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CENTRE HOSPITALIER DEHAGUENAU

64 avenue du Professeur René leriche 67504 HAGUENAU

SEPTEMBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

20DROITS DES PATIENTS

24PARCOURS DU PATIENT

29DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

36PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

44MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

50MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

55MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

59MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / 670000157 / septembre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects managériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la correspondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / 670000157 / septembre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :- des thématiques communes à tous les établissements de santé- des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte

qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autreinformation dont elle a eu connaissance.

- et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en comptedes critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des équipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU / 670000157 / septembre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE HAGUENAU

64 avenue du professeur rene leriche

67504 HAGUENAU

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 670780337CENTRE HOSPITALIER DE

HAGUENAU

64 AVENUE DU PROFESSEUR RENELERICHEBP 40252

67504 Haguenau

Etablissement de santé 670000157CENTRE HOSPITALIER DE

HAGUENAU

64 avenue du professeur rene lericheBp 40252

67504 HAGUENAU

Etablissement de santé 670793587SOINS DE LONGUE DUREE

DU CENTRE HOSPITALIER DEHAGUENAU

64 avenue du professeur rene lericheBp 40252

67504 Haguenau

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de placesde chirurgieambulatoire

Nombre de séancesde dialyse

MCO Chirurgie 85 / 12 /

MCO Gyneco-Obstétrique

63 / / /

MCO Médecine 272 12 / 9827

SLD SLD 31 / / /

SSR SSR 30 / / /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région BAS-RHIN / CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/ALSACE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins


Coopération avec d'autresétablissements

Nombreuses conventions signées avec des établissements du territoire,notamment :- les cliniques Saint-François et Sainte-Odile de Haguenau ;- l'EPSAN de Brumath (santé mentale) ;- le CH de Wissembourg ;- le CH de Bischwiller ;- AURAL-Dialyse ;- le CH de Saverne.Conventions avec des établissements SSR :- UGECAM ;- Ingwiller ;- Liebfrauenthal.Conventions avec des équipes mobiles de soins palliatifs.Conventions extraterritoriales :- CHU de Strasbourg ;- CH de Sarrebourg ;- CH de Sarreguemines ;- Centre Paul-Strauss (CRLCC)

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité- Fermeture de l’Unité de Neurovasculaire décidée par l’établissement le27 juillet 2011, actée par l’avenant 2012 du CPOM signé le 1er février2012

Création d'activités nouvelles oureconversions

- Activité de neurologie conventionnelle, inscrite dans l’avenant n° 3 duCPOM du 1er février 2013 est en place depuis le 4 novembre 2013- Activité de prélèvements de tissus (cornées) sur une personne décédéeprésentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, autorisée depuis le28 mai 2014.


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement (A).

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 "PédiatriePôle femme-

enfant"

Affectionsmédicales dunouveau né

Urgences "1 patient(e) pecen pédiatrie

avec passage parl

MCOEnfant

2 "CardiologiePôle Cardio-

Neuro-Vasculaire"

Troubles durythme cardiaque

Hospitalisationprogrammée

"1 patient(e) pecen cardiologie

avec éducation t

MCO"H ou FPersonne âgée "


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

3 "Oncologiemédicale

Pôle Médecineinterne, oncolog

cancer Hospitalisationprogrammée

1 patient(e) enambulatoire pec

pour unechimiothé

MCOH ou F

4 "Chirurgieorthopédique

Pôle chirurgie"

Arthroscopie Hospitalisationprogrammée

1 patient enambulatoire

MCOH ou F

5 "Chirurgieorthopédique ettraumatologique

Pôle ch

PTH ou PTG Hospitalisationprogrammée

1 patient(e)hospitalisé(e)

pour une chirurgieort

MCOH ou F

6 "MaternitéPôle femme-

enfant"

Accouchementpar césarienne en

urgence

Urgences Complexe MCOFemme/Bébé

7 "SSRPôle Médecine

interne,oncologie,gériatrie,

Affections de lapersonne âgée

polypathologique,d


Complexe SSR"H ou FPersonne âgée "

8 "SLDPôle Médecine

interne,oncologie,gériatrie,

Affections de lapersonne âgée

polypathologique,d


Complexe SLD"H ou FPersonne âgée "


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Hôpital de proximité, le Centre Hospitalier de HAGUENAU est l’hôpital de référence du territoire Alsace Nord. Lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du Centre Hospitalier de Haguenau a été définie etsignée conjointement par le Directeur et le Président de la CME en janvier 2015, suite à la validation du Conseil deSurveillance et après consultation des instances de l’établissement. La politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins comprend quatre axes :- l'amélioration de la qualité de la prise en charge des patients,- l'évaluation et l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins,- le renforcement de la maîtrise des risques (dont la gestion de crise)- l'engagement de l'ensemble des professionnels dans la démarche continue d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins (dont le développement et la pérennisation de l’EPP). Elle s'appuie sur les orientationsstratégiques du projet d'établissement 2012-2016, et notamment le volet Qualité - Sécurité des Soins, articulé autourde 13 fiches actions. Pour identifier et analyser ses risques avec les professionnels, l’établissement a utilisé lesdonnées issues de la précédente certification, des évolutions réglementaires et des indicateurs nationaux et locaux.Elaboré de façon pluridisciplinaire et avec la participation de représentants des usagers, le compte qualité du CHHospitalier de HAGUENAU comprend une hiérarchisation de ses risques et une définition de plans d’actions qui ontété intégrés dans le PAQSS institutionnel. Ce PAQSS comprend les objectifs, les actions d’amélioration proposées,le ou les responsables de l’action, l’échéance et les modalités de suivi de l’action ; le compte qualité transmis enaoût 2015 à l’HAS ne contient que les risques à traiter prioritairement. Les actions d’amélioration définies dans lecompte qualité ont été intégrées dans le PAQSS institutionnel. Il a été diffusé aux professionnels par le biais del’intranet et le journal interne de l’établissement. Il est connu de la majorité des professionnels.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels et dans le règlement intérieur de l’établissement ou de ceuxdes différentes instances.La gouvernance de qualité et gestion des risques est partagée entre les instances de management del'établissement et la CME (avec ses sous commissions). Le Collège Qualité, Certification et Gestion des Risques(CQCGR), sous-commission de la CME, composée de façon pluridisciplinaire, comprend de 32 membres et est co-animé par deux médecins (l’un étant le coordonnateur médical des risques associés aux soins, l’autre étant leréférent en antibiothérapie) : ce collège, comité de pilotage de la qualité et gestion des risques, en définit lesorientations stratégiques et assure le pilotage de la démarche qualité /gestion des risques de l’établissement.La Cellule Qualité est composée du Directeur Qualité, d’un représentant de la CME, du médecin Coordonnateur desRisques Associés aux Soins, du responsable du Management de la Qualité de la Prise en Charge Médicamenteuse,des qualiticiens et de la juriste de la Direction de la Qualité ainsi que de la gestionnaire Risques et Environnementde l'établissement.La Cellule Qualité a essentiellement une finalité opérationnelle de coordination des différents dispositifs et groupesde travail.Une cellule risques composée de 14 membres se réunit tous les 15 jours pour analyser les fiches de signalementsd’incidents, en assurer le traitement et mettre en place des actions correctives ou de prévention.La direction de la qualité est chargée d’apporter un appui stratégique en matière d’amélioration continue de laqualité des soins et de la gestion des risques. Elle s’assure de la bonne mis en œuvre du PAQSS, élaboré en tenantcompte des contributions de la CRU et de la CSIRMT. La coordination des vigilances est assurée par le médecinchargé de la matériovigilance. La veille sanitaire est assurée par les responsables des domaines concernés et par ledirecteur de la qualité et du secrétariat général.L’établissement s’est mobilisé pour élaborer son compte Qualité. Des pilotes de processus ont été désignés : leursmissions ont été énoncées lors de la réunion de préparation du compte qualité du Collège Qualité, Certification etGestion des Risques (18/02/2015).Les pôles des secteurs d’activité ont pour mission de mettre en œuvre les actions d’amélioration de la qualité etgestion des risques issues du PAQSS institutionnel ou des services du pôle.Des professionnels de la direction qualité sont des référents privilégiés dans chaque pôle.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise des formations sur la qualité dont lapréparation à la certification V 2014, la RMM en obstétrique.Le système documentaire qualité est composé, à ce jour, d’une gestion électronique des documents et dedocuments papier (procédure dégradée du dossier patient et Plan Blanc).L’établissement a mis en place une démarche d’évaluation des risques a priori appropriée, opérationnelle,permettant la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement

b. Synthèse générale


(cartographies existantes dans tous les secteurs à risques).Un dispositif de gestion des évènements indésirables approprié, est opérationnel : il permet une analyse des causesnotamment profondes, selon une méthodologie adaptée et associant les acteurs concernés.Toutefois, la coordination de la gestion globale de la qualité et des risques n’est pas complètement optimisée. Ledispositif de gestion des évènements indésirables s’appuie sur des fiches de déclarations multiples (support papier àrécupérer à des endroits différents (intranet, logiciel de gestion du dossier patient) selon l’EI à déclarer (fiche dedéclaration d’incident, fiche de déclaration des erreurs médicamenteuses, fiche de déclaration des violences, fichede déclaration des chutes, fiche de déclaration des vigilances, EI déclarés et/ou traités par les CREX). Auxurgences, le logiciel de gestion permet de faire des déclarations d’EI violence. Par ailleurs, il existe plusieurs circuitsde traitement des EI. Cette organisation n’est pas favorable à une bonne coordination globale des EI et des actionsd’amélioration à mettre en œuvre.Les plaintes et réclamations sont analysées et exploitées en impliquant les professionnels et les représentants desusagers : la CRU fait des propositions d’améliorations et contribue à l’élaboration du programme d’amélioration de laqualité de l’accueil et de la prise en charge.L’établissement a mis en place une organisation permettant le déploiement et la mise en œuvre du développementprofessionnel continu (DPC). Il est organisme agréé DPC pour une filière à ce jour (personnel paramédical).Le dispositif d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle est en place.En termes de ressources matérielles, l’établissement met à disposition des professionnels les matérielsinformatiques pour faire les déclarations d’évènements indésirables et accéder à la gestion documentaire.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité : les personnels de la direction qualité (directeur, attaché et qualiticiens) etla cellule qualité apportent leur soutien méthodologie dans les différentes instances Qualité et dans la mise enœuvre des méthodes d’évaluation (EPP, RMM etc...).Le médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, nommé en Janvier 2015, a bénéficié d’unentretien au bout de 6 mois d’exercice pour faire le point sur ses conditions d’exercice en présence du Président dela CME et du Directeur Qualité. Cet entretien n’a pas été formalisé par écrit.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les structures qualité et les pilotes des thématiques de l’établissement se sont mobilisés dans l’élaboration ducompte qualité. Les objectifs du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins sontopérationnellement déclinés dans les contrats de pôle (partie objectifs Qualité). Les pôles utilisent les méthodesd’analyses de pratiques professionnelles (RMM, Déclaration des EI, RCP, cartographies des risques, auditsinstitutionnels ou internes au service, patients traceurs, EPP, retour sur expérience, méthode ORION).L’encadrement soignant s’assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notammentprocédures, protocoles, consignes). Les procédures relatives à la transfusion et à la sécurisation du processus sontmises en œuvre.La méthode du patient traceur est utilisée depuis la préparation de la certification. Des actions correctives sontidentifiées en cas de besoin et mises en œuvre avec l’accompagnement des cadres du pôle, des services et desprofessionnels de la direction qualité. Ces actions correctives sont identifiées par les membres participant auxdifférentes analyses (RMM, CREX, EPP) ou par le cadre du service. S’agissant de la gestion des plaintes etréclamations, les professionnels sont sollicités pour apporter des éléments de réponse à la direction qualité qui gèreles relations avec les usagers. Les professionnels ainsi que la CRU sont informés des courriers transmis auxplaignants.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les pôles disposent des effectifs compétents leur permettant de mettre en œuvre leurs objectifs « qualité » (lescadres soignants sont les référents qualité). Dans les secteurs d’activité, on retrouve des référents dans plusieursdomaines (hygiène, douleur, handicap, addictologie, escarres, pharmacie, dossier patient).Les personnels rencontrés ont accès à plusieurs formations par an : ces formations peuvent concerner la démarchequalité, l’identitovigilance, la gestion des risques, le patient traceur, déploiement des CREX et méthode ORION…Les nouveaux arrivants sont sensibilisés à la démarche qualité lors de la journée institutionnelle et lors de l’accueildans le service par le cadre. Les professionnels ont accès à un logiciel de gestion documentaire et à des formulairesde déclaration des EI (support papier principalement). Cette mise à disposition de documents est connue despersonnels. Des équipements informatiques sont utilisés et sont entretenus par une maintenance assurée en interneou en externe.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Une démarche d’évaluation des risques a priori a été menée sur l’établissement dans tous les secteurs à risques :13 secteurs d’activité ont réalisé, à ce jour, une analyse de processus débouchant sur une cartographie des risques,permettant la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement. Les responsables dusecteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés au niveau de l’établissement ou de leursecteur (actions de communication, informations


régulières). Les EPP médicales ou soignantes développées dans les services (77 EPP en 2014, 96 EPP en 2015)permettent de traiter différents thèmes et d’améliorer les pratiques professionnelles : la direction qualité assurel’accompagnement méthodologique auprès des professionnels souhaitant mettre en place une EPP. En 2015, 14services ont menées des RMM en majorité dans les secteurs obligatoires (8 sur 9 remplissent cette obligation : le 9ème service débutera début 2016). Une aide méthodologique sur le fonctionnement des RMM est à la dispositiondes professionnels. Les RCP sont menées dans les secteurs concernés avec le CHU de Strasbourg et un centrehospitalier du secteur. 13 CREX sont en place et 28 patients traceurs ont été conduits en 2014/2015 : ils ont donnélieu à des actions d’amélioration. Le dispositif DPC a été initié pour le personnel médical et le personnel nonmédical.En 2015, 890 EI ont été déclarés (30 EI médicament, 156 EI incidents, 239 EI CREX, 465 EI chutes). Le programmed’accueil des nouveaux arrivants comporte une formation à la déclaration des EI. Les usagers ont participé à larédaction du Compte Qualité en étant membres à part entière du groupe de travail ad hoc constitué au sein de laCRUQPC. Un représentant des Usagers, membre du conseil de Surveillance, siège également de façonpermanente au Collège Qualité, Certification et Gestion des Risques. Les usagers sont associés aux réunions etaux diagnostics sur accessibilité du site pour les personnes handicapées.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La satisfaction des usagers est évaluée à travers les questionnaires de sortie : ceux-ci sont exploitéssemestriellement. Un rapport d’analyse de ces questionnaires est transmis annuellement aux secteurs d’activité.L’enquête annuelle I-Satis complète le dispositif. La CRU informée des résultats préconise, le cas échéant, desactions d’amélioration. L’établissement procède au bilan de réalisation du PAQSS tous les ans. Un tableau de bordinstitutionnel annuel des indicateurs Qualité et sécurité des Soins, comportant notamment des objectifs cibles et lerésultat de l’atteinte ou non de ces objectifs, participe à l’évaluation du système de management de qualité/gestiondes risques.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La politique qualité/gestion des risques a été actualisée en 2015. Le programme qualité/gestion des risques(PAQSS) est réajusté semestriellement lors des réunions du Collège Qualité, Certification et Gestion des Risques(CQCGR). Les actions d’amélioration sont mises en œuvre suite aux bilans et rapports d’activité annuels desdifférents instances et thématiques, ou suite à des visites d’inspections et mises en œuvre de méthodesd’amélioration de la qualité. La communication sur les actions d’amélioration est faite dans les instances et intraservice et au niveau de l’ensemble des personnels par le biais du journal interne.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier d’Haguenau a défini sa politique de maîtrise du risque infectieux dans le projet d’établissement2012-2016. Elle est formalisée avec un objectif de lutte contre les infections nosocomiales. Une analyse des risquespropres à l’établissement a été réalisée sur la base d’une identification des besoins, du contexte, d'une exploitationdes indicateurs nationaux et internes de lutte contre les infections nosocomiales. L'établissement a utilisé égalementles données issues des visites de certification et notamment de la V2010, sans recommandation sur la gestion durisque infectieux pour construire son programme. Ce programme est construit en fonction de l'évaluation structuréedes risques : 50 risques ont été identifiés.L’identification et l’analyse des risques s’appuie sur la réglementation, les orientations nationales (programmenational sur les antibiotiques, recommandations CCLIN , …), le suivi des rapports d’inspection, dont le suivi de lalégionellose, les résultats des indicateurs et d’audits et les retours des unités de soins et des observations faites lorsdes patients traceurs.La cartographie du risque infectieux a été réalisée par les membres du CLIN et la hiérarchisation a été effectuéeavec les personnels concernés : EOH, QGR. Les objectifs du programme d’actions formalisés et priorisés intègrentla veille réglementaire et documentaire et incluent des actions de prévention, de surveillance, de formation etd’évaluation. Le programme annuel prévisionnel détaillé ainsi que le bilan d’activité de l’année écoulée sontprésentés à l’ensemble des instances (CME, CHSCT, CSMIRT,...) et validés. Le risque prioritaire identifié est lerisque lié au mésusage des antibiotiques. Il figure dans le programme d’amélioration de la qualité et sécurité dessoins et dans le compte qualité. Les mesures de traitement sont arrêtées. Les modalités de suivi sont identifiées.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est formalisé. Les actions deprévention et les actions relative à la maitrise du risque infectieux sont pilotées par le CLIN et l'EOH. Les actionsconcernant le bon usage des antibiotiques sont assurées par la commission des anti infectieux, en lien avec lepharmacien responsable et le coordonnateur des risques associés aux soins, sous la responsabilité de la CME. Lesrôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Un praticienhospitalier est référent en antibiothérapie avec un temps dédié. L’établissement est engagé dans une démarched’amélioration continue relative à l’hygiène des locaux. L’EOH travaille en collaboration avec la direction des soins,l’équipe d’entretien et les professionnels des services de soins. Les ASH dédiés à l’hygiène des locaux sont intégrésdans les équipes de soins et affectés sur chacun des pôles. Une organisation pour promouvoir le bon usage desantibiotiques est en place. Un guide d’antibiothérapie est diffusé, notamment lors des formations semestrielles desinternes et l’accueil des nouveaux praticiens. Des formations sont prévues dès le recrutement des nouveauxprofessionnels dans le cadre de la journée d’accueil des nouveaux professionnels, inscrite dans le plan de formationavec un temps dédié à l’hygiène hospitalière. L’EOH assiste à des journées organisées par le CCLIN EST, lasociété Française d’Hygiène Hospitalière afin de mettre à jour leurs connaissances et pouvoir faire un retour sur siteaux professionnels concernés. Des procédures et protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieuxsont élaborées et actualisées. Elles sont validées par le CLIN. Elles sont accessibles dans la gestion électroniquedocumentaire (GED). Un livret intitulé guide de l’ASH vient d’être actualisé (version 2016). Des ordinateurs sont misà disposition des équipes pour la consultation de la gestion informatique documentaire: procédures, protocoles,comptes rendus de réunions, supports de formation, affiches, films, …La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Le CH assure la mobilisation et la coordination de toutes lescompétences utiles autour de la mise en œuvre du programme de maîtrise du risque infectieux, notamment lelaboratoire de bactériologie, les infectiologues, les pharmaciens, les services économiques, la direction del’ingénierie, la direction de soins, la DRH, la médecine du travail, etc... Des référents hygiène paramédicaux sontidentifiés pour faciliter la concertation entre l’EOH, les équipes soignantes et les secteurs d’activité. Les résultatsdes indicateurs IQSS sont intégrés dans le livret d’accueil du patient et le journal interne. L’EOH communiquemensuellement par le biais d’un bulletin d’information.



Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Dans le cadre de la prévention des



infections associées aux soins, ainsi que pour le bon usage des antibiotiques, un plan d’actions issu de lacartographie des risques propres aux différents secteurs est décliné à partir du programme d’actions institutionnel.Les responsables des unités organisent sa mise en œuvre dans leurs secteurs d’activité. Des référentsparamédicaux "hygiène" veillent au respect des protocoles de bonnes pratiques, à la bonne utilisation des matérielset des dispositifs médicaux. En fonction des secteurs d’activités, les cadres s’assurent de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues (respect des procédures, protocoles, consignes, …). Des actionscorrectives sont mises en œuvre si nécessaire. De nombreuses actions de sensibilisation des professionnels sur laprévention du risque infectieux sont proposés par l’équipe opérationnelles d’hygiène dans les unités, les supportludiques (jeux, quiz, olympiades,…) sont très souvent utilisés. Des actions correctives sont identifiées en cas debesoin , lors d’un dysfonctionnement repéré ou lors de la baisse de résultats d’indicateurs, comme le suivi desindicateurs de l’audit hygiène des mains. Ces résultats des indicateurs spécifiques aux secteurs sont communiquésaux professionnels qui participent à la mise en œuvre d’actions correctives si nécessaires.


Les professionnels bénéficient périodiquement d’actions de formation, d’évaluation et d’accompagnement réaliséespar l’EOH en coordination avec le CLIN. L’EOH dispense des actions de formation aux professionnels concernéspar le risque infectieux. Tous les nouveaux arrivants bénéficient d’un temps de formation à l’hygiène lors de lajournée d’accueil. L’EOH relaie les compétences acquises lors des journées de formation du CCLIN, de la SF2H etd’autres sociétés savantes. Lors de la journée mondiale de l’hygiène des mains, des sensibilisations à l’hygiène desmains sont réalisées dans les unités pour les soignants, les accompagnants et les visiteurs par le biais du caisson àUV sur la bonne technique à adopter et à respecter. Des formations ou recommandations de bonnes pratiquesd’utilisation des antibiotiques sont dispensées dès que nécessaire aux professionnels concernés: formation desmédecins et des internes. Les procédures et protocoles, formalisés, actualisés et validés par le CLIN, sont àdisposition des équipes dans la gestion documentaire (GED). Les comptes-rendus des instances (CLIN, réunionsEOH , …) sont également accessibles sur l'Intranet (onglet hygiène). Les équipements (mobilier et petit matériel)sont adaptés pour améliorer la sécurité du risque infectieux. Pour prévenir le risque d’exposition au sang (AES) dumatériel sécurisé est à disposition des équipes soignantes.La gestion des DASRI répond aux normes réglementaires pour les équipements et le transport. Concernantl’application des précautions standards ou particulières, des équipements de protection individuels sont disponiblesdans les services concernés: tabliers, blouses, sur-blouses plastifiées jetables, etc... Des distributeurs de produitshydro alcooliques sont installés dans toutes les chambres des patients et des locaux le nécessitant. Les ressourcesmatérielles font l'objet d'un plan de maintenance.


Tous les soignants ont accès aux procédures et protocoles dans le GED. Des informations sont accessibles sur lapage d’accueil du site intranet de l’établissement. Le guide de l’ASH remis à chacun d’entre eux reprend toutes lesmesures de bonnes pratiques sous forme de pictogrammes. Des actions de surveillance et de prévention du risqueinfectieux sont mises en œuvre conformément au programme QGR et au compte qualité : utilisation des solutionshydroalcooliques... Les secteurs d’activité prennent connaissance des préconisations de gestion du risqueinfectieux. Le programme annuel du CLIN est accessible. Les différents secteurs d'activités mettent en œuvre lesorganisations adaptées pour le fonctionnement et le management internes en lien avec l'EOH. Afin d'améliorer lasécurité et limiter le risque infectieux, les professionnels utilisent du matériel sécurisé et des équipements individuelsde protection dès que nécessaire. Les DASRI sont gérés dans les unités de soins comme le prévoit laréglementation : des sacs, cartons et contenants piquants/coupants et tranchants sont utilisés par les équipes. Lesinterfaces entre les secteurs sont opérationnelles. L’EOH est connue par les professionnels de santé et intervientrégulièrement dans les unités de soins. La traçabilité de l'hygiène des locaux est effective. Elle est saisie par lesagents de nettoyage et centralisée au niveau des offices alimentaires des unités de soins. Les prescripteurs sontsensibilisés à la nécessité de tracer la réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure dans ledossier patient. Néanmoins,la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heuren'est que partiellement effective : le résultat de l'indicateur ICATB-2 de 2013 le confirme. Au demeurant, uneamélioration est en cours, le prochain score de l'indicateur de 2015 le confirmera. L'audit interne réalisé en mars2015 sur le 18 patients traceurs concernant le bon usage des antibiotiques démontre une réévaluation à 72%. Latraçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie est effective lors de l'investigation par les experts visiteurs d'un despatients traceurs concernés.

C / EVALUER


L’évaluation périodique est réalisée et exploitée pour identifier les actions correctives. L’évaluation dufonctionnement du dispositif de maîtrise du risque infectieux s'appuie sur :- les indicateurs nationaux de lutte contre les infections nosocomiales,


- les indicateurs mis en place dans le cadre du suivi du plan d'actions du risque infectieux,- les audits prévus dans le programme d'actions annuel du CLIN,- 18 évaluations réalisées concernant le bon usage des antibiotiques lors de l'audit PT au CH d'Haguenau.- 12 EPP pérennes sur le processus hygiène sont maintenues.- 5 EPP en cours depuis 2014 avec l'EOH- 1 EPP sur l'antibiothérapie dans les secteurs cliniques : médecine interne, cardiologie, réanimation, est pérennedepuis 2014.Un retour des audits est fait lors des réunions du CLIN. Le bilan du CLIN est transmis dans toutes les instances(CME, CHSCT, CSMIRT...).

A / AGIR


La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers. Des actions d'amélioration sont mises en place suite aux évaluations réalisées et auxrésultats obtenus. Elles sont intégrées et articulées avec le programme QGR institutionnel. Elles figurent égalementdans le compte qualité et dans le compte rendu du CLIN. Elles prennent la forme de formations ou desensibilisations à réaliser auprès des professionnels, notamment en formant les médecins sur les recommandationsde prescription des antibiotiques, en poursuivant la sensibilisation au bon usage des solutions hydroalcooliques,etc,...Le programme QGR est accessible sur l'intranet par l'ensemble du personnel. Les résultats des évaluations sontprésentés aux instances (CLIN, CME) et aux professionnels des unités (cadres, médecins et correspondants enhygiène) lors des réunions de cadres, des réunions de correspondants en hygiène et les staffs médicaux. Lesrésultats d'indicateurs sont affichés. L’analyse des résultats obtenus conduit à réajuster la politique. L’établissementparticipe à des partages d’expérience au niveau régional et national sur les organisations et actions mises en place :Publications et communications en congrès national en 2013 - 2014 - 2015 - Prix Ministère de la santé en 2014 :Missions mains propres - En 2015: Prix CEFH, Prix meilleur abstract médical SF2H : SHA - quand l'environnementmodifie le comportement - Créations de supports ludiques: vidéos, calendriers, jeux de cartes,... utilisés par denombreux établissements au niveau national après accord du CH d'Haguenau - Prix national sur organisation dessoins et traçabilité en Avril 2015.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le projet d’établissement 2012-2016 s’engage, dans sa partie Qualité et Gestion des Risques, « à poursuivre etrenforcer ses pratiques actuelles en terme de respect des droits et d’information des patients » (fiche d’action n° 8)et « à développer une écoute proactive des patients » (fiche d’action n°7). Par ailleurs, le projet de soins intègre lapromotion de la bientraitance et la prise en compte du multiculturalisme, la précarité et l’accès aux soins. Lapolitique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins réactualisée au 13/01/2015 formalise sa stratégie.Cette politique a été validée par les instances internes entre septembre 2014 et janvier 2015, notamment par leCollège d’information, relation avec les usagers et qualité de la prise en charge de patients (CIRUQ), version élargiede la CRU. Un groupe de travail pluridisciplinaire comprenant des membres du CIRUQ, de la direction et desprofessionnels médicaux et soignants a élaboré un compte qualité « Droits des patients ». Ce document identifie ethiérarchise des risques et arrête des plans d’action. Ces derniers sont intégrés dans le PAQSS de l’établissementqui comprend les différents items de la politique Droits de Patients (traitement des plaintes et réclamations,bientraitance, intimité, liberté d’aller et venir, respect de la volonté du patient, confidentialité, traçabilité del’information donnée aux patients en cas de dommage liés aux soins, information donnée aux patient en fin de vie),les actions d’amélioration proposées, le ou les responsables de l’action, l’échéance et les modalités de suivi del’action. Ce PAQSS, validé par le collège qualité, est décliné au niveau des secteurs d’activité à travers les objectifs-qualité des contrats de pôles.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés(direction de la qualité-secrétariat général chargé des relations avec les usagers, CIRUQ, pôles d’activité) etformalisés dans les fiches de poste des professionnels de la direction qualité et dans le règlement intérieur de laCIRUQ et celui de l’établissement (mars 2014). Chaque pôle s’est vu fixé des objectifs spécifiques relatifs aux droitsdes patients (portant notamment sur la sécurisation du circuit du médicament, la tenue du dossier patient, surl’identitovigilance, sur la traçabilité donnée des informations aux patients). Pour la bientraitance, suite à l’exploitationdes résultats d’un audit d’auto évaluation sur ce thème (avril 2015), des actions d’amélioration ont été programméespour l’ensemble des services portant notamment sur le respect de la dignité, de l’intimité, de la confidentialité due aupatient, le comportement, la promotion de la bientraitance. Le respect de la confidentialité des informations relativesau patient est organisé (charte du respect de la confidentialité, charte de bon usage de l’informatique, livret d’accueildu personnel et du patient). Le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soins estorganisé (règlement intérieur de l’établissement). L’établissement promeut le respect de la dignité et de l’intimité despatients lors des soins, y compris les soins d’hygiène, et dans les conditions d’hébergement. Un dispositifd’information du patient sur son état de santé et les soins proposés incluant la démarche structurée d’information encas de dommage lié aux soins est en place. Le patient est informé de la possibilité de désigner une personne deconfiance. L’établissement prend en compte le respect des libertés individuelles qui est intégré dans le règlementintérieur. En matière de contention physique, une procédure réactualisée en février 2016, inclut la notiond'ordonnance médicale avec réévaluation périodique. De même, une procédure relative à un bracelet de détectiondans le secteur gériatrique a été réactualisée en janvier 2016.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines. Le programme d’accueil des nouveaux arrivants traite notamment des droits des patients.Des formations sur le thème des droits des patients sont organisées pour les professionnels (1fois/an). Le systèmedocumentaire est composé, à ce jour, de documents sous forme papier et d’une gestion électronique desdocuments. L'établissement organise l'information sur les droits des patients (affiches, charte du patient hospitalisé,livret d’accueil institutionnel, livrets d’accueil propre aux services de soins, plaquettes d’information, intranet,internet). Les relations avec les représentants des usagers siégeant dans les différentes instances dont la CIRUQsont étroites et régulières avec la direction de la qualité. Les interfaces entre les secteurs d’activité et la directionqualité sont organisées pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle par le biais des objectifs qualité fixé annuellement à chaque pôle, qui comportent des actionsrelatives aux droits des patients. Les cadres sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s)secteur(s) ou sur le processus. Les bureaux des pôles se réunissent à



périodicité régulière (tous les deux mois). L’identification des risques au niveau des secteurs est faite ou a été faite àpartir soit de l’analyse des questionnaires de sortie, soit des groupes de travail préparatoires à l‘élaboration ducompte qualité, soit de la réalisation de cartographies de risques à priori, soit des patients traceurs. Les personnelssont informés des risques principaux et des priorités retenus. Les cadres des services s'assurent de la conformitédes pratiques par rapport aux dispositions prévues de manière structurée. Plusieurs méthodes et outils d’évaluationsont utilisés selon les secteurs d’activité : audit institutionnel ou propre à chaque secteur d’activité, EPP soignante,patient traceur, retour d’expérience pour l’analyse d’évènement indésirable (CREX), déclaration d’EI, RMM,cartographies des risques, méthode ORION. Les professionnels sont informés des résultats par le cadre lors desréunions de service. Les personnels, selon la méthode ou l’outil choisi, participent à l’analyse, à l’identification et auchoix des actions correctives si nécessaires. Selon les thèmes, la décision du choix de l’action d’amélioration peutrelever de l’encadrement du secteur d’activité (médical ou soignant).


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs d’activité. Les personnelsaccèdent régulièrement à des formations et bénéficient, selon les secteurs d’activité et selon les catégoriesprofessionnelles, de formation ou sensibilisation sur la bientraitance, les droits des patients. Les nouveaux arrivantssont informés des droits des patients lors de la journée d’accueil institutionnelle et lors de l’accueil dans le servicepar le cadre soignant. Au niveau des ressources matérielles, l’établissement dispose de bureaux pour lesmédiateurs médicaux et des locaux de recueillement. Les secteurs sont dotés de locaux et d’équipementspermettant d’assurer une prise en charge respectueuse des droits des patients (chambre à un ou deux lits): un plande dotation supplémentaire pour des rideaux séparateurs était en cours de déploiement pendant la visite desexperts visiteurs. Ces locaux sont entretenus et les équipements font l’objet d’une maintenance interne ou externe.Les supports d’information relatifs aux droits des patients sont disponibles et accessibles au niveau del'établissement et dans les secteurs d’activité (affiche sur les représentants des usagers et la CRU, affiches suridentification du patient, charte d’information du patient, charte du patient hospitalisé, livret d’accueil institutionnel,livrets d’accueil propre aux services de soins, plaquettes d’information, intranet, internet). Le livret d’accueilinstitutionnel donne l’information des patients sur leurs droits et sur les missions de la CRU. La documentationprofessionnelle (protocoles et procédures) existe sous forme électronique (GED) et sous forme papier (classeur planblanc et procédure dégradée pour le dossier patient informatisé).


