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Prise en charge HTA

SynthéseFormation intensive en hypertensiologie

Touggourt 24-25-26 Décembre 2015

07-08-09 Janvier 2016

Formation HTA-OASIS II

Sous l’égide de

l’EMST

Touggourt le 08 /01/2016

Facebook:

Docteurbenaouda

www.fmc-

touggourt.com

DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015

http://www.fmc-touggourt.com/



La base du traitement

Natura

Puis vient l’industrie pharmaceutique

2DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015


IEC ARA II IC DUI

4DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015

IEC ARA II IC DUI

Il est important

De bloquer le système RAA

Pour une prise en charge

efficace de l’HTA


• Diurétiques

• B- bloquants

• Inhibiteurs calciques

• Hypotenseurs centraux et alpha bloquants

• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

• ARA II

Les différentes classes des antihypertenseurs:

Pas de différences notables selon classes d’antihypertenseurs

+++MAIS pas le même intérêt face à une atteinte

des organes cibles


Choix thérapeutiques recommandés en première intention selon les facteurs

de risque du patient.

En présence :

• Atteinte artérielle : antagoniste calcique (AC)

• PP élevée : diurétique thiazidique + AC

• Marqueurs métaboliques (obésité, syndrome métabolique) : IEC,

Sartans, AC

• Anomalies métaboliques évoluées (diabète) : IEC, ARA II

• Atteinte cardiaque avec HVG : IEC, ARA II, AC

HTA : des traitements adaptés au profil des

patients


• HTA du sujet âgé :

1ère intention les Diu et les ICA DHP longue durée d’action. Au - delà de

80 ans , objectif PAS < 150 mmHg , pas de restriction sodée.

• Les médicaments sont prescrits initialement à faible dose ,

( hypotension orthostatique) et fonction rénale régulièrement

surveillée.

• Hypertendu diabétique :

Les SARTANS et les IEC : Efficacité antihypertensive et rôle

néphroprotecteur à partir du stade de microalbuminurie.

Eventuellement antagoniste calcique.

Des traitements adaptés au terrain


• En post-AVC:

Un Diu associé ou non à un IEC .En fait , n’importe quel antihypertenseur efficace est à utiliser ARA 2 .

• L’hypertendu coronarien

Béta-bloquant ou ICA de longue durée d’action , à la fois anti-hypertenseur et anti-angineux .Mais chez l’hypertendu coronarien en post –IDM ⇒IEC/ARA2 ou Beta bloquant à privilégiés.

• FA Paroxystique:Inhibiteurs du système rénine-angiotensine,

• FA Permanente : BB ou ICA

• En cas d’IC systolique: IEC ou ARA II si intolérance aux IEC

• HTA avec atteinte rénale :RCV élevé , IEC ou ARA II associé à un thiazidique ( ou Diu de l’anse si IR sévère ) .


• Sujet race noire

Meilleure réponse aux Diu ou Inhibiteurs calciques qu’aux BB ou IEC.

• HTA gravidique

Pronostic maternal et fœtal mis en jeu . 2 situations :

* Patiente antérieurement hypertendue

Arrêter IEC , Sartan , ou Diu

ICA: Adalate et Loxen : efficacité et inocuité reconnues

BB ou Centraux préférés

* HTA gravidique

Repos ( décubitus latéral G) , Aspirine , BB , Central,

Déclenchement de l’accouchement si HTA incontrôlable ,

Détérioration fonction rénale ou hépatique , baisse des plaquettes ,

signes annonciateurs d’une éclampsie , détérioration du doppler

utéroplacentaire .


• Les bénéfices d’un médicament ne sont pas identiques selon les paramètres

étudiés

1) Prévention de l’AVC

Pour tous les essais, l’Amlodipine a un effet de prévention vis-à-vis du risque

d’AVC supérieur aux bloqueurs du SRA , les ARA2 étant un peu supérieurs

aux IEC , la classe la moins préventive est les BB.

2) Prévention Cardiaque

- Maladie coronaire : toutes les familles font mieux que le Placebo, pas de

différence entre les classes.

