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CENTRE HOSPITALIER LOCAL DE LAMARCHE

CENTRE HOSPITALIER LOCAL DU VAL DU MADON

32 rue Germini 88502 MIRECOURT

NOVEMBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

Centre Hospitalier Local de Lamarche / Centre Hospitalier Local du Val du Madon 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 Centre Hospitalier Local de Lamarche / Centre Hospitalier Local du Val du Madon

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3Centre Hospitalier Local de Lamarche / Centre Hospitalier Local du Val du Madon

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL DU VAL DU MADON

32 rue germini

88502 Mirecourt

Adresse

Statut Public

Hopital Local

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 880780333CENTRE HOSPTIALIER DE

LAMARCHE4 rue de bellune

88320 LAMARCHE

Entité juridique 880006325 HOPITAL DU VAL DU MADON32 rue germini

88500 Mirecourt

Etablissement de santé 880000187CENTRE HOSPTIALIER DE

LAMARCHE4 rue de bellune

88320 LAMARCHE

Etablissement de santé 880000138 HOPITAL DU VAL DU MADON32 rue germini

Bp 6988502 Mirecourt

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

MCO Médecine 16

SSR SSR 43

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VOSGES / CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/ALSACE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Prestation externalisée : la blanchisserie (certifiée ISO 9001).

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Les coopérations existent avec :1. Le centre hospitalier Neufchâteau (DIM, plateau technique, EMSP)


;2. Le centre hospitalier Vittel (mise à disposition du pharmacien,élimination des déchets DASRI) ;3. Le CRIH (centre régional d'informatique hospitalier de Nancy) ;4. Le CHS Ravenel ;5. Le centre hospitalier d'Épinal (mise à disposition d'un médecin dutravail) ;6. La filière gériatrique de l'Ouest vosgien ;7. Le conseil général des Vosges (contrôle bactériologique) ;8. La diététicienne ;9. Les associations bénévoles ;10. L'association Autrement (fin de vie) ;11. Le CLIC de Neufchâteau.

HOPITAL VAL DU MADON :L'établissement est coordonnateur du projet de filière gériatrique duterritoire de santé de l'Ouest vosgien.L'établissement est promoteur avec les centres hospitaliers deNeufchâteau et Vittel de la structure d'H.A.D., ouverte en janvier 2010.Il s'inscrit dans une politique de collaboration avec la médecine de ville parsa participation au projet de la maison de la santé deMirecourt et conforte l'activivité de consultation mémoire de proximité quis'inscrit dans une organisation territoriale de prise en charge desmalades Alzheimer.

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

UHR depuis avril 2012.


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 "SSR polyvalentLamarche"

/ Programmé / SSRAdulte

2 "SSR polyvalentVal du Madon"

/ Programmé / SSRAdulte

3 Médecine / Programmé / MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique qualité et gestion des risques est formalisée dans un document intitulé «Politique qualité des centreshospitaliers locaux de l’ouest vosgien Hôpital Val du Madon Mirecourt et CHL Lamarche» qui a été validé ennovembre 2015.Les deux établissements, distants de 50 kms, sont sous une direction commune depuis 2007.Ces deux établissements, qui ont une entité juridique différente, font l’objet d’une démarche de certificationcommune pour la première fois.Ces deux établissements, avec des prises en charge similaires, ont une stratégie commune notamment pour ledossier patient informatique, le plan de formation et la mutualisation des compétences.Les deux établissements utilisent des sources de données identiques pour identifier et analyser les risques :décisions V2010, indicateurs qualité, recueil des événements indésirables, etc.La politique intègre la stratégie EPP, les obligations légales et réglementaires ainsi que la gestion de crise.Les objectifs concernent notamment l'amélioration du système de management de la qualité, la prise en chargemédicamenteuse, les droits des patients.Un projet d’établissement commun est en cours de réflexion et d’élaboration.Les orientations stratégiques concernant la qualité et la sécurité des soins et le respect des usagers figurentégalement dans les deux CPOM 2012-2017 signé avec l'ARS.La cartographie des risques a été établie avec une approche processus par thématique. Les risques sonthiérarchisés.Les objectifs sont déclinés dans un programme d’actions.Les deux établissements utilisent un compte qualité commun ainsi qu’un programme d’actions également communformalisé dans le compte qualité.Les responsables des actions sont identifiés avec des échéanciers.Le PAQSS est présenté aux instances.La stratégie mise en place permet de sensibiliser et d'impliquer les professionnels dans les démarches qualité etsécurité des soins.La politique EPP est commune pour les deux établissements. Elle a été mise à jour en octobre 2015 et diffusée.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage de la gestion de la qualité et gestion des risques est assuré par les deux comités de pilotage qualité etgestion des risques.Ces comités sont composés du directeur, du directeur adjoint, du médecin président de CME et coordinateur SSR,du pharmacien, des cadres supérieurs de santé, des responsables des ressources humaines et des serviceséconomiques.Le conseil qualité gestion des risques assure le management de la qualité et gestion des risques au sein del'établissement.Les différentes composantes du système qualité et gestion des risques sont coordonnées.Les pilotes de chaque processus sont désignés.La fiche de mission des pilotes de processus a été validée par les COPIL.Les rôles et responsabilités des professionnels sont identifiés et formalisés dans un organigramme. Il existe unestratégie concourant à impliquer et sensibiliser les professionnels en associant les cadres.Des référents ont été désignés. Les vigilances sont organisées par les pharmaciens.La coordination des dispositifs des vigilances, de veille sanitaire et de gestion globale de la qualité et gestion desrisques est assurée par le comité de prévention et de gestion des risques.

La gestion de crise est formalisée notamment avec le plan Blanc.Un journal mensuel appelé « Lamarche en avant » à Lamarche et « l’écho du Val du Madon » à Mirecourt diffusel’information concernant la démarche.Les démarches EPP sont organisées et sont suivies par un tableau de bord spécifique.La gestion documentaire est placée sur le réseau de l’établissement. Certaines procédures papier sont égalementplacées dans des classeurs dans les salles de soins à la disposition des personnels.Un personnel dédié est chargé d’assurer la mise à jour au fil de l’eau des procédures et documents.Les besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs sont fixés.La gestion des interfaces est organisée.Le plan de formation prend en compte les besoins de l’établissement.Le système de gestion des plaintes et réclamations est organisé par des procédures actualisées. Une informationest réalisée dans le livret d’accueil.Une procédure de signalement des événements indésirables appelée « procédure de prévention et de gestion desrisques » décrit le processus de déclaration ainsi que la méthode d’analyse et de traitement.

b. Synthèse générale


La déclaration des événements indésirables est réalisée sur une fiche de progrès disponible sur l’intranet.

Le fonctionnement du CREX ne fait pas l'objet d'une procédure formalisée et validée. Un comité de retourd’expérience traite les événements indésirables graves ou prioritaires.Il n'y a pas de procédure formalisée pour le fonctionnement du CREX comme cela est prescrit par l'arrêté du 6 avril2011.

La participation des représentants des usagers à l'élaboration et à la mise en oeuvre de la politique qualité etsécurité des soins est organisée. Un nouveau représentant d’usagers a été désigné à Mirecourt.

Cependant, la composition de la CRUQPC n'est pas conforme au décret 2005-213 du 2 mars 2005. Il a été constatéque les deux établissements n'avaient pas désigné de médiateur non médical. Par ailleurs, la procédure concernantles plaintes et réclamations ne prévoit pas la proposition de médiation.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La stratégie est déclinée à travers des plans d'actions spécifiques, articulés avec chacune des autres thématiques.

L'établissement a mobilisé les professionnels autour de six groupes de travail animés par les pilotes de processusafin d'élaborer le compte qualité.La cartographie des risques a été établie avec une vision processus.Les plans d’actions sont élaborés avec des objectifs fixés en cohérence avec les orientations stratégiques.Des actions de communication sont mises en œuvre afin de sensibiliser les professionnels.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.).Le suivi des actions d’amélioration conduit à réexaminer les plans d’actions.

Des bilans sont élaborés (CREX ou gestion des FEI) et sont présentés en réunions.Des réunions périodiques permettent de présenter les plans d’actions et l’état d’avancement.Une sensibilisation régulière est réalisée auprès des professionnels à la fois par les cadres et au moyen du journalinterne à chaque établissement.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les besoins en ressources humaines sont identifiées et sont disponibles. Les professionnels sont formésnotamment à la déclaration des événements indésirables et à la gestion documentaire.Des supports et des modalités de diffusion des évaluations et des indicateurs de suivi sont établis.Les locaux sont adaptés au mode de prise en charge.Les ressources matérielles sont adaptées aux activités de l'établissement.

Un dispositif de gestion documentaire est en place sur l'intranet.Cependant, le dispositif de gestion documentaire n’est pas opérationnel. Les documents ne sont tous placés sur leréseau commun de l’établissement. Des procédures « papier » et protocoles sont mis à disposition dans desclasseurs. Il a été constaté dans les services que les procédures ne sont pas systématiquement actualisées et quecertains protocoles ne sont pas disponibles.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

La démarche d’évaluation des risques a priori permet leur hiérarchisation. La cartographie des risques reprend lafréquence et la gravité.Des cellules de retour d'expériences ont été constituées et permettent de cibler les événements indésirables àanalyser et à déterminer les actions d'amélioration.Le signalement des événements indésirables est réalisé sur un document (fiche de progrès) se trouvant surl’intranet et renseigné par l’agent puis imprimé.Le bilan des fiches est réalisé annuellement pour l'hôpital de Lamarche. Le nombre de déclarations était de 68 en2015 (hors déclarations de chutes). Une CREX a été réalisée.Le bilan des fiches d'événements indésirables pour l'hôpital de Mirecourt est réalisé au fil de l'eau.La veille sanitaire et réglementaire est assurée par les pharmaciens de chaque établissement qui assurent ladiffusion des alertes et des textes réglementaires.Les démarches sont connues des professionnels et les informations accessibles.Les démarches EPP sont suivies par la direction de la qualité et gestion des risques.

Les plaintes et réclamations sont recueillies par les directions des établissements. Selon le type de plainte ouréclamation, les professionnels sont sollicités pour le traitement et la réponse qui est faite au plaignant. Elles sontprésentées à la CRU et font l'objet d'un plan d'actions.


