Année universitaire 2010-2011

Faculté de médecine de Brest

Jean-Baptiste NEAU

Mémoire de DESC Médecine de la Douleur - Médecine palliative

Directeur : Pr Phong DAM HIEU

La stimulation médullaire cervicale à visée antalgique.

Indications. Résultats.

Expérience du CHU de BREST (étude rétrospective 2000-

2011)

2

Introduction

La stimulation médullaire chronique est une technique de neuromodulation utilisée pour le

traitement de certaines douleurs chroniques.

Il existe différentes techniques de neurostimulation à visée antalgique. Ces techniques sont la

neurostimulation transcutanée, la stimulation cordonale postérieure (stimulation médullaire), la

stimulation cérébrale profonde (noyaux sensitifs spécifiques du thalamus) et la stimulation corticale

(cortex moteur précentral).

Les techniques de neurostimulation se sont développées après l’établissement de la théorie du Gate

Control par Melzach et Wall en 1964 [1]. Bien que remise en question sur certains points, cette

théorie permet la distinction entre douleur par excès de stimulation nociceptive des fibres de petit

calibre (Aδ et C) et douleur par défaut d’inhibition par les fibres de gros calibre (Aα et Aβ) par des

interneurones inhibiteurs [1,2].

De façon schématique, cette théorie a servi de base théorique au développement de technique

permettant de rétablir ou de renforcer les contrôles inhibiteurs défaillants. Les applications qui en

découlèrent dés 1967 furent la stimulation transcutanée par Sweet et Wall [3] ainsi que la

stimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière par une électrode implantée (Shealy et

Mortimer) [3]. La stimulation médullaire a connu un développement important au cours des années

70 avec des résultats plutôt décevants *2+. C’est en 1975 que Lazorthes a retenu comme indication

pour cette technique les douleurs neuropathiques en ayant pour objectif d’efficacité de recouvrir la

zone douloureuse par les paresthésies induites par la stimulation [5]. Par la suite, le développement

de cette technique a été croissant, en parallèle avec les progrès techniques (stimulateurs,

électrodes).

En Europe, la première étude portant sur l’efficacité de cette technique est celle de Lazorthes en

1995 (étude rétrospective multicentrique sur 692 patients traités en 20 ans) [6], puis certaines

revues de la littérature ont confirmé l’efficacité de la stimulation médullaire pour des syndromes

douloureux régionaux complexes (SDRC) et les lombosciatiques opérées séquellaire (LSS) mais avec

un niveau de preuve faible [7-8]. Depuis 2004, des essais cliniques randomisés ont démontré

l’efficacité de la technique pour les SDRC et LSS mais une tendance à la diminution de l’effet à 5 ans

[9-10].

Des guides et recommandations ont été publiés dès 1998 en Europe [11]. La neurostimulation

médullaire doit être une alternative aux traitements conventionnels, notamment en cas d’échec ou

de contre-indication de ceux-ci. Elle doit être proposée après évaluation par une équipe

pluridisciplinaire spécialisée dans la prise en charge des syndromes douloureux chroniques. Cette

évaluation doit comporter un volet psychologique. Les indications retenues étaient toute douleur

neuropathique sans atteinte des cordons postérieurs ainsi que les douleurs d’angor rebelle et

d’artériopathie. Ces recommandations datant de 1998 sont encore d’actualité en France.

3

Après la publication d’une étude médico-économique muticentrique Française en 2004, la

stimulation médullaire bénéficie d’un remboursement par la Sécurité Sociale [12].

En 2005, des recommandations ont été émises en Grande Bretagne par la British Pain Society. Elles

ne différent pas fondamentalement des recommandations françaises mais confirmaient les

meilleures indications : radiculalgie des membres supérieur et/ou inférieur dans les suites d’une

chirurgie rachidienne, SDRC, douleur neuropathique liée à une lésion nerveuse, angor rebelle,

artériopathie, atteinte plexique incomplète (traumatique ou postradique). Une réactualisation en

2009 n’a pas apporté de modifications [13].

En 2007, le groupe de travail des Sociétés Européennes de Neurologie (EFNS) a gradé les

recommandations en grade B pour l’efficacité de la stimulation médullaire dans les LSS et les SDRC,

et, en l’absence de preuve intangible, en grade D pour les autres pathologies [14].

Bien que les publications sur la stimulation médullaire soient nombreuses, peu de travaux étudiant

spécifiquement la stimulation cervicale ont été publiés. Nous n’avons retrouvé que quelque « case-

report » pour des indications précises et bien ciblées [15]. Les résultats et complications de la

stimulation cervicale n’ont pas été étudiés à part, les études publiées sur la stimulation médullaire ne

distinguant pas la stimulation cervicale de la stimulation thoracique et/ou lombaire [16].

Or, du fait de l’extrême mobilité naturelle du rachis cervical, la stimulation médullaire cervicale

nécessite une approche technique sensiblement différente de la stimulation de la moelle épinière

plus caudale.

Au CHU de BREST, la stimulation médullaire a été introduite dès 1982 au sein du Service de

Neurochirurgie puis développée et mise en œuvre conjointement par l’Unité d’Evaluation et de

Traitement de la Douleur et le Service de Neurochirurgie à partir de 2000. Les premières stimulations

médullaires au niveau cervical ont été réalisées en 1990.

Nous présentons dans ce travail l’expérience de nos départements (UETD et Neurochirurgie) dans ce

domaine. Nous avons plus particulièrement étudié les conditions d’implantation d’une stimulation

médullaire cervicale, les résultats de ce traitement et les difficultés rencontrées (incidents et

complications).

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les patients traités par stimulation médullaire cervicale

entre Janvier 2000 et Mars 2011. Ce travail en montre les premiers résultats et tente de les analyser.

4

Matériel et méthode

1. Recherche des dossiers

Nous avons étudié les stimulations médullaires cervicales implantées au CHU de Brest depuis le 1er

Janvier 2000. Le choix de cette date correspond à la création de l’Unité d’Evaluation et de Traitement

de la Douleur de Brest (UETD) en 1999.

La recherche des dossiers concernés a été faite a partir de la cotation des actes grâce à la base de

données du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

Les actes recherchés de janvier 2000 à janvier 2005 étaient dans la Catalogue des Actes

Médicaux(CdAM) :

AELA001 : implantation d’électrode de stimulation de la moelle épinière à visée

thérapeutique par abord direct

AELB001 : implantation d’électrode de stimulation de la moelle épinière à visée

thérapeutique par voie transcutanée, avec implantation sous-cutanée d’un générateur de

stimulation neurologique

AELB002 : implantation d’électrode de stimulation de la moelle épinière à visée

thérapeutique par voie transcutanée

Les actes recherchés à partir de janvier 2005 dans la base de données de la Classification Commune

des Actes Médicaux (CCAM) étaient :

F544 Implantation percutanée d’une électrode de stimulation médullaire épidurale

F546 Extraction ou remplacement d’un stimulateur médullaire

F548 Implantation par laminectomie d’une électrode de stimulation médullaire épidurale ou

intrathécale

F549 Implantation d’un stimulateur médullaire relié à une sonde de stimulation

L’unité fonctionnelle concernée par ces actes est le service de Neurochirurgie (UM=7110/7124).