- Insuffisance cardiaque : ICA ( Amlodipine )= pas de différence avec le

placebo , bloqueurs du SRA étant les plus actifs , BB et DIU thiazidiques:

amélioration intermédiaire .

Quel médicament pour quel

bénéfice?


• L’effet délétère de certaines classes d’antihypertenseurs sur la

glycorégulation devrait être pris en considération lors du choix du

traitement ( Etude ASCOT –BPLA) = Diu et BB.

• Et les BB EN 1ère ligne?

• L’ESC se refuse toujours à écarter telle ou telle classe

d’antihypertenseur du traitement de 1ère ligne.


13

CIBLE : < 140/90 mm Hg

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

Bêta-bloquant

(BB)*

ICC à action prolongée

Thiazide IECA ARA

Modification des habitudes de vie

V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre

indication formelle chez l’adulte


http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.prevention.ch/ima2506.gif&imgrefurl=http://www.prevention.ch/les4bourreauxducoeur.html&h=142&w=162&sz=7&hl=fr&start=41&tbnid=2n5xK966SdY_OM:&tbnh=80&tbnw=92&prev=/images%3Fq%3DPRESSION%2BARTERIELLE%26start%3D36%26ndsp%3D18%26svnum%3D10%26hl%3Dfr%26lr%3D%26sa%3DN

14

• Chez les patients ayant subi un AVC, éviter d’abaisser de façon excessive la PA,

sauf dans les situations où des élévations très importantes sont présentes.

• L’étape la plus importante de la prescription d’agents antihypertenseurs est

d’obtenir l’adhésion du patient: de nouveaux trucs pour améliorer l’adhésion.

Quoi de neuf?

Le Programme Éducatif Canadien sur

l’Hypertension RECOMMANDATIONS 2015


15

*Les BB ne sont pas indiqués en première

intention chez les adultes de 60 ans et plus.

L’association de deux médicaments de première intention peut être

envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20

mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm

Hg ou plus la valeur cible.

Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine

sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire

preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer.



16

Points à considérer concernant le choix du

traitement de première intention

Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez

les patients de 60 ans ou plus en l’absence d’autre

indication formelle.


17

Les IECA ne sont pas recommandés

(en monothérapie)

Chez les personnes de race noire sans

autre indication formelle.


18

L’association de deux médicaments de la classe

des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’ECA ou des

antagonistes des récepteurs de l’angiotensine

(ARA)

n’a pas d’effet hypotenseur additionnel.

Aussi faudrait-il les éviter à moins d’indication

formelle (autre motif que la réduction de la PA).

Associations médicamenteuses


19

V. Traitement de l’HTA systolo-diastolique

sans autre indication formelle - Résumé

Points à considérer

• Inobservance du traitement

• HTA secondaire

• Médicaments ou habitudes

de vie susceptibles

d’entraver le traitement

• Syndrome de la blouse

blanche

Bithérapie

Trithérapie ou

quadrithérapie


Diurétiquethiazidique

IECA ICC à action

prolongéeBêta-

bloquant *

CIBLE < 140/90 mm Hg

ARA

Non indiqué en traitement de

première intention chez les

plus de 60 ans.

Traitement initial

L’association de deux

médicaments de première

intention peut être envisagée

comme traitement initial si la PA

systolique excède de 20 mm Hg

ou plus la valeur cible ou si la PA

diastolique excède de 10 mm Hg

ou plus la valeur cible.


20

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE

Diurétique

thiazidique

ICC DHP

à action

prolongée


ARA

CIBLE < 140 mm Hg

Algorithme de traitement de l’HTA systolique

isolée sans autre indication formelle


21

Points à envisager

• Inobservance du

traitement

• HTA secondaire

• Médicaments ou

habitudes de vie

susceptibles d’entraver

le traitement

• Syndrome de la blouse

blanche

Si la PA n’est toujours pas maîtrisée ou si des effets indésirables se

manifestent, il est possible d’associer d’autres classes

d’antihypertenseurs

Eviter la tritherpie chez le sujet agé

Si la réponse à la monothérapie est partielle

ICC DHP

à action prolongée

Trithérapie

Diurétique

thiazidiqueARA

BithérapieAssociation de médicaments de première intention

Traitement d’appoint de l’HTA systolique isolée

sans autre indication formelle


22

Traitement personnalisé

•Indications formelles :