Cependant, la CRUQPC ne se réunit pas conformément au cadre réglementaire. Il n’y a pas eu de réunion de laCRU à Mirecourt entre 2010 et 2012. Il y a eu une réunion en 2013, en 2014 et en 2015 au lieu de quatre.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du management de la qualité et de la gestion des risques sont réaliséssur la base d’indicateurs.Un questionnaire de sortie est remis au patient avec le livret d’accueil pour les services de MCO et SSR des deuxétablissements. Le taux de retour des questionnaires était inférieur à la moyenne nationale en 2015.Des enquêtes de satisfaction ont été réalisées auprès des patients pour les années 2012 et 2014 à Lamarche.Les résultats obtenus sont diffusés auprès des équipes notamment par les journaux mensuels de chaqueétablissement.Les indicateurs nationaux sont suivis et diffusés aux instances concernés, aux professionnels et aux usagers.Les résultats sont présentés à la CRU.

L'évaluation de la satisfaction des usagers en lien avec la CRU n'est pas assurée. Pour l'hôpital de Mirecourt, seulsles résultats des questionnaires de sortie pour les années antérieures à 2015 ont été présentés.Les résultats des questionnaires de l'année 2015 n'ont pas été réalisés et présentés.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Il existe un dispositif d'amélioration structuré du processus MQR.Un bilan de la démarche qualité gestion des risques est réalisé.Le programme est réajusté au fil de l’eau en fonction des évaluations et des résultats obtenus.Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel.La communication des résultats est réalisée en interne comme en externe auprès des instances, des professionnelset des usagers, notamment par affichage mais également lors des réunions et par l’intermédiaire du journal internesur chaque site.Une diffusion est réalisée par intranet. Les établissements utilisent les réseaux sociaux sur internet comme moyende communication.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del'analyse des risques propres aux établissements. Cette stratégie axée sur la mutualisation des ressources entreles deux établissements, la poursuite de la prévention des infections associées aux soins, le signalement relatif auxinfections est déclinée dans un programme d'action formalisé et priorisé, validée par les CME.Une cartographie des risques a été établie. Le programme et le bilan de l’EOH/CLIN/CLIAS est validé par la CME.Les établissements ont fait le choix d'utiliser le Compte qualité comme PAQSS pour le risque infectieux.Le programme d’actions prend en compte les recommandations de la certification V2010, les évènementsindésirables, et les résultats des IQSS en particulier pour les BMR et la consommation des SHA.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les établissements ont nommé un pilote surchaque site qui sont le pharmacien et l’infirmière hygiéniste. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisésdans une fiche de poste et une fiche mission.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixé. Des aides-soignantes sont nommées correspondantes en hygiène avec une formalisation de leur rôle au sein de la structure.Des achats groupés sont organisés pour le renouvellement de matériel de ménage et la formation qui en découle.Des protocoles de soins sont formalisés ainsi que sur l’hygiène des mains et l’hygiène des locaux.Le plan de formation comprend des formations à la prescription des antibiotiques et également à l’hygiène deslocaux et à la prévention infections nosocomiales.Des guides sur les bonnes pratiques de prescriptions d'antibiotiques sont diffusés et mis à disposition desprofessionnels.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. L'infirmière hygiéniste, également co pilote du processus, intervient surles deux établissements et s’assure de la mise à jour des procédures.L’établissement participe à des activités d’échange et de comparaison inter-établissements sur la maîtrise du risqueinfectieux notamment via les programmes des CCLIN.La communication est assurée par affichage dans les salles de soins et individuellement par le journal interne, etrepris dans les réunions d’équipe.L’élimination des déchets est organisée sur les deux sites. A Mirecourt, l'établissement a pour projet de mettre enplace l'affichage des DASRI.



Des objectifs et plans d’actions opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les cadres des services et les 2 pilotes de processus sensibilisent les professionnels sur les risquesidentifiés dans le processus risques infectieux. Ils s’assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats.3 EPP sont établis dans ce processus : hygiène des mains, hygiène des locaux et la réévaluation des antibiotiques.Différents audit comme l’hygiène des mains, tri des déchets, infections liées aux sondes urinaires sont réalisés.L’infirmière hygiéniste et référent en hygiène s'assurent de la sensibilisation des bonnes pratiques auxprofessionnels.Les plans d’actions sont repris par les cadres lors des réunions d’équipes et par la CSIRMT (commission des soinsinfirmiers de rééducation et médico technique). Les informations sont véhiculées par les référents en hygiène et lejournal interne.Des actions correctives sont identifiées suite IQSS, aux audits interne et à l’analyse des fiches projets.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs.Le plan de formation prévoit des formations sur l’antibiothérapie, des journées de regroupements pour lescorrespondants en hygiène avec le CCLIN. Il contient également des formations à l’hygiène des locaux



et l’hygiène des établissements sanitaires et médico-sociaux.La gestion documentaire étant en cours d’évolution, une partie des protocoles est à disposition du personnel dansdes classeurs dans les salles de soins et les mises à jour au fil de l’eau intégrées dans l’intranet.Les locaux de ménage sont équipés de centrale de dilution et de chariots adaptés.Des SHA sont mis à disposition et des sensibilisations aux visiteurs sont assurées par les professionnels.Des sensibilisations et des formations aux lavages des mains sont organisées pour les professionnels avec l'aidelampe UV ou un appareil emprunté aux CCLIN permettant d'évaluer l'efficacité du lavage.


Le secteur connait l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient.Les correspondants en hygiène sont identifiés et recensés sur un tableau mis à disposition dans les salles de soins.Le rythme défini par les établissements du nettoyage des locaux est connu des professionnels.Les circuits sont respectés et les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles.Une adaptation journalière entre les infirmières/aides-soignantes et les hôtelières est effectuée pour un entretiensupplémentaire des chambres.Un dispositif permet aux professionnels d’identifier les patients à risques.La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24ème heure et la 72ème heure est inscrite dans le dossier informatisé.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.Des recueils de la traçabilité du nettoyage des salles de soins, chambres, locaux et matériels sont mis en place etremplis. Les relevés de températures sont effectifs et tracés.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre, à travers notamment le suivid'indicateurs. Deux EPP lavage des mains et hygiène des locaux sont alimentés par les IQSS, des évaluationsinternes et des enquêtes de prévalence.

Les établissements participent aux enquêtes de prévalence des infections associées aux soins ainsi qu'auxPrécautions Complémentaires d’Hygiène avec le GREPHH.Ils participent également aux enquêtes du CLIN pour les surveillances des BMR, des antibiotiques, et établissent unbilan personnalisé SARM et EBLSE.Un rapport sur la consommation des ATB est établi à l’aide d’une plateforme informatique.Un dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques est en place.

Des audits internes sont organisés sur le bionettoyage et les toilettes à l’aide de fiche créé par ARLIN. Un suiviannuel de la vaccination contre la grippe est recueilli.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées dans le programme du CLIN/CLIAS validésen CME. Chaque pilote organise les actions d’amélioration dans son établissement. Chaque début d’année leprogramme est revu en CLIN.Les résultats et actions sont affichés en salle de soins, diffusés dans le journal interne aux établissements. Lors dela semaine de la sécurité des patients les usagers et les familles sont sensibilisés à l’hygiène des mains et lavaccination contre la grippe. Selon les prescriptions, un quizz sur les BMR est réalisé par le service de la pharmacieà l’attention des patients et des infirmières.Les IQSS sont en classe A et celui en classe C fait l’objet d’actions d’amélioration et d’audit.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La politique concernant les droits des patients a été élaborée selon des axes stratégiques définis en janvier 2016dans un document intitulé « Politique droits des personnes accueillies axes 2016-2020 ».Les établissements de Lamarche et Mirecourt ont ainsi élaboré une politique commune avec un regard porté sur ladimension médico-sociale qui représente la part la plus importante de leurs prises en charge.Ces orientations ont été élaborées à partir :- des recommandations de la HAS et l'ANESM,- des orientations prioritaires de la direction commune- de l'identification des axes d'améliorations- des références du manuel de certification- du code de la santé publique.Les besoins et les risques ont ainsi été identifiés.Une cartographie des risques a été établie pour les droits des patients par le groupe de travail de cette thématiquechargé de l’élaboration du compte qualité.Plusieurs risques principaux ont été identifiés et figurent dans le compte qualité. Les risques sont hiérarchisés. Ilsconcernent notamment l’information donnée au patient en cas de dommage lié aux soins.Les actions relatives aux droits du patient prennent en compte les données et les projets issus des éventuellesenquêtes, des doléances et recommandations.Les modalités de mise en œuvre sont définies avec des responsables, des échéanciers et des modalités de suivi.Ces droits sont également pris en compte dans le livret d’accueil du patient.La charte des patients hospitalisés est affichée dans l’établissement.Le programme est présenté aux instances.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré notamment par unmédecin de chaque établissement. Les personnes sont désignées et les missions sont bien identifiées.Une fiche processus a été établie en 2015 pour cette thématique.Les plans de formation 2014 et 2015 ont pris en compte notamment la promotion de la bientraitance, la douleur etla personne de confiance.Les actions d’améliorations sont inscrites dans le compte qualité avec un échéancier.Une procédure est en place pour en assurer un signalement éventuel des cas de maltraitance.Le livret d’accueil comporte une partie sur le respect de la confidentialité et les droits du patient.Des actions de communication sont également organisées auprès des patients : livret d'accueil, informations lors del'entrée par l’infirmière du service (patients ou famille) portant notamment sur les thèmes relatifs aux droits despatients.Une procédure permet le recueil du consentement éclairé du patient et le cas échéant le refus de soin.Une procédure concernant l'information du patient et notamment en cas de dommage lié aux soins décrit lesmodalités d’organisation de l’annonce en cas de dommage lié aux soins. Des mesures ont donc été prises suite à larecommandation dont avait fait l'objet l'hôpital de Mirecourt lors de la dernière certification V2010 sur ce critère. Unguide concernant l’annonce d’un dommage lié aux soins a d’ailleurs été établi en octobre 2015.Une information figure dans le livret d’accueil.Un dépliant sur les droits des patients est diffusé dans l'établissement.L’information relative à la gestion des plaintes et réclamations et la commission des relations des usagers estorganisée et formalisée.



Les établissements sont engagés dans la promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance.Les actions d’amélioration sont identifiées dans les plans d’actions.

Les déclarations des événements indésirables sont analysées.

Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur certaines



thématiques (personne de confiance, intimité, bientraitance). Des actions de communication sur la bientraitance sontassurées par les cadres.Des actions correctives peuvent être mises en place en cas de besoin au vue des analyses de fiches d’événementsindésirables des CREX, ou des doléances. Elles sont identifiées avec la participation de l’ensemble desprofessionnels.Ces actions sont intégrées dans les plans d'actions


Les ressources en compétences sont présentes avec la mise à disposition de professionnels spécifiques tels quel’équipe mobile de soins palliatifs provenant d'un autre établissement, qui intervient dans l’établissement si besoin.Des formations sont organisées sur les droits des patients (bientraitance, contention, directives anticipées).Les procédures concernant les droits des patients sont accessibles, soit sur le réseau informatique, soit dans lesclasseurs des salles de soins, pour la mise en place d'une contention physique, le recueil de la personne deconfiance et des directives anticipées, les modalités d'information et de recueil du consentement du patient pour laréalisation d'un acte de soins, la mise en sécurité des effets personnels ou des valeurs des patients hospitalisés.Un mode opératoire indique la conduite à tenir en cas de maltraitance.Des modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies et diffusées.

Le respect et la dignité des patients lors des soins est assurée notamment par la mise en place de paraventsmobiles dans les chambres à deux lits pour préserver l’intimité des patients.Les locaux sont très vétustes et peu fonctionnels dans les deux établissements :- majorité de chambres à deux lits- mobiliers et équipements parfois en mauvais état dans les chambres- pas de douche ou baignoire dans les chambres- une salle de bains dans le service pour trente patients


L’accueil personnalisé et le soutien de l’entourage des patients dans les situations qui le nécessitent sont réalisés.Le respect de la confidentialité des informations relatives aux patients est assuré.La mise en œuvre de la procédure concernant la contention permet de respecter les libertés individuelles. Lacontention est obligatoirement prescrite et réévaluée une fois par semaine lors des réunions pluridisciplinaires oustaffs. Elle est tracée dans le dossier.L’information du patient est tracée si le cas se présente par le médecin dans le dossier.Le recueil du consentement éclairé du patient et le cas échéant du refus de soin est réalisé.Le projet personnalisé de soins à Mirecourt et à Lamarche est réalisé avec le patient ou son entourage comme leconfirme l'investigation des patients traceurs. La traçabilité bénéfice risque est tracée dans le dossier.Le projet personnalisé de soins à Lamarche est éclaté mais il est en grande partie formalisé.

C / EVALUER


Les questionnaires de sortie sont recueillis dans chaque établissement mais avec un taux de retour très faible endessous de la moyenne nationale.L’établissement met en œuvre des EPP concernant les droits des patients portant par exemple sur la contention etla douleur.L'analyse des événements indésirables et des plaintes et réclamations relatifs aux droits des patients est réaliséelorsqu’il y en a.Par ailleurs, l’établissement recueille les courriers de satisfaction transmis par les patients ou leur entourage.

L’évaluation de la satisfaction des usagers n’est pas réalisée de façon périodique par chacun des deuxétablissements. Il n’y a pas d’exploitation formalisée des questionnaires à Lamarche et le recueil des questionnairesà Mirecourt est jugé peu significatif par l’établissement.L’hôpital de Lamarche répond à l’enquête de satisfaction I-SATIS que ce soit pour la satisfaction des usagers ou lesdroits des patients. Le recueil est réalisé par l’animatrice. Le compte rendu présenté concerne les années 2011 à2014.Aucun des deux établissements n’a présenté de résultats pour l’année 2015.


A / AGIR


Le dispositif de suivi de la satisfaction des usagers et des droits des patients est peu structuré.Des actions d’améliorations sont identifiées partiellement suite aux EPP ou au recueil non formalisé au fil de l’eau decertains retours de patients ou usagers.Les actions, lorsqu’elles sont identifiées, sont intégrées aux plans d’actions du compte qualité.

Il n'y a pas d'action d'amélioration en l'absence de résultats d'évaluation disponibles pour 2015. En l’absence derecueil formalisé et exhaustif récent de la satisfaction des usagers et des droits des patients, il n’y a pas d’actiond’amélioration exhaustive mise en œuvre sur l'ensemble dui processus Droits des patients.

La communication des résultats de ces actions est alors réalisée auprès des professionnels et des usagers par lesjournaux de communication.Il faut noter également l'organisation chaque année de la semaine de sécurité du patient.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte régional (incertitudesliées à l’avenir des hôpitaux locaux), des missions et de l'analyse des risques propres aux deux établissements. Lesétablissements sont inscrits dans une filière gériatrique pour définir les prochains projets médicaux et les futursGroupements Hospitaliers de Territoire. Ils ont défini des objectifs dans le CPOM.La stratégie des établissements est axée sur l’optimisation et l’assurance d’une prise en charge globale du patientsécuritaire, l’amélioration de la participation du patient et/ou l’accueil et l’implication de l’entourage.Une cartographie des risques a été construite et validée par les CME et les CGPR. Le Compte qualité est utilisécomme programme d’actions. Les établissements ont pris en compte les recommandations de la V2010, lesrésultats des fiches d’événements indésirables (fiche progrès). L’analyse des risques a été travaillée par les cadreset les médecins et diffusé aux professionnels lors des réunions d’équipe.


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les pilotes sont un cadre et un médecin. Lesrôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans une fiche mission.Sur chaque site un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins qui sont le cadre supérieur àLamarche et le pharmacien à Mirecourt. Une fiche de poste est formalisée.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixés. Le plan deformation continue prend en compte la prise en charge des personnes âgées. Plusieurs professionnels ont pu êtreformés à prendre en soins en gériatrie, l’alimentation de la personne âgée, aux différentes pathologiespsychiatriques, aux plaies pansements et cicatrisations.La sortie des bâtiments est sécurisée par digicode assurant ainsi la sécurité des patients déambulants, confus etprévenir des risques de fugues. Des informations pour les personnes extérieures aux services sont affichées sur lesportes. Des barrières sont installées près des escaliers pour prévenir des risques de chutes.Plusieurs protocoles viennent baliser le parcours du patient. Ces procédures sont indexées dans l’intranet pour lesplus récents et dans des classeurs pour les plus anciens en cours de révision.Les établissements ont chacun un CLAN qui se réunit au moins une fois par an.Le site de Mirecourt organise des réunions du CLUD. Depuis cette année, le site de Lamarche se joint à cetteinstance mais l’interclud reste à consolider. L’installation de visioconférence est un outil essentiel dans cettedémarche.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. La coordination des soins est assurée par une réunion hebdomadaire.Les paramédicaux, psychologue et assistante social participent également aux transmissions de mi journée 3 foispar semaine.



Des objectifs et plans d’action opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin suite aux bilans des fiches progrès et leur analyse enparticulier pour les chutes et les soins.Les responsables sensibilisent et s'assurent de la conformité des pratiques.L’information des résultats est reprise par le cadre à l’ensemble de l’équipe.Des infirmières référents sont nommées pour la nutrition, les plaies, la cicatrisation et la douleur. Chaque référentdans son domaine participe au compte qualité. Elles transmettent de leur domaine les informations au reste del'équipe.Le personnel soignant participe à l’EPP des Indicateurs des Pratiques Cliniques ainsi que sur la contention et lesescarres. Les résultats sont communiqués aux professionnels dans les réunions d’équipes par le cadre du service etaffichage.Les établissements ont chacun un CLAN qui se réunit au moins une fois par an.Le site de Mirecourt organise des réunions du CLUD. Depuis cette année, le site de Lamarche se joint à cetteinstance mais l’interclud reste à consolider. L’installation de visioconférence est un outil essentiel dans cettedémarche.




Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.Un programme de formation est adapté à l’accueil de personnes âgées. Les professionnels sont forméspériodiquement à la connaissance de la personne âgée dépendante et à la prévention des troubles psychomoteurs,la manutention des patients souffrant d’obésité, la fin de vie – soins palliatif et à la prévention de la nutrition.Lorsqu’une procédure est rédigée, les soignants la lisent et apportent les corrections nécessaires. Les protocolessont connus du personnel bien que la gestion documentaire papier/intranet ne facilite pas la consultation.Les services sont équipés de lève malade adaptés aux patients souffrant d’obésité, des lits de grandes tailles. Lespèses personnes sont adaptés pour les personnes valides ou alitées.


Le secteur connait l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. La prise en charge du patient est établie en fonction del’évaluation initiale de son état de santé et de l'ensemble de ses besoins. Elle est réalisée le jour de l'arrivée dupatient ou le lendemain.Le risque suicidaire est pris en compte dès l’admission. Une évaluation est faite par le médecin ou l’infirmière ettracée dans le dossier informatisé ou dans le projet thérapeutique. En cas de besoin, des consultations avec lapsychologue sont planifiées. Une procédure de prévention et protection du patient à tendance suicidaire est rédigéainsi qu’une procédure sur les conduites à tenir en cas de suicide et à disposition des professionnels. Des dispositifsspécifiques sont mis en place pour le patient dans les chambres (retraits d’objets piquants, tranchants, ceintures…).La prise en charge est pluridisciplinaire, revue chaque semaine en réunion (ou staff). Les activités de soins de suiteet de réadaptation sont réalisées par des kinésithérapeutes, ergothérapeutes et diététiciennes.Le projet de soins personnalisé est différent d’un site à l’autre. Il intègre la réflexion bénéfice risque. Il est tracé,concerté et réévalué en staff hebdomadaire.Un dispositif adapté, actualisé, permet la prise en charge des urgences vitales. L'hôpital de Lamarche est doté d’unchariot d’urgence et celui de Mirecourt d’un sac. Tous deux sont équipés de médicaments et dispositifs nécessaireset facile d’accès pour les professionnels devant intervenir. La péremption est organisée. Des défibrillateurs sontégalement accessibles aux personnes.Les règles de présence et d'un système d'astreintes afin d'assurer la permanence des soins 24h/24 sont effectives.Les médecins de Mirecourt sont d’astreinte de 8h à 9h du matin puis en présence dans le service de 9h à 18h.Une astreinte des médecins de ville prend le relais entre 20h à 0h du matin. Le centre 15 régule les urgencesintervenant entre 0h et 8h du matin.L’organisation médicale à Lamarche repose sur l’unique médecin de l’établissement de 8h à 20h et la présence de2 médecins de ville intervenant 2 demies-journées par semaine. De 20h à 8h, le centre 15 régule les urgencesintervenant entre 0h et 8h du matin.La traçabilité du dépistage et du suivi des troubles nutritionnels est assurée comme le confirme les trois patientstraceurs effectués. L’évaluation de la douleur est organisée et tracée.Un infirmier a été formé au programme d’éducation thérapeutique et les établissements se sont engagés dans unedémarche d’ETP. Des actions d'éducation thérapeutique sont mises en œuvre en particulier pour les AVK et lesporteurs de BMR. Des documents (actions d'éducation thérapeutiques) sont à disposition des patients. Undocument recense les ETP de la région.La sortie du patient est anticipée, organisée en pluridisciplinarité. L’assistante sociale est chargée des modalités deretours à domicile ou l’inscription en EHPAD. La famille est associée aux projets de soins et informée desdémarches.Tous les documents utiles pour la prise en charge et les prescriptions à l'issue du séjour sont remis et explicités aupatient où à ses proches le jour de la sortie. Les courriers de sortie sont transmis.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d'évaluation structuré du parcours patient.Les établissements assurent régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre par la CME et/ou le CPGRsur la base d’outils identifiés : IQSS, délai d'envoi du courrier, dépistages des troubles nutritionnels, traçabilité durisque d'escarres.Des points de situation sur les entrées sorties et DMS sont abordés en CME.Tous les 2 mois, l’EPP sur les indicateurs de pratique clinique permet de connaitre le nombre d’escarres,


de contentions, de personnes dénutries, de personnes alitée 24h/24 et de protocoles AVK.Le groupe plaie et cicatrisation a réalisé une enquête de prévalence annuel avec l’aide d’un prestataire extérieur

