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Epidémiologie des Infections Associées aux Soins en Urologie
Dr. S. MalavaudCHU Toulouse
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L’Urologie: spécialité complexe et complète
• Médicale, chirurgicale, endoscopique, radio-interventionnelle
• Nombreuses évolutions technologiques, – de moins en moins invasivesCiel ouvert coelioscopie robot Da Vinci– De plus en plus focaliséesPBP à 12 punchs biopsies couplées IRM (syst Koélis)CryothérapieAblatherm°, radiofréquence percutanée des tumeurs du
reinTt photodynamique des cancers de prostate….
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Statut physique
ATCD et terrain
(ASA)
Facteurs de risque généraux
Facteurs de risque particuliers
Type de chirurgie(ouverte, endourologique, coelioscopique)
Type dintervention et facteurs de risque associés
Patient Intervention
environnement
Endogènes
Exogènes
Mesures préventives habituelles
Mesures préventives particulières?
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Score ASA
1: patient sainSans atteinte organique, physiologique, biochimique ou psychique
2: atteinte systémique légèrelégère HTA, anémie, BC légère…
3: atteinte systémique sérieuse mais pas très invalidanteangor modéré, diabète, HTA grave, IC débutante…
4: atteinte systémique invalidante, représentant une menace constante pour la vieangor au repos, Iresp, Irn, IC…
5: patient moribondEspèrance vie >24h improbable
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Facteurs de risque généraux
• Âge avancé• Dénutrition/ obésité extrême• Diabète• Tabagisme• Infection à un autre site• Colonisation• Réponse immunitaire altérée• Séjour pré-opératoire long
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FDR endogènes• Colonisation:
Faecale; periuréthrale• Immunité
– Âge; VIH/SIDA; hémopathies; maladie intercurrente; brûlés
• Facteurs anatomiques génito-urinaires– prépuce; RVU; dysfctmt vésical; résidu urinaire;
mauvaise vascularisation; hydronéphrose; lithiases; maladie inflammatoire prostate
• Statut physiologique– Grossesse; carence oestrogénique post-ménopausique
• Maladie associés– IRn; diabète; insuff circulatoire; BPCO; zones
anatomiques irradiées
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FDR exogènes
• Introduction d’un micro-organisme– Inoculum, facteurs de virulence, susceptibilité
aux AB• Instrumentation
– Diagnostic endoscopique; intervention chirurgicale
• Cathéterisme– Sondage vésical; sondes néphrostomie; JJ;
stents métalliques• Prothèses
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Classe de contamination• PropreZone normalement stérile; peau intacte; pas d’ouverture des tractus
digestif, respiratoire, uro-génital ou oropharyngéEn cas de drainage: système clos
• Propre-contaminéeOuverture tractus digestif, respiratoire, uro-génital ou oropharyngé, dans
des conditions techniques bien contrôlées et sans contamination inhabituelle (urines stériles, bile non infectée)
• ContaminéeContamination massive par le contenu du tube digestif, ouverture du
tractus uro-génital ou biliaire en présence d’infection; plaies traumatiques ouvertes récentes
• SaleZone contenant du pus, corps étrangers, fécès; plaies traumatiques datant
de plus de 4 heures
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Classification des interventions urologiques
Bruyère, Progres Urol 2010; Grabe, in Urogenital infections, 2010
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Critères essentiels d’estimation du risque de complication infectieuse dans des procédures urologiques courantes
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Taux de complications infectieuses après les interventions urologiques
(Patients sans infections uro-génitales au moment de l’intervention)
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FDR chirurgicaux et environnementaux
• Préparation pré-op• Séjour pré-op• ABP inappropriée• Durée de l’intervention (p75)• Technique chirurgicale• Lésions tissulaires• Saignement• Expérience du chirurgien• Prothèses• Drainage• Oxygénation tissulaire• Température corporelle
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Contamination per-opératoire
ENVIRONNEMENTPATIENT
FLORES endogènes
SURFACESAIR
EQUIPE CHIRURGICALE
MATERIELS PRODUITS
INTERVENTION
Entretien désinfection
traitement
Désinfection