•Cardiopathie ischémique

•Infarctus du myocarde récent avec ou sans

sus-décalage du segment ST

•Dysfonctionnement ventriculaire gauche

•Maladie cérébrovasculaire

•Hypertrophie du ventricule gauche

•Néphropathie chronique non diabétique

•Maladie rénovasculaire

•Tabagisme

Choix du traitement

pharmacologique de l’HTA


23

•Diabète sucré

•avec néphropathie diabétique

•sans néphropathie diabétique

•Protection vasculaire globale chez les patients

hypertendus

•Statines en présence d’au moins trois

facteurs de risque de maladie

cardiovasculaire

•Aspirine lorsque la PA est maîtrisée


24

1. Bêtabloquant

2. ICC à action prolongéeAngine stable

Les IECA sont recommandés chez la plupart

des patients atteints de coronaropathie.*

Les ARA II sont non- inférieurs aux IECA dans

la coronaropathie ischémique

Traitement de l’HTA chez les

patients atteints d’une cardiopathie

ischémique


25

Nifédipine à

action brève

• La prudence est de mise en cas d’association d’un inhibiteur des

canaux calciques (ICC) non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant .

• En présence d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche, il faudrait

éviter les ICC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem).


26

ICC

dihydropyridinique à action prolongée

Bêtabloquant et

IECA ou ARAInfarctus du myocarde

récent

Insuffisance cardiaque ?

NON

OUI


Si les bêtabloquants sont

contre-indiqués ou

inefficaces

*Éviter les ICC non dihydropyridiniques (diltiazem, verapamil).

Traitement de l’HTA chez les patients ayant subi

récemment un infarctus du myocarde avec ou sans sus-

décalage du segment ST


27

Dysfonction systolique

Traitement de l’HTA chez les patients

atteints de dysfonctionnement ventriculaire

gauche

• IECA et bêtabloquant

• ARA en cas d’intolérance aux IECA

Ajuster la posologie des IECA et des ARA

en fonction de celle utilisée dans les essais

cliniques.

Si un traitement d’appoint est nécessaire :

• Diurétique (thiazidique pour l’hypertension; de

l’anse pour le maintien de la charge volumique)

• Diurétique anti- aldostérone en cas

d’insuffisance cardiaque de classe III ou IV



28

ICC non dihydropyridinique

Les bêtabloquants utilisés dans les essais

cliniques étaient le bisoprolol, le carvédilol et le

métoprolol.

Traitement antihypertenseur additionnel, si

nécessaire :

• ICC dihydropyridinique à action

prolongée (amlodipine, félodipine)


29

Traiter l’élévation excessive de la PA

(systolique > 220 mmHg, diastolique >

120 mmHg) et diminuer de 15-25%

dans les prochaines 24 heures avec

une diminution graduelle par la suite.

•Si éligible à la thrombolyse, traiter les

élévations excessives de PA (>185/110

mmHg)

AVC

ischémique

aigü

Éviter les diminutions excessives de la PA qui peuvent exacerber

l’ischémie

Traitement de l’HTA chez les patients atteints d’une

maladie cérébrovasculaire

AVC en phase aigue: début de moins de 72 heures


30

VIII. Traitement de l’HTA chez les patients

atteints d’une maladie cérébrovasculaire

Envisager sérieusement la réduction de la PA

chez tous les patients après la phase aiguë

d’un AVC ou d’un AIT.

PA cible <140/90 mm Hg

L’association d’un IECA et

d’un diurétique est

privilégiée.

AVC

AIT

L’association d’un IECA et d’un ARA n’est pas recommandée.