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec les programmes d’actions déclinésdans le compte qualité du parcours patient.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication se fait par affichage, dans le journal internedes établissements et en réunion de service.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique concernant le dossier patient est formalisée dans un document relatif à la définition de la stratégie dudossier patient pour la période 2016-2020.Les orientations retenues pour les exercices 2016-2020 sont :- la poursuite et l'actualisation du plan de formation du personnels- le respect et le partage des recommandations de bonnes pratiques- la personnalisation de l'outil aux besoins des utilisateurs- la valorisation de l'activité et des séjours des services de MCO et SSR.

Les risques ont été identifiés par les groupes de travail qui ont été constitués pour l’élaboration du compte qualité.Les principaux risques ont été mis en évidence en fonction du résultat de l’évaluation des différents processus pourles deux établissements.La gravité et la fréquence ont permis de déterminer la priorité. Les risques hiérarchisés figurent dans le comptequalité. Ils sont repris dans des plans d'actions avec des objectifs.Cinq risques ont été identifiés pour la gestion du dossier patient et un risque pour l'accès du patient à son dossier.Dix objectifs ont été formalisés dans les plans d'actions du compte qualité qui constitue le PAQSS pour les deuxétablissements.Des indicateurs opérationnels sont formalisés.Le programme est validé par les instances.


Une organisation a été mise en place pour piloter le processus.Les pilotes sont les présidents de CME et les médecins des deux établissements.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés.Le dossier patient est unique et entièrement informatisé. Il comporte toutefois une petite partie « papier ».Les dossiers des patients sortis sont archivés dans différents locaux d'archives de chaque établissement.Il existe un plan de formation comprenant des actions relatives au dossier patient.Un plan d'achats et de maintenance permet le renouvellement des postes informatiques.La gestion des interfaces est organisée.L’accès du patient à son dossier est organisé par une procédure validée. Cette procédure décrit l'organisation del'accès du patient à son dossier. L’information figure dans les livrets d’accueil.Les personnels ont accès aux documents, procédures et protocoles soit sur le réseau commun de l’établissement,soit dans des classeurs dans les salles de soins.Les droits d’entrée sont fixés et les profils sont gérés dans le logiciel par les personnes habilitées (médecin DIM).Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement a mis en place les moyens correspondant auxbesoins nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés que ce soit en ressources humaines, matérielles etdocumentaires.Les éléments constitutifs de la prise en charge sont tracés en temps utile dans le dossier patient.Les modalités de communication du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en chargesont formalisées.Les règles de gestion du dossier sont en partie formalisées dans les documents suivants :- guide d'utilisation du dossier de soins informatisé- archivage documentaire intra-services- organisation de l'archivageLes règles sont diffusées.Deux guides ou documents présentant l'informatisation du dossier sont mis à disposition des utilisateurs.

Les règles concernant la gestion et la tenue du dossier ne sont pas toutes formalisées. La composition du dossier etsa répartition entre dossier informatique et éléments « papier » n’est pas indiquée de façon détaillée dans laprocédure.Les modalités de communication en temps utile du dossier entre l’ensemble des professionnels impliqués dans laprise en charge et avec les correspondants externes ne sont pas formalisées.

Un mode dégradé a été mis en place en cas de panne wifi ou informatique.Une procédure de continuité de l’activité en mode dégradé a été établie.





Des objectifs sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle pour la thématique.Un plan d'actions opérationnel a été établi au niveau du compte qualité.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés.La déclaration d’événements indésirables ainsi que le traitement de certains événements en CREX permetd’identifier des actions correctives au niveau des services.Les risques relatifs aux dossiers patients sont suivis.Un plan d'action d'amélioration est élaboré avec les responsables identifiés, des échéanciers et des modalités desuivi.Les événements indésirables concernant le dossier patient lorsqu'il y en a, sont analysés.Des actions correctives sont identifiées et mises en œuvre.


Les demandes d’accès du patient à son dossier sont enregistrées et suivies par les directions de chaqueétablissement. Le bilan figure dans le compte rendu de la CRU.La gestion du dossier patient fait l’objet de formations notamment pour l'utilisation des logiciels spécifiques, pourles transmissions ciblées, la contention, la bientraitance ou maltraitance, etc.Les procédures sont disponibles.La gestion documentaire informatisée et papier permet aux professionnels d’avoir accès aux procédures.Les modalités de communication sont connues des professionnels ainsi que des stagiaires.Les locaux sont adaptés.Les locaux sont sécurisés. Les portes des salles de soins sont toutes équipées de digicodes. Les chariots contenantles dossiers sont fermés et verrouillés.La sécurité des dossiers et la confidentialité des informations relatives aux patients est assurée dans tous lesservices des deux établissements.


Les éléments constitutifs de la prise en charge sont, pour la plupart, tracés en temps réel dans le dossier patientdans chacun des services des deux établissements (désignation de la personne de confiance, information sur lesdirectives anticipées, contention, etc.), sauf pour l'administration des médicaments à Mirecourt.

Les interfaces entre les deux établissements et les services sont opérationnelles.Pour la continuité de l'administration, il est possible d' imprimer les plans de soins nécessaires à la continuité dessoins dans les services.Les délais définis par la réglementation pour l'accès du patient à son dossier sont suivis au moyen d’un tableau parla personne habilitée au niveau de la direction.

La procédure n'est pas appliquée pour la réévaluation de la contention à Mirecourt. Il a été constaté sur les deuxsites lors des investigations terrains, que la contention était réévaluée une fois par semaine lors des réunionspluridisciplinaires ou staffs.Toutefois, la procédure prévoit à Mirecourt que la réévaluation soit réalisée tous les jours.

C / EVALUER


L’évaluation de la gestion du dossier patient est réalisée notamment sur la base d’indicateurs.En effet, l’établissement recueille les indicateurs IPAQSS à Mirecourt. L'hôpital de Lamarche n’est pas assujetti àces indicateurs mais il utilise la méthode d'évaluation pour réaliser les évaluations une fois par an pour la tenue dudossier patient.Des indicateurs de pratiques cliniques (IPC) sont opérationnels sur les deux établissements. Ils concernentnotamment la conformité de la prescription à Lamarche et la contention et les escarres à Mirecourt. Des audits ontété réalisés ainsi qu'une enquête de prévalence à Mirecourt les 20 et 21 janvier 2016.La méthodologie est définie et formalisée et des grilles sont élaborées.L'analyse des événements indésirables ainsi que l'analyse des plaintes et réclamations relatives éventuellement audossier sont analysés.L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients est réalisée. Les délais sont conformes à laréglementation.


A / AGIR


Les actions d’amélioration sont identifiées et font l’objet de suivis périodiques grâce aux indicateurs mis en place.Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées aux plans d’actions.La communication des résultats est réalisée auprès des professionnels et aux différentes instances dont la CME,lors des réunions mais aussi au moyen des journaux mensuels de chaque établissement.Une information est également réalisée lors de la semaine de sécurité du patient une fois par an.Les résultats des indicateurs IPAQSS sont affichés dans l’établissement.La communication est réalisée également auprès des usagers par l'intermédiaire de la CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Une stratégie de la PECM est formalisée avec des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte,des missions et de l'analyse des risques propres à chaque établissement et des recommandations de la certificationV2010.Les établissements ont nommé des coordinateurs de la gestion des risques associés aux soins qui sont lepharmacien et le cadre supérieur de santé.La stratégie décrit la prévention de l’iatrogénie médicamenteuse prenant en compte les dispositions spécifiques à lapersonne âgée, la sécurisation du circuit du médicament et l’optimisation des interfaces Pharmacie/unités de soins.Les établissements sont également engagés dans une réflexion pour la création d’un GCS pharmacie régional.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d'actions formalisées etpriorisées. Des comités du médicament et des dispositifs médicaux sont constitués et intégrés COMEDIMS (ourepris) en CME. Un bilan et un programme annuel sont établis.Deux cartographies des risques ont été construites puis priorisées pour alimenter le Compte Qualité. Elles ont étéprésentées en réunion de Directoire.


Les établissements ont établi une organisation pour piloter le processus de management de la prise en chargemédicamenteuse dont les rôles et les responsabilités sont repris dans les manuels d’assurance qualité.Les pilotes du processus de management de la prise en charge médicamenteuse sont les pharmaciens de chaqueétablissement. Une fiche mission est formalisée.Au regard des besoins et risques identifiés, les établissements s’assurent de la disponibilité des ressourceshumaines, documentaires et matérielles. Chaque établissement comprend une pharmacie à usage interne gérée parun pharmacien à mi-temps.Des formations aux erreurs médicamenteuses et sur l’antibiothérapie font partie du plan de formation.L’ensemble du circuit du médicament (prescription, dispensation, stockage, administration) est défini, formalisé dansle manuel d’assurance qualité de la prise en charge médicamenteuse (ou procédure sur le circuit du médicament).Une procédure spécifique est formalisée pour les stupéfiants (prescription, dispensation, stockage, administration).Leur stockage est sécurisé.Le livret thérapeutique est spécifique à la prise en charge de la personne âgée et mis à disposition desprofessionnels. La liste des médicaments à risques est formalisée.L’analyse pharmaceutique du traitement complet des patients (incluant le traitement personnel) est effectuée dèsréception de la prescription.L’informatisation complète du circuit du médicament est effective. L’informatisation permet l’usage d’un supportunique de prescription/validation de l’administration sauf à Mirecourt ou l'administration est réalisée sur un supportpapier non intégré au dossier patient pendant son séjour. Toutefois, l’administration et sa traçabilité sont faites entemps réel.Un mode dégradé est prévu en cas de panne informatique : ordonnance papier permettant la délivrance et copiepour l’administration.Les locaux des PUI et des salles de soins sont sécurisés. Les personnes non habilitées ne peuvent entrer qu’enprésence des pharmaciens. Une armoire tampon permet l’approvisionnement en dehors des heures d’ouverture despharmacies. Une procédure est établie pour l’approvisionnement en pharmacie de ville ou avec les hôpitauxpartenaires en cas de nécessité.

