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CENTRE HOSPITALIER DESAINT TROPEZ

1508 rd 559Rd 559

83580 GassinJUILLET 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

21DROITS DES PATIENTS

27PARCOURS DU PATIENT

32DOSSIER PATIENT

36MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

41PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

45MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER DE SAINT TROPEZ / 830000337 / juillet 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE SAINT TROPEZ / 830000337 / juillet 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE SAINT TROPEZ / 830000337 / juillet 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE SAINT TROPEZ

1508 rd 559

83580 Gassin

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 830100590CENTRE HOSPITALIER DE

SAINT-TROPEZ

1508 rd 559Rd 559

83580 GASSIN

Etablissement de santé 830211173 CH SAINT TROPEZ - SLD1508 rd 559

Rd 55983580 GASSIN

Etablissement de santé 830000337CENTRE HOSPITALIER DE

SAINT TROPEZ

1508 rd 559Rd 559

83580 Gassin

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

MCO Gyneco-Obstétrique 15 /

MCO Médecine 38 4

SLD SLD 40 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VAR / PACA

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements Cf. Fiche Interface

Regroupement / Fusion Direction Commune avec le Centre Hospitalier Intercommunal de Fréjus-Saint-Raphaël


Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandation d'amélioration

Management de la qualité et des risques

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 USLD Parkinson Urgence Simple SLDAdulte

2 Obstétrique accouchementdéclenché

Programmé Simple MCOFemme/bébé

3 Médecine Alzheimer Programmé Complexe SLDadulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le centre hospitalier de Saint-Tropez est en direction commune avec le Centre hospitalier de Fréjus Saint-Raphaëldepuis Août 2014. En dehors de la prorogation du CPOM actuel, le CH ne dispose plus d’un document supportactualisé de sa stratégie et, au regard notamment de la démarche actuelle engagée au travers du GHT du VAR etde la réflexion mise en œuvre sur le PMP de ce GHT, le projet d’établissement (2007-2012) n’a pas été réactualisé.Cependant, la Direction, en collaboration avec le Président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME), estactivement engagée dans la démarche d’amélioration de la qualité centrée sur le service rendu aux usagers et lasécurité des activités de soins. Cet engagement porte sur des axes de progression de l’établissement contribuant àvaloriser l’image de marque du Pôle de Santé et augmenter son attractivité.L’engagement de l’institution se traduit notamment au sein d’un document stratégique intitulé « politique qualité etgestion des risques » actualisé en septembre 2016 et présenté aux différentes instances. Ce document diffusé àtous les membres des différents comités et commissions ainsi qu'aux cadres constitue un cadre de référence,commun à tous les acteurs, pour améliorer les processus opérationnels et logistiques au profit du patient en termesde qualité et de pertinence des soins, et des professionnels de santé en termes de conditions de travail. Les axesprioritaires retenus portent sur la poursuite du management par la qualité, la promotion des programmesd’Evaluation des Pratiques Professionnelles et le développement de la communication et des relations avec lesusagers.Dans ce document, le volet relatif à la gestion des risques s’articule autour de 6 axes :1. Renforcement de la coordination des risques2. Analyse des risques et définition des priorités3. Renforcement de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse4. Prévention du risque infectieux et surveillance des infections nosocomiales5. Garantir la sécurité du processus transfusionnel6. Renforcer la lutte contre la douleurLe règlement intérieur de l’établissement récemment mis à jour porte également la politique de l’établissement enmatière de démarche qualité et sécurité des soins et intègre notamment la stratégie EPP, les obligations légales etréglementaires ainsi que la gestion de crise cependant, l’établissement n’a pas procédé en lien avec sa CME à ladéfinition et la formalisation des missions et responsabilités pour organiser le développement des EPP dans tous lessecteurs d’activité.Partie prenante de la politique Qualité-Gestion des Risques de l’établissement, la CME définit dans le document «programme qualité de la CME » d’une part les actions d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité dessoins et d’autre part les projets d’amélioration de l’accueil et de la prise en charge des usagers.La mise en œuvre de la politique de l’établissement en matière de QGDR est traduite dans le Programmed’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQSS). Les actions qui le nécessitent sont déclinées auniveau des secteurs d’activité. Ce programme est présenté annuellement aux instances.L’assistante qualité intègre les actions définies par les instances (programme annuel des sous-commissions CME),celles issues des audits et des évaluations, de la réglementation (CBU), des analyses des événements indésirableset des plaintes et celle issues du Compte Qualité.Les pilotes de thématiques désignés par la Direction, les groupes de travail pluridisciplinaires ainsi que lesreprésentants des usagers ont pour mission d’investiguer les critères du Manuel de la HAS dans tous les secteursde l’établissement, d’identifier les risques prioritaires, de définir et d’assurer la mise en œuvre des plans d’actions.Le remplissage électronique du compte qualité sur la plateforme SARA est assuré par la responsable qualité. Lespilotes, les représentants des usagers et les membres du COPIL ont été invités à relire le compte qualité avant satransmission à la HAS. Les représentants des usagers sont historiquement impliqués dans la démarche qualité del’établissement.La validation finale, après relecture par la Responsable Assurance Qualité, est assurée par le Directeur Adjoint del’établissement, le président de CME et le Cadre Supérieur représentant la direction des soins.Les missions et les responsabilités ne sont pas définies à l'échelle de l'établissement pour assurer et organiser ledéveloppement des EPP dans tous les secteurs d’activité. Le règlement intérieur de l’établissement récemment misà jour porte également la politique de l’établissement en matière de démarche qualité et sécurité des soins et intègrenotamment la stratégie EPP, cependant, l’établissement n’a pas procédé en lien avec sa CME à la définition et laformalisation des missions et responsabilités pour organiser le développement des EPP dans tous les secteursd’activité.

ORGANISATION INTERNE

Au centre Hospitalier de Saint-Tropez, le pilotage de la démarche qualité se fait à deux niveaux.- Sur le plan institutionnel et en regard de la direction commune, le pilotage est sous la responsabilité de laDirectrice Adjointe de Fréjus Saint-Raphaël en charge de la qualité sur les deux sites. Sur le site de

b. Synthèse générale


Saint-Tropez, le Directeur délégué au site de Saint-Tropez est en charge du déploiement de la démarche en lienavec le président de la CME et le cadre supérieur de santé représentant la Direction des soins.- Sur le plan opérationnel, le pilotage opérationnel est assuré par la Responsable Assurance Qualité (RAQ)également responsable sur le site de Fréjus Saint-Raphaël.Un médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a été nommé depuis mars 2016 et ladémarche est également soutenue par le Médecin Hygiéniste, responsable de l’EOH inter établissement. Plusrécemment le pharmacien du site de Saint-Tropez a également assuré la démarche sur les thématiques leconcernant.Après concertation avec le Directoire, le Directeur Adjoint de l’Etablissement décide, conjointement avec lePrésident de la CME de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (QSS), ainsi quedes conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Ils s’appuient sur le CPOM conclu avec l’ARS.Le médecin gestionnaire des risques associés aux soins bénéficie d’un temps consacré à ces missions. Elle assurela cohérence des actions conduites dans le domaine de la QSS en coordination avec le Comité des Vigilances(COVIG) dont elle est la présidente.Les plaintes et les réclamations sont gérées par la Direction en lien avec la Commission Des Usagers.L’assistante qualité assure la coordination institutionnelle des différents comités et commissions en collaborationavec leurs présidents : la Commission Médicale d’Etablissement (CME) et ses sous-commissions, le Comité desVigilances (COVIG), la Commission Des Usagers (CDU), le Comité d’Ethique Local (CEL), le Comité d’Hygiène deSécurité et des Conditions de travail (CHSCT) et le Comité Technique d’Etablissement (CTE).Pour mener à bien ces missions, l’établissement dispose d’un service qualité composé d’un attaché d’administration(assistante qualité), d’un adjoint des cadres missionné plus particulièrement sur la saisie des questionnaires qualitéet l’approvisionnement des services en livrets d’accueil et d’un adjoint administratif missionné sur la gestion et letraitement des plaintes et réclamations, et de la Commission Des Usagers (CDU).Le Comité de Pilotage de la Qualité et de la Gestion des Risques (COPIL QGDR) est composé des pilotesinstitutionnels et opérationnels et de l’assistante qualité Les missions de ce COPIL visent notamment à coordonnerles travaux pour maintenir la dynamique de la démarche et tenir le calendrier établi et à assurer le suivi duprogramme des projets.Dans le cadre de la direction commune, les membres du service qualité du Centre Hospitalier IntercommunalFréjus-Saint-Raphaël (CHIFSR) participent aux réunions et assurent un soutien méthodologique. Les représentantsd’usagers ont participé à l’élaboration et la mise en œuvre de la politique d’amélioration qualité / sécurité des soins,notamment dans le cadre de la CDU et les instances consultatives et délibératives sont tenues informées del’avancement du projet.La nouvelle déclinaison de la stratégie de développement des EPP et des RMM et des CREX est conduite par lemédecin gestionnaire des risques.Par ailleurs, le suivi et l'analyse et le traitement des Evènements Indésirables (EI) déclarés est opérationnel autravers du logiciel dédié. Cette analyse est réalisée par la Cellule de Revue des Evènements Indésirables (CREI)mais cette analyse reste quantitative et à ce jour, l’analyse des causes profondes et/ou récurrents et en cas d’EIGn’est pas assurée.Les causes profondes des événements indésirables récurrents ne font pas l'objet d'un traitement spécifique àl’échelle de l'établissement. Le suivi et l'analyse et le traitement des Evènements Indésirables (EI) déclarés estopérationnel au travers du logiciel dédié. Cette analyse est réalisée par la Cellule de Revue des EvènementsIndésirables (CREI) mais cette analyse reste quantitative et à ce jour, l’analyse des causes profondes et/ourécurrents et en cas d’EIG n’est pas assurée.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les cadres et/ou responsables des différents secteurs d’activité (soignant, administratif et technique) sont chargésde diffuser auprès des professionnels la politique générale, la stratégie de développement des EPP, les indicateurset les résultats (audits, évaluations etc..) avec l’aide du RAQ et de l’assistante qualité si nécessaire.L’Assistante Qualité a adressé à chaque référent la liste des actions qui le concernent. Les référents s’assurent dela réalisation des actions selon l’échéancier défini.Le COPIL valide le programme annuel, suit son avancement et redéfinit si besoin les priorités. L’assistante qualitédresse un bilan annuel (actions terminées, à reprogrammer, à poursuivre) qui est présenté au COPIL et qui sert debase au programme de l’année suivante. Les membres du COPIL ont participé à des formations (compte-qualité,patient traceur). Un accompagnement méthodologique est apporté tout au long de la préparation de la certificationpar l’équipe en charge de la qualité et de la gestion des risques du CHIFSR. Une sensibilisation particulière estréalisée par la cadre sage-femme du CHIFSR pour les professionnels intervenant dans des secteurs à risque (sallede naissance).Une formation visant à organiser l’accompagnement des professionnels aux outils proposés et à assurer lacommunication autour des résultats obtenus a été dispensée par le binôme RAQ et cadre supérieur de santé duCHIFSR en novembre 2016.


