qu'attend le chirurgien orthopédiste de la scintigraphie … · qu'attend le chirurgien...

B. Sutter, A. Cazenave

Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2003 - vol.27 - n°11 585

Correspondance : Bruno SutterInstitut Calot - 62608 Berck s/mer CedexTel : +33 (0) 321.89.24.01 (direct) - Fax : +33 (0) 321.89.20.46 - E-mail : [email protected]

Qu'attend le chirurgien orthopédiste de la scintigraphie osseuse ?

B. Sutter, A. Cazenave Institut Calot - Berck S/Mer

ðIl existe deux grandes catégories desituation amenant le chirurgien ortho-pédiste à envisager la réalisationd’une scintigraphie osseuse (SO) :d’une part les patients qui n’ont passubi d’intervention de chirurgie or-thopédique, d’autre part les patientsayant été opérés. Nous envisageronsséparément ces deux situations. Eneffet dans le second cas, l’interven-tion chirurgicale a notoirement mo-difié les règles du jeu anatomique etune interprétation en aveugle ne peutconduire qu’à de sérieuses déconve-nues. Nous essaierons d’explorer

quelques pistes permettant d’éviterces situations de déception récipro-que.

AVANT D’ABORDER CES SITUATIONSCLINIQUES, QUELQUES ÉLÉMENTS

TECHNIQUES :

ðIl n’est pas question de se limiter àun balayage corps entier 2-3 heuresaprès l’injection du radiotraceur voireà un simple cliché centré précoce/tardif.

Le temps angiographique

ðCe n’est probablement pas le mo-ment le plus important de l’examen.Sa reproductibilité médiocre dépendtout aussi bien des modalités d’injec-tion que de la vasotonicité, des con-ditions climatiques, de l’exercicephysique ou du repos…

Le temps tissulaire

ðIl s ‘agit d’un temps primordial. Il

Résumé

La scintigraphie osseuse (SO) est un outil diagnostique dont l’intérêt ne se dément pasdepuis de nombreuses années, malgré la concurrence de l’échographie et de l’IRM, l’examen seplaçant très naturellement entre la clinique et les autres techniques d’imagerie. Elle partage lesspécificités des ces deux abords, clinique et para-clinique. Dans le domaine de la chirurgie ortho-pédique, on doit distinguer deux situations très différentes. Pour les patients n’ayant pas subid’interventions, il n’y a pas beaucoup de différences par rapport à la SO réalisée en pathologierhumatologique. En revanche, après une intervention, il est indispensable de tenir compte desmodifications anatomiques, biomécaniques, induites par le geste chirurgical, et de connaître lessuites normales et pathologiques, afin d’adapter technique et surtout interprétation de l’examen.Cette revue souligne les lignes directives de cet abord, à partir de quelques exemples cliniques.

Scintigraphie osseuse / Prothèses articulaires / Chirurgie orthopédique / Chirurgie du rachis


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doit être adapté à chaque site (en fonc-tion de l’anatomie et de la patholo-gie) :

- Pour le bassin, il vaut mieux débu-ter l’acquisition très rapidement afind’éviter l’artefact vésical et s’assurerde ne pas tronquer les fémurs proxi-maux (il faut visualiser les tiges fé-morales en cas de prothèses).

- Pour le genou, le cliché classiqueFA – FP doit être complété par unprofil chaque fois que possible (enfonction de la mobilité du patient) afind’analyser par exemple la réactionsynoviale (dans le repli quadricipital),l’os au contact des implants en parti-culier des condyles, la localisationexacte par exemple d’une hyperfi-xation d’un condyle.

- Pour les articulations périphériques,les clichés classiques pieds ou mainsposés sur le détecteur sont très uti-les. Il faut les compléter par des véri-tables "profils" et non par le "troisquart scintigraphique" lorsqu’on veutétudier correctement la tibio-astraga-lienne, la sous-astragalienne, le calca-néum… Pour les coudes, le clichécentré en pronation superpose lesstructures anatomiques : il faut doncmettre les mains en supination afinde se rapprocher de l’incidence ra-diologique. Les clichés d’épaules neposent pas de problème particulier.- Ne pas oublier que le rachis est éga-lement accessible à une acquisitionprécoce (étude des arthrodèses)

