroenter 2004 Rutter, Gut 2004

Askling, Gastroenter 2001 Ecco 2012

Facteur de risque

¨  Jeune âge au moment du diagnostic => controversé: atteinte souvent plus étendue, durée maladie plus longue: biais? ¨  Iléite de reflux => controversé

Eaden, Gut 2001 Cortot, Les nouveautés épidémiologiques

Quand pratiquer la coloscopie? Recommandations ECCO 2012 ¨  Coloscopie totale lors du diagnostic puis, en

l’absence de dysplasie trouvée:  À 8 ans en cas d’atteinte pancolique  À 15 ans en cas de colite gauche

¨  En cas de CSP: coloscopie tous les ans à partir du diagnostic de CSP

¨  En cas de rectite simple: pas de surveillance particulière ( pas de sur risque de CCR)

Quand pratiquer la coloscopie? Recommandations ECCO 2012

Stratification du risque individuel de CCR: 1- Pancolite 2- Signe endoscopique ou histologique d’inflammation 3- Pseudopolypes 4- Histoire familiale de CCR

Risque élevé (3 ou 4 pts) Risque faible (1à 2 pts) Coloscopie tous les 1 à 2 ans tous les 3 à 4 ans

Modalités pratique de la coloscopie: Recommandations ECCO 2012

¨  Coloscopie de surveillance en phase de rémission ¨  4 biopsies tous les 10 cm et biopsie dirigée en cas

de lésion macroscopique, avec biopsies autour de chaque lésion macroscopique

¨  Endoscopiste entrainé

¨  Chromoendoscopie (indigo carmin ou bleu de méthylène)

Intérêt de la chromoendoscopie

¨  Permet la détection de lésions planes ou de petites lésions peu visibles => biopsies ciblées

¨  Permet l’analyse de l’architecture de la muqueuse en fonction du pit-pattern trouvé après coloration (classification de Kudo)

Intérêt de la chromoendoscopie

¨  Détection de dysplasie: x 3 à 4 comparé à une coloscopie classique (4 biopsies tous les 10 cm)

¨  Durée: 42 min vs 31 min, différence non significative

Kiesslich, Gastroenterol 2007

Exemple de chromoendoscopie

Type 1Muqueuse colique normale.

Type 2Polype hyperplasique :cryptes en forme d’étoile.

Type 3Polype hyperplasique ou inflammatoire : cryptes allongées régulièreset petites.

Type 4Polype de type adénometubuleux. Cryptes allongéeslégèrement irrégulières etpetites.

Type 5Polype de type adénometubuleux : cryptes allongées.

Type 6Polype de type adénometubuleux, tubulo-villeux ouvilleux : cryptes allongées,cérébriliformes, ramifiées etlongues.

Type 7Cancer étendu à la sousmuqueuse : cryptes irrégulières et rares.

Type 8Cancer : aspect en nid d’abeille avec des cryptespetites, de forme arrondie,assemblées de façon dense.

Classification des cryptes « Pit Pattern » dans le colon de K. Eto modifiée par H. Mitooka

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References

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Lésions recherchées lors de la coloscopie de surveillance

Recherche de lésion dysplasique ou néoplasique ¨  Adénome: lésion en DBG ou DHG, non invasif ¨  Adénocarcinome: lésion invasive ≠ ¨  Pseudo-polype inflammatoire: formé de muqueuse

et de tissu de granulation, après cicatrisation d’ulcérations de RCH => non dysplasique

Dysplasie colique: classification

¨  Ensemble de modifications cytologiques et histologiques épithéliales précédant ADK => Lésion néoplasique non invasive

¨  Classification microscopique:   Indéfinie   Bas grade   Haut grade

=> Classification difficile, avec mauvaise reproductibilité inter observateur: si présence de dysplasie de haut grade ou de bas grade: confirmation par un 2eme anatomopathologiste

¨  Classification macroscopique:

  Lésions surélevées   Lésions planes

Ridell et al., 1983

Dysplasie

¨  En cas de dysplasie de haut grade: 42 à 67% de cancer sur la pièce de colectomie

¨  En cas de dysplasie de bas grade: - 16 à 29% de risque de DHG ou de cancer - 33 à 54% auront une DHG ou un cancer à 5 ans

Bernstein et al., Lancet 1994 Connell et al., Gastroenterology 1994

Dysplasie colique: Nouvelle classification ECCO 2012

Lésion surélevée: visible

endoscopiquement Adenoma-like

Non adenoma-like Lésion plane:

invisible endoscopiquement

Adenoma-like: lésion ne semblant pas être liée à la RCH, ressemble à un adénome sporadique; lésion circonscrite, pédiculée ou sessile; la plupart du temps résécable lors de l’endoscopie Non adenoma-like: lésion irrégulière, plaque, épaississement muqueux, masse; le plus souvent non résécable endoscopiquement

Dysplasie surélevée: Recommandations ECCO 2012 ¨  « adenome-like »: polypectomie seule

en l’absence de dysplasie sur les berges de résection de la lésion et en l’absence de lésion plane dysplasique sur l’ensemble du colon

¨  « non adenome-like »: colo-protectomie, indépendamment du grade de la dysplasie (DBG ou DHG) devant le risque important de cancer métachrone ou synchrone.

Dysplasie plane: Recommandations ECCO 2012

¨  Si haut grade: colo-protectomie

¨  Si bas grade: pas de consensus, colo-protectomie ou surveillance accrue (nouvelle coloscopie à 3-6 mois)

Lésion surélevée Lésion plane

DBG DHG

Non adenoma-like

Adenoma-like

Colo-protectomie

Si R0 Et absence de dysplasie plane sur le colon Et absence de dysplasie autour du polype

Surveillance endo à 3-6 mois

Si R1 Si dysplasie plane concomittante

Colo-protectomie colo-protectomie ou surveillance endo 3-6 mois

Reprise endo?

Pseudo-polype infla: pas de dysplasie

Cas de l’adénome sporadique

Sur muqueuse infla En dehors de muqueuse infla

PEC de la population générale

Endo à 3 mois?

polypectomie

Proposition de diagramme de prise en charge

Conclusion: endoscopie surveillance chez le patient RCH

¨  Phase de rémission, Chromoendoscopie, Endoscopiste entrainé

¨  4 biopsies tous les 10 cm et biopsie dirigée en cas de lésion macroscopique

¨  Coloscopie totale lors du diagnostic puis, en l’absence de dysplasie trouvée: à 8 ans si pancolite, 15 ans si colite gauche

¨  Puis fonction du risque individuel: tous les 1 à 2 ans si faible, 3 à 4 ans si risque élevé

¨  CSP: coloscopie tous les ans dès diagnostic

¨  Rectite simple: surveillance population générale