L’association de ces cotations a permis au département d’information médicale (DIM) d’établir une

liste de 390 passages concernant à 254 patients.

Les stimulations médullaires lombaires, thoraciques ou cervicales ne pouvaient être distinguées par

les classifications des actes. Ainsi, nous avons du consulter chaque dossier afin de ne retenir que les

stimulations cervicales.

Au total, 26 dossiers de stimulation médullaire cervicale ont pu être retenus.

5

2. Recueil des données

Les données ont été extraites de chaque dossier de façon anonyme.

Les éléments ont pu être extraits depuis les courriers médicaux, le dossier d’anesthésie, le dossier

médical et notamment le compte-rendu opératoire et le dossier infirmier.

Le dossier de l’UETD lorsque le patient était suivi à l’UETD a également permis le recueil de données.

Les éléments recherchés étaient :

caractéristiques du patient : sexe, âge au moment de l’implantation, situation familiale,

situation professionnelle

données sur la pathologie : étiologie, durée de la douleur, intensité moyenne (échelle

numérique), notion d’accident de travail

données sur la prise en charge : évaluation et/ou suivi psychiatrique, essai de TENS et

résultats, traitements avant stimulation (en nombre de molécules).

données sur le test : existence ou non, durée du test, efficacité et complications

données techniques : technique utilisée, niveau médullaire de stimulation, complications

périopératoires.

suivi : durée, efficacité du traitement (intensité de la douleur, traitements médicaux, reprise

du travail), complications précoces et tardives, changements de matériel.

3. Analyse des données

Les données obtenues on été transcrites dans un tableau Excel© sous forme numérique.

Les données ont ensuite été transformées en pourcentages grâce au logiciel Excel©.

La première partie de ce travail présentée ici n’a pas nécessité de statistiques comparatives : il s’agit

uniquement de statistiques descriptives.

4. Revue de la littérature

Nous avons effectué notre recherche documentaire à partir de Pubmed en Mai 2011.

Les mots clés utilisés étaient « spinal cord stimulation » ET « cervical ».

Nous avons également recherché à partir de la base de données du SUDOC les écrits universitaires

français sur la stimulation médullaire. Il n’existait que 4 thèses (de 1996 à 2008) mais aucune ne

traitait spécifiquement de la stimulation cervicale.

6

Résultats

L’indication d’une stimulation médullaire cervicale a concerné 26 patients.

1. Caractéristiques des 26 patients au moment de la pose de

stimulation médullaire

La cohorte étudiée est composée de 13 hommes et 13 femmes soit 50% pour chaque sexe.

L’âge des patients était compris entre 28 à 60 ans avec un âge médian de 46 ans.

La répartition du statut familial des patients au moment de la pose de stimulation médullaire

cervicale est présentée dans la figure suivante :

Figure 1 : statut familial des patients de la cohorte (n=26)

Vingt patients (77%) ont de un à sept enfants (2 données manquantes) avec un nombre d’enfant

médian de 3 au moment de la pose de la stimulation.

Le statut professionnel des patients est présenté en figure 2 : 69% des patients étaient en invalidité

ou en arrêt de travail avant la stimulation médullaire. Seuls 15% étaient en activité professionnelle.

65%

15%

12%

4% 4%

marié

célibataire

divorcé

veuf

donnée manquante

7

Figure 2 : statut professionnel des patients avant stimulation médullaire cervicale (n=26)

La part d’Accidents du Travail (AT) responsable du syndrome douloureux chronique était de 35%

(soit 9 patients). Une donnée est manquante.

Les professions concernées étaient : usine agroalimentaire (3), chauffeur (3), tourneur (1),

magasinier (1) et menuisier (1).

Deux patients (8%) étaient reconnus en maladie professionnelle : une coiffeuse et un

tapissier/peintre.

2. Pathologies à l’origine de la douleur chronique

Parmi les 26 indications de SM cervicales, il y avait :

8 SDRC

7 névralgies cervico-brachiales (NCB) dont 5 patients avaient eu antérieurement une

ou plusieurs intervention(s) rachidienne(s).

4 plaies nerveuses (traumatiques ou opératoires)

3 neuroalgohallucinoses (douleur du membre fantôme après amputation)

2 avulsions incomplètes de plexus brachial

2 autres : une douleur neuropathique centrale d’origine médullaire traumatique et

une douleur du défilé thoracique

15%

19%

50%

4%

8% 4%

activité

invalidité

arrêt de travail

chomâge

retraite

donnée manquante

8

Figure 3 : Indication de la stimulation médullaire cervicale (n=26)

3. Caractéristiques des douleurs

Toutes les douleurs chroniques des patients de cette cohorte étaient des douleurs neuropathiques.

L’ancienneté de la douleur était de 1 à 10 ans avec une médiane à 5,5 ans et une moyenne de 5, 09

ans.

L’intensité de la douleur (utilisation de l’échelle numérique 0-10) était élevée, comprise entre 7 et

1O (EVN) avec une moyenne à 8,26 et une médiane et un mode à 8.

4. Prise en charge antérieure à la stimulation médullaire cervicale

a. Neurostimulation électrique percutanée (TENS)

Testée de façon certaine chez 23 patients (3 données manquantes), elle a été efficace chez 14

patients (54%) et inefficace chez 9 patients (34%).

32%

12%

16%

24%

8%

8%

SDRC

neuroalgohallucinose

plaie nerf

NCB

plexus brachial

autre

9

b. Evaluation et suivi psychiatrique (ou psychologique)

Seize patients (62%) ont eu une évaluation psychiatrique avant la mise en œuvre de la stimulation

médullaire cervicale.

Parmi les 26 patients de la cohorte, 10 patients (38%) avaient un suivi psychiatrique ou

psychologique régulier.

c. Traitements antalgiques

Nous avons précisé, lorsque les données étaient disponibles, le nombre de molécules antalgiques

différentes prises quotidiennement pour chaque patient.

Ont été inclus : antiépileptiques, antalgiques de palier 1 et 2 (paracétamol, tramadol, néfopam,

codéine), morphine et ses dérivés, AINS.