Le personnel est également sensibilisé au travers d’actions de communication institutionnelle et de sa participationaux travaux qualité-gestion des risques. Les cadres de chaque secteur s’assurent de la mobilisation de tous lesacteurs dans le projet.Au cours du 1er trimestre 2017 des séances d’information collectives ont été organisées afin de développer laculture qualité et gestion des risques de l’établissement.Chaque année, lors de la semaine sécurité des patients, des actions de sensibilisation et de communication sontorganisées (ex : l’erreur médicamenteuse, l’identito-vigilance, chambre des erreurs). Au sein des secteurs d’activité,les personnels sont également impliqués dans la démarche qualité par le biais des EPP (RMM / CREX). En outre,les personnels suivent des formations sur des sujets propres à leur secteur d'activité (bientraitance, éducationthérapeutique, douleurs, identitovigilance, etc.).Toutes les catégories de professionnels de l’établissement ont été mobilisées dans l’élaboration du compte qualitéet les groupes thématiques du compte qualité sont composés de professionnels médico et non médicaux de terrainset d’experts issus des groupes institutionnels.Les professionnels sont sensibilisés et informés sur les résultats, objectifs et plans d'action qui les concernent pardifférents moyens : réunions de service, animation annuelle, gestion documentaire, notes d’information, affichagedes tableaux de bord.Les résultats des audits et indicateurs sont diffusés aux professionnels. Un affichage est assuré dans les service ettous les personnels ont accès à la base informatisée de la gestion documentaire qualité.La déclinaison opérationnelle du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est effective et lePAQ est suivi depuis plusieurs années avec un suivi des plans d’actions dans un support unique cependant, il n’y apas de contrats de pôles et de structuration de cette déclinaison au travers d’objectifs qualité à atteindre par pôle oupar service. Il n’y a pas non plus de plan d’action qualité formalisé dans tous les services ou secteurs d’activité.Les RU sont présents dans plusieurs groupes relatifs aux audits de processus.Sous couvert du CLIN, l’équipe opérationnelle d’hygiène s’assure des bonnes pratiques dans son domaine decompétence et procède aux prélèvements permettant de vérifier l’efficacité des mesures arrêtées.Les objectifs et indicateurs de suivi validés par la direction ne sont pas définis et formalisées par secteur d'activité.La déclinaison opérationnelle du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est effective et lePAQ est suivi depuis plusieurs années avec un suivi des plans d’actions dans un support unique cependant, il n’y apas de contrats de pôles et de structuration de cette déclinaison au travers d’objectifs qualité à atteindre par pôle oupar service. Il n’y a pas non plus de plan d’action qualité formalisé dans tous les services ou secteurs d’activité.Au-delà d’une démarche transversale partagée et en déclinaison sur les secteurs d’activité, chaque service assureune démarche interne en regard de sa spécificité. Cependant, bien que l’établissement dispose d’un PAQSS uniqueprenant en compte l'ensemble des éléments attendus, validés et connus et reprenant toutes les actions inscrites aucompte Qualité, ce PAQSS n’est pas exhaustif notamment sur toutes les actions mises en œuvre au sein dessecteurs d’activité.Il n’y a pas de contrat de pôle ni d’avenants annuels qui formalisent des objectifs spécifiques et ciblés en matièresde qualité et sécurité des soins avec possibilité d’intéressement pour le pôle.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la qualité et la sécurité des soins des patients. Les tableaux desprésences médicales et astreintes sont établis ainsi que les procédures d’astreintes administratives, des cadres desanté, des services techniques et des astreintes médicales. Les procédures Cellule de crise et Plan blanc, etc. sontaccessibles.La RAQ et les assistants qualité sont en ressources des secteurs d‘activité. Ils ont suivi des formations à la gestiondes risques, participent aux travaux engagés sur les volets de la qualité et de la gestion des risques et déploient ladynamique. Ils participent aux réunions et aux instances, et sont à la disposition des professionnels pour engagerdes actions d’amélioration ponctuelles et apporter un soutien méthodologique. Ces postes se complètent d'un tempsde secrétariat à la DQGR.Les vigilants sont nommés selon leur domaine de compétences ainsi que le coordonnateur de la gestion des risques(médecin chef de pôle médecine/USLD) et le responsable du management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse (pharmacien gérant).Des référents (hygiène, douleur, PEC du médicament) sont déployés dans les services.Les nouveaux arrivants sont formés sur la qualité gestion des risques. Le support de formation contient desinformations sur la gestion documentaire, les processus, le management qualité, l'approche audit, la gestion desrisques, le signalement des événements indésirables. Le recensement des besoins en formation est réalisé une foispar an auprès des professionnels et auprès des personnes ressources qualité. Les besoins identifiés sont inscrits auplan de formation institutionnel.La gestion documentaire informatisée est centralisée, accessible, connue et utilisée par les professionnels. Enparallèle de ce dispositif, un intranet est accessible à tous. Il donne accès à diverses informations comme laréglementation, les comptes rendus, les nouveautés, les projets et le signalement des événements indésirables. Lesdocuments (procédures, outils d’aide, réglementations, référentiels, cartographies, résultats indicateurs / enquêtes,etc.) sont disponibles 24h/24h dans le logiciel de gestion documentaire. Les points d'accès informatiques tantnomades que fixes sont suffisants en regard des objectifs de l'établissement notamment celui d’atteindre le « zéropapier ». Il existe des outils d'aide à la déclaration des risques et vigilances ainsi qu’une charte relative auxdéclarations des événements indésirables.


Les documents qualité sont diffusés sur l’intranet. On y retrouve la procédure de déclaration et gestion desévénements indésirables, ainsi que des procédures relatives à la maîtrise de la gestion documentaire. Les servicess’appuient sur le médecin coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, qui accompagne la mise enœuvre du programme d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et qui contribue audéploiement et au renforcement d’une culture de sécurité. Ce dernier dispose d’une fiche de mission et assurel’interface avec la CME.Pour mener à bien la démarche QGDR, l’établissement utilise notamment les outils suivants : Logiciel de gestiondes événements indésirables, cartographie des risques, questionnaires Qualité, évaluations des PratiquesProfessionnelles (EPP), revue de Mortalité Morbidité (RMM)et audits.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

L'établissement a mis en place plusieurs tableaux de bord (EPP, IPAQSS, bilan LIN, suivi des événementsindésirables, tableau de bord CREX, etc.). Le registre des plaintes et réclamation est suivi ainsi que le tableau debord de suivi des accès aux dossiers. L’exploitation des plaintes et réclamations impliquent les professionnels et lesreprésentants des usagers et contribue à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de laprise en charge.Les secteurs d’activité ont établi des projets de service qui intègrent la démarche qualité et les plans d’actionattenants.Au-delà d’une démarche transversale partagée et en déclinaison sur les secteurs d’activité, chaque service assureune démarche interne en regard de sa spécificité. Cependant, bien que l’établissement dispose d’un PAQSS uniqueprenant en compte l'ensemble des éléments attendus, validés et connus et reprenant toutes les actions inscrites aucompte Qualité, ce PAQSS n’est pas exhaustif notamment sur toutes les actions mises en œuvre au sein dessecteurs d’activité.Il n’y a pas de contrat de pôle ni d’avenants annuels qui formalisent des objectifs spécifiques et ciblés en matièresde qualité et sécurité des soins avec possibilité d’intéressement pour le pôle.Au sein des secteurs d’activité, la démarche d'évaluation des risques à priori est appropriée, opérationnelle etpermet la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement.Par ailleurs, la coordination des dispositifs de vigilances, veille sanitaire et gestion globale de la qualité et desrisques est assuré sous couvert de la CME et du médecin gestionnaire es risques.Les RMM et CREX sont déployés dans tous les secteurs de l’établissement. Les professionnels y participent. Ledispositif de gestion des événements indésirables est approprié et opérationnel et permet une analyse des causesnotamment profondes, selon une méthodologie adaptée et associant les acteurs concernés.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation du système de management de qualité/gestion des risques est réalisée en fonction d’indicateursd’activité, de ressources et de qualité adaptés. Le processus est évalué à partir de l’ensemble des données,évaluations issus des secteurs d’activité et celles réalisées à l’échelle de l’établissement. Le PAQSS est évaluéannuellement et le service qualité procède au bilan quantitatif annuel des évènements indésirables. Une procéduredécrit les modalités de mise à jour du programme Qualité et gestion des risques et du suivi de l’avancemenr desactions prévues.L’évaluation de la satisfaction des usagers est faite en lien avec la CDU qui est également destinataire du bilanannuel des plaintes et réclamations. Dans ce cadre et au-delà de l’analyse des questionnaires de sortiel’établissement réalise des enquêtes de satisfactions diverses ciblées soit pour les usagers (qualité des repas,satisfaction aux urgences, en secteur maternité, etc.) soit pour les personnels (satisfaction des nouveaux agents,satisfaction des utilisateurs du système d’information, etc.).Les résultats des évaluations sont présentés aux équipes et des plans d’actions sont formalisés et intégrés auPAQSS.Le processus transfusionnel est suivi et maitrisé avec analyse de la pertinence d’utilisation des produits sanguinslabiles. Le tableau de bord de suivi des Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) est régulièrementactualisé. La participation aux RCP sont réalisées dans le service concerné.L’établissement assure également des bilans pour de nombreuses instances (CDU, du CLUD, CLIN/CLAN). Unquizz qualité a été réalisé auprès des professionnels. L’établissement a réalisé un bilan sur sa participation à lasemaine sécurité des patients.Enfin l’établissement évalue et suit sur des tableaux de bords ses indicateurs transversaux, ses indicateursgénéralisés, ses indicateurs de pratique clinique et ses indicateurs HN et un bilan annuel du résultat des IQSS estprésenté aux instances.Trop récemment mis en œuvre, la direction qualité n’a pas encore évalué son dispositif de Gestion Documentaire(GED) (suivi annuel du nombre de documents déposés, consultés par thématique, à réviser, etc.).


A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

En fonction des évaluations menées et des résultats obtenus La politique qualité risques déclinée par thématiqueest actualisée et le Programme d'Amélioration de la Qualité (PAQSS) est réajusté annuellement. Des nouveauxobjectifs d’amélioration mesurable sont alors définis. Le suivi du processus MQGDR en place repose sur undispositif englobant le suivi des actions, par pilote de processus, à l’aide du programme d’actions global et ducompte qualité. Ce suivi est coordonné par la direction qualité en lien avec les pilotes des processus, les unités desoins et les secteurs d’activité.Par ailleurs, à partir de l’analyse des événements indésirables, de l’évolution du tableau de bord des indicateurs(dont IPAQSS), des CREX, l’établissement réexamine les risques ou les besoins non totalement satisfaits afin dedéterminer des mesures complémentaires de traitement ou de réduction du risque. Ces résultats sont pris encompte pour le réajustement de la stratégie de l’établissement.En cohérence avec les orientations du projet qualité/gestion des risques et au vue des résultats obtenus,l’établissement poursuit ses actions pour - Développer la culture qualité et sécurité des soins des personnelssoignants.- Consolider le système de gestion documentaire- Développer le management participatif des projets qualité dans le cadre des pôlesLes objectifs inscrits au Compte Qualité font l’objet d’actions d’amélioration ainsi que les actions posées en regarddes cartographies des risques de chaque secteur d’activité.En matière de communication de la démarche et de ses résultats, des informations sont réalisées régulièrement enréunions des instances et des groupes de travail. Un portail dénommé « Qualité et gestion des risques » estaccessible dans l’intranet par l’ensemble des professionnels et relais également les actions mises en œuvre. Lacommunication relative à la politique qualité et gestion des risques et à l'état d'avancement des programmes reposesur des réunions d’informations auprès de l'encadrement et des professionnels, la mise à disposition de la basedocumentaire et la communication des résultats et tableaux de bord. L'établissement communique sur les résultatsde ces indicateurs nationaux par voie d'affichage et diffusion dans le livret d'accueil et sur internet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La politique de l'établissement en matière de gestion du risque infectieux a été formalisée dans différents supportsinstitutionnels : document qualité/ gestion des risques, qualité et sécurité des soins dans le secteur naissance etdans le règlement intérieur. Elle a été élaborée sur la base des travaux du CLIN, à partir des attentes réglementaires, des données régionales(ARS), des enquêtes sur les EI, des résultats des indicateurs nationaux du TBIN et des indicateurs propres àl'établissement (pas de décision spécifique dans la V2010).Cette politique a été validée en CME et diffusée à l'encadrement et aux équipes médico-soignantes.Une cartographie des risques a été élaborée à partir de l'analyse pluri-professionnelle de risque a priori et apostériori à partir des déclarations des EI, des référentiels, des audits de terrain, des retours des correspondantshygiène, des visites de terrain par les responsables hygiène. Les plans d'actions issus de cette cartographie sontinclus dans le PAQSS de l'établissement. La hiérarchisation des risques et leur niveau de maîtrise ainsi que la prise en compte des résultats des indicateursnationaux sont à la base de l'élaboration du compte qualité. les plans d'actions ont été décidés en équipespluridisciplinaires. le programme d'actions est régulièrement réactualisé, suivi par l'équipe opérationnelle d'hygièneet le CLIN puis présenté en CME. les représentants des usagers sont régulièrement associés.


Le processus est piloté par le médecin hygiéniste et la référente hygiène.Les modalités de mise en œuvre du programme sont fixées par le CLIN qui à chaque réunion suit l'étatd'avancement des actions inscrites au programme et réactualise les tableaux de bord.Les ressources en personnel sont définies : un médecin hygiéniste à temps partagé (10% sur CH Saint Tropez/90%CH Fréjus), une IDE à temps partagé (30%), un cadre de santé à temps partagé (10%), une référente hygiène àtemps plein sur le CH de Saint Tropez, des correspondants hygiène identifiés dans chaque secteur de soins (listetenue à jour et réactualisée au fil de l'eau). un médecin référent antibiotique (président du CLIN).La formation est arrêtée au regard des besoins et des priorités de l'établissement. Les formations figurent au plan deformation institutionnel.Lors des journées d'accueil des nouveaux arrivants, le livret "hygiène et prévention des infections associés auxsoins" est remis et explicité par l'IDE hygiéniste. De plus, elle forme à l'utilisation de la GED qui permet d'accéderà l'ensemble des protocoles et procédures en lien avec le risque infectieux.Les ressources documentaires sont à disposition de l'ensemble des professionnels via la GED. Les protocoles etprocédures sont écrits en fonction des besoins, ils sont envoyés aux correspondants hygiène pour avis avantvalidation finale par le CLIN. Leur communication est organisée à partir de l'EOH par les cadres des unités et lesmessageries professionnelles.Les ressources matérielles sont définies et mises à disposition dans les unités.Le système d'information est organisé en interne et en externe permettant le partage d'informations en temps réel.Les interfaces avec les services, le médico-technique et les prestataires extérieurs (transports) sont orgnisées.



La mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle est assurée par les cadres, les correspondantshygiène (2 dans chaque unité de soins dont les missions sont formalisées dans une fiche de poste institutionnelle),l'infirmière EOH et la référente hygiène. Suite aux réunions du CLIN les cadres mobilisent leurs équipes, organisentla déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'actions opérationnels. Ils répondent aux risquesde chaque activité et à leurs besoins spécifiques ex : prise en charge des patients potentiellement contaminés auxurgences (EBOLA)Les responsables des secteurs d'activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus gestion du risque infectieux (lors des temps de transmissions, par messagerie professionnelle). Parailleurs, l'IDE et le référent hygiéniste réalisent des informations ciblées dans les unités de soins.Le management évalue les pratiques professionnelles au décours d'audits observationnels, des activités de soinsIDE/AS.


Les compétences en termes de gestion du risque infectieux sont disponibles : CLIN, EHO, correspondants



hygiène. Des formations sont dispensées sur l'hygiène : des formations institutionnelles continues communes sur lecentre hospitalier de Fréjus-Saint Raphaël (précautions standards et complémentaires, prévention du risqueinfectieux dans la gestion des dispositifs médicaux, entretenir les locaux hospitaliers), des formations ponctuellesdans les unités de soins selon les épisodes infectieux, des formations adaptation à l'emploi ( actualisation desconnaissances des correspondants en hygiène, actualisation des connaissances en hygiène des cadres de santé)et des formations ciblées.Un médecin est nommé responsable de la prescription antibiotiques, il s'agit du président du CLIN. Des protocolesd'aide à la prescription des antibiotiques ont été rédigés et présentés en CME. Les ressources documentaires sont disponibles sur intranet dans la GED où l'on trouvent de nombreux protocoleset procédures concernant l'hygiène qui sont rédigés à chaque besoin identifié. Un livret des antibiotiques estdisponible dans le système documentaire.Les ressources matérielles sont définies et disponibles.Un kit AES est disponible aux urgences, il es connu par les professionnels rencontrés.


La prise en charge des patients respecte dans tous les domaines les règles d'hygiène. Le CLIN se réunit 3/ 4 foispar an, leurs attendus sont portés à la connaissance des professionnels via l'encadrement et les référents hygiène.Les personnels mobilisent les protocoles sur demande, les connaissent et les appliquent. les cadres et lescorrespondants d'hygiène assurent l'interface en matière de gestion des risques infectieux entre les services etl'EOH.Les précautions standards et complémentaires sont connues et appliquées.Cependant, lors du patient traceur réalisé à l'USLD, il n'a pas été retrouvé dans le DPI la traçabilité de l'évaluationde l'antibiothérapie entre la 24° heure et 72° heure.Par le biais d'une procédure avec le laboratoire, les résultats de prélèvements pathologiques sont envoyéssystématiquement au service et au médecin traitant. les conduites adéquates sont immédiatement appliquées.

Le bio nettoyage des locaux est réalisé par les ASH de l'établissement dans le respect des procédures, la traçabilitéest effective. les locaux sont propres.

C / EVALUER


Les évaluations en matière de gestion du risque infectieux sont nombreuses, régulières et structurées. L'analysedes pratiques professionnelles est intégrée dans le processus d'évaluation par le biais d'audits programmés etréalisés au fil de l'eau : observance hygiène des mains (zéro bijou), observance conformité tenue bloc opératoire,entretien des locaux, antibioprophylaxie et préparation cutanée, utilisation chambre cathéter implantable,précautions complémentaires, gestion excréta, sondage évacuateur en maternité, précautions standards, voieveineuse périphérique.A ces audits s'ajoutent des enquêtes annuelles de prévalence, d'incidence faite en maternité et BMR dans le cadredu réseau CCLIN Sud Est.Les cas groupés ou infections à germe font l'objet d'une investigation (portage BHR, strepto A, cas de gâle....)Des tableaux de bord colligent les résultats et leur suivis.La prescription d'antibiothérapie fait l'objet d'une attention particulière, analyse ciblée de 6 molécules d'antibiotiquesavec analyse systématique par la pharmacie. Résultats communiqués en CME.Une RMM sur la prescription antibiotique a été réalisée en 2014.Une alerte informatique a été créée pour la réévaluation de la prescription du traitement antibiotique à la 24° heureet à la 72° heure.Un bilan annuel d'activité du CLIN est élaboré et communiqué aux instances et aux professionnels vial'encadrement.

A / AGIR


La mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats sont effectifs dans l'établissement.La communication aux personnels et usagers est effectuée.L'établissement a initié des "visites de risque" prenant en compte le risque infectieux et participe à la semaine de lasécurité.Tous les résultats permettent le bilan annuel du CLIN et d'effectuer les réajustements et objectifs si cela estnécessaire, avec validation de la CME.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect du droit des patients est inscrit dans les orientations stratégiques du CH de Saint-Tropez au sein dudocument « Politique qualité et gestion des risques ». Le développement de la communication et des relations avecles usagers constitue un axe majeur de ce document. Par ailleurs, au sein de son règlement intérieur récemmentremis à jour, le respect des droits des patients est décliné en plusieurs fiches visant notamment le respect de ladignité et de l’intimité, les droits civiques des patients, la gestion des plaintes et réclamations en lien avec la CDU etla réparation des dommages sanitaires. Cette stratégie de l’établissement se retrouve également sur les volets «information et soins » et « règles fondées sur le respect du malade » de ce même document.Dans le cadre de la démarche de certification et sous l’assistance méthodologique du service qualité, les risques ontété identifiés et hiérarchisés (méthode AMDEC) avec l’ensemble du groupe thématique en utilisant la cotationdéfinie par la HAS. Sur ce processus, 9 risques prioritaires ont été inscrits au sein du Compte Qualité. Ces risquessont assortis d’actions qui visent la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance, à assurer lapérennité d’un dispositif d’annonce de dommage lié aux soins, le respect de la confidentialité des libertésindividuelles et à permettre de renforcer la communication vers les représentants des usagers.Ce travail s’est fait notamment au travers de l’analyse des fiches événements indésirables, des plaintes etréclamations, de l’analyse des questionnaires de satisfaction patient et de l’audit sur la qualité de la prise en charge(résultats d’indicateurs / e-SATIS, etc.).En regard de cette cartographie des risques, le groupe de travail missionné a formalisé un plan d’actions prioriséassorti d’échéances, d’indicateurs de suivi. Ce plan d’action est articulé et intégré au programme d’actionsinstitutionnel (PAQSS).Dans ce cadre et au travers de la stratégie ainsi définie, le respect des droits des patients (bientraitance, dignité,intimité confidentialité, libertés individuelles, etc.) a été présenté aux instances et pris en considération enassociation avec la CDU et communiqué à tous les acteurs concernés.Le centre hospitalier adhère à différentes chartes pour aborder le respect des droits des patients (personnehospitalisée, bientraitance, personnes âgées). le livret d'accueil de l'établissement précise aux usagers tous leséléments utiles à cette thématique.


Dans le cadre de la mise en œuvre du respect et de la promotion des droits des patients, les rôles et responsabilitésdes acteurs ont été définis et formalisés avec la nomination d’un pilote médecin gériatre responsable du service demédecine gériatrique en lien avec une sage-femme.Les missions des pilotes sont définies dans le cadre d'un profil générique (fiche de mission du pilote de processus)qui prévoit leur rôle de promoteur des droits au sein de l'établissement.Un groupe de travail qui intègre deux représentants des usagers a été missionné afin de répondre aux éléments dela démarche qualité sur cette thématique. Les missions de la CDU sont définies et son règlement intérieur est établi.Depuis 2012, l’établissement bénéficie également d’un comité local d’éthique multi professionnel, intégrant les RU etprésidé par un médecin aux compétences reconnues. Les missions et compétences de ce comité d’éthique sontdéfinies au sein d’un règlement intérieur. Il se réunit régulièrement et produit des comptes rendus. Ce comité quipropose une saisine a également réfléchi autour du respect des libertés individuelles avec notamment un travail surle bracelet d’identification, sur la contention, sur les directives anticipées.Le groupe de travail a pour mission de décliner les projets de promotion du respect des libertés individuelles,secteur par secteur.Le plan de formation institutionnel inscrit une part sur cette thématique avec notamment une formation «humanitude,formation en cas de dommage associés aux soins, deuil périnatal, postures et pratiques managériales éthiques, etc.Le service qualité assure la gestion de la base documentaire relative aux droits des patients. Les documents sontvalidés par la Direction Qualité et disponibles par l’ensemble des professionnels sur la GED informatisée. On yretrouve toutes les différentes procédures inhérentes au respect des droits des patients. La documentation estrégulièrement mise à jour. La CDU se réunit régulièrement afin d’examiner les plaintes et réclamations.Le livret d’accueil fait apparaître les règles que doit respecter l’établissement en matière d’information du patient surson état de santé, en matière de confidentialité, d’information en cas de directives anticipées, pour le recueil duconsentement éclairé ainsi qu’en cas de refus de soin. Ce livret d’accueil précise aux patients les missions de laCDU et précise les coordonnées des RU.Sur la base documentaire informatisée, les professionnels disposent de supports d’information sur la promotion dela bientraitance et de nombreux protocoles intégrant la prise en compte des droits des patients. Les nouveauxarrivants reçoivent un livret d’accueil qui reprend les devoirs en matière de confidentialité et ils bénéficientégalement d’une journée d’intégration où les droits des patients sont



abordés. Lors de la création de leur accès aux logiciels dossier patient, ils se voient remettre la charte deconfidentialité du dossier patient et la charte du bon usage et de la sécurité informatique. L’établissement a trèsrécemment acté la mise en place d’un dispositif structuré d’information du patient en cas de dommage lié aux soins.Le respect de la confidentialité des informations relatives au patient est inscrit dans la politique de gestion du dossierpatient ainsi qu’au sein du règlement intérieur.L’établissement a adapté ses locaux son équipement et sa signalisation et ses pratiques pour répondre aux besoinset attentes des usagers en termes d’accessibilité, de confidentialité et de respect de l’intimité. Les usagers disposentégalement d’une liste de correspondants en langues étrangères.Au travers des modalités de signalement des EI connu des professionnels, le dispositif informatisé permetéventuellement le signalement des cas de maltraitance mais, ce dispositif n’est pas structuré et il n’y a pas deprocédure spécifique de gestion des signalements et de traitements en cas de maltraitance pour accompagner cedispositif de déclaration. Enfin, la personne de confiance est systématiquement recherchée et tracée dans le dossiermais le document utilisé ne trace pas l’information et l’accord de la personne désignée.Le dispositif des modalités de signalement en cas de maltraitance n'est pas structuré. Au travers des modalités designalement des EI connu des professionnels, le dispositif informatisé permet éventuellement le signalement descas de maltraitance mais, ce dispositif n’est pas structuré et il n’y a pas de procédure spécifique de gestion dessignalements et de traitements en cas de maltraitance pour accompagner ce dispositif de déclaration. Enfin, lapersonne de confiance est systématiquement recherchée et tracée dans le dossier mais le document utilisé ne tracepas l’information et l’accord de la personne désignée.