31


atteints d’hypertrophie ventriculaire

gauche

Hypertrophie

ventriculaire

gauche

- IECA

- ARA

- ICC

- Diurétique thiazidique

- BB (chez les moins de

60 ans)*


32

Néphropathie chronique et

protéinurie *

IECA/ARA : sténose

bilatérale des artères

rénales

IECA ou ARA (en cas d’intolérance aux IECA)

Association avec d’autres médicaments

Traitement d’appoint : diurétique thiazidique

Autre traitement possible : diurétique de l’anse en

cas de surcharge volumique

PA CIBLE : < 130/80 mm Hg

* Rapport albumine/ créatinine [RAC] > 30 mg/mmol

ou protéinurie > 500 mg/24 h


patients atteints d’une néphropathie

non diabétique


33

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les

patients atteints d’une néphropathie chronique et traités

par un IECA ou un ARA.

L’association d’un IECA et d’un ARA est

spécifiquement non recommandée



34

Pas de traitement

préférentiel

Maladie

rénovasculaire

Faire preuve de prudence dans

l’utilisation d’IECA ou d’ARA en cas

de sténose bilatérale des artères

rénales ou de sténose sur un rein

unique.

Traitement de l’HTA chez les patients atteints

d’une maladie rénovasculaire


35

SEUIL : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

DIABÈTE

avec néphropathieIECA ou ARA

EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA ou l’ARA par• un ICC à action prolongée ou• un diurétique thiazidique

Ajout d’un

Diurétiques thiazidiques ou


Une association de

trois ou quatre médicaments peut

être nécessaire


atteints d’une néphropathie diabétique


36

En cas de taux de créatinine supérieur à 150 µmol/l ou

de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min (0,5

ml/sec), il faudrait remplacer le diurétique thiazidique par

un diurétique de l’anse pour le maintien de la charge

volumique.

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine

chez les patients atteints d’une néphropathie

chronique et traités par un IECA ou un ARA.


37Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

• Les patients avec diabète sont à haut risque cardiovasculaire

• La plupart des patients avec diabète sont aussi hypertendus

• Le traitement de l’HTA chez le patient diabétique réduit la mortalité totale,

l’infarctus du myocarde, l’AVC, la rétinopathie et l’insuffisance rénale

progressive.

• Traiter l’HTA chez le diabétique réduit la mortalité et l’incapacité ainsi que les

coûts de santé.

• Chez les patients avec diabète, visez <130 systolique et <80 mmHg diastolique

• L’utilisation d’une association d’un IECA et d’un ARA ne devrait être considérée

que chez des patients sélectionnés avec une insuffisance cardiaque et une

néphropathie avec protéinurie avec un suivi étroit….SPECIALISTE

Messages

importants


38

Traitement de l’HTA systolo-diastolique chez les patients atteints de

diabète sans néphropathie diabétique

1. IECA ou ARA ou

2. Diurétique thiazidique ou ICC dihydripyridinique

EN CAS de contre-indication ou d’intolérance, REMPLACER l’IECA, l’ARA, l’ICC DHP ou le diurétique thiazidique par• un bêtabloquant cardiosélectif* ou• un ICC non DHP à action prolongée

Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

Association de médicaments

de première intention

Ajout d’un ou de plusieurs :

Bêtabloquants cardiosélectifs ou


Diabète

sans

néphropathie

DHP :

dihydropyridinique


39

* Bêtabloquants cardiosélectifs :

acébutolol, aténolol, bisoprolol,

métoprolol

L’association de plus de trois médicaments peut être

nécessaire pour atteindre les valeurs cibles chez les

patients diabétiques.


40

Seuil : 130/80 mm Hg; CIBLE : < 130/80 mm Hg

Diabète

avec

néphropathie

Association de deux médicaments ou

plus

IECA ou ARA

sans

néphropathie

1. IECA ou ARA

ou

2. Diurétique

thiazidique ou

ICC DHP

Surveiller étroitement le potassium et la créatinine chez les patients atteints d’une néphropathie chronique

et traités par un IECA ou un ARA.

L’association d’un IECA et d’un ARA est spécifiquement non recommandée en l’absence d’une protéinurie.

L’association de deux médicaments de

première intention peut être envisagée

comme traitement initial si la PA

systolique excède de 20 mm Hg ou plus

la valeur cible ou si la PA diastolique

excède de 10 mm Hg ou plus la valeur

cible. La combinaison d’un IECA et d’un

ICC-DHP est recommandée


atteints de diabète - Résumé


41

Les bienfaits des bêtabloquants chez les fumeurs ne

sont pas confirmés, sauf en cas d’indication

particulière, notamment chez les patients atteints

d’angor ou ayant subit un infarctus du myocarde.