Les droits des patients sont respectés. Le respect de la confidentialité des informations relatives au patient esteffectif. Les dossiers des patients sont dans des chariots, stockés dans des locaux fermés à clefs. Les personnelsaccèdent aux applications informatiques par l’intermédiaire d’un code personnel. En cas d’inactivité, la sessionouverte se ferme automatiquement. Les patients ont la possibilité de demander la confidentialité de leurhospitalisation. Les personnels sont informés à l’embauche de la nécessité de respecter la charte de bon usage dusystème d’information : ils signent un formulaire sur le respect de l’utilisation de l’application informatique et dudossier patient (droits d’accès à ce dossier géré par le médecin DIM). Le recueil du consentement éclairé du patientet, le cas échéant, du refus de soins est effectif. Le recueil des directives anticipées est organisé : l’établissement aélaboré et diffusée une plaquette d’information sur les directives anticipées (avril 2010).La dignité et de l’intimité des patients lors des soins, y compris les soins d’hygiène, sont assurés (chambre à un lit,dans les chambres à deux lits utilisation de paravent, positionnement des soignants, sortie de la chambre de l’autrepatient). Une charte de bientraitance permet le repérage des signes de maltraitance et décline la procédure dedéclaration à faire en cas de faits de maltraitance constatés (avril 2011).Le patient est informé de ses droits (remise livret d’accueil institutionnel, livret d’accueil du service, les différenteschartes relatives aux droits de la personne hospitalisée sont affichées dans les halls et dans les services). Unformulaire pour désigner la personne à prévenir et la personne de confiance figure dans le dossier patient et estrempli : les personnels connaissent ces deux notions. Le respect des libertés individuelles est effectif dans lessecteurs d’activité visités. Dans certains services, comme celui de la prise en charge des addictions, un contratrestreignant certaines libertés est passé entre le patient et les responsables du service. Toute mesure de contentionfait l’objet d’une ordonnance médicale qui est réévaluée périodiquement. Les horaires de visites sont définis dansles livrets d’accueil des services ou affichées dans les services : des exceptions sont accordées selon les situations.La mise en chambre d’isolement (pour raisons d’hygiène) respecte les procédures.Les médecins informent le patient sur son état de santé, les soins proposés et en cas de dommage lié aux soins. Laprocédure d’information du patient en cas de dommage liés aux soins a été récemment réactualisée (février 2016).L’accueil personnalisé et le soutien de l’entourage des patients dans les situations qui le nécessitent sont assurés(soutien psychologique, possibilité de rester dans la chambre du patient). Le patient et, s’il y a lieu, son entourageparticipent à la construction et la mise en œuvre du projet personnalisé de soins ou d’éducation thérapeutique. Lesinterfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et des activités réalisées est assurée.Cependant, la CRU n’est pas réunie selon la périodicité fixée par les textes (4 fois/an). Lors des trois dernièresannées la CIRUQ ne s’est réunie qu’entre 2 à 3 fois par an. Or l'article. R. 1112-88 du Code de la Santé Publiquedispose "La


commission se réunit sur convocation de son président au moins une fois par trimestre et aussi souvent quenécessaire pour procéder à l'examen des plaintes et réclamations qui lui sont transmises dans les conditionsprévues à l'article R. 1112-94. La réunion est de droit à la demande de la moitié au moins des membres ayant voixdélibérative. ». Cet article est repris dans le règlement intérieur du Centre Hospitalier de Haguenau.

C / EVALUER


L’établissement organise l’évaluation périodique du respect des droits des patients et de la satisfaction du patient etde son entourage par la mise en œuvre de différentes méthodes comme les patients traceurs, les questionnaires desorties, les enquêtes de satisfaction (I- satis), CREX, audit sur la bientraitance, RMM en cas de dommage liés auxsoins. Le suivi des évaluations est assuré par des indicateurs, des tableaux de bord, des bilans d’activité qui sontdiffusés à la CRU, aux secteurs d’activité et aux directions fonctionnelles. Le rapport annuel de la CRU fait le pointsur les améliorations à apporter et les actions mises en place relatifs à la bientraitance.

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont mises en œuvre par les secteurs d’activité (pôles) en lien avec les résultatsd’évaluation et articulées avec le programme d'actions institutionnel. L’atteinte des objectifs qualité des pôles estévaluée chaque année (rapport d’activité des pôles). Des supports et modalités de diffusion sont établis. Lacommunication des résultats et actions est réalisée, en interne, auprès des professionnels et des usagers. Le suivides plans d’actions des secteurs d’activité est assuré au sein de chaque pôle et par la direction « qualité» lors desbilans semestriels de réalisation du PAQSS qualité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del'analyse des risques propres au Centre Hospitalier de Haguenau. Cette stratégie d'établissement, communiquée àl'ensemble des professionnels de l'établissement, prend en compte les besoins de la population définis dans leCPOM et le projet d'établissement 2012-2016 avec un axe structurant relatif à la volonté de perfectionner etd'améliorer la prise en charge personnalisée du patient. La cartographie des risques en lien avec le parcours patienta été élaborée à partir de la méthode "patient traceur". La politique du Parcours du patient, validée en CME en 2015,est déclinée dans un programme d'actions institutionnel formalisé, priorisé et articulé avec le compte qualité.


Le CH de Haguenau a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est stratégique et opérationnel :7 pôles d'activité sont constitués dont 6 pôles médicaux. Les directions médico-soignantes (Directeur, Président deCME, Coordonnateur des soins) portent le pilotage stratégique du processus "Parcours patient" accompagnées parles responsables de pôles médecins et cadres pour le pilotage opérationnel. Les rôles et responsabilités sontidentifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Cette organisation permet d'assurerl’adéquation des ressources et notamment, des compétences (qualitatives et quantitatives) aux besoins des prisesen charge. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. La gestiondes interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité. Un pilotage terrain est réalisé par les médecins et cadres de chaque unité de soins spécialisésafin de répondre au mieux aux besoins de chacune des activités. Les pilotes travaillent en collaboration avecplusieurs responsables des risques du fait de la forte transversalité du processus parcours patient. Les médecinsresponsables de pôle intègrent dans leurs objectifs et bilan annuels, formalisés avec la direction médicale, les plansd’actions de la politique parcours patient de l'établissement et les déclinent en collaboration avec les cadressupérieurs de Pôle. Les missions des structures en charge de la mise en œuvre de la politique parcours du patient,plate-forme médicale et bureau de pôle, sont définies et formalisées. Les ressources de l'établissement répondentaux exigences réglementaires et aux besoins spécifiques de l'établissement : plate-forme médicale, conseil de pôle,personnels médico-soignants et de rééducation des unités de soins, secrétariat médical, service assistante socialeetc... Le plan de formation intègre les besoins spécifiques en lien avec le projet médical et les différents types deprises en charge. Un dispositif de gestion documentaire est en place. L'ensemble des documents «parcours patient»est intégré et accessible pour le personnel via le logiciel de gestion documentaire : de nombreuses procédures etprotocoles encadrent le parcours patient notamment sur l'accueil, l'identitovigilance, l'urgence, les populationsspécifiques, les différents circuits de prise en charge. L'établissement est équipé pour permettre à l'ensemble dupersonnel d'accéder à l'outil. Le recueil des différents indicateurs (IPAQSS, analyse de la satisfaction des usagers etdes partenaires) est organisé. Les interfaces entre les différents secteurs logistiques, administratifs, médico-techniques sont définies.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Des projets et contrats de pôles sont effectifs pour chacun des pôles. Des plans d'actions propres àchacun des secteurs en fonction de la spécificité sont déclinés (gériatrie, chirurgie, urgences, hémodialyse, ...). Surchacun des secteurs, les responsables de pôle sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés, et lesobjectifs de leur secteur. Des évaluations périodiques des activités, du niveau de connaissance et d’appropriationsont réalisées par les cadres de pôles et de proximité pour ajuster les prises en charge du parcours. Desévaluations (CREX, RMM) sont effectives sur chacun des secteurs. Une EPP "patient traceur" est en cours danstoutes les unités de soins depuis 2014. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin avec lesprofessionnels (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Le maintien de compétences est assuré par desformations diplômantes (Diplômes universitaires divers: soins palliatifs, douleur, stomathérapie, ...),



des formations continues et DPC. Pour le personnel soignant, 2518 journées d'actions de formation à l'emploi ontété effective en 2014 ainsi que des formations en études professionnelles (anesthésie, bloc, puériculture,...). Lesprofessionnels bénéficient de formations sur la prise charge des urgences vitales, la prise en charge des personnesâgées, formation à la compréhension et l’approche du patient, des patients porteurs de maladies chroniques, etc.Les ressources matérielles font l'objet d'un plan de suivi de maintenance. Les procédures relatives au parcours dupatient (27 procédures ou protocoles encadrent le parcours de l'accueil à la sortie en incluant les populationsspécifiques) sont actualisées dont celle sur la continuité et la coordination de la prise en charge avec la préparationde la sortie du patient hospitalisé (février 2016). Ces documents sont accessibles aux professionnels de santé dansla base documentaire de l'établissement.


L’organisation des pôles est définie et la mise en œuvre des protocoles et procédures établis pour le fonctionnementde la prise en charge du patient est effective. La traçabilité des actions et activités réalisées est confirmée par lesdonnées investiguées lors des patients traceurs. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. La prise en charge du patient est établie, dès l'entrée, en fonction d’une évaluation initiale de sonétat de santé et de l’ensemble de ses besoins par l'équipe soignante du secteur. Les praticiens informent le patientde la réflexion bénéfice-risque et recherchent le consentement aux soins. Aux urgences, un poste médical etsoignant de coordination de la prise en charge des malades a été créé pour améliorer la fluidité des placements despatients et la recherche de lits d’aval. Dès les urgences, des avis compétents sont recherchés selon la filièregénérale ou pédiatrique. Une orientation rapide ou directe, cardiologie, neuro-vasculaire, pédiatrie, démunis,gériatrie, ... permet la prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique. Un accent est missur la prise en charge des personnes handicapées. Pour les patients souffrant de troubles psychiatriques, un avisspécialiste est demandé sur place (présence d'un médecin psychiatre et d'un IDE spécialisé) en application de laconvention signée avec l'EPSM de Brumath. Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont tracés dans ledossier du patient. Le risque suicidaire est identifié et une évaluation de la thymie est tracée dans le dossier dupatient.Un dispositif adapté de prises en charge des urgences vitales est effectif dans chacune des unités de soins. Unevérification périodique avec traçabilité des chariots d'urgence est effective. Le déploiement de l'éducationthérapeutique du patient est organisé: identification des besoins, formation des professionnels, coordination desprofessionnels, actions d'ETP. Outre les deux programmes autorisés (Cœur en forme - Diabète), il existe desactions spécifiques d'éducation thérapeutique dans les unités des différents secteurs d'activités. Des réunions pluri-professionnelles et/ou pluridisciplinaires sont organisées dans les différents secteurs d'activité. La fréquence est enfonction de la spécificité (stomathérapie, diététique,...). Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient en impliquant le patient et s'il y a lieu son entourage.L'organisation de la sortie des patients permettant d’assurer la continuité et la sécurité des soins est effective. Lelogiciel "trajectoire" est actif et permet une orientation adaptée des patients le nécessitant. Le travail en équipe estfavorisé. L'organisation avec un "pool" de suppléance permet une capacité de réaction en cas d'imprévu. Lesinterfaces entre secteurs sont opérationnelles, des fiches de liaison sont réalisées et le dossier informatisé là où ilest déployé permet le suivi en cas de transfert du patient d'un secteur à un autre. Les règles de présence et lesystème de gardes/astreintes sont opérationnels dans tous les secteurs.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du parcours du patient sur la basedes indicateurs nationaux, de différents outils d'analyse des pratiques et des tableaux de bord institutionnels. Lesindicateurs IQSS sont recueillis selon les périodicités définies. Des audits sur la prise en charge des malades sontréalisés, et des risques au niveau de la prise en charge ont été identifiés selon la méthode du patient traceur. Lapolitique du parcours patient a bénéficié du déploiement dans toutes les unités de soins de la méthode des patientstraceurs, des EPP sont en cours sur tous les pôles médicaux, des RMM sur les secteurs à risques et des CREXselon la méthode Orion dès qu'un signalement le nécessite. La satisfaction des usagers est recherchée.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel,elles sont intégrées au compte qualité. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication desrésultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès


des professionnels et des usagers via les instances, les bureaux de pôles, les conseils de pôles. Les résultats sontdisponibles sur l'intranet. Les différents indicateurs dont les IPAQSS, l'analyse de la satisfaction des usagers sontcommuniqués aux représentants de pôles et des unités concernées pour permettre le suivi des actionsd'amélioration. Les résultats de ces évaluations sont communiqués en CIRUQ et au professionnel par le siteintranet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique du dossier patient unique (DPU) existe depuis environ 15 ans au CH de Haguenau. Elle est décrite dansle schéma directeur des Systèmes d’Information inscrit au projet d’établissement 2012–2016 : volet intitulé«Déploiement du dossier patient informatisé (DPI)». Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la based'une identification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l'établissement. L’analyse desrisques a été réalisée sur la base d’une identification des besoins, du contexte, d'une exploitation des indicateursnationaux et internes. Son déploiement et ses usages répondent aux orientations de la politique du dossier patientunique élaborée par la Commission du Dossier Patient. Cette commission est une émanation de la CME. Une chartedu dossier patient actualisée énonce les principes de la politique du dossier patient. Les modalités opérationnellesde son déploiement et de son utilisation sont validées en Comité de suivi opérationnel (COSO) où sont représentésl’ensemble des acteurs utilisant l’outil. Des objectifs de déploiement de l'informatisation ainsi que des actionsd'amélioration sont fixés. Ce programme d'actions est formalisé, priorisé, validé en instances, est inscrit dans lePAQSS et le compte qualité de l’établissement.


Le Centre Hospitalier de Haguenau a établi une organisation pour piloter le processus: une Commission du DossierPatient est en place. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans le projet d'établissement. Auregard des besoins et risques identifiés, l’établissement prévoit les ressources humaines (effectifs, formation pour ledéploiement des activités, formations pour les nouveaux arrivants, les internes, etc), matérielles (locaux,équipements fixes et mobiles, maintenance, codes d'accès sécurisés, etc.) et documentaires (procédures,protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires. De nombreuses procédures encadrent leprocessus "dossier patient" : composition type du dossier patient - localisation d'un dossier d'hospitalisation auxarchives centrales en dehors des heures d'ouverture - modalités d'accès aux informations - règles de tenue dudossier. A ce jour, les prescriptions médicales sont informatisées sur 93 % des lits d’hospitalisation. Pour chaquecomposante du DPI, un référent ou un groupe de référents est en place et en charge d’en coordonner la mise enœuvre opérationnelle. L'accès du patient a son dossier est organisé. La charte du dossier patient, actualisée,diffusée, décrit l’accès et la gestion du dossier patient quel que soit son support (papier et/ ou informatique). Cettecharte décrit les règles de gestion du DPU de sa création à son archivage et à ses modalités de circulation. Desprocédures sont prévues pour parer aux dysfonctionnements du système et travailler en mode dégradé. La gestiondes interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre les différentssecteurs d'activité.



Le management de chaque secteur d'activité organise avec les membres de la Commission du dossier patient, ladéclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'actions opérationnels pour le déploiement du DPI.Les responsables du secteur d’activité en partenariat avec la cadre de santé ou médecin de la commission dudossier patient sensibilisent les professionnels sur les objectifs de leur secteur et la traçabilité des éléments de laprise en charge pour une communication adaptée entre professionnels et avec les correspondants externes. Lesmembres du comité de suivi ou le cadre de santé s'assure de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse desrésultats, etc,.).


Les ressources en compétences (effectifs soignants et services supports, formations dispensées aux professionnelsexistants et nouvellement arrivés), le matériel (dont les locaux, les équipements informatiques dans les services)sont disponibles dans les secteurs d'activité. La documentation relative au dossier patient (charte et procédures) estaccessible et actualisée dans la GED. Le patient est informé des droits d'accès à son dossier dans le livret d'accueilqui lui est remis et explicité. Des référents soignants «dossier» sont identifiés dans chacune des unités de soins. Ace jour, 93% des lits d’hospitalisation bénéficient de la prescription médicale informatisée et du suivi du plan de soinpara médical. La prescription informatisée reste à déployer en Réanimation, Unité de surveillance continue,Nouveau-nés, Nouveaux-nés soins intensifs. La poursuite de la mise en œuvre de l'informatisation de la prescriptionmédicamenteuse est prévue en partenariat avec le prestataire. L’observation médicale est réalisée à ce jour surdossier papier. L'implantation des modules du Dossier Patient Informatisé est accompagné par des formations et ladocumentation correspondante. La documentation d'aide à



l'utilisation de l'outil informatique est disponible sur papier et sur le site intranet de l’établissement dans la GED.


Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes. La charte du dossier patient actualisée est connue des professionnels dans les unités desoins. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. L’effectivité de la mise en œuvre est favorisée parl’assurance de la Hotline les jours ouvrables. La traçabilité des éléments consécutifs des étapes de la prise encharge du patient en temps utile est assurée par les professionnels dans le dossier du patient. Cette traçabilité a étéconfirmée au moment de la consultation des dossiers lors de l'investigation des patients traceurs. Lefonctionnement en mode dégradé, défini par l’établissement est anticipé de telle sorte que la communication entemps utile du dossier entre les professionnels impliqués dans la prise en charge et les correspondants externespuissent se faire. Néanmoins, le délai réglementaire de 8 jours pour la communication de leur dossier auxdemandeurs n’est pas toujours respecté. En 2014, le délai moyen de transmission du dossier, après la réception dela pièce d’identité, est de 12 jours pour les informations datant de moins de 5 ans. En 2015, le délai relatif auxdemandes d’accès des patients ou ayants-droit au dossier médical est de 9 jours.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du Dossier Patient Informatisé etde la Tenue du Dossier sur la base d'outils identifiés : indicateurs IPAQSS, Hôpital numérique, tableaux de bord,bilan d’activités, délais de transmission du dossier demandé par les patients ou ayants droits, etc. Une analyse desrésultats des évènements indésirables, des motifs d'appels à la Hotline est effective. De plus, les équipes utilisent laméthodologie du «patient traceur» pour évaluer le processus.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS et le compte qualité duCentre hospitalier d’Haguenau. L'ergonomie du dossier informatisé est améliorée suite aux observations recueillieslors de l’audit «patient traceur». Des supports et modalités de diffusion sont établis. Les actions d'amélioration sontsuivies et communiquées aux professionnels, en interne dans les instances, sur le site intranet de l'établissement oudans les unités de soins. La communication des résultats est réalisée, en externe, auprès des professionnels et desusagers par voie d'affichage (résultats des indicateurs) ou en commission (CIRUQ).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie sur la prise en charge médicamenteuse, au CH de Haguenau est mentionnée dans la politiqued’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Elle fait référence au respect de la règle des 5B, dans lecadre du renforcement de la maîtrise des risques sur l’amélioration de la prise en charge médicamenteusegarantissant la prescription, la dispensation et l’administration des bons médicaments au bon patient avec unrapport bénéfice/risque optimum pour celui-ci, tout en réduisant le risque iatrogène lié aux médicaments. Le voletsur la prise en charge de la personne âgée est pris en compte dans le programme du groupe de travail mené avecles médecins gériatres. Les objectifs sont définis au niveau du CBUM 2014-2018 et concernent l’amélioration et lasécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient et du circuit des produits et prestations ; ledéveloppement des pratiques pluridisciplinaires ou en réseau ; les engagements spécifiques aux spécialitéspharmaceutiques et aux produits et prestations prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation ; le respectdes référentiels nationaux de bon usage des médicaments et produits et prestations. Les données exploitées pourl’analyse des risques sont issues des données de l’évaluation interdiag, de l’analyse des déclarations d’évènementindésirable potentiel ou avéré, des remarques formulées par l’ARS lors du rapport d’étape du CBUM. Lacartographie des risques sur le processus a été réalisée lors de l’élaboration du compte qualité et quatre risquesidentifiés comme prioritaires ont été intégrés au compte qualité : R1- le risque iatrogénique lié à la sous déclarationdes erreurs médicamenteuses ; R2- le défaut de prise en charge médicamenteuse par non prise en compte desspécificités des médicaments à risque ; R3- le défaut de prise en charge médicamenteuse par erreur lors de lapréparation et/ou l'administration des médicaments en unité de soins ; R4- défaut de prise en chargemédicamenteuse par non maîtrise des conditions de stockage des médicaments en unité de soins. L’analyse desrisques a été menée avec les professionnels lors de CREX pour les évènements indésirables récurrents, de RMMpour les évènements indésirables graves, des démarches EPP, des retours d’audits. Cette stratégie a été validéepar le COMEDIMS, sous commission de la CME, la CME et le Collège Qualité, Certification et Gestion des Risquesdans le cadre de la validation du PAQSS institutionnel 2013-2014-2015-2016. L’articulation entre les actions ducompte qualité est reprise au niveau des actions du PAQSS. Les modalités de mise en œuvre du PAQSS sontdéfinies en termes d’objectif, d’action, de responsabilité, d’échéance et/ou période de réalisation et de résultatsattendus. Le projet d’informatisation concerne tous les services, à l’exception du service de réanimation, du servicedes nouveaux nés, où les supports de prescription et de validation de l’administration sont papiers.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les pilotes stratégiques sont la Responsable dela prise en charge médicamenteuse, le Pharmacien gérant de la pharmacie. Les pilotes opérationnels sont le Cadrede santé de la pharmacie et de la stérilisation, les pharmaciens référents par service ou pôle, les préparateurs enpharmacie référents par service. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans la fiche de nominationde la Responsable de la prise en charge médicamenteuse et dans la fiche de poste de la Cadre de santé. Au regardde ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressourceshumaines en termes de compétences et de formation, en réponse aux demandes des professionnels mais enadéquation avec les missions et les orientations stratégiques de l’établissement. L’organisation prévoit unpharmacien, chargé de répondre aux demandes urgentes des services de soins. La continuité sur la pharmacie estorganisée à partir d’un pharmacien d’astreinte, et sur les vacances par roulement avec la présence d'un effectifminimum de trois pharmaciens sur la structure. Les modalités de collaboration entre le référent antibiotique, lepharmacien, le microbiologiste et l’infectiologue sont définies. Les préparations magistrales sont organiséesuniquement pour la pédiatrie et dans le cas de rétrocessions à des patients, conformément aux fiches derétrocession. La reconstitution des cytostatiques est organisée à partir d’une unité centralisée, totalement mise auxnormes depuis Novembre 2015 en termes d’infrastructures et de respect des circuits ; de respect des règles debonnes pratiques en matière de préparation. Au niveau ressources matérielles, le plan d’investissements prévoit leremplacement d’armoires de dotations en système plein /vide et le remplacement de chariots de distribution demédicaments sur l’ensemble des services. Un projet de restructuration de la pharmacie est à l’étude. Les règles etprocédures sont définies dans le cadre de la gestion documentaire informatisée et de l’intranet. Le systèmed’information sur la prise en charge médicamenteuse prévoit la poursuite du déploiement de l’informatisation en vued’une dématérialisation complète des demandes entre la pharmacie et l’ensemble des services de soins. La gestiondes interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre les secteursd'activité, à partir des pilotes stratégiques, des pilotes opérationnels ainsi que des cadres du groupe Bonnespratiques d’administration.





Le déploiement de la démarche institutionnelle sur la prise en charge médicamenteuse est organisée par le groupede cadres en charge du circuit du médicament, constitué de 10 cadres de santé, au cours de l’analyse des fichesd’événement indésirable potentiel et/ou avéré, des CREX en fonction de la récurrence et de la gravité del’évènement, des travaux organisés dans le cadre du COMEDIMS avec les médecins. Les cadres sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés et en particulier sur les erreurs médicamenteuses, lors de formations eninterne ; de l’analyse des évènements indésirables ; dans le cadre des démarches EPP et patient traceur ; de lasemaine sécurité des patients sur des thématiques portant sur la conciliation médicamenteuse, le signalement deserreurs médicamenteuses. Les cadres et pilotes opérationnels s'assurent sur le terrain, de la conformité despratiques par rapport au respect des procédures et protocoles en place. Les professionnels sont associés àl’analyse des causes, à la proposition d’actions d’amélioration et sont par ce biais là informés des résultats. Desactions correctives sont identifiées en cas d’événements indésirables répétitifs ou d’évènements graves comme leserreurs d’identification du patient et les erreurs médicamenteuses. L'information des patients sur le bon usage desmédicaments est assuré par les médecins et les professionnel dans le cadre de l'éducation thérapeutique et lors del'administration du médicament.


Les ressources en compétences sont disponibles avec un effectif de 6 pharmaciens et de 10 préparateurs enpharmacie. Il existe un organigramme de la pharmacie. Des pharmaciens référents et des préparateurs enpharmacie référents sont affectés aux différents secteurs. Le plan de formation prévoit la participation à desjournées nationales pour les pharmaciens, les préparateurs en pharmacie ; des formations institutionnelles pour toutle personnel sur le circuit du médicament et les erreurs médicamenteuses, sur la connaissance et la sécurisationdans la manipulation des anticancéreux, prise en charge médicamenteuse du patient âgé. Au niveau matériel, lesservices disposent d’armoires de dotation sécurisées et d’armoires sur le système plein/vide qui vont être déployéessur l’ensemble des services. La documentation actualisée est disponible dans la gestion documentaire informatisée :liste des médicaments à haut risque comme les antidiabétiques, les anticoagulants, les morphiniques et apparentés,les électrolytes hypertoniques ; dotation pour besoins urgents ; support de dispensation des médicaments soumis àprescription nominative ; gestion des armoires plein/vide ; guide pratique de la gestion des armoires à pharmacie ;gestion des traitements personnels des patients hospitalisés ; fiches de bonnes pratiques d’administration desmédicaments (solutions buvables, médicaments injectables). Il existe une check list pour les chariots d’urgence.L’informatisation du circuit est complète sur toutes les étapes du circuit, à l’exception des services de Réanimation,Nouveaux nés où subsistent des supports de prescription et d’administration papiers.


La continuité du traitement médicamenteux est assurée de l’admission jusqu’à la sortie, y compris lors du transfertdu patient vers le domicile ou vers une structure. L’information des patients sur le bon usage des médicaments estassurée par les médecins et les infirmières ainsi que dans le cadre de l’éducation thérapeutique menée encardiologie. Ce que confirme l’étude du dossier patient traceur. Les modalités de gestion des traitements personnelsrépondent à la procédure en place (médicaments retirés au patient, stockés dans un sachet étiqueté et remis aupatient lors de son départ, après ajustement du traitement si nécessaire). Il existe une conciliation du traitementmédicamenteux entre l’entrée et la sortie du patient. Les règles et supports de prescriptions sont en place pour tousles prescripteurs, que ce soit sur support informatisé ou support papier. En matière de prescriptions, il existe uneliste des personnes habilitées à prescrire. Les pharmaciens assurent l’analyse pharmaceutique de toutes lesprescriptions informatisées. Les différentes étapes du circuit du médicament sont respectées, au niveau desservices qui sont informatisés (soit 93,4% de prescriptions médicamenteuses informatisées sur l’établissement).L'analyse pharmaceutique est engagée. Les pharmaciens assurent l’analyse pharmaceutique de toutes lesprescriptions informatisées (soit 93,4% de prescriptions médicamenteuses informatisées sur l’établissement).L’analyse pharmaceutique des prescriptions sur support papier est réalisée à partir des cahiers de demandesnominatives renseignées par l'infirmière, pour les services où la prise en charge médicamenteuse n’est pasinformatisée. L’analyse est réalisée à partir du cahier de demandes nominatives, renseignée par l’infirmière ; cahierqui ne comporte comme données que la date, le nom et prénom des patients, la désignation ou la forme dumédicament prescrit, la posologie, la quantité, le paraphe de l'infirmière. Les bonnes pratiques de préparation sontappliquées (reconstitution des cytostatiques, préparations pédiatriques). Le service d’approvisionnement desservices est assuré par les préparateurs en pharmacie, à partir de caisses sécurisées. L’approvisionnement desservices dans des caisses sécurisées, réalisé par une coursière garantit la sécurité d’approvisionnement. Lesmédicaments sont détenus dans des locaux, des armoires et des chariots sécurisés. Il en est de même desstupéfiants et médicaments considérés comme médicaments à haut risque, identifiés par une étiquette. Lesarmoires sont constituées à partir de cahiers de dotation par service, défini une fois par an par le pharmacien


référent et validé par les médecins du service. Les demandes de médicaments spécifiques (hors dotation, horslivret) sont effectuées sur un cahier de demande nominative. Les médicaments sont conservés dans leurconditionnement d’origine jusqu’au moment de l’administration. La surveillance de la consommation d’antibiotiqueset de la résistance aux antibiotiques est assurée. La traçabilité de l’administration des médicaments est assuréedans le dossier patient, en temps réel. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles et assurées par les pilotesstratégiques et opérationnels du processus, en particulier les préparateurs en pharmacie. La traçabilité des actionsréalisées est assurée.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation du fonctionnement du processus, du suivi de la mise en œuvre etde l'efficacité des actions à partir du suivi du CBUM ; de l’outil Interdiag ; du recueil de l’indicateur IQSS ; des auditsciblés ; des visites d’armoires ; des audits semestriels sur le circuit du médicament ; des audits sur les moléculesonéreuses, sur le taux de consommation d’antibiotiques, sur les anticoagulants oraux, sur le nombre d’erreursmédicamenteuses, sur la gestion du traitement personnel, sur la conformité des piluliers, sur le relevé destempératures dans les réfrigérateurs ; des quick audits auprès des patients ; des audits sur des points particuliers àrisque comme la retranscription. Toutes ces évaluations réalisées dans le cadre d'audits sont assorties d’indicateurset conduisent à l’identification d’actions correctives, notamment en termes d’amélioration, d’ajustement despratiques et de réactualisation de procédures.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Les actions réalisées concernent le double contrôle de la dispensation ; l’identification des médicaments dangereuxpar une pastille ; la mise en œuvre des armoires de dotation plein/vide garantissant la vérification de la dispensationà partir du plan de cueillette par les préparateurs en pharmacie ; la mise en conformité des chariots de distribution ;la mise sous alarme des réfrigérateurs ; la mise en place de dotation quantitative et qualitative dans les services desoins. L'évaluation de l'efficacité des actions mises en place est réalisée dans le cadre des audits menés sur lesétapes du circuit de la prise en charge médicamenteuse. Les actions, considérées comme prioritaires concernent lapoursuite du déploiement des armoires de dotation sur le système plein/vide et la dématérialisation du circuit papiersur les services concernés. La communication des résultats et actions est réalisée, auprès des professionnelsconcernés par les pilotes sur le terrain, par les cadres du groupe de travail sur la prise en charge médicamenteuse,lors de l'analyse des erreurs médicamenteuses traitées en CREX ou lors de l'analyse des évènements indésirables ,du fait de leur association au dispositif d'analyse; en externe auprès des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


L’établissement dispose d’un service d’urgences adultes (SAU) et un service d’urgences pédiatriques (Unitéd’Accueil des Urgences Médicales Pédiatriques - AUMP). Le SAU accueille les urgences médicales adultes et lesurgences traumatiques adultes et enfants de plus de 3 ans. Le service d’urgences pédiatriques, situé deux étagesplus haut, accueille les urgences enfants (médicales et traumatologiques enfants de moins de 3 ans). Les urgencesobstétriques (plus de 15 semaines d’aménorrhée) sont accueillies directement dans le service de maternité.L’établissement est doté d’un SMUR. Le compte qualité, la cartographie des risques réalisée, les plans de crise(plan blanc et ses annexes : NRBC, Plan Bleu, EBOLA), les enquêtes sur les délais d’attente et sur la satisfactiondes patients participent à l’identification des risques. Dans le compte Qualité, les risques ont été hiérarchisés avecles professionnels concernés selon une méthode institutionnellement définie (criticité/maturité). Le projet du servicede Médecine d’urgences est intégré dans le projet d’établissement 2012-2016 (fiche action n° 6) : il comprend desobjectifs généraux et des objectifs opérationnels mesurables et précis tant en moyens matériels qu’humains. Lesactions d’amélioration issues du compte qualité « urgences » sont intégrées dans le PAQSS institutionnel (gestionde crise, enquêtes de satisfaction…) ; des actions d’amélioration figurent également dans les objectifs annuels «qualité » du pôle « Réanimation, USC, Néphro-dialyse, SAU/SMUR ». Une convention entre le CH et leCommissariat de Police de Haguenau permet, par des contacts réguliers avec la police, d’assurer la sécurité desbiens et des personnes ou d’assurer des formations.


Une organisation permettant la connaissance et l’analyse de la disponibilité des lits d’hospitalisation en temps réel (3fois par jour) est en place : le tableau de disponibilité/ occupations des lits de l’établissement est consultable sur leréseau informatique. Le chef de service des urgences préside la commission des soins non programmées et faitpartie de la cellule de veille permettant le déclenchement du plan hôpital en tension. Les différents secteurs de priseen charge des urgences sont identifiés et les circuits de prise en charge définis et formalisés selon le degréd’urgence et la typologie des patients (filière courte, filière classique urgences et SAUV (urgences vitales )). Lesinterfaces permettent l'articulation cohérente des missions et des compétences au regard des objectifs identifiés.L’organisation du service des urgences au sein du Réseau Urgences Alsace (RESURAL) est connue par les acteursdu territoire de santé : une convention avec le réseau des urgences du territoire a été signée. Le recours aux avisspécialisé est organisé tant en interne qu’en externe : ce recours est formalisé dans le livret d’accueil remis auxinternes et dans des procédures (ex : procédure de recours au SMUR Pédiatrique, convention SOS main avec uneclinique voisine, appel à l’équipe mobile gériatrique). L’établissement a organisé et formalisé une offre spécifiquepour la prise en charge de soins non programmés directement dans les secteurs de soins (ex : filière infarctus dumyocarde avec le service de cardiologie). Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches deposte des professionnels, notamment infirmière et médecin d’orientation et d’accueil. Au regard des besoins etrisques identifiés, l’établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation), matérielles (locaux,équipements, maintenance, matériels et logiciels informatiques) et documentaires (procédures, protocoles, dispositifde gestion documentaire) nécessaires.



Une réunion de service, associant les professionnels médicaux et non médicaux, a lieu par an. Elles permettent decommuniquer des données sur l’activité du service, de mettre en place des actions d’amélioration suite à desévènements indésirables ou de dysfonctionnements, et de sensibiliser les professionnels à la démarche qualité. Parailleurs, des informations sont également transmises par le biais de supports de communication dématérialisés(SAU info et AUMP info) ou du cahier de transmission des services. Des actions d’évaluation et d’amélioration sontmenées par les services d’urgence par la mise en œuvre de CREX depuis 2015: cette méthodologie est privilégiéeen raison de son efficience. Elle associe personnel médical et personnel non médical. Quelques EPP et RMM ontété réalisées : elles ont donné lieu à des actions d’amélioration. Le plan blanc est en cours d’actualisation, suite àune mise en pré-alerte réelle et récente. Des exercices réels ou de simulation ont été faits dans le cadre du planblanc, de ses annexes NRBC ou EBOLA.


