Prévention des Infections du Site Opératoire (ISO)

Journée Scientifique des résidents en anesthésiologie7 mai 2016

Élizabeth Larochelle

Prévention des Infections du Site Opératoire (ISO)

Journée Scientifique des résidents en anesthésiologie7 mai 2016

Élizabeth LarochelleEt Etienne Renaud-Roy

“Si le Barash tient surton ventre c’est le temps de prendre ton congé de maternité”

Niveau d’évidence 5C

Divulgation

• Aucun conflits d’intérêts potentiels

• Aucun biais commercial potentiel

Objectifs et Plan

Objectif d’apprentissageDétailler les stratégies de soins intraopératoiresoptimales pour prévenir les ISO

Objectifs spécifiques1. Définir et expliquer l’impact des ISO sur la santé des

patients2. Réviser les facteurs de risques et les facteurs

protecteurs3. Réviser les recommandations de l’Institut Canadien

pour la sécurité des patients (ICSP)4. Réviser l’efficacité des recommandations

Cas Clinique

Femme 80 ans pour infection PTG à S. aureus

Chx initiale élective il y a 8 moisATCD: Db type II ss diète, tabagisme, HTA, obèse (125 kg)

Rachianesthésie et sédation. Couverture chauffante.Ancef 3g IV reçu 20 minutes avant le garrau

Chirurgie sans complication. PS de 600cc.Durée 2h00 peau à peau.

Cas Clinique

•Infection du site opératoire?

•Origine du pathogène? Patiente ou équipe?

•Quels sont les facteurs de risque d’ISO chez cette dame?

•Quels sont les actions qui ont été appliqués?

Définition1

ISO Superficielle: < 30 jours post-opératoire

ISO Profonde: < 30 jours post-opératoireOU < 1 an si implant, prothèse,

matériel prothétique

Distribution des ISO1

Superficielle 60%

Profonde 25%

Organe 15%

Pathogénèse1

Charge bactérienne Immunité

Barrièrephysique

Barrièrephysiologique

Sources exogènes

Sources endogène

Incidence ISO

• Chx élective: Incidence 0,7-3,7%2-3

• Chx urgente: Incidence 6%3

(3,4% superficielle et 2,6% profonde)

Impact sur le patient

• Mortalité 2 à 7 fois4,5

• Hospitalisation ~10 jours5-6

• Réadmission 5 fois5-6

Impact sur le système de santé

~400 000 chx/an au Québec7

En 1998: 3937 $/ISO8 (5498 $ de 2016)

Par extrapolation: 81,4 million $/an(incidence de 3,7%)

Problématique

Préopératoire Intraopératoire Postopératoire

Facteur de risque 2,9-14 OR ajusté (nb d’études)

Diabète 1.5-24.3 (11)

Tabagisme 1.2-16.8 (2)

Age ≥65ans 1.0-14.0 (10)

Obésité 1.0-7.1 (17)

Statut nutritionnel 1.52-5.8 (4)

Score ASA ≥ 3 0.7-4.2 (3)

Genre féminin 0.4-3.3 (7)

Préopératoire Intraopératoire Postopératoire

Facteur de risque 2,15-21 OR (nb d’études)

Classe de plaie 1,7-10,7 (8)

Hyperglycémie 1,1-5,92 (5)

Hypothermie 1.33-4.20 (3)

Durée chirurgie 0,1-3,2 (6)

Préopératoire Intraopératoire Postopératoire

Facteur protecteur 2, 22-38 OR (nb d’études)

Antibioprophylaxie 0,18-0,84 (21) NNT 4-100

Antisepsie/asepsie …

Contrôle thermique 0,20-0,38 (3) NNT 7-15

Contrôle glycémique 0.41-0.62 (2) NNT 11-86

Hyperoxie 0,742-1,00 (5)

Traitement de l’air 0,65-6,33 (1)

Préopératoire Intraopératoire Postopératoire

Facteur risque/protecteur OR

Antibioprophylaxie

Pansement de la plaie

Manipulation de la plaie

Préopératoire Intraopératoire Postopératoire

CANMEDS: Collaborateur

Plusieurs acteurs

• Chirurgien: choix de l’antibioprophylaxie

• Préposé: Épilation site chirurgical

• Infirmière: Antisepsie et asepsie

• Anesthésiologie: Réchaufferpatient, contrôleglycémique

Programme de prévention des ISOINSTITUT NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU

QUÉBEC ( INSPQ) 7FACULTÉ ISO DE L’INSTITUT CANADIEN POUR LA

SÉCURITÉ DES PATIENTS (ICPS) 39

STRATÉGIE 1

TRAITEMENT ANTIMICROBIEN

Traitement antimicrobien

1. Administration appropriée des antibiotiques prophylactiques

1. Prophylaxie antiseptique

1. Décolonisation

1. Suture recouverte d’antiseptique

Antibioprophylaxie

INDICATION•Risque d’infection élevé (Fx de risque)•Matériel prosthétique•conséquences catastrophiques d’une infection

Antibioprophylaxie

CHOIX ATB•Standard: Cephalosporine de 1o génération

–Cefazolin 2g IV•Pas de recommandations en chirurgie colorectale

•Si allergie prouvée à céphalosporine: Vancomycine

“Myth Buster”

Mythe

•10%

Réalité

•< 1%

Allergie croisée péniciline et céphalosporines de 1e génération 40-41

Dosage

•Opinion d’experts: Posologie non-ajustée poidsréel 42

ex: CÉFAZOLINE Lignes directrices Bratzler et al. 2013 43

•1 g < 80 kg•2 g 80 à 120 kg •3 g > 120 kg

Lignes directrices Canadiennes: 2g pour tous

SU R G IC A L IN F E C T IO N S2012 44

« A single 2-g dose of cafazolin appears to provideantibiotic exposure sufficient

for most common generalsurgical procedures of

< 5h, regardless of BMI. »

Redosage

Chirurgies prolongées (> 2 demi-vies)•Céfazoline q 4h•Céfuroxime q 4h •Clindamycine q 4-6h •Metronidazole q 8 h•Vancomycine q 8h• Cipro /Septra/ Gentamicine/ Ceftriaxone NON DISPONIBLE

•Perte sanguine >1.5L

Temps Opportun

< 60 minutes incision•EXCEPTIONS: < 120 minutes incision

–Vancomycine Érythrodermie « Syndrome de l’homme rouge »

–Fluoroquinolones Hypotension

•Peuvent être administrés dans l’aire d’attente préopératoire

•Il n’est pas recommandé d’administrer les ATB « sur appel à la salle d’opération »

Situations particulières

• Risque d’infection augmenté C/S vs AVS• Pas de risque néonatal démontré• Donné selon lignes directrices

Césarienne 45

30 • à 60 minutes avant gonflageGarrot

• Pas d’évidencesTrauma

• Seulement si implantIntervention percutané

Autres traitement antimicrobien

• Prophylaxie antiseptique– Chlorexidine≥ Proviodine de 50%46

• Décolonisation– 56% des infections pas décolonisation nasale à

S. aureus47

• Suture recouverte d’antiseptique– 30% des ISO avec suture recouverte de

triclosane48

STRATÉGIE 2

ÉPILATION APPROPRIÉE

Problématique

• Interférence avec site chirurgical

• Visualisation• Fermeture• Média de culture

Technique d’épilation

Rasoir Tondeuse Crème dépilatoire

Évidences

•Revue Cochrane49

–3 études (1343 pts). Rasage vs autres RR 2.09–7 études (1213 pts). Pas d’évidence

Considérations “esthétiques”

• Neurochirurgie–2 revues systématiques50, 51

• Pas de diminution des ISO voire augmentation• Impact esthétique important

Considérations “esthétiques”

• Gynéco-obstétrique–Audit52

• épilation de 41% à27% (-49%)

• infection de 7,6% à3,7% (-65%)

–Revue Cochrane53

• RR 1,47 (0,80-2,70)

Recommandations

•Ne jamais procéder à une tonte avant l’intervention

•Si nécessaire d’enlever les poils:–tondeuses chirurgicales et non des rasoirs–En dehors du bloc opératoire ou de la salle de soins, mais à l’intérieur du service de chirurgie, dans les deux heures précédant la chirurgie

•se débarrasser des poils à la suite de leur enlèvement

STRATÉGIE 3

CONTRÔLE GLYCÉMIQUE

Problématique

•Hyperglycémie périopératoire (>7,8 mmol/l) facteur de risque de risque ISO18-21

–Chirurgie générale OR 6,26 (2,17-18,17)–Chirurgie cardiothoracique OR 2.02 (P=0,007)–Chirurgie orthopédique OR 2.7 (1.1-6.7)–Chirurgie mastectomie OR 2.9 (1.2-6.2)