Un manuel d’assurance qualité du médicament est rédigé et mis en place pour chaque pharmacie. Des CREX sontorganisés.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Un dispositif de transmissions écrites est prévu entre les pharmacies etles unités de soins. Une réunion trimestrielle de la CSIRMT permet d’aborder des points concernant la pharmacie.Les informations sont également relayées oralement par le cadre auprès de l’équipe.

La PUI de Mirecourt possède un sas d’entrée pour les professionnels et un sas pour les livraisons.

Sur le site de Lamarche, la livraison des médicaments n'est pas sécurisée. La PUI est excentrée des autresbâtiments. Les médicaments livrés en dehors des heures d’ouvertures de la PUI, sont réceptionnés et stockés dansun bureau administratif, ce qui donne accès aux médicaments à des personnes non habilitées.L'établissement a toutefois formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge



médicamenteuse du patient en prévoyant un changement de localisation de la PUI.

L'établissement n'a pas identifié les ressources matérielles permettant de sécuriser l'administration desmédicaments. Les ressources informatiques ne sont pas adaptées au fonctionnement de l'établissement àMirecourt. Il a été constaté que l'absence d'ordinateur portable dans la salle de soins ne permettait pas la validationde l'administration des médicaments dans le dossier informatique.



Les objectifs et plans d’action opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Une EPP surla iatrogénie médicamenteuse est en place. L’EPP sur les Indicateurs de Pratiques Cliniques renseigne sur lenombre de prescription conformes et le nombre de prescription de protocole d’AVK.Les thématiques relatives au management de la prise en charge médicamenteuse sont abordées notamment lors del’intervention du pharmacien ou du cadre dans les services de soins. Un livret d'accompagnement est donné aunouvel infirmier. Il contient un rappel des règles des 5B du bon médicament au bon patient, les responsabilités dupharmacien, une sensibilisation aux stupéfiants, médicaments dérivés du sang, produits thermosensibles.Les erreurs médicamenteuses sont désignées par l’équipe comme objectif principal. Un à deux professionnels sontformés chaque année. La déclaration des événements indésirables est réalisée au moyen des fiches progrès. Ellessont reprises en COMEDIMS et/ou en CREX. Les actions correctives sont identifiées en équipe et repris par lecadre lors des réunions d’équipes.Les professionnels sont informés par le journal interne et par affichage des résultats d’Audit et des statistiques.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité. Unréférent pharmacie est nommé et relaie l’information auprès des équipes de soins et au pharmacien. Il participeégalement aux CREX.Les équipes médicales et paramédicales disposent d'outils d'aide à la prescription ou à l'administration (livretthérapeutique, Claude Bernard).Les locaux de la pharmacie, les armoires et les chariots à médicaments du service de soins et autres équipementssont conformes et fonctionnels.Les nouveaux personnels infirmiers sont doublés à leur prise de poste ce qui permet une sensibilisation auxprocédures de l’établissement.

Les documents nécessaires à la prise en charge médicamenteuse sont connus et sont retrouvés par lesprofessionnels (Procédure relative au circuit du médicament, Livret thérapeutique, procédure de gestion de l’armoireet équivalence Princeps générique).Une liste des prescripteurs habilités est mise à jour régulièrement.Un livret des médicaments écrasables est en place et à disposition des professionnels.L’entrée aux salles de soins est sécurisée par un badge ou digicode.Un ordinateur portable est dédié à la traçabilité de l’administration avec le logiciel pour le dossier patient pour le sitede Larmarche. Mirecourt est en mode dégradé à la suite d’un dysfonctionnement de la tablette mais il permet tout demême la traçabilité de l’administration en temps réel et sans retranscription. Les chariots de médicamentscontiennent une préparation nominative par patient pour une semaine.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles établis par le fonctionnement etla prise en charge du patient. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. La préparation dessemainiers est effectuée par une préparatrice et vérifier par une autre (ou le pharmacien). La traçabilité desvérifications est effective.Les infirmières sont les seules à administrer les médicaments. L’infirmière qui réalise le picking est celle quiadministre et trace en temps réel.Pour l’armoire de soins, l’ide de nuit commande et celle de jour réapprovisionne.La dotation des stupéfiants est réalisée le jeudi.La péremption des médicaments est organisée par la pharmacie à l’aide de documents fournis aux services. Lesinfirmières effectuent le contrôle.L’approvisionnement en médicament et les péremptions sont organisés entre la pharmacie et les services.

Les bonnes pratiques de préparation ne sont pas appliquées pour les solutions buvables. Sur le site de Mirecourt, lapréparation des solutions buvables ne suivent pas les bonnes pratiques. Les infirmiers de nuit préparent les gouttespour la journée et les infirmières de jour les administrent. La durée entre la préparation et l'administration n'est pasconforme. La préparation n'est pas effectuée aux pied du patient.


Par ailleurs, la traçabilité de l'administration des médicaments n'est pas sécurisée.La traçabilité de la validation de l'administration des médicaments à Mirecourt est réalisée sur un support papier,alors que le dossier est entièrement informatisé. Cette traçabilité n'est pas prévue dans le guide du dossier patient. Ila été constaté lors de l'investigation terrain à Mirecourt, que la validation de l'administration des médicaments étaitréalisée manuellement sur le support de prescription imprimé sans organisation définie, alors que ce support necomporte pas de case destinée à cet effet.Cette validation n'est d'ailleurs pas reprise dans le dossier patient informatique.Ces supports sont conservés dans un classeur qui se trouve dans la salle de soins et qui est utilisé lors de ladistribution des médicaments. Ils ne sont donc pas intégrés en temps réel au dossier papier, ce qui a été constaté àla fois lors de l'investigation terrain et lors de l'investigation du patient traceur.

C / EVALUER


Les établissements assurent régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d’outils identifiés.Ces derniers disposent d'indicateurs quantitatifs : consommations d’antibiotiques, indicateur ICATB, nombred’erreurs médicamenteuses, conformité de la rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendantl’hospitalisation et du traitement de sortie (IPAQSS).Un audit sur l’administration des médicaments est réalisé et présenté en CME.Une évaluation de la pertinence de l’adéquation des prescriptions entre les pathologies du patient âgé et lesmédicaments prescrits a été organisée avec des bons résultats.Un rapport d’activité est établi pour les pharmacies.Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont organisés et assurés. Ces fiches et lesdysfonctionnements constatés sont analysés en CGPR et en COMEDIMS qui définit les actions à mettre en œuvreet s’assure de leur effectivité. Au besoin, des CREX sont organisés.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel.Suite aux CREX et aux audits sur l’administration des médicaments, des actions d’améliorations sont établis danschaque établissement avec un échéancier et un responsable de la mise en œuvre.La communication des résultats est réalisée par l’affichage dans la pharmacie, les salles de soins et le journalinterne.


ACC01_F216_A Haute Autorité de Santé 1/33 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

Ce document a vocation à être publié dans le rapport de certification. Il vous est donc demandé de ne pas en modifier la forme, notamment en ajoutant ou en

supprimant des items.

Il doit être retourné complété à la HAS, au format Word.

FICHE INTERFACE V2014

ARS – HAS

À REMPLIR PAR LA HAS

VISÉE PAR LA HAS LE :

À REMPLIR PAR L ’ARS

TRANSMISE À LA HAS LE : 06/11/2014

IDENTITÉ DE L'ÉTABLISSEMENT

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT : HOPITAL DU VAL DU MADON

N° DE DÉMARCHE : 6617 (4 OU 5 CHIFFRES MENTIONNÉS SUR LES COURRIERS DE LA HAS)

N° FINESS : 880 006 325

TYPE D’ETABLISSEMENT : HL


PARTIE 1 : ÉLÉMENTS D'INFORMATION SUR L'ÉTABLISSEME NT

PILOTAGE & STRATEGIE Ces informations ont vocation à apporter un éclaira ge sur le contexte de votre établissement.

Elles seront utiles à la préparation de votre cycle de certification, notamment lors de l’analyse de v otre compte-qualité.

PILOTAGE DEPUIS LA DERNIÈRE CERTIFICATION

Y a t-il eu des changements dans le pilotage général (Directeur, PDG, Président de CME, Président du CA…) : ⌧oui non Si oui, précisez qui (fonction) et depuis quand : Président du Conseil de Surveillance suite aux élections de mars 2014 + départ du qualiticien au 30/06/2013

Avez-vous nommé un coordonnateur général des risques associés aux soins ? ⌧oui non Si oui, précisez qui (fonction) et depuis quand : Mme SIMON, pharmacien (décision nomination février 2013)

CONTRAT PLURIANNUEL D'OBJECTIFS ET DE MOYENS OBSERVATIONS ARS

⌧Signé � période de validité : 2012-2017 En cours de signature Si non, pourquoi :

CONTRAT DE BON USAGE DES MÉDICAMENTS (Document à joindre dans son intégralité via SARA) OBSERVATIONS ARS

Validité : Sanction éventuelle prononcée par l'ARS : oui ⌧ non

MODIFICATION DE REGIME JURIDIQUE (REGROUPEMENT, FUSION, RACHAT, REVENTE, ABSORPTION, GCS ES…)

OBSERVATIONS ARS

Sous quelles modalités, avec qui ? Réalisé, dates : Prévu : Domaine :

Partie ARH


PRINCIPALES COOPERATIONS*(CONVENTIONS, PARTENARIATS, CHT, GCS DE MOYEN…)

OBSERVATIONS ARS

Sous quelles modalités, avec qui ? Convention

Réalisé, dates : 01/02/2014 Prévu : Domaine : Consultations mémoires – CH NEUFCHATEAU


Réalisé, dates : 02/01/2013 Prévu : Domaine : Mise à disposition d’un IDE spécialisé en stomathérapie – CH NEUFCHATEAU

Sous quelles modalités, avec qui ? Convention cadre

Réalisé, dates : 04/06/2009 Prévu : Domaine : Améliorer les conditions de recours à l’urgence médicale en réduisant les délais d’attente des patients âgés-CH NEUFCHATEAU


