probabilité clinique dembolie pulmonaire score < 2: probabilité faible score = 2 à 5:...

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Probabilité clinique d’embolie pulmonaire Cancerévolutif(tten coursdansles6 m oisou palliatif) + 1 Sym ptôm escliniquesde throm bose veineuse + 3 Fréquence cardiaque supérieure à100 + 1.5 Im m obilisation ou chirurgie dansle m oisprécédent + 1.5 Antécédentthrom boem bolique veineux + 1.5 Hém optysie + 1 Absence d’alternative diagnostique + 3 Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416

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Page 1: Probabilité clinique dembolie pulmonaire Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb

Probabilité clinique d’embolie pulmonaire

Cancer évolutif (tt en cours dans les 6 mois ou palliatif) + 1

Symptômes cliniques de thrombose veineuse + 3

Fréquence cardiaque supérieure à 100 + 1.5

Immobilisation ou chirurgie dans le mois précédent + 1.5

Antécédent thromboembolique veineux + 1.5

Hémoptysie + 1

Absence d’alternative diagnostique + 3

Score < 2: probabilité faibleScore = 2 à 5: probabilité modéréeScore > 5: probabilité forte

Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416

Page 2: Probabilité clinique dembolie pulmonaire Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb

Probabilité clinique d’embolie pulmonaire

Le Gall. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71

< 4 : probabilité faible (EP = 8-9%) 

4-10 : probabilité intermédiaire (EP=27-28%) 

11 : probabilité forte

(EP = 72-74%)

Age > 65 ans +1

Antécédent MTEV +3

Chirurgie (AG) ou fracture MI < 1 mois +2

Cancer solide ou hématologique actif ou rémission < 1 an

+2

Douleur unilatérale MI +3

Hémoptysie +2

Fréquence cardiaque

74-94 bpm

> 95 bpm

+3

+5

Douleur à la palpation d’un trajet veineux et œdème unilatéral MI

+4

Page 3: Probabilité clinique dembolie pulmonaire Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb

Diagramme de Fagan

Page 4: Probabilité clinique dembolie pulmonaire Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb

D-dimères et EPSuivi sans traitement après D-dimères « négatifs »

Etude n Critères d'inclusion

Test utilisé Evènements durant le suivi

De Groot 66 Scinti non diag,

PC non forte

SimpliRED 1,5%

Wells 2001 437 PC faible SimpliRED 0,2%

Perrier 1999 159 Suspicion clinique VIDAS 0

Perrier 2004 280 Suspicion clinique VIDAS 0

Perrier 2005 220 PC non forte VIDAS 0

Van Belle 2006 428 PC faible VIDAS 0

Ten Wolde 2004 95 PC faible Tinaquant 0

Van Belle 2006 634 PC faible Tinaquant 0,8%

Ghanima 2006 120 PC non forte STA-Liatest 0

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D-dimers

Number needed to test: Emergency department: 3

In hospital patients: 10-20

Previous VTE: 5

Cancer patients: 10

Age > 75: 11

The sensitivity and negative likelihood ratio remains high for ELISA whatever the clinical scenario

Sohne et al. JTH 2006; 4: 1042-46

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Angioscanner thoracique spiralé positif

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0%10%

20%30%

40%50%

60%70%

80%90%

100%

Pre-test probability

Post-test probability

Rapport de vraisemblance positif: 24.1

Roy et al. BMJ 2005

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Angioscanner thoracique spiralé négatif

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0%10%

20%30%

40%50%

60%70%

80% 100%

Pre-test probability

Post-test probability

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0%10%

20%30%

40%50%

60%70%

80%90%

100%

Pre-test probability

Post-test probability

RVN: 0.11RVN: 0.04

Scanner seul Scanner et échographie veineuse

Roy et al. BMJ 2005

Page 8: Probabilité clinique dembolie pulmonaire Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb

Probabilité clinique, scanner spiralé, échographie veineuse

N Evène ments thromboe mboli ques

pendant le suivi

Musset 507 (49 %) 1, 8 % (0, 8-3, 3%)