Les antidépresseurs ont été inclus uniquement lorsqu’il avait été précisé dans le dossier qu’ils

avaient été prescrits pour traiter une douleur neuropathique.

Ainsi, avant le début de stimulation médullaire cervicale, les patients recevaient entre 1 et 5

molécules antalgiques différentes. Nul patient n’avait aucun traitement antalgique.

La médiane est de 3 molécules, la moyenne est de 2, 9, le mode (donnée la plus fréquente) est de 2.

Il y avait 4 données manquantes.

5. Test pré implantatoire

Vingt-deux patients avaient eu un test pré implantatoire (85%).

Quatre patients n’ont pas eu de test pré implantatoire. Le stimulateur avait été directement

implanté avec une électrode chirurgicale chez 3 patients (2004 à 2008) et avec une électrode

percutanée chez un patient (2004).

Les 4 patients n’ayant pas eu de test préalable souffraient de NCB pour 3 d’entre eux et d’une

avulsion partielle du plexus brachial pour le dernier. Ils avaient étaient suivis par un neurochirurgien

sans être suivis à l’UETD.

Il manque une donnée sur la durée de la période test chez un patient.

10

a. Durée de la période de test

Pour les 21 périodes test connues, la durée du test était comprise entre de 2 à 22 jours. La moyenne

était de 6,8 jours. La médiane et le mode était de 7 jours.

Le test avait été effectué en ambulatoire lorsqu’il durait plus de 3 jours.

b. Résultats du test préimplantatoire

Dix-neuf patients ont eu une amélioration pendant la durée du test (86%) :

Intensité de la douleur pendant le test : 2,32 en moyenne (entre 0 et 6/10, médiane à

1,75 et mode 0)

Trois patients (14%) n’ont pas eu d’amélioration (échec du test) et donc n’ont pas eu d’implantation

de stimulateur.

Intensité de la douleur inchangée (de 8 à 10/10)

Durée de test de 7 à 11 jours

Les caractéristiques concernant la douleur de ces 3 échecs du test étaient les suivantes :

évaluation psychiatrique 2/3, suivi psychiatrique 1/3

échec TENS 2/3

douleurs anciennes (8 à 10 ans)

indications : SDRC, défilé thoracique, DN centrale (médullaire traumatique)

technique percutanée pour les 3 patients

c. Complications liées au test

4 complications sont survenues pendant la période de test (18%) :

une électrode arrachée au domicile : ce patient a eu une nouvelle pose avec un test

efficace.

une migration d’électrode (un des 3 échecs)

une cicatrice inflammatoire (un des 3 échecs)

une crise d’angoisse (cependant efficacité antalgique)

11

d. Décision d’implantation

Sur les 19 patients améliorés par le test, un patient n’avait pas eu d’implantation définitive du

stimulateur en raison de troubles psychiatriques révélés pendant la période test (troubles phobiques

à l’électricité). Cette période test avait été prolongée (22 jours) et sous surveillance psychiatrique du

fait des réserves émises par le psychiatre lors de son évaluation initiale.

Au total, l’implantation d’un stimulateur avait été réalisée chez 22 patients (18 patients à l’issue d’un

test positif et 4 patients sans test préalable) (voir figure 4).

Figure 4 : implantation d’un générateur pour stimulation médullaire cervicale

TOTAL : 22 implantations de SM cervical

26 patients éligibles pour

SM

22 tests

19 tests positifs

18 implantations après test +

1 contre- indication

psychiatrique

3 tests négatifs

4 SM sans test

4 implantations

sans test

12

6. Analyse technique de la pose de stimulation médullaire cervicale

a. Années de pose de stimulation

La répartition annuelle des implantations de stimulation médullaire cervicales au CHU de

Brest est exposée dans la figure suivante.

Figure 5 : nombre de stimulations médullaires cervicales par année au CHU de Brest (n=22)

b. Technique de pose

Pour 5 patients la technique a été mixte avec un premier temps avec pose de l’électrode par voie

percutanée, puis après la période test pose par voie chirurgicale (en 2006-2007).

Pour 9 patients la technique a été chirurgicale.

Pour 12 patients la technique a été percutanée (à partir de 2004).

0

1

2

3

4

5

6

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

No

mb

re d

e p

atie

nts

Année

13

Figure 6 : technique utilisée pour la stimulation médullaire cervicale (n=22)

c. Niveau de placement des électrodes

Le placement des électrodes est majoritairement haut en C2-C3 (50%).

Les résultats présentés en figure 9 prennent en compte les tests ayant échoués et il y a 3 données

manquantes.

Figure 7 : niveau d’emplacement des électrodes cervicales (n=23)

MIXTE 17%

CHIRURGICALE 42%

PERCUTANEE 41%

13

4

4

1

1

C4C6 C4C5 C3C5 C3C4 C2C3

14

7. Complications postopératoires précoces

Il y a eu 9 complications (41%) postopératoires précoces c'est-à-dire dans le mois ayant suivi le

geste (voir tableau I).

Parmi ces complications, 2 complications (9%) ont nécessité l’explantation immédiate du matériel :

une brèche durale compliquée d’une infection du site de l’électrode : guérison après

explantation et traitement antibiotique ; une nouvelle pose a eu lieu un an après.

une compression médullaire C3C4 avec tétraparésie survenue à J4 : symptômes

réversible 24h après l’explantation du matériel

Ces deux implantations ont été réalisées par voie chirurgicale.

Tableau I : complications précoces de la neurostimulation médullaire cervicale (N=22)

Complications postopératoires Précoses (>1mois)

Technique Chirurgicale n=9

Technique Percutanée n=9

Technique mixte n=4

Cervicalgies 1 1 0 Dorsalgies 0 1 0 Migration électrode 0 1 0 Électrode positionnelle 0 1 0 Stimulation controlatérale 1 0 0 Brèche simple 0 1 0 Brèche + infection 1 0 0 Compression médullaire 1 0 0 total 4(44%) 5(56%) 0(0%)

8. Durée de suivi de la cohorte

Ainsi pour cette étude, comme le montre la figure suivante, 21 stimulations médullaires cervicales

ont pu être suivies.

Figure 8: nombre de patients suivis avec une stimulation médullaire cervicale :

22 implantations SM 2 explantations

précoces

1 nouvelle pose à un an ; patient inclus

dans le suivi

21 suivis de SM dans cette

étude

15

La durée de suivie est variable.

Deux suivis sont manquants dans les dossiers.

Certains patients (5) ont été suivis par un autre centre après la pose de leur stimulateur. Il s’agissait

de l’UETD de Lorient, de l’UETD de St Brieuc et de l’UETD de Quimper, ces 3 centres ayant adressé

les patients en vue de la réalisation du geste. Le suivi de ces patients avait été assuré conjointement

par le centre d’origine et pendant les 24 premiers mois par notre centre.

