infections du site opératoire : approches originales du diagnostic et de la prévention. directeur...

Infections du site opératoire :Approches originales du

diagnostic et de la prévention.

Directeur de Thèse : Pr. JC Lucet (Paris VII)

Co-encadrant : Dr B Grandbastien (Lille II)

Gabriel Birgand

IAME UMR 1137 INSERM – Université Paris DiderotDecision Sciences in Infectious Disease: Prevention, Control, and Care

1

Plan

Revue de littérature•Objectifs du travail•Partie n°1 : Approche clinique•Partie n°2 : Approche épidémiologique•Partie n°3 : Approche comportementale•Conclusion•Perspectives

2

Données de prévalence des ISOEn France

• Données ENP 2012 : 3ème position des IAS

N

Part relative (%)

Prévalence (%)

Infection du site opératoire 2 169 13,5 0,7

Superficielle 507 3,2 0,2

Profonde 773 4,8 0,2

Organe/Espace 889 5,5 0,3

3Introduction

Contexte et enjeux

• Connaissance du risque nosocomial par le public‒ 83% des français connaissent ce risque‒ 1ère source d’inquiétude dans le cadre d’une hospitalisation

Bull Epi Hebdo 2007

4Introduction

Contexte et enjeux


Bull Epi Hebdo 2007

• Conséquences sanitaires‒ 2 à 12 fois plus de risque de décès‒ 77% de mortalité attribuable à l’ISO

Mangram ICHE 1999

5Introduction

Contexte et enjeux


Bull Epi Hebdo 2007

• Conséquences sanitaires‒ 2 à 12 fois plus de risque de décès‒ 77% de mortalité attribuable à l’ISO

Mangram ICHE 1999

• Un coût économique certain– Prolongation de durée de séjour de l’ordre de 11 jours– Surcoût moyen de 1800 euros en France

Defez, C. et al. JHI 2008

6Introduction

Réduction des taux d’ISO ≈ 50% en 20 ans

7Introduction

ISO-RAISIN 1999 - 2011

Réduction des taux d’ISO ≈ 50% en 20 ansApproche clinique : Préopératoire

• DépilationAlexander et al, Arch Surg, 1983

• AntibioprophylaxieBowater, Annals of Surg, 2009

• DécolonisationBode, New Engl J Med 2010

8Introduction

5.2

6.4

4

1.8

0 2 4 6 8

Rasage>2h.

Rasage pré-op

Tonte>2h.

Tonte pré-op

• Désinfection chirurgicale des mains, gants, blouses et champs chirurgicaux

• Préparation cutanée antiseptique de l’opéré- Privilégier les antiseptiques alcooliques

• Normothermie NICE guidelines

• Oxygénation du patientMunoz-Price SL et al, Clin Infect Dis 2013

• Contrôle de la glycémie Ghandi Ann Intern Med 2007

9Introduction

Réduction des taux d’ISO ≈ 50% en 20 ansApproche clinique : Peropératoire

• ECDC 2013– 20/32 pays Européens ont un réseau de surveillance des ISO– Réseaux européens: ↘ 25 à 57% en 5-7 ans

Astagneau et al, Curr Opin Infect Dis 2010

• Indicateurs de qualité des soins

10Introduction

Réduction des taux d’ISO ≈ 50% en 20 ansApproche épidémiologique : Surveillance

Problématique de thèse• Malgré ces progrès…

‒ Les ISO restent un problème majeur‒ Les limites des méthodes d’épidémiologie et d’intervention

« classiques »‒ Des domaines de la prévention très peu explorés

• Nouvelles approches diagnostiques et préventives ‒ Surveillance, indicateurs, gestion des risques, les RMM‒ Antibioprophylaxie in situ

• Déterminants comportementaux du risque infectieux ‒ Interface de l’épidémiologie classique et des sciences sociales, est

encore peu développé.

