L’hypertension artérielle et les antagonistes de l’angiotensine II

Anaëlle Le CoguicStage enseignements coordonnés Juin 2008

Introduction

Tension artérielle force élastique du tissu vasculaire

Pression systolique Pression maximales dans les artères

pendant l’éjection du sang par le ventricule gauche

Pression diastolique Pression minimale au terme de

l’écoulement du sang vers les organes périphériques

Introduction

Hypertension artérielle (HTA) est définie par l’O.M.S pression artérielle systolique 140 mmHg pression artérielle diastolique 90 mmHg

Prévalence (nombre de cas connus dans une population) 10 à 15 % dans les pays industrialisés (en France 5 à 7 millions

d’hypertendus) Pas de cause dans 95% des cas : HTA essentielle Augmente avec l’âge

5 % à 20 ans 50 % après 60 ans

Principale cause de morbi-mortalité cardiovasculaire

Facteurs de risque

Les facteurs de risque identifiés sont Des apports en sel excessifs : en France la consommation moyenne de sel est de

9 à 10 g par jour La sédentarité une alimentation trop riche en matières grasses animales, pauvre en fruits et

légumes L'excès de poids Le tabagisme La consommation excessive d'alcool Le diabète Sexe masculin L'âge (plus de 45 ans chez l'homme, plus de 55 ans chez la femme) Hypertension familiale

Certaines substances font monter la tension comme par exemple la glycirrhizine (réglisse), les contraceptifs oraux, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, certaines gouttes nasales (vaso-constricteurs).

Quand peut-on dire qu’on est hypertendu?

Quand peut-on dire qu’on est hypertendu? Exemple

Homme sédentaire fumeur PA de 14/9 cmHg Hypertendu

Exemple Femme Insuffisance rénale PA de 14/9 cmHg hypertendue

Atteinte des organes cibles Microalbuminémie Hypertrophie ventriculaire gauche

Maladies cardiovasculaires AVC Insuffisance coronarienne Arthérite des membres inférieurs

Insuffisance rénale

Symptômes

L'HTA est une maladie insidieuse Aucun symptôme pour la majorité des personnes souffrant d’HTA

Si HTA stable et peu sévère dans le temps Evolution à bas bruit durant de nombreuses années avant d'entraîner des

complications Ce n'est qu'au cours de poussées hypertensives que le patient peut ressentir

des symptômes céphalées (souvent le matin) nausées ou vomissements troubles de la vue à type de sensation de mouches volantes bourdonnements d'oreille épistaxis (saignements de nez) vertiges

Le tensiomètre

Automesure chez soi ou à l’officine

Le nombre le plus élevé pression systolique(mmHg)

Le nombre le plus bas pression diastolique(mmHg)

Ici par exemple Tension de 14/9(cmHg)

Mesures hygiéno-diététique Consommation régulière d'alcool élève la pression artérielle de façon dose-dépendante Régime riche en potassium atténuerait l'augmentation de la pression artérielle induite par

la charge sodée Les légumes sont naturellement riches en potassium

Réduire la consommation de sel 5 à 6 grammes de sel par jour au maximum Soit 2g de sel par repas Les fruits sont pauvres en sodium

Diminuer la consommation d'acides gras saturés (AGS) présents dans le beurre, les fromages, les pâtisseries, le lard...

De privilégier les acides gras poly insaturés (AGPI) présents dans les poissons, les noix, le soja, les germes de blé, le maïs...

De conserver la consommation d'acides gras mono insaturés (AGMI) présents dans les olives, les noisettes, les avocats...

Régime méditérranéen

Aliments riches en sel

Maximum 6g de sel par jour pour les hypertendus

Céréales de petit déjeuner 1g/100g

Saumon fumé 1.5g/100g

Crevettes cuites 2g/100g

Un croque monsieur ou une portion de quiche apportent 1 à 2g de sel

Un hot dog ou un sandwich au jambon apportent 2 à 3g de sel

Attention 1 cuillère de sel = 5g

Penser à

épices, aromates et condiments : ail, basilic, cannelle, cerfeuil, ciboulette, citron, clous de girofle, cornichons de régime, cumin, curry, échalotte, estragon, gingembre, laurier, menthe, moutarde de régime, noix de muscade, oignon, persil, origan, paprika, piment, poivre, thym, vanille, vinaigre

Sel de régime Bouillet, Diasal

condiments de régime moutarde et cornichons Bornibus captiva,

moutarde nature sans sel (moins de 1% de sel), moutarde et cornichons Sanceldiet ou Charasse