Les ressources humaines et compétences sont présentes 24h/24. Les services d’urgence sont équipés de



locaux et d’équipements conformes à leur mission y compris les équipements EBOLA. Un logiciel spécifique degestion du secteur Urgences permet de visualiser l’état d’occupation des boxes et des chambres de l’UHCD ainsique les soins et actes pratiqués à chaque patient et sa durée de présence dans le service depuis sa prise encharge. Ces ressources matérielles font l'objet d'un plan de suivi et de maintenance dans le cadre de la GMAO del'établissement ou par les fournisseurs. Le personnel a accès à une documentation actualisée par le biais de la GEDinstitutionnelle. Le maintien des compétences est assuré. Les professionnels sont formés à l’accueil et à l’orientationdes patients, à la gestion de l’agressivité et de la violence. Des formations ont eu lieu pour la prise en charge depatients touchés par le virus EBOLA. Les services ont recours aux mêmes personnels de remplacement afind'assurer une prise en charge soignante constante. L’accueil des nouveaux arrivants (personnels médicaux et nonmédicaux) est organisé au niveau institutionnel et au niveau des services d’urgences. Des livrets d’accueilspécifiques (internes, infirmières) et des livrets des compétences sont diffusés.


Les professionnels des urgences mettent en œuvre les protocoles, procédures prévues pour la prise en charge despatients. Les interfaces entre les urgences et les autres secteurs sont opérationnelles (connaissance de ladisponibilité des lits, accès 24h/24 au dossier patient archivé). La prise en charge des patients relevant de lapsychiatrie est assurée par la présence d’un médecin psychiatre 6 jours/7 et d’un infirmier psychiatrique 7j/7. Unemutualisation des personnels entre le SAU et le SMUR est assurée sur la base d'un volontariat et d'une formationpréalable.

C / EVALUER


Des dispositifs d’évaluation périodique et de suivi des temps d’attente et de passage selon le degré d’urgence sontopérationnels au niveau des urgences en temps réel. Des statistiques d’activité du SAU nombre de passages ettemps de passage, répartition par filière) de l’UHCD (nombre et durée d’hospitalisation, DMS, sorties..) et du SMURsont établies au mois le mois. Le chef de service assure régulièrement le suivi des indicateurs quantitatifs (activitéheure/heure, jour/jour) : les résultats sont communiqués aux professionnels, lors de la réunion annuelle ou par lebiais des supports de communication mis en place. Le recueil et l'analyse des EI sont réalisés avec lesprofessionnels qui déclarent notamment les EI relatifs à la violence par le biais du logiciel de gestion des urgences.Des retours sur expérience ont été organisés sur les EI et sur le déclenchement d'une préalerte réelle du Plan Blancrécente. Des enquêtes de satisfaction des patients ont été menées soit aux urgences adultes (avant et aprèsréalisation de travaux de restructuration importants - 2011 et 2015), soit aux urgences pédiatriques (enquête desatisfaction 2014- 2015). L'ensemble de ces évaluations sont exploitées pour identifier les actions correctivesnécessaires.

A / AGIR


Le service des urgences met en œuvre les actions d’amélioration intégrées dans le PAQSS institutionnel (gestion decrise, enquêtes de satisfaction…), dans les objectifs annuels « qualité » du pôle « Réanimation, USC, Néphro-dialyse, SAU/SMUR », et dans celles résultant des CREX. La communication des résultats est réalisée, en internepar l’encadrement lors des réunions de service ou de pôle et à la CRU où siège le chef de service des urgences. Lacommunication externe auprès des usagers et de la population se fait par le biais d’article de presse à l’occasion dedifférents évènements ( vœux, inauguration des nouvelles urgences, ateliers sécurité routière).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le bloc opératoire du Centre Hospitalier de Haguenau est composé de 8 salles d'intervention polyvalentes (3 decatégorie ISO5 et 5 de catégorie ISO7), de 2 salles de pré-induction et d'une Salle de Surveillance Post-Interventionnel (SSPI) de 14 postes. L'Unité d'Anesthésie et de Chirurgie Ambulatoire de 12 chambres estdirectement attenante au bloc opératoire.En 2015, environ 8 700 interventions ont été réalisées en chirurgie orthopédique et traumatologique, digestive etviscérale, endoscopique, vasculaire, ophtalmologie, ORL et gynécologique.L'organisation du plateau technique permet d'identifier parfaitement les différents circuits (patients, professionnels,matériel, stérilisation, déchets) évitant les croisements intempestifs. Des zones de stockage dédiées permettent demettre à la disposition des professionnels les arsenaux spécifiques aux différentes spécialités chirurgicales. Lastratégie relative au bloc opératoire, validée dans le Projet d'établissement 2012-2016, a identifié les différentssecteurs opératoires impliqués (bloc, chirurgie ambulatoire, endoscopie et SSPI).L'organisation du fonctionnement du bloc opératoire est formalisée par la Charte du bloc autour de la coordinationdes soins, de la prise en charge des besoins spécifiques et de la sécurité du patient au bloc opératoire dans lerespect de ses droits.Elle s'inscrit dans la démarche qualité/sécurité de la prise en charge du patient mise en œuvre par l'établissementen articulation avec le PAQSS. Elle est validée par les instances (CME et Conseil de bloc) et diffusée auprès desprofessionnels du bloc opératoire.L'identification des besoins et des risques a priori a été menée au sein du bloc opératoire et de la SSPI à l'aide d'unecartographie des risques avec l'ensemble des professionnels concernés.Cette cartographie a permis d'alimenter le Compte Qualité et de prioriser 9 risques sur le processus de prise encharge du patient au bloc opératoire déclinés en 3 axes principaux : rupture dans la continuité des soins,perturbation du programme opératoire, complications pour le patient. La formalisation du programme d'actionspréventives et de surveillance du processus a été élaborée en tenant compte des données issues des constats de lacertification v2010, du résultats des différents indicateurs nationaux, régionaux et internes et des risqueshiérarchisés et priorisés de la cartographie réalisée. Les ressources et modalités de suivi sont identifiés. Les axesd’amélioration, qui ont été déterminés, sont en cours de réalisation ou vont être rapidement initiés.


L'établissement a établi une organisation interne pour piloter le processus de prise en charge des patients au blocopératoire.La Charte de fonctionnement du bloc opératoire précise clairement l'organisation et les modes de fonctionnementdes différents circuits de prise en charge conformément à la réglementation, aux bonnes pratiques etrecommandations professionnelles.Les rôles et responsabilités sont parfaitement identifiés, formalisés dans des fiches de postes connues de tous lesprofessionnels concernés.Cette organisation permet la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources humaines (effectif,compétence, etc.), matérielles (locaux, équipements, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif degestion documentaire, etc.) afin d'assurer le bon fonctionnement du bloc opératoire et de la SSPI, la continuité dessoins 24h/24 et la prise en charge des urgences.Le management du bloc opératoire est assuré par le médecin anesthésiste-réanimateur Président du Conseil debloc, la cadre coordinatrice du bloc et le cadre du pôle Anesthésie/Chirurgie/Stérilisation/Pharmacie.La régulation des activités du bloc opératoire, assurée par l'encadrement et le Président du Conseil de bloc, permetde valider les programmes opératoires hebdomadaires prévisionnels en vue d'assurer la sécurité optimale de laprise en charge du patient. Le programme définitif est validé la veille par les praticiens concernés, affiché au bloc etdisponible pour l'ensemble des professionnels et secteurs impliqués. La configuration des locaux et deséquipements sont parfaitement conformes à la législation en vigueur. Une démarche globale de maîtrise du risqueinfectieux (qualité de l'eau, de l'air, hygiène des locaux, etc.) est définie et validée avec le médecin hygiéniste etl'EOH. Des contrôles périodiques sont réalisés et tracés. Toutes les conduites à tenir pour faire face à une rupturedu système (électrique, fluides médicaux, informatique, etc.) sont définis et appliqués par le service technique ainsique le dispositif d'entretien et de maintenance préventive et curative des équipements biomédicaux. La gestion desinterfaces est organisée permettant l'articulation cohérente des missions et des compétences, l’échanged'information, la coordination entre les différents secteurs et professionnels des circuits de prise en chargepériopératoire ainsi que la recherche de la satisfaction des différents partenaires du bloc.





Le management du bloc opératoire s'est saisi des enjeux liés à la qualité et à la sécurité des soins dans tous lessecteurs du bloc opératoire. Compte tenu des risques et des besoins identifiés, il organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle en objectifs et plans d'actions opérationnels. Les professionnels du bloc opératoire se sontappropriés les objectifs et plans d'action en matière de qualité et de sécurité de la prise en charge au sein de leursdifférents secteurs et ils s'impliquent dans les mesures à mettre en œuvre pour les atteindre. Ils participent àl'élaboration des protocoles, à la déclaration et l'analyse des dysfonctionnements et des évènements indésirables,aux démarches RMM/CREX ainsi qu'aux vigilances sanitaires et réglementaires. Les responsables du secteuropératoire s'assurent que les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures actualisées et validées,réglementaires ou issues des bonnes pratiques reconnues (marche en avant, hygiène, tenue vestimentaire, respectdu patient, etc.). D'autre part, les professionnels du bloc et de SSPI ont accès aux résultats des indicateurs de leursecteur d'activité (occupation des salles, retards d'intervention, pourcentage de chirurgie ambulatoire, satisfactiondes équipes,etc.) ainsi que des indicateurs de l'établissement et notamment ceux concernant la satisfaction desusagers.


Les compétences et effectifs sont disponibles dans chacun des secteurs du bloc et en SSPI. Ils permettent d'assurerla continuité de la prise en charge du patient dans la journée (création d'une 3ème équipe travaillant jusqu'à 20 h) ycompris en cas d'urgence, la nuit, les week-ends et les jours fériés. Les professionnels en poste sont formés et lesnouveaux arrivants sont intégrés et formés. Le secteur ne recoure pas à des personnels intérimaires. Leslocaux/équipements/matériels (au niveau bloc opératoire, de la SSPI ou des annexes) sont adaptés opérationnels,contrôlés et entretenus (plans de suivi et de maintenance) L'organisation et l'état des locaux permettent unbionettoyage et en entretien adaptés. L'approvisionnement en matériels, linge et produits de santé (médicaments,DM implantables ou non, produits sanguins) permet de répondre aux besoins et à l'activité (activités programméesou urgences, populations particulière de patients). Le traitement des dispositifs médicaux après interventionbénéficie d'une prise en charge adaptée avec un circuit de transfert vers la stérilisation située sous le blocrespectant la marche avant (ascenseur "sale" et ascenseur "propre"). Dans les différents secteurs du bloc opératoireet en SSPI, les professionnels disposent de toutes les informations concernant le patient nécessaires à sa prise encharge (dossier médical, dossier d'anesthésie, prescriptions, résultats d'examens biologiques et/ou d'imagerie,préparation, etc.). Le programme opératoire est accessible aux professionnels y compris en ce qui concerne lesajouts et/ou annulations des interventions. Le système d'information est en place et adapté aux besoins (accessibilité, confidentialité, fonctionnement despostes informatiques).


Les effectifs du personnel médical et paramédical présents au bloc opératoire et en SSPI sont adéquats etconcordants avec le planning opératoire défini. Le maintien des compétences est assuré. La mise en place descircuits est effective : circuits des patients y compris pour les patients ambulatoires, des professionnels, du matériel,du linge, des déchets, des approvisionnements et vers la stérilisation. La maîtrise du risque infectieux est assurédont la traçabilité du risque lié aux agents transmissibles non conventionnels (ATNC). Les règles de sécurité sontappliqués au quotidien, en particulier les contrôles en salles d’opération (traçabilité des ouvertures de salle pour lachirurgie et l'anesthésie, identitovigilance, etc.), la traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes. . Lacheck-list "Sécurité au bloc opératoire" est en place et effective. ses différents temps sont respectés et tracés.Les opérations de maintenance sont tracées. Les équipements et matériels en panne sont remplacés y compris enurgence. Les contrôles de l'air, de l'eau, des fluides médicaux et des surfaces sont assurés et tracés. Lapermanence des soins est assurée au bloc opératoire. Le Conseil de bloc est en place et opérationnel. Laplanification des vacations (entre spécialités, chirurgiens ou les autres intervenants) ainsi que la régulation et lavalidation du programme opératoire sont en place et opérationnelles.La gestion et l'analyse par les professionnels des dysfonctionnements et des évènements indésirables est effectivedans le cadre de CREX et de RMM. Le retour d'expérience est également organisé. Les interfaces entre lesdifférents secteurs du bloc et les services cliniques, médico-techniques, techniques et logistiques, administratifs et laPUI sont parfaitement opérationnels. Les mesures de prévention des risques professionnels sont mises en œuvre etconnues notamment en ce qui concerne la radioprotection (formation de professionnels, mise à disposition et portde dosimètres et de tablier de protection) ainsi que la prévention et la gestion des risques d'accident d'exposition ausang.


C / EVALUER


Les pilotes assurent régulièrement l'évaluation du processus sur la base d'outils identifiés : indicateurs quantitatifs(activité, efficience, etc.) et qualitatifs (évènements indésirables, retards, délais, etc.), indicateurs nationaux(ICALISO) audits, tableaux de bord. Le suivi de la mise en œuvre des plans d'amélioration est effectif pour identifierles actions correctives complémentaires. L'analyse du taux de débordement des interventions a conduit, parexemple, à la mise en place d'une 3ème équipe travaillant de 12 h 30 à 20 h) afin d'assurer les fins de programme.Des indicateurs sont également suivis dans le cadre de la surveillance de l'air (qualification des salles ISO7 etISO5), de l'eau, des prélèvements de surface, du suivi des endoscopes utilisés au bloc opératoire.

A / AGIR


Le programme global d'amélioration de la qualité et de la sécurité du patient au bloc opératoire et en chirurgieambulatoire est ajusté en fonction du suivi des indicateurs et des résultats des évaluations entreprises. Les actionsd'amélioration sont programmées et mises en œuvre de manière coordonnées et structurée en lien avec lesprofessionnels concernés. Elles sont intégrées et articulées avec le PAQSS institutionnel. Des RMM sont en placeen anesthésie et dans les spécialités chirurgicales. Un CREX fonctionne au bloc opératoire et en chirurgieorthopédique et traumatologique. Une EPP sur les conditions de réalisation de la check-list "Sécurité au blocopératoire" a également été menée. Des supports et modalités de diffusion sont établis afin de permettre lacommunication des résultats des évaluations réalisées au bloc opératoire, dans le secteur ambulatoire et en SSPIaux instances, aux professionnels concernés et aux usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINENUCLÉAIRE


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie qui a été définie par rapport aux missions du pôle Cardio-Neuro-Vasculaire et médecinenucléaire. Les activités principales en médecine nucléaire sur le Centre Hospitalier de Haguenau concernent : lesscintigraphies cardiologiques, osseuses, thyroïdiennes, pulmonaires, endocriniennes, rénales, neurologiques parrapport au Syndrome Parkinsonien ; le traitement de l’hyperthyroïdie à l’iode ; activités à laquelle s’ajoute l’activitéde coopération avec le centre de référence de cancérologie Paul Strauss de Strasbourg sur le PET SCAN. Lapolitique sur la médecine nucléaire est retrouvée dans la politique d’amélioration de la qualité et de sécurité dessoins, au niveau du règlement intérieur du service. Les objectifs sont inscrits au niveau de la fiche action du Projetd’établissement 2012-2016 et au niveau du projet médical de pôle. Ces objectifs portent sur l’accompagnement desévolutions d’activité du pôle notamment par rapport à la neurologie et l’insuffisance cardiaque. L’établissement aréalisé l’identification et la cartographie des risques sur le processus, à partir des observations du rapport ARS demai 2015, des observations du Rapport d’inspection ASN (18/05/2015). La cartographie des risques est basée surles risques liés aux soins et au parcours du patient ainsi que sur l’identification des risques professionnels dans lecadre du document unique. Les domaines de risques identifiés comme prioritaires au sein du compte qualité sontles risques liés à la prise en charge du patient (réalisation d’examens non pertinents, la non-conformité d’examens,les difficultés de communication avec le patients compliquant la transmission des informations et des consignes préet post examens, la réalisation d’examens non optimisés chez une femme enceinte) ; les risques liés au matérielbiomédical utilisé (dysfonctionnement de l’activimètre, la réalisation d’examens de qualité moindre causée par unmauvais fonctionnement de l’équipement) ; les risques liés aux rayonnements ionisants et à l’utilisation deradiopharmaceutiques (Contamination liée à l'utilisation de sources non scellées, risque d'exposition suite à unaccès non autorisé en zone réglementée disposant d'un générateur rayons X). Cette analyse a été réalisée avec lesprofessionnels manipulateurs. Les actions et priorités au regard des risques identifiés sont de disposer deprotocoles pour l’ensemble des examens ; d’une traçabilité exhaustive des examens ; de pouvoir poursuivre l’activitéen cas de panne du système informatique relié à l'activimètre et de disposer d'un système informatique deremplacement pour l'activimètre ; de formaliser les règles de conduite en cas de dysfonctionnement au laboratoirechaud : (rédaction d’une procédure de fonctionnement en mode dégradé des préparations deradiopharmaceutiques). Cette stratégie, validée par la Direction de pôles, est déclinée dans un programme d’actionformalisé et priorisé. Les modalités de mise en œuvre du PAQSS sont définies en termes d’objectif, d’action, deresponsabilité, d’échéance et/ou période de réalisation et de résultats attendus. Ces actions du compte qualité sonten adéquation avec les actions du PAQSS 2013-2014-2015-2016.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Elle est précisée au niveau du règlementintérieur sur la médecine nucléaire, qui définit les règles de fonctionnement du service, dans le respect des règlesde sécurité pour les patients et les équipes médicales et para médicales. Les pilotes du processus identifiés sont leMédecin Chef de service et titulaire de l’autorisation de détention des radio-isotopes, le Radiopharmacien, la Radiophysicienne et personne compétente en radioprotection, la Cadre supérieur de pôle, en tant que pilotes stratégiques; la Cadre de santé en tant que pilote opérationnel du processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés au niveau du règlement intérieur sur la médecine nucléaire et du Plan d’Organisation de la PhysiqueMédicale et de la Radioprotection ou POPM pour la Radiophysicienne, personne compétente en radioprotection. Entermes de ressources humaines, les moyens nécessaires sont stipulés au niveau de la fiche action du projet médical(transformation d’un demi-poste d’Assistant en demi-poste de PH). L’établissement organise la réponse à sesbesoins en ressources humaines en matière de recrutement, en faisant appel à des stagiaires connaissant leséquipements, les circuits, les pratiques, les infrastructures. Le plan de formation prévoit des formations obligatoiresAFGSU, incendie, sur la radioprotection des patients et des professionnels. Au niveau matériel, le plan pluri annueld’investissements pour les gros équipements et les travaux et le plan annuel pour les petits équipements prévoit,une fois par an, le recueil et l’étude des besoins en équipement biomédical ainsi que les travaux de rénovation et deréaménagement. Les demandes d’équipements informatiques sont formalisées et organisées avec la Direction desSystèmes d’information. La politique de maintenance préventive et curative est organisée à partir de l’Ingénieurbiomédical, des contrats avec les constructeurs et fournisseurs pour l’équipement biomédical et des servicestechniques. Les contrôles réglementaires sont organisés à partir des visites de conformité et autorisations derenouvellement ARS et des inspections ASN. Les règles, procédures, protocoles, fiches techniques, fichesd’enregistrement, organigramme, les circuits sur les déchets et les effluents sont définies, formalisées etréactualisées au sein de la gestion documentaire informatisée et de l’intranet, accessible à l’ensemble desprofessionnels. La gestion des interfaces et des circuits est organisée par les cadres et les manipulateurs référents,pour faciliter la concertation entre professionnels et secteurs d'activité.





