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HOPITAL LEON BERARDAvenue du Docteur Marcel Armanet

Bp 1012183418 Hyères

MAI 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 10

101. DÉCISION DE CERTIFICATION

102. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

103. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

104. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

105. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 11

111. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

112. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 12

13MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17DROITS DES PATIENTS

21PARCOURS DU PATIENT

27DOSSIER PATIENT

31MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

HOPITAL LEON BERARD / 830000303 / mai 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL LEON BERARD / 830000303 / mai 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL LEON BERARD / 830000303 / mai 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL LEON BERARD

Avenue du docteur marcel armanet

83418 Hyeres

Adresse

Statut Privé

Etablissement de santé privé d'intérêt collectif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 830100541ASSOCIATION VAROISEHOPITAL LEON BERARD

QUARTIER NOTRE DE DAME DELORETTEBP 10121

83407 Hyeres

Etablissement de santé 830000303 HOPITAL LEON BERARDAvenue du docteur marcel armanet

Bp 1012183418 Hyeres

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

SSR SSR 260

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VAR / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Accord d’association pour la neuro-urologie avec l’AP-HMRéalisé :01/04/10

Convention de complémentarité avec l’AP-HM :-mise à disposition par l’AP-HM d’un chirurgien brûlologue du service desbrûlés de la Conception-mise à disposition par Léon BERARD d’un médecin MPRRéalisé : 21/01/08 renouvelé le 18/10/13Domaine : Brûlure

Convention de coopération pour mise à disposition de l’AP-HM d’uncardiologueRéalisé : 28/02/06

Accord-cadre d’association avec le CHI TOULON LA SEYNERéalisé :


01/07/05

Convention de coopération pour mise à disposition de Léon BERARD d’unpsychiatre avec le CHI TOULON LA SEYNE Réalisé : 01/01/03

Convention de coopération pour mise à disposition de Léon BERARD dumédecin DIM avec le CHI TOULON LA SEYNERéalisé : 20/10/1997

Convention de groupement de commandes avec le CHI TOULON LASEYNERéalisé : 20/09/12Domaine : DASRI

Convention de partenariat pour la PEC d’enfants brûlés hospitalisés à l’IRFPomponiana-Olbia sur les plateaux techniques de Léon BERARDRéalisé : 27/01/11

Convention pour la réalisation d’actes de radiologie pour les patients del’Institut de Rééducation Fonctionnelle Pomponiana-Olbia sur HLBRéalisé : 23/04/14

Accord-cadre de coopération avec l’Hôpital Saint Joseph MARSEILLERéalisé : 18/12/06 renouvelé le 19/07/13

Convention de coopération pour mise à disposition du CH Hyères d’un IDEstomatérapeute Réalisé : 01/02/02

Convention de coopération pour mise à disposition de Léon BERARD dumédecin Hygiéniste avec le CH HYERESRéalisé : 28/11/01

Convention avec le CH HYERESRéalisé : 05/05/15Domaine : Prise en charge des actes urgents de biologie médicale d’HLBen dehors des heures d’ouverture du laboratoire et lors des pannes

Accord-cadre de coopération avec HIA Sainte-Anne TOULONRenouveléele 23/01/14

Convention de partenariat avec Santé Solidarité du VarRéalisé : 14/04/09Domaine : Prise en charge en HAD

Convention de coopération pour mise à disposition du groupe SainteMarguerite HYERES d’un IDE Stomathérapeute Réalisé : 18/07/06

Convention de coopération pour mise à disposition du Centre deconvalescence Sainte-Marie des Anges HYERES d’un IDEStomathérapeuteRéalisé : 04/07/07

Accord-cadre de coopération scientifique pour promouvoir l’analyse et lamodélisation/simulation biomécanique de mouvements altérés dédiés à larééducation fonctionnelle avec le Laboratoire Bio- Modélisation etd’Ingénierie des Handicaps « Handibio » - Université du Sud TOULONVARRéalisé : 18/06/12

Convention de partenariat avec le Réseau RivageRéalisé : 23/09/11Domaine : Prise en charge des patients en soins palliatifs

Convention avec le Réseau Douleur PACA OuestRéalisé : 01/12/06

Convention de partenariat avec la CARSAT Réalisé : 12/04/07Domaine : Aide au retour à domicile après hospitalisation


Convention de partenariat pour la promotion de l’éducation thérapeutiquepour les patients diabétiques avec la Maison du diabète et de la nutritionRéalisé : 04/09/09

Convention de partenariat avec MDPHRéalisé : 11/04/07Domaine : Constitution d’une équipe technique d’évaluation du handicap

Convention de prestations assurées par Léon BERARD avec l’Hôpital SanSalvadourRéalisé : 01/12/11Domaine : Réalisation d’actes de radiologie + avenant de réciprocité signéle 10/07/15

Convention de sous-traitance avec l’Hôpital Renée SabranRéalisé :14/06/11Domaine : Sous-traitance de la stérilisation des DM de Léon Bérard parRenée Sabran

Accord d’association avec l’Hôpital Renée SabranRéalisé : 05/03/13Domaine : Complémentarité des prises en charge cardio-vasculairesdéveloppées à Léon Bérard et à Renée Sabran

Convention de coopération avec HAD St -AntoineRéalisé : 05/09/12

Convention de partenariat avec l’institut Hélio -Marin de la Côte d’AzurRéalisé : 15/12/12Domaine : Accès aux patients de l’institut Hélio- Marin de la Côte d’Azuraux prestations de l’unité d’explorations Uro- Dynamiques de l’Hôpital LéonBERARD

Convention de partenariat avec CDS Saint-Jean Réalisé : 05/01/13Domaine : Favoriser et faciliter l’admission des patients de chaque entitédans le cadre de prises en charge ambulatoires

Convention de mise à disposition du plateau technique de balnéothérapiede Léon BERARD au profit des patients de St-Jean souffrant de troublesendocriniens, métaboliques et digestifs Réalisé : 01/07/13

Convention avec la Faculté de Médecine de MarseilleRéalisé : 05/06/13Domaine : Accueil stage pratique DU plaies, brûlures et cicatrisation

Convention avec l’Agence Nationale pour la Garantie des Droits desMineurs (ANGDM)Réalisé : 28/03/14Domaine : Aide pour le retour à domicile après hospitalisation

Convention de partenariat avec CHRS Moissons NouvellesRéalisé : 17/10/14Domaine : Accueil de patiente en situation de convalescence sortant d’HLBsans solution d’hébergement et en difficultés sociale, dans des locauxadaptés, avec mise en place du suivi social

Contrat de sous-traitance avec l’EFS Réalisé : 22/05/15Domaine : examens de groupages sanguins et de recherche d’anticorpsanti-érythrocytaires du laboratoire d’HLB

Convention professionnelle avec le Centre de Coordination enCancérologie Réalisé : 18/01/15Domaine : Education thérapeutique de patientes atteintes de cancer dusein


Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR Affections desbrûlés

Programmé Complexe enprovenance d'une

autre structure,HC

SSRA définir

2 SSR affections del'appareil

locomoteur -

Programmé Simple SSRA définir


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’hôpital Léon Bérard est un établissement sanitaire privé d’intérêt collectif, à but non lucratif.L’Association Varoise Hôpital Léon Bérard est autorisée par l’ARS à exercer l’activité de soins de suite et deréadaptation, conformément au SROS/PRS.- 257 lits d’hospitalisation complète autorisés à assurer des soins spécialisés au titre des 4 spécialités :- Affections de l’appareil locomoteur,- Affections du système nerveux,- Affections cardio-vasculaires,- Affections des brûlés,- 11 places d’hôpital de jour de SSR cardio-vasculaire.De nombreuses coopérations avec d’autres établissements sont définies (AP-HM, CHI Toulon La Seyne, CHHyères, Hôpital St Joseph Marseille, partenariat avec la CARSAT, sous-traitance avec l’EFS, …).La stratégie d’amélioration continue de la qualité, de la gestion des risques et de la sécurité des soins de l’hôpitalLéon Bérard est inscrite dans le volet qualité et sécurité des soins du CPOM 2012-2016 et dans la feuille de route2015-2017 du plan d’efficience et de performance du système de soins.Le volet qualité et gestion des risques des orientations stratégiques 2016-2020 a été élaboré sur la base d’uneidentification des besoins, du contexte et d’une analyse des risques propres à l’établissement et s’articule autour de4 axes prioritaires.Cette politique est animée par le Comité de gestion de la qualité et de coordination des vigilances et a été présentéeaux instances : CA d'avril 2016, CRUQPC de juin2016, CME de juillet 2016.Les représentants des usagers participent à l’élaboration et la mise en œuvre des engagements, notamment dans lecadre de la CRUQPC.L’établissement s’est mobilisé dans les analyses des risques et dans la réalisation du compte qualité.Un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est établi annuellement, incluant notammentles volets des sous-commissions. Les pilotes sont les présidents des comités, le calendrier est annuel, lesindicateurs de suivi équivalent au bilan des plans d'actions respectifs.Cependant, ce programme global d'actions d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques n'est pascomplètement structuré. Le programme d'actions d'amélioration n’est pas global ni priorisé pour l'ensemble desactions et ne prend pas en compte tous les éléments attendus. Un programme d'amélioration de la qualité intégrantl'ensemble de ces actions a été remis aux Experts Visiteurs au décours de la visite.D'autre part, lors de la visite dans les services les professionnels n'avaient pas connaissance du PAQSS, ni desrisques identifiés dans le compte qualité bien que l'information soit disponible au travers des comptes rendus deréunions diffusés au format papier et sur l'intranet documentaire, et ait été transmise à deux reprises avec les fichesde paie en juin 2016 et août 2016.

ORGANISATION INTERNE

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement a établi une organisation pour conduire etdéployer sa démarche qualité en coordination avec la direction de l'établissement, le président de la CME etl'infirmière générale.Le Comité de gestion de la qualité et de coordination des vigilances, organe stratégique et décisionnel de ladémarche, coordonne les différentes composantes du système qualité et gestion des risques. Il oriente, définit lapolitique et suit l’état d’avancement du programme d'actions, a minima une fois par an.La responsable qualité et une pharmacienne sont formées à l'analyse des causes profondes selon la méthodeALARM, mise en œuvre suite à signalement d'événement indésirable grave et/ou récurrent.L’établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines (effectif, formation,…), matérielles(locaux, équipements, maintenance, …) .La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d’activité.La structuration de la coordination des vigilances, de la veille sanitaire et de la gestion globale de la qualité et desrisques est organisée.Un organigramme fonctionnel incluant les circuits de l'information et les articulations fonctionnelles et missions estétabli.Plusieurs instances ou comités interviennent dans le champ de la qualité, dont le CLUD, le CLAN, le CLIAS, la CIV,le CREPPC (Comité de Réflexion sur l'Ethique dans les Pratiques de Prise en Charge), le CSISSDSI (Comité deSécurité du Système d'Information et de Suivi du Schéma Directeur du Système d'Information).Un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, la responsable qualité, a été nommé en 2011 etbénéficie d'une fiche de poste, tout comme les correspondants des vigilances sanitaires, Hémovigilance,Matériovigilance, Pharmacovigilance et identitovigilance.Des référents Qualité sont nommés dans les différents services. Des sensibilisations aux démarches qualité sontdispensées aux professionnels.

b. Synthèse générale


La gestion des risques, y compris le plan blanc/gestion de crise et le risque transfusionnel, est organisée. Unedémarche d'évaluation des risques a priori est structurée.Un dispositif de gestion des événements indésirables est prévu, permettant une analyse des causes profondes etmise en œuvre de comité de retour d'expérience, le cas échéant.Une charte d'encouragement aux signalements d'événements indésirables associés aux soins signée du directeurest en place depuis juillet 2014.Le déploiement des démarches d'EPP est organisé. Les coordonnateurs d'EPP rendent compte à la CME et auCOPIL des projets d'avancement et résultats obtenus.Le système des plaintes et réclamations est organisé.Le document unique est établi et a été actualisé en décembre 2015 sous l'égide du CHSCT.Un dispositif de gestion documentaire est en place, formalisé dans une procédure élaborée en mars 2007 et nonrévisée depuis. Cependant, la maîtrise du système documentaire n'est pas observée pour l'ensemble desdocuments accessibles aux professionnels. La coexistence de supports papier et informatique ne permet pas desécuriser toute l'information accessible aux professionnels, notamment pour celle qui les concerne. La tenue desclasseurs est propre à chaque service, des réunions de révision des classeurs avec les référents sont déclenchéespar la RAQ, mais cette organisation n'est pas formalisée dans un document écrit. L'établissement a pris consciencede la nécessité d'up-grader ce type de gestion et s’engage à commander un logiciel de GED.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Des objectifs et plans d’action propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle.Les cadres des services, les médecins et les référents sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dansleur secteur et sur le processus management qualité et gestion des risques (actions de communication, informationsrégulières).Les responsables s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (procédures,protocoles, consignes, …) et informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiéesen cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs).Les équipes sont associées à l'analyse des événements indésirables et à la mise en œuvre de CREx, le caséchéant.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs.Les documents utiles pour la réalisation des missions des professionnels sont accessibles par la gestiondocumentaire : les procédures, les fiches de signalement des événements indésirables, les alertes en cas de crise(pandémie, ...).Les professionnels ont accès au site intranet et aux classeurs papier. L'organisation du processus, permet auxprofessionnels de participer, si besoin, à l'élaboration de documents.Les ressources matérielles (dont locaux et équipements) sont disponibles ; la maintenance est organisée, suivie eteffective.L'informatisation du dossier patient est opérationnelle. La gestion de l'accessibilité au DPI en fonction des profils desprofessionnels est assurée.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels rencontrés connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procéduresétablis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activitésréalisées est assurée par l'ensemble des professionnels.L'établissement exploite les plaintes et réclamations impliquant les professionnels et représentants des usagers etcontribuant à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge.La gestion des plaintes et réclamations et assurée et articulée avec la gestion des événements indésirables dont lenombre a sensiblement évolué.La check-list hémovigilance est utilisée par les professionnels avant toute transfusion. Le dossier transfusionnel estorganisé et géré.Les instances sont opérationnelles et valident les documents institutionnels.Les comptes rendus des réunions sont disponibles aux professionnels via le site intranet.Les représentants des usagers, notamment dans le cadre de la CRUQPC, ont été sollicités dans l'élaboration de lastratégie de la gestion des risques et amélioration de la qualité.Les représentants des usagers sont présents au conseil d'administration et aux commissions, notamment au CLIAS,au CREPPC, au CLUD.


