ANALYSE DARTICLE

Puissance prdictive de la dysfonction rectile vis vis des vnements cardiovasculaires et de la surmortalit: nouvelle mta-analyse des tudes prospectives incluant plus de 90000 sujetsAnalyse ralise par les Drs Christophe.BONNIN * et Patrick.BOUILLY**de l'article de Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Loakeimidis NK, Aznaouridis KA, Stefanadis CI. Prediction of Cardiovascular Events and All-Cause Mortality With Erectile Dysfunction. A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Circ. Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:1-11.Lorigine vasculo-tissulaire est actuellement considre comme prpondrante dans la physiopathognie de la Dysfonction Erectile (DE), dont les facteurs de risque (HTA, dyslipidmie, diabte, tabagisme) sont communs avec les maladies cardiovasculaires. La DE peut tre lie initialement une dysfonction endothliale, plus tardivement lassociation de cette dysfonction endothliale avec le retentissement hmodynamique de lsions athrosclreuses constitues. Elle est aujourd'hui considre partir de 40 ans en prsence de l'un ou plusieurs des principaux facteurs de risque cardio-vasculaires comme un marqueur prcoce du risque cardiovasculaire et pourrait apparaitre 2 5 ans avant une coronaropathie.

Deux mta-analyses avaient prcdemment montr le caractre prdictif de la DE sur le risque dvnements cardio-vasculaires (ECV) chez les patients ayant une DE.Guo W et coll. avaient publi en 2009 une mta-analyse montrant que ce risque tait de 1.47 (IC: 1.29-1.66) chez les patients avec DE comparativement aux patients sans DE. Le risque relatif (RR) de mortalit toutes causes confondues tait de 1.23 (IC: 1.02-1.48) et celui dinfarctus du myocarde (IDM) de 1.43 (IC: 1.10-1.85). Cette mta-analyse regroupait 7 tudes de cohortes dont 2 rtrospectives.En 2011, Dong et coll. avaient inclus dans une autre mta-analyse 12 tudes prospectives publies entre 2005 et 2011, regroupant 36744 patients avec un suivi de 4 16.2 ans. Trois de ces tudes concernaient des patients diabtiques, alors quils avaient t exclus de la mta-analyse de Guo. Le risque relatif dECV chez les patients avec DE tait de 1.48 (IC 1.25-1.74) comparativement aux patients sans DE, avec toutefois une htrognit significative des tudes (p=0.001). Cette htrognit disparaissait lorsqutaient exclues 2 tudes concernant des patients diabtiques (p=0.45). Le RR de coronaropathie tait de 1.46 (IC 1.31-1.63), celui dAVC de 1.35 (IC 1.19-1.54) et celui de mortalit toutes causes confondues de 1.19 (IC 1.05-1.34). Vlachopoulos et al. prsentent dans cet article une nouvelle mta-analyse, incluant notamment des sous-groupes des tudes ONTARGET/TRANSCEND et ADVANCE.

ONTARGET est une tude internationale qui a compar les effets dun inhibiteur de langiotensine II, le telmisartan, un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine, le ramipril, ou lassociation des deux, sur la survenue dECV dans une population de 25925 patients haut risque dECV. TRANSCEND comparait le telmisartan au placebo sur la survenue dECV dans une population de 5926patients haut risque dECV

ADVANCE est une tude internationale qui a valu la combinaison de deux anti-hypertenseurs (prindopril, indapamide) et un contrle intensif de la glycmie (Hb A1C < 6.5%) vs un contrle standard, sur la survenue dvnements micro ou macrovasculaires dans une population de 11140 patients diabtiques de type 2, indpendamment de leur niveau de PA et de glycmie initiales.Vlachopoulos et coll. ont ralis une revue de la littrature jusquen Juillet 2012 permettant de slectionner 14 tudes de cohorte, prospectives ou rtrospectives, totalisant 92757 patients, avec un suivi mdian de 6.1 annes (1 15.2 ans). Le risque cardiovasculaire (RCV) des populations incluses tait class selon le score de Framingham: 10 ans: bas risque < 10%, risque intermdiaire 10-20%, risque lev > 10% ou diabte ou coronaropathie.Les critres de jugement retenus taient les ECV totaux (mortalit CV, IDM, revascularisation, angor, vnements crbrovasculaires, artriopathies priphriques, insuffisance cardiaque arythmie), la mortalit cardiovasculaire, les IDM, les vnements crbrovasculaires (AVC, AIT, hmorragie intracrnienne) et la mortalit toutes causes.Rsultats:Les patients avec DEavaient un RR dECV totaux de 1.44 (IC: 1.27-0.63). Il existait une htrognit entre les tudes, relie la diffrence de risque cardiovasculaire de base des patients (lev, intermdiaire, faible) et au critre utilis pour le diagnostic de DE (simple question vs questionnaire). Les rsultats taient similaires en ne slectionnant que les tudes ayant ajust les donnes en fonction de lensemble des autres facteurs de risque cardiovasculaire(ge, cholestrol, HTA/PA, tabac, diabte).