11Introduction

PlanRevue de littératureObjectifs de la thèse• Partie n°1 : Approche clinique• Partie n°2 : Approche épidémiologique• Partie n°3 : Approche comportementale• Conclusion• Perspectives

12

Objectifs de la thèse

Trois approches originales de prévention des ISO Objectif d’ouverture vers d’autres sciences

1.Approche clinique– Evaluation de l’efficacité d’une éponge imprégnée de gentamicine en

chirurgie cardiaque

2.Approche épidémiologique– Etude VARISO: Variabilité du diagnostic lors de la surveillance des ISO

3.Approche comportementale– Etude ARIBO: impact des comportements des équipes opératoires sur

le risque infectieux

13Objectifs

PlanRevue de littératureObjectifs de la thèsePartie n°1 : Approche clinique

Evaluation de l’efficacité d’une éponge imprégnée de gentamicine en chirurgie cardiaque

• Partie n°2 : Approche épidémiologique• Partie n°3 : Approche comportementale• Conclusion• Perspectives

14

Approche clinique 15

Introduction

Antibioprophylaxie in situ–Eponge de collagène imprégnée de gentamicine–Fin de chirurgie en rétro-sternal

Avantages théoriques:–Action locale d’un ATB large spectre–Concentrations importantes d’ATB–Action prolongée–Réduction de l’impact écologique

16Approche clinique

Méthode

• Période d’étude: 2006-2010 : –5169 patients et 204 infections (3.9%)

• Inclusion du Collatamp® en 2009-2010 :–Pontage par double mammaire et :

• Diabète IR et/ou IMC > 30

• Bases de données:–Chirurgie cardiaque : dossier médico-chir (prospectif)–Pharmacie : patient inclus (prospectif)–UHLIN : Patients avec ISO (rétrospectif)

17Approche clinique

Résultats

IMC médian : 32 vs 31 p<0,01Age > 70 ans : 23% vs 35% p<0,01FEVG < 50% : 35% vs 22% p<0,01

18Approche clinique

552 patients68 ISO (12,3%)

2006-2008289 patients (40 ISO, 13,8%)

2009-2010175 patients (22 ISO, 12,6%)

88 patients sans Collatamp (6 ISO, 6,8%)

Population à risque

19Approche clinique

Résultats Analyse multivariée

Variables

Sexe = Femme

Durée VM > 24h

Collatamp®

OR [IC 95%]

6.16 (3.48-10.9)

5.38 (2.66 – 10.9)

0.95 (0.52 – 1.73)

20Approche clinique

Patients avec ISO (N=68)

VariablesPrélèvt Bactério +

Germes isolésEntérobactériesStaphylococcus aureusSCNEntérocoquesP. aeruginosaAutresSouche genta-R

Délai de repriseBactériémie

Collatamp®

(N=22)

21 (95%)(n= 27)

5 (18%)0

14 (52%)5 (19%)

1 2

21 (78%)

21 (17-36)3 (14%)

Sans Collatamp® (N=46)

45 (98%)(n= 56 )

18 (32%)11 (19%)13 (23%)11 (20%)

21

23 (41%)

17 (13-24)11 (24%)

p

0.01

<0.01

0.040,51

21Approche clinique

Méthodes Choix des populations cibles Critère de jugement Préparation du pansement ? Mise en place et nombre d’éponges Physiopathologie de l’ISO (délai d’ISO, bactériologie?)

DiscussionEponges imprégnées de gentamicine

22Approche clinique

Friberg(ATS 2005)

Bennett-G(NEJM 2010)

Schimmer(JTCVS 2011)

Birgand(ICVTS 2012)

Type d’étude Av-Ap Rando SA Rando DA Av-Ap

Population Ch coro Pts risque Tous Pts Pts Ht risque

Crit. de jugement Ttes/Rep. Ttes ISO Ttes/Rep. Reprise

Résultat Pos Neg Pos Neg

Conclusion• Les éponges de collagène imprégnées de

gentamicine : – Ne prévenaient pas l’ISO profonde dans une

population à haut risque infectieux en chirurgie cardiaque• Mais semblent retarder le processus infectieux

– Sélection de germes résistants à la gentamicine– Intérêt pour des ISO de mode de contamination,

post-opératoire ? (« dehors en dedans »)

Approche clinique 23

PlanRevue de littératureObjectifs du travailPartie n°1 : Approche clinique: Partie n°2 : Approche épidémiologique:

Etude VARISO: Variabilité du diagnostic ces ISO

• Partie n°3 : Approche comportementale• Discussion et perspectives• Conclusion

24

Approche épidémiologique 25

Contexte• Diffusion publique des IAS pour améliorer l’information

et la performance : Indicateur de moyen ou taux d’infections

• Taux d’ISO varient selon plusieurs facteurs – Comorbidités, classe de contamination, conditions chirurgicales – Robustesse des taux d’ISO dépend des définitions, de l’expérience