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'établissement met en oeuvre un ensemble d'actions d'évaluation, audits, évaluations des pratiquesprofessionnelles et en assurent le suivi.Les instances des sous-commissions présentent tous les ans au COPIL, leur bilan d'activité et le programmed'actions de l'année à venir, sur la base d'indicateurs.L’établissement est engagé dans les évaluations nationales obligatoires (IQSS) et suit des indicateurs internes enréponse au CPOM. La directrice adjointe exploite les indicateurs Hôpital Numérique.L'évaluation de la satisfaction des usagers est effectuée.Un bilan d'activité du management de la qualité/gestion des risques est effectué annuellement, ainsi qu'un tableaude bord Qualité-Sécurité des soins et suivi des indicateurs.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des actions du PAQSS sont ajustées annuellement en fonction du retour fait par les pilotes sur le suivid’avancement d'actions, en fonction des évaluations menées et des résultats obtenus.L’analyse du résultat des indicateurs sert à définir collectivement les plans d’actions et permet d’ajuster des objectifsd’amélioration.Une communication en interne est réalisée sur les résultats des indicateurs associés aux objectifs définis.Le bilan des déclarations d'événements indésirables est transmis annuellement à l'ensemble des professionnelsavec la fiche de paie.Les résultats des IQSS sont affichés, présentés en CRUQPC et accessibles sur le site internet à destination dupublic.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe un axe « Promouvoir la connaissance et le respect des droits des patients » dans le volet Qualité et Gestiondes Risques des Orientations Stratégiques 2016-2020. L’axe rappelle les engagements portés par l’établissementen lien avec la participation des représentants des usagers et fixe des objectifs supplémentaires à venir : promotionde la dimension éthique, promotion de la bientraitance, garantie des conditions d’hébergement compatibles avec lerespect de l’intimité des personnes, promotion de l’information du patient en cas de dommage lié aux soins.Il existe une charte de bientraitance dans laquelle l’établissement s’engage à :- Respecter la personne,- Être tolérant,- Développer les échanges, la communication, l’écoute,- Respecter la discrétion, la confidentialité,- Respecter les règles d’hygiène, de sécurité, de confort.L’établissement a élaboré une cartographie des risques spécifiques aux droits des patients et reprenant les thèmesintimité, confidentialité, gestion des mesures de restriction, consentement, information, maltraitance, fin de vie. Lagravité et la fréquence sont chacune à 4 niveaux. Le Compte Qualité comprend deux risques extraits de lacartographie des risques (maltraitance, défaut de traçabilité de l’information pour un dommage lié aux soins) surlesquels des plans d’actions sont définis.Trois EPP sur les droits des patients sont en cours (étude cas de maltraitance ordinaire sur des prises en charge nerelevant pas de notre champ de compétences médicales habituelles, conduite à tenir devant un patient opposantrefusant systématiquement le projet thérapeutique proposé, évaluation de la contention physique passive).


L’instance de coordination de la thématique droits et information des patients est le CREPPC (comité de réflexionsur l’éthique dans les pratiques de prise en charge). Cette instance multi-professionnelle est pilotée par le médecinchef. L’instance est ouverte à des participants extérieurs à l’établissement.La CRUQPC est composée d’une équipe pluri-professionnelle présidée par le directeur et comprenant deuxmédiateurs médicaux et deux médiateurs non médicaux, des professionnels membres consultatifs et lesreprésentants des usagers. Il existe un règlement intérieur de la CRUQPC mis à jour en 2010.Les représentants des usagers sont invités au CLIAS (comité de lutte contre les infections liés aux soins), au CLUD,au CLAN, au CREPPC. Un membre des usagers a une voix délibérative au conseil d’administration del’établissement.Les professionnels sont organisés dans une démarche permettant à chacun de pouvoir s’impliquer dans la prise encharge globale du patient. Il existe un certain nombre de procédures liés aux droits des patients : signalement d’uncas de maltraitance, information du patient en cas de dommage lié aux soins Il existe dans chaque service (unitésde soins, plateau technique de rééducation) des référents (y compris pour le personnel de nuit) sur les thématiquesdroits des patients (douleur, éthique, identitovigilance).Il existe une procédure « prise en charge des patients atteints de maladie grave ou en fin de vie/accompagnementet soins palliatifs ».L’établissement prévoit le thème « droits des patients » au plan de formation.Le livret d’accueil fait apparaître les règles énoncées par la charte du patient hospitalisé. Cette charte, disponible en7 langues sur le site internet de l’établissement, est affichée dans les services. Une version en braille est disponibleà l’accueil. Chaque professionnel est engagé à titre individuel pour répondre aux objectifs de la charte. La charterappelle la nécessité de désigner la personne de confiance et la possibilité de rédiger des directives anticipées. Lesdocuments de recueil de ces informations ont été mis à jour récemment suite à la réflexion d’un groupe de travail. Lelivret d’accueil informe de l’existence de la CRUQPC, de ses missions et de son organisation. Des documents sonten place pour obtenir le consentement éclairé du patient pour certains actes à risques. Les membres de laCRUQPC bénéficient d’un local réservé.La demande d’accès du patient à son dossier est organisée (procédure « dossier patient/accès/communication »définie).Un agenda d’accessibilité programmé a été obtenu auprès des autorités pour valider l’organisation en place et lesmodifications nécessaires pour faciliter l’accueil des personnes à mobilité réduite. Il existe une procédure de gestiondes plaintes et réclamations. La direction, après échange avec les équipes, organise la réponse à donner au patient.L’établissement a mis en place un système de bracelet pour améliorer le respect de l’identitovigilance. La préventiondes fugues est organisée (procédure). L’entourage peut prendre un repas et être hébergé.Le dossier patient informatisé, de par sa caractéristique, garantit le respect de la confidentialité des données. Al’admission le personnel de l’accueil note les personnes qui ne souhaitent pas être identifiées.Les locaux d’attente, d’accueil et de soins ainsi que les chambres sont organisés pour préserver au



maximum l’intimité, la dignité et la confidentialité.



L’établissement met en œuvre un plan d’actions en lien avec l’analyse des risques figurant dans la cartographie desrisques « droits des patients ».Le déploiement sur le terrain de la démarche droits des patients est piloté essentiellement par les surveillants desservices et les référents (éthique, douleur). Les informations sont transmises aux professionnels, aux nouveauxarrivants, aux étudiants pendant les réunions de services, les relèves (transmissions). L’ensemble des praticiens,professionnels de santé et agents administratifs sont organisés pour décliner la démarche institutionnelle de respectdes droits des patients.Les professionnels sont impliqués dans les actions correctives en fonction des situations posées.La mise en application des engagements est abordée concrètement au cours des réunions d’équipes. L’analyse desquestionnaires de sortie, des fiches d’évènement indésirable ou des comptes rendus des commissions ou instances(CLUD, CRUQPC, CREPPC etc.) permettent d’aborder un problème soulevé par un patient.


Les professionnels sont régulièrement informés des règles de bonnes pratiques en matière de droit des patients.Des formations sur les droits des patients (éthique, promotion de la bientraitance, risque suicidaire) sont inscrites auplan de formation. Les professionnels bénéficient de formations spécifiques sur droits des patients (éthique, douleur,identitovigilance, bientraitance). Un accueil des nouveaux arrivants est organisé pour l’information à transmettre surla charte du patient hospitalisé, la promotion de la bientraitance. Le passeport d’auto-formation est un outil devérification de bonne transmission des informations. Pendant leur présence dans l’établissement et au travers dulivret d’accueil spécifique, les étudiants bénéficient d’informations sur droits des patients.La psychologue et le service social élaborent un rapport annuel d’activité.La CREPPC et la CRUQPC sont les instances référentes liées à la prise en compte du respect des droits depatients. Elles permettent la réflexion sur les risques identifiés par l’établissement. Elles accompagnent lesprofessionnels et permettent de répondre aux demandes des représentants des usagers sur l’amélioration de laprise en charge.Les comptes-rendus des réunions de commissions, les mises à jour de protocole ou procédure, les plans d’actionssur la thématique « droits des patients » sont disponibles en version papier dans des classeurs et insérés, aprèsvalidation, dans l’intranet de l’établissement. L’information peut être transmise par la fiche de paie. Les cadresadressent des messages individuels sous pli aux équipes de nuit. Des informations sont affichées dans les servicesLes questionnaires de sortie sont distribués aux patients la semaine de leur sortie. L’information au patient est àdisposition dans le livret d’accueil. La procédure de recueil du consentement éclairé permet au médecin d’informerle patient sur les risques de dommages liés aux soins.Les locaux sont aménagés pour faciliter la liberté d’aller et venir. La signalétique participe à l’orientation efficace despatients dans la structure. Dans les trois plateaux techniques de rééducation, les locaux permettent la prise encharge en tenant des exigences particulières (colloque singulier, rééducation individuelle).Les conditions d’hébergement contribuent au respect de l’intimité et de la dignité des patients ; dans certaines unitésde soins disposant d’un nombre important de chambres à deux lits, les moyens techniques à disposition nepermettent pas de garantir le respect de l’intimité en toute circonstance. Un seul paravent est actuellement àdisposition pour tout un service disposant de 10 chambres à deux lits. Une action est engagée par l'établissement(achat de 8 rideaux muraux).


