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Ciselé au scalpel – Pratiques actuelles et données nouvelles en matière de prévention des infections du champ opératoire


Animatrice et conférenciers

Marlies van Dijk Dr Claude Laflamme

Paule Bernier Anne MacLaurin Nadine Glenn

Dr Giuseppe Papia

http://www.google.ca/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=GyMGqlSwLnFmSM&tbnid=3J7AVcG1qx53YM:&ved=0CAUQjRw&url=http://sunnybrook.ca/team/member.asp?t=11&m=380&page=172&ei=gnrAUbqkBeTXigLupoHgCQ&bvm=bv.47883778,d.cGE&psig=AFQjCNF3gmkvHMk5Iseo9PMXAy6fKqfJqQ&ust=1371654996388456

http://www.google.ca/url?sa=i&rct=j&q=Dr.+Giuseppe+Papia&source=images&cd=&cad=rja&docid=IibzDx-kFeraZM&tbnid=KAsfkHrShP_ItM:&ved=0CAUQjRw&url=http://sunnybrook.ca/team/member.asp?t=17&page=2774&m=392&ei=dXzAUeKlG6KeiAKttIDYBw&bvm=bv.47883778,d.cGE&psig=AFQjCNED6lJu95UxZrzOVLlmHhasRBg8Sw&ust=1371655660727228

http://www.google.ca/url?sa=i&rct=j&q=paule+bernier&source=images&cd=&cad=rja&docid=r-6xZN1JFlTUlM&tbnid=YRrRoq3oCs0WnM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.jgh.ca/fr/campagne-biographie&ei=4YHAUb2GO-OziQKQ7oCYBw&bvm=bv.47883778,d.cGE&psig=AFQjCNGomhjprNypJ082HLoozj1bqFPXwQ&ust=1371657052098362

Nouvelles données sur la prévention des ICO

Claude Laflamme MD, FRCPC, M.Sc.S., directeur médical, anesthésie cardiaque,

Sunnybrook Health Sciences Centre, professeur adjoint,

Université de Toronto

Charles E. Edmiston Jr., PhD., CIC, Milwaukee Frank Mazza, vice-président/responsable de la sécurité des patients Médecin-chef associé Seton Family of Hospitals, Austin Paula Mendes, IA, CPN(c) spécialiste des services périopératoires professionnels, 3M, London

Divulgation

Mise à jour des recommandations en matière de prévention des ICO

• Annals of Surgery, juin 2011 • Recommandations des CDC, 1999 • La littérature actuelle a été passée en revue pour

mettre à jour les recommandations • Le fait de suivre les lignes directrices proposées

pourrait énormément réduire le nombre d’infections des plaies. – Objectif de moins de 0,5 % des plaies propres – Objectif de moins de 1 % des plaies propres et infectées – Objectif de moins de 2 % des plaies très infectées – Diminuer les coûts à moins de 50 % des coûts actuels

Alexander et. coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins

De nombreux facteurs contribuent aux ICO (CDC)

• Réduction de la contamination (asepsie) OU environnement • Nettoyage préopératoire avec des agents antiseptiques • Enlèvement des poils • Désinfection de la peau • Champs • Réduction des conséquences de la contamination des sutures

(antisepsie) – Composition de la suture

• Dommages aux tissus et corps étrangers – Utilisation de l’électrocautère – Drains – Les drains qui sortent d’une incision faite pour travailler

augmentent les ICO

Alexander et coll., Updated Recommendations fro Control of Surgical Site Infections; Annals of Surgery, 2011; 1082-1093. 2011 Lippincott Williams & Wilkins

De nombreux facteurs sont en cause dans les ICO

• Prophylaxie par antibactériens topiques – Les antibiotiques topiques sont efficaces – Le fait d’utiliser d’autres antibactériens (PI/CHG) pour

désinfecter les plaies n’est pas efficace et on a démontré que cela nuit à la guérison des plaies et augmente le risque d’ICO.

• Prophylaxie par antibactériens systémiques – L’administration d’antibiotiques avant l’opération constitue

l’un des meilleurs moyens actuels pour prévenir les ICO. – 30 minutes avant l’incision sauf dans le cas de la vancomycine

(1ou 2 heures avant l’incision) – L’administration de nouvelles doses est importante (action

rapide, masse corporelle et fonction rénale)

• Influence de la température corporelle sur l’amélioration des défenses de l’organisme


De nombreux facteurs sont en cause dans les ICO

• Effet de l’oxygénothérapie – L’oxygénothérapie doit commencer dès l’induction, mais la concentration

et la durée du traitement optimales n’ont pas été établies. Les données actuelles suggèrent que le traitement devrait se poursuivre 2 heures après la fermeture.

