dysfonction érectile comment aborder le sujet et … · tension augmentation du tonus sympathique...
TRANSCRIPT
Dysfonction érectile
Comment aborder le sujet et possibilités de traitement
Alain Bitton
Urologue FMH
Genève
http://www.andrologue.com
Février 2012
This is a talk about sex, and contains
potentially offensive images…
L’homme & son évolution
L’homme moderne ?!
Testostérone
OH
O
Mythe: l’égalité des sexes
Oestradiol
OH
OH
La vérité, toute la vérité …
♀ ♂
En comparaison des femmes, les hommes…
• Meurent 7 ans plus jeunes
• Ont un risque plus grand de subir des maladies chroniques à un âge plus jeune
• Ont un risque deux fois plus important de mourir d’une maladie cardio-vasculaire
Courent un risque plus élevé de consommer des drogues, d’avoir des vices, de fumer et de consommer de l’alcool en excès
Sont responsables de 8 accidents de la circulation sur 10 !
C’est parfois un peu plus compliqué….
Mais… les hommes évitent les docteurs
Deux fois plus d’hommes que de femmes n’ont pas de contrôle médical régulier
Les hommes représentent 70% des personnes n’ayant pas consulté dans les 5 dernières années
25% des hommes attendraient aussi longtemps que possible avant de voir un médecin
Et pourtant…
Arrive un moment où il faut bien consulter…
« Le ramollissement du sexe durcit le
cœur »
M. Chapelan
Amoralités familères
Grasset
Trois événements récents ont
profondément modifié la prise en charge médicale de la pathologie sexuelle :
Une meilleure compréhension des mécanismes
anatomo-physiologiques de l’érection
Le développement du concept de qualité de vie en médecine
La mise sur le marché de traitements par voie orale efficaces sur le symptôme sexuel.
Impuissance sexuelle ou impuissance masculine
– terme utilisé d’abord en 1655 par Thomas
Fuller (1608–1661), homme d’église britannique
dans son article « Church History in Britain »
pour signifier ‘perte de la fonction sexuelle ‘
• Dysfonction érectile
Impossibilité régulière ou récurrente pour un
homme d’atteindre et/ou de maintenir une
érection pénienne suffisante à un rapport
sexuel
Impuissance /Impotence: référence au latin
impotencia, manque de puissance
L’ampleur du problème en Suisse
Hommes de plus de 20
ans: 2’730’000 (OFS 2000)
Ceux avec DE: 520’000 Ceux qui consultent:
130’000 (25%)
Nombre d’urologues en Suisse 130
Nombre de patients DE
par urologue 1000
International Educational Initiative on Erectile Function, 2001
Les 3 éléments initiaux indispensables de la consultation pour dysfonction érectile:
• Ecoute • Dialogue • Prise en charge du couple
La prise en charge doit être ciblée et pro-active
La stratégie d’approche
Ne pas oublier la partenaire et l’aspect relationnel
Les troubles de l’érection font l’objet d’une prise en charge insuffisante malgré une demande réelle et croissante Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité Les médecins une réticence à faire parler
Pourquoi tant d’inhibition ?
• Le sexuel fait-il partie du médical ? • Pudeur • « Transfert » • Auto-censure liée à des préjugés
persistants • Peur du non respect du secret
professionnel
• Le sexuel fait-il partie du médical ?
• L’incompatibilité avec la rémunération d’un acte de MG
• La gêne
• Le manque de connaissance
• La subjectivité
• Le temps nécessaire pour l’empathie
Facteurs liés au médecin Facteurs liés au patient
L’homme et son pénis
Les hommes ont un rapport particulier avec
leur pénis :
- ils le surnomment (> 150 noms recensés)
- ils lui parlent : « tu m’as laissé tomber »
- ils le mesurent (61 %).
- ils rêvent d’augmenter sa taille (33 %).
Beaucoup d’hommes se sentent encore
réellement validés par leur sexe.
Le pénis est le « véritable » fer de lance de leur
existence et, en même temps, leur talon
d’Achille
Dysfonction érectile : définition et incidence
Incapacité persistante à obtenir et/ou maintenir une érection pénienne suffisante pour des rapports sexuels satisfaisants.
52 % des hommes après 40 ans.
10 % complète
25 % modérée
17 % minime
Au niveau mondial :
150 millions de patients en 1995
325 millions de patients en 2025.
Troubles de l’érection
– Dysfonctionnement de l’érection
– Erection prolongée (par exemple
priapisme)
– Déformation du pénis
(congénitale/acquise)
Depuis sa
plus tendre
enfance,
l’homme
aime les
défis…
Problème pour beaucoup d’hommes: être à la
hauteur…
Dysfonction érectile d’origine
psychogène
Stress, anxiété, tension
Augmentation
du tonus
sympathique
Dysfonction
érectile
Comment ça marche ?