La durée moyenne du suivi a été de 30,8 mois (de 3 à 84 mois). La médiane de suivi a été de 20 mois

avec un mode de un an.

Parmi ces 21 patients :

10 suivis à l’UETD de Brest (6-84 mois)

5 suivis hors UETD dans une autre UETD de la région (3-18 mois dans nos données)

3 suivis par un neurochirurgien du CHU (absence de données sur le suivi pour 2 patients)

3 ablations (6-36 mois)

Figure 9 : résumé du suivi de la cohorte (n=21)

21 suivis

5 suivis par un autre centre

5 suivis entre 1 et 2 ans à

l'UETD

3 ablations de matériel

1 suivi < 1 an 2 suivis 2-5ans

10 suivis par UETD

1 suivi < 1 an 4 suivis entre 1

et 2 ans 3 suivis entre 2

et 5 ans 2 suivis plus de

5 ans

3 suivis par un neurochirurgien

hors UETD

pas de données

16

9. Etude de l’efficacité de la stimulation médullaire cervicale

Les critères étudiés afin d’évaluer l’efficacité du traitement étaient les suivants :

Intensité de la douleur (échelle numérique (EN))

Traitement médicamenteux à visée antalgique (nombre de molécules)

Reprise du travail

a. Intensité de la douleur et traitements antalgiques (tableau II)

Le taux de données manquantes est progressivement croissant au cours de l’évolution du suivi : 24%

pour l’intensité douloureuse à moins de 3 mois et de 60% à plus de 12 mois et respectivement 33%

et 60% pour les suivis des médicaments antalgiques. Initialement ces taux de données manquantes

étaient 26% pour l’intensité et 15% pour les traitements pris.

Tableau II : Evaluation de l’efficacité au cours du suivi (n=21)

SUIVI Evaluation 1 1 à 3 mois

Evaluation 2 3 à 6 mois

Evaluation 3 6 à 12 mois*

Evaluation 4 ≥ 12mois *

INTENSITE DOULEUR (échelle numérique) Moyenne [extrêmes] Médiane

1,84[0-6]

1

1,63[0-5]

0

1,22[0-5]

0

1,12[0-4]

0,5

TRAITEMENTS (nombre de molécules)

Répartition [0-4] [0-3] [0-4] [0-5] Moyenne

1,78 1,33 1,25 1,25

*n’=20 (1 explantation)

Patients avec aucun traitement médicamenteux antalgique :

Trois patients (14%) n’ont aucun traitement médicamenteux au cours des 3 premières évaluations.

Quatre patients (20%) n’ont aucun traitement à la quatrième.

17

Figure 10 : répartition des intensités douloureuses avant et pendant stimulation

médullaire (SM) cervicale (EN min, max et moyenne)

b. Reprise du travail

Sur 12 patients en arrêt de travail ayant eu une SM définitive, 3 patients ont pu reprendre leur

travail grâce à la SM (25%).

une secrétaire de 40 ans

une manutentionnaire de 45 ans

un chauffeur poids lourd de 29 ans (AT)

Les patients sont mariés avec des enfants. Les indications étaient un SDRC, une NCB et des douleurs

neuropathiques après une plaie de nerf. Un patient était en accident du travail.

10. Complications tardives de la stimulation médullaire cervicale

Pendant la durée du suivi des patients, 9 patients ont eu des complications tardives (43%)

Sept patients n’ont pas présenté de complication durant le suivi. Pour 4 dossiers les données sont

manquantes.

Les complications et/ou effets secondaires observés (toute technique) étaient les suivants :

douleur au niveau du site du boîtier du stimulateur : 1

problèmes d’électrode : 2 déplacements

8,26

1,84 1,63 1,22 1,12

10

6

5

7

4

7

0 0 0 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

avant SM 1-3 mois 3-6 mois 6-12 mois ≥ 12 mois

18

dysfonctionnement du générateur : 1

compression médullaire (développement d’une fibrose autour de l’électrode) [17] : 1

perte d’efficacité (déplacement de l’électrode, rupture de connecteur): 3

complication psychiatrique (perturbation du schéma corporelle) : 1

Tableau IV: répartition des complications tardives selon la technique utilisée

Complication tardives Technique Chirurgicale n=9

Technique Percutanée n=9

Technique mixte n=4

Pb d’électrode /extension 0 2 0 Perte d’efficacité 2 1 0 Pb de générateur 0 1 0 Compression médullaire 1 0 0 Douleur au site du générateur 0 1 0 Psychiatrique 1 0 0 total 4(44%) 5(56%) 0(0%)

Ces complications ont été à l’origine de :

3 changements d’électrode à 2 et 22 mois et un pour perte d’efficacité à 8 mois

1 changement d’extension à 12 mois

1 repositionnement de l’électrode (devant une perte d’efficacité) à 4 ans (48 mois)

3 explantations définitives du matériel (14%)

Le tableau V précise les raisons des explantations tardives de matériel, réalisées chez 3 patients.

Tableau V : Analyse des explantations de matériel

Patient 1 Patient 2 Patient 3

Recul au retrait 6 mois 2 ans 3 ans Cause Inefficacité,

majoration douleur Angoisse, perturbation du schéma corporel

Compression médullaire

Indication initiale Avulsion plexus brachial

SDRC SDRC

Accident travail oui oui Maladie pro

Ancienneté douleur 6 ans 2 ans 6 ans

Technique Chir Chir Chir

Efficacité TENS Non Non ?

Evaluation psy Non Non Oui

19

11. Changement de générateur

La durée de vie du stimulateur varie selon l’utilisation. Dans notre série, le remplacement survient en

moyenne tous les 3 ans. Quatre remplacements ont été réalisés chez 3 patients

Une infection de la loge du générateur a compliqué un remplacement et a abouti au retrait du

générateur associé à un traitement antibiotique. Une nouvelle pile a été implantée six mois après.

20

Discussion

1. Biais et limites de l’étude

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective. Comme toute étude de ce type, elle comporte des

insuffisances méthodologiques.

L’écueil le plus est important a été le manque de données auquel nous avons du faire face au cours

du recueil des informations dans les dossiers médicaux.

La donnée la plus manquante était l’intensité douloureuse du patient : cette donnée était exprimée

en valeur numérique dans les dossiers (EN) mais manquait initialement pour 26% des patients (7/26).

Nous constatons que sur ces 7 patients, 4 dataient avant 2004 et que pour les 3 après 2004 il

s’agissait de patients implantés par un neurochirurgien du CHU sans passer par la prise en charge

pluridisciplinaire de l’UETD (évaluation de la douleur qualitative).