Perrier 450 (47 %) 1, 7 % (0, 8-3, 5%)

Musset et al. Soumis pour publication

Musset et al. Lancet 2002

Perrier et al Am J Med 2004

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Probabilité clinique (PC)

D-dimères

> 500 µg.L-1 < 500 µg.L-1 EP exclue

Échographie veineuse

Thrombose veineuse proximale

Normale

Scanner spiralé

Thrombus segmentaire Normal

PC forte PC moyenne ou faible

AngiographieThrombus

Normale EP exclue

Traitement

Traitement

Traitement

Faible, modéréeForte

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Faut-il réellement mettre de tels algorithmes en œuvre?

Enquête de pratiques, 116 services d’urgence

1529 malades suspects d’EP, démarche réalisée dans les centres

Suivi à 3 mois

Démarche non conforme aux recommandations: 43%

Confirmation de l’EP: 8%; exclusion de l’EP: 57%

EP exclue chez 924 malades, suivis sans traitement

Récidive thromboembolique

Démarche appropriée: 1,2%

Démarche inappropriée: 7,7% (OR: 3,3 (1,2-9,0); p < 0,001)

Roy et al Ann Intern Med sous presse

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Diagnosing PE more easily using MDCT

The Christopher investigators JAMA 2006; 295: 172-19

Clinical decision rule (Wells)

D-dimers

> 500 µg.L-1 < 500 µg.L-1

MDCT (2179)*

PE (674) PE excluded (1505)

PE unlikely (score > 4)PE likely (score < 4)

PE excluded (1057)

3 mo follow-up, no TT (1436)

3 mo follow-up, no TT (1028)

VTE: 18 (1.3%) (0.7-2.0%)

VTE: 5 (0.5%) (0.2-1.1%)

*: MDCT not performed in 50 and inconclusive in 20

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Simplifier les algorithmes diagnostiques

Perrier. N Engl J Med 2005; 352: 1760-8

• Évènements thromboemboliques chez les malades non traités

• D-dimères < 500: 0/220

• PC non forte , DD+ et scanner -: 5/294 (1,7%)

• PC forte, scanner-: 0/3

• Thromboses veineuses proximales avec scanner négatif:

• PC forte: 1/82

• PC non forte: 2/442

• Total: 3 thromboses et 5 évènements = 8/523: 1,5% (0,8-3)

Échecs d’un algorithme basé sur D-dimères et scanner multibarette:

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Echocardiographie

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Pre-test probability

Post-test probability

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Pre-test probability

Post-test probability

RVN: 0.59

RVP: 5.1

Roy et al. BMJ 2005

Page 14: Probabilité clinique dembolie pulmonaire Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb

Signes de gravité

D dimères inutiles

Probabilité clinique (radio)

Echo cardiaque

Echographie veineuse au lit

Scanner spiralé: quand le malade est transportable

Angiographie à éviter

Scintigraphie possible

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Embolie pulmonaire grave

Valeur de l’échocardiographie

44 malades sans antécédant cardio respiratoire, admis en réanimation pour suspicion d’embolie pulmonaire

EP: 79% (forte prévalence de l’EP quand il y a des signes de gravité)

Cœur pulmonaire aigu: 29/35 EP et 1/9 sans EP

Se: 83% ; Sp: 89% ; VPP: 97% ; VPN: 57%

Veillard Baron et al . Intens Care Med 1998; 24: 429

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Modalités de l’anticoagulation

Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S

• In patients with acute nonmassive PE we recommend initial treatment with LMWH or UFH for at least 5 days (Grade 1C)

• We recommend initiation of VKA together with LMWH or UFH on the first treatment day and discontinuation of heparin when the INR is stable and > 2.0 (grade 1A)

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Modalités de l’anticoagulation

Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S

• In patients with acute nonmassive PE we recommend LMWH over UFH (grade 1A)

• In patients with acute nonmassive PE treated with LMWH we recommend against routine monitoring with anti factor Xa levels (grade 1A)

• In patients with severe renal failure we suggest IV UFH over LMWH (grade 2C)