Une physiologie complexe
PDE5
cGMP
GMP
GTP
Stimulation sexuelle
Relaxation
des fibres
musculaires
lisses des
corps
caverneux
Erection
Corps caverneux
NO
NANC
L’érection est un phénomène neurovasculaire
Sáenz de Tejada I et al. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:65-102.
Burnett AL. J Androl. 2002;23:S20-S26.
Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.
cGMP
Stimulation sexuelle
Cellule musculaire lisse des artères péniennes & du
corps caverneux
Relaxation du muscle lisse au niveau du corps caverneux
Erection
Ca2+
Guanylate cyclase
Terminaison nerveuse périphérique
Le choix du bon traitement pour la dysfonction érectile est guidé par le désir du patient en fonction de son mode et de sa qualité de vie…
Mécanisme d’action des inhibiteurs de la 5 PDE Relaxation musculaire lisse au niveau du corps caverneux par inactivation de la phosphodiestérase = augmentation du remplissage sanguin
Scénario
Industriel 57 ans divorcé, hypertendu traité, tabagique, diabétique compensé
Nouvelle petite amie depuis quelques temps…
ça marche, mais pas assez pour elle !
Que dois-je faire ?
Dyslipidémie Hypertension Ischémie
Diabète Tabac Obésité
STRESS OXIDATIF
DYSFONCTION ENDOTHÉLIALE
Thrombose Inflammation Vasoconstriction
Remodelage Rupture de plaque
Angor, IAM, ICC, DE...
50% des diabétiques
souffrent d’une DE
après 50 ans !
Dysfonction Erectile = Dysfonction endothéliale
1. Dzau VJ et al. Am J Cardiol. 1997;80:33I-39I. 2. Feldman HA et al. Prev Med. 2000;30:328-338. 3. Benet AE, Melman A. Urol Clin North Am. 1995;22:699-709. 4. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.
• En présence de manifestation coronarienne: Dysérection présente dans 44 à 65% des cas
• Selon Montorsi: 6 mois à 3 ans en moyenne entre les 2 manifestations
• En cas de maladie coronarienne et d’artériopathie périphérique: 86% de dysérection
MC
DE
Feldman HA et al. J Urol 1994 Jan;151(1):54-61
Dysfonction érectile & patients coronariens
ED
KHK
CVI
PAVK
La DE – la partie émergée de l’iceberg ?
DE
Coronaro-pathie
AVC
AOMI
Coeur et „sexercise“ ?
• L’effort fourni lors d’un rapport sexuel équivaut généralement à monter deux étages à pieds, mais peut néanmoins varier fortement.
• Seuls 0.9% des infarctus aigus du myocarde sont liés à
l’activité sexuelle. – NB : en avez-vous vu beaucoup ?
• Meilleure compliance des insuffisants cardiaques en présence d’un traitement de la dysfonction érectile.
1. Bohlen J: Arch Intern Med 1984;144:1745-1745. 2. Muller: JAMA 1996;275:1405-1409. 3. Bocchi:
Circulation 2002
L’impuissance est-elle une question d’âge ?
Augmentation avec l’âge
40 45 50 55 60 65 70
Age
Prévale
nce.
%
25
0
50
75
Feldman, H.A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151:54–61
Complète Modérée Légère
On vieillit comme on a vécu…
Andropause: mythe ou réalité ? Substitution testostérone pour qui et quand ? Bilan hormonal complet ? Vieillissement et prostate ?
Vieillissement et dysfonction érectile
• Processus normal de vieillissement
– Réduction de la musculature trabéculaire, remplacée
par du collagène
– Modifications des mitochondries (réduction de
l’activité et de la production d'oxydants:
probablement par dégénérescence du génome
mitochondrial)
– Baisse de l'activité de la synthase NO
Hauri. Schw Med Forum 2002:36.
Les traitements à disposition
Suppositoires
Intra-urétraux
(MUSE®)
Les premiers pas
des inhibiteurs de la
5 PDE…
Sildénafil Vardénafil Tadalafil
N H
N
N H
O
O
O
O
N H
N N
N
O
O
S N O
O N
N H
N
N N
O
O
S N O
O N
Une pilule pour tous les hommes ?
Substance Sildénafil
Viagra®
25, 50, 100 mg
Vardénafil
Levitra®
5, 10, 20 mg
Tadalafil
Cialis®
10, 20 mg
Début de l’effet (min) 25 – 60 15 – 36 16 – 30
Durée d’action (h) 4 – 8 4 – 8 Jusqu’à 36
Interaction avec repas
riche et OH
Oui Non Non
Stimulation sexuelle
active nécessaire
Oui Oui Oui
« Planification » de
l’activité sexuelle
Oui Oui Non
Effets secondaires Céphalées,
vasodilatation,
vision bleue
(PDE6), rhinites
Céphalées,
vasodilatation,
rhinites, pyrosis
Rhinites, myalgies
(PDE 11)
Carte d’identité des inhibiteurs de la PDE 5
Comment utiliser les inhibiteurs de la 5 PDE ?
Posologie Participation de la partenaire
Comment utiliser les inhibiteurs de la 5 PDE ?