La sensibilisation des professionnels est favorisée par leur implication et leur association aux différentes démarchesd’amélioration et d’analyse des risques, au niveau des démarches EPP pérennes et au rythme de 2 tous les 3 ans(Analyse des évènements indésirables en médecine nucléaire, Analyse des indications de scintigraphiesmyocardiques et confrontation avec les recommandations du Guide de bon usage des examens, scintigraphiemyocardique sous persantine), dans le cadre des CREX (au nombre de 7 en 2014). Les professionnels sontégalement sensibilisés lors de leur implication dans le choix de matériels, dans les projets d’investissement et detravaux en vue de réaménagement et de mise aux normes ainsi que lors des réunions hebdomadaires. LaRadiophysicienne évalue la connaissance des professionnels par des QCM, avant chaque formation. L’équiped’hygiène sensibilise les professionnels, à partir de questionnaires sous forme ludiques. Des actions correctives sontidentifiées en cas de dysfonctionnements et de déclaration d’évènement indésirable potentiel ou avéré.


En matière de ressources en compétences, la composition de l’équipe médicale est un PH à temps plein, spécialistede médecine nucléaire, un PH Cardiologue à temps partagé, une Assistante à temps plein, un Radiopharmacien, unCadre de santé paramédical et cadre supérieur de pôle. La composition de l’équipe paramédicale est un Cadre desanté paramédical, une Radiophysicienne personne compétente en radioprotection (0.4 ETP), une infirmière à0.50.ETP, 7.25 ETP de MERM et 2.5 ETP secrétaires. Les plannings mensuels fixent les postes obligatoires sur lespostes de contrôle qualité des gamma caméra et au labo chaud. Compte tenu des délais nécessaires à lapréparation, les MERM sont organisées en prise de service décalées selon un planning mensuel affiché. Le servicedispose d’un effectif réel au regard de l’effectif autorisé. Les remplacements des manipulateurs sur une courte duréese font à partir d’un pool de remplacement. En cas de départ d’un agent, le recrutement privilégie le recrutementd’une personne, ancien stagiaire. L’intégration des nouveaux arrivants passe par une période de doublure etd’accompagnement par des professionnels en place, conformément à la procédure sur l’encadrement d’un nouvelarrivant en médecine nucléaire. La démarche qualité centrée sur la prise en charge du patient et contribuant à laculture qualité/sécurité est déployée grâce à la diffusion de la gestion documentaire et grâce à l’implication desprofessionnels dans l’élaboration et la réactualisation des procédures. Les documents utiles à l’activité disponiblesdans la gestion documentaire informatisée et l’intranet concernent la réalisation les examens pratiqués en médecinenucléaire et en particulier les scintigraphies ; la sensibilisation des nouveaux agents à la radioprotection ; surl’hygiène et l’entretien des locaux ; les liquides radioactifs ; les déchets solides radioactifs et les effluents ; le pland’organisation de la physique médicale et de la radioprotection ; le paramétrage du portail de détection ; ladosimétrie opérationnelle ; le contrôle de contamination. Un système d’archivage et de diffusion des imagesmédicales a été déployé en médecine nucléaire: projet PACS (Picture Arciving and Communicating Système). Suiteaux observations de l’ARS et de l’inspection ASN, la médecine nucléaire est dans des locaux neufs et aux normesdepuis Novembre 2015. Le service de médecine nucléaire dispose de 2 salles équipées chacune d’une gammacaméra hybride (un scanner de 6 coupes et un scanner de deux coupes) ; une salle équipée d’une gamma caméradédiée cardiologie ; une salle d’épreuve d’effort équipée d’une bicyclette ergométrique ; deux salles d’injection dontune froide ; deux salles d’attente « patients injectés », une salle d’attente froide ; un local de préparation desmédicaments radiopharmaceutiques (dit laboratoire chaud) ; un local de gestion et de stockage des déchets(dontlocaux et équipements) et documentation (accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.


Les examens (scintigraphies cardiaques et TEP scan) sont prescrits quasi exclusivement par des médecinsspécialistes. Les demandes d'examens courants (scintigraphies thyroïdiennes, osseuses, cardiaques) sont validéesla veille par le médecin nucléaire et/ou suite à l'interrogatoire du patient le jour même avant de démarrer l'examen.La validation est effectuée au regard des recommandations du Guide de Bon Usage des examens d'imageriemédicale. Les demandes d'examens non courants sont toujours validées directement entre le prescripteur et lemédecin nucléaire et une check-list pour les examens non courants est en place. Les activités injectées sontdéfinies individuellement selon des abaques basées sur les recommandations AMM des radiopharmaceutiques et lerespect des Niveaux de Référence Diagnostiques avec transmission annuelle à l'IRSN. La technique d'examen estdéfinie individuellement en fonction de la pathologie recherchée et de l'avancement de l'examen permettant uneoptimisation de la pertinence diagnostique des images acquises. Il est procédé à une détermination au cas par casde la nécessité d'un couplage des images scintigraphiques à un scanner de repérage. L'optimisation de ce dernierest individualisée. Les médecins du Centre Hospitalier disposent de la faculté d'accéder aux comptes-rendusd’imagerie effectuée au Centre Hospitalier de Haguenau par l'intermédiaire du PACS. Il existe une check-list pourles examens non courants. Des documents d'information relatifs aux examens et aux consignes de radioprotectionsont remis aux patients avec émargement de la secrétaire et du patient pour les scintigraphies pulmonairesnécessitant une administration de produits dérivés du sang.


L’identification des patients et situation à risque est réalisée (enfants et adolescent, grossesse). Il existe unquestionnement spécifique des femmes en âge de procréer (à l'accueil et avant l'administration du produitradioactif), à partir d'affiches destinées aux femmes pour qu'elles informent le personnel de leur grossesse avéréeou potentielle ou de leur allaitement. Cette affiche est en huit langues afin de cibler toutes les femmes. En cas dedoute, le médecin nucléaire est appelé pour décision finale. Si un doute persiste, réalisation systématique d'un testde grossesse. Les protocoles en place par examen détaillent toute leur réalisation, préparation, administration,positionnement du patient, matériel, programme d'acquisition. Des rappels sur la conduite à tenir en cas decontamination sont réalisés auprès du personnel et un kit de décontamination se trouve dans le service. Lamanipulation des sources non scellées est assurée dans des locaux dédiés. Des contrôles qualité quotidiens, descontrôles complémentaires à fréquences régulières sont réalisés par les MERM et la Radiophysicienne médicale. Ilen est de même au niveau du contrôle qualité quotidien de l'activimètre. Un planning de maintenance préventive estassuré par le constructeur de l'équipement.Les interventions curatives sont réalisées par le technicien du constructeur et éventuellement par le servicebiomédical de l'établissement, ce qui n'engendre aucune fermeture du service. Les professionnels ont accès à unnuméro d'appel pour joindre le constructeur en jour ouvrable, numéro connu du personnel du service. La présencede deux salles avec des équipements identiques permet de basculer l'activité dans l'autre salle, en cas dedysfonctionnement ou panne. Les circuits sont respectés, à partir de protocoles par examen. Les interfaces entresecteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Le service de médecinenucléaire dispose d’un système d’information de radiologie qui permet d’assurer la gestion administrative etmédicale des données patient, complété par le système d’archivage PACS. En matière de radioprotection, le POPM(Plan d’organisation de la Physique Médicale) a été remis à jour en Janvier 2015 et transmis à l’ASN et à l’ARS. Lepersonnel médical et le Radiopharmacien développent des EPP, portant sur la validation, les modalités dedemandes d’examens, de préparation et de prise de rendez vous ainsi que sur l’information du patient. Lesévènements indésirables sont déclarés informatiquement, analysés en CREX pour les évènements récurrents etévènements graves, à partir de la méthode ORION et en groupe pluridisciplinaire (médecin chef de service, Radiopharmacien, Radiophysicienne, Cadre de santé paramédical, MERM référent CREX, secrétaire référente CREX). Leplan de gestion interne des déchets solides et effluents liquides de médecine nucléaire a été validé par l’ASN lors dela visite et actualisé en 2015. La circulation dans le service de médecine nucléaire répond à une logique de radioprotection avec délimitation des zones réglementées (surveillées ou contrôlées) et matérialisée par des affichesdans le service. L’entretien des locaux est assuré selon un planning mensuel avec une fréquence de deux passagespar jour.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi du fonctionnement du processus à partir des contrôlesrèglementaires ASN et ARS, du suivi d’erreurs de préparation ou d’administration de radiopharmaceutiques ( 2résultats non conformes sur 460 contrôles en 2014) ; le nombre de scintigraphies réalisées chez la femme enceintepar défaut d’information (résultats de 2009 à 2015, un cas en 2010), le nombre de scintigraphies pulmonairesréalisées chez la femme enceinte par an et réalisation de l’estimation dosimétrique du fœtus ou de l’embryon (résultats de 2005 à 2015 : 3 en 2010, 5 en 2011, 2 en 2012, 1 en 2014). Le suivi de radio protection est réalisé àpartir du registre de radioprotection en place. Des enquêtes de satisfaction patient sur la prise en charge enmédecine nucléaire sont réalisées et exploitées depuis 2006, dans le cadre d'analyses annuelles planifiées. Ladiffusion des résultats et l’efficacité des actions sont communiquées aux professionnels et conduisent à desréajustement d’actions.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Les actions réalisées et mise en œuvre avec les professionnels sont la mise en conformité des locaux, la mise à jourdes documents par rapport aux examens et circuits des déchets. Les actions en projet concernent la mise en placed’un registre médecine nucléaire regroupant l’ensemble des EPP, CREX, indicateurs ; le projet d’informatisation etd’interfaces en termes de passerelle entre le logiciel de préparation, les données administratives patients et lecompte rendu. Les modalités de diffusion auprès des professionnels sont assurées dans le cadre de leurparticipation aux groupes de travail, aux démarches EPP, des retours faits en CREX, analyse d'évènementsindésirables et de leur association aux projets d'investissements et de travaux en vue de réaménagement et miseaux normes du service. La communication des résultats et actions est réalisée, en externe, auprès des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


L’identification des différentes spécialités réalisant des actes de radiologie interventionnelle, au sein du PôleCardiovasculaire concerne la cardiologie interventionnelle, la rythmologie interventionnelle, les chirurgiesvasculaires et la radiologie interventionnelle. La stratégie du Centre Hospitalier de Haguenau est décrite dans leprojet d’établissement 2012-2016 au niveau de la fiche action sur l’activité de cardiologie interventionnelle coronaire; de la fiche action sur la rythmologie-stimulation ; de la fiche action angiologie, radiologie et chirurgie vasculaire. Lesobjectifs stratégiques du projet sont de conforter et développer les activités existantes, d’améliorer la prise encharge cardio-vasculaire, de développer la maîtrise des risques et de développer la recherche clinique. La stratégieest également définie au niveau du projet de pôle et du contrat de pôle. En imagerie interventionnelle, lesprofessionnels ont réalisé une cartographie des risques en radiologie, une cartographie des risques du plateautechnique de cardiologie, prenant en compte le risque radiologique vis à vis de la dosimétrie patient. Les sources dedonnées utilisées sont les observations du rapport d’inspection ASN en 2013 et les observations des visites ARS en2015. A partir de ces cartographies, ont été identifiés les risques prioritaires à intégrer au niveau du compte qualité :Risques liés à la prise en charge du patient en radiologie interventionnelle (Chute de patient dans le service.Préparation et information du patient non conformes. Défaut de traçabilité de la procédure, des DMI et des produitsde contraste utilisés. Difficultés de compréhension par le patient des consignes pré- et post-interventionnelles.Risques hémorragiques et complications per et post-interventionnels. Réactions allergiques aux produits decontraste iodé ; formalisation du suivi des réactions allergiques aux produits de contraste iodés. Malaise du patientpendant la procédure); Risques liés à la prise en charge du patient en cardiologie et rythmologie interventionnelle(Défaut de traçabilité de la procédure, des DMI et des produits de contraste utilisés. Préparation et information dupatient non conformes. Complications médicales non hémorragiques per- ou post-interventionnelles encoronarographie et angioplastie en urgence et en rythmologie (Réactions allergiques aux produits de contrasteiodés). Chute de patient au service ; Risques liés au matériel biomédical : Défaillance des autres équipements (baiecathétérismes, injecteurs semi-automatiques, défibrillateurs semi-automatique ). Risques liés aux rayonnementsionisants et radio pharmaceutiques (Risque d'exposition suite à un accès non autorisé en zone réglementéedisposant d'un générateur rayons X. Risque d'exposition aux rayonnements ionisants). L’articulation entre lesactions du compte qualité est reprise au niveau des actions du PAQSS 2013-2014-2015-2016. Les priorités etobjectifs d’amélioration fixés au regard des risques identifiés sont la formalisation du suivi du risque allergique, latraçabilité des DMI, la formalisation de la check liste radiologie interventionnelle. Les modalités de mise en œuvre duPAQSS sont définies en termes d’objectif, d’action, de responsabilité, d’échéance et/ou période de réalisation et derésultats attendus. Cette stratégie a été validée en direction de pôle.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus, au sein d’un organigramme qui définit les circuits. Les pilotes stratégiques du processus sont le Médecin Chef de pôle de Cardio-Neuro-Vasculaire, le Médecin chefde cardiologie, le Médecin responsable de l’UF Cardiologie interventionnelle, le Médecin Responsable de radiologievasculaire. Les pilotes opérationnels sont représentés par le Cadre supérieur de pôle, les cadres référentsradiologie, cardiologie interventionnelle, rythmologie, hygiène, PACS, douleur, DM, stérilisation. Les rôles etresponsabilités des pilotes stratégiques sont inscrits au niveau des fiches actions du projet médical 2012-2016, del’organigramme. Au niveau des besoins en compétences et en effectifs médicaux, les besoins sont explicités auniveau du Contrat de pôle, en termes de missions, d’utilisation des ressources humaines, de besoins en effectifs enlien avec l’organisation de la continuité des soins et de la permanence médicale, de gestion des tableaux de servicedes personnels médicaux et non médicaux. L’organisation en place prévoit une séniorisation en fonction du typed’activité : en cardiologie interventionnelle 4 médecins seniors et un junior, en rythmologie 2 seniors et 2 juniors, enradiologie interventionnelle 2 seniors et 1 junior, en chirurgie vasculaire 3 seniors. Pour le personnel non médicalsoignant et médico technique, la présélection est organisée par la Direction des ressources humaines et la Directiondes soins, sur postes vacants. Cette affectation est soumise à validation du Chef de pôle et du Cadre supérieur depôle. Dans le cadre de l’élaboration du plan annuel de formation du personnel non médical, le chef de pôle prioriseles besoins exprimés en fonction du projet de pôle, des aspirations des agents, dans le respect des objectifsinstitutionnels. Les dépenses médicales et pharmaceutiques sont examinés en COMEDIMS et dans le cadre degroupements d’achats pour les consommables. Le plan pluriannuel d’investissements d’équipements et de travauxprévoit, une fois par an, les besoins en équipement biomédical ainsi que les travaux de rénovation et deréaménagement. Les demandes d’équipements informatiques sont formalisées et organisées avec la Direction desSystèmes d’information. La politique de maintenance préventive et curative est organisée à partir de l’Ingénieurbiomédical, des contrats avec les constructeurs et fournisseurs pour l’équipement biomédical et des servicestechniques. Les règles, procédures sont définies, formalisées et réactualisées



au sein de la gestion documentaire informatisée et de l’intranet, accessible à l’ensemble des professionnels. Unsystème d’archivage et de diffusion des images médicales a été déployé en Cardiologie interventionnelle : projetPACS (Picture Arciving and Communicating Système). La gestion des interfaces et des circuits est organisée pourfaciliter la concertation entre professionnels à partir des pilotes opérationnels et des référents dans les services.