Concernant les incidences tardives :

- L’acquisition corps entier ne doit ja-mais être omise. Les raisons princi-pales :

- La pathologie articulaire est souventsymétrique et il est illusoire par exem-ple pour une arthroplastie de genoude se fier au genou contro-latéral, sou-vent arthrosique, pour apprécier l’im-portance d’une hyperfixation.- Il est si facile et tellement utile defaire le bilan des foyers inflammatoi-res ORL, dentaires, parfois point dedépart d’une complication septique(Figure 1Figure 1Figure 1Figure 1Figure 1)

- De même, une pathologie osseuseapparemment localisée peut être l’ex-pression d’une pathologie plurifocale,en particulier maligne (Salai).- Les clichés centrés doivent être iden-tiques à ceux du temps précoce (plusd’éventuels clichés complémentai-res), afin de pouvoir comparer clichépour cliché la "réaction" tissulaire etosseuse. Un tirage sur film permet decomparer plus facilement la SO auxdonnées d’imagerie.- Les tomoscintigraphies sont indis-pensables en cas de pathologie rachi-dienne.- L’utilisation du collimateur sténopés’impose pour étudier la vitalité desnoyaux épiphysaires fémoraux proxi-maux de l’enfant (ostéochondrite).

QUID DES PATIENTS N’AYANTPAS SUBI D’INTERVENTION DECHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ?

ðLa SO est volontiers supplantée parl’IRM pour le diagnostic étiologiqued’une douleur articulaire (Newberg).Dans notre expérience, il s’agit tou-tefois d’un outil diagnostique ro-buste, utile dans de nombreuses si-tuations. Citons par exemple :

En traumatologie du sport

ðL’indication la plus classique de laSO est le diagnostic d’une fracture defatigue lorsque la radiographie est en-core normale : dans cette situation, ilfaut pouvoir proposer l’examen dansun délai très bref, voire en urgencecomme lorsque l’on suspecte unefracture de fatigue du col fémoral (parexemple celle très classique de la ma-rathonienne). Pour les fractures defatigue des isthmes vertébraux (lyseisthmique), la tomoscintigraphie estindispensable, surtout lorsque la frac-ture est survenue il y a quelques se-maines (Hollenberg, Stretch). Les frac-tures traumatiques, par exemple duscaphoïde, sont aisément identifiables(Chakravarty)Pour le diagnostic des tendinites d’in-sertions, des ténosynovites, il est in-dispensable de disposer d’un atlasanatomique. La sémiologie scintigra-

phique dépend bien entendu du ten-don (insertions, gaines tendineuses),mais également de la sévérité de l’at-teinte anatomique (Green, Groshar),de l’activité sportive (Van der Wall).

Dans la pathologie traumatique arti-culaire :

- Pour le diagnostic des lésions ré-centes du genou - ligament croisé an-térieur et/ou ménisques - les tomo-scintigraphies sont très utiles (Even-Sapir 2002). Dans une série de 100patients consécutifs, l’arthroscopieutilisée comme gold standard, la SOest plus performante que l’IRM pourles lésions méniscales (Ryan).

- Les lésions ostéochondrales infra-radiologiques sont bien mises en évi-dence, par exemple au niveau dudôme astragalien lors d’une entorsesévère, où l’on pourra également vi-sualiser une éventuelle lésion sous-astragalienne (clichés de face et deprofil strict).

La SO a un rôle d’aide à la décisionchirurgicale.

ðCe part exemple dans les situationssuivantes :

· Dans une arthropathie du genou,évaluer l’évolutivité d’une atteintefémoro-tibiale uni ou bi-comparti-mentale, d’une participation rotu-lienne ou non, de l’existence d’uneatteinte coxo-fémorale.

· Dans un contexte d’algodystrophieconnue, évaluer l’évolutivité rési-duelle de cette algodystrophie avantd’envisager le geste chirurgical, sus-ceptible de réveiller les symptômesde la maladie.