Bien que tracée pour 74% des patients avant implantation, l’intensité de la douleur est de moins en

moins présente dans les dossiers au cours du suivi (40% seulement pour le suivi à plus de 12 mois).

Ce résultat montre que prise en charge des patients par une équipe pluridisciplinaire au sein de

l’UETD depuis 2003 a eu pour conséquence une meilleure traçabilité pour le suivi.

Le constat est le même pour le traitement médicamenteux antalgique pris en parallèle de la

stimulation médullaire (85% initialement avant stimulation puis 40% après un an de suivi).

La perte de vue de certains patients est une autre limitation à laquelle nous avons été confrontés.

Ainsi, trois patients (14%) ont été suivis hors UETD par un neurochirurgien et 5 patients (24%) ont

été suivis initialement à Brest pendant 24 mois après la pose du neurostimulateur puis par une autre

UETD de la région. Pour ces 5 patients, nous possédons donc les données concernant l’efficacité et la

survenue de complications jusqu’à deux ans mais pas après. Au total, nous avons l’ensemble des

données pour 13 patients soit 62% de la cohorte. La durée de suivi est de 6 à 84 mois pour cette

étude.

Une autre limite est l’absence d’autres critères (validés ou non) en dehors de la cotation de la

douleur pour évaluer l’efficacité de la technique. En effet nous ne possédons pas de scores de qualité

de vie, ni de scores d’évaluation de l’humeur. De même nous ne possédons pas de niveau de

satisfaction des patients. S’agissant d’une étude rétrospective, il est très difficile d’évaluer des

paramètres comme la qualité de vie ou le retentissement fonctionnel. Cette difficulté souligne

l’intérêt de promouvoir une étude prospective, au mieux multicentrique.

Dans la mesure où ce travail ne constitue que la première étape d’une étude plus complète, nous

n’avons réalisé d’analyses plus fines permettant d’isoler des paramètres pouvant influer sur

21

l’efficacité de la thérapie (pathologie causale, terrain, technique). La première étape de cette étude

présentée dans ce travail n’a pas fait réaliser de statistiques comparatifs. De telles statistiques seront

nécessaires avec des tests au khi 2 (associé si besoin à un test exact de Fischer) afin de pouvoir

avancer des hypothèses sur certains facteurs de bon ou mauvais pronostic de la stimulation

médullaire cervicale en fonction de l’indication, du terrain, de la technique.

2. Analyse de la cohorte

Notre cohorte est composée de 26 patients. Numériquement, il s’agit d’une importe cohorte par

rapport aux études spécifiques sur la stimulation médullaire cervicale retrouvées dans la littérature

[15] : qui sont le plus souvent des case reports ou des séries de moins de 10 patients.

Il s’agit d’une population assez jeune (46 ans d’âge médian), la répartition hommes/femmes est

équilibrée (50%). Cette population a en majorité une vie familiale (65% mariés, 77% avec des

enfants). Le nombre d’enfants à charge au moment de l’implantation du stimulateur est élevé (3

enfants en moyenne).

La catégorie socioprofessionnelle la plus représentée est celle d’ouvrier (usine agroalimentaire,

chauffeur, menuisier, magasinier, tourneur, chaudronnier, manutentionnaire...). Chez les femmes, on

retrouve les professions de secrétaire, assistante maternelle, coiffeuse et aide soignante. Il n’y a pas

de représentant des professions intellectuelles supérieures ni de cadres hormis une professeure de

collège. La sur représentation des métiers manuels peut être expliquée par la part importante des

douleurs neuropathique secondaires à un traumatisme nerveux direct ou bien à un SDRC.

Notre cohorte comporte 69% de patients en arrêt de travail ou en invalidité, ce qui correspond à la

proportion habituelle des patients traités par Neuromodulation.

Ce constat souligne à quel point un syndrome douloureux chronique peut avoir des conséquences

sociales, professionnelles et familiales pour le patient. Aussi, nous le verrons ultérieurement, la

recherche de bénéfice secondaire peut également entrer en compte dans ce contexte et doit être

évaluée. Un accompagnement social est donc souvent nécessaire.

Cette population est également assez fragile psychologiquement : 38% des patients avaient un suivi

psychologique au moment de la neurostimulation cervicale.

3. Les indications de stimulation médullaire cervicale

a. Pathologies initiales

Les étiologies à l’origine des douleurs neuropathiques ont été classées en 6 catégories :

syndrome douloureux régional complexe

névralgie cervico-brachiale

22

plaie (traumatique ou opératoire) de nerf périphérique

amputation (neuroalgohallucinose)

atteinte incomplète du plexus brachial

autres (section incomplète traumatique de la moelle épinière, syndrome du défilé thoraco-

brachial)

La répartition des étiologies est en faveur d’une prédominance des deux premières. En effet, 56% des

patients ont eu une indication de stimulation médullaire cervicale pour un SDRC ou une NCB (avec

échec de chirurgie rachidienne pour 5 patients sur 7). Ces deux indications sont des indications

validées avec un niveau de preuve scientifique de grade B [14].

Il n’est pas étonnant de retrouver 32% de SDRC. En effet, les SDRC toucheraient préférentiellement

le membre supérieur (44 à 61% selon les études) [16].

Les autres indications sont également des indications recommandées par les experts sans niveau de

preuve (grade D) [14].

Selon le guide d’Outre-Manche [13], les étiologies SDRC, NCB, plaie nerveuse, atteinte incomplète du

plexus brachial font partie des meilleures indications actuellement pour la neurostimulation

médullaire. Ainsi, 80% des indications de notre cohorte sont parmi les meilleures selon ce guide. Les

indications de douleur d’amputation et d’atteinte traumatique incomplète sont classées comme

intermédiaires dans ce guide, elles correspondent donc à 16% des indications (le défilé thoracique

étant difficilement classable).

Ainsi, sur le plan pathogénique les indications de stimulation médullaires cervicale de notre série

sont validées à 96%.

b. Accidents du travail

Le taux d’Accidents du Travail responsables de la pathologie douloureuse est élevé). Ce taux atteint

35%.

Ce taux n’est pas surprenant compte tenu des professions manuelles et à risque exercées par les

patients.

Nous n’avons pas comparé dans nos résultats le taux de réussite ou d’échec de la technique de

neurostimulation en fonction du contexte d’AT ou non. Une telle comparaison pourrait être faite

dans un second temps.

23

c. Ancienneté de la douleur

Les patients de cette cohorte souffraient de douleurs sévères. En effet, l’intensité moyenne était de

8,26/10 sur l’échelle numérique. Aucun patient n’a une douleur avec une intensité inférieure à 7/10.

