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Que faire devant l’hyperferritinémie dysmétabolique ?

Gilles Pelletier

Journée d’hépatologie du Centre Hépato-Bilaire12 juin 2015- Paris

La Ferritine• Protéine constituée de 24 sous unités ferritine -

L et H• Intra-cellulaire (surtout hépatocytes et

macrophages)• Fraction circulante reflète le stock en fer de

l’organisme

4 500 atomes de fer

La Ferritine

• Fraction circulante reflète le stock en fer de l’organisme = en fait pas toujours !!

• Nombreux facteurs confondants = induction de la synthèse de ferritine non chargée

• On ne sait pas faire la différence entre protéine vide ou chargée

Facteurs Confondants

• Le syndrome inflammatoire

• La cytolyse hépatique

• L’alcool– Induit la synthèse de la ferritine–Peut aussi inhiber la synthèse d’hepcidine

L’hyperferritinémie dysmétabolique

• Le syndrome métabolique est devenu une cause majeure d’hyperferritinémie et de consultation dans les centres de compétence

L’hyperferritinémie dysmétabolique

Présentation habituelle• Hyperferritinémie modérée (400-500 µg/L)

Saturation de la transferrine normale

• Charge hépatique en fer faible (N < 36 µmol/g)

• Mécanisme multifactoriel (inflammation chronique)

Hypersidérose Dysmétabolique

• Chez environ 15 % des malades ayant un syndrome métabolique, il existe une vraie surcharge en fer en IRM

• => « hépatosidérose dysmétabolique »


Présentation habituelle• Ferritine > 500 et peut dépasser 1 000 µg/L• Saturation de la transferrine autour de 50 %• Charge hépatique en fer élevée mais

< 120 µmol/g• Surcharge hépatocytaire et kupfférienne• Mécanisme pas clair


• Est-ce que c’est grave Docteur ?

Hyperferritinémie et sévérité de l’Hépatopathie

• Kowdley et al Hepatology 2012

• 628 malades = NAFLD avec PBH

• Classés en 2 groupes = > ou < 450 ng/mL


Hyperferritinémie associée avec

• Inflammation• Ballonisation• Fibrose• Présence de Stéatohépatite• Dépots de Fer

Score d’Activité et Ferritine

Kowdley K Hepatology 2012Ferritine


• Etude multivariée => Hyperferritinémie indépendamment associée avec fibrose sévère et stéatohépatite

• => Hyperferritinémie = marqueur de sévérité de l’hépatopathie dysmétabolique

• Cause ou conséquence ?

Fer et Insulino-Resistance

• L’hépatosidérose dysmétabolique est un facteur aggravant voire déclenchant de l’insulinorésistance qui soutend le syndrome métabolique


• Modèles animaux = fer induit une insulino-résistance dans le foie

• Au cours de l’hémochromatose HFE il y a une insulino-résistance améliorée par les saignées


• Cohorte finlandaise de 1013 hommes sur 4 ans => les sujets ayant les ferritines initialement les plus élevées étaient les + à risque de développer un diabète (Salonen BMJ 1998)

• Etude DESIR = hyperferritinémie facteur indépendant de survenue d’un diabète sur

3 ans (Fumeron Diabetes Care 2006)

Faut-il faire des Saignées ?

Etude Cas-Contrôle de l’intérêt des saignées Valenti et al Am J Gastroenterol 2007

• 64 malades avec NAFLD et Hyperferritinémie ayant eu des saignées comparés à un groupe contôle apparié

• 9 saignées en moyenne

Etude Cas-Contrôle de l’intérêt des saignées Valenti et al Am J Gastroenterol 2007

Résultats

• Insulinémie = - 6,23 vs + 0,52 mUI/L

• HOMA-R = - 1,69 vs + 0,04

Ferritine et Insulino-résistance

Valenti L AJG 2007

Saignées Pas de saignée

Etude Valenti L et al WJGastroenterol 2014

• Essai randomisé 38 malades• Malades biopsiés pour Stéatose + ferritinémie

> 250 µg/L ( 642 et 710)• 21 malades ont complété l’étude avec biopsie

de contrôle (12-groupe saignées et 9-groupe contrôle)

• 16 saignées de 350 cc en moyenne

Phlébotomies et Tests Hépatiques

Valenti WJG 2014

Phlébotomies et Anapath

Valenti WJG 2014

Etude Adams LA et al-Hepatology 2015

• Etude randomisée de la phlébotomie chez malades atteints de NAFLD

• Ferritine > 50µg/L => 208 et 255 µg/L dans les 2 groupes

• 41 sujets contrôles et 33 malades => saignées

• (7 saignées de 300 mL)

Etude Adams LA et al-Hepatology 2014

• En conclusion il est inutile de faire des saignées aux patients ayant une NAFLD sans surcharge en fer !

Ferritine et Insulino-résistance

Valenti L AJG 2007

Saignées Pas de saignée

PHRC-Rennes

• 300 malades

• Pas de PBH

• Critère de jugement = glycémie

ConclusionsRecommandations Centre de Référence

• Chez les patients ayant un syndrome métabolique ET UNE SURCHARGE EN FER, il semble exister un lien entre cette surcharge et l’insulino-résistance

• Les saignées semblent diminuer cette IR

• Les saignées sont recommandées

ConclusionsRecommandations Centre de Référence

• On n’a jamais démontré que les saignées diminuait la morbi-mortalité cardio-vasculaire, hépatique ou par cancer des malades ayant une hépatosidérose dysmétabolique

Modalités Pratiques

• Pas de guidelines scientifiquement établies

• Protocole habituellement utilisé calqué sur les saignées de l’hémochromatose HFE => ferritine à 50 µg/L

• Mais on a vu que le bénéfice des saignées n’était pas évident quand la ferritine est normale !!

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