• Régulation glycémique – L’hyperglycémie est un facteur de risque des ICO que le patient soit

atteint de diabète ou non. – Une étroite surveillance est essentielle. • Gestion des transfusions et des liquides – Les transfusions sanguines augmentent les risques d’infection chez les

patients opérés. • Tabagisme – Augmente les risques d’infection de la plaie opératoire. • Retarder la fermeture primaire de la plaie – Il est avantageux de retarder la fermeture primaire de la plaie si celle-ci

est très infectée.


Réduction de la contamination (asepsie) OU environnement

• Les lignes directrices des CDC et les règlements des divers organismes d’agrément sont de bonnes ressources qui fournissent des détails sur les techniques efficaces – Gestion de l’air (filtres HEPA, écoulement laminaire) – Nettoyage des surfaces de l’environnement – Techniques de stérilisation – Activités des membres de l’équipe chirurgicale (limitez la circulation et

cessez les conversations) – Vêtements chirurgicaux (les trous dans les gants de chirurgie sont des

sources importantes de contamination et les déchirures dans les blouses (dans les manches ou au niveau de l’abdomen) sont aussi des sources potentielles de contamination

– Champs – Asepsie

• Les recommandations ci-dessus doivent être considérées comme coulées dans le béton.


Nettoyage préopératoire avec des agents antiseptiques

• Les infections des plaies propres sont le plus souvent causées

par des bactéries sur la peau • Nettoyage préopératoire à la chlorhexidine — Réduit la présence de bactéries pathogènes sur la peau, mais réduit

peu les risques d’infection de la plaie. • Chlorhexidine

– Moyen éprouvé de réduire le nombre de bactéries au lieu de l’incision, et ce, mieux que la polyvidone iodée ou l’eau et le savon

– Une douche le soir avant l’intervention chirurgicale et le matin même est plus efficace pour réduire les colonies bactériennes qu’une seule douche

• Un nettoyage avec un tissu imprégné de chlorhexidine immédiatement avant l’intervention chirurgicale permettra de retirer toute nouvelle saleté et réduira le nombre de bactéries sur la peau


La préparation préopératoire de la peau comme moyen d’améliorer la guérison

postopératoire • Réduire le risque d’ICO en chirurgie orthopédique

• Initiative généralisant le nettoyage préopératoire (tissu et CHG) chez des patients subissant une arthroplastie par remplacement (soir avant/matin même de l’intervention)

• Taux d’ICO avant l’intervention – 3,2 % (N=727) • Taux d’ICO après l’intervention – 1,6 % (N=824) réduction de 50 %

Eiselt – Orthopaedic Nursing 2009;28:141-145

• Stratégies de réduction des risques de colonies – Initiative en matière de qualité • Dépistage des infections à SARM chez les patients traités en

orthopédie, en obstétrie ou pour leur obésité – élimination des colonies

• Antisepsie préopératoire (tissu et CHG) • Taux d’ICO avant l’intervention 1,6 % (N=17/1 095) versus taux

d’ICO après l’intervention 0,57 % (N=7/1 225 ) éd ti d 60 %

Pratique exemplaire no 1 : Tous les patients qui subissent une opération non urgente doivent prendre au moins deux douches antiseptiques et utiliser du gluconate de chlorhexidine (CHG) ou avoir au moins deux nettoyages antiseptiques au gluconate de chlorhexidine (CHG) dans le cadre du traitement standard

Enlèvement des poils

• Le fait de NE PAS enlever les poils est associé à une diminution des risques d’infection

• Si le chirurgien juge qu’il est nécessaire d’enlever les poils, il ne faut jamais les raser

• Couper les poils en prenant soin d’éviter d’endommager la peau est le meilleur moyen de les enlever

• La plupart des études démontrent qu’il est mieux d’enlever les poils immédiatement avant l’intervention chirurgicale – Cette façon de faire est associée à un taux d’infection plus bas


Désinfection de la peau • Alcool

– Il est utilisé comme désinfectant pour la peau depuis plus de 150 ans – Il demeure le bactéricide le plus efficace à court terme, mais il est très

inflammable – Après son passage, l’activité bactérienne ne persiste pas

• La chlorhexidine est plus efficace pour réduire le nombre de bactéries sur la peau comparativement à la polyvidone iodée

– La chlorhexidine et l’alcool fournissent ensemble une réduction accrue du nombre de bactéries

• Lavage des mains – L’utilisation d’un produit à base de chlorhexidine et d’alcool est le meilleur

moyen de réduire le nombre de bactéries sur la peau

• Le meilleur moyen de réduire le nombre de bactéries au champ opératoire semble être d’utiliser des produits à base d’iode povacrylex et d’alcool ou de chlorhexidine et d’alcool


Préparation antiseptique de la peau

RECOMMANDATIONS DE DSSSM • Pour en accroître l’efficacité, l’alcool et le CHG qui ont servi

à préparer la peau ne doivent pas être nettoyés après l’opération.