Le patient est informé sur son état de santé tout au long de sa prise en charge. L’entourage est impliqué(explications, conseils au retour, suggestion de raccompagnement, etc.) et peut bénéficier de conditionsd’hébergement et de restauration.L’hospitalisation sans consentement répond à une organisation structurée avec le service social. La sortie despatients est organisée en lien avec la famille et les éventuelles structures d’accueil.Les plaintes et réclamations sont enregistrées au secrétariat de direction dans un registre. Certaines réclamationspeuvent être formulées directement et oralement auprès de la direction.Les modalités d’accueil administratif du patient à son entrée sont organisées par la personne en charge desadmissions. Toutefois l’enregistrement des pièces administratives (carte d’identité, carte vitale etc.) n’est pastoujours réalisé physiquement en présence du patient et la sécurisation des données n'est pas complètementeffective. Une tierce personne qui n'est pas toujours membre du personnel (exemple brancardier) peut transmettreles informations du patient au bureau des admissions.La contention physique comme mesure de restriction est utilisée sur prescription médicale. Toutefois, la


durée de cette prescription et sa réévaluation ne font pas l'objet d'une attitude consensuelle entre les médecins. LaCME de septembre 2016 précise que la durée de la contention est laissée à l'appréciation du praticien.L’établissement a mis à jour pendant la visite la procédure indiquant la nécessité d’une évaluation à 24 heures puis,si prolongation, au plus tard dans les 7 jours.

C / EVALUER


Les questionnaires de sortie sont distribués la semaine de la sortie (taux de retour à 53% en 2015). Les résultatssont interprétés et diffusés à la CRUQPC qui se réunit quatre fois par an. Les plaintes et réclamations ainsi que lesfiches d’évènements indésirables, par catégorie, font également l’objet d’une synthèse présentée dans lesdifférentes instances concernées dont la CRUQPC.La chambre des erreurs constitue une opportunité pour les professionnels d’une mise en situation vis-à-vis de leursconnaissances. L’évaluation de la douleur est spécifiquement réalisée tous les ans pendant une période de troismois.Des évaluations internes sont en places depuis 2013 sur : le signalement de maltraitance, le respect de laconfidentialité, le respect de l’intimité y compris lors du transport externe, la satisfaction sur les informationsmédicales reçues pendant le séjour.

A / AGIR


La CRUQPC est informée des actions correctives déclenchées suite à d’éventuelles situations à risque.Des actions d’amélioration sont mises en place à partir des situations à risque repérées dans les fiches d’évènementindésirables, les audits, les questionnaires de sortie (outil principal d’évaluation), les commissions ou instances(CREPPC, CLUD, CME), les propositions faites par les usagers en CRUQPC (ce que les usagers ont pu soulignerlors de la rencontre avec les experts).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe dans le cadre du processus parcours du patient une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'uneidentification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé etpriorisé.La stratégie de l’ES est clairement établie et validée par l’ARS dans le cadre du CPOM. La prise en charge en SSRcomporte une déclinaison en spécialités reconnues au niveau de l’ARS : pathologie de l’appareil locomoteur dont lesamputés, affections du système nerveux, affections cardiovasculaires, affections des brûlés. L’ouverture de placesd’hôpital de jour cardiologique est intervenue en janvier 2016.Ces orientations correspondent aux exigences du PRS local et des autorisations ont été également délivrées pourl’ouverture de places d’HJ pour les brûlés et les patients neurologiques.Les données mobilisées dans le compte qualité ont été les EI, les indicateurs nationaux, et les décisions de laV2010. IL n’y a pas eu de mise en place de groupe de travail spécifique et la réflexion a été menée par les comitésexistants comme le CLUD, le CLIAS, le CLAN et autres, le tout coordonné par le COPIL qualité et la CME.Deux actions prioritaires ont été identifiées dans le CQ à savoir le risque suicidaire et le délai d’envoi des courriersde sortie. Ces deux éléments ont été retenus à la suite d’un EI grave dans le premier cas et d’un indicateur nationalmoyen dans le second. Des actions d’amélioration ont été décidées sur ces deux points et mises en place par lemanagement de l’ES avec la réalisation effective des actions lors de la visite.La démarche repose sur le CPOM qui prend en compte le parcours patient dans l’environnement local hospitalier.


L'établissement considère que le processus parcours du patient repose sur le travail des commissions (CLIAS,CLAN, CLUD ,...) et n'a pas établi une organisation pour piloter le processus. Le processus n'a pas été individualiséen tant que tel excepté dans le cadre de l'hôpital de jour de cardiologie qui vient d'être ouvert et a conduit l'équipe àdécliner l'ensemble du processus sous la direction du médecin et de l'IDE coordonnatrice. Le processus n'a pasdonné lieu à un pilotage spécifique mais le suivi des actions confiées aux différentes commissions dont certainstravaux entrent dans le cadre du parcours patient est assuré par la CME. Il n'y a pas de rôles et responsabilitésidentifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels notamment de la direction et du président deCME dans le cadre de ce processus.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines : cela répond notamment en termes de permanence médicale, et de continuité des soins avecun système d’astreinte opérationnelle en collaboration avec des médecins salariés par l'ES pour faire les nuits.Des actions de formation sont établies en fonction des orientations stratégiques et un plan de formation globalintègre ces actions. On note par exemple des actions sur la formation à l'urgence ou au risque suicidaire.Les ressources documentaires sont disponibles et actualisées dans tous les services.Les ressources matérielles font aussi l'objet de plans d’investissement pour répondre au mieux aux demandes (unedemande de permis de construire a été ainsi déposée pour la création d'un nouveau bâtiment qui viendra remplacerun bâtiment ancien où les conditions hôtelières d'accueil ne sont plus aux normes actuelles de respect de l'intimitéet de la dignité des patients).Les objectifs et plans d'action opérationnels de l'établissement sont établis dans le cadre des différentescommissions sans intégrer un PAQS commun institutionnel.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans l'établissement sur les éléments duprocessus. Les responsables (médecins, cadres de santé) s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats en réunion de service notamment. Laprésence dans les services de nombreux référents permet aussi le relai d'informations et de recommandations dansle cadre des transmissions entre équipes. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin au niveau desservices et font l'objet d'une remontée d’informations dans les commissions.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. C'est notamment le cas pour la radio qui est numérisée, dont la demandeest informatisée, les clichés réalisés étant disponibles dans les unités grâce à un logiciel d'échanges. C'est aussi lecas de la biologie dont les résultats sont directement intégrés dans le dossier patient.





Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle.Les objectifs et plans d'action opérationnels de l'établissement sont établis dans le cadre des plans d'actions desdifférentes commissions.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans l'établissement sur les éléments duprocessus.Les responsables (médecins, cadres de santé, référents divers) s'assurent de la conformité des pratiques parrapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats lors des transmissionsnotamment. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.Les ressources en compétences sont adaptées : médecin généraliste et spécialistses (MPR, cardiologues,anesthésistes), IDE et AS formées, médico-techniques adaptés aux activités (MKDE, ergothérapeutes, APA,assistance sociale, psychologue, psychomotricienne, diététicienne, orthophoniste...).Des agents sont titulaires de divers DU comme l'hygiène, la douleur, et de nombreux référents sont présents dansles unités de soins (médicament, douleur, hygiène, DPI,...) permettant la diffusion des informations concernant lesrisques, les indicateurs ou les actions d'amélioration en cours.Une responsable qualité organise la démarche qualité et gestion des risques. Des compétences complémentairessont recherchées par échanges avec d’autres structures hospitalières proches (médecin DIM, psychiatre,...).Un protocole de prise en charge des urgences est en place. Des formations aux gestes d'urgence sont effectuées.Des simulations ont été effectuées notamment dans le cas de malaises graves en balnéothérapie.Le matériel disponible est adapté : locaux d'hébergement adaptés au handicap dans un bâtiment, restructuration encours d'un autre bâtiment, domotisation de certaines chambres, lits adaptés à hauteur variable, appareils delevage, matelas anti escarre de divers grades possédés par l’établissement, ascenseurs adaptés, établissementaccessible pour les handicapés ...