Complications de l’HTA

Insuffisance coronarienne Sténose coronarienne : angine de

poitrine Obstruction : IDM

Insuffisance rénale Accidents vasculaires cérébraux Artériopathies périphériques

atteintes des artères des jambes par exemple

Accidents oculaires Baisse de l’acuité visuelle

Complications de l’HTA

Insuffisance cardiaque Hypertrophie du cœur et

réduction de la cavité ventriculaire

Diminution du débit cardiaque Reflux de sang dans les

poumons essoufflement car mauvaise éjection du sang

Différentes classes d’antihypertenseurs Diurétiques

Lasilix® = furosémide Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Renitec® = enalapril Antagonistes de l’angiotensine II

Sartans Atacand® = candésartan

βbloquants Ténormine® = aténolol

Antagonistes calciques Isoptine® = Vérapamil

Vasodilatateurs directs AHT les plus anciens αbloquants périphériques (relaxation

vasculaire directe) Médiatensyl® = urapidil

Stimulation de la synthèse de prostacycline Tenstaten® = ciclétatine

Antihypertenseurs centraux Aldomet® = αméthyldopa

Système rénine angiotensine aldostérone

Système rénine angiotensine aldostérone

Angiotensine II

octapeptide vasoconstricteur Produit ses effets en stimulant des

récepteurs spécifiques appelés AT1 et AT2

La stimulation des récepteurs AT1 est responsable de la plupart des effets de l'angiotensine II, notamment la vasoconstriction

Antagonistes de l’angiotensine II N’empêchent pas la synthèse d’angiotensine II N’empêchent pas la dégradation de la bradykinine se fixent sur les récepteurs AT1

La principale conséquence de l'inhibition des récepteurs AT1 est la réduction ou la suppression de l'effet vasoconstricteur

Utilisation Hypertension artérielle Insuffisance cardiaque

Efficacité Comparable à celle des autres antihypertenseurs ne provoqueraient pas ou peu de toux et d'angio-œdème augmentent la concentration d'angiotensine

conséquences à long terme sont mal connues pourraient être bénéfiques car le maintien de la stimulation des

récepteurs AT2 aurait théoriquement un effet vasodilatateur et antimitogène

Antagonistes de l’angiotensine II Effets indésirables

Pas de toux contrairement aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion Hypotension Hyperkaliémie Insuffisance rénale Manifestations cutanées Troubles du goût Neutropénie Effets tératogènes

Contre-indication formelle aux 2 et 3ème trimestre

Association contre-indiquée Potassium Sels désodés au potassium Lithium Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Antagonistes de l’angiotensine II Surveillance

Surveillance biologique : créatinémie, kaliémie. Surveillance quotidienne de la pression artérielle. Recherche d'une hypotension orthostatique dans les premiers jours de

traitement

Antagonistes de l’angiotensine II Spécialités

Valsartan (AMM : 2001) Nisis Tareg Traitement de l’HTA essentielle Post-infarctus du myocarde récent

Irbésartan (AMM : 1997) Aprovel Traitement de l’HTA essentielle Traitement de l’insuffisance rénale chez les diabétiques de type 2 : ralentit la progression de l’atteinte rénale

Candésartan (AMM : 2005) Atacand Kenzen Traitement de l’HTA essentielle Traitement de l’insuffisance cardiaque avec dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche

Telmisartan (AMM : 1998) Pritor Micardis Traitement de l’HTA essentielle

Eprosartan (AMM : 1998) Teveten Traitement de l’HTA essentielle

Olmésartan (AMM : 2003) Alteis Olmetec Traitement de l’HTA essentielle

Losartan (AMM : 1995) Cozaar Traitement de l’HTA essentielle Traitement de l’insuffisance rénale chez les diabétiques de type 2 : ralentit la progression de l’atteinte rénale

Association sartan + diurétique thiazidique Losartan + hydrochlorothiazide

Hyzaar fortzaar

Valsartan + hydrochlorothiazide Cotareg nisico

Irbésartan + hydrochlorothiazide Coaprovel

Candésartan + hydrochlorothiazide Cokenzen hytacand

Telmisartan + hydrochlorothiazide Pritorplus Micardisplus

Olmésartan + hydrochlorothiazide Alteisduo Coolmétec

Intérêt de l’association

Les diurétiques réduisent la PA chez l’hypertendu en diminuant la volémie

Les ARAII empêchent l’angiotensine II de se fixer sur les récepteurs AT1 et empêchent la vasoconstriction et la rétention hydrosodée