Cette intensité est légèrement plus élevée que dans l’étude de Forouzanfar *14+ où dans sa cohorte

de 19 patients ayant une stimulation médullaire cervicale, l’intensité moyenne était de 7/10

(l’échelle utilisée était différente : EVA).

Les patients de notre cohorte avaient une douleur neuropathique qui évoluait en moyenne depuis 5

ans.

Ils avaient tous un traitement médicamenteux et certains avaient également eu des interventions

chirurgicales. La stimulation transcutanée à visée antalgique (TENS) avait été utilisée dans 89% des

cas.

3. Modalités de la stimulation médullaire cervicale

a. Développement de l’évaluation pluridisciplinaire

La création de l’UETD du CHU de Brest date de 1999. Au sein de cette unité, les psychiatres ont

participé dés le début à la prise en charge des patients douloureux chroniques. Cependant,

l’organisation systématique d’une consultation avec un psychiatre de l’UETD avant la décision d’une

implantation de stimulateur médullaire ne date que de 2003.

Cette chronologie permet d’expliquer l’absence d’évaluation psychiatrique pré implantatoire pour

38% des patients. Parmi les sept patients n’ayant pas eu d’évaluation psychiatrique, 2 avaient été

implantés hors UETD par un neurochirurgien, 3 avant la mise en place des évaluations psychiatriques

(2003) et 2 seulement après 2003.

Depuis l’année 2006, les dossiers de l’UETD sont complets avant chaque stimulation médullaire :

chaque étape, de l’information du patient à l’évaluation psychiatrique, est répertoriée dans une fiche

et toutes les indications éventuelles de stimulation médullaire sont discutées en staff

pluridisciplinaire.

Concernant la stimulation médullaire cervicale, un effort particulier a été fait pour l’information du

patient à partir de 2005, date à laquelle une plainte d’un patient insatisfait des résultats avait aboutit

à une expertise qui concluait que le service n’avait pas commis de faute ni sur les indications ni sur la

technique mais qu’un défaut d’information était avéré. Ce patient avait bénéficié d’une stimulation

pendant 2 ans puis avait décompensé sur le plan psychiatrique avec une perturbation de son schéma

corporel.

L’équipe pluridisciplinaire est mentionnée dans la classification des actes (CCAM), comme condition

nécessaire à la réalisation d’un acte de neurostimulation médullaire [19].

24

En effet l’approche de tout patient douloureux chronique ne peut se faire que sous le regard

organique et mécanique. La douleur chronique a trois composantes que les consultations

d’évaluations s’efforcent de décrypter : la composante sensori-discriminative, la composante

cognitivo-comportementale et la composante émotionnelle [20]. Le travail en pluridisciplinarité

favorise cette évaluation complexe et la mise en place de réponses appropriées [18].

b. Importance du test pré implantatoire

Le test pré implantatoire est une étape importante de la prise en charge du patient puisqu’il lui

permet de reproduire les sensations qu’il ressentira avec le stimulateur implanté.

Après mise en place d’une électrode épidurale, le patient peut retourner chez lui quelques jours afin

de tester la technique de neurostimulation dans sa vie quotidienne. Si l’intensité douloureuse a été

réduite de plus de la moitié et que le patient tolère les paresthésies induites, l’implantation du

générateur est proposée [2].

Une grande partie de notre cohorte a pu bénéficier d’un test en ambulatoire (85%). La durée

médiane du test est conforme aux pratiques [6+ bien qu’il n’y ait pas de véritable consensus à ce

sujet, la bonne période étant celle nécessaire au patient pour tester la technique dans sa vie

quotidienne.

Parmi les 4 patients n’ayant pas eu de test préalable, deux patients avaient été implantés par un

neurochirurgien hors UETD. Deux autres patients de l’UETD avaient été implantés sans

test préalable.

Nos pratiques concernant les neurostimulations médullaires cervicales entrent donc très

majoritairement le cadre réglementaire et recommandé. Ce constat est vrai surtout depuis 2004

(premiers staffs pluridisciplinaire de Neuromodulation et systématisation des consultations

psychiatriques).

Il faut noter que les quelques patients implantés hors UETD par un neurochirurgien l’ont été en

dehors des recommandations de pluridisciplinarité, avec parfois absence de test préalable.

L’analyse des résultats du test pré implantatoire montre que 86% des patients ont eu une

amélioration de leur douleur (EN moyenne de 2,32 contre 8,26 avant le test). Malgré la positivité du

test, une patiente n’avait pas pu bénéficier de l’implantation définitive du stimulateur en raison

d’une crise d’angoisse. La durée du test avait été de 22 jours et finalement, le stimulateur n’avait pas

été implanté. Finalement, cette prise en charge pluridisciplinaire et la période de test prolongée

avaient pu permettre d’éviter le pire : cette patiente avait fait une décompensation psychotique avec

hallucination cénesthésique et aurait été prédisposée par une phobie de l’électricité secondaire à

des maltraitances dans l’enfance. Ces troubles ont été mis en évidence secondairement au cours

d’une hospitalisation en psychiatrie car la patiente n’avait pas conscience de cette phobie au

moment de l’évaluation. Le psychiatre avait néanmoins repéré un risque puisqu’il avait émis des

réserves au moment de l’évaluation initiale....

25

Le faible taux d’échec des tests confirme la bonne sélection initiale de nos patients. Parmi les 3

échecs au test, 2 indications étaient moins évidentes: un syndrome du défilé thoracique e une lésion

médullaire incomplète traumatique.

Ces résultats encourageants nous incitent à approfondir, au sein d’une équipe pluridisciplinaire, la

sélection des candidats potentiels à une stimulation médullaire cervicale, en réalisant notamment

des tests pré implantatoires systématiques et avec durée suffisante.

4. Efficacité de la stimulation médullaire cervicale

a. Commentaires sur les résultats de notre série

Les résultats sont très satisfaisants :

Le score de l’EN diminue de 8,26 en moyenne à 1,84 dans les 3 premiers mois, puis continue

à décroitre jusqu’à 1,12 à plus de 12 mois. Le taux d’amélioration de l’EN moyen à 3 mois est

de 77%.

Le nombre moyen de traitements antalgiques (en nombre de molécules différentes) passe de

2,9 avant SM à 1,78 à 3 mois et à 1,25 après 12 mois de traitement.

La proportion de patients sans traitement médicamenteux passe de 0% avant SM à 14%

dans les 3 premiers suivants puis à 20% après 12 mois de stimulation.