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.Le patient est orienté vers le centre de SSR par le biais de l'outil ROR et le patient est accepté par le corps médicalaprès concertation avec les personnels du service pour assurer une prise en charge optimale. En fonction desdonnées recueillies dans le ROR et des éventuelles données supplémentaires obtenues du service adresseur, unedate de prise en charge est donnée. Le délai d'attente pour le service de court séjour est compatible avec lesbesoins, ce qui est confirmé par les patients traceurs (patient accepté à la date demandée par le court séjour pourl'un ou avec un délai court de quelques jours pour l'autre).Lors de son arrivée, le patient est vu par l'équipe de soins (IDE, AS) et le médecin du service. Une observation estalors rédigée reprenant les antécédents, les allergies, l'histoire clinique, le contexte social et l'examen clinique. Laprise en charge du patient est alors établie en fonction de cette évaluation initiale de l'état de santé et de l’ensemblede ses besoins, réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge (notamment desprescriptions médicales dès l'entrée du patient). L'observation médicale est dictée et tapée par la secrétairemédicale le lendemain de l'entrée ou le lundi suivant en cas d'arrivée le vendredi. Une trace écrite des constatationsmédicales est rédigée ou un élément est inséré dans le dossier pour pallier un éventuel manque d'informationmédicale en cas de survenue d'une urgence en garde avant que l'ensemble de l'observation médicale tapée soitdisponible dans le dossier patient.Toutefois le projet de soins personnalisé, concerté, intégrant la réflexion bénéfice-risque, réévalué, tracé n'est pasformalisé. Lors de l'entrée, le patient rencontre les différents intervenants et la prise en charge est organisée à partirdes prescriptions médicales et des besoins de la personne. Différentes données sont disponibles sur le DPInotamment mais sans notion de réflexion bénéfice risque ou synthèse de ces actions en concertation avec lepatient. Des réévaluations de la conduite à tenir ont lieu lors des réunions pluridisciplinaires par exemple pour lapréparation de la sortie. Cela est confirmé par les patients traceurs. L'établissement est conscient de ce problème ettravaille à optimiser le recueil de l'accord écrit du patient ou de sa personne de confiance pour ceux qui ne peuventexprimer leur consentement.Un projet thérapeutique est évoqué par le médecin. Les différents intervenants vont ensuite voir le malade pour fairele bilan de sa pathologie et décider des moyens thérapeutiques à mettre en place. Les prescriptions médicales sontalors rédigées pour les médicaments et aussi pour les différents intervenants médico techniques et de rééducation.Ces éléments sont bien tracés dans le dossier comme en font foi les patients traceurs.


Le service propose du SSR et de la réadaptation : les activités de soins de suite et de réadaptation sontnaturellement partie intégrante dans le projet de prise en charge et les différentes parties impliquées se concertentpour pouvoir prendre en charge au mieux en fonction de ses besoins le patient. Ainsi, chaque intervenant vaeffectuer un bilan d'entrée et suivre ensuite le patient dans son parcours. Des transmissions sont saisiesrégulièrement dans le dossier et une concertation pluridisciplinaire est effective dans les services.Des règles de présence et un système de garde médicale permet d’assurer la permanence médicales 24h/24. LesIDE sont présentes tout au long des 24 heures, et des réunions de transmissions sont tenues pour assurer lacontinuité des soins sur l'ensemble des 24 heures.La prise en charge repose sur des réunions pluriprofessionnelles qui ont lieu une fois par semaine ou toutes les 2semaines selon les services. Ces réunions font l'objet d'une trace dans le dossier consultable par l'ensemble desprofessionnels ce qui est confirmé par les patients traceurs.L'établissement organise la prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique, en particulierles personnes âgées (notamment en matière de prescription pour prévenir la iatrogénèse), les personneshandicapées (locaux adaptés, matériel à disposition des agents, fauteuils roulants, aides techniques diverses) et lespersonnes démunies par l'action de l'assistante sociale (ouverture de droits, CMU, recherche de logement...).Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels est effectué et tracé dans le dossier du patient. Le poids est pris àl'entrée et suivi. L'IMC est notée par calcul automatique par le logiciel. L'établissement dispose également de l'aided’une diététicienne pour l'adaptation du régime et la lutte contre la dénutrition. Un bilan alimentaire de 3 jours peutêtre réalisé et la prise en charge adaptée. Un CLAN est en place permettant de suivre l'alimentation et la nutrition.Les aversions et les régimes sont pris en compte. Des compléments sont prescrits par le médecin selon les besoins.Des plans d'actions sont initiés par le CLAN en fonction des besoins et des risques par exemple en cas de risque detrouble de déglutition. Une coordination entre aide-soignante, diététicienne et orthophoniste est alors effective.Le déploiement de l’éducation thérapeutique du patient est effective : ainsi 3 actions sont labellisées par l'ARS(prise en charge des coronariens, de l’insuffisance cardiaque et du diabète). Il existe aussi des actions moinsformalisées : sensibilisation des patients dans le cadre par exemple de la diététique, de la prévention des chutes, dela prévention des luxation des PTH, de la sécurité de la prise médicamenteuse (nombreux livrets d'informationdisponibles dans le domaine du médicament par exemple).Il existe un dispositif d’identification et de prise en compte du risque suicidaire. Les agents sont conscients de laproblématique et ce risque qui avait été inclus dans le compte qualité est bien considéré par les personnelsrencontrés comme prioritaire. Ils peuvent faire intervenir la psychologue du centre ou prendre l'avis d'un psychiatreattaché.Des transfusions sont effectuées dans l'établissement selon dans le respect des bonnes pratiques. Une analyse dece processus a été effectuée avec l'aide de l'EFS permettant la mise en place d'actions d'amélioration.La sortie des patients est organisée dès l'entrée et permet d’assurer la continuité et la sécurité des soins. Elle estenvisagée par l'équipe pluridisciplinaire et concertée avec le patient et sa famille si besoin. L’assistante sociale peutaussi intervenir pour faciliter la prise en charge à domicile dans le cadre du HAD, du SIAD ou des libéraux IDE oukiné. Selon le cas, une visite domiciliaire peut être effectuée par l'ergothérapeute pour faciliter la mise en placed'adaptations en vue du retour.Lors de la sortie les éléments nécessaires à la continuité des soins sont données au patient et notamment lecompte-rendu de sortie dans certains services (qui est aussi envoyé aux médecins en charge du patient et auxadresseurs), ainsi que les diverses ordonnances de médicaments , kiné, IDE ... Le délai d'envoi du courrier de sortiea fait l'objet d'actions d'amélioration ce qui a permis de faire progresser le taux de conformité.L'établissement n'a pas de service d'urgence, mais un dispositif d’accueil est en place permettant d’assurer la priseen charge et l’orientation d'une personne se présentant pour une urgence : elle est examinée et les premiers soinsdispensés si besoin avant son orientation vers une structure voisine de court séjour. Une trace de l’interventionréalisée est conservée par l’établissement résumant les soins prodigués et l'orientation effectuée.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles (DPI partagé entre médecins,personnels de soins et médicotechnique, accès direct aux examens de biologie, accès aux radios).La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée dans le DPI notamment la distribution des médicamentsen temps réel.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d’évaluation et de suivi, notamment à l’aide d’indicateurs. Ainsi établissement suit lesindicateurs QSS. Il existe un tableau de suivi des indicateurs regroupant des indicateurs nationaux notamment ceuxdu QUALHAS concernant le parcours patient, et locaux comme le taux de chute par exemple.Deux patients traceurs ont été réalisés et cela sera reconduit une fois par an.