La Direction Qualité en lien avec les pilotes du processus décline la démarche institutionnelle de respect des droitsdes patients et le plan d’action qualité et gestion des risques de ce processus. Ils communiquent au personnelparamédical les objectifs et les procédures concernant les droits des patients, la bientraitance, le respect de l'intimitéet des libertés individuelles lors des réunions institutionnelles. Le management des différents services se saisit desactions ciblées dans le programme d'actions et le plan d'actions risques du processus « Droits des patients ». Endéclinaison du programme institutionnel et en lien avec les plans d’actions inscrits au Compte Qualité, les secteursd’activité élaborent des projets de prise en charge qui incluent la dimension du respect des droits du patient. Chaquecadre élabore en lien avec la RAQ et les assistants qualité la mise en œuvre et le suivi des plans d’action inscrits auPAQS ou issus des cartographies spécifiques. De nombreux documents support viennent sensibiliser de façonrécurrente les professionnels.Les personnels sont régulièrement sensibilisés à la notion de Bientraitance avec des formations inscrites au planinstitutionnel. De nombreuses affiches sur la thématique sont disponibles (charte de la bientraitance, charte desdroits et des libertés des personnes âgées dépendantes, etc.). Les équipes soignantes sont également sensibiliséesau dépistage des troubles nutritionnels, à l’évaluation de la douleur, au recueil de la personne de confiance et auxdirectives anticipées. Au sein des unités de soins les patients sont informés de leurs droits par les équipesmédicales et paramédicales. L’organisation permet le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant,du refus de soinSi besoin, les professionnels disposent d’un recours à l’intervention des professionnels en soins de support,permettant ainsi une prise en charge globale adaptée aux besoins des patients. L’affichage des indicateurs estassuré au sein des accueils. Les cadres des services sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou surle processus.Ils s’assurent également de la conformité des pratiques qui porte sur l’évaluation de la traçabilité effective de ladouleur dans le dossier papier et/ou informatisé, de la personne de confiance et/ou à prévenir, du recueil desbesoins et attentes des patients, du respect de la confidentialité et de l’intimité. Des actions correctives sontidentifiées chaque fois que nécessaire ou suite à l’observation d’un dysfonctionnement. Des temps de régulation etde synthèse sont assurés dans les unités de soins et les différents intervenants se concertent.Les pôles et services sont systématiquement informés des plaintes, réclamations, des événements indésirablesrelatifs aux droits des patients. En cas de dysfonctionnement, de signalements d’événement indésirable oud'observation relevées dans les questionnaires de satisfaction, des actions correctives sont immédiatementidentifiées avec la participation des professionnels et intégrées au programme d'actions. L’encadrement et l’équipequalité communique en interne sur les résultats des évaluations / audits / indicateurs sur la thématique « Droits despatients ».Les actions relatives aux droits des patients et inscrites au PAQS / CQ sont déclinées au sein des secteurs d’activitémais il n’y a pas de déclinaison avec plan d’action spécifique et objectifs précis par secteur d’activité.la déclinaison opérationnelle par secteur d'activité d'un plan d'action spécifique aux droits des patients n'est pasdéfinie. Les actions relatives aux droits des patients et inscrites au PAQS / CQ sont déclinées au sein des secteursd’activité mais il n’y a pas de déclinaison avec plan d’action spécifique et objectifs


précis par secteur d’activité.


Les ressources en compétences (effectifs et formation) sont disponibles au sein de l'établissement. Les personnelssoignants et les personnels administratifs sont présents pour offrir un accueil personnalisé et adapté au patient et unsoutien à son entourage. Les personnels bénéficient de formations en matière de connaissance et de respect desdroits des patients qui portent notamment sur la bientraitance, le respect des libertés individuelles et laconfidentialité.Les nouveaux arrivants sont sensibilisés à ces différentes dimensions lors de leur tutorat.Les procédures, protocoles, guides et chartes sont disponibles dans la base documentaire accessible à tous (GEDdéployée sur tous les services). Les documents sont actualisés et connus des professionnels.Des équipes médicales compétentes en douleur et en soins palliatifs peuvent être sollicitées à la demande desservices en assurant l’accueil personnalisé et le soutien de l’entourage des patients dans les situations qui lenécessitent.Les professionnels sont formés à la prise en compte de la douleur et régulièrement sensibilisés au respect desdroits des patients. Les cadres sont en relais des connaissances vers les acteurs de terrain lors des réunions deservice et des transmissions.Sur le plan informatique les postes sont nombreux avec le déploiement d’un dossier patient informatisé et les règlesde confidentialités attenantes. Les ressources matérielles sont disponibles dans tous les secteurs d'activité litsélectriques, lèves malades, fauteuil adéquats, etc.). Des aides sont apportées pour assurer la déambulation despatients et des personnes en situation de handicap. Les conditions d’hébergement et les pratiques permettent lerespect de la dignité et de l’intimité des patients. Des zones de confidentialité existent ainsi qu’un dispositif pour lesdocuments confidentiels. Par ailleurs, certains secteurs mettent à disposition des familles des espaces « salon defamille ». il existe la possibilité de lit « accompagnant ».Certains secteurs ont développé des démarches originales en faveur de l’entourage des patients et de leurs famillescomme l‘instauration d’un projet de naissance entre la sage-femme et la parturiente.


Les représentants des usagers ont participé à la préparation et à la visite de certification. Chaque réunion de la CDUest tracée dans un compte rendu et un bilan annuel est établi. L'information du patient hospitalisé sur les conditionsde son séjour et ses droits est assurée dans tous les services (affichage de la charte des droits du patient, de lacharte de bienveillance) et par le livret d’accueil. La possibilité pour le patient de saisir la CDU est mentionnée aulivret d'accueil qui lui est remis lors de son admission.Les professionnels mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management interne dela politique des droits des patients. Tout au long de la prise en charge, les professionnels recueillent les informationsconcernant les patients qu’ils tracent dans les dossiers comme le confirment les dossiers des patients traceursréalisés.La recherche du recueil du consentement éclairé notamment sur les actes invasifs et/ou à risque est effective. Ledispositif de recherche des directives anticipées est décliné mais lors des visites de terrain il a été constaté que latraçabilité de cet élément n’était pas toujours assurée au sein des dossiers des patients ce qui a été confirmé par lesEV lors de l’évaluation du patient traceur.En termes de confidentialité, une procédure est connue des professionnels afin de garantir le respect de laconfidentialité des informations transmises.L’organisation en place permet le recueil du consentement éclairé du patient et des besoins spécifiques. Le respectde la dignité, de l'intimité et des libertés individuelles est une préoccupation des professionnels. Un soutien del'entourage des patients est assuré dans les situations le nécessitant. L'intervention des psychologues et desassistants de service social dans les situations le nécessitant est effective.Les professionnels utilisent les fiches de déclaration d’événement indésirable pour signaler les dysfonctionnementsrelatifs aux droits des patients.Ne disposant pas de secteur d’hospitalisation en psychiatrie, l’établissement n’est pas concerné par la mise en placed’un dispositif structuré d'hospitalisation sans consentement. Il existe une fiche de suivi des contentions qui intègrel’accord du patient ou de sa famille ou de la personne de confiance. Cette fiche précise les modalités d’évaluation etde renouvellement de la prescription. A noter que les barrières de lits n'ont pas été identifiées comme moyen decontention et ne font donc pas l'objet de prescriptions médicales écrites. Les soins, y compris les soins d’hygiène(toilette, recueil des selles et des urines, etc.) sont réalisés dans le respect de la dignité et de l’intimité des patients.L’organisation et les pratiques de l’établissement permettent le respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient (bureaux individuels, zones de confidentialité, accès informatiques, charte informatique). Lesmodalités d’accès au dossier médical sont définies, mises en œuvre et tracées.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles et assurées par les cadres. La coordination entre secteursd’activité est effective également au travers du DPI et les personnels peuvent avoir recours aux professionnels dessoins de support. Il existe une procédure de recours au personnel du service social ou psychologue.La mise à jour des documents et procédures disponibles dans la GED est effective.Des EPP et CREX sont organisées dans tous les secteurs et traduisent la volonté des professionnels de réfléchir aposteriori sur les dysfonctionnements observés et les événements indésirables survenus.


Dans les secteurs et en fonction des spécificités, les professionnels proposent aux patients des supportsd’information spécifiques aux patients (contentions en gériatrie, douleur, protocoles de prise en charge, livretd’accueil spécifique en maternité, urgences, directives anticipées, etc.). Les staffs, comptes rendus des réunions deservice et de pôle permettent le suivi et la traçabilité des actions entreprises.La traçabilité du recueil des directives anticipées n'est pas toujours assurée. La recherche du recueil duconsentement éclairé notamment sur les actes invasifs et/ou à risque est effective. Le dispositif de recherche desdirectives anticipées est décliné mais lors des visites de terrain il a été constaté que la traçabilité de cet élémentn’était pas toujours assurée au sein des dossiers des patients ce qui a été confirmé par les EV lors de l’évaluationdu patient traceur.

C / EVALUER


Le service Qualité du CH de Saint-Tropez a posé et suit les indicateurs permettant de répondre aux objectifs posés(nombres de réunions, état d’avancement des actions, bilan de la CRU, rapport d’étude sur le résultat des enquêtes,e-Satis, etc.). Par l’intermédiaire de son CQ, du suivi de ses plans d’action priorisés, par le suivi des indicateurs enregard de la thématique (établissement et IPAQSS) et de tous les audits réalisés sur l’établissement, le dispositifd’évaluation et de suivi est organisé par le service qualité en lien avec la direction qualité de la Direction communeet les pilotes des processus.L’évaluation porte également sur l’analyse des EI en lien avec la thématique « Droit des patients ».Le CH de Saint-Tropez a exploité les données issues du questionnaire d’évaluation sur le concept de labientraitance « suis-je bien traitant ?, je m’auto évalue » assorti d’un Quizz sur les pratiques. Un audit sur lacontention a été réalisé en novembre 2016.L’établissement évalue également cette thématique au travers des rapports d’activité du CLAN, CLUD, CLIN, CDU(CRUQPC 2016) avec un suivi des plans d’actions d’amélioration, disponibles dans la GED.L'établissement assure régulièrement l'évaluation de la satisfaction des patients via l'exploitation du questionnaire desortie qui comprend plusieurs items en lien avec le respect des droits du patient. Cette évaluation se complète durecueil du nombre de plaintes et réclamations enregistrées au cours de l'année et sur le suivi des délais detransmission des dossiers médicaux.La CDU a formalisé un bilan d’activité annuel avec analyse des données et la politique des droits du patient estréajustée périodiquement à partir du bilan annuel réalisé par la CDU. En lien avec la RAQ et le PAQSSinstitutionnel, le pilote du processus évalue les actions mises en œuvre et inscrites au CQ et en assurerégulièrement la mise à jour. Les évaluations et les résultats sont présentés aux différentes instances.

A / AGIR


De nombreuses actions ont été réalisées avant la visite au regard des audits, évaluations ponctuelles et suivi desindicateurs. Les actions d’amélioration inscrites au plan d’action relatif aux droits des patients sur le Compte Qualitésont mises en œuvre et suivies par le pilote et responsables des actions, en lien avec la CDU. A ce jour, la plupartde ces actions sont aujourd’hui réalisées ou en cours de réalisation.Les éléments issus des audits (bientraitance, contentions, etc.) donnent lieu à des actions d’amélioration portantnotamment sur l’amélioration de la prise en compte des besoins fondamentaux du patient.Le travail réalisé par le groupe qui coordonne le sujet de la contention a donné lieu à la diffusion d’une procédure degestion de la contention en gériatrie.Les actions d’amélioration portent notamment sur le respect de la dignité et de l’intimité des patients, l’améliorationde la satisfaction du patient quant à l’information reçue ou la gestion des mesures de restriction de liberté. Lesrecommandations issues du bilan de la CRUQPC (2015) ont donné lieu à des actions d’amélioration en 2016 tellesque les conditions de prise en charge aux urgences.La communication des résultats est réalisée, en interne auprès des professionnels lors des réunions de servicesorganisées par les cadres et dans le cadre de la CDU auprès des usagers. Enfin, l’établissement assure l’affichagedes résultats des IPAQSS au sein des services et les professionnels disposent de la mise en ligne des résultatsd’enquête et du suivi des indicateurs sur l’intranet. Ce programme est diffusé sur Intranet, dans la basedocumentaire.La communication des résultats est réalisée au niveau de la CDU, du CoPil Qualité, de la CME et desprofessionnels. La communication réglementaire à l’intention des usagers est effective.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'établissement a élaboré la politique qualité et gestion des risques, validée au Comité de Pilotage Projetd’Établissement-Certification du 09 novembre 2015 et mise à jour le 05 septembre 2016. Ce document a été élaborépour améliorer les processus opérationnels et logistiques au profit du patient en termes de qualité et de pertinencedes soins.L'identification des risques et l'analyse de leur criticité sont une priorité pour la structure afin d'hiérarchiser lesactions préventives. Le développement des parcours patient comprend : l'accueil du patient, la continuité et lacoordination de la prise en charge des patients, la prise en charge de populations spécifiques, l’évaluation despratiques professionnelles.Une identification des risques a été réalisée par les pilotes du processus en lien avec le groupe constitué dans lecadre de la certification, pour préparer le compte qualité, s'appuyant sur les indicateurs disponibles, les résultats desaudits. Le pôle des urgences fait ressortir la majorité des risques identifiés. Un plan d'actions a été élaboré, enprécisant certaines modalités de mise en œuvre. Ce plan d'actions a été communiqué aux médecins, lors d'uneCME ainsi qu'aux cadres pour diffusion aux professionnels des unités.Le programme institutionnel d'actions est formalisé, mis à jour et présenté en instances pour validation.