Réalisé, dates : 10/03/2011 Prévu : Domaine : Modalités d’intervention de l’équipe mobile de soins palliatifs – CH NEUFCHATEAU


Réalisé, dates : 12/02/2010 Prévu : Domaine : Mise à disposition d’un mandataire judiciaire à la protection des majeurs – CH RAVENEL


Réalisé, dates : 13/01/2011(+avenants) Prévu : Domaine : Prise en charge psychiatrique des patients et résidants du Val du Madon par le CMP de Mirecourt – CH RAVENEL


Réalisé, dates : 17/05/2013 Prévu : Domaine : Prise en charge des patients entre le SSR du Val du Madon et l’unité de soins de longue durée du CH de l’Ouest Vosgien Site de VITTEL

Partie ARH


Sous quelles modalités, avec qui ? Convention de partenariat

Réalisé, dates : 11/02/2013 Prévu : Domaine : Partenariat entre une structure d’hospitalisation à domicile et le Val du Madon – HADAN Vandoeuvre

Sous quelles modalités, avec qui ? Convention de coopération

Réalisé, dates : 30/12/2009+avenant 12/11/2012 Prévu : Domaine : Continuité de prise en charge des personnes âgées fragilisées dans le cadre d’une défaillance électrique longue – MR CHARMES


Réalisé, dates : 31/07/2012 Prévu : Domaine : Modalités d’intervention du réseau ICALOR en partenariat avec l’EHPAD


Réalisé, dates : 13/07/2012 Prévu : Domaine : Prise en charge des patients entre le SSR du Val du Madon et le SSR mention spécialisée personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance du CH E. Durkheim EPINAL

Sous quelles modalités, avec qui ? Direction commune DARNEY-LAMARCHE-MIRECOURT

Réalisé, dates : Délibération du 02/03/2012 Prévu : Domaine : GCS BLANCHISSERIE

*Une ligne par convention : ajouter autant de lignes que nécessaire

Partie ARH


RECOMPOSITION HOSPITALIÈRE DEPUIS LA DERNIÈRE CERTIFICATION OBSERVATIONS ARS Arrêt ou transfert d'une ou plusieurs activités autorisées : oui ⌧non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Création de nouvelles activités autorisées : ⌧oui non Si oui, laquelle ? : UHR Depuis quand : avril 2012

Suspension d’activité(s) oui ⌧non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Reconversion oui ⌧non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Installation dans de nouveaux locaux oui⌧ non A quelle date ?

MISSIONS DILIGENTÉES

(IGAS, CONSEILLERS GÉNÉRAUX DES ETABLISSEMENTS, COM MISSION REGIONALE DES COMPTES…) DEPUIS LA DERNIÈRE ITÉRATION DE LA PROCÉDURE OBSERVATIONS ARS

THÉMATIQUE CONCERNÉE OPÉRATEUR DATES CONCLUSION

Partie ARH


RECONNAISSANCES ET EVALUATIONS EXTERNES/INSPECTIONS ET CONTROLES

OBSERVATIONS ARS TYPE DE RECONNAISSANCE

SECTEURS OU ACTIVITÉS CONCERNÉES OPÉRATEUR DATES

Accréditation laboratoire COFRAC

Certification ISO

Accréditation JACIE

Labellisation Centre de Maladies Rares

Autres reconnaissances externes : …

ENGAGEMENT DANS DES PROGRAMMES D’AMELIORATION OBSERVATIONS ARS

THÉMATIQUE CONCERNÉE OPÉRATEUR DATES

ANAP

IFAQ

Programme de recherche sur la performance du système des soins (PREPS)

Autre(s) :

Partie ARH


COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT SUR LA PARTIE PILOTAGE ET STRATEGIE

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE PILOTAGE ET STRATEGIE

Partie ARH


INSTANCES ET COMITES

Ces informations ont vocation à apporter un éclaira ge sur les acteurs stratégiques et opérationnels de votre organisation.

Elles seront utiles à la compréhension de votre fon ctionnement et à l’élaboration du calendrier de vis ite.

LISTE DES INSTANCES DE PORTEE GENERALE* Objectif : Identifier les instances de l’établissement et définir les acteurs qui seront rencontrés durant la visite.

OBSERVATIONS ARS

INSTANCES DE PORTEE GENERALE*

(ou équivalent dans votre structure)

NOMBRE DE REUNIONS PAR AN (SUR LES TROIS DERNIERES ANNEES

ECOULEES) COMMENTAIRES

PRESENCE DES

USAGERS

OUI/NON

N- 2 N- 1 N

(ANNEE EN COURS)

CA / Conseil de Surveillance 4 4 1 non

Conseil exécutif / Directoire

4 3 2 non

CE / CTE (Comité Technique d’Etablissement)

4

5

2 non

CHSCT 4 5 2 non

CME 3 2 1 non

DS (Direction des Soins) / CSIRMT (Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques)

2

2

1 non

CRUQPC 0 1 1 oui

*Une ligne par instance : ajouter autant de lignes que nécessaire

Partie ARH


LISTE DES STRUCTURES SPECIALISEES*

OBSERVATIONS ARSSTRUCTURES (COMMISSIONS, COMITES) EN CHARGE DE NOMBRE DE

REUNIONS ANNEE N-1

COMMENTAIRES THEMATIQUES

NOM USUEL DE LA STRUCTURE DANS

L’ES

Qualité / Gestion des risques

Réunions de direction +Comité de prévention et de gestion des risques Réunions préparatoires CREX

10

3

Infections nosocomiales / Evènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) CLIN 3

Coordination des vigilances 0

Médicament et Dispositifs Médicaux COMEDIMS 1

Lutte contre la douleur CLUD 2

Conseil de bloc ou équivalent

Nutrition (CLAN ou équivalent) CLAN 2

EPP 4

Autres (comité éthique, développement durable, soins palliatifs, etc.)*

*Une ligne par thématique : ajouter autant de lignes que nécessaire

Partie ARH


ACTIVITES

Nous attirons votre attention sur la nécessité de vérifier l’exactitude des données ici précisées.

Nous vous invitons par ailleurs à indiquer toute information utile relative à des évolutions d’activité, récentes ou prévisibles, en utilisant la case « Commentaires » prévue à cet effet.

ACTIVITÉS DE SOINS AUTORISEES OBSERVATIONS ARS

Activité de médecine ⌧oui non

Activité de chirurgie en hospitalisation complète oui ⌧non

Activité de chirurgie ambulatoire oui ⌧non

Activité de chirurgie esthétique oui ⌧non

Activité de gynécologie-obstétrique oui ⌧non

Activité de néonatalogie oui ⌧non

Activité de réanimation néonatale oui ⌧non

Activité de psychiatrie oui ⌧non

Activité de soins de suite et réadaptation ⌧oui non

Activité de soins de longue durée oui ⌧non

Hospitalisation à domicile oui ⌧non

Transplantation d’organes et greffes de moelle osseuse oui ⌧non

Traitement des grands brûlés oui ⌧non

Chirurgie cardiaque oui ⌧non

Surveillance continue oui ⌧non

Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie oui ⌧non

Neurochirurgie oui ⌧non

Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie oui ⌧non

Médecine d’urgence oui ⌧non

Réanimation oui ⌧non

Anesthésie oui ⌧non

Soins intensifs oui ⌧non

Partie ARH


Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale oui ⌧non Activités cliniques d’assistance médicale à la procréation (AMP), activités biologiques d’AMP, recueil, traitement, conservation et cession de gamètes issus de don, activités de diagnostic prénatal

oui ⌧non

Pharmacie à usage intérieur ⌧oui non Activité de reconstitution des cytostatiques Unité centralisée ?

oui ⌧non oui ⌧non

Traitement du cancer : - par chirurgie, - par chimiothérapie, - par radiothérapie. - utilisation de radioéléments

oui ⌧non oui ⌧non oui ⌧non oui ⌧non

SECTEUR A RISQUES OBSERVATIONS ARS

Radiothérapie oui ⌧non

Médecine nucléaire oui ⌧non

Endoscopie oui ⌧non

Salle de naissance oui ⌧non

Electroconvulsivothérapie oui ⌧non

Technique Interventionnelle utilisant l’Imagerie Médicale oui ⌧non

Balnéothérapie oui ⌧non

COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT SUR LA PARTIE ACTIVI TE

SSR gériatique de 29 lits accueillant des personnes âgées polypathologiques à visée Alzheimer

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE ACTIVITE

Partie ARH


RELATIONS AVEC LES USAGERS

PLAINTES / CONTENTIEUX * OBSERVATIONS ARS

Nombre (année N) : 0 Nombre (année N-1) :0

* Alors que la plainte peut conduire à une action en justice permettant un dédommagement, la réclamation porte sur des revendications au sein de l’établissement.

RÉCLAMATIONS OBSERVATIONS ARS

Nombre (année N) : 6 Nombre (année N-1) : 9 2 parvenues en ARS sur l’EHPAD EN 2014

COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT SUR LA PARTIE RELATIONS AVEC LES USAGERS

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE RELATIONS AVEC LES USAGERS

Inspection sur l’EHPAD réalisé par l’ARS et le Conseil Général en 2014.

Partie ARH


PARTIE 2 : BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

Retrouvez toutes les informations explicatives dans le Guide « Sécurité sanitaire dans les établissements de santé »

http://www.sante.gouv.fr/securite-sanitaire-dans-les-etablissements-de-sante-la-reglementation-applicable.html

La fiche interface doit reprendre chacune des structures identifiées dans le VIPES.

• 1 FINESS ES = 1 fiche

Pour les établissements multi sites, ce tableau est donc à dupliquer pour chaque site.

Cas particuliers :

• Si deux FINESS ont la même adresse, ne faire qu’une fiche.

Ex : CH 000000000 - 8 rue des Pins et USLD 000000001 - 8 rue des Pins, alors 1 seule fiche.

Les informations contenues ci-dessous ont vocation à apporter un éclairage sur le niveau de sécurité sanitaire de votre établissement.

Pour les 3 items suivants : sécurité incendie, stérilisation, hygiène alimentaire, mentionnez uniquement, dans la colonne « Organisme de contrôle » les contrôles réalisés par des organismes et corps d’inspection de l’Etat.

Pour les autres items, mentionnez en priorité les contrôles réalisés par des organismes et corps d’inspection de l’Etat. A défaut, mentionnez les contrôles effectués par des sociétés privées agréées.