Des EPP sont également réalisées portant par exemple sur la prescription chez le sujet âgé, la qualité de la phasepré analytique en biologie, le dossier transfusionnel ... Ces évaluations sont suivies dans les instances de l'ES etnotamment par la CME et la CRUQPC.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées dans les plans d'actions des commissions. Ainsi dans lecadre du parcours patient ont été améliorés le risque suicidaire (procédure mise à jour, mise en place de gardescorps supplémentaires sur toutes les terrasses de l'établissement), le délai d'envoi de la lettre de sortie).Les actions d'amélioration incluses dans le compte qualité sont soit réalisées, soit en cours. La communication desrésultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels (réunions,classeur qualité, informations pendant les relèves) et des usagers (réunions de la CRUQPC).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Les orientations stratégiques 2013-2018 du schéma directeur du système d’information prennent en compte lastratégie et les objectifs du dossier du patient et répondent au contexte et missions de l'établissement.Une des orientations concerne le renouvellement et l’amélioration des performances fonctionnelles des outils mis àdisposition des professionnels, dont le remplacement du DPI actuel par un DPI d'avantage adapté aux besoins del’établissement.Les sources de données utilisées par l’établissement pour identifier et analyser ses risques reposent sur uneantériorité des données issues d’une démarche et d’une mise en œuvre d’amélioration de son dossier.La création d’un Dossier Patient Informatisé-DPI a été initiée dès 2005, conjointement par la direction del’établissement et la CME.Le groupe référent pluridisciplinaire et le réseau de référents correspondants des services de soins et des plateauxtechniques de rééducation constitué poursuit ses missions.Dans le cadre de l’élaboration de son Compte Qualité, l'établissement a identifié les risques liés à la politique quiconcerne tant le dossier papier que le dossier informatisé.Les données prennent en compte l'analyse de risques réalisée par l’établissement sur le dossier patient, a priori,avec la réalisation d’une cartographie, et a posteriori avec prise en compte des déclarations des événementsindésirables, l’analyse des indicateurs nationaux QSS et ceux issus des audits réalisés par l’établissement.Les risques ont été hiérarchisés et priorisés avec des professionnels selon une grille à 4 niveaux prenant en compteun niveau de criticité et de fréquence, pondéré par un niveau de maîtrise.Ils concernent l'identité du patient, le dossier mixte informatisé et papier, la tenue du dossier, l'accès au dossierpatient informatisé, l'intégrité des données, l'accès du patient à son dossier, l'archivage.Le risque intégré dans le compte qualité concerne la tenue et l'archivage du dossier patient au format papier etl'articulation avec le DPI.


L’instance originelle de pilotage est toujours active et pluridisciplinaire. Ce groupe se réunit en fonction des besoins,projets et évolutions du dossier.Les règles de tenue du dossier patient sont formalisées dans une procédure et diffusées. Les responsabilités sontidentifiées.Au regard de ses misions et des risques identifiés, l’établissement organise la réponse à ses besoins en ressourcestant humaines, matérielles que documentaires. Un programme de formation des professionnels est organisé.La gestion documentaire est structurée avec mise à disposition sur le site intranet de l’établissement, mais aussidans des classeurs de procédures d’aide à la gestion du dossier patient et de l’accès du patient à son dossier(procédure interne à l’organisation des demandes de communication du dossier médical).Les locaux et équipements répondent aux besoins dans tous les services.Le dossier est informatisé et les ressources informatiques nécessaires sont allouées. Les équipements nécessairessont prévus (ordinateurs fixes et portables). Le dépannage du matériel est assuré par les services techniques.Les règles d’accès au DPI sont formalisées. Les habilitations des professionnels quant à l'accès au dossier sontdéfinies en fonction de leur profil et de leur droit et sécurisés par login et mot de passe.Le Dossier patient est unique et uniforme pour tous les services, ainsi que le dossier transfusionnel en versionpapier. Le local d’archivage des DPU assure la conservation des dossiers. Il est sécurisé, dispose d’un système declassement avec système de rayonnage mobile à mécanisme d’actionnement.La sécurisation du système d’information est organisée avec doublement de l’infrastructure technique.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre les professionnels et lesdifférents secteurs d’activité.Le DPI assure une organisation permettant à l’ensemble des intervenants (médecins, IDE, aide-soignante,kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, diététicienne, psychologue, assistante sociale) la traçabilité deséléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient.Les correspondances, les comptes-rendus des actes, l'édition papier des examens biologiques et bactériologiques,sont classés dans le dossier du patient. La sauvegarde des données est organisée.Avec les secteurs médico-techniques : les examens biologiques sont incrémentés dans le DPI, les images desexamens radiologiques et échographiques sont directement accessibles.Enfin, la coordination est organisée avec le Département d’Information Médicale, les professionnels en charge del’admission médicale et les secrétariats médicaux.





Des objectifs et plans d’actions opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle.Des réunions de groupe de travail sont organisées permettant de définir des plans d’actions prioritaires, notammentlors du suivi du Compte Qualité.L’encadrement des services informe et sensibilise régulièrement les professionnels sur les actions à mettre enœuvre, notamment au niveau du DPI.Des évaluations périodiques des activités et du niveau de connaissance par les professionnels sont effectuées.Les résultats et les axes d'améliorations sont communiqués aux professionnels, notamment via les référentsnommés dans chaque service. Des actions correctives sont identifiées avec les professionnels par exemplel’amélioration de l’IQSS de sortie.


Les ressources en compétences, équipements et documentation sont disponibles dans tous les secteurs.Les effectifs répondent aux besoins permettant d’assurer la continuité de la prise en charge. Les référents sontprésents dans les services.Les formations des personnels sont assurées. Les personnels nouvellement embauchés bénéficient d’un accueilspécifique avec formation à l’utilisation des outils papiers et informatique.Un passeport d'autoformation à l'occasion d'une première prise de fonctions leur est remis.Un livret d'accueil spécifique est à la disposition des stagiaires.Une formation à la méthodologie du patient traceur a été effectuée à l'attention du personnel médical et soignant.Le dossier du patient mis à disposition par l’établissement permet de créer, tracer, archiver et accéder en temps utileaux éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient.Les ressources en documentation sont accessibles informatiquement sur l’intranet et dans des classeurs papier.Les ressources matérielles sont adaptées et fonctionnelles : ordinateurs fixes et ordinateurs mobiles sur les chariotsde soins.Les professionnels rencontrés connaissent la procédure dégradée.Le local d'archivage centralisé permet d'assurer la conservation, l'accessibilité 24h/24, et la préservation de laconfidentialité des informations.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en oeuvre les règles de constitution, de structuration, detenue et de conservation du dossier médical.L’identité du patient est vérifiée (photocopie des documents d’identité accessible dans le dossier du patient, le plussouvent), un numéro d’identification unique est attribué, des étiquettes d’identification avec code barre sontimprimées.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Les informations médicales etparamédicales sont recueillies par les professionnels de santé qui sont responsables de la tenue, du contenu et dela confidentialité des informations spécifiques à leurs interventions.L’accès au DPI est réalisé par connexion individuelle nominative sécurisée. La traçabilité des éléments constitutifsdes étapes de la prise en charge est assurée en temps utile et permet la coordination entre professionnels, commecela a été constaté lors du patient traceur n°2 "Affections des brûlés".Les circuits du dossier du patient et interfaces avec les secteurs médico-techniques et administratifs sontopérationnels et l'organisation en place permet la communication en temps utile du dossier entre les professionnels.Le classement du dossier avant archivage est géré par les secrétariats médicaux qui s’assurent de la réception del’intégralité des documents à la sortie du patient.Les documents médicaux personnels du dossier apportés par le patient lui sont restitués.La destruction des dossiers médicaux est réalisée conformément à la réglementation par une société prestataire.L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par la réglementation. Il est informé de ses droitsd’accès sur le site internet public de l’établissement et dans le livret d'accueil général de l’établissement.Les demandes sont recensées et gérées par le secrétariat de direction et constituent un indicateur intégré dans lerapport annuel de la CRUQPC.La partie informatisée du dossier est assurée. Toutefois les dossiers papier des patients sont entreposés dans deschariots ouverts, en salle de soins des services pas toujours fermées à clé, ce qui pose le problème de l'accessibilitéaux données du patient et à leur sécurité et confidentialité. L'établissement, suite à ce constat lors du bilan journalieravec les EV, a pris en compte cette remarque et a commandé, durant la visite (20 octobre), des serrures avecdigicode pour toutes les salles de soins (Cf. Confirmation