• Etudes récentes :– Wilson AP, BMJ 2004: interprétations variable des définitions – Etude françaises: désaccord parmi les professionnels de santé dans

le diagnostic d’ISO (Lepelletier , Plos one 2012)

26Approche épidémiologique

Contexte• Réseau Européen: large différences de l’identification

des ISO entre les pays (Wilson J, JHI 2007)

27Approche épidémiologique

Objectifs

• Evaluer l’accord concernant le diagnostic d’ISO parmi des hygiénistes et des chirurgiens impliqués dans la surveillance d’ISO dans 10 pays européens

- Objectif principal = variabilité intra-pays/intra-spécialité- Objectif secondaire = variabilité intra-spécialité/inter-pays

- Critère n°1 : présence/absence d’ISO- Critère n°2 : profondeur

• Evaluer l’impact de la disposition des définitions d’ISO sur le diagnostic


20 vignettes

10 Hygiénistes x 8 vignettes

10 Chirurgiens x 8 vignettes

20 x 4 = 80 lectures par spécialité

160 lectures par pays

X10 pays1600 lectures

29

1 2 3 4 5 6 7

Pas d’ISO ISO

Absent certaine d’ISO

Présence certaine d’ISO

Présence d’ISO

Coefficient de correlation intra-classe (CCI) à IC 95%

Methods


1 2 3 4 5 6 7

Pas d’ISO ISO

Absent certaine d’ISO

Présence certaine d’ISO

Présence d’ISO

Coefficient de correlation intra-classe (CCI) à IC 95%

Methods

1

2

3

ISO superficielle

ISO Profonde ou d’organe/espace

Ne sait pas

Profondeur de l’ISO

Coefficient kappa (kC) à IC 95%


MéthodesInterprétation de l’accord

• Coefficient correlation intra-classe (prés/abs d’ISO) – < 0,40 = accord faible– 0,41-0,71 = accord bon– > 0,71 = accord excellent

• Coefficient kappa (ISO profonde) – < 0,40 = accord faible– 0,41-0,60 = accord modéré– 0,61-0,80 = accord bon– > 0.81 = accord excellent

Landis JR. Biometrics 1977

Nunnally JC. Psychometric theory 1994


Nombre de participants

10 Hygiénistes + 10 Chirurgiens



100 Hygiénistes et 86 Chirurgiens


Corrélationintra-pays

N

Score du diagnostic d’ISO, échelle Likert à 7 points Coefficient de corrélation intra-classe CCI

Hygiénistes

Turquie 80 + 80 0.44

Serbie 80 + 80 0.26

Hongrie 80 + 80 0.28

Italie 80 + 72 0.31

Allemagne 80 + 80 0.65

Finlande 80 + 80 0.30

Pays-Bas 80 + 32 0.45

Suisse 80 + 80 0.40

France 80 + 72 0.44

GB 80 + 32 0.59

Inter-pays 1488 0.41

RésultatsEvaluation de l’accord concernant le diagnostic d’ISO



N


Hygiénistes Chirurgiens

Turquie 80 + 80 0.44 0.23

Serbie 80 + 80 0.26 0.06

Hongrie 80 + 80 0.28 0.24

Italie 80 + 72 0.31 0.08

Allemagne 80 + 80 0.65 0.46

Finlande 80 + 80 0.30 0.21

Pays-Bas 80 + 32 0.45 0.00

Suisse 80 + 80 0.40 0.08

France 80 + 72 0.44 0.30

GB 80 + 32 0.59 0.04

Inter-pays 1488 0.41 0.24




N


Hygiénistes Chirurgiens Tous

Turquie 80 + 80 0.44 0.23 0.23

Serbie 80 + 80 0.26 0.06 0.20

Hongrie 80 + 80 0.28 0.24 0.31

Italie 80 + 72 0.31 0.08 0.20

Allemagne 80 + 80 0.65 0.46 0.55

Finlande 80 + 80 0.30 0.21 0.30

Pays-Bas 80 + 32 0.45 0.00 0.42

Suisse 80 + 80 0.40 0.08 0.26

France 80 + 72 0.44 0.30 0.41

GB 80 + 32 0.59 0.04 0.04

Inter-pays 1488 0.41 0.24 0.24


Pas d’impact de la définition sur l’accord entre participants

concernant la présence d’ISO


PaysProfondeur de l’ISO, Echelle 4-points (Coeff. Kappa)