Partie ARH


DOMAINES DE SÉCURITÉ

NE PAS AJOUTER NI SUPPRIMER D’ITEMS

ORGANISME DE CONTRÔLE

Aucune case ne doit rester vide :

- Indiquez « NC » si vous n’êtes pas concernés,

- - Indiquez « Activité sous -traitée » si l’activité est sous -traitée,

- Indiquez « Aucun contrôle réalisé » si vous êtes concernés sans qu’aucun contrôle n’ait eu lieu.

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Utilisez cette colonne pour toute information

utile à la compréhension, et pour indiquer les

contrôles menés en interne, notamment lorsque vous n’avez pas eu de contrôle

externe sur un item.

OBSERVATIONS ARS

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

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RÉ

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E

N’oubliez pas de cocher toutes les cases utiles. Ce s informations sont indispensables à l’instruction de votre

dossier

Pour la sécurité incendie : uniquement organismes et corps d’inspection de

l’Etat

Sécurité incendie * - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans ⌧

- Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de sécurité

Mirecourt 06/09/2011 Mattaincourt 21/02/2012

⌧ ⌧ ⌧

Contrôle SSI 2x/an société SCHUBB Contrôle SSI journalier en régie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante Diagnostic amiante 19/02/1998 Décret 96-97

Décret 97-855

Le rapport d'inspection de 2007 mentionne la présence d'amiante dans une unité.

Transmettre le diagnostic amiante de 1998 à l’ARS

Circuit du médicament Aucun contrôle réalisé

Pour la stérilisation : uniquement organismes et corps d’inspection de

l’Etat

Stérilisation des dispositifs médicaux

NC

Désinfection des dispositifs médicaux NC

Pour l’hygiène alimentaire : uniquement organismes et corps d’inspection de

l’Etat

Hygiène alimentaire**

Direction départementale des services vétérinaires

19/11/2013

⌧

⌧ ⌧ Audit externe AFHOR 08/01/2013

Partie ARH


Eau d'alimentation** Syndicat des eaux Mirecourt

Rapport 1xan ⌧ ⌧

Eaux à usage médical*** NC

Eaux à usage technique**** NC

Eaux chaudes sanitaires EUROFINS 07/04/2014 ⌧ Pas de légionnelle détectée

Une inspection enregistrée en 2007. Beaucoup de choses signalées lors de cette inspection, en attente de la restructuration du site et de la conception des réseaux d'eau chaude.

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Radiothérapie NC

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. CH RAVENEL Prise en charge par le

CH de Ravenel OK

Déchets à risques radioactifs SITA Piles Pacemaker +Scintigraphie

Déchets à risques chimiques et toxiques NC

Effluents liquides NC

* pour les structures ambulatoires des établissements publics en santé mentale (CMP, CATTP …) et les antennes des centres de dialyse, dupliquer la ligne sur la sécurité incendie ** pour les structures ambulatoires des établissements publics en santé mentale (CMP, CATTP …) et les antennes des centres de dialyse, dupliquer la ligne sur l’hygiène alimentaire et l’eau d’alimentation *** Eaux à usage médical : eau de piscine et de balnéothérapie, eaux pharmaceutiques, eau pour dilution des solutions concentrées pour hémodialyse, eau purifiée, eau pour préparation injectable … **** Eaux à usage technique : eau déminéralisée, eau distillée et eau osmosée. Elles sont notamment utilisées pour le rinçage des appareils et de la verrerie, pour le fonctionnement des analyseurs de biologie…

Partie ARH


COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT SUR LES DOMAINES DE SECURITE

1 agent formé par l’établissement au SSIAP 3 + 4 agents formés au SSIAP 1

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LES DOMAINES DE SECURITE

Etablissement non concerné par la transfusion sanguine

Partie ARH


SUIVI AVIS DEFAVORABLE SECURITE INCENDIE

L’existence d’un avis défavorable à l’exploitation des locaux, en lien avec la sécurité incendie, ouvre la possibilité de surseoir à la certification.

Si vous êtes concernés, nous vous invitons à être le plus précis possible dans les réponses apportées.

OBSERVATIONS ARS

Avez-vous mis en place un programme de mise en conformité ?

Commentaire : Observation de la commission de sécurité sur les risques potentiels présentés par le bâtiment Aubin Minoux Projet de restructuration en cours de validation stade APS

⌧oui non

Projet de restructuration non validé à ce jour. Stade esquisse. Etude financière menée (audit sur faisabilité

Si oui, ce programme a t'il fait l'objet d'un accord d'une autorité (CSI, Agence Régionale de Santé...) ? Dans ce cas, veuillez préciser la date et la forme de l'accord en mentionnant l'autorité avec laquelle il a été conclu :

oui non

Le programme de mise en conformité a t'il débuté ? Si non, des mesures transitoires ont-elles été prises ? Si oui, quelles mesures ont été mises en place : Les recommandations émises lors de la commission de sécurité ont été réalisées

oui ⌧non ⌧oui non

Nous vous rappelons que si vous obtenez un avis favorable en cours de procédure, il est indispensable de transmettre copie de l'avis de la CSI au Service de Certification, afin d’actualiser la fiche interface le cas échéant.

Partie ARH


Ce document a vocation à être publié dans le rapport de certification. Il vous est donc demandé de ne pas en modifier la forme, notamment en ajoutant ou en

supprimant des items.

Il doit être retourné complété à la HAS, au format Word.

FICHE INTERFACE V2014

ARS – HAS

À REMPLIR PAR LA HAS

VISÉE PAR LA HAS LE :

À REMPLIR PAR L ’ARS

TRANSMISE À LA HAS LE : 01/06/2015

IDENTITÉ DE L'ÉTABLISSEMENT

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT : CENTRE HOSPITALIER LOCAL DE LAMARCHE

N° DE DÉMARCHE :30799 (4 OU 5 CHIFFRES MENTIONNÉS SUR LES COURRIERS DE LA HAS)

N° FINESS : 880780333

Partie ARH


TYPE D’ETABLISSEMENT : CENTRE HOSPITALIER


PARTIE 1 : ÉLÉMENTS D'INFORMATION SUR L'ÉTABLISSEME NT

PILOTAGE & STRATEGIE Ces informations ont vocation à apporter un éclaira ge sur le contexte de votre établissement.

Elles seront utiles à la préparation de votre cycle de certification, notamment lors de l’analyse de v otre compte-qualité.

PILOTAGE DEPUIS LA DERNIÈRE CERTIFICATION

Y a t-il eu des changements dans le pilotage général (Directeur, PDG, Président de CME, Président du CA…) : oui non Si oui, précisez qui (fonction) et depuis quand :

Avez-vous nommé un coordonnateur général des risques associés aux soins ? oui non Si oui, précisez qui (fonction) et depuis quand : Cadre de santé

CONTRAT PLURIANNUEL D'OBJECTIFS ET DE MOYENS OBSERVATIONS ARS

Signé � période de validité : 2017 En cours de signature Si non, pourquoi :

CONTRAT DE BON USAGE DES MÉDICAMENTS (Document à joindre dans son intégralité via SARA) OBSERVATIONS ARS

Validité : Sanction éventuelle prononcée par l'ARS : oui non

MODIFICATION DE REGIME JURIDIQUE (REGROUPEMENT, FUSION, RACHAT, REVENTE, ABSORPTION, GCS ES…)

OBSERVATIONS ARS

Sous quelles modalités, avec qui ? Réalisé, dates : Prévu : Domaine :


PRINCIPALES COOPERATIONS* (CONVENTIONS, PARTENARIATS, CHT, GCS DE MOYEN…)

OBSERVATIONS ARS

Sous quelles modalités, avec qui ? CHOV Neufchâteau / Vittel

Réalisé, dates : 1994 Prévu : Domaine : coopération médicale, plateau technique, filière gériatrique, EMSP en 2011 et USLD en 2013

Sous quelles modalités, avec qui ? CH E. DURKHEIM Epinal Réalisé, dates : 2012 Prévu : Domaine : PEC SSR

*Une ligne par convention : ajouter autant de lignes que nécessaire

RECOMPOSITION HOSPITALIÈRE DEPUIS LA DERNIÈRE CERTIFICATION OBSERVATIONS ARS Arrêt ou transfert d'une ou plusieurs activités autorisées : oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Création de nouvelles activités autorisées : oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Suspension d’activité(s) oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Reconversion oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Installation dans de nouveaux locaux oui non A quelle date ?

MISSIONS DILIGENTÉES

(IGAS, CONSEILLERS GÉNÉRAUX DES ETABLISSEMENTS, COM MISSION REGIONALE DES COMPTES…) DEPUIS LA DERNIÈRE ITÉRATION DE LA PROCÉDURE OBSERVATIONS ARS

THÉMATIQUE CONCERNÉE OPÉRATEUR DATES CONCLUSION


RECONNAISSANCES ET EVALUATIONS EXTERNES/INSPECTIONS ET CONTROLES

OBSERVATIONS ARS TYPE DE RECONNAISSANCE

SECTEURS OU ACTIVITÉS CONCERNÉES OPÉRATEUR DATES

Accréditation laboratoire COFRAC

Certification ISO

Accréditation JACIE

Labellisation Centre de Maladies Rares

Autres reconnaissances externes : …

ENGAGEMENT DANS DES PROGRAMMES D’AMELIORATION OBSERVATIONS ARS

THÉMATIQUE CONCERNÉE OPÉRATEUR DATES

ANAP

IFAQ

Programme de recherche sur la performance du système des soins (PREPS)

Autre(s) :


COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT SUR LA PARTIE PILOTA GE ET STRATEGIE

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE PILOTAGE ET STRA TEGIE


INSTANCES ET COMITES

Ces informations ont vocation à apporter un éclairage sur les acteurs stratégiques et opérationnels de votre organisation.

Elles seront utiles à la compréhension de votre fonctionnement et à l’élaboration du calendrier de visite.

LISTE DES INSTANCES DE PORTEE GENERALE*Objectif : Identifier les instances de l’établissement et définir les acteurs qui seront rencontrés durant la visite.