de commande datée

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus du dossier patientsur la base d’outils identifiés.Il participe à la campagne de recueil des indicateurs nationaux QSS et Hôpital Numérique, et suit des indicateursinternes.La gestion du dossier du patient est évaluée sur la base d’indicateurs recueillis lors d’audits réalisés parl’établissement avec relevé d’indicateurs synthétisés dans un tableau de bord Qualité-sécurité des soins.Sont suivis également avec des indicateurs, les suivis des demandes de dossiers des patients et les délais detransmission.Des EPP sont en cours, avec suivi d’indicateurs.L'établissement a initié la démarche du patient traceur ; deux analyses ont été menées.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en œuvre au regard des évaluations des résultats et notamment l’améliorationdu délai d’envoi du courrier de fin d'hospitalisation.L'action intégrée dans le compte qualité a fait l'objet d'un suivi.Des actions d’amélioration sont intégrées dans un volet du programme d'actions annuel institutionnel, notamment"Sécurité du système d'information".La communication des résultats est réalisée auprès des professionnels et des usagers.Les indicateurs généralisés IQSS font l'objet d'une diffusion à la CRUQPC, figurent sur le site internet et sontaffichés dans les halls d’accueil.Le délai de transmission des dossiers aux patients est communiqué sous forme d'indicateurs en interne, notammentà destination de la CRUQPC et en externe lors du bilan annuel adressé à l'ARS.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe un axe « Sécuriser les pratiques » dans le volet Qualité et Gestion des Risques des OrientationsStratégiques 2016-2020 validé par la CME. Un des objectifs pour la période est « la sécurisation de la prise encharge médicamenteuse » qui prévoit de :- Maintenir et optimiser la gestion des évènements indésirables liés à la prise en charge médicamenteuse (CREX),- Actualiser l’identification des risques liés à la prise en charge médicamenteuse,- Favoriser la sécurisation du circuit du médicament par des actions de sensibilisation et de formation.Le document « Système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse » validé par ladirection et la CME décrit la politique, le système documentaire, le processus de la prise en charge médicamenteuseintégrant la gestion des risques, les moyens d’amélioration et la communication.L’établissement a élaboré un Programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » 2016 validée parla CME, le directeur et la coordonnatrice de la gestion des risques liés aux soins. Ce PAQ énonce plusieurs volets :le bon usage des médicaments, la gestion des évènements indésirables liés au circuit du médicament, la préventiondes erreurs liées au circuit du médicament.L’établissement a mis en place plusieurs évaluations globales de l’ensemble du circuit du médicament (Interdiagmédicament par service, AMDEC) permettant d’établir une cartographie des risques. L’établissement a, dans sonCompte Qualité, identifié de façon multi-professionnelle 4 risques. Il y a 4 EPP sur le circuit du médicament.


Le processus management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, partie intégrante de l’organigrammefonctionnel sur la gestion des risques, est piloté par :- La responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse elle-mêmeégalement responsable assurance qualité et coordonnatrice de la gestion des risques associés aux soins. Une fichede fonction définit l’ensemble de ses missions- La pharmacienne qui intervient sur le plan opérationnel.Il existe des référents pharmacie médicaux et paramédicaux (de jour et de nuit) par service, des référentsantibiothérapie, des correspondants pharmacovigilance et matériovigilance. Les IDE référents pharmacie et lescorrespondants des vigilances ont une fiche de poste ou de mission. La pharmacienne s’appuie sur les référentspharmacie pour garantir l’information et la mise en œuvre opérationnelle des bonnes pratiques. La pharmacie a unorganigramme. Le COMEDIMS regroupant les pharmaciens, les praticiens et les préparateurs en pharmacie est enplace. Il dispose d’un règlement intérieur et se réunit deux fois par an. La CME valide les objectifs fixés par leCOMEDIMS et le groupe de pilotage du processus.L’établissement prévoit les ressources humaines nécessaires au respect des bonnes pratiques sur le circuit dumédicament tant dans les effectifs que vis-à-vis de la formation à dispenser en interne. La liste des médecinshabilités à prescrire est à jour.Le plan de formation continue comprend des formations sur la sécurité de la prise en charge médicamenteuse.Sont présentes dans la PUI 1,3 ETP pharmacien permettant la continuité pharmaceutique en cas d’absence dans lajournée, 2 préparatrices en pharmacie et une secrétaire. Les préparatrices en pharmacie ont des missions croiséeset chacune des deux est attachée à certains services.La pharmacie n’est pas accessible en dehors de la présence du pharmacien. Il n’y a pas de permanencepharmaceutique le soir et le week-end. Une organisation est en place en cas de besoin en dehors des horairesd’ouverture de la pharmacie avec un mode dégradé tel que :- prélèvement dans la dotation d’un autre service,- accès particulier du médecin de garde à l’armoire pharmacie d’urgence et au réfrigérateur sécurisé tous deuxsitués dans le SAS avant l’entrée en pharmacie,- recours par convention à la PUI du Centre Hospitalier de Hyères.Des référents antibiothérapie et correspondant pharmacovigilance sont désignés.Une astreinte du service technique est organisée pour la mise à disposition du MEOPA.Les conditions matérielles en termes de locaux (PUI, salles de soins des services) et d’équipements (matériels destockage, moyens de transport) permettent de satisfaire aux besoins et de répondre aux objectifs. La pharmacie arecours à une centrale d’achats. Elle a en charge les médicaments, les dispositifs médicaux (pansements et sondes)et les fluides.La livraison des colis par les fournisseurs se fait par un accès sécurisé et pendant les horaires d’ouverture de lapharmacie. La gestion des compléments alimentaires est assurée par la cuisine en lien avec les diététiciennes. Lemagasin médical gère les autres approvisionnements (protections, gants).Le circuit du médicament est entièrement informatisé. La gestion des interfaces est assurée par la pharmacienne quipeut avoir accès aux données cliniques des patients. La gestion documentaire a été développée en format papier eten format dématérialisé.



Un contrat organisationnel entre la PUI et les unités de soins de chaque service décrit l’engagement bilatéral afind’optimiser le circuit du médicament et le bon usage des médicaments. Un livret du médicament est en place et revuchaque année. La fiche signalétique d’évènement indésirable comporte une partie spécifique à la prise en chargemédicamenteuse. Une procédure circuit du médicament à l’intention de tous les professionnels décrit l’organisationfonctionnelle du médicament de la prescription à l’administration. Il existe des outils d’aide à la prescriptionmédicamenteuse et des outils d’aide au bon usage du traitement médicamenteux à l’intention des médecins, desIDE ou des patients. L’information au bon usage des dispositifs médicaux est documentée. Une procédure devérification du chariot d’urgence est rédigée. Une fiche évaluation de l’autonomie du patient pour la gestion de sonpilulier permet l’adaptation des modalités pratiques d’administration en fonction des cas particuliers. Une procédureest rédigée pour la gestion des traitements personnels, la gestion des besoins en oxygène.Les commandes de médicaments et dispositifs médicaux par la pharmacie se font via le dossier patient informatisé.