stérilisationDésinfection
des mains HabillageAntibio
prophylaxie
Préparationcutanée
FLORES exogènes
Traitement foyers infectieux
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Plus précisément…1= évidence forte 2= ?• PBP
– 1: bactériurie; sondage; ATCD IU ou prostatite; absence d’ABP
– 2: diabètes; corticoïdes• Cystodiagnostic
– 1: bactériurie; sondage; ATCD d’IU– 2: dysfonction vésicale; immunodépression; corps
étranger• RTUP:
– 1: Sondage pré-op; IRn; rupture drainage clos– 2: âge; dysfonction vésicale; expérience du chirurgien;
saignement; durée• Autres gestes endoscopiques
– 1: bactériurie; stent uréthral; sondes de néphrostomie– 2: âge; IRn; durée; diabète; pas d’ABP
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• AVH– 1: Sondage; bactériurie; rupture drainage clos– 2: âge; IRn; durée; diabète; pas d’ABP
• Néphrectomie– Nb croissant de fdr
• Prostatectomie: ?• Autres interventions en contact avec kles urines:
– 1:bactériurie; sondage– 2: absence d’ABP
• Cystectomie/remplacement– 1: pas d’ABP– 2: durée
• Prothèses– 1: procédures concomitantes; infection ailleurs; radiothérapie
préalable– 2: diabète; transplantation; ré-implantation; traumatisés
médullaires
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Infections de site opératoire en Urologie
• Soit infection du site opératoire– Ex: abcès de paroi, loge de néphrectomie…
• Soit infection urinaire post-opératoire– Dans quel délai– Définition: IU? ISO Organe?
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• Soit surveillance globale– Critères d’exclusion: gestes à visée
exclusivement diagnostic, PBP, gestes faits en dehors du BO
– Inclusion: le reste– Durée: minimum 2 mois d’inclusion de toutes
les interventions consécutives, 1 mois de suivi– Critère de jugement: survenue d’une ISO ou
d’une IU (PN, orchiEPDDite, prostatite: ISO organe)
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• Soit surveillance ciblée sur la prostate (RTUP, prostatectomie)– 100 interventions sur la prostate consécutives
minimum– Durée des inclusions: variable– Suivi et end-point: idem
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Données à recueillir pour la surveillance ISOadministratives cliniques Suivi (30j/1an)
IdentifiantÂgeSexe
Date d’entréeDate
d’interventionDate de sortie
Type d’intervention
et CCAMClasse de
contaminationScore ASA
DuréeUrgence
endoscopie
Présence d’une ISO
ProfondeurDate de débutGerme et RNécessité de
repriseDate dernier
contact
bloc Salle d’opération
CSI, IDE Anesthésiste, chirurgien, IDE Chir, IDE, Hygiene
Où:
Qui:
UF Cs; ?
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ASA
Classe Altemeir
durée
1 ou 2
Propre ou propre-contaminé
≤ 75°p
3, 4 ou 5
Contaminé ou sale
> 75° p
Valeur zéro Valeur un
Score NNIS: 0, 1, 2 ou 3
Calcul du score NNIS
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• A partir de 2013: registre AFU des complications sur biopsies de prostate, inclusions 20 gestes min par urologue, sur la base du volontariat, valant EPP
• RAISIN ISO 2013: RTUP et prostatectomies
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• L’Urologie dans RAISIN-ISO 2009-2010
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Base RAISIN ISO 2006-2011
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Évolution 2007-2011
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Infections Urinaires
• IU simples= sans FDR de complication– Cystite et PNA de la femme, sans FDR, y
compris >65 ans sans comorbidité• IU compliquée: cystite, PNA compliquées,
prostatite• IU parenchymateuse peut s’accompagner
d’un sepsis grave
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FDR de complication
• Anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire– Obstacle, lithiase, tumeur– RVU, résidu vésical
• Co-morbidités: diabète, IRn, immunodépression
• Terrains physiologiques: grossesse, sexe masculin, sujet âgé avec comorbidités
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Seuil de leucocyturie ≥ 10 4 /ml (ou 10/mm 3)
• Réaction inflammatoire au cours d’une:– Infection urinaire– Tuberculose uro-génitale– Corps étranger dans le tractus urinaire– Infection génitale: vulvo-vaginite, urétrite– Période péri-menstruelle– Cystite interstitielle, néphropathie
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Seuil de bactériurie• ≥ 10 3 UFC/ml pour les cystites aiguës à E.