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Limitations des HBPM

• Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min)

• Grossesse

• Obésité majeure

• Enfant

• EP massive (avec instabilité hémodynamique)

• Post-opératoire récent (AMM française)

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Traitement initial

• HBPM: tinzaparine ou enoxaparine

• Fondaparinux

• Héparine non fractionnée

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Etude Matisse

Fondaparinux

(n = 1103)

Héparine

(n = 1110)

Différence

(95% CI)

Récidives 3.8 % 5.0 % -1.2 % (-3 à 0.5)

Hémorragiesmajeures

1.3 % 1.1 % 0.2 % (-0.7 à 1.1)

Décès 5.2 % 4.4 % 0.8 % (-1.0 à 2.6)

La borne supérieure de l ’intervalle de confiance à 0.5 permet d ’affirmer la non infériorité du fondaparinux

The Matisse Investigators N Engl J Med 2003; 349: 1695-702

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Fibrinolyse dans l’EP massive

L’EP massive est actuellement définie par une hypotension artérielle systémique:

• soit une pression systolique < 90 mm Hg

• soit une baisse de 40 mm Hg de la pression artérielle systolique

Torbicki et al. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

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Meta-analyse, études ayant inclus des malades instables ( non exclusivement)

Thrombolyse

(n = 128)

Héparine

(n = 126)

Odds Ratio

Récidives 3.9% 7.1% 0.61 (0.23-1.62)

Décès 6.2% 12.7% 0.47 (0.20-1.10)

Décès ou récidive 9.4% 19.0% 0.45 (0.22-0.92)

Hémorragie 21.9% 11.9% 1.98 (1.00-3.92)

Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9

Fibrinolyse dans l’EP massive

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• Mortalité élevée

• Risque hémorragique des fibrinolytiques faible en l’absence de geste invasif

• Une petite étude positive

• Une tendance forte dans une meta-analyse

• « For patients who are hemodynamically unstable, we suggest use of thrombolytic therapy » (Grade 2B)

Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S

Fibrinolyse dans l’EP massive

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Classification de l’embolie pulmonaire

Etude Critère n MortalitéKonstaninides Dilatation VD 290 11%Grifoni Dysfonction VD 65 5%Hamel VD/VG > 0,6 64 0Vielliard-Baron STD VD/VG > 0,6 et

septum paradoxal32 3%

Giannitsis Sept paradoxal ou VD > 30 mm ou hypokinétique ou

fuite tric > 2,5 m/s

26 8%

Pruszczyk VD/VG > 0,6 et hypokinésie VD ou

gradient tric > 30 mm Hg

64 12%

Kucher Hypokinésie VD 19 10%Pruszczyk VD/VG > 0,5 51 20%

Rôle de l’échocardiographie, malades cliniquement stables

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Classification de l’embolie pulmonaire

Etude n Mortalité test test positif VPP

Ten Wolde 110 10% BNP 33% 17%

Pruszczyk 51 20% proBNP 90% 22%

Pruszczyk 64 12.5% cTnT 50% 25%

Rôle des marqueurs biologiques (malades hémodynamiquement stables)

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HNF + rtPA vs HNF (EP  « submassive »)

256 patients Étude double aveugle HNF vs HNF + 100 mg rtPA/2h EPASM définie par

- Dysfonction VD (VD/VG>1 ou VTDVD>30 mm)- HTAP échographique (IT >2.8 m/s)- PAPm > 20 mmHg..- Signes droits à l’ECG…

Mortalité hospitalière ou « escalade thérapeutique »

Konstantinides S et al., New Engl J Med 2002;347:1143-50

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rtPA HNF

N 118 138

Critère principal + 11.0% 24.6%

Mortalité 3.4% 2.2%

Escalade thérapeutique+ 10.2% 24.6%

Récidive 3.4% 2.9%

Hémorragie majeure 0.8% 3.6%

AVC hémorragique 0.0% 0.0%

(+) P<0.01

Konstantinides S et al., New Engl J Med 2002;347:1143-50

HNF + rtPA vs HNF (EP  « submassive »)

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• Près de 70% des patients sans dilatation VD..• Pas de différence de mortalité• 75% des patients sous HNF sans « escalade thérapeutique »• Fréquence faible des hémorragies (définition restrictive)• AVC hémorragiques: 0/118 = [0.0 à 4.6%]

Problèmes d’interprétation

L’extension d’indication de la thrombolyse aux EPASM suggérée parles auteurs et l’éditorial d’accompagnement pourrait être dangereuse(30-40% des EP tout venant!)