25% des patients en arrêt de travail ont pu reprendre leur travail dans les mois suivants la

SM.

b. Eléments de comparaison avec la littérature

Du fait du faible nombre de publications se rapportant spécifiquement à la SM cervicale, nous ne

disposons pas de chiffres précis sur l’efficacité de cette technique. Dans l’étude de Forouzanfar *16],

l’efficacité de la technique a été comparée à celle de la SM lombaire pour les indications de SDRC.

Aucune différence significative n’a été retrouvée.

L’amélioration de 77% de l’intensité douloureuse (EN), observée dans notre étude, est proche du

résultat de l’étude d’efficacité sur 20 ans de Lazorthes qui retrouvait une amélioration de 70% pour

les SM lombaires[6].Cependant, les deux chiffres ne sont pas exactement comparables car dans

l’étude de Lazorthes, ce sont 70% des patients qui ont améliorés. Dans la faible cohorte de Valléjo (5

patients), le taux d’amélioration des 5 SM cervicales était de 75% en termes de diminution de l’EVA

[15].

Le taux de reprise du travail est en adéquation avec les résultats retrouvés par Turner dans sa revue

de la littérature datant de 2004 (taux de retour au travail compris entre 13 et 25%) [22].

Il est difficile de comparer nos résultats avec d’autres études dans la mesure où l’immense majorité

des travaux publiés ne font pas la distinction entre stimulation lombaire et stimulation cervicale.

26

Cependant nos résultats sont proches de ceux des études des stimulations lombaires et confirment

une efficacité similaire entre stimulation médullaires cervicale et lombaire [16].

c. Suggestions

Dans notre étude qui comporte un recul moyen de 30,8 mois, l’effet antalgique se maintient à

terme. Kemler et al. ont montré, dans une étude randomisée, que l’effet positif à deux ans était

maintenu pour les SDRC mais qu’il disparaissait à 5 ans [9].

Cependant, il reste nécessaire de poursuivre le suivi de ces patients afin d’évaluer l’efficacité de cette

thérapie au-delà de 5 ans et de recueillir tous les éléments nécessaires à une évaluation rigoureuse

(EN ou EVA, traitements médicamenteux, qualité de vie, reprise ou non du travail, arrêt de la

stimulation...).

Il est donc indispensable de promouvoir des études prospectives multicentriques, absentes à

l’exception de celle de Forouzanfar (qui est monocentrique) [16].

Même si un épuisement de l’effet est souvent décrit (souvent sous le terme de tolérance) [21], les

bénéfices de la SM peuvent être importants pour un patient douloureux chronique. En effet, ces

patients ont très souvent un parcours « douloureux » de plusieurs années et sont également souvent

fragilisés sur le plan professionnel, familial et social. Un soulagement de leur douleur peut leur

permettre de retrouver une activité professionnelle (25% dans notre étude), leur redonner confiance

et les aider à retrouver un statut familial et social souvent perdu.

De plus, dans le cas des SDRC, le soulagement obtenu peut autoriser la reprise d’une rééducation

douce qui n’était plus possible. L’amélioration de la douleur est accompagnée le plus souvent d’une

amélioration des troubles vasomoteurs, trophiques et parfois moteurs [22].

Dans le cas des neuroalgohallucinoses, le contrôle de la douleur SM peut permettre le port d’une

prothèse qui participe au traitement antalgique et à la rééducation du patient amputé.

5. Complications de la stimulation médullaire cervicale

a. Commentaires sur les complications rencontrées dans notre série

Il faut distinguer les incidents et complications liés au test pré implantatoire (implantation de

l’électrode), de ceux qui surviennent précocément (< 1 mois) ou tardivement après l’implantation

définitive du neurostimulateur.

taux de complications du test : 4/22 soit 18%

taux de complications précoces (<1 mois) : 9/22 soit 41%

taux de complications tardives (> 1mois) : 9/21 soit 43%

27

Certains patients ont eu à la fois des complications précoces et tardives. Sur les 4 patients ayant eu

des complications au décours du test pré implantatoire, 3 n’ont pas bénéficié de SM à cause d’un

échec du test. Le quatrième a eu un stimulateur définitif. Ce constat montre que des patients

peuvent avoir des complications à tous les stades de l’implantation.

Au total, 17 patients sur les 26 patients (65 %) de notre série ont présenté à un moment où à un

autre une ou plusieurs complication(s) liée(s) à la stimulation médullaire cervicale.

Ce taux est superposable à celui de l’étude de Forouzanfar *16]. Ayant comparé les SM cervicales et

lombaires dans les SDRC avec un suivi à 2 ans, son taux de complication global était de 64% dont

68% pour les stimulations cervicales. L’auteur concluait à une absence de différences pour les deux

localisations de stimulation médullaire (p=0,17).

Dans la littérature, les taux de complications sont moins élevés [24]. Les auteurs proposent

classiquement 3 catégories de complications : les complications liées au matériel (générateur,

migration ou fracture d’électrode, fracture du câble d’extension), les complications infectieuses et les

effets indésirables liés à la stimulation (douleurs au site d’implantation, stimulation indésirable...)

[23,25-27].

Le taux global de complications dans 3 revues de la littérature sont de 32%, 34% et 36% avec une

durée de suivie moyenne très variable de 12 mois à 11 ans [25-27]. Cependant, les études sur

lesquelles se basent ces revues de littérature concernent uniquement les stimulations lombaires.

Dans l’essai randomisé de Kemler *9], le taux de complication à 2 ans est de 38%. Dans cette série, 42

% patients ont eu une ré-intervention pour complication dans les 5 ans qui ont suivi l’implantation du

stimulateur. Il s’agissait également de SM lombaires.

En incluant l’infection survenue lors du changement de générateur, 4 complications graves mais sans

séquelles ont eu lieu : 2 infections et 2 compressions médullaire. Le taux de complications sérieuses

est de 15%.

b. Complications particulières

L’instabilité psychologique du patient a été décrite dés les années 1990 par Lazorthes comme une

contre-indication à la technique de neurostimulation [6].

Notre étude confirme l’importance d’un avis spécialisé avant l’implantation d’une stimulation à un

patient douloureux chronique. Deux complications de nature psychiatrique sont survenues dans

notre série: une complication lors de la période test et la seconde deux ans après l’implantation du

stimulateur.

Dans les deux cas, les patients avaient été vus par un psychiatre avant la stimulation : pour le

premier, des réserves avaient été émises et le test avait été donc été réalisé sous surveillance et de

façon prolongée ; la stimulation n’avait pas été implantée. Dans le second cas, il ne semblait pas y

avoir de contre indication psychiatrique mais au cours du suivi, devant l’apparition de signes de

vulnérabilité psychologique, un suivi spécialisé avait été proposé mais refusé par le patient.

