dysfonction d'un pm urgences 2014
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CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
URGENCES CHEZ LES PATIENTS AYANT UN DISPOSITIF IMPLANTABLE
Urgences 2014 – Palais des Congrès Paris Porte Maillot -‐ Vendredi 6 juin 2014
Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne souhaite pas répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre : Nicolas PESCHANSKI
Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable – Dysfonction d’un stimulateur cardiaque
Utilisez cette icône de validation pour cocher les cases : Pour ce faire, copiez puis coller celle-ci sur les cases à cocher. N’oubliez pas, si vous cochez « OUI », de préciser la liste des organismes ou firmes pharmaceutiques concernés dans le champ associé. Merci.
Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne souhaite pas répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
Amal MATTU (Bal%more) – Steven SMITH (Minneapolis) Tom BOUTILLET (EMS) & Ken GRAUER (Fort Lauderdale) « EKG Masters »
Nicolas PESCHANSKI
Urgences chez le patient ayant un dispositif implantable – Dysfonction d’un stimulateur cardiaque
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Patrice SCANU – Rythmologue (Caen)
Fred LAPOSTOLLE – Pierre TABOULET Louis SOULAT & Fred ADNET « Frères Dalton de l’ECG »
William EINTHOVEN, BRUGADA, De WINTER, SGARBOSSA…
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ObjecTfs ! Pour l’urgenTste…
! Comprendre le fonc%onnement normal d’un PM
! Reconnaître les dysfonc%onnements d’un PM
! Réagir aux situa%ons cliniques associées
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Pace-‐Maker en quelques chiffres…
! En France… ! > 40.000 nouveaux s%mulateurs/an
! ≈ 7000 changements/an
! S%mula%on ventricule droit +++
! ≈ 1,5 millions porteurs
! 3 fabriquants ! Medtronic™ ! Guidant™ Boston Scien%fic® ! St Jude Medical™
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Pace-‐Maker…
! IndicaTons… ! Dysfonc%on sinusale +++ ! BAV de hauts grades ! Cardiomyopathies
! Dilatée ! Hyperthrophique
! Syncope vaso-‐vagale ! FA lente
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RecommandaTons ESC/EHRA
M. Brignole et al. European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329
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Comment ça marche ? ! Exemple du PM double-‐chambre
FM Kusumoto et al. JAMA 2002;287:1848-‐1852
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TraducTon sur l’ECG… ! Fréquence
! En général 60 – 100/min
! Rythme ! Auriculo-‐entrainé : spikes avant onde P normale ! Ventriculo-‐entrainé : spikes avant QRS élargi (aspect BBG)
! Axe gauche ! RepolarisaTon
! Discordance
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! Aspect BBG ! rS V1-‐V6 ! Rabotage de l'onde r ! R exclusive en D1-‐VL, parfois V5-‐V6 ! QS en D2, D3, VF ! Onde T discordante ! ST Discordant
• Sus-‐décalage avec T > 0 si QRS < 0 • Sous-‐décalage discordant D1 VL
! Discordance appropriée • ST-‐T de polarité inversée / QRS
V2
V5
TraducTon sur l’ECG…
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TraducTon sur l’ECG…
! Pourquoi un aspect de BBG ? ! Dépolarisa%on rapide rétrograde du VD (voie intacte) ! Dépolarisa%on lente du VG (by-‐pass de la voie gauche)
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Un pa&ent porteur de PM va mal, que faites-‐vous ?
Taboulet ? Lapostolle ? Adnet ?
Mme Soleil ?
Appel à un expert ?
Vous arrêtez le PM
J’sais pas ! Vous appelez le rythmologue
Vous demandez un aimant
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Bonnes praTques cliniques…
! Savoir de quoi on parle = Nomenclature ! ! Classifica%on NBG (NASPE & BPE Group) Pacemaker Code
AD Berstein et al. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Feb;25(2):260-‐4.
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Concrètement, ça donne quoi ?
! Mode VVI (le plus fréquent) ! S%mula%on Ventriculaire ! Écoute Ventriculaire ! Inhibi%on de l’ac%vité du PM si rythme na%f Nal
! Mode DDD (le plus posé) ! S%mula%on Double-‐chambre ! Écoute Double-‐chambre ! Double réponse = inhibi%on ou déclenchement
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Prise en charge… ! Rx de thorax de face PM VVI
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Prise en charge… ! Rx de thorax de face PM DDD
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Prise en charge… ! Rx de thorax de face DAI-‐CRT
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Prise en charge… ! Carte de porteur !!!
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DysfoncTons PM = PEC spécifique ?
! Quelques principes simples… ! Examen clinique ! Le traitement symptoma%que prime ! ! Éliminer les é%ologies non-‐électroniques ! … et les faux dysfonc%onnements
! ECGs +++ ! Immédiat ! … et renouvelés ! Sans et +/-‐ avec aimant
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DysfoncTons PM = PEC spécifique ?