Hygiénistes

Turquie 0.26

Serbie 0.05

Hongrie 0.20

Italie 0.23

Allemagne 0.50

Finlande 0.27

Pays-Bas 0.25

Suisse 0.34

France 0.44

GB 0.38

Inter-pays 0.28

RésultatsEvaluation de l’accord concernant la profondeur de l’ISO



Hygiénistes Chirurgiens

Turquie 0.26 0.25

Serbie 0.05 0.05

Hongrie 0.20 0.16

Italie 0.23 0.09

Allemagne 0.50 0.31

Finlande 0.27 0.14

Pays-Bas 0.25 0.17

Suisse 0.34 0.14

France 0.44 0.17

GB 0.38 0.19

Inter-pays 0.28 0.19




Hygiénistes Chirurgiens Tous

Turquie 0.26 0.25 0.27

Serbie 0.05 0.05 0.09

Hongrie 0.20 0.16 0.19

Italie 0.23 0.09 0.31

Allemagne 0.50 0.31 0.35

Finlande 0.27 0.14 0.25

Pays-Bas 0.25 0.17 0.25

Suisse 0.34 0.14 0.24

France 0.44 0.17 0.27

GB 0.38 0.19 0.34

Inter-pays 0.28 0.19 -


Pas d’impact de la définition sur l’accord entre participants concernant la

profondeur de l’ISO


DiscussionVariabilité du diagnostic d’ISO

• Large désaccord parmi les professionnels de santé pour le diagnostic d’ISO :– Variait au sein/entre spécialités

besoins d’une approche multidisciplinaire

• Un pays (Allemagne) avec le meilleur accord – Evaluation inter-hospitalière régulières du diagnostic (KISS)– Une pratique à généraliser dans les autres pays ?

• Limites:– Diagnostic d’ISO fait individuellement sans travail d’équipe– Score via une base de donnée en ligne sans contact avec le patient– Biais de sélection (recrutement par des référents experts du sujet)


Conclusion• Approche originale pour évaluer la variabilité du

diagnostic d’ISO– Large panel d’hygiénistes et de chirurgiens dans 10 pays

Européens

• Les taux d’ISO relevés selon la méthode actuelle devraient être utilisés avec prudence pour le benchmarking ou la diffusion publique

• La surveillance des ISO et la rétro-information restent des outils essentiels pour la prévention des ISO– D’autres études sont nécessaires pour améliorer l’accord

concernant le diagnostic d’ISO


PlanRevue de littératureObjectifs du travailApproche clinique: Approche épidémiologiqueApproche comportementale• Conclusion• Perspectives

42

Etat actuel des connaissances• Depuis 1982 et Lidwell

• De nombreuses études sur l’intérêt du flux unidirectionel

• Actuellement:

• Permettent: température, hygrométrie, odeurs, aérosols • ne permettent a priori pas de diminuer significativement

le taux d’ISO.

Approche comportementale 43

Comptage particulaire

• Correlation compte particulaire/bactéries• 6 études: 4 études positives et 2 négatives• Verkkala et al : particules ≥ 5 microns bon estimateurs du

nombre de particules vectrices de micro-organismes durant les interventions. • Moins de 20% de cette taille de particules porterait des micro-

organismes.

• Etudes avec faible nombre d’observation et dans 1 seule salle

• Dans l’état actuel, pas possible de conclure sur une corrélation particules/bactéries


Contamination de la plaie

• Personnels porteurs de SERM disséminent dans l’air 25% chez les femmes 43% chez les hommes

Tammelin et al JHI 2000

• Souche de S. aureus identique (PFGE) retrouvé dans l’air et dans la plaieTammelin et al ICHE 2001


PlanIntroductionObjectifs du travailApproche clinique: Approche épidémiologiqueApproche comportementale

Revue descriptive systématique de la littérature

• Conclusion• Perspectives

46

Influence of Staff Behavior on Infectious Risk in Operating

Rooms: The Evidence

Gabriel Birgand, Philippe Saliou, Jean-Christophe Lucet

Soumis Infection Control and Hospital Epidemiology

5 juin 2014


Objectifs• Evaluer l’état actuel des connaissances sur l’impact des comportements des équipes opératoires sur le risque infectieux.