L'établissement a établi une organisation pluridisciplinaire pour assurer le pilotage du processus. Les pilotes pourcoordonner la démarche qualité du parcours patient, sont la directrice des soins, un médecin urgentiste, uneinfirmière des urgences. Ils ont été informés par mail, de leur rôle, missions et responsabilités dans cettethématique.Afin de maitriser le processus parcours patient, l'établissement a élaboré un axe de formation relatif à la qualité de laprise en charge du patient : Prise en charge de la douleur, Humanitude, AFGSU, assistante en gérontologie, soinspalliatifs, accompagnement démarche éthique...Dans le domaine des soins, la conception, l'organisation, les outils et méthodes de travail sont définis et harmoniséssur l'ensemble des services. Les moyens techniques, les bilans et les protocoles les plus actualisés faisant leconsensus et de recommandations des bonnes pratiques sont définis et intégrés dans le système d'information. Ledispositif d'accueil est structuré et permet d'assurer l'orientation des patients pour une prise en chargepersonnalisée.La permanence des soins 24h/24h est organisée dans les différents secteurs et un système de garde et astreinte aété déterminé. Une organisation est en place pour faire face aux urgences vitales dans tous les secteurs, et lamajorité des professionnels sont formés. Des protocoles de prises en charge des urgences décrivent les modalitésde mise en œuvre : utilisation du chariot d'urgence, du défibrillateur, et numéros d'appel d'urgence.La gestion des interfaces et des circuits est organisée : le dossier informatisé dans les services cliniques estconsultable par l'ensemble des professionnels concernés en fonction des profils identifiés.Des dispositions spécifiques sont définies pour l'accueil et la prise en charge des populations présentant des risquesparticuliers telles que les personnes âgées, les adolescents, les personnes démunies, les personnes handicapées.Des conventions sont ratifiées dans les domaines de la périnatalité, la cancérologie, la radiothérapie, la réanimation,la chirurgie...Cependant, les professionnels ne sont pas formés à la prise en charge des patients présentant un risque suicidaire.Lors des différentes rencontres sur le terrain, les professionnels précisent qu'ils n'ont pas été formés ou sensibilisésau repérage des patients à risque suicidaire et à l’organisation de leur prise en charge, en dehors des patientsarrivant par les urgences avec un profil psychiatrique.



Des objectifs et plans d'actions opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les cadres de proximité et la directrice des soins sensibilisent les professionnels sur les démarches,les actions d'améliorations et leurs avancées lors des temps de relèvent, par l'affichage dans les services. Les plansd'amélioration des pratiques autour du parcours patient concernent par exemple : la nutrition, l'évaluation de ladouleur...La mobilisation des professionnels est effective dans chaque secteur, elle se traduit par une participation active auxactions d'évaluation et d'amélioration menées, notamment dans le cadre des audits. Les experts ont constaté lorsdes échanges, dans l'investigation des audits de processus et ou patients traceurs, l'appropriation par lesprofessionnels de la démarche qualité et un investissement des médecins.



La conformité des pratiques est évaluée au regard des dispositions prévues par des contrôles sur certains pointscritiques du processus de prise en charge, effectués par les cadres et lors des entretiens annuels.Les actions correctives sont identifiées en collaboration avec les professionnels concernés, en cas dedysfonctionnement ou de résultats insatisfaisants, ou suite aux déclarations des événements indésirables.


Le management des ressources humaines permet de disposer des compétences nécessaires en terme derecrutement, de formation adaptation à l'emploi et de spécialisation dans certaines activités. Un livret d'accueil dupersonnel est mis à disposition des nouveaux arrivants pour les accompagner dans leur intégration.L'établissement a une suractivité l'été, et les effectifs sont adaptés selon les secteurs, notamment aux urgences. Ilest fait appel à l'intérim en dernier recours si nécessaire. Les modalités de gestion du temps de travail et le systèmede gardes et astreintes permettent de garantir la permanence des soins et de gérer les situations de crises, lors desabsences non programmées, la procédure "organisation en cas d'absence de personnel (-de 48h)" en décrit la miseen œuvre.Les agents ont pu acquérir dans le cadre de la formation continue du développement professionnel : des formationsaux gestes d'urgences et mise en œuvre du DSA, AFGSU niveau 1 et 2, des formations à l'humanitude, prise encharge de la douleur...Le système d'information permet d’assurer la continuité de la prise en charge des patients, et la dotation dessecteurs en équipement est adapté à leurs besoins. Les protocoles et procédures sont élaborés et leur accessibilitéest simple. Le système documentaire informatisé intègre la majorité des documents internes, ainsi que certainsdocuments externes de références : guide de bonne pratique, recommandations, référentiels d'évaluation...Les locaux sont en conformité avec les activités réalisées, avec une grande majorité de chambre seule. La fonctiond'approvisionnement en matériels et équipements nécessaires est effective. La fonction logistique est organisée etla maintenance régulière des locaux et équipements est assurée par un technicien en interne et par l'ingénieur duCentre Hospitalier de Fréjus.


Les professionnels connaissent l'organisation définie dans leur secteur, et mettent en œuvre les protocoles etprocédures établis pour la prise en charge des patients. Les parcours patients traceurs en témoignent.Une procédure "Accueil général patient/famille en médecine et aux urgences" décrit les modalités de prise encharge : de l'admission à la sortie. Les investigations Patient Traceur et audit de processus montrent que l'analysede données permet de définir les besoins en soins du patient et planifier les actions soignantes nécessaires.La création de nouvelles procédures et leur réajustement font l'objet d'informations par les cadres des services quien informent le personnel. Trois patients traceurs ont été réalisés et ont fait l'objet d'une participationpluriprofessionnelle qui permet de mettre les compétences professionnelles existantes au service d'unepersonnalisation optimale de la prise en charge du patient au cours de l’hospitalisation et dans l'organisation de lasortie. Un seul assistant social est présent dans la structure et répond très rapidement aux demandes des équipes.Les modalités aux équipes mobiles et aux experts dans le domaine (gériatre, psychologue, douleur, soins palliatifs)sont appliquées en fonction des besoins.Les observations médicales et les transmissions des professionnels non médicaux témoignent de l'évaluationcontinue de l'état de santé du patient, ainsi que de l'évolution de son projet thérapeutique. La traçabilité de l'activitéet les informations relatives à l'état de santé du patient est assurée en temps utile. La réflexion bénéfice risque estprise en compte dans la stratégie thérapeutique.Le projet de soins personnalisé n'est pas élaboré avec les professionnels concernés. La réévaluation du projet devie n'est pas formalisée. En USLD, le projet de vie n'est pas réajusté de manière formelle, en fonction d'évaluationsrégulière.Par ailleurs, les barrières de lit n'ayant pas été identifiées comme moyen de contention nécessitant une prescription,elles ne font pas l'objet d'une prescription médicale écrite, réévaluée à périodicité définie.Une démarche structurée d'amélioration de la prise en charge des troubles nutritionnels est engagée dans lesservices, la traçabilité du poids, taille, IMC est effective et suivie dans les dossiers du patient.Par ailleurs, en Hôpital de Jour de médecine, où sont pratiqués des séances chimiothérapies et de nombreusestransfusions, lors de l'investigation de l'audit de processus circuit du médicament, l'expert a constaté, qu'aucunpatient ne portait de bracelet d'identification contrairement à la politique institutionnelle. Dès le lendemain de ceconstat, l'établissement a réajusté, en rappelant les règles, et dès lors tous les patients sont identifiés par unbracelet.La coordination entre les professionnels est opérationnelle : dans chaque service des staffs quotidiens et desréunions cliniques sont organisées à périodicité régulière. Les interfaces avec les professionnels de rééducation,assistant social et les services logistiques sont opérationnelles.Les patients sortent avec la fiche de liaison de sortie et les différents documents nécessaires pour lescorrespondants d'aval.


C / EVALUER


L'établissement relève un grand nombre d'indicateurs, il participe aux campagnes de relevés des IPAQSS et àHôpital Numérique pour évaluer la conformité de certaines pratiques au travers de leur traçabilité.Le fonctionnement du parcours patient fait l'objet d’évaluation dans le cadre du plan d'amélioration de la qualitéspécifique et sur la base de la détermination des risques hiérarchisés afférents à l'ensemble de la prise en chargedu patient.La méthodologie du patient traceur a été appliquée à la réalisation d'audits. Un tableau de bord reprend le suivi desindicateurs qualité : vigilances, EI, satisfaction...En 2016 des audits ont été réalisés : port du bracelet, risque infectieux, douleur induite, évaluations des pratiquestransfusionnelles, soins palliatifs...

A / AGIR


La mise en œuvre d'une majorité d'actions a été effectuée notamment :"Concernant la Douleur induite" desprotocoles thérapeutiques, des formations, une affiche a été réalisée et a donné lieu à une présentation à l'INtercludde 2014. Certaines actions sont réalisées dans l'immédiateté en réponse à une problématique et ne sont passystématiquement formalisées dans le PAQSS ou le compte qualité.La communication des résultats des indicateurs nationaux et des indicateurs internes aux services est organiséerégulièrement lors des réunions de services, des commissions en fonction de leur domaine d'attribution, l'affichagedans les lieux de passage servant également aux usagers et aux visiteurs.En CDU, les usagers disposent des résultats des audits réalisés et sont forces de propositions pour l'établissement,ils participent à l'animation en USLD. L’administration hospitalière facilite également l'intervention d'associations quiproposent de façon bénévole un soutien ou des activités au bénéfice des patients.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie du dossier patient s’organise sur la finalisation de l’informatisation dans les différents secteurs del’hôpital. Il reste à informatiser le dossier d’anesthésie, le dossier transfusionnel, le partogramme du dossierobstétrical.Les objectifs ont été identifiés sur la base de l'analyse des informations issues de diverses sources (laréglementation, les événements indésirables, les retours des différentes enquêtes de satisfaction, les plaintes etréclamations, ...). L'établissement a utilisé la grille d'analyse HAS afin de les prioriser.La stratégie est déclinée au travers du Programme global d'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins(PAQSS). Le compte qualité reprend les principales actions de ce PAQ.Ce programme formalisé recense de façon priorisée les actions à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs fixés.Sur cette thématique, l'établissement n'a pas défini de stratégie concourant à sensibiliser et impliquer lesprofessionnels dans la démarche qualité.Les 2 pilotes du processus, le responsable DSI et le médecin ont identifié les 8 risques inscrits dans le comptequalité en utilisant la méthode brainstorming sans concertation avec les professionnels du terrain. Le groupe detravail a été constitué à postériori et a été informé des plans d'actions


L'établissement a défini une structure de pilotage du dossier patient organisée autour de 2 pilotes identifiés : lemédecin oncologue et un référent du système d’information et un COPIL composé des cadres de santé, d’une IDEet AS de chaque spécialité, d’une secrétaire, d’un CSS, du responsable qualité. Les responsabilités respectives sontformalisées et connues des intervenants.Le matériel nécessaire : réseau informatique (filaire et wifi), chariots de soins, système de classement, serveurs, etc.a été prévu pour l'ensemble des unités de soins.L'établissement ayant bénéficié du programme hôpital numérique, il a formalisé et/ou actualisé ses procéduresrelatives à la gestion du dossier du patient : plan de reprise d'activité, plan de continuité d'activité (mode dégradé),accès du patient à son dossier (modalités d'accès et information des patients), guides d'utilisation du dossier, ...La formation des professionnels est organisée : plan de formation. Les nouveaux agents (médicaux etparamédicaux) bénéficie de 2h de formation par le référent SI. A l’issue de cette formation, un code d’accèspersonnel leur ait donné. En ce qui concerne le personnel intérimaires, un profil est créé en amont de leur arrivéeavec création du code d’accès nominatif et un mode opératoire du logiciel DPI est à leur disposition.Les interfaces sont organisées entre les différents secteurs de soins.L'archivage des dossiers est organisé en interne et sécurisé dans des locaux appropriés avec un personnel dédié.L’accès du patient à son dossier est organisé, il repose sur une procédure relaye vers les patients par lesprofessionnels et repris dans le livret d’accueil.