Les cadres des services, pilotes opérationnels sont chargés du déploiement de la démarche, aidés par lesprofessionnels paramédicaux référents. Les cadres des services sensibilisent les professionnels sur les risques surle processus et les démarches d’amélioration, lors des réunions mensuelles avec les soignants, en présence d’unmédecin ; lors de l’analyse des évènements indésirables traités en CREX, en RMM sur la chirurgie vasculaire, dansle cadre des démarches EPP ( Participation au registre Ray Act 1 et 2 sur l’irradiation du patient ; Participation aurecueil de données épidémiologiques en radiologie interventionnelle via la base de données "EPIFRI" ; Optimisationdes pratiques de rythmologie interventionnelle et participation au registre STIDEFIX : registre multicentriqueobservationnel d'implantation de défibrillateurs et de pacemakers triple chambre). Les professionnels sont associésaux démarches et ont un retour des suites données à l’analyse des causes. Les cadres des services s'assurent dela conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels, lors des entretiensannuels et sur le terrain au quotidien. La Radiophysicienne évalue la connaissance des professionnels par desQCM, avant chaque formation. L’équipe d’hygiène sensibilise les professionnels, à partir de questionnaires sousforme ludiques. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin au cours des CREX et des RMM.


Les effectifs et compétences sont disponibles. Il existe une régulation des activités afin de garantir le respect de laprogrammation réalisée la veille par le médecin en lien avec le secrétariat, à partir d’un tableau journalier. Leseffectifs en place sont de 5 manipulateurs en électroradiologie ou MERM et de 9 infirmières. Le service dispose detrois salles : une pour la cardiologie interventionnelle (coronarographies, angioplasties), une pour la radiologieinterventionnelle (artériographies et angioplasties réalisée par les radiologues ou les chirurgiens vasculaires,fistulographies, biopsies, vertébroplasties, pose de piccline), une pour la rythmologie (pose et changement destimulateurs cardiaques, défibrillateurs implantables, ablation de flotteurs, exploration électrophysiologique, pose demoniteur cardiaque). Chaque salle dispose d’un générateur. La maintenance préventive et curative deséquipements est assurée par les constructeurs, en lien avec l’ingénieur biomédical. Dans chaque salle, se trouventune infirmière ou MERM circulante en charge des DM, une infirmière ou MERM assistante du médecin, uneinfirmière ou MERM au poste de travail, sur la saisie en direct du matériel utilisé, le contrôle des images et l’accueildu patient suivant. Un système d’astreintes et de gardes est en place, en fonction de l’activité concernée. Desformations sont renouvelées en pluri annuel : les formations AFGSU, incendie, hygiène, les formations sur laradioprotection des patients organisées en interne par la Radiophysicienne. Les formations diplômantes (DU decardiologie interventionnelle), la participation aux journées de rythmologie, les formations hygiène pour lescorrespondants, des formations pour le paramédical sur la cardiologie interventionnelle sont assurées. Pour lesnouveaux arrivants, une immersion progressive est réalisée pendant trois mois ainsi qu’un accompagnement pardeux référents. La liste de procédures et protocoles fait état de documents sur la cardiologie, sur la chirurgievasculaire, sur le plateau technique invasif et plateau technique non invasif. Ces documents sont élaborés avec lesprofessionnels concernés, ils sont actualisés et diffusés dans le cadre de la gestion documentaire informatisée et del'intranet.


L’organisation en place sur les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, les responsabilités, lesmissions permettent d’assurer la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires. Latraçabilité incluant les vérifications effectuées (acte matériel, nettoyage, maintenance, contrôles, dosimétrie patient,dosimétrie opérateurs) est effective. Concernant la prise en charge patient, le dispositif de maîtrise sur les risquesidentifiés par rapport au processus est opérationnel : Des contrôles systématiques pré-interventionnels sont réalisésà partir de la check-list "Sécurité du patient en radiologie interventionnelle". En cas de réactions allergiques auxproduits de contraste iodé, les professionnels ont à disposition un stock de produits de contraste alternatifs en casd'allergie connue. Des seringues d’adrénaline préparées et prêtes à l’emploi sont disponibles dans la salle duplateau technique interventionnel. Le protocole de prise en charge d'un choc anaphylactique est affiché. Concernantle défaut de traçabilité de la procédure, des DMI et des produits de contraste utilisés : il existe un enregistrementdes images dans le PACS (Picture Arciving and Communicating Systeme). La traçabilité, des DMI, des produits etdes matériels stériles utilisés figure dans le compte-rendu d'examen ainsi que la traçabilité des produits decontraste. Les patients sont sous monitoring cardiaque tout au long de la procédure. Un équipement devidéosurveillance est en place dans le sas d'accueil et présence d'un appel malade dans le sas d'accueil. Il existedes protocoles décrivant le déroulement des actes. Les


examens sont protocolisés. En cas de malaise du patient, une équipe médicale et para médicale est présente lorsde la procédure, auprès du patient. L'ensemble de l'équipe est formé à l'AFGSU. Un chariot d'urgence, undéfibrillateur et un respirateur sont à disposition des professionnels en salle. Le contrôle de ces dispositifs estassuré selon une organisation définie et connue des professionnels. Le numéro d'appel dédié pour urgence vitale(pour intervention d'une équipe du service de réanimation) est affiché en salle. Les médicaments de prise en chargedes situations d'urgence sont accessibles directement en salle. Par rapport au risque hémorragique il existe unevérification systématique du bilan sanguin dans le cadre de la check-list avant l'intervention. Les surveillancespostopératoires sont réalisées par des professionnels habitués à la surveillance de ce type d'actes. La surveillancedu pansement et/ou de l'efficacité du drainage est réalisée dans les unités d'aval. Les patients sont hospitalisésdans des unités spécialisées (chirurgie vasculaire, hôpital de semaine de chirurgie et néphrologie). Lesprofessionnels du plateau technique connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles etprocédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et lesinterfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions est assurée dans le cadre des comptesrendus de réunions, des groupes de travail; des comptes rendus d'examens et d'interventions.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi du fonctionnement du processus à partir : du recueil desIQSS,; du rapport d’activité annuel ; de l'analyse annuelle de l'ensemble des questionnaires de satisfaction patient(36% de retour) ; des demandes de dossiers ; des indicateurs identifiés au niveau des démarches EPP, CREX,RMM ; des indicateurs et du suivi du PAQSS et du compte qualité ; du recueil des évènements indésirables, du suividosimétrique, du rapport mensuel d’activité, de l’évaluation réalisée au niveau du pôle en termes de coût defonctionnement ressources et moyens accordés.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.L'évaluation de leur efficacité est réalisée lors du recueil IQSS sur l’infarctus du myocarde, du programmed'éducation thérapeutique du patient, de l'exploitation des questionnaires de satisfaction, de l'évaluation de l'activitéde pôle, du rapport mensuel d'activité. Les actions réalisées concernent la mise en place de la fiche de réactionallergique, la check liste en radiologie interventionnelle, du listing des données à retrouver dans le compte rendu decardiologie interventionnelle et de rythmologie. Les actions programmées, en fonction des résultats, portent sur lesactions ciblées sur la radioprotection des patients lors des interventions, l’axe de développement par rapport auxrisques de complications en cardiologie interventionnelle . Des supports et modalités de diffusion sont établis, dansle cadre des comptes rendus de réunions, des groupes de travail; des comptes-rendus d'examens et d'interventions.La communication des résultats et actions est réalisée, en externe auprès des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Au sein du Centre Hospitalier de Haguenau, l'activité d'endoscopie représente environ 3800 actes par an. Cinqtypes d'endoscopies sont réalisées : digestives, bronchiques, ORL, cardiologiques et gynécologiques.Les actes d'endoscopie, toutes spécialités confondues, nécessitant le recours à une anesthésie générale sontréalisées au bloc opératoire et relèvent du processus de prise en charge au bloc opératoire et en chirurgieambulatoire.Tous les autres actes sont programmés sur le plateau technique du service d'hépato- gastro-entérologie pour lesendoscopies digestives ; en consultation externe pour l'ORL et la gynécologie et principalement en réanimation pourles endoscopies bronchiques.Les échographies transoesophagienne sont réalisées sur le plateau technique non interventionnel de cardiologieavec un local de traitement des sondes dédié et une armoire de stockage. Elles peuvent également être effectuéesen réanimation et en USIC.Il existe une politique relative à l'activité d'endoscopie et de gestion de la qualité et des risques validée dans leProjet d'établissement 2012-2016. Elle tient compte des particularités des activités : lieu de réalisation del'endoscopie sous anesthésie (bloc opératoire pour les AG ou non), l’objectif (diagnostique ou interventionnelle) et laspécificité digestive, bronchique, ORL, cardiologique et gynécologique).Pour chacun des 5 secteurs d'activités endoscopiques , une identification des besoins en fonction des spécificitésde l'activité et une analyse complète des risques a priori ont été réalisés à travers d'une cartographies des risquesavec la participation de l'ensemble des professionnels concernés.Ces cartographies ont permis d'identifier, d'analyser et de hiérarchiser les processus à risque. Six grands risquesont été identifiés : 2 concernant les prélèvements et leur acheminement, la rupture dans la continuité des soins, lereport d'examen d'endoscopie, le risque infectieux (Creutzfeldt-Jakob) et le risque hémorragique. Les risquesprioritaires ont alimenté le Compte Qualité et ont contribué à la définition de la stratégie concernant la prise encharge des patients en endoscopie. Les mesures de traitement et des objectifs précis, coordonnés et opérationnelsdans chaque secteur d'activité ont été déclinés dans un programme d'action préventives formalisé qui évolue enfonction des objectifs d'amélioration continue identifiés et des mesures de traitement des risques actualisés etpriorisés. Les ressources et les modalités de suivi sont identifiées. Ce programme est intégré dans le PAQSS etvalidé par les instances de l’établissement.


Un pilotage commun associant les différents secteurs d'activité endoscopique, validé par les instances, a été mis enplace par l'établissement. Les missions et les responsabilités des professionnels concernés ou impliqués dans lapolitique management de la qualité et de la sécurité en endoscopie et sa mise en œuvre sont organisés, définis etprécisés dans les fiches de poste. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit,adapte et organise les ressources humaines (effectif, compétence, formation et intégration des nouveaux arrivants),matérielles (locaux, équipement) nécessaires, en temps utiles, à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixé.L'hygiène et le nettoyage des locaux (salles d'examens, de traitement et de désinfection des endoscopes) sontorganisés. Le dispositif d'entretien des équipements et des endoscopes s’intègre dans la conformité : suivi desmatériels, maintenance préventive et curative, contrôle qualité et suivi bactériologique de l'eau et de l'air.Les ressources documentaires sont également organisées. De nombreuses procédures et protocoles sontélaborées et disponibles pour les professionnels, sur le système documentaire institutionnel. Cependant, elles nesont pas centralisées dans un manuel qualité unique pour l'ensemble des secteurs d'activité.Les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge des patients ainsi que les circuits des professionnels,des matériels et des déchets sont connus et organisés en prenant compte des risques identifiés.La réalisation des endoscopies dans le cadre de l'urgence en dehors des heures habituelles est égalementorganisée. Par ailleurs, les professionnels du service de réanimation où des endoscopies principalementbronchiques peuvent être réalisées disposent des protocoles de réalisation et de nettoyage et désinfection desendoscopes.La gestion des interfaces est organisée. Elle permet l'échange d'information et facilite la concertation entre lesprofessionnels des secteurs d'endoscopie et les autres secteurs de l'établissement dont l'équipe opérationnelled'hygiène et le service biomédical.Le signalement des dysfonctionnements et de évènements indésirables sont organisés et font l'objet d'une analyseavec les professionnels lors de CREX.Les risques professionnels spécifiques à cette activité et, en particulier, ceux liés çà l'utilisation des produits debionettoyage et de désinfection des endoscopes sont connus, évalués et pris en compte. Ils font l'objet deprocédures de protection et de prévention qui sont connus des professionnels concernés.



Dans les différents secteurs réalisant des endoscopies, des protocoles et procédures sont disponibles et connus desprofessionnels mais elles ne sont pas centralisés dans un manuel qualité unique, documenté et actualisé, intégrédans le système documentaire institutionnel.



Compte tenu des risques et des besoins identifiés au cours des cartographies, le management des différentssecteurs d'activité endoscopique organise la déclinaison et la diffusion de la démarche institutionnelle. Celle-ci,documentée et actualisée est déployée en objectifs et plans d'action opérationnels afin d'assurer la qualité et lasécurité de la prise en charge du patient. La mobilisation des professionnels de chacun des secteurs d'activité esteffective et opérationnelle tout au long de parcours de prise en charge du patient. Il en est de même pourl'utilisation, le bionettoyage et la désinfection des endoscopes. Les pratiques professionnelles sont fondées sur desprocédures réglementaires ou issues des bonnes pratiques reconnues actualisées et validées. La conformité despratiques s'appuie sur l'information, la formation, les procédures et la réalisation de la check-list. Des audits deconformités à ces bonnes pratiques sont régulièrement organisées. Les professionnels concernés sont sensibilisésaux risques professionnels. Dans l'ensemble du secteur d'endoscopie, les professionnels se sont appropriés lesobjectifs et les plans d'action définis. Ils participent aux évaluations régulières des pratiques conduites parl'encadrement et participent à l'élaboration des actions d'amélioration. Les résultats sont communiqués aux équipeset permettent d'identifier des actions correctives. Le recueil et l'analyse des dysfonctionnement et des évènementsindésirables est opérationnel et connu de tous les professionnels. Un retour d'expérience par l'intermédiaire d'unCREX est organisé et une analyse par la méthode ORION est réalisée avec les professionnels.


La conformité des locaux, l'organisation des circuits patients et professionnels et les matériels sont contrôlés etvalidés par le management. Les ressources médicales et paramédicales (effectif, compétence) sont en place etpermettent d'assurer la prise en charge du patient y compris en situation d'urgence. Les professionnels sont formésconformément au plan de formation réglementaire (nettoyage et désinfection des endoscopes). Une astreinte est enplace pour la réalisation des actes d'endoscopie digestive en dehors des heures ouvrables.Les ressources matérielles (locaux, équipements, endoscopes, colonne vidéo, laveurs, etc.) sont conformes,disponibles. Elles font l’objet d'un entretien, d'un contrôle technique et d'une maintenance préventive et curative. Leparc des endoscopes est renouvelé de 2 unités tous les ans. Tous les équipements de protection (gants, lunettes,masques, tabliers) pour les manipulations sont mis à la disposition des équipes assurant le traitement desendoscopes dans les salles dédiées. Les ressources documentaires, régulièrement actualisées, sont disponiblesavec des procédures concernant l'ensemble des pratiques, des règles d'hygiène et de manipulation, de nettoyage,de désinfection et de stockage des endoscopes.Les professionnels ont accès au programme hebdomadaire d'endoscopie et disposent de toutes les informationsconcernant le patient nécessaires à sa prise en charge (dossiers médical et d'anesthésie le cas échéant,prescriptions, résultats d'examens, risque d'ATNC, préparation, etc.).


Le bloc opératoire et le plateau technique digestif disposent chacun d'un local spécifique de traitement desendoscopes permettant une désinfection automatisée et sécurisée. Le site dédié au plateau technique d'endoscopiedigestive bénéficie d'une enceinte thermosensible permettant le stockage des endoscopes pendant 72 heures. Danschaque secteur d'activité, la régulation des activités d'endoscopie est assurée à l'aide du logiciel institutionnel afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité du patient.La permanence des soins est organisée et assurée pendant les heures habituelles d'ouverture des secteursd'endoscopie. La réalisation des endoscopies dans le cadre de l'urgence en dehors des heures habituelles estégalement organisée.Les interfaces entre les secteurs d’endoscopie et les différents secteurs d'hospitalisation, la médecine de ville et lesprofessionnels de terrains sont opérationnelles permettant un bon échange d'information et une excellentecoordination dans la prise en charge des patients. Une fiche de liaison spécifique est en place entre les secteursd’hospitalisation et ceux d'endoscopie. Les interfaces logistiques, techniques et avec l’équipe opérationnel d'hygiènesont également opérationnelles.Lors de sa prise en charge, le patient est informé sur la procédure à venir et sur la balance bénéfice/risque. Sonidentité est vérifiée avant chaque acte et la check-list "Sécurité du patient en endoscopie" est mis en œuvre ettracée dans le dossier du patient qui contient la totalité des informations relatives à sa prise en charge.La traçabilité des actes d'endoscopie, des endoscopes utilisés, en maintenance ou séquestrés est organisée etinclut les vérifications effectuées (acte, matériel, nettoyage). De plus, la fiche de programmation des endoscopiescomporte la traçabilité des ATNC.Les mesures de contrôle des locaux hygiène, qualité de l'air et de l'eau), des équipements et des


endoscopes sont également régulièrement tracées. La gestion des déchets est organisée et opérationnelle.Les sites de décontamination et de traitement des endoscopes attenants au bloc opératoire et aux salles d'examenssont conformes à la réglementation en vigueur. L'entretien et la maintenance des systèmes de bionettoyage et dedécontamination sont organisées et le stockage des endoscopes est conforme aux bonnes pratiques.Les risques professionnels sont identifiés et le matériel de protection (port de lunettes, gants, masques, tablierimperméable, manchettes) est disponible et opérationnel et des actions de prévention sont mises en œuvre. Lesprofessionnels sont sensibilisés aux risques identifiés dans leur secteur d'activité. Ils s'impliquent dans toutes lesactions d'amélioration définies (établissement des protocoles, vigilance sanitaires et réglementaires, RMM, CREX,démarche EPP) ainsi que dans le recueil et l’analyse des évènements indésirables et des dysfonctionnements.