! Catégoriser la dysfoncTon ! Défauts de s%mula%on / de capture
! Défauts d’écoute ! Écoute insuffisante
! Écoute excessive ! Écoute inappropriée du débit cardiaque
! Arythmies électroniques
! Syndrome du pacemaker
! Quand interroger le PM ?
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Défauts de sTmulaTon ! DéfiniTon
! Le PM ne déclenche pas de courant de dépolarisa%on et/ou celui-‐ci est inadapté
! ÉTologies mulTples ! Électroniques = dysfonc%on PM
! Écoute exagérée +++, bloc intra-‐ventriculaire ! Déplacement de l'électrode, fracture de sonde
! Usure de la pile, interférences électromagné%ques
! Non-‐électroniques = myocardiopathie aiguë ! Troubles métaboliques, intoxica%ons, médicaments ! Syndrome Coronarien Aigu
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Défauts de sTmulaTon ? ! Hyperkaliémie et PM
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Défauts de sTmulaTon ? ! SCA et PM
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Défauts de sTmulaTon ! Ventriculaires
! Défaut de s%mula%on
! Défaut de capture ventriculaire
! Appari%on d’un bloc de conduc%on intra-‐ventriculaire
!
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Défauts de sTmulaTon
! Auriculaire ! Défaut de s%mula%on
! Défaut de capture auriculaire
! Appari%on d’un BAV 2 Wenckebach
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Pseudo-‐défauts de sTmulaTon ! Capture
! Complexes d’aspect supraventriculaire
! Fusion ! Complexes modifiés par le spike
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! Priorités ! Traitement symptoma%que
! Faire un ECG ! Monitorage cardioscope
! Stratégie de prise en charge ! Dépend de la sévérité du reten%ssement hémodynamique
! Du type de dysfonc%onnement
! Aimant à porté de main ! ! Mode asynchrone ! Arrêt de l’écoute ! Rythme pré-‐défini
Défauts de sTmulaTon… Pas de panique !
TC Chan et al. Emergency Med Clinics North America. 2006: 179-‐194
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Défaut de sTmulaTon… Pas de panique !
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Défaut de capture… Pas de panique non plus !
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Défauts d’écoute ! DéfiniTon
! Pas de détec%on adaptée de l’ac%vité na%ve ! L’écoute peut être insuffisante ou exagérée
! ÉTologies mulTples ! Mécaniques +++
! Déplacement de l'électrode
! Fracture de sonde
! Électroniques ! Usure de la pile ! Interférences électromagné%ques
! Appari%on d’un BAV non détecté
! Perturba%ons électroly%ques, SCA, intoxica%ons
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Écoute ventriculaire insuffisante
! Pas de détecTon de l’acTvité naTve ! Seuil de détec%on > intensité du rythme na%f
! Reten%ssement minime clinique et ECG ! Δic = spikes ≠ au sein d’un même complexe QRS
Défaut d’écoute ventriculaire
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Écoute auriculaire insuffisante
! Pas de détecTon de l’acTvité naTve ! Seuil > intensité du rythme na%f
! Reten%ssement minime clinique et ECG ! Peut être difficile à déterminer / intermi{ent
Défaut d’écoute auriculaire
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Écoute exagérée
Excès d’écoute ventriculaire
! DétecTon d’une acTvité ≠ rythme naTf ! Facteur déclenchant = modifica%ons du rythme de base ! Élargissement des intervalles (onde P, QRS, onde T, QT) ! Appari%on d’un bloc intra-‐ventriculaire
! Rechercher une s%mula%on externe ! Neuros%mula%on, interférences électromagné%ques ! Ac%vité musculaire intense, Sd Parkinsonien,…
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Défaut d’écoute du débit cardiaque
! Absence de réponse à la modificaTon du DC ! Concerne les PM modernes / DAI-‐CRT
! Pas d’augmenta%on de fréquence en réponse î DC ! Sur-‐détec%on de la pression télé-‐diastolique du VG ! Fracture ou déplacement de sonde
! Interférences électromagné%ques
! Pas visible sur l’ECG de surface ! Symptomatologie variable
! Souvent SICA ! Asthénie ! Palpita%ons
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! Priorités ! Traitement symptoma%que
! Faire un ECG ! Monitorage cardioscope
! Stratégie de prise en charge ! Dépend de la sévérité du reten%ssement hémodynamique
! Du type de dysfonc%onnement
! Aimant à porté de main ! ! Mode asynchrone ! Arrêt de l’écoute ! Rythme pré-‐défini
Défauts d’écoute… Toujours pas de panique !
TC Chan et al. Emergency Med Clinics North America. 2006: 179-‐194
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Défaut d’écoute… Toujours pas de panique !
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Le PM s’emballe, le pa&ent va TRES mal !
Les rythmo ? L’IDG cardio ? Soins Pal ? Mme Irma ?
J’appelle au secours ?