L'encadrement accompagne les professionnels dans le respect des règles de tenue du dossier, à toutes les étapesde la prise ne charge : de l'admission à l'archivage.L'utilisation du DPI se généralise, les professionnels sont sensibilisés à la confidentialité de leur code d'accèsindividuel et nominatif.Au sein de chaque service, le cadre sensibilise les acteurs de terrain aux risques identifiés autour de la thématiquedu dossier patient, notamment par le biais de réunions de service mais aussi à l'aide d'audits ciblés.Si nécessaire, et notamment au regard des évaluations faites sur la tenue du dossier ou des événementsindésirables déclarés, les cadres mettent en œuvre les actions correctives adéquates proposées par la référente SI.Les professionnels sont informés des résultats notamment les IQSS, par l’intermédiaire de leur encadrement deproximité et par les affichages dans les postes de soins.


Les professionnels sont formés aux règles d'utilisation du dossier informatisé et à la tenue du dossier patient. Lesnouveaux agents bénéficient d'une formation ponctuelle avant leur prise de poste.Le logiciel de gestion documentaire permet l'accès au guide de tenue du dossier patient, à la charte informatique, àla procédure relative à l'accès du dossier par le patient, à l'organisation des archives.



Des postes informatiques sont mis à disposition des professionnels dans les bureaux des médecins et dans lespostes de soins. Un classeur incluant les procédures relatives au mode "dégradé" et les documents papiernécessaires à la continuation de l'activité sont disponibles dans tous les postes de soins. Les locaux où sontconservés les documents papier sont sécurisés, autant pendant la durée de présence du patient (postes de soins)qu'après sa sortie (archives médicales).Les locaux d'archivages sont sécurisés, il existe une procédure d'accès en dehors des heures d'ouverture.


L'utilisation du logiciel dossier patient dans tous les secteurs d'hospitalisation et le scannage systématique desdocuments papiers (inventaire, consentements, autorisation de soins..) de l'établissement permet le partage entretous les intervenants des informations nécessaires à la prise en charge de patients. Les professionnels sollicités lorsdes parcours patient traceur mobilisent le dossier et ses divers onglets. Les documents sur papier mentionnentsystématiquement l'identité du patient. Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sontretrouvés dans les dossiers observés. L'établissement est en cours de travail sur la phase "0 papier" : scanner des examens pré-hospitalisationLe dossier médico-administratif regroupe les documents d'admission, la personne à prévenir et la personne deconfiance l'évaluation médicale et para-médicale, les macrocibles entrées/sorties, les mesures du dépistage initialede la douleur, des troubles nutritionnels, le risque d'escarres sont tracésLes examens d'imagerie et les résultats des examens de biologie (hormis les résultats d'anatomopathologie) sontaccessibles dans le DPI. Toutefois, en hôpital de jour les prescriptions de chimiothérapie sont réalisées dans lelogiciel chimio, sont imprimées et ne se sont pas intégrées dans le dossier patient informatisé. De même, lesprescriptions anesthésiques réalisées en per opératoire au bloc obstétrical ne sont pas intégrées dans le dossierpatient informatisé.Une fiche de liaison de sortie issue du DPI est remise au patient et envoyé au médecin traitant par voie informatique(médimail).Des interfaces avec le laboratoire et l'imagerie permettent une prise en compte rapide des résultats d'examens.L'accès du patient à son dossier est effectif dans la mesure où ce dernier a formulé sa demande conformément à laréglementation (en utilisant les informations et les documents mis à sa disposition par exemple) et les règlesspécifiques en la matière sont prévues et prises en compte.Les professionnels déclarent les événements indésirables relatifs au processus.

C / EVALUER


L'établissement suit l'évolution des indicateurs QSS nationaux. Les professionnels sont impliqués dans la mise enœuvre de ces évaluations. L'établissement suit l'évolution des indicateurs IQSS.Des audits ont été réalisés :- suivi mensuel de la tenue des dossiers en UHCD (douleur, poids, taille, température) depuis 2010- conformité du dossier transfusionnel ont été réalisés en 2014, 2016- qualité tenue dossier patient informatisé en 2013, 2015- recueil de l'identité administrative au secrétariat et au bureau des entrées- suivi mensuel en 2016 des envois de la lettre de liaison au médecin traitant (médimail). A partir de 2017, suiviannuel de cet indicateur.Les délais d'accès des patients à leur dossier et le nombre de demandes sont analysés annuellement et sontintégrés dans le rapport annuel présenté aux usagers et aux membres de la CDU.L'établissement a renseigné son tableau de bord "Hôpital Numérique".

A / AGIR


L'état d'avancement global des actions entreprises est intégré au PAQSS de l'établissement.L'établissement communique par voie d'affichage et messagerie professionnelle les résultats des IQSS, desdifférents audits réalisés.Le référent DSI en charge du DPI communique les actions d'amélioration décidées dans le groupe de travail auxprofessionnels via la messagerie professionnelle. Par retour de messagerie les professionnels envoient leurs idéesd'amélioration.Les délais de réponse aux demandes des patients et le suivi du PAQSS sont présentés à la CDU.Enfin les résultats des indicateurs nationaux sont diffusés aux patients et au grand public par divers moyens (siteinternet, circulations de l'établissement, affichage dans les halls d'accueil).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient a été récemment actualisée par lapharmacienne responsable en poste depuis le 1er Mars 2017. Cette politique est actuellement en cours devalidation par les instances ( CME, COMEDIMS,Direction et service qualité/gestion des risques) avant diffusion.Cette politique s'articule autour de cinq axes:1) Améliorer la connaissance sur le bon usage du médicament et des DMS2) Promouvoir les bonnes pratiques sur le bon usage médicamenteux et des DMS3) Sécuriser l'organisation de la prise en charge du patient, notamment celle de la personne âgée.4) Renforcer la gestion des risques par l'évaluation5) Contribuer à la maitrise des dépenses de santéUne cartographie des risques liés au circuit du médicament a été établie avec les professionnels selon la méthodeAMDEC, sur la base d'un audit "médiéval"' grille OMEDIT PACA), des audits de suivi du CBU , des données issuesde la certification V2010 et des indicateurs IPAQSS.Cette cartographie a alimenté le Compte Qualité révisé par lapharmacienne responsable. Les risques prioritaires retenus sont:1) Sécuriser l'organisation de la prise en charge du patient ( traçabilité des prescriptions nuit et weekend parl'équipement des praticiens d'un portable au domicile permettant l'accès au DPI et logiciel de prescription)2) Sensibilisation aux bonnes pratiques de prescription3 ) Sensibilisation aux bonnes pratiques d'administration ( règle des 5 B)4) Sensibilisation aux risques d'erreurs médicamenteuses et à la déclaration des erreurs.5) Améliorer les circuits logistiques ( chaine du froid ,sécurité des transports par les préparateurs,armoiressécurisées par des scellés)Le CH dispose d'une PUI gérée par un pharmacien ,trois préparateurs en pharmacie,un cadre préparateur enpharmacie et une secrétaire.L'unité de reconstitution des cytostatiques est implantée au sein de la PUI du CH deFréjus membre de la CHT du VAR(Direction commune) avec lequel le CH de Saint-Tropez a établi une convention. Les prescriptions/administrationsdes chimiothérapies sont assurées dans un logiciel métier spécifique. Dans le cadre de cette convention , lesmodalités de validation par les oncologues et pharmaciens et de transport par un prestataire habilité sont décrites


Le pilotage de la prise en charge médicamenteuse du CH de Saint-Tropez est assuré par trois pilotes :Lapharmacienne responsable, le médecin chef du pôle de médecine et le cadre, préparateur de la pharmacie .Leursmissions sont formalisées dans une fiche de mission.Un responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est identifiéUn COMEDIMS est en place et se réunit 4 fois par an en moyenne sous la présidence d'un praticien urgentiste .Le pharmacien responsable est le pharmacovigilant de l'établissement et participe au comité de coordination desvigilances.Les rôles et compétences des professionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse sont bien définis.Les missions des référents infirmiers "médicament" des services sont détaillées, dans leurs fiches de poste. Lescadres des services sont identifiés en relais de la pharmacie.Au regard des besoins et des risques identifiés, l'établissement s'assure des ressources humaines nécessaires entermes d'effectifs et de compétences.Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète est défini.Le logiciel de prescription/administration est interfacé avec le DPI dans tous les secteurs sauf pour les prescriptions/administrations de chimiothérapies qui font l'objet d'une édition papier à partir du logiciel métier dédié mais ne sontpas intégrées à ce jour dans le DPI.La gestion documentaire est organisée sur la base d'un logiciel institutionnel.Les règles de prescription, d'analyse pharmaceutique, d'administration, d'acheminement des médicaments, dedotation pour besoins urgents, de révision périodique des dotations des services sont établies.Les modalités de sécurisation de toutes les étapes du circuit du médicament sont complètement formalisées dansdes procédures spécifiques par exemple procédure générale détaillant l'organisation du circuit du médicament,modalités de gestion des médicaments dans les unités de soins , liste et identification des médicaments à risquedans les armoires,modalités spécifiques pur les populations à risque ( personnes âgées et enfants),liste desprescripteurs habilités,les dotations pour les urgences , modalités de vérification des péremptions dans les unités desoins par les préparateurs, procédure de gestion des traitements personnels des patients, modalités de stockage etde transport des médicaments, gestion spécifique des stupéfiants , respect de la chaîne du froid, règles desécurisation des médicaments



dans les unités de soins et accessibilité à la PUI réservée aux seuls professionnels de la pharmacie.Les locaux et les équipements nécessaires au circuit du médicament sont prévus.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre l'équipe de la PUI et les services desoins.Elle repose notamment sur le dossier patient informatisé, la dispensation nominative journalière( hors servicedes urgences) ou hebdomadaire pour le secteur USLD,le double contrôle systématique en PUI par deuxpréparateurs puis contrôle aléatoire par le pharmacien de 30% des prescriptions avant dispensation nominative,l'analyse pharmaceutique de la totalité des prescriptions des patients et enfin l'élaboration de nombreux protocolesthérapeutiques validés par le COMEDIMS. Des actions de sensibilisation régulières à la prévention des erreurs médicamenteuses sont réalisées .La formationdes nouveaux arrivants est organisée.Cependant,les formations aux risques d'erreurs médicamenteuses ne sont pas formalisées, en effet le plan deformation institutionnel 2016 ne comporte pas un axe spécifique sur les risques d'erreurs médicamenteuses.Cet axen'a pas non plus été intégré au plan de formation 2017.



La démarche qualité institutionnelle est déclinée dans l'ensemble des secteurs d'activité de l'établissement.La pharmacienne et le cadre sensibilisent les équipes sur les risques identifiés dans leur secteur et s'assurent durespect des procédures.L'analyse des événements indésirables avec retour d'expérience est assurée avec les professionnels concernés.Des RMM sont assurées ( Une RMM suite à un surdosage digitalique fin 2015, une RMM suite à un surdosage AVKen octobre 2016, une REMED suite à une erreur d'administration d'immunoglobuline) et donnent lieu à des actionscorrectives si nécessaire.Les professionnels des unités de soins sont impliqués dans plusieurs démarches d'EPP: prise en chargemédicamenteuse de la personne âgée, pertinence des prescriptions par voie veineuse, audits du CBU, despratiques ...)