OBSERVATIONS ARS

INSTANCES DE PORTEE GENERALE*

(ou équivalent dans votre structure)

NOMBRE DE REUNIONS PAR AN

(SUR LES TROIS DERNIERES ANNEES ECOULEES) COMMENTAIRES

PRESENCE DES

USAGERS

OUI/NON N- 2 N- 1 N

(ANNEE EN COURS)

CA / Conseil de Surveillance 4 2 1

Conseil exécutif / Directoire

4 2 1

CE / CTE (Comité Technique d’Etablissement)

5 7 1

CHSCT 3 2 2

CME 4 2 1

DS (Direction des Soins) / CSIRMT (Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques)

2 2

CRUQPC 1 1

*Une ligne par instance : ajouter autant de lignes que nécessaire


LISTE DES STRUCTURES SPECIALISEES*

OBSERVATIONS ARS STRUCTURES (COMMISSIONS, COMITES) EN CHARGE DE NOMBRE DE

REUNIONS ANNEE N-1

COMMENTAIRES THEMATIQUES

NOM USUEL DE LA STRUCTURE DANS

L’ES

Qualité / Gestion des risques COPIL Q-PGR 6

Infections nosocomiales / Evènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) CLIN 3

Coordination des vigilances COPIL Q-PGR 6

Médicament et Dispositifs Médicaux COMEDIMS /CME 2

Lutte contre la douleur CLUD 0

Conseil de bloc ou équivalent

Nutrition (CLAN ou équivalent) Commission Restauration 2

EPP

Autres (comité éthique, développement durable, soins palliatifs, etc.)*

*Une ligne par thématique : ajouter autant de lignes que nécessaire


ACTIVITES

Nous attirons votre attention sur la nécessité de v érifier l’exactitude des données ici précisées.

Nous vous invitons par ailleurs à indiquer toute in formation utile relative à des évolutions d’activit é, récentes ou prévisibles, en utilisant la case « Commentaires » prévue à cet eff et.

ACTIVITÉS DE SOINS AUTORISEES OBSERVATIONS ARS

Activité de médecine oui non

Activité de chirurgie en hospitalisation complète oui non

Activité de chirurgie ambulatoire oui non

Activité de chirurgie esthétique oui non

Activité de gynécologie-obstétrique oui non

Activité de néonatalogie oui non

Activité de réanimation néonatale oui non

Activité de psychiatrie oui non

Activité de soins de suite et réadaptation oui non

Activité de soins de longue durée oui non

Hospitalisation à domicile oui non

Transplantation d’organes et greffes de moelle osseuse oui non

Traitement des grands brûlés oui non

Chirurgie cardiaque oui non

Surveillance continue oui non

Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie oui non

Neurochirurgie oui non

Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie oui non

Médecine d’urgence oui non

Réanimation oui non

Anesthésie oui non

Soins intensifs oui non


Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale oui non Activités cliniques d’assistance médicale à la procréation (AMP), activités biologiques d’AMP, recueil, traitement, conservation et cession de gamètes issus de don, activités de diagnostic prénatal

oui non

Pharmacie à usage intérieur oui non Activité de reconstitution des cytostatiques Unité centralisée ?

oui non oui non

Traitement du cancer : - par chirurgie, - par chimiothérapie, - par radiothérapie. - utilisation de radioéléments

oui non oui non oui non oui non

SECTEUR A RISQUES OBSERVATIONS ARS

Radiothérapie oui non

Médecine nucléaire oui non

Endoscopie oui non

Salle de naissance oui non

Electroconvulsivothérapie oui non

Technique Interventionnelle utilisant l’Imagerie Médicale oui non

Balnéothérapie oui non

COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT SUR LA PARTIE ACTIVI TE

Projet de coopération avec le service de l’UAN du CHU de Nancy et le SSR Nutrition du CHOV site de Vittel sur la prise en charge de personnes présentant des troubles nutritionnels (obésité sévère avec dépendance, dénutrition majeure).

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE ACTIVITE


RELATIONS AVEC LES USAGERS

PLAINTES / CONTENTIEUX * OBSERVATIONS ARS

Nombre (année N) : 0

Nombre (année N-1) : 0

* Alors que la plainte peut conduire à une action en justice permettant un dédommagement, la réclamation porte sur des revendications au sein de l’établissement.

RÉCLAMATIONS OBSERVATIONS ARS

Nombre (année N) : 1

Nombre (année N-1) : 1

COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT SUR LA PARTIE RELATI ONS AVEC LES USAGERS

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE RELATIONS AVEC L ES USAGERS


PARTIE 2 : BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECT IONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

Retrouvez toutes les informations explicatives dans le Guide « Sécurité sanitaire dans les établissements de santé »

http://www.sante.gouv.fr/securite-sanitaire-dans-les-etablissements-de-sante-la-reglementation-applicable.html

La fiche interface doit reprendre chacune des struc tures identifiées dans le VIPES. • 1 FINESS ES = 1 fiche

Pour les établissements multi sites, ce tableau est donc à dupliquer pour chaque site.

Cas particuliers :

• Si deux FINESS ont la même adresse, ne faire qu’une fiche.

Ex : CH 000000000 - 8 rue des Pins et USLD 000000001 - 8 rue des Pins, alors 1 seule fiche.

Les informations contenues ci-dessous ont vocation à apporter un éclairage sur le niveau de sécurité s anitaire de votre établissement.

Pour les 3 items suivants : sécurité incendie, stér ilisation, hygiène alimentaire, mentionnez uniqueme nt, dans la colonne « Organisme de contrôle » les contrôles réalisés par des organismes et corps d’inspection de l’Etat.

Pour les autres items, mentionnez en priorité les c ontrôles réalisés par des organismes et corps d’inspection de l’Etat. A défaut, mentionnez les contrôles effectués par de s sociétés privées agréées.


DOMAINES DE SÉCURITÉ

NE PAS AJOUTER NI SUPPRIMER D’ITEMS

ORGANISME DE CONTRÔLE

Aucune case ne doit rester vide :

- Indiquez « NC » si vous n’êtes pas concernés,

- - Indiquez « Activité sous -traitée » si l’activité est sous -traitée,

- Indiquez « Aucun contrôle réalisé » si vous êtes concernés sans qu’aucun contrôle n’ait eu lieu.

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Utilisez cette colonne pour toute information

utile à la compréhension, et pour indiquer les

contrôles menés en interne, notamment lorsque vous n’avez pas eu de contrôle

externe sur un item.

OBSERVATIONS ARS

OU

I

NO

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VO

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RIS

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N’oubliez pas de cocher toutes les cases utiles. Ce s informations sont indispensables à l’instruction de votre

dossier

Pour la sécurité incendie : uniquement organismes et corps d’inspection de

l’Etat

Sécurité incendie * - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite périodique

CSI 06/11/2014

Les recommandations essentiellement sur le

secteur EHAD restructuré.

MESURE DU RADON DANS L’AIR SD EXPERT 31/10/2006 Quelles sont les conclusions de ce rapport ? L’ARS demande à en être destinataire

Circuit du médicament ARH 18/12/2000 Autorisation d’ouverture

Absence de visite d’inspection depuis

Courant 2014, présentation d’un projet de GCS de PUI avec d’autres établissements proches afin de mutualiser l’achat d’un robot de dispensation.

Pour la stérilisation : uniquement organismes et corps d’inspection de

l’Etat

Stérilisation des dispositifs médicaux

NC

Désinfection des dispositifs médicaux NC

Pour l’hygiène alimentaire : uniquement organismes et corps d’inspection de

l’Etat

Hygiène alimentaire**

DDSV 09/01/2013

Aménagement de la nouvelle cuisine dans

des nouveaux locaux en novembre 2013

Eau d'alimentation** LABORATOIRE ARS 16/02/2015


Eaux à usage médical*** NC

Eaux à usage technique**** NC

Eaux chaudes sanitaires EUROFINS ENVIRONNEMENT

NOVEMBRE 2012

Inspection réalisée en octobre 2008. 5 remarques émises en conclusion du rapport.

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Radiothérapie NC

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. NC

L’établissement est concerné par la production de Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques et doit les gérer, les stocker et les éliminer conformément à la règlementation.

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques NC

Effluents liquides NC

* pour les structures ambulatoires des établissements publics en santé mentale (CMP, CATTP …) et les antennes des centres de dialyse, dupliquer la ligne sur la sécurité incendie ** pour les structures ambulatoires des établissements publics en santé mentale (CMP, CATTP …) et les antennes des centres de dialyse, dupliquer la ligne sur l’hygiène alimentaire et l’eau d’alimentation *** Eaux à usage médical : eau de piscine et de balnéothérapie, eaux pharmaceutiques, eau pour dilution des solutions concentrées pour hémodialyse, eau purifiée, eau pour préparation injectable … **** Eaux à usage technique : eau déminéralisée, eau distillée et eau osmosée. Elles sont notamment utilisées pour le rinçage des appareils et de la verrerie, pour le fonctionnement des analyseurs de biologie…


COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT SUR LES DOMAINES DE SECURITE

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LES DOMAINES DE SECURITE

Concernant l’amiante (la ligne semble avoir été remplacée par la ligne radon) Le Diagnostic Technique Amiante a été mis à jour en 2005. Il a conclu à la présence de matériaux contenant de l'amiante de type revêtements de sol vinylique sur carton amianté, panneaux fibreux rigides et revêtements de sol type dalle vinyle amiante. Pas d’information plus récente. Etablissement de santé non transfuseur.


SUIVI AVIS DEFAVORABLE SECURITE INCENDIE

L’existence d’un avis défavorable à l’exploitation des locaux, en lien avec la sécurité incendie, ouvr e la possibilité de surseoir à la certification.

Si vous êtes concernés, nous vous invitons à être l e plus précis possible dans les réponses apportées.

OBSERVATIONS ARS

Avez-vous mis en place un programme de mise en conformité ? Commentaire : Apport de réponse à chaque recommandation du rapport.

oui non

Si oui, ce programme a t'il fait l'objet d'un accord d'une autorité (CSI, Agence Régionale de Santé...) ? Dans ce cas, veuillez préciser la date et la forme de l'accord en mentionnant l'autorité avec laquelle il a été conclu : Courrier à l’ARS du 23/03/2015.

oui non

Nouvelle visite le 16/04/15 de la commission de sécurité suite aux éléments apportés et constat huissier. Avis favorable le 30/04/15 à la poursuite des activités

Le programme de mise en conformité a t'il débuté ? Si non, des mesures transitoires ont-elles été prises ? Si oui, quelles mesures ont été mises en place : Désignation d’un nouveau responsable chargé de la sécurité incendie, réorganisation des services techniques, planification d’un suivi mensuel, rappel des consignes à l’ensemble du personnel par note de service en complément des actions de formation.

oui non oui non

Nous vous rappelons que si vous obtenez un avis fav orable en cours de procédure, il est indispensable de transmettre copie de l'avis de la CSI au Service de Certification, afin d’actualiser la fich e interface le cas échéant.

rapport de certification &(175(+263,7$/,(5/2&$/ '(/$0$5

Documents