Bassin FA, 5’

Bassin FA, 3H

- Figure 1 -- Figure 1 -- Figure 1 -- Figure 1 -- Figure 1 -Femme, 67 ans. PTH droite il y a 5 ans, excellent résultats. Depuis trois semaines, douleurs inguino-crurales droites, syndrome fébrile.VS 72, CRP 128 mg/l (N < 4). Radiographies normales. La SO montre un aspect typique d’ostéite fémorale autour de l’implant fémoral("descellement septique"). S’y associe un abcès des parties molles, bien imagé par le temps précoce. Le corps entier montre un foyercostal, sans doute banal, et surtout une fixation maxillaire droite très localisée (?), très probable foyer dentaire peut-être à l’originede ce sepsis tardif.

LES PATIENTS AYANT SUBIUNE INTERVENTION CHIRURGICALE

Quelques points de repères

ðLorsque le patient a été opéré, leproblème est plus complexe : l’ana-tomie a changé. Les biomatériaux in-terférent de façon extrêmement va-riable avec l’environnement en parti-culier osseux : pas question de réa-pas question de réa-pas question de réa-pas question de réa-pas question de réa-liser puis d’interpréter une SO enliser puis d’interpréter une SO enliser puis d’interpréter une SO enliser puis d’interpréter une SO enliser puis d’interpréter une SO enaveugleaveugleaveugleaveugleaveugle. Il faut disposer de nombreuxéléments :

- La clinique- La biologie et son évolution (VS,CRP)- Le compte rendu opératoire (CRO)- Les radiographies : avant – après lachirurgie, clichés séquentiels. Au dé-but, il peut paraître rébarbatif de re-garder des radiographies de prothè-ses, de tiges, plaques, etc…, mais grâceà l’examen conjoint de la scintigra-phie, aux conseils du chirurgien, onaméliore rapidement son expertiseradiologique. On n’hésitera pas à faireréaliser des radiographies si le patientne dispose pas de clichés récents.Ces éléments sont indispensables àune interprétation correcte de l’exa-

men et déterminent également lestechniques d’acquisition des images.Il est également indispensable deconnaître précisément le type de pro-thèse posée par le chirurgien, parexemple dans le cadre d’implantssans ciment, l’existence ou non decouverture bio-active, par exemplehydroxyapatite, pour des biomaté-riaux de comblement, la vitesse dedégradation, les capacités d’ostéocon-duction : contacter en cas de doutele chirurgien demandeur.

Il faut toujours garder à l’esprit lapossibilité d’une complication sep- complication sep- complication sep- complication sep- complication sep-tiquetiquetiquetiquetique. Le temps précoce est crucial,



d’autant plus que l’infection concernevolontiers les parties molles avantl’os : il peut s’agir d’une bursite,d’une arthrite (dans le cas de pro-thèse articulaire, il n’y a plus à pro-prement parler d’articulation, mais onpeut parfaitement mettre en évidenceune atteinte de la "néo-articulation"),se compliquant secondairementd’une ostéite. Classiquement, une SOnormale exclut l’infection (Love).Mais il existe des exceptions (Shin).Dans notre expérience, la SO peut êtrenégative dans les infections torpides,mais également dans les sepsis aigus.

En revanche, le diagnosticd’algodystrophiealgodystrophiealgodystrophiealgodystrophiealgodystrophie (Cameron) doitêtre envisagé avec beaucoup de cir-conspection. En effet, et même si lechirurgien attend souvent qu’on évo-que ce diagnostic lorsque les suitesopératoires ne sont pas escomptées,les stigmates classiques de l’algodys-trophie accompagnent également lescomplications inflammatoires, le des-cellement, les ossifications peri-pro-thétiques…

Les prothèses articulaires(hanche en particulier)

ðCe type de prothèse remplace unearticulation, il s’agit d’arthroplastietotale ou d’hémi-arthroplastie. On doitprendre en compte, pour bien com-prendre la séméiologie scintigraphi-que, les différentes fonctions d’unetelle prothèse :- d’une part remplacer le couple defriction cartilagineux,- d’autre part remplacer l’os, et c’estla fonction de soutien,- d’autre part assurer une parfaite sta-bilité entre l’os et le ou les implants.