• Pour prévenir les risques d’incendie, il faut absolument laisser la préparation CHG-alcool sécher à l’air pendant au moins 3 minutes, ou plus s’il y beaucoup de poils.

• La polyvidone iodée doit être utilisée pour préparer la peau dans les cas urgents, quand il n’y a pas assez de temps pour permettre à la solution CHG-alcool de sécher complètement avant l’incision.

• Les solutions chlorhexidine-alcool ne doivent pas servir dans les opérations aux oreilles, aux yeux, à la bouche ou au tissu nerveux.

Safer Healthcare Now, Getting Started Kit: Prevent Surgical Site Infections, How to Guide, May 2007/2010

Champs

• Le fait d’utiliser un champ adhésif et antibactérien peut ou non faire diminuer les risques d’infection de la plaie; – Cela dépend de la composition du champ – Cela dépend de la préparation de la peau et de l’adhérence

aux bords de la plaie.

• La technique est importante • En appliquant bien le champ pour l’empêcher de se

soulever du bord de la peau, la contamination de la plaie par des bactéries sur la peau est impossible.


Doses et nouvelles doses d’antibiotiques à administrer

Am J Health-Syst Phar- Vol 70 Feb 1, 2013 p.195-283

Effet de l’obésité de la mère pendant la césarienne sur la concentration dans les tissus de la céfazoline administrée en prophylaxie

Pevzner L, Edmiston CE, et coll. Obstet & Gynecol 2011;117:877-882

Pratique exemplaire no 2: Tous les patients en chirurgie reçoivent la dose minimale de 2 g sauf is leur IMC est de >30. Si c’est le cas, la dose correcte est 3 g.

Améliorer les défenses de l’organisme Maintenir la normothermie

• Une hypothermie légère à 34, 35 ou 36 degrés Celcius produit de nombreux effets indésirables. – Augmentation des pertes sanguines et de la nécessité de

transfuser – Séjour aux soins intensifs et à l’hôpital prolongé – Augmentation des événements myocardiques morbides – Augmentation de l’infection des plaies

• L’hypothermie augmente le risque d’infection des plaies en raison de ses effets indésirables sur les fonctions physiologiques et immunitaires nécessaires pour éradiquer les bactéries qui contaminent la plaie

Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: A meta-analysis of outcomes with costs. AANA Journal. 1999;67(2):155-164.

L’hypothermie et les ICO

*Adapté de : Sessler, Anesthesiology 2000

1hr

0

-1

-2

-3

0 2 4 6

Δ Te

mp.

cent

rale

(°C)

Temps (h)

-1,6 °C

Hypothermie causée par l’anesthésie

Schéma représentant une hypothermie caractéristique d’une anesthésie générale

La thermorégulation est affaiblie pendant l’anesthésie

Redistribution de la chaleur

Perte de chaleur :

Convection Conduction Évaporation Radiation

Causes de l’hypothermie périopératoire

American College of Surgeons Vol. 209 No 4 October 2009

Normothermie périopératoire La normothermie (température centrale de 36 ⁰C à 38 ⁰C) doit être

maintenue avant et pendant l’opération, ainsi qu’à l’unité des soins postanesthésiques en utilisant toute combinaison des moyens suivants :

• Couvertures à air pulsé chaudes quand l’opération a une durée prévue de >30 minutes

• Liquides IV réchauffés pour les opérations abdominales dont la durée prévue est >1 heure • Le chauffage des liquides est un traitement complémentaire important.

• Liquides de lavement réchauffés dans le cas d’une opération colorectale • Augmentation de la température ambiante de la salle d’opération à au

moins 20 ⁰C et jusqu’à 24 ⁰C • Tuque et pantoufles pour le patient pendant l’opération • Le réchauffement avant l’opération doit commencer entre 30 minutes et

2 heures avant une opération majeure.