Tabagisme Bêtabloquant


fumeurs


42

• En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en

charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les

patients hypertendus fortement prédisposés, atteints d’une maladie

athéroscléreuse avérée ou répondant à au moins trois des critères

suivants :

• Homme

• 50 ans et plus

• Tabagisme

• Rapport cholestérol total/ cholestérol HDL 6 mmol/l

• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

• HVG

• Anomalies à l’ECG

• Microalbuminurie ou protéinurie

Protection vasculaire chez les patients

atteints d’HTA : Statines


43

Envisager l’acide

acétylsalicylique à faible dose

Faire preuve de prudence si la PA n’est pas maîtrisée.

Protection vasculaire chez les

patients hypertendus : AAS


44

• En regard du traitement de l’HTA, les recommandations suggèrent de:

• Connaître la PA de tous nos patients

Une évaluation de routine de la PA est requise afin de

permettre un dépistage précoce et la prise en charge du

risque.

• Encourager l’utilisation d’appareils recommandés ainsi qu’une bonne technique de mesure à la maison

• L’automesure peut permettre de confirmer le diagnostic

d’HTA, d’améliorer l’adhésion au traitement et le contrôle de la

PA.

Résumé


45

•

• Évaluer et prendre en charge le risque cardiovasculaire chez les hypertendus

• Apport alimentaire élevé en sodium, tabagisme,

dyslipidémie, dysglycémie, obésité abdominale,

mauvais alimentation et sédentarité.

• Les modifications des habitude vie

• Les modifications durables des habitudes de vie

constituent la pierre angulaire de la prévention et de

la prise en charge de l’HTA et des maladies

cardiovasculaires.

• Encourager la réduction du sodium alimentaire

Résumé II


46

• Viser la cible de PA

• Traiter la PA à <140/90 mmHg. Chez les patients

avec un diabète ou une maladie rénale chronique,

viser la cible de <130/80 mmHg. Plus d’un

médicament est habituellement nécessaire

incluant un diurétique pour permettre l’atteinte

des cibles.

• Se tenir à jour

• Se tenir à jour sur les évidences et les ressources

disponibles pour la prise en charge de l’HTA en

consultant le www.htnupdate.ca.

Résumé III


http://www.htnupdate/

• 1) Observance : Les résultats obtenus dans le

traitement de l’HTA sont insuffisants

• Patients contrôlés et traités : Un patient sur 2

• 2) Inertie thérapeutique des médecins:

responsable en partie du peu d’efficacité réelle

de nos traitements de l’HTA

Ce qu’il faut retenir des données très

récentes


• QUE FAUT-IL RETENIR ?

• INTERACTIVITE !

CONCLUSION

FINALE


http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://robcares.com/wp-content/uploads/2011/12/12.27-doctor.jpg&imgrefurl=http://robcares.com/2011/12/27/should-you-always-trust-your-doctor&usg=__ztVyf2W9iq5mn1f-w7RQtwB1YmM=&h=380&w=285&sz=32&hl=fr&start=1&zoom=1&tbnid=tun8ftVNMe6vNM:&tbnh=123&tbnw=92&ei=LxauUMOfMeOc0QWX5YDIBg&prev=/search?q=doctor&um=1&hl=fr&gbv=2&tbm=isch&um=1&itbs=1

http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://www.thicksational.com/wp-content/uploads/question-mark.jpg&imgrefurl=http://www.vivelesrondes.com/Maiel/71398/&usg=__yVrTcpvbsVyYCQblhsVWuqDuKNc=&h=400&w=400&sz=9&hl=fr&start=15&zoom=1&tbnid=h71jWJEKjXT5mM:&tbnh=124&tbnw=124&ei=sRauUOqGO_CU0QXf0IBA&prev=/search?q=question&um=1&hl=fr&gbv=2&tbm=isch&um=1&itbs=1

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