HNF + rtPA vs HNF (EP  « submassive »)

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Meta-analyse, études ayant inclus des malades stables (EP non exclusivement sub-massive)

Thrombolyse

(n = 246)

Héparine

(n = 248)

Odds Ratio

Récidives 2.0% 2.8% 0.76 (0.28-2.08)

Décès 3.3% 2.4% 1.16 (0.44-3.05)

Hémorragie 2.4% 3.2% 0.67 (0.24-1.86)

Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9:

Fibrinolyse dans l’EP sub-massive

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La définition de l’EP sub-massive n’est pas consensuelle

La mortalité de ce groupe de malades est mal connue

Il n’y a pas de preuve directe d’une réduction de mortalité par la fibrinolyse

Les études ne permettent toutefois pas d’exclure un réel bénéfice de la fibrinolyse chez ces malades (si la mortalité est plus élevée que celle des EP mineures)

En attendant une étude…

« For most patients with PE, we recommend clinicians not use systemic thrombolytic treatment (Grade 1A). In selected patients, we suggest systemic administration of thrombolytic therapy (Grade 2B) ».

Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S

Fibrinolyse dans l’EP sub-massive

Page 31: Probabilité clinique dembolie pulmonaire Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb

Modalités d’administration de la fibrinolyse

Prescription systématique d’héparine en attendant confirmation du diagnostic

Arrêt de l’héparine pendant la fibrinolyse

Pas d’expérience avec l’association HBPM et fibrinolyse dans l’EP

Pas de mobilisation

Pas de voie centrale

Compression des points de ponction

Pas de surveillance biologique spécifique

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Streptokinase:

• 100 000 UI/h 12-24h sans héparine

• 1.5 M UI en 2h sans héparine

Urokinase:

• 4400 UI/ Kg/h 12-24h sans héparine

• 15 000 UI en 15 min avec héparine

• 3 M UI en 2h sans héparine

Activateur tissulaire du plasminogène:

• 100 mg en 2h sans héparine

• 1mg/kg en 15 min avec héparine

Modalités d’administration de la fibrinolyse

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Résistances pulmonaires totales après fibrinolyse

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12hours

TPR

(% o

f the

initi

al v

alue

)

tPA 100 mg/2h

SK 100 000 UI/h, 12h

SK 1.500 000 UI/2h

UK 4400 UI/kg/h, 12h

tPA 0.6 mg/kg, 15 min

Meyer 92, Sors 94, Meneveau 97, Meneveau 98

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Type de fibrinolytique et hémorragies

• Critères variables d’une étude à l’autre

• Incidence des hémorragies majeures (critères identiques)

– UK: 28%

– 100 mg rtPA en 2 h: 21-24%

– 0,6 mg/kg rtPA en 15 mn: 11%

• Facteurs de risque: age et diagnostic invasif

Résultats issus d’études contrôlées avec diagnostic et surveillance hémodynamique invasive

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Contre-indications à la thrombolyse

ABSOLUES

Hémorragie interne active ou récente

ATCD d’hémorragie cérébrale

Affection intra-crânienne ou médullaire évolutive

RELATIVES

Chirurgie, biopsie, trauma sévère < 10 jours

AVC ischémique < 1 an

HTA sévère non contrôlée

Anomalie majeure de l’hémostase

Grossesse

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UPEP: urgences phlébite, embolie pulmonaire

Hôpital Européen Georges Pompidou

01 56 09 22 41 (29 92)

Si vous avez un problème de diagnostic ou de prise en charge