• Eléments matériels : ouverture des portes, circulations, nombre de personnes, décibels au BO

• Eléments immatériels : atmosphère au BO (climat de sécurité, conversations, interruptions et distractions et autres causes

• Méthode PRISMA et ICROMS

• Recherche Septembre 2013 :• Medline, Embase, Ovid, Web of Science, Cochrane, JHI,

ICHE, AJIC

48Approche comportementale


2086 articles identifiés

202 articles sélectionnés

65 articles sélectionnés9 références ajoutées

27 articles sélectionnéspour analyse

3 articles non retrouvés

137 articles exclus

Lecture du titre

Lecture de résumé

Lecture du texte

10 Aspects tangibles/ISO ou marqueurs11 Aspects intangibles/ISO ou marqueurs3 Aspects tangibles/pas de critère de jugement2 Aspects intangibles/pas de critère de jugement1 Checklist

RésultatsNombre de personnes dans le BO

50

8 études Critère de jugement Résultats

2 études • Taux d’ISO• Chir propre, ↗ taux en fonction

du nombre de pers

2 études• Comptage particulaire ou

aérobiocontamination• Chir gen ↗ UFC/m3

• Orthopédie, compt part, NS

4 études • Aucun• 90% < 10 personnes• Moyenne 6 à 7 personnes• 3 à 4 pour chir propre

Résumé:Améliorations possibles Potentiel impact sur les taux d’ISO et la contamination de l’air

Approche comportementale

RésultatsOuverture des portes

51

11 études Résultats

Orthopédie• 39 à 50/h en moyenne (reprises)• 63% après incision • 1 corrélation avec aérobio mais pas compte particulaire

Cardiologie • 19,2/h = 10,7% de l’ensemble du temps opératoire

Autres• 19/h en chir générale• 50/h en neurochirurgie• 1 corrélation avec aérobio

Résumé:Corrélation avec l’aérobiocollectionAmélioration possibles par anticipationRaisons: Matériel (23%), info (11,5%), HdM (7%), aucune (47%),

IBODE = 20%


RésultatsAutres études

• Aspects immatériels des comportements– 2 études en chirurgie générale

• Discipline, niveau sonore influent sur le taux d’ISO

– 2 études sur les interruptions et distractions• 13 à 20 par intervention avec une fréquence de 17 à 27/h• Temps cumulé d’interruption = 13% (0.41 to 50.17%)

• Observance des mesures– 6 études: rétro-info et bundle avec ↘ des taux d’ISO

• Etudes expérimentales (n=3)– Aérobiocontamination > lors d’ouverture des portes


Conclusion• Impact des comportements sur le risque infectieux

– Possibilité d’amélioration• Outils simples (ergonomie, organisation, communication…)

• Données publiées limitées et hétérogènes– Littérature pauvre – Problèmes méthodologiques : effet Hawthorne– Critères de jugements variables

• Développement de nouveaux outils– Collection automatique de données– Données continues et objectives


PlanRevue de littératureObjectifs du travailPartie n°1 : Approche clinique: Partie n°2 : Approche épidémiologiquePartie n°3 : Approche comportementale:

Etude ARIBO: Attitudes et risques infectieux au bloc opératoire

• Conclusion• Perspectives

54

Objectifs

1.Evaluer l’adéquation des comportements et attitudes des équipes aux bonnes pratiques

2.Analyser les corrélations entre les attitudes lors d’interventions chirurgicales et le risque d’infection du site opératoire


Méthodes

• Etude observationnelle multicentrique –10 centres et 13 blocs opératoires

• 2 spécialités chirurgicales reproductibles + incision–PTH/PTG, Sternotomies

• Outils de recueil de données–Mesures objectives des mouvements et

interactions : « video tracking »


Système de video trackingApproche comportementale

Méthodes

4 types de marqueurs distinguant la catégories professionnelles :

1. Chirurgiens

2. IBODE

3. Anesthésistes, IADE, perfusionnistes

4. Autres (AS, visiteurs…)

Centrale inertielle autonome sur chaque porte :‒Permet l’enregistrement des mouvements de portes


Données collectées• Données sur les comportements dans le BO-Nombre de personnes et temps cumulé passé -Nombre d’ouvertures de portes et temps cumulé-Nombre de mouvements-Distance à la table