ArArArArArthrthrthrthrthroplastie ou hémi-aroplastie ou hémi-aroplastie ou hémi-aroplastie ou hémi-aroplastie ou hémi-arthrthrthrthrthroplas-oplas-oplas-oplas-oplas-tie ?tie ?tie ?tie ?tie ?C’est une question primordiale, à la-quelle il est particulièrement simplede répondre à condition de disposerde la radiographie. L’hémi-arthroplas-tie consiste à ne remplacer qu’un desversants de l’articulation. C’est le casdes toutes premières prothèses dehanche qui ont été mises au pointpour les fractures du col du fémur

dès les années 50 par Moore. Prothè-ses tellement bien conçues qu’ellessont encore mises en place actuelle-ment. C’est également le cas de la clas-sique prothèse de Neer mise enplace pour les arthropathies d’épau-les et/ou séquelles traumatiques sé-vères. Dans ces cas, la mauvaise adap-tation de l’implant à la surface articu-laire du cotyle (ou de l’omoplate)peut provoquer une dégradation arti-culaire (on parle de cotyloïdite, ouglénoïdite) avec à la clé une réactionosseuse parfaitement visible en scin-tigraphie. Il est dans ces cas là parti-culièrement délétère pour l’image demarque du scintigraphiste de parlerde descellement cotyloïdien lorsqu’iln’y a pas d’implant cotyloïdien…Pour mémoire ces hémi-arthroplas-ties sont également mises en placeen cas d’ostéonécrose et comportentparfois une double articulation, parexemple dans le cas de cupules cou-plées, qui posent les mêmes problè-mes d’analyse scintigraphique que leshémi-arthroplasties habituelles.

La fonction de soutienLa fonction de soutienLa fonction de soutienLa fonction de soutienLa fonction de soutienLes implants sont conçus de manièreà s’approcher le mieux possible desconstantes mécaniques de l’os qu’onremplace, de façon à distribuer lesforces mécaniques dans l’os de façonquasi-physiologique. Bien entendu,comme les prothèses ne sont pas réa-lisées sur mesure, cette adaptation estplus ou moins parfaite selon le sujet.D’autant que les dessins des prothè-ses sont très différents d’un construc-teur à un autre, et que les matériauxen sont très variés : le module d’élas-ticité du titane est différent de celuid’autres alliages.Au-delà de ces considérations plutôtthéoriques, quelles sont les consé-quences pour le scintigraphiste ? Enfait, lorsque la répartition des forcesest physiologique, le remodelage os-seux mesuré en scintigraphie esthomogène, comparable à celui dufémur contro-latéral. En revanche, lors-que les contraintes se distribuent mal,on visualise en SO un remodelageadaptatif, qui se fait le plus souventau détriment de la partie proximaledu fémur, grand trochanter, petit tro-chanter et éperon osseux sus-jacent(l’éperon de Merckel), avec à ce ni-veau une hyper-activité qui peut se

maintenir plusieurs mois. Dans la lit-térature anglo-saxonne, on parle destress-shielding.A distance on peut également cons-tater les conséquences de contrain-tes mécaniques trop importantes auniveau de la partie distale de la pro-thèse, ce qui peut expliquer des phé-nomènes douloureux, et se traduireau plan radiographique par un épais-sissement de l’os (dont la scintigra-phie peut préciser le degréd’évolutivité).On peut quantifier ce remodelageosseux a fin de suivi ; cette quantifi-cation est bien corrélée avec les va-riations de masse osseuse mesuréesautour de la prothèse en densito-métrie biphotonique (Kroger).Cette fonction de soutien concerneles PTH. Les arthroplasties de genoux,de chevilles sont plutôt des arthro-plasties de resurfaçage.

LLLLL’interf’interf’interf’interf’interface os-prace os-prace os-prace os-prace os-prothèseothèseothèseothèseothèseCette fonction de soutien imposebien entendu une parfaite cohésionentre l’os et l’implant. On parle destabilité. Celle-ci doit être acquise dèsla chirurgie, ce qui permet la reprised’appui rapide après l’intervention etbien entendu la pérennité de cettefixation dans le temps. On parle destabilité primaire.Les implants articulaires peuvent êtrefixés dans l’os avec ciment ou sansciment. C’est affaire d’école. Certainsimplants sont fixés de manière hy-bride, par exemple tige fémorale ci-mentée, cotyle sans ciment. Il fautretenir que les suites opératoires sontplus rapides en cas de prothèse ci-mentée, mais que les prothèses sansciment ont l’ambition d’une perspec-tive de durée de vie plus importante,et d’une meilleure résistance théori-que aux descellements mécaniques.Les questions qui se posent réguliè-rement sont en particulier : combiende temps faut-il pour que la prothèsesoit parfaitement intégrée à l’os, avecun remodelage osseux redevenantphysiologique ? Lorsque la prothèsene "tient pas bien", y a t’il une séméio-logie scintigraphique typique ? Unescintigraphie normale permet-elled’éliminer définitivement une anoma-lie de la prothèse ?En pratique, les suites normales dé-pendent du type de prothèse. Une fi-