28

Dans les revues de la littérature précitées, les complications psychiatriques ne sont pas évoquées. Il

faut insister sur le fait que l’état psychique d’un patient peut être un facteur de mauvaise efficacité

de la technique.

Dans notre étude, deux infections sont survenues (7%). Ce taux est de ceux rapportés retrouvés dans

la littérature (3,4 à 8% selon les études) [21-23].

Le risque de compression médullaire est essentiellement présent en période opératoire, le taux

reconnu dans la littérature serait de 0,03% selon Zan [28]. Dans notre série un cas de compression

médullaire précoce a été résolu dés l’explantation à J4. Un cas, beaucoup plus exceptionnel, a été

celui d’une tétraparésie survenue progressivement deux ans après l’implantation d’un

neurostimulateur et attribuée au développement progressif d’une fibrose autour de l’électrode

épidurale [17].

La surveillance doit être poursuivie tout au long de la stimulation, tant que le matériel est en place.

c. Suggestions

Nous ne pouvons comparer rigoureusement nos complications avec celles des études publiées en

raison de biais, les séries rapportées étudiant presque exclusivement la stimulation lombaire.

Cependant, notre taux de complications est proche de celui de la seule étude prospective [16]

répertoriant les complications de stimulations cervicales. Ce taux n’est pas négligeable mais la

plupart des complications sont bénignes et réversibles et n’entraînent pas de séquelles définitives.

Leur survenue potentielle doit cependant conduire à exercer une surveillance régulière et prolongée

des patients.

29

Conclusion

Notre étude est originale en de nombreux points : l’échantillon étudié n’est constitué que

de stimulations cervicales, au nombre de 26, avec un suivi moyen de 30 mois. Dans la

littérature disponible, il n’existe pas d’étude rétrospective exclusivement ciblée sur un tel

nombre de stimulations cervicales.

Les résultats sont à pondérer du fait des difficultés de recueil de certaines données et du fait

des biais propres aux études rétrospectives.

Notre travail contribue à préciser les modalités de la stimulation médullaire cervicale et

confirme les recommandations européennes :

Les indications doivent être rigoureusement choisies dans le respect des

recommandations actuelles

L’évaluation pluridisciplinaire et psychiatrique est indispensable compte tenu du

caractère multidimensionnel de la douleur chronique afin d’éviter les échecs et/ou

les complications psychiques.

La décision doit être pluridisciplinaire et le patient doit avoir été informé clairement

de tous les aspects de cette thérapie.

La période de test est indispensable et doit être suffisamment longue.

La technique est efficace dans ces conditions avec une réduction moyenne de

l’intensité douloureuse de 77% qui se maintenant au terme de l’étude.

Il s’agit d’une technique qui reste invasive et qui est susceptible d’entrainer des

complications, la plupart sans séquelles, chez 61% des patients.

La stimulation médullaire nécessite une surveillance régulière tout au long du

traitement.

Notre étude ouvre la voie à la réalisation d’études qui doivent être prospectives et

multicentriques.

30

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treatment of chronic intractable neck and upper extremity pain: a case series and review of

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18. Haute Autorité de Santé : Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux

chronique, l’évaluer et orienter le patient. Recommandations professionnelle. 2008

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sante.fr/portail/jcms/c_732257/douleur-chronique-reconnaitre-le-syndrome-douloureux-

chronique-l-evaluer-et-orienter-le-patient

19. CCAM, Classification Commune des Actes Médicaux, code AELA002 Implantation sous

cutanée d’un générateur de stimulation de la moelle épinière [internet]. [Cité 2011 sept 14].

Available from : http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-

abrégée.php?code=AELA002

20. SERRIE A, THUREL C. La douleur en pratique quotidienne. Diagnostic et traitements. 2 éd. Arnette ; 2002

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postsurgical complications AJR 2011 196(2):437-45

32

Glossaire AT : Accident de Travail

CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux

CdAM : Catalogue des Actes Médicaux

CETD : Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur

CHU : Centre Hospitalo- Universitaire

CLUD : Comité de LUtte contre la Douleur

DIM : Département d’Information Médicale

EFIC : European Federation of IASP chapters

EFNS : European Federation of Neurological Societies

EN : Echelle Numérique

EVA : échelle visuelle analogique

IASP: International Association of Study of Pain

LSS : LomboSciatique opérée Séquellaire

NCB : Névralgie CervicoBrachiale

PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

SDRC : Syndrome Douloureux Régional Complexe

SM : Stimulation Médullaire

UETD : Unité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur

33

Remerciements

Je remercie avec un profond respect pour leur travail, l’ensemble des personnes qui ont contribués à

ce travail :

Monsieur le Professeur Phong DAM HIEU, chef de service du service de neurochirurgie du

CHU de Brest et praticien de l’UETD ; veuillez accepter ma reconnaissance pour les conseils

que vous m’avez donné et pour la relecture de ce travail.

Monsieur le Docteur Bertrand QUINIO, médecin responsable de l’UETD du CHU de Brest

Madame Yvonne ROPERT, infirmière douleur de l’UETD

Mesdames Martine GUILLERME et Sylvie GUENA, secrétaires de l’UETD

Mesdames COMMUNIER et GOSSELIN archives au DIM du CHU de Brest

Madame Odile AUDRAIN documentaliste au Centre Régional de Lutte Contre le Cancer de

Rennes (Centre Eugène Marquis).

Je remercie particulièrement le Département de Médecine Générale de la Faculté de médecine de

Rennes et Monsieur le Professeur ECOFFEY, chef de service de réanimation médicale et anesthésie

du CHU de Rennes, de m’avoir permis de m’inscrire au DESC de médecine de la douleur et médecine

palliative en 2008.

Je remercie Madame le Docteur Estelle BOTTON algo-cancérologue au Centre Eugène Marquis pour

sa formation en douleur cancéreuse.

Je remercie les enseignants des cours du DESC de l’inter-région Grand –Ouest pour leur

enseignement de qualité.

Enfin je tiens à remercier les médecins, les psychologues, l’infirmière et les secrétaires du CETD du

CHU de ROUEN pour m’avoir initié à, et donné envie d’approfondir, la prise en charge des patients

douloureux chroniques en 2006. Je remercie tout particulièrement les Docteurs Sophie POUPLIN,

Anne-Marie MAITRE et Gérard DUCABLE.

34

Table des matières

Introduction : ........................................................................... 2

Matériel et méthodes : ............................................................. 4

Résultats : ................................................................................ 6

Discussion : .............................................................................. 20

Conclusion : ............................................................................ 29

Bibliographie : ........................................................................ 30

Glossaire : ............................................................................... 32

Remerciements : ..................................................................... 33