coli, autres entérobactéries et Staphylococcus saprophyticus
• ≥ 10 5 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)
• ≥ 10 4 UFC/ml pour les PN et prostatites• ≥ 10 3 UFC/ml dans les IU nosocomialesLa clinique prime…… recherche systématique d’une bactériurie est
déconseillée
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Définitions• Colonisation (ancienne bactériurie asymptomatique):
– Sondé: 1 Urocultures > 103/ml, < 3 germes– Non sondé: : 1 Urocultures > 103/ml: contamination?
• Patient Symptomatique, sondé ou non– t°>38°C ou SF urinairesET – Sans SV ou abord urinaire: ECBU: Uroculture > 103/ml
+ GB > 104/ml, au plus 1 ou 2 espèces – Avec SV en cours ou dans les 7 j précédents:
Uroculture> 105/ml (ou 104 levures/ml), 1 ou 2 espèces au plus
Attention aux signes trompeurs: personnes âgées, nvx-nés
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Nosocomiale
absente à l ’entrée et durant les 48 h suivantesintérêt épidémiologique de la bandelette? ( à l ’entrée chez le patient non sondé)
ou patient sondé dans les 7 jours qui précèdent
de manière plus générale reliée à la prise en charge du patient
19% des ITU découvertes après la sortie du patient
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Dg bactériologique : bandelette urinaire• Intérêt
– Possible au lit du malade– Valeur prédictive négative forte, > 95% (chez les patients non
sondés, cystites de la femme jeune)• Seuils de détection
– Leucocyturie: 104/ml; (-) si densité urinaire>1020, TT vit C, neutropénie, glycosurie ou protéinurie élevées
– Nitrites≥105/ml; (-) débit urinaire élevé, densité urinaire>1020, TT vit C, germe nitrate réductase (-)
• Inconvénients– Inutile pour le dépistage d’une bactériurie chez un patient porteur
de sonde à demeure +++ (EII)• Leucocytes quasiment toujours présents• Les nitrites ne sont pas produits par un germe nosocomial sur 2
(Pseudomonas sp, Candida sp, Enterococcus sp, Acinetobacter sp …)– Leucocyturie chronique chez les patients avec vessie neurologique
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Moyens de défense de l’arbre urinaire
• Longueur de l’urèthre (3-4 1ers cm colonisés) • Caractéristiques physico-chimiques de l’urine
normale (osmolarité, pH, acides organiques)• Glycoprotéines et oligosaccarides = récepteurs
solubles qui « captent » les bactéries et permette leur élimination par le flot d’urine
• Inhibiteurs de l’adhésion bactérienne• Effet bactéricide (mécanisme?)• Mécanisme anti-reflux de la jonction vésico-
uretérale• Exfoliation des cellules urothéliales infectées
Mulvey, PNAS 2000
Mulvey,PNAS, 2000
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Epidémiologie• 40 à 45 % des infections nosocomiales
36,3% (ENP96), 42,7% (ENP01), 30,3% (ENP06)Taux de prévalence: 2,6 à 2,8%30-49% CS, 20-64% PA
• Taux d ’incidence: 1 à 2%, mais plus fréquentes en réa et LS• 90% associées à un geste uro• 2/3 à partir de la flore endogène• Survient chez 10 à 30% des patients sondés
(15% des patients sont sondés durant leur séjour; 70% enlevées à 7j); # 3 p 100 j de sondage
• 1-4% de bactériémies, dont 13-30% de décès (Saint 1999)
– Gravité des ITU fongiques (Kauffman 2000)