• Données générales• Intervention réalisée et temps opératoires• Caractéristiques du bloc opératoire

• Critères de jugement: marqueurs du risque infectieux-Comptage particulaire + Aérobiocollection-Prélèvement de plaie


Prélèvements réalisés

Arrivée du patient Incision

SternotomieScie epiphyse

Départ du patient

Départ CEC

Fin CEC

Fermeture

62




Départ du patient

Départ CEC

Fin CEC

Fermeture

Comptage particulaire 0,3; 0,5; 5 µm (1 min x 3min)

63




Départ du patient

Départ CEC

Fin CEC

Fermeture


Aérobiocollection 5 min (500 L)

64




Départ du patient

Départ CEC

Fin CEC

Fermeture


Aérobiocollection 5 min (500 L)

Prélèvement de plaie

65

Prélèvement de plaie


Questionnaires

• Climat de sécurité au BO‒ Questionnaire intégrant 10 domaines:

• Perception de la sécurité, Organisation, Travail d’équipe, Liberté d’expression…

• Perception du risque infectieux‒ Questionnaire reprenant les 11 items

sélectionnés grâce à la méthode DELPHI


Résultats préliminaires

• Nombre d’interventions: 63 gestes• Orthopédie : 35 gestes• 17 PTH et 18 PTG

• Chirurgie cardiaque : 28 gestes• 13 pontages, 11 remplacements valves, 4 pontage + valve

• Temps cumulé d’enregistrement:• Orthopédie : ≈ 110 heures

• Chirurgie cardiaque : ≈ 150 heures


Analyse des prélèvementsG Birgand 69

Arrivée du patient

Incision Sternotomie Départ du patient

Départ CEC

Fin CEC

Fermeture

Discussion• Aspects comportementaux cruciaux pour la maîtrise du

risque d’ISO d’origine exogène

• Aucune recommandation précise à l’heure actuelle

• Littérature hétérogène et limitée

• Projet ARIBO – Intérêt : collecte continue, objective de données

multicentriques– Contraintes : techniques, sociologiques, organisationnelles


Plan d’analyse ARIBO

1. Publication des aspects techniques du projet

2. Corrélation comptage particulaire, aérobiocollection et prélèvement de plaie

3. Description des mouvements des personnels au BO

4. Influence des comportements sur les marqueurs du risque infectieux Série chronologique : volume global de mouvements et comptes particulaires

5. Déterminants des mouvements au bloc opératoire– Modèle hiérarchique intégrant notion de centre, de climat de

sécurité et de perception du risque infectieux

71Approche comportementale2014

20152016

PlanRevue de littératureObjectifs du travailPartie n°1 : Approche clinique: Partie n°2 : Approche épidémiologiquePartie n°3 : Approche comportementaleConclusion• Perspectives

72

Conclusion générale

• 3 approches originales de la prévention de l’ISO

• Antibioprophylaxie in situ en chirurgie cardiaque– Pas d’efficacité lors de notre étude– Concept reste intéressant

• Utilisation de vignette pour démontrer la variabilité du diagnostic d’ISO– Outil intéressant dans une perspective pédagogique

• Système de capture de mouvement au BO– Nouvelles technologie pour surmonter les contraintes

méthodologiques

73Conclusion générale

PlanRevue de littératureObjectifs du travailPartie n°1 : Approche clinique: Partie n°2 : Approche épidémiologiquePartie n°3 : Approche comportementaleConclusionPerspectives

74

Perspectives

• Epidémiologie quantitative Epidémiologie qualitative

• Apport des autres domaines de la science‒Sciences sociales, de l’organisation‒Gestion des risques‒Nouvelles technologies

• RFID, Infra-rouge, vidéo-tracking, google glasses…

75

Remerciements

• Pr Fleury et Dr Azevedo, G Toupet et les centres participants à l’étude ARIBO

• L’équipe d’Hygiène de l’hôpital Bichat – Claude Bernard

• L’équipe de Bactériologie de l’hôpital Bichat – Claude Bernard

• L’équipe IAME, INSERM

• Pr Ravaud, Gabriel Baron, les coordinateurs et participants à l’étude VARISO

• Pr Nataf et l’équipe de Chirurgie Cardiaque, Pharmacie de l’hôpital Bichat – Claude Bernard

76

Merci de votre attention

77

infections du site opératoire : approches originales du diagnostic et de la prévention. directeur...

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