C / EVALUER


L'évaluation du processus de prise en charge en endoscopie et le suivi de la mise en œuvre sont assurés sur labase d 'out i ls quant i tat i fs ( indicateurs, tableaux de bord, b i lan d 'act iv i té, etc.) et qual i tat i fs(dysfonctionnements,évènements indésirables, etc...). Des audits sont également menés sur les modalités deremplissage et la conformité de la check-list spécifique à l'endoscopie, sur la satisfaction des patients et les plansd'actions déjà déployés. Une EPP est initiée depuis juin 2015 autour des données de l'audit multicentique national.Les dysfonctionnements et les évènements indésirables sont recueillis et analysés lors de CREX avec lesprofessionnels concernés. L’ensemble des résultats sont communiqués aux professionnels par courriels internes etlors des différentes réunions de service.

A / AGIR


Une démarche globale qualité/gestion des risques est en place avec un suivi régulier et un ajustement des actionsd'amélioration en lien avec les professionnels des secteurs d'endoscopie. Les actions et les évaluations mises enœuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. le plan d'amélioration formalisé faitl'objet d'un suivi structuré. Une stratégie de communication régulière des résultats des indicateurs et des tableauxde bord est réalisée auprès des professionnels et des représentants des usagers lors des instances et parl'intermédiaire de différents supports d'information.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


L'établissement dispose d'une maternité de niveau IIB (autorisation délivrée par l'Agence Régionale de Santé) qui aréalisée 1510 accouchements en 2015 dont 20,5 % de césarienne et 9% d'extraction instrumentale. Le tauxd'analgésie péridurale est de 54%.Le secteur de naissance se compose de 2 salles d'admission, 3 salles de monitoring fœtal (RCF), 4 chambres depré-travail et 5 salles d'accouchement (3 "traditionnelles" et 2 "natures" avec baignoire).Une salle de césarienne est immédiatement attenante à la salle de naissance ainsi qu'un espace dédié à l'accueil età la réanimation des nouveau-nés.Le secteur des suites de couches comporte 15 chambres individuelles et 4 chambres doubles avec une unitékangourou. Il est associée à un service de médecine néonatale de 6 lits et à une unité de soins intensifs de 4 lits.Les pilotes du processus ont définis des orientations stratégiques formalisées qui prennent en compte les besoins etl'organisation du parcours patient en périnatalité dans le territoire de santé (réseau "Naître en Alsace") et lescollaborations inter-établissements adaptées.L'activité de périnatalité est organisée selon le niveau de risque foeto maternel d'une maternité de niveau IIBtravaillant en réseau. A ce titre, les parcours de soins sont organisés en considérant les différentes typologies depatientes : physiologique, risque maternel périnatal, risque néonatal et leur mode d'admission.Cette stratégie, exposée dans le Projet Médical d'établissement 2012-2016, est validée par les instancesconcernées. Elle a été élaborée à l'aide d'une cartographie des risques a priori réalisée avec les professionnels dela salle de naissance.Cette cartographie a conduit à l'identification, l'analyse et la hiérarchisation des risques des processusinterventionnels et de supports à risques propres à la salle de naissance en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance comportant des objectifs précis et opérationnels, des mesures de traitement desrisques identifiés, des ressources et des modalités de suivi. Ce programme d'action est intégré dans le CompteQualité. Un recueil et une analyse des événements indésirables avec un retour d'expérience (CREX) avec lesprofessionnels permettent également la définition et la mise en œuvre d'actions d'amélioration.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus de la salle de naissance. Ce pilotage estassuré par le médecin gynécologue-obstétricien chef de pôle-chef de service assisté par deux sages-femmescoordinatrices.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Uneconcertation a été établie avec les autres partenaires du secteur de naissance : anesthésistes et pédiatres enparticulier.L'organisation interne de la salle de naissance est formalisée et les différents circuits de prise en charge de la mèreet de l'enfant sont précisés.L'organisation géographique des locaux facilite la communication rapide entre les différents secteurs de la salle denaissance.Au regard de ses missions et besoins ainsi que des risques identifiés en salle de naissance, l'établissement s'assurede l'existence et de la mise à disposition en temps utile des ressources humaines (en effectif et en compétence),matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestiondocumentaire, etc.) nécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixé. Les besoins en formation sont identifiés et lerecours aux techniques de simulation est un des axes d'amélioration de la sécurisation de la prise en charge desparturientes.Des documents de référence sont formalisés pour la conduite des CREX et d'une RMM en maternité. Desprotocoles et des procédures internes à l’établissement sont élaborés en équipe pluridisciplinaire, validés etactualisés. Par ailleurs, la maternité bénéficie des protocoles actualisés du réseau "Naître en Alsace".Les modes d'intervention des professionnels médicaux sont définis en particulier entre le secteur de naissance, lebloc opératoire, la SSPI et le service de réanimation.Des modalités sont définies pour la réalisation du tableau de garde quotidien en salle de naissance.Une organisation pour faire face aux situations d'urgences obstétricales est en place et formalisée dans uneprocédure disponible dans le système de gestion documentaire institutionnel et l'ensemble des professionnelsconcernés en a connaissance. Elle a été réactualisée en septembre 2014.Les interfaces sont organisées pour permettre l'articulation cohérente des missions et des compétences au regarddes objectifs identifiés entre les professionnels des secteurs d'activité de l'établissement et des autresétablissements du territoire de santé ainsi qu'avec les professionnels de santé de ville. Les conventions sontadaptées et prévues au sein du réseau périnatalité, régional et inter-régional. En particulier avec le secteur desUrgences qui assure la nuit, le week-end et les jours fériés l'accueil et l'orientation des femmes enceintes selon uneprocédure validée par les deux services.



En cas de besoin, le transfert des parturientes et/ou des nouveau-nés est organisé, conformément aux procéduresdu réseau. Une fois par semaine, en visioconférence, les équipes de périnatalité s'échangent les informations surles patientes et les nouveau-nés transférés du Centre Hospitalier de Haguenau vers le CHU de Strasbourg,maternité de référence de niveau III.



Compte tenu des risques et des besoins identifiés, le management du secteur de naissance organisent à périodicitédéfinie, et plus particulièrement lors des staffs quotidiens et hebdomadaires, la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'actions opérationnels.La participation de la maternité au réseau de périnatalité "Naître en Alsace" permet la coordination de la prise encharge des parturientes du territoire de santé, la mobilisation et l'information des professionnels.L'impulsion donnée par l'encadrement a permis aux professionnels de s'approprier les objectifs et les plans d'actiondéfinis et de mettre en place une réelle culture de suivi des résultats et d'appropriation des bonnes pratiques.Les professionnels sont impliqués dans le recueil des indicateurs IQSS nationaux et dans la réalisation des RMMsur les bonnes pratiques en obstétrique et en réanimation néonatale.Les dysfonctionnements et les évènements indésirables sont signalés par tous les professionnels et leur traitementest réalisé au sein du secteur de naissance lors des CREX.Des actions d'amélioration sont mises en œuvre et suivies en cohérence avec les résultats issus des évaluationsdes pratiques et l'analyse des dysfonctionnements. la communication aux équipes est assurée par l'encadrement etvia le site intranet.


Les compétences médicales, maïeutique et soignantes sont disponibles pour répondre aux besoins des secteursd'activité propres à la salle de naissance comme l'accueil d'urgence, les salles de monitoring, de pré-travail etd'accouchements. Le tableau des effectifs et de la permanence médicale sont disponibles.Une formation annuelle organisée par les gynécologues-obstétriciens de l'établissement est en place concernant leshémorragies de la délivrance, la dystocie des épaules (mannequin disponible pour la simulation), l'interprétation durythme cardiaque fœtal, la réanimation du nouveau-né. Plusieurs sages-femmes sont formées ou en cours deformation aux techniques alternatives : homéopathie, acupuncture, posture, hypnose, etc. Enfin, deux journées"Nouveaux arrivants" sont organisées par an (2 sages-femmes en ont bénéficié dernièrement). L'établissementorganise tous les semestres une journée d'accueil pour les internes.Le plateau technique de naissance se situe sur un même niveau avec une contiguïté des salles de naissances avecle bloc césarienne, la SSPI et la salle de réanimation des nouveau-nés. Si besoin, une salle d'urgence du blocopératoire central peut être utilisée en solution dégradée. Les locaux de la salle de naissance sont appropriés à ladélivrance de soins de qualité pour la mère et pour son enfant. Ils permettent de répondre aux demandes desparturientes concernant les modalités de leur accouchement (physiologique, analgésie péridurale, utilisation duprotoxyde d'azote, acupuncture etc.). Les prises en charge en salle nature, dans le cadre d'un projet de naissance,sont discutées lors des réunions de service hebdomadaires.La proximité immédiate de la salle réservée aux césariennes permet la sécurisation complète du dispositif. En casde besoin, une salle d'urgence du bloc opératoire central peut être utilisé.Les équipements des salles de naissances répondent aux besoins des prises en charge obstétricales, deréanimation maternelle, de soins pédiatriques et de réanimation néonatale. L'ensemble des tracés du rythmecardiaque fœtal font l'objet d'un report sur toutes les consoles présentes dans le secteur de naissance permettantaux professionnels, quel que soit le lieu où ils se trouvent, de suivre toutes les parturientes.L'ensemble des ressources matérielles font l'objet d'un plan de suivi et de maintenance. Des solutions dégradéespermettent de faire face à une éventuelle panne.Les ressources documentaires sont accessibles, actualisées et connues des professionnels. Intégrées sur lespostes informatiques ou dans un classeur dédié de la salle naissance, elles assurent une information coordonnée etcohérente sur les bonnes pratiques du secteur et au sein du réseau périnatal. Depuis septembre 2014, lesprotocoles du réseau sont mis à jour tous les mois entre les établissements membres du réseau. les pédiatresrévisent également tous les mois les protocoles de néonatalogie.


La salle de naissance est sécurisée et le respect des circuits prévus (parturiente, entourage, professionnels) esteffectif.La continuité des soins est assurée via un système de garde (liste de gardes des gynécologies-obstétriciens, desanesthésistes-réanimateurs et des pédiatres). Les tableaux de garde sont accessibles et actualisés en temps utileafin de permettre une prise en charge optimale.La régulation des activités afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient est


mise en œuvre pour répondre aux besoins internes et à ceux des établissements partenaires dans le cadre duréseau (responsable, suivi, traitement des dysfonctionnements, etc).Des staffs quotidiens et hebdomadaires pluridisciplinaires permettent de réaliser une revue des accouchements des24 heures précédentes, des dossiers de femmes enceintes en vue de définir la stratégie de prise en charge. Uneréunion hebdomadaire permet d’analyser les dossiers des parturientes présentant une grossesse pathologiques(particulièrement les dossiers qui seront revus pour une concertation en visioconférence avec les membres duréseau périnatal). Une fois par semaine, les équipes de périnatalité du réseau s'échangent des informations, envisioconférence, sur les patientes et nouveau-nés transférés.Le suivi de la grossesse des patientes prises en charge dans l'établissement est assurée et tracée dans le dossierobstétrical avec tous les documents et examens nécessaires. Les patientes non connues ou non suivies par lesprofessionnels lors de leur grossesse sont vues en consultation du 9ème mois. le dossier d'hospitalisation estconstitué, complété le plus souvent d'un courrier du médecin adresseur récapitulant le suivi. Le dossier est ainsidisponible le jour de l'entrée de la patiente.Toutes les situations de vulnérabilité repérées au sein des différentes unités du service de gynécologie-obstétriquesont systématiquement signalées au service de Protection Maternelle et Infantile. Des réunions médico-socialespluridisciplinaires sont également organisées avec les partenaires du territoires de santé et ceux de l'établissement.Les interfaces entre les secteurs, y compris dans le cadre du réseau "Naître en Alsace" sont organisés etopérationnels (prise en charge des parturientes, transferts in utero et transfert maternel, coordination entre la sallede naissance, le bloc opératoire, la SSPI, le dépôt de sang et la radiologie interventionnelle).La permanence médicale (obstétricien, anesthésiste et sages-femmes) et la continuité des soins sont assurées surplace 24 heures sur 24.L'organisation de la salle de naissance permet de faire face aux situations d'urgence de jour comme de nuit avecl'existence d'un système d'appel reposant sur un code (rouge, orange, vert), connu de tous et opérationnel.Les pratiques professionnelles en particulier celles à risque sont fondées sur des procédures actualisées et validéesou issues de pratiques consensuelles définies par le réseau de périnatalité. Par ailleurs, pour améliorer les pratiquesprofessionnelles et les interfaces, trois professionnels du secteur ont été nommés référents : douleur, hygiène etmédicaments.La traçabilité des activités est en place avec des check-lists conformes et validées pour le secteur de naissance.Elles concernent l'ouverture des salles naissances et de la salle de césarienne, la vérification du matériel et samaintenance, les interventions de nettoyage et de désinfection après chaque naissance et quotidienne.Le registre des naissances est conforme et correctement renseigné. L'identification du nouveau-né répond auxbonnes pratiques. La sortie du secteur de naissance est décidée par les professionnels concernés sur la base decritères définis et renseignés. La maternité développe le programme PRADO organisant le retour précoce àdomicile.Les évènements indésirables font l'objet d'un double signalement (interne et réseau de périnatalité). Des analysesmultiprofessionnelles des causes profondes (RMM, CREX) sont réalisées à la fois au sein du service et au niveaudu réseau.L'effectivité de la mise en œuvre de l'organisation prévue pour la prise en charge des parturientes, la traçabilité desactions et la qualité du travail en équipe ont été vérifiées lors de la réalisation du patient traceur.

C / EVALUER


Les pilotes disposent d'un dispositif d'évaluation et de suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés etd'indicateurs quantitatifs (nombre de naissances, nombre d'accouchements, de césarienne et d'extractioninstrumentale, taux d'hémorragie de la délivrance et d'analgésie péridurale) et qualitatifs nationaux (Hémorragie dupostpartum, tenue du dossier obstétrical et d'anesthésie et surveillance minimum de l'accouchée) et spécifiques auréseau de périnatalité. La maternité participé à plusieurs études : EPIPAGES2 (Etude épidémiologique sur les petitsâges gestationnels), EPIMOMS ( Épidémiologie de la mortalité maternelle), JUMODA (Etude de l'accouchement desjumeaux), PACCRETA (Etude sur les utérus cicatriciel et placenta praevia) qui ont fait toutes l'objet d'une EPP. Lerecueil des évènements indésirables survenus en salle de naissance et les dysfonctionnement du processus estorganisé au sein de la salle de naissance. Toutes les situations ayant engendré des complications font l'objet d'uneanalyse avec les professionnels de terrain et d'un retour d'information au cours des réunions CREX. Des RMM sontégalement conduites en interne et dans le cadre du Réseau "Naître en Alsace". Une enquête de satisfaction surl'accueil des parturientes en salle de naissance a été réalisée en 2011 et reconduite en 2015 montrant unesatisfaction très élevée (100 %) des parturientes quant à leur accueil en salle d'accouchement. En pédiatrie,, lesRMM sont organisées en collaboration avec les équipes du CH de Savernes et de Wissembourg ainsi qu'avec laprésence d'un pédiatre référent du CHU de Strasbourg. L'évaluation et l'analyse périodique des résultats estpartagée avec les professionnels et permet la mise en place d'actions correctrices en cohérence avec lesindicateurs nationaux et régionaux.


A / AGIR


Les actions d'améliorations sont mises en œuvre avec les professionnels au regard des résultats obtenus etconduisent à la détermination d'éventuelles mesures complémentaires.Suite au recueil des indicateurs, de nombreuses actions correctives ont alors été mises en place par l'établissement.Ces actions ont permis d'atteindre en 2015 pour les deux indicateurs nationaux IQSS (hémorragie du postpartum etde la surveillance minimum de l'accouchée) la classe A avec un taux de conformité de 83 %.La survenue de nombreux cas de dystocies des épaules a conduit les pilotes à mettre en place une formation parsimulation sur mannequin aux manœuvres obstétricales pour les sages-femmes durant toute l'année 2014. Cemannequin est toujours disponible et utilisé au sein de la maternité.L'analyse des situations obstétricales avec une altération du rythme cardiaque fœtal a également fait apparaître lebesoin de mettre en place une formation spécifique pour les sages-femmes. Les premières sessions de formationont eu lieu en 2014 afin de permettre aux sages-femmes de s'entraîner à l'analyse et à la surveillance du rythmecardiaque fœtal ainsi qu'à la réalisation de pH au scalp pendant le travail. Ceci afin de détecter, le plus rapidementpossible, une hypoxie fœtale et de décider d'une conduite adaptée et immédiate.Toutes les actions et évaluations mises en œuvre en salle de naissance, telles que définies dans le Compte Qualité,ont été intégrées et articulées avec le PAQSS institutionnel. Leur efficacité est évaluée et conduit à réajuster ledispositif et à fixer de nouveaux objectifs d'amélioration. Des supports et modalités de diffusion sont établis et lacommunication des résultats est réalisée en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels etdes usagers et au sein du réseau de périnatalité.


rapport de certification centre hospitalier de …€¦ · septembre 2016 rapport de certification....

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