• Allongement de la durée de séjour– 1 à 6 jours (Haley 1992; Plowman 2000)
• Réservoir de BMR en institution
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Microbiologie des IU nosoSV+
• E.coli: 42%
• KES: 18%• Autres entérobactéries: 9%• Pseudomonas 8%
• Enterococcus: 15%• Staphylococcus: 4%• Levures: 2%
Bactéries uropathogènes•Adhésines •Production d’uréases•Production de slime
Disparité des espèces en nosocomial
Rôle croissant des levures
Fréquence élevée de BMR
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Facteurs de risque• Extrinsèques
– Sondage urinaire – A demeure – Intermittent
• Durée (Platt 1982; Emori 1991;Saint 1999; Léone 2000)
• Qualité de la pose: asepsie (Carpetti 1994; Léone 2000)
• Qualification du poseur (Platt 1982)
• Système de drainage (Platt 1983; Léone 2000)
• Manipulation de la sonde (Platt 1982)
– Endoscopie uro– Chir uro
• Intrinsèques– Âge, mobilité– Sexe F, post-partum (Analgésie
péridurale - OR : 2,8), carence œstrog.post-ménopausique
– Obstruction, Uropathie s/jacente– Vessie neurologique– incontinence urinaire ou fécale– Déshydratation– Diabète:
neurop.+l.vasc+altération GB
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Infection Urinaire Nosocomiale sur sonde Facteurs de risque (Maki)
Facteur de risque OR Cathétérisation > 6jrs 5,1 – 6,8 Sexe féminin 2,5 – 3,7 Mise en place du cathéter hors du BO 2,0 – 5,3 Service d’urologie 2,0 – 4,0 Autres sites infectés 2,3 – 2,4 Diabète 2,2 – 2,3 Dénutrition 2,4 Insuffisance rénale 2,1 – 2,6 Sac de drainage au dessus du niveau de la vessie
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Modes d ’acquisition• par voie extraluminale, périuréthrale, chez le patient
sondé.– Précoce, à l ’insertion de la SV (flore uréthrale)
Bactériuries après un sondage évacuateur <1% sujets sains
– Tardif, par colonisation du méat à partir de la flore intestinale: 2/3 des cas; CGP et levures>BGN
• par voie endoluminale : – avec système clos– transmis de patients sondés à d ’autres patients,
(manuportage ou matériel contaminé). Volontiers bouffées épidémiques. 15 à 20% des IU
• Par voie hématogène?
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IU et sonde à demeure
• Bactéries– Introduites dans la vessie par la sonde– Remontent par le film muqueux le long de la
sonde– Remontent dans la lumière– Implantation favorisée par
• Lésions vésicales (sonde, ballonnet)• Adhésines de certaines espèces bactériennes• biofilm
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Risque accru
• Durée du séjour avant sondage (au delà de 6 jours)
• Pose sans respect de l ’asepsie• Si déconnexion du système• Durée du sondage
– Risque stable les 3 1ers jours puis 5% par jour de sondage supplémentaire
– 50% de bactériuries à J11 (femme) et J14 (homme) de SU clos (vs 100% à J5 si non clos)
– Incidence cumulée de100% après 30j de sondage– Risque persiste 24h après ablation SV
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Infection Urinaire Nosocomiale sur sonde
Apport du sondage clos
Infection urinaire
n (%)
Pas d'infection
n (%)Total
Sondage clos
RR = 2,7 - p < 0,01, Platt, 1983
11 (10%) 101 (90%) 112 (100%)
Sondage ouvert 29 (27%) 79 (73%) 108
(100%)
Total 40 (18%) 180 (82%) 220 (100%)