Safer Healthcare Now, Getting Started Kit: Prevent Surgical Site Infections, How to Guide, May 2007/2010

Pratique exemplaire no 3: À la fin de l’opération, si la température centrale du patient est de moins de 36 degrés Celcius, cela constitue un échec

Données de pointe

Arguments fondés sur des preuves en faveur de sutures couvertes de triclosan, un antibactérien

1. Ford et coll. Pediatric surgery- Surg Infect 2005;3:313 2. Rozzelle et coll. Cerebro-spinal shunt surgery – J Neurosurg Pediatr

2008;2:111-1117. 3. Mingmalairak et coll. Appendectomy – J Med Assoc Thai 2009;92:770-775. 4. Zhuang et coll. Abdominal surgery – J Clin Rehab Tiss Eng Res

2009;13:4045-4048. 5. Zhang et coll. Radical mastectomy – Chin Med J 2011;124:719-724. 6. Galal et coll. General, GI surgery - Am J Surg 2011;202:133-138. 7. Rasic et coll. Colorectal surgery – Colleg. Antropologicum 2011;35:439-

443. 8. Williams et coll. Breast CA surgery – Surg Infect 2011;12:469-474. 9. Barac et coll. Colorectal surgery – Surg Infect 2011;12:483-489. 10.Isik et coll. Cardiac surgery – Heart Surg Forum 2012;15:E40-E45. 11.Turtainen et coll. Lower limb revascularization surgery – World J Surgery

2012; May 23 [Epub ahead of print]. 12.Seim BE et coll. Cardiac surgery – Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012:

June 12 [Epub ahead of print]. 13.Nakamura T, et coll. Colorectal surgery – Surgery 2013 [Epub ahead of

print]. 14.Laas E, et coll. Breast surgery – Int J Breast Cancer 2012 [Epub ahead of

print].

Edmiston, Daoud, Leaper, Submitted: 2012 Surgery

Liste de vérification/ Recommandations

1. Les lignes directrices des CDC et des organismes d’agrément comme JACO ont été suivies, dont celles qui concernent les techniques efficaces d’asepsie, la gestion de l’air, le nettoyage des surfaces de l’environnement, les techniques de stérilisation, les activités des membres de l’équipe de chirurgie et les vêtements chirurgicaux.

2. Tous les membres de l’équipe de chirurgie ont porté des gants doublés et changé de gants quand ils ont constaté une perforation. Des blouses et des champs et draps ont été utilisés pour prévenir la pénétration des liquides.

3. Il y a eu une douche préopératoire à la chlorhexidine quelques heures avant l’opération et le soir avant et le champ opératoire a été lavé avec un tissu imprégné de chlorhexidine immédiatement avant d’entrer dans la salle d’opération.



4. Quand les poils ont dû être enlevés, ils ont été coupés peu avant l’opération.

5. On a employé de l’alcool et de la chlorhexidine pour réduire le nombre de bactéries sur la peau des membres de l’équipe de chirurgie et du patient ou d’autres produits acceptables comme l’alcool en combinaison avec la polyvidone iodée.

6. Un champ antibactérien a été utilisé au champ opératoire dans les cas où il était techniquement possible de le faire adhérer à la peau.

7. Les matériaux sélectionnés pour les sutures résistent à l’infection.

8. Lorsque possible, les espaces morts ont été éliminés.



9. On a réussi à très peu endommager la plaie elle-même en manipulant doucement les tissus et en limitant l’utilisation de l’électrocautère.

10.On n’a pas utilisé des drains ni le drainage à travers une incision de travail.

11.On a utilisé une solution topique antibiotique avec laquelle on a vigoureusement irrigué la plaie par pression plusieurs fois pendant l’opération et avant la fermeture dans tous les cas sauf les plus simples afin de retirer les caillots et les tissus morts et pour s’assurer que les tissus soient bien irrigués d’antibiotiques.



12. Une prophylaxie par antibiotiques systémiques a été administrée selon les lignes directrices dans tous les cas de chirurgie dont l’incidence des infections dépasse environ 0,5 % ou en présence d’un corps étranger.

13. La température centrale a été maintenue à au moins 36 °C pendant toute la période périopératoire.

14. On a donné de l’oxygène à inhaler en concentration suffisante pour maintenir des concentrations sous-cutanées d’oxygène d’environ 100 mmHg et des lectures de l’oxymètre fréquencemètre de plus de 96.

15. Tous les patients atteints de diabète ou d’hyperglycémie ont reçu un suivi étroit de leur glycémie pendant la période périopératoire et pendant 2 ou 3 jours après dans les cas des patients les plus à risque.


Où?

Terre-Neuve - 2 Québec - 1 Ontario - 3

Colombie-Britannique – 24 Bientôt!? Alberta Saskatchewan Région de l’Atlantique

On continue!

• Il y a beaucoup d’occasions dans le système • Obligation • Il est possible de réduire les ICO • Nouvelles données • Les stratégies qui réussissent mettent l’accent

sur la responsabilité du personnel de première ligne et des cliniciens


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