Le RR tait significativement augment pour chacun des autres critres valus chez les patients avec DE, en dehors de la mortalit cardiovasculaire (RR = 1.19, IC: 0.97-1.46, p = 0.089)

IDM: RR = 1.62 (IC: 1.34-1.96).

Evnements crbrovasculaires (AVC, AIT, hmorragie intracrnienne): RR = 1.39 (IC: 1.23-1.57)

Mortalit toutes causes: RR = 1.25 (IC: 1.07-1.34)Le risque tait plus lev chez les patients les plus jeunes, dans les populations RCV intermdiaire, et dans les tudes o le diagnostic de DE reposait sur un questionnaire valid.

Discussion et commentaires:Comme le soulignent les auteurs, cette mta analyse apporte des arguments en faveur de lintgration de litem DE dans la recherche et la prvention des maladies cardio-vasculaires. La DE figure dsormais dans les dernires recommandations Europennes de prvention du risque cardiovasculaire (RCV)(1) mais ne ltait pas dans les recommandations Nord-Amricaines de 2010 (2). La DE confre un risque dECV superposable celui de lHTA et de la dyslipidmie, do la ncessit dun dpistage prcoce et dinvestigations cardiovasculaires dans des populations slectionnes.La dcouverte dune DE isole permet dengager le patient dans un bilan cardiovasculaire dsormais tabli (Consensus de Princeton III) (3), conduisant au minimum linstauration de rgles hygieno-dittiques (AHA/ACC 2010, ESC 2012), voire la prescription de statines permettant damliorer la fonction rectile (augmentation respectives du score IIEF-5 de 2.4 et 3.1 points) (4). Un autre point important soulev par les auteurs est de savoir si lexistence dune DE chez les patients risque cardiovasculaire intermdiaire peut affiner ce risque. En dautres termes, la DE peut-elle tre utilise pour reclasser les patients risque cardiovasculaire intermdiaire en patients risque faible ou lev? La DE pourrait en effet sajouter aux autres marqueurs de risque actuellement proposs pour affiner le RCV des patients asymptomatiques, lorsque les bnfices engendrs par leur utilisation sont suprieurs aux inconvnients : par exemple, dosage de la CRPus chez les hommes > 50 ans avec un LDLc < 1.3 g/l (en vue dun traitement par statines); mesure de lpaisseur intima-mdia carotidienne (EIMc) et de lIndice de Pression Systolique la chevilles (IPSc) chez les patients RCV intermdiaire (grade B); mesure du score calcique en coro-scanner chez les patients diabtiques asymptomatiques < 40 ans et chez les patients 40 ans RCV intermdiaire (2).Les effets cardiovasculaires des IPDE-5 sont une autre piste dintrt et il existe quelques arguments pour suggrer que ces molcules pourraient entrainer une diminution de lincidence des ECV chez les patients ayant une DE (5, 6).Enfin, le risque plus lev dECV chez les patients les plus jeunes est particulirement intressant dans la mesure o les scores de risque actuellement utiliss (Framingham Risk Score, chelle europenne Score) nvaluent pas le risque au-del de 10 ans et peuvent le sous-estimer (7), ouvrant le champ dautres travaux.Rfrences:

1. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvnne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C, Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the fifth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts): developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012;33:16351701.2. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2010;122(25):e584-e636.3. Nehra A, Jackson G, Miner M, Billups KL, Burnett AL, Buvat J, Carson CC, Cunningham GR, Ganz P, Goldstein I, Guay AT, Hackett G, Kloner RA, Kostis J, Montorsi P, Ramsey M, Rosen R, Sadovsky R, Seftel AD, Shabsigh R, Vlachopoulos C, Wu FC. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc. 2012;87:766778.4. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2011;171:17971803.5. Frantzen J, Speel TG, Kiemeney LA, Meuleman EJ. Cardiovascular risk among men seeking help for erectile dysfunction. Ann Epidemiol. 2006;16:8590.6. Gazzaruso C, Solerte SB, Pujia A, Coppola A, Vezzoli M, Salvucci F, Valenti C, Giustina A, Garzaniti A. Erectile dysfunction as a predictor of cardiovascular events and death in diabetic patients with angiographically proven asymptomatic coronary artery disease: a potential protective role for statins and 5-phosphodiesterase inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2008;51:20402044.7. Marma AK, Berry JD, Ning H, Persell SD, Lloyd-Jones DM. Distribution of 10-year and lifetime predicted risks for cardiovascular disease in US adults: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey 2003 to 2006. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:814. * Mdecin vasculaire NICE 06. ** Mdecin vasculaire sexologue CERGY-PONTOISE- 95.PAGE 4