1991 2003

FA, 5’ FA, 3H

xation marquée peut persister quel-ques mois (prothèses cimentées) àplus d’une année. En fait, le chirur-gien demande un examen scintigra-phique lorsque les résultats cliniquesne sont pas ceux escomptés. La cons-tatation d’une fixation marquée autemps tissulaire incite à la prudence.Si celle-ci déborde sur les partiesmolles, le sepsis précoce doit êtreévoqué (la biologie n’est pas aisée àinterpréter en post-opératoire). Desquantifications doivent être réaliséesdans l’optique d’un suivi scinti-gra-phique. (Toutefois, La SO ne doit sansdoute pas être réalisée de façon sys-tématique pour le suivi (Sonne-

Holm). Une SO normale (temps pré-coce et tardif), associée à des radio-graphies normales, une biologie (con-temporaine de l’examen !) normale,rendent très improbable le diagnos-tic d’anomalie de scellement. (FigureFigureFigureFigureFigure22222)L’expression clinique et les consé-quences des descellements est varia-ble :- Ceux-ci sont mal supportés au planclinique aux membres inférieurs.- Pour les arthroplasties des membressupérieurs, le descellement a moinsde conséquences biomécaniques etcliniques.

Le couple de frictionLe couple de frictionLe couple de frictionLe couple de frictionLe couple de frictionLe couple de friction n’intervient pasdirectement pour le scintigraphiste.On retiendra simplement qu’il peuts’user, que cette usure est souventvisible sur la radiographie sous formed’une excentration de la tête (FigureFigureFigureFigureFigure33333). Les débris d’usure peuvent êtrerésorbés normalement ou "glisser" àl’interface os-prothèse et provoquerune réaction granulomateuse parfoisextensive parfaitement visible en ra-diographie : c’est la cause principaledes descellements aseptiques desprothèses.

- Figure 3 -- Figure 3 -- Figure 3 -- Figure 3 -- Figure 3 -Patient de 64 ans, très actif. PTH en 1994 (arthrose). Depuis quelques mois, sensation de claquement inguinaux à la mobilisationactive de la hanche. La radiographie montre une usure de polyéthylène : la tête s’excentre. On note également un appauvrissement dela trame osseuse au dessus du petit trochanter (éperon de Merckel), malgré la collerette d’appui. La SO est normale : il n’y a donc pasd’argument en faveur d’un descellement des composants fémoral et cotyloïdien. Il sera sans doute possible de ne remplacer que lecouple de friction.



Bassin FP, 5’

Bassin FP, 3H

- Figure 2 -- Figure 2 -- Figure 2 -- Figure 2 -- Figure 2 -

Femme, 75 ans. Descellement traumatique du cotyle (chute il y a trois mois, impotence fonctionnelle). En radiographie, pas d’anomalie au niveau

de la tige fémorale cimentée. En SO, on constate bien entendu une franche hyperfixation du cotyle (celle-ci est souvent mieux analysée en face

postérieure). Ici, le but de la SO n’est pas d’imager ce descellement du cotyle, mais de s’assurer qu’il n’existe pas d’anomalie au niveau de la tige

fémorale , pas de signes faisant évoquer un sepsis (pas de fixation intense s’étendant au parties molles au temps tissulaire). On notera également la

fixation diffuse aspécifique du membre inférieur droit.