Les cadres IDE et les IDE référents pharmacie de chaque service déclinent la démarche institutionnelle dumanagement de la prise en charge médicamenteuse par des actions d’information auprès des professionnels lorsdes réunions de service ou pendant les transmissions entre équipes. L’accent est mis sur la sensibilisation auxrisques d’erreur médicamenteuse. Les professionnels de nuit peuvent recevoir de leur cadre des informations parcourrier nominatif.Les nouveaux arrivants bénéficient d’un accompagnement spécifique sur les bonnes pratiques et l’organisationgénérale sur le circuit du médicament.Lors de survenue d’un dysfonctionnement les professionnels peuvent utiliser la fiche signalétique d’évènementindésirable (disponible en version papier dans les classeurs des unités de soins ou en version dématérialisée surl’intranet) qui contient une rubrique spécifique au circuit du médicament.Des actions correctives sont mises en place en fonction des éléments d’appréciation des causes desdysfonctionnements relevés lors des signalements d’évènements indésirables.Tous les évènements indésirables et leur traitement sont revus entre chaque Comité de Retour d’EXpérience (9depuis début 2016).


La chambre des erreurs qui a une vertu pédagogique est organisée depuis trois ans lors de la semaine de sécuritédes patients.Les autres actions de formations sont réalisées via le « bulletin pharmaceutique », la présentation de posters, lescomptes-rendus de réunion, les diaporamas sur la prévention des erreurs médicamenteuses.Le passeport d’auto-formation pour les nouveaux arrivants comprend un chapitre sur le contenu du classeurpharmacie.Les préparatrices en pharmacie bénéficient de formations en intra (éducation thérapeutique, éthique, hygiène) etparticipent à la semaine des risques (tenue d’un stand d’information au public sur le médicament.Toute la documentation en lien avec le circuit du médicament est à disposition en version papier dans des classeurssitués dans les salles de soins ou accessible depuis n’importe quel poste informatique de l’établissement. Lesrègles de prescription (à l’entrée, pendant le séjour et au moment de la sortie) sont à disposition.La pharmacie à usage intérieur est sécurisée. Elle possède tous les équipements nécessaires à une utilisation dansles meilleures conditions (climatisation, zone de stockage, coffre à stupéfiants sécurisé, machines à ré-étiquetage etreconditionnement unitaire). Chaque salle de soins de chaque service est équipée d’une armoire mobile sécurisée,d’une armoire de dotation en médicaments, d’un coffre à stupéfiants sécurisé, d’un chariot d’urgence, de placards àdispositifs médicaux. Toutes les zones de stockage sont sécurisées. La dotation est variable en fonction desspécialités du service. Un réfrigérateur avec relevé de température existe en PUI et dans chaque service.Toutefois, le transport des stupéfiants de la pharmacie aux différents services (deux bâtiments) n'est pas sécurisé. Ilest assuré par des IDE habilités, mais les moyens matériels utilisés ne garantissent pas la sécurisation totale dutransport. Les stupéfiants sont transportés à pied au moyen de sacs de toiles scratchés non verrouillés..


En pharmacie, certains médicaments sous forme globale sont reconditionnés en dose unitaire, d’autres étiquetés.La pharmacie n’assure pas de préparations. Les armoires mobiles pour les services sont alimentées par lespréparatrices en pharmacie (avec double contrôle) pour une dotation globalisée hebdomadaire.A l’admission du patient, la pharmacie récupère le courrier de transfert du service adresseur et anticipe la délivrancedu traitement médical qui sera ajustée automatiquement en fonction de la prescription médicale informatisée. Il y aune analyse pharmaceutique. L’ensemble du traitement personnel du patient


est récupéré par l’IDE du service et conditionné dans un sachet. Ce sachet est soit remis à la famille le premier joursoit conservé pendant le séjour dans l’armoire de dotation et restitué au patient le jour de sa sortie.Chaque prescription médicamenteuse informatisée de l’admission à la sortie est éditée en version papier pourassurer la continuité des soins en cas de dysfonctionnement du dossier patient informatisé. La prescription médicaledu traitement à la sortie est préparée et donnée au patient le jour de sa sortie. Les modifications de traitement et lesprescriptions des patients font l’objet d’un réassort assuré par transport (sac de toile avec la fiche des médicaments)par un brancardier entre la pharmacie et les services. Le traitement médicamenteux est préparé pour les patientsqui bénéficient de permissions de sortie le week-end.Les armoires mobiles de chaque service recevant la dotation globalisée hebdomadaire sont transportées de la PUIaux salles de soins. Les réassorts de médicaments sont réalisés 2 à 3 fois par jour par l’intermédiaire de sacs detoile et transportés individuellement par les brancardiers.Hormis pour un service, les piluliers sont préparés par les IDE la nuit pour le lendemain avec une double vérification.L’administration du traitement est validée en chambre pendant le tour des IDE. Une adaptation de cette validationest opérée en fonction du niveau d’autonomie des patients (après échelle d’évaluation de l’autonomie).La traçabilité du contrôle du chariot d’urgence et des relevés de température des réfrigérateurs est effective. Lespréparatrices en pharmacie assurent trois inventaires par an des armoires de dotation et dans chaque service et desaudits (contenus, périmés, hygiène) des armoires mobiles de médicaments. Le bionettoyage de la pharmacie estassuré par un agent hôtelier en présence d’un membre du personnel de la pharmacie.

C / EVALUER


Tout dysfonctionnement est déclaré par la fiche signalétique d’évènement indésirable sur l’encart spécifique aumédicament.L'évaluation périodique est réalisée :- audits Interdiag tous les 3 ans (2012, 2015) avec réajustement si actions d'amélioration effectives entre cespériodes (réalisée en 2016),- Audits EPP annuels pour "Pertinence de la prescription chez la personne âgée", "Pertinence de la prescription desfluoroquinolones",- Audits pluriannuels des indicateurs du circuit du médicament.Ces audits sont exploités et donnent lieu à la mise en place d'actions correctives tracées et réévaluées.Le Plan de maîtrise des risques liés à la prise en charge médicamenteuse est un outil de pilotage du processusd'évaluation.

A / AGIR


Tout dysfonctionnement sur le circuit du médicament déclaré par la fiche signalétique d’évènement indésirable estanalysé par le service qualité, la pharmacienne et la cadre du service.Plusieurs CREX par an permettent de reprendre l’ensemble des dysfonctionnements en faisant référence à uneprocédure si nécessaire. Les participants sont par service : un médecin, la surveillante, une IDE, la préparatrice enpharmacie attachée au service, la cadre IDE, la pharmacienne, la responsable qualité. En 2015, 100% de fichesd’évènements indésirables ont été analysées en CREX. Les actions d'amélioration issues des CREX font l'objetd'une évaluation à l'aide d’indicateur. Un suivi des actions est réalisé lors des CREX suivants.L’établissement suit ses propres indicateurs spécifiques au circuit du médicament (taux de conformité des piluliers,taux de traçabilité de la validation de l’administration, traçabilité de l’autonomie du patient, réévaluation del’antibiothérapie à 48/72h). La chambre des erreurs mise en place une fois par an depuis 3 ans et le suivi des EPPpermettent d’ajuster les pratiques.Le Plan de maîtrise des risques liés à la prise en charge médicamenteuse définit les actions d'amélioration issuesdes audits, les indicateurs permettent de mesurer l'efficacité des actions.Les résultats sont diffusés aux professionnels via les supports internes, les comptes-rendus de réunion de service.


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