Problématique

•Études initiale sur le contrôle glycémique en chirurgie cardiaque

–Insuline IV vs S/C 27

•OR 0,34 (0,14-0,74) •NNT 86

–Contrôle serré vs normal 29

•OR 0,12 (P=0,03)•NNT 11 (6-272)

Évidences

•Revue systématique Cochrane53

–5 études–Manque de puissance dans 4 études–Incidence inquiétante d’ISO (30%) dans 1 étude

•morbidité associée au contrôle glycémique

Recommandations

• Taux de glycémie périopératoire chez diabétiques ou à risque de diabète

• Contrôle glycémique < 10 à 11 mmol/L• Glycémie ne devrait pas descendre sous les 6,1 mmol/L

STRATÉGIE 4

NORMOTHERMIE

Problématique

•50 à 90% des pts non réchaufféshypothermie intraopératoire30

•Augmentation des ISO de 33-420%15-17

–Altération des cellules immunitaires–Vasoconstriction

Recommandations

•Maintenir température 36 à 380

•Chirurgie > 30 min–Réchauffement préopératoire actif ET le réchauffement intraopératoire par système à air forcé.

•Chirurgie > 1h –Réchauffeurs de liquides

•Température de la salle entre 20 et 230

Impact des programmes de prévention

Évidences

•Chirurgie colorectale–Diminution des ISO 40-60% 54,55

•Chirurgie cardiaque–Diminution des ISO 43%56

•Chirurgie orthopédique–Diminution de 31 à 86% 57,58

Évidences

•Étude rétrospective 61 000 cas 59

–Mesure compliance et ISO–Modèle non-ajusté OR 0,55 (0,49-0,62) –Modèle composite ajusté OR 0,92 (0,80-1,06)

•Étude rétrospective dans 295 hopitaux 60

–Pour chaque10% de compliance àantibioprophylaxie = 5,3% incidence ISO

Cas Clinique

•Infection du site opératoire?

•Origine du pathogène? Patiente ou équipe?

•Quels sont les facteurs de risque d’ISO chez cette dame?

•Quels sont les actions qui ont été appliqués?

Cas Clinique

Femme 80 ans pour infection PTG à S. aureus

Chx initiale élective il y a 8 moisATCD: Db type II ss diète, tabagisme, HTA, obèse (125 kg)

Rachianesthésie et sédation. Couverture chauffante.Ancef 3g IV reçu 20 minutes avant le garrau

Chirurgie sans complication. PS de 600cc.Durée 2h00 peau à peau.

Conclusion

•Impact sur les patients et le système de santé•Facteurs exogènes modifiables et endogènesmodifiables et non-modifiables

•4 recommandations–Antibioprophylaxie–Épilation–Contrôle glycémique–Normothermie

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Questions?

Introduction: Pathogénèse

OR IG IN E EX O G È N E

Anaérobies et Gram + •Personnel chirurgical •Environnement du bloc opératoire •Air•Instruments et matériel •

Incidence

Problématique

Préopératoire

Age•Statut•nutritionnelObésité•Diabète•Tabagisme•Infection •concomittanteAltération• de l’immunité

Intraopératoire

• Antibioprophylaxie

• Asepsie• Normothermie• Hyperoxie• Durée de la

chirurgie• Propreté du site

chirurgical• Traitement de

l’air

Postopératoire

• Pansement de la plaie

• Antibioprophylaxie

• Manipulation de la plaie

Introduction: Pathogénèse

Sources des ISO

Endogènes ++++

Microorganismes au site d’incision

++++

Microorganismes à distance du site

d’incision+

Exogènes +

Air(patients,

personnel)+

Environnement

ÂGE 5

• 144 485 patients suivis entre février 1991 et juillet 2002• 1 684 (1.2%) ont développé une ISO à la suite

d’interventions– Gastrointestinales (3.1%)– Cardiothoraciques (2.3%)– Vasculaires (1.7%)

• Résultats– Risque infectieux augmente 1% par année entre 17 et 65 ans– Diminue de la même proportion à partir de 65 ans