FA, 5’

FA, 3H

En SO, ce granulome a des traductionstrès variables :- soit il provoque une réaction tissu-laire et osseuse marquée,- soit on ne détecte aucune anoma-lie : il faut donc retenir qu’un descel-lement parfois extensif et très impres-sionnant au plan radiographique peutne provoquer aucune réaction os-seuse comme si le remodelage os-seux était intoxiqué par les produitsde dégradation de la prothèse,- soit on ne constate qu’une fixation

localisée, souvent à la partie distaledes tiges fémorales pour les PTH, sansdoute reflet des contraintes mécani-ques concentrées à ce niveau (FigureFigureFigureFigureFigure44444)Là également, comme pour leshémiarthroplasties, il est maladroitd’écrire "pas de signe de descelle-ment" lorsque le descellement estévident en radiographie. En revanche,ce qui intéressera le chirurgien estde savoir si l’implant cotyloïdientient bon lorsque la tige fémorale est

descellée, ce qui lui permettra de li-miter l’intervention au remplacementd’un seul des composants. Ceci estpossible s’il s’agit d’une prothèsemodulaire.En pratique, après arthroplastie, la SOapporte au chirurgien orthopédistedes éléments d’analyse très précieux.L’expérience ne rejoint pas les re-commandations de l’AmericanCollege of Radiology (Goergen), se-lon lesquelles la SO a peu de placedans le diagnostic des douleurs surprothèse de hanche ou genou.

- Figure 4 -- Figure 4 -- Figure 4 -- Figure 4 -- Figure 4 -Femme, 67 ans. Bilan avant remplacement d’une PTH Gauche, mise en place il y a 9 ans. En effet, les radiographies montrent desimages d’ostéolyse (?) à l’interface os-prothèse. La SO :- pas d’anomalie du cotyle : il est donc probable que le composant cotyloïdien ne soit pas à remplacer,- pas d’hyperfixation au niveau du granulome. Il ne faut pas conclure "pas de descellement", puisque celui-ci est évident en radiogra-phie. Le point chaud en queue de prothèse, corticale latérale, traduit indirectement ce descellement (réaction à la mobilité anormalede l’implant)



Bassin FA, 5’

Bassin FA, 3H

Signalons également le biland’évolutivité d’ossifications péri-pro-thétiques (Figure 5Figure 5Figure 5Figure 5Figure 5) (Shehab), la dé-

couverte d’aspect de rhumatismes in-f lammatoires méconnus, arthriterhumatoïde en particulier, qui a pu

être méconnue avant le geste chris-craft, et dont une poussée peut obé-rer les résultats de l’intervention.

- F- F- F- F- Figure 5 -igure 5 -igure 5 -igure 5 -igure 5 -Homme, 57 ans. Arthroplastie totale de hanche il y a 8 mois. Réduction de mobilité et douleurs. La radiographie montre desossifications péri-prothétiques. La SO met en évidence une franche hyperactivité avec fixation précoce et tardive de l’ossification. Onpeut donc conseiller de reporter une éventuelle intervention chirurgicale. On notera également que l’activité osseuse autour du cotyleet de la tige fémorale est normale, bien qu’il s’agisse d’implants sans ciment, ce qui traduit une parfaite adaptation mécanique dela prothèse.

Dans la surveillance des fractures

ðCe qui se passe au niveau d’unfoyer de fracture est difficile à abor-der en SO. Le remodelage actif, c’està dire la fixation précoce et tardive,est présent longtemps. Si cette fixa-tion doit mettre la "puce à l’oreille",

elle n’est pas assimilable à une os-téite ou à un retard de consolidation(on parle de pseudarthrose au-delàd’une année de retard de consolida-tion). Un point intéressant est de re-garder attentivement ce qui se passeau niveau du matériel d’ostéosyn-thèse. Une fracture non consolidéeva reporter toutes les contraintesmécaniques au niveau de la plaque,

des vis, ce qui va avoir en général unetraduction cartographique bien visi-ble. L’interprétation de la SO doitprendre en compte la radiographie.Ainsi, dans une étude prospectiveconcernant 88 patients suivis aprèsostéosynthèse d’une fracture du coldu fémur : l’interprétation de la SOtient compte de l’aspect radiographi-que, en l’occurrence présence ou



non d’un raccourcissement du col dufémur (Hernefalk). Dans le cas de frac-tures polyfragmentaires, l’intérêt dela SO est d’imager la vitalité de frag-ments intermédiaires, voire de suivrel’efficacité de mesures thérapeutiques(Gunalp). En effet, des quantificationssont aisément réalisables (Wallace).