Choix de la partenaire Importance des préliminaires
0
20
40
60
80
100
Braun et al. Int J Imp Res. 2000;12:305.
%
Quel est le choix du patient ?
Oral Intra-urétral Injection
Vacuum Chirurgie Prothèse
U
Its never so “broken” that
you can’t fix it
U
Indications • Maladie de Lapeyronie • Insuffisance artérielle • Traumatisme avec fracture du petit bassin
Andropause Mythe ou réalité ?
Les évidences cliniques des bienfaits de la testostérone
Hypogonadisme lié à l’andropause
Fonctions cognitives Libido
Vasodilatation coronaire Maladie coronaire ischémique
Force
Hémoglobine
Ostéoporose
Obésité Leptine
Andropause & prostate
Miction
Ejaculation
La prostate, petite glande pas tout à fait inutile…
Testostérone
Dihydrotestostérone (DHT)
= forme active
Testicule
• HBP • Cancer
La prostate est androgéno-dépendante
Andropause & fonction érectile
Testostérone
ATP GTP CGRP adenyl cyclase ganyl cyclase VIP AMPc GMPc phosphodiestérase phosphodiestérase ( Papavérine )
5’ AMP 5’ GMP
Régulation Neuro-humorale
NO
Relâchement musculaire
lisse
PGE1
Ca++
ACETHYLCHOLINE
Substitution androgénique: une évidence
Effets pharmacologiques des androgènes
Effets virilisants • Régulation de la Gonadotropine • Spermatogenese • Régulation de la fonction sexuelle
Effets anabolisants • Augmentation de la densité osseuse • Augmentation de la masse musculaire • Augmentation de la masse érythropoïétique • Bien-être général et amélioration des fonctions cognitives
Risques de la substitution androgénique
La substitution n’est pas sans risque…
Risques potentiels de la substitution androgénique
Respiratoire (CNS): apnée du sommeil
Cutané: Acné Réactions locales Sein Gynécomastie Cardiovasculaire Maladie coronarienne: pas prouvé Lipides : effet neutre Erythrocytose : Surtout avec les injections Prostate Hyperplasie Bénigne de la prostate: rare Cancer de Prostate: Aucune preuve Testicules Atrophie & infertilité: fréquent
NEJM ; 2004
SURVEILLANCE DE L’ANDROGENOTHERAPIE
Et dans le futur… Concept de santé sexuelle
* Testostérone & inhibiteurs de la 5 PDE: une réalité
*
Substitution pluri-hormonale sans oublier DHEA, éventuellement
l’hormone de croissance et les anti-oxydants
• Arrêt du tabac
• Eviter l’excès d’alcool et de médicaments/drogues
• Régimes/diététique
• Exercice physique
• Mieux dormir
• Adaptation des traitements médicamenteux des maladies associées à la dysfonction (diabète…)
Traitements de première intention
Approche systématique et rationnelle des troubles de l’érection: prise en charge et
options thérapeutiques
Traitements de seconde intention
Traitements invasifs
• Mode de vie / facteurs de risque /médicaments
• Injections intracaverneuses
• Instillation transuréthrale
• Pompe à vide
• Prothèse pénienne
• Chirurgie de revascularisation
• Conseil psychosocial
• Substitution androgénique
• Traitement per os
• Diminution de l’anxiété
• Intervention au niveau cognitivo-comportemental
• Amélioration de la stimulation sexuelle
• Techniques d’apprentissage du dialogue de couple, communications
• Gel de testostérone transdermique
• Injections i.m (Testostérone undecanoate)
• Implants sous-cutanés
• Testostérone orale (Andriol)
• Inhibitieurs de la PDE5
• Substances d’action centrale (Apomorphine)
Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:711-726. 2. Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:307- 404.
Take home message I
• Erectile Dysfunction
=
• Endothelial Dysfunction = • Early Detection
Options thérapeutiques: importance du dialogue
Inhibiteurs de la 5 - PDE5
Pompe à vide Sexothérapie
Injections intracaverneuses
Prothèse pénienne
Substitution androgénique (Testostérone)
Take home message II
• Lutter contre le vieillissement et la baisse de libido: ne pas perdre l’estime de soi en gardant son esprit de séduction
• Les inhibiteurs de la PDE 5 constituent un bienfait pour le CŒUR dans tous les sens du terme…
Aujourd’hui où en sommes-nous?
Une compréhension plus importante de la médecine sexuelle
Des traitements faciles à utiliser dans la DE sont disponibles
La forme « once daily » à petite dose pourrait avoir un effet
préventif et curatif (cf aspirine cardio)
Le diagnostic est placé sur la capacité et la volonté du patient à
consulter spontanément son médecin de famille (pourquoi pas
son pharmacien) et parfois le spécialiste; la communication est
donc essentielle
Les complexités liées aux maladies co-existantes sont un encore
un défi en pratique
Même en cas de trouble sévère
Suivez les conseils de votre pharmacien…