Les ressources en compétences nécessaires sont assurées.Les horaires d'ouverture de la PUI, et les modalités d'accès à la pharmacie sont établis. Les dotations pour besoinsurgents sont en place dans les unités de soins.Une procédure "Astreinte en pharmacie"décrit l'organisation de la permanence pharmaceutique.Une conventionavec les pharmaciens du CH de Fréjus-Saint Raphaël , établissement en Direction commune est établie pourorganiser la permanence pharmaceutique.Des actions de sensibilisation à la prévention et au signalement des erreurs médicamenteuses sont conduites parles professionnels de la pharmacie lors de la journée consacrée aux nouveaux professionnels. Une charte de nonpunition est en place.Des actions de sensibilisation sont également réalisées lors de mise en situation (chambre des erreurs, semainequalité/sécurité...).Les prescripteurs et les IDE sont formés à l'utilisation de l'outil informatique.La liste des médicaments et des situations à risques d'administration et/ou de prescription (molécules à margethérapeutique étroite, never events, patient âgé...) est à disposition des équipes. Des mesures particulières de sur-étiquetage (pictogramme), de priorisation de l'analyse pharmaceutique ,de dispensation nominative journalière( horsservice des urgences) ou hebdomadaire ( USLD) et de stockage sont développées.Le stockage des médicaments dans les unités de soins a été revu (identification des médicaments à risque,séparation et identification des électrolytes concentrés…). Mise à disposition d'un formulaire d'autorisation de miseen dotation des ampoules de KCL.Un affichage sur toutes les armoires de pharmacie rappelle la règle des 5 B .Un logiciel de prise en charge médicamenteuse institutionnel est disponible pour l'ensemble des services del'établissement, pour la prescription, l'administration. Un logiciel spécifique est dédié à la gestion deschimiothérapies avec une édition papier du support unique de prescription/administration.Les matériels et équipements nécessaires sont disponibles: postes informatiques fixes et mobiles, armoires derangement, chariots de distribution des médicaments...Une convention est établie avec le CH de Fréjus pour la reconstitution des cytostatiques avec un prestataire habilitépour assurer le transport des poches de chimiothérapie. Des outils d'aide à la prescription sont diffusés: livret du médicament, protocoles d'antibiothérapie etd'antibioprophylaxie, de prise en charge de la douleur, du diabète, d'utilisation des anticoagulants chez la personneâgée... Ils sont actualisés et validés.Les professionnels y ont accès via l'intranet.Une alerte informatique est paramétrée dans le logiciel pour inciter à la réévaluation des antibiotiques à 48 heures .Un journal "Pharm'info" est diffusé mensuellement aux prescripteurs et infirmières.Plusieurs fiches d'information à destination des patients sont élaborées, également remises aux patients


lors des rétrocessions.A la PUI, un automate de reconditionnement des médicaments est utilisé pour les médicaments fractionnés etcertaines molécules qui ne sont pas disponibles sous blister individuel.Les ressources en compétences nécessaires sont assurées. Le CH dispose d'une équipe constituée d'unepharmacienne , de trois préparateurs et d'un cadre préparateur en pharmacie .Les horaires d'ouverture de la PUI, et les modalités d'accès à la pharmacie sont établis. Une procédure datant de2013 et une convention avec le CH de Fréjus ( Direction commune) encadrent les modalités permettant d'assurer lapermanence pharmaceutique. Les dotations pour besoins urgents sont organisées.


La continuité du traitement médicamenteux est assurée de l'admission jusqu'à la sortie du patient.La procédure de gestion du traitement personnel est mise en œuvre.Les prescriptions sont assurées sur des supports validés: outil informatique dans tous les services.L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient, avec accès aux données cliniques et biologiquesnécessaires est effective. Elle est quotidienne pour tous les patients de CH.La dispensation nominative est assurée pour tous les patients hospitalisés.Les règles de transport des médicaments et le maintien de la chaîne du froid sont respectées.Le dispositif de repérage des médicaments à risque dans les armoires de stockage est déployé.La traçabilité des vérifications des conditions de stockage des médicaments en unité de soins est généralisée etassurée par les préparateurs en pharmacie. Le relevé de la vérification du rangement des médicaments et de leurpéremption est retrouvé pour tous les services .La traçabilité des relevés de température des frigo et leur suivi sont assurés.L'administration du médicament est tracée en temps réel dans le DPI via les ordinateurs mobiles.L'information des patients sur le bon usage des médicaments est développée notamment dans le cadre d'actionsd'éducation thérapeutique (Traitement du diabète, traitement par AVK...).Néanmoins les modalités de gestions des solutés buvables ou collyres ne sont pas formalisés, il a été constaté ensecteur de médecine et USLD la présence dans les armoires à pharmacie de flacons de collyre,flacons de sirop depotassium buvable et flacons de rivotril, haldol et largactil ouverts et ne comportant pas la date d'ouverture afind'en gérer la péremption .Les moyens permettant de fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge ne sont pasappliqués. En secteur UHCD les piluliers préparés sur place à partir de la dotation ( seul secteur de l'établissementen dotation globale) sont étiquetés par les numéros de chambre et non par l'étiquette du patient. Suite à la remarquedes EV ,l'établissement a revu l'identification des piluliers le jour même.

C / EVALUER


L'établissement assure l'évaluation et le suivi de la prise en charge médicamenteuse. Cette évaluation repose surdes tableaux de bord d'indicateurs: IPAQSS, ICATB, indicateurs du CBU, indicateurs hôpital numérique (HN)...Deux EPP sur la sécurité du circuit du médicament chez la personne âgée, et la pertinence des prescriptions parvoie veineuse sont en étape 5 et font l'objet d'un suivi d'indicateurs.Des audits sont menés régulièrement sur les différentes étapes du circuit du médicament.L'analyse des signalements d'erreurs médicamenteuses et les audits patient traceur, contribuent à évaluer ledispositif.Une REMED et deux RMM ont été conduites et ont permis la mise en place d'actions d'amélioration (Une RMMsuite à un surdosage digitalique fin 2015, une RMM suite à un surdosage AVK en octobre 2016, une REMED suiteà une erreur d'administration d'immunoglobuline).

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en œuvre dans le cadre du suivi des résultats des évaluations et de l'analysedes évènements indésirables.Elles ont porté par exemple sur la sécurisation des circuits logistiques, l'actualisation des recommandations debonnes pratiques de prescription par l'équipement des prescripteurs d'ordinateurs mobiles avec accès au DPIdepuis leur domicile , les bonnes pratiques d'administration ( diffusion et affichage de la règle des 5 B) et ledéveloppement des déclarations d'erreurs avec la sensibilisation aux erreurs médicamenteuses.La communication est assurée auprès des professionnels en COMEDIMS, CME,la lettre "Pharm'info".Les usagers sont informés via la CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le fonctionnement et l'organisation des urgences sont formalisés dans le projet de pôle des urgences, la conventionde fonctionnement du partenariat public privé et le projet de pôle de santé.L'établissement dispose d'une structure d'urgence reconnue, composée d'un 1 accueil, 3 salles d’attente, 6 boxesde soins dont : 1 salle de SAUV, 1salle pédiatrique, 1 salle à plâtre, d'un poste d'accueil pour l'IOA, 1 bureaumédical, 1 poste de soin. Le secteur d’hospitalisation de court séjour avec 8 lits : 4 lits de "surveillance continue" :lits monitorés pour surveillance des patients instables en attente de transfert vers réanimation ou ne relevant pasd’un transfert immédiat en cours séjour ; 4 lits portes : Prise en charge des patients en attente de transfert, de retourà domicile ou d’hospitalisation en médecine ou en chirurgie. La durée du séjour est inférieure à 24 heures sipossible.Le service est inclus dans le Réseau Régional des Urgences de PACA.La stratégie de prise en charge des urgences a été définie dans la Politique Qualité et Gestion des Risques. Lesrisques ont été identifiés par les professionnels médicaux et non médicaux, recensés dans le compte qualité ethiérarchisés selon la méthode AMDEC.


Le pilotage du processus est assuré par le chef de pôle et le cadre de santé du service des urgences. Les missionssont clairement établies. L'organisation de la prise en charge des urgences ainsi que le recours aux spécialistes estformalisée et connue par les acteurs du territoire de santé. Le recours aux avis spécialisés est prévu dans laconvention de fonctionnement avec la clinique, prévoit une concession de service public 24h/24 pour l'anesthésie, lachirurgie viscérale et orthopédique.Il existe des conventions avec la clinique psychiatrique, les établissements MCO de recours.Les permanences médicales et chirurgicales ainsi que les permanences des médecins spécialistes sont définies.La consultation de présence des patients par secteurs de prise en charge et degré d'urgence est accessible à partirde l'ensemble des postes informatiques du service, et visible sur un écran par les patients à la banque d'accueil. LeTerminal des Urgences est également accessible par les médecins et les cadres des services de médecine etd'USLD.Des profils de postes ont été rédigés pour chaque professionnel avec un dispositif spécifique pour l'Infirmièred'Organisation et d'Accueil.Un conseil de pôle des urgences se réunit tous les deux mois et a le rôle de la Commission des Admissions et desSoins Non Programmés.La coordination, le suivi des plans d'actions, le recueil des indicateurs, l'analyse des résultats est réalisé d'une façoncollégiale, validée par la Commission Médicale d’Établissement, le chef de pôle des urgences occupe également lafonction de Président de la CME.Le plan de Formation est défini pour l'ensemble du personnel des urgences : accueil et orientation, DU d'urgenceLes ressources documentaires sont présentes sous deux formes au niveau du service des urgences : d'une partl'accessibilité à la base documentaire du ROR PACA, à la GED sur intranet et d'autre part à des supports papiers.Les ressources matérielles sont définies avec une maintenance régulière et un plan d'équipement qui a été adaptéavec l'accroissement de la fréquentation du service en période estivale. Il existe une biologie délocalisée dans leslocaux du service des urgences pour une efficience dans la prise en charge des patients. Un accès dédié à laradiologie en ce qui concerne l'IRM, le scanner et l'échographie est opérationnel et au plus près des urgences.



Le déploiement opérationnel est assuré par l'équipe médicale et le cadre du service en fonction des risquesidentifiés à partir des plaintes, des fiches d’événements indésirables et des recommandations actuelles de lamédecine des urgences.Des staffs réguliers sont organisés avec l'équipe soignante paramédicale et médicale permettant les réajustementsnécessaires ainsi qu’une évaluation périodique des connaissances et compétences des professionnels. Le cadre duservice a mis en place des cheks lists de contrôle pour chaque secteur à risque et mis en œuvre par les infirmières.Une mobilisation spécifique a été réalisée pour la mise en œuvre du plan blanc avec une formation spécifique, desdémonstrations et des documents spécifiques.Les tableaux de suivi de l'activité sont suivis systématiquement et affichés par secteurs : circuit court, circuit long,UHCD, transferts ..




Au service des Urgences du Centre Hospitalier de Saint Tropez, les ressources en compétence sont en adéquationavec les recommandations : les médecins sont tous formés à la pratique de la médecine d'urgence et leur formationrégulièrement actualisée. Les infirmiers bénéficient de formations internes et externes : DU d'urgences, intubationdifficile, urgences pédiatriques, traumatisés sévères, IOA, chaine de survie hospitalière, dispositif d'accueil desnouveaux arrivants...L'activité des urgences étant soumise à la saisonnalité, les plannings des professionnels sont réajustés en rapportavec des renforts en personnels en haute saison.Le Dossier patient est informatisé aux urgences, et un module est utilisé pour les patients qui restent hospitalisés.Ainsi la transmission informatique intra service et les modalités de transmission inter-services sont effectives.La disponibilité des lits est analysée en temps réel.Les locaux sont conformes. L'organisation du matériel dans les postes de soins est connue et à disposition despersonnels.


La prise en charge du patient est conforme à l'organisation décrite dans le contrat de pôle du service : l'IOA orientele patient en fonction de critères prédéfinis vers le secteur adapté du service. La marche en avant a été mise enplace pour permettre la prise en charge du patient dans le secteur adapté à son état, couché, valide...Une aide peut être apportée (interprètes, kit de communication avec support adapté) en raison de très nombreusespatientèles étrangères des urgences du Centre Hospitalier de Saint Tropez.La permanence des soins est assurée avec l'existence du tableau de gardes et d'astreintes pour toutes lesspécialités nécessaires en interne ou en externe.Les interfaces sont opérationnelles avec l'ensemble des services cliniques mais aussi médico techniques : imagerie,laboratoire avec des procédures spécifiques pour les urgences ainsi que logistiques, techniques et administratives.Les objectifs d'amélioration sont connus des professionnels, et sont très investis dans la démarche qualité.La traçabilité de la prise en charge du patient est effective depuis son admission jusqu'à sa sortie avec lesdocuments adaptés à son état (conseils, ordonnances, LATTA...). Ces informations sont accessibles pour toutes lespersonnes habilitées et à tout moment.

C / EVALUER


Le dispositif d'évaluation est en place avec le suivi des indicateurs spécifiques : taux de satisfactions des usagers,suivi du nombre de passages, délais de prise en charge...Ces thématiques sont suivis au niveau régional par l'ORUPACA.Les urgentistes et le personnel soignants participent aux différentes RMM, RETEX, ainsi qu'aux EPP spécifiques :délais de prise en charge, taux de fréquentations, réévaluation de la douleur, les temps d'attente.Un REX sur la filière courte a été présenté en congrès.Les bilans de ces évaluations sont présentés aux équipes.