En cas de chirurgie rachidienne

ðLes tomoscintigraphies sont indis-pensables (Albert, Gates, Even-Sapir1994). Le temps précoce est très utile.Lorsqu’il ne s’agit que d’une ccccchirhirhirhirhirur-ur-ur-ur-ur-gie discalegie discalegie discalegie discalegie discale, la question posée à la SOest surtout celle liée aux douleursrésiduelles. On doit rechercher enparticulier :

- des signes de spondylodiscite : lerachis fixe dès le temps tissulaire, la

fixation osseuse est très intense, con-cernant en tomographie les corpsvertébraux. Le diagnostic doit êtreévoqué au moindre doute, afin d’ini-tier les examens complémentaireslorsque la radiographie n’emporte pasla conviction (IRM, biopsie disco-ver-tébrale…),

- des signes de spondylarthrite (voireà ce sujet l’article consacré à la SOen rhumatologie) : il n’est pas rarequ’une sacro-iliite, une atteinte inflam-matoire discale ou zygapophysaire aitune expression clinique de patholo-gie radiculaire, et le diagnostic peutêtre redressé après le geste opératoireDans les autres cas, le problème estcomplexe, dépendant de l’existenceou non d’une stabilisation vertébrale,d’une arthrodèse postéro-latérale,d’une chirurgie discale, d’uneligamentoplastie… (Figure 6Figure 6Figure 6Figure 6Figure 6)

CONCLUSION

ðLa SO est susceptible de donner deséléments d’analyse indispensables auchirurgien orthopédiste, à conditionde respecter des contraintes techni-ques minimales concernant les mo-dalités de l’examen. Quant à l’inter-prétation du scintigraphiste, elle doittenir compte de l’ensemble des don-nées disponibles, et de la probléma-tique particulière à chacune des in-terventions de chirurgie orthopédi-que. Le dialogue avec le chirurgienorthopédiste est une étape prélimi-naire incontournable. A ce prix, lascintigraphie a un rôle pivot, puis-qu’elle montre au chirurgien la viedu squelette, et sans être trop gênépar l’existence de matériel en parti-culier métallique. On retiendra éga-lement que dans les cas difficiles, ilest parfaitement envisageable de ré-péter les examens dans le temps.

What expects orthopedic surgeon from bone scan ?

The isotope bone scan continues to be one of the most widely performed nuclear medicineinvestigations. Beyond the common clinical indication like detection of skeletal metastases, bonescan use is increasing in benign orthopedic conditions, and after orthopedic surgery, despitedevelopment of new investigations modalities (US, MRI). Three (or two) phase bone scintigraphy,Single Photon Emission Computer Tomography have increased its value and provided new clinicalroles. This review emphasizes through some practical clinical examples how to increase diagnos-tic value of the method and to offer an adapted response to the orthopedic surgeon’s attempts.

Bone scintigraphy / Orthopedic surgery / Arthroplasty / Fracture / Spinal surgery



- Figure 6 - Femme, 68 ans, adressée pour lombalgies chroniques.- Figure 6 - Femme, 68 ans, adressée pour lombalgies chroniques.- Figure 6 - Femme, 68 ans, adressée pour lombalgies chroniques.- Figure 6 - Femme, 68 ans, adressée pour lombalgies chroniques.- Figure 6 - Femme, 68 ans, adressée pour lombalgies chroniques.

La patiente fait état d’interventions itératives sur le rachis. L’interprétation de la scintigraphie (planaire et SPECT, recontruction par itération) n’est

possible qu’avec un bilan radiographique (qu’il ne faut pas hésiter à faire réaliser au moment de la SO s’il n’est pas possible de se procurer des clichés

récents)

En fait, il s’agit d’une arthrodèse postérolatérale (?), avec laminoarthrectomie étagée, probablement pour canal lombaire étroit.

La SO innocente l’arthrodèse (pas d’argument en faveur d’une pseudarthrose), mais montre des hyperfixations au niveau des étages mobiles sous

jacent (régions articulaires sacro-iliaques vraies) et sus jacent (articulations zygapophysaires). Ceci oriente la prise en charge thérapeutique

(éventuelles infiltrations).



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