Je débranche le PM
C’est le job des cardiologues J’appose l’aimant
Je choque
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Arythmies électroniques
! DéfiniTon ! Arythmies dues au PM lui-‐même
! Rares mais graves
! Nécessitent une PEC spécialisée
! Typologies ! Tachycardie par réentrée électronique ! Tachycardie induite par le capteur ! « Runaway pacemaker »
! Arythmies par transposi%on de sonde
! Syndrome du pacemaker
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Tachycardie par ré-‐entrée électronique
! Tachycardie à « boucles sans fin » ! Ne touche que les PM en mode DDD
! Mécanisme ! Onde P rétrograde (après QRS) détectée par la sonde atriale ! Entraîne une nouvelle dépolarisa%on QRS (ac%va%on rétrograde) ! PM = voie antérograde / Conduc%on nodale AV = voie rétrograde
! Tachycardie max < seuil supérieur de s%mula%on (120 à 160/min)
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Tachycardie par ré-‐entrée électronique
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Tachycardie induite par le capteur
! Tachycardie à capteur « hypersensible » ! Ne touche que les PM modernes
! Mécanisme ! Sensibilité des capteurs à des s%muli externes ! « Sur détec%on » entraînant une s%mula%on rapide inappropriée
! Tachycardie < limite de fréquence supérieure du PM
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Tachycardie induite par le capteur
! ReprogrammaTon de la sensibilité du capteur
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! Priorités ! Traitement symptoma%que
! Faire un ECG ! Monitorage cardioscope
! Stratégie de prise en charge ! Dépend de la sévérité du reten%ssement hémodynamique
! Ralen%r le rythme : manœuvres vagales / adénosine
! Aimant à porté de main ! ! Mode asynchrone ! Arrêt de l’écoute ! Rythme pré-‐défini
Tachycardies électroniques < 160/min
TC Chan et al. Emergency Med Clinics North America. 2006: 179-‐194
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Tachycardies électroniques < 160/min
Tachycardie de “spikes”
Présence d’ondes p “rétrogrades”
Oui Non
TIC
Traitement symptoma%que Dysfonc%on PM
TRE
Non Oui
Reprogramma%on PM S%muli “externe”
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Là, le pa&ent va TRES MAL (et le PM aussi !)
OK J’suis tout
seul !
J’engage la RCP
Je demande l’aimant Où est la pince ?
On a|end le rythmologue
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« Runaway » Pacemaker
! Emballement du sTmulateur ! C’est la « panne ul%me » du PM !
! Ne touche que les PM d’ancienne généra%on ! Défaut électrique = diminu%on cri%que du voltage
! Paroxysme de s%mula%on è FV ! Spikes microvoltés avec Fc = 600 à 2000/min ! Bradycardie extrême de spikes de s%mula%on ventriculaire
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« Runaway » Pacemaker
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Quelle a~tude thérapeuTque ? ! Aux urgences…
! Rythme très peu sensible à l’aimant ! Solu%on = couper le câble !!! ! Traitement symptoma%que = RCP / EES
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Autres dysfoncTons de PM
! Arythmies par déplacement de sondes ! Sonde désolidarisée de l’endocarde ! « Flo{e » dans l’endocarde ! Provoque des s%mula%ons intempes%ves
! Défaut de s%mula%on alternant avec ESV / TV / FV ! Peut parfois transpercer le septum = aspect BBD
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Déplacement trans-‐septal
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Autres dysfoncTons de PM
! ManipulaTons intempesTves du boîTer ! « Twiddler’s » syndrome (« Tripatouilleur »)
! Symptômes provoqués par les manipula%ons du générateur ! PM tourne sur un axe longitudinal
! S%mula%on diaphragma%que / plexus brachial
! Syndrome du pacemaker ! Aynchronisme des contrac%ons auriculaires et ventriculaires ! Perte de l’écoute auriculaire (PM DDD)
! Asthénie, palpita%ons, lipothymies, î TA > 20 mmHg
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Syndrome du pacemaker
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① Prise en charge … … symptomaTque !
• Suffit en général en urgence
• Avis du rythmologue = urgence rela%ve
• Déterminer le type de PM (carte/Rx Thorax) !!!
• Environnement de surveillance con%nue
• Bilan : ECGs, Rx Thorax, ionogramme, é%ologique
DysfoncTons de PM…
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DysfoncTons de PM…
② L’usage de l’aimant … … doit s’envisager aux urgences !
• S%mula%on asynchrone (VOO ou DOO)
• Devant toute bradycardie sans spike (ou manquant)
• Devant toute tachycardie électronique < 160/min
• Permet une hémodynamique stable
! 2 aimants chez l’obèse !!!
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DysfoncTons de PM…
③ L’urgenTste doit savoir se me|re au service du paTent… et des cardiologues
• Connaître les principales dysfonc%ons de PM
• Faire des choix avec les cardiologues = protocoles de prise en charge
• Dans le cadre d’une filière mul%disciplinaire
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Merci de votre a
|enTon