A / AGIR


Les actions d'améliorations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.A partir du suivi du plan d'amélioration de la qualité, des actions sont menées et s'inscrivent dans une continuité duplan d'actions par le biais du conseil de pôle des urgences. En 2016, le suivi n'a pas encore été transmis à ladirection qualité.La communication des résultats est assurée dans le cadre des commissions, par les cadres lors des réunions deservice et les référents par domaines et par l'affichage dans les services.Cette communication est assurée pour les professionnels et à destination des représentants des usagers dans lecadre de la CDU. Des présentations sont réalisées lors de congrès spécifiques Urgences


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie validée, et des objectifs qui prennent en compte le niveau de risque fœto-maternel en fonctiondu type 1 de la maternité de l'établissement. Une charte de fonctionnement du secteur salle de naissance estrédigée. A ce titre, les collaborations inter-établissements sont formalisées dans le cadre du réseau régional depérinatalité du VAR EST Cette stratégie est élaborée sur la base d'une identification du contexte, des missions, desindicateurs IPAQSS et de l'analyse des risques propres à la salle de naissance. L'analyse est structurée sur la based'une démarche processus pour les différents types de prise en charge (circuit programmé, urgences, et suites decouches...). Elle intègre les processus supports, logistiques (matériel, approvisionnement, linge, déchets...). Lesprofessionnels y sont associés par l'intermédiaire d'un groupe de travail spécifique.09 risques prioritaires sont dégagés dans le Compte Qualité : Il s’agit de1) Défaut de traçabilité de l’indication du mode de déclenchement,2) Absence de protocole spécifique pour les hémorragies de la délivrance3) Nécessité de réactualisation de la procédure spécifique » code rouge césarienne » avec sensibilisation desprofessionnels lors d’une anomalie importante et inopinée du RCF.4)Améliorer la tenue du Partogramme.5)Difficulté d’interprétation du rythme cardiaque fœtal (RCF) avec formation sur la mise en place du PH au scalp.6)Réactualisation des procédures d’hygiène et amélioration de la traçabilité.7) Difficultés dans la continuité des soins liées aux postes vacants de praticiens (recours aux intérimaires)8)Défaut de traçabilité de la visite pré anesthésique (axe d’amélioration suite IPAQSS dossier d'anesthésie).9)Utilisation du bloc pour une césarienne en code rouge en dehors des heures d’ouverture nécessitant laformalisation d’une procédure spécifique.Le secteur de naissance comporte deux salles de naissance, une salle de pré- travail et une salle dédiée auxcésariennes située dans le bloc central de la clinique privée voisine du site, localisée au même niveau avec unaccès direct par une passerelle. Le secteur est contigu au service avec 15 lits d’hospitalisation. Une conventionencadre et précise les modalités de fonctionnement entre l’hôpital et la clinique pour la mise à disposition de la salledes césariennes le personnel IBODE, l’utilisation de la stérilisation et de la SSPI commune aux deuxétablissements.L'usage unique est privilégié autant que possible.La maternité a réalisé 485 accouchements, 113 césariennes (données 2016).


L'établissement a établi une organisation pour piloter le secteur de la salle de naissance. Les pilotes sont leresponsable médical du pôle maternité , le médecin responsable d'anesthésie et les coordonnateurs sage femme.Les missions, les rôles et les responsabilités des pilotes du processus sont identifiés dans des fiches spécifiques.L'organisation du secteur de la salle de naissance est définie pour les accouchements et les urgences obstétricales,dans une charte de fonctionnement. Elle vise à assurer la sécurité de la prise en charge de la patiente et dunouveau né dans ce secteur, en prenant en compte les circuits, les responsabilités et les missions... Elle identifie etdécrit les parcours de soins en considérant les différentes typologies de patientes : physiologique, haut risquematernel périnatal, risque néonatal et risque médico-psycho-social, tout en s'inscrivant le plus possible dans un lienavec professionnels libéraux, dispositif de retour à domicile "PRADO".Au regard de ses missions et des risques identifiés en salle de naissance, l'établissement a également organisé lamise à disposition en temps utile des ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteintedes objectifs qu’il s’est fixé.La continuité des soins est organisée (Astreinte gynécologue H24, anesthésiste et pédiatre H24 , recours à desintérimaires en cas de besoins ponctuels ou de vacance de poste....).Les tableaux des présences et astreintes sont disponibles et accessibles y compris ceux des Ibodes ( jour et nuit)mis à disposition pour la salle de césarienne par la clinique voisine dans le cadre de la convention établieLes besoins en formation des professionnels sont intégrés au plan annuel.La gestion des équipements en termes de contrôle et de maintenance (matériel en salle d'accouchement et matérielpour la réanimation du nouveau-né, chariots d’anesthésie et chariots d'urgence vitale pour la mère et le nouveauné)) ainsi que la gestion environnementale (locaux, déchets, traitement de l'air pour la salle de naissance dédiéeaux césariennes en code "rouge" et intégrée au secteur) sont déterminées. La maintenance matérielle préventive etcurative est organisée, par convention avec la clinique ( biomédical). Les modalités et périodicités sont prévues. Unplan d'équipement et de renouvellement du matériel est prévu. La disponibilité du matériel d'urgence est organisée.



Des procédures en lien avec la prise en charge en salle de naissance sont prévues (nouveau-né de mèrediabétique, infection néonatale strepto B, VIH, nouveau-né prématuré, anoxie néonatale, HPP, identification dubébé...), de même que leur diffusion au moyen du dispositif de gestion documentaire informatisé. Ces procéduresprennent en compte la contrainte de l'éloignement de la maternité de niveau 3 située à plus d' une heure de route(CHU de NICE) et l'inscription du Centre Hospitalier dans le réseau périnatal PACA VAR EST. L'organisation destransferts de la mère et/ou de l'enfant est formalisée dans des conventions spécifiques.Une hélistation est disponible.L'obtention en urgence des produits sanguins labiles est organisée via le dépôt de sang situé au sein du service desurgences.La sécurité de l'identification des femmes et des nouveaux-nés est organisée. Des modalités sont en place pourfaciliter l'accès aux données respectives de la mère et de l'enfant (procédure sous X, adoption...).Les interfaces avec les services médico-techniques prévoient les échanges d'information nécessaires à la prise encharge de la patiente. L'interface de la salle de naissance avec le bloc opératoire central de la clinique estorganisée dans le cadre de la convention pour la salle de césarienne.Le circuit des événements indésirables est organisé y compris avec la clinique.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres au secteur de salle de naissance ont été établis. La démarcheest déclinée en fonction des objectifs institutionnels mais aussi dans le cadre du réseau périnatal VAR EST. Lesprincipales thématiques dégagées portent sur la prise en charge de l'hémorragie de la délivrance, le dossierobstétrical et la pertinence des césariennes programmées....L'encadrement diffuse la culture qualité-sécurité des soins. Les professionnels sont sensibilisés lors des staffshebdomadaires. Les coordinatrices sages-femmes du secteur salle de naissance s'assurent de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats lors des staffs oudes réunions de services. Des évaluations des pratiques professionnelles sont réalisées. Il existe une EPP relativeà l'hémorragie du post-partum ,une EPP régionale sur la pertinence des césariennes programmées à terme,uneEPP sur l'amélioration de la tenue du partogramme, une EPP sur la promotion de l'allaitement maternel et une EPPconsécutive aux résultats IPAQSS sur la tenue des dossiers d'anesthésie afin de mesurer l'impact des actionscorrectives mises en place . De nombreuses autres évaluations ont été conduites telle que: un audit patient traceur,un audit check-list césarienne et enfin le service a participé à l’audit régional sur la tenue du dossier périnatalpartagé.Les staffs hebdomadaires permettent l'analyse des accouchements complexes de la semaine, les décisions desstaffs sont tracées.Les dysfonctionnements sont signalés et analysés, et des actions correctives sont identifiées si besoin (par exemplerévision de la procédure code rouge,, développement des consultations sages-femmes,utilisation de l'outilinformatique pour améliorer la traçabilité des VPA ( visites pré anesthésiques)Plusieurs RMM ont été conduites.


Les ressources en compétences, documentation et matériels sont disponibles en salle de naissance et en salle decésarienne.La permanence des soins est assurée. Des plannings de gardes et astreintes sont ainsi définis et mis en place pourl'ensemble des spécialités requises (obstétricien, pédiatre, anesthésiste, sage-femme,AS ou AP,,IADE et IBODE....).en respect de la norme réglementaire. Outre les formations institutionnelles, notamment aux gestes d'urgences aubloc obstétrical, la prise en charge du nouveau-né en salle de naissance, l'allaitement, le peau à peau, lesparticipations aux journées régionales et RMM du réseau et au staff médico-psycho-social mensuel en placel'établissement a prévu de nombreuses formations théoriques et pratiques.Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures et des protocoles concernant les prises en chargedans leur dimension médicales ,soignantes et réglementaires, dont ceux partagés avec le réseau régional (protocole "peau à peau", protocole de surveillance post-césarienne...). Elles sont intégrées dans le système degestion documentaire de l'hôpital, en incluant les recommandations issues du réseau régional. Elles sontaccessibles par le système intranet de l'établissement. Elles sont validées et réactualisées en fonction desévolutions internes, de l'avancée des technologies et des obligations réglementaires.Les locaux nécessaires sont disponibles et maintenus. Le bloc opératoire dédié aux césariennes est à proximitéimmédiate de la salle de naissance et l'équipe sur place est en capacité d'intervenir en urgence. Des sas deréanimation bébé existent entre chaque salle d'accouchement et un sas de réanimation bébé supplémentaire estspécifiquement dédié à la salle de césarienne.Des chambres de garde pour l'obstétricien, l'anesthésiste et ou le pédiatre sont mises à disposition parl'établissement.



Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge de la patiente et du nouveau né : programmation, filières, gestion de la salle depré travail et des salles de travail, salle de césarienne du bloc central de la clinique, règles de bonnes pratiques,contrôles, hygiène, approvisionnements.Le secteur travaille selon les protocoles du réseau de périnatalité du CHUde Nice.La cadre sage-femme assure la régulation des activités afin de garantir le respect de la programmation en lien avecles consultations et le bloc opératoire et la sécurité des patientes et des nouveaux nés.Un staff hebdomadaire pluridisciplinaire est en place avec une traçabilité des décisions dans un registre spécifiqueet dans le dossier patient par exemple pour les menaces d'accouchements prématurés.Un staff médico-psycho-social est également organisé mensuellement dans le cadre d'un partenariat établi avec la PMI pour les patientes àrisques sociaux.De nombreux documents d'information sont élaborés et remis aux patientes.La traçabilité des actions et des activités est assurée dans le dossier obstétrical , dossier complet commun duréseau périnatal ( en mode papier) mais également dans le dossier informatisé institutionnel. Elle inclut lesvérifications effectuées sur les actes, les matériels en termes de nettoyage/désinfection, de maintenance et decontrôles.La check-list HAS "sécurité du patient" et césarienne est mise en œuvre selon les recommandations.Une analyse du rythme cardio-fœtal est conduite et tracée. Le partogramme est renseigné.La prévention du risque infectieux est effective avec des prélèvements à périodicité définie, suivis avec l'EOH et leCLIN.Les interfaces sont opérationnelles, en articulation avec le parcours de la patiente en salle de naissance et la priseen charge du nouveau-né. Une fiche de liaison Salle de césarienne/ Salle de naissance est renseignée par lesIbodes de la clinique et transmise dans le dossier du patient.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. Ilexiste ainsi des indicateurs d'activités institutionnels quantitatifs et qualitatifs suivis dans le cadre du pilotage du pôle(DMS, taux d'occupation, etc... ). Le secteur de naissance suit également des indicateurs spécifiques locaux etrégionaux (hémorragies de la délivrance, accouchements prématurés, taux de césariennes, taux de péridurales,diabètes gestationnels, morts in-utéro, GEU etc...).Le recueil et l'analyse des événements indésirables avec un retour d'expérience aux professionnels, ainsi que lesuivi du taux de satisfaction des patientes permettent d'évaluer le processus.Plusieurs EPP et audits sont conduits en interne, et le secteur s'inscrit également dans des évaluations régionales.Un travail de benchmark est développé avec les autres maternités du réseau périnatal

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques en continu de façon à déterminer deséventuelles mesures d'amélioration complémentaires au sein du secteur. A titre d'exemple l'indicateur IPAQSS"Hémorragie du Post Partum" en classe B a conduit à l'élaboration d'une procédure spécifique de prise en charge del'HPP avec reprise de l'arbre décisionnel de l'HPP,création d'une fiche de surveillance spécifique pluridisciplinaire,mise en place d'un chariot d'urgence spécifique HPP.L'EPP sur la pertinence des césariennes a conduit à inscrire systématiquement au staff pluridisciplinaire tout dossierde césarienne programmée et à assurer une traçabilité systématique des décisions collégiales de ces staffs.Les actions et les évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions du CompteQualité. Dans le cadre du management du secteur, les objectifs sont réévalués annuellement et présentés auxinstances concernées (CME...).La communication des résultats est assurée au sein du pôle, selon des modalités propres au secteur (suivi desRMM, EPP, réunions de services, staffs...). Des liens sont réalisés au sein du réseau de périnatalité régional. Lacommunication auprès des patients et des usagers est en place (livret d'accueil, évaluation du taux de satisfaction,internet...).


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