Introduction: Facteurs de risque

Kaye KS et al. JID 2005; 191:1056-62

Introduction: Facteurs de risque

INTRINSÈQUES (MODIFIABLES)• Contrôle de la glycémie

(I)• Obésité (I)• Tabagisme (I)• Statut nutritionnel

EXTRINSÈQUE

• Épilation (II)• Surgical scrub (II)• Antibioprophylaxie (I)

–Timing ATB (I)–Choix ATB (I)

• Chirurgien (III)• Stérilisation de

l’équipement (II)

Tableau résuméATB DOSE ADULTE DURÉE

ADMINISTRATIONTEMPS OPPORTUN REDOSAGE

Céfazoline 2 g Bolus < 60 min q 4h

Ceftriaxone 1 à 2 g Bolus < 60 min ND

Cipro iv 400 mg 60 min < 120 min ND

Clindamycine 600 – 900 mg 20-30 min <60 min q 4-6h

Metronidazole 500 mg 20 min < 60 min q 8h

Vancomycine 15 mg/kg 60 min < 120 min q 8h

Bain préopératoire

META-ANALYSE COCHRANE

2006 ET REVIEW 2012

• 6 études randomisés contrôlées

• Bain avec chx vs Placebo –Réduction ISO = NS

Chlorhexidine 2% / Alcool Isopropylique 70%2% CHG/70% IPA

# 1

Solutions à Base OH: Risque d’incendie

•Ne pas sous-estimer!•Éviter de laisser dégoutter•Séchage/évaporation à l’air

MINIMUM 3 minutes•Applicateurs usages

uniques•Emballages jetables

Prophylaxie antiseptique: Particularités

• Allergies et peaux sensibles–Incidence faible d’hypersensibilité–Réactions anaphylactiques très rares–Éviter: Yeux, intérieur de l’oreille (ototoxicité), tissu nerveux, muqueuses

• Pédiatrie–Utilisation approuvée > 2mois (FDA américaine)

• Neurochirurgie–Éviter CHG : Yeux, intérieur des oreilles et les méninges–Povidone iodée = STANDARD

• Trauma–Utiliser une solution à base aqueuse (Temps de séchage diminué avant l’incision)

Produits Antiseptiques

BIGUANIDEs ChlorhexidineIO D O P H O R E S Povidone iodée (PVI)

Prophylaxie Antiseptique: N Engl J Med 2010

Chlorexidine (OH) vs Proviodine

–CHX > PVI ISO superficielles: 4.2% vs 8.6 %–CHX> PVI ISO profondes : 1% vs 3%–CHX = PVI organes : 4.4% vs 4.5%

Traitement antimicrobien

1. Administration appropriée des antibiotiques prophylactiques

1. Prophylaxie antiseptique

1. Décolonisation

1. Suture recouverte d’antiseptique

Décolonisation

Contexte:

•Staphylococcus aureus est la bactérie causant le plus d’ISO et elle peut souvent coloniser les narines.

•Décolonisation nasale et extranasale à l’admission pourrait réduire ce risque?

Décolonisation:N Engl J Med 2010

Décolonisation:N Engl J Med 2010

•Résultats: –Taux d’infection à S.Aureus

•3.4 %(17/504 patients) groupe mupirocine-chlorhexidine•7.7 % (32/413 patients) groupe placebo•RR d’infection = 0.42 (réduction 56%)

Décolonisation

•Revue systématique Kallen et al. (2005)•Conclusion

–La décolonisation nasale diminuait les infections du site opératoire dans les cas de chirurgie non-général, mais pas dans les cas de chirurgie générale.

Décolonisation

•Pas de recommandations !

Traitement antimicrobien

Administration appropriée des antibiotiques 1.prophylactiques

Prophylaxie antiseptique1.

Décolonisation1.

Suture recouverte d1. ’antiseptique

Sutures recouverts d’agents antiseptiques

• Méta-analyse de 17 essais cliniques randomisés (2013)• 3270 patients• Conclusion: Les sutures couvertes de triclosane ont

réduit le taux d’ISO de 30%

Recommandations

•Les sutures couvertes d’un antiseptique (SCA) ont été associées à une réduction des ISO

•L’impact des SCA sur la résistance aux antiseptiques reste à élucider

•« N’utilisez pas systématiquement des SCA comme stratégie pour prévenir les ISO. »