Action à 3 niveaux Volémie Vasoconstriction Rétention hydrosodée

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Même efficacité Mais effets secondaires

à cause de l’inhibition de dégradation de la bradykinine Toux

Cause principale qui motive l’arrêt du traitementPrescrits en cas de

néphropathie diabétique

Commentaires d’ordonnances

Ordonnance I

Historique Homme 61 ans Maladie de Parkinson Telmisartan 1 par jour

ARAII Trivastal LP 50mg

Anti ischémique Indiqué dans maladie de Parkinson et artériopathie chronique

oblitérante des membres inférieurs Stalevo 100/25/200

antiparkinsonien Kardegic 160

Antiagrégant plaquettaire

Ordonnance I

Commentaire Micardis 80mg

1 cp par jour ARA II Indication

HTA essentielle Insuffisance cardiaque

Sartan sans association HTA contrôlée par un seul antihypertenseur

Ordonnance II

L’HTA est une manifestation courante lors d’un diabète de type II L’HTA contribue de façon importante aux complications micro et

macrovasculaire lors du diabète

Ordonnance II

Historique Homme 58 ans Diabète de type 2 Metformine

Antidiabétique oral Classe des biguanides DNID diabète non insulino-dépendant de l’adulte

Novonorm Antidiabétique oral Indiqué dans le DNID Association à la metformine dans les DNID de l’adulte en cas de

contrôle insuffisant par la metformine Propranolol

βbloquant non cardio-sélectif

Ordonnance II

Commentaire Association βbloquant + sartan Atacand 16mg

1 par jour Candésartan Indication

HTA essentielle Insuffisance cardiaque

Propranolol βbloquant Indication

HTA Prophylaxie des crises d’angor Traitement au long cours après IDM

Ordonnance III Historique

Homme 55 ans Tahor 20mg

Hypolipémiant Indication

Hypercholestérolémie Prévention des décès de cause coronaire et des récidives d’IDM en post-infarctus ayant un

cholestérol normal Prévention de l’IDM et réduction de la mortalité chez le sujet ayant une HCE

Allopurinol 200mg Hypouricémiant Traitement de fond de la goutte

Temerit 5mg Nébivolol βbloquant cardio-sélectif : bradycardisant

Diminution du débit cardiaque Diminution des résistances périphériques Pas d’hypotension orthostatique

Indication HTA essentielle Insuffisance cardiaque chronique

Bronchodual Anticholinergique antiasthmatique

Ordonnance III

Commentaire Le contrôle de l’hypertension nécessite l’association de 3 antihypertenseurs Association

Bétabloquant Sartan Diurétique thiazidique

Nisico 160/12.5 Asoociation sartan+diurétique Indication

HTA essentielle Effets indésirables

Risque d’hypotension artérielle brutale Possibilité d’hypotension orthostatique

Temerit 5mg Bétabloquant cardio-sélectif

Ordonnance IV

Historique Homme 69 ans Previscan

½ ½ ¾ Anticoagulant Indication

Prévention de la maladie thrombo-embolique Tahor 10mg

1/jour Hypolipémiant Indication

Hypercholestérolémie Prévention des décès de cause coronaire et des récidives d’IDM en post-infarctus

ayant un cholestérol normal Prévention de l’IDM et réduction de la mortalité chez le sujet ayant une HCE

Atenolol 100mg 1/jour Bétabloquant cardio-sélectif

Ordonnance IV

Commentaire Le contrôle de l’hypertension nécessite l’association de 3

antihypertenseurs Traitement de l’hypertension associant

Sartan Diurétique thiazidique bétabloquant

Fortzaar Association sartan + diurétique 1/jour Indication

HTA essentielle Effets indésirables

Risque d’hypotension artérielle brutale Possibilité d’hypotension orthostatique

Conclusion En France, plus de 10 millions de personnes souffrent d’hypertension... 7,6 millions de personnes se traitent contre l’HTA Seulement 30%des hommes et 50% des femmes ont une HTA dont le contrôle tensionnel

est acquis Le traitement a réduit notablement l’incidence des complications de l’HTA Bien que les ARA II soient une classe récente ils sont prescrits en première intention lors

d’une HTA essentielle ( les IEC restent une classe privilégiée d’AHT dans les cas d’IC de néphropathie diabétique et traitement du post-infarctus)

Ne pas hésiter à proposer une mesure de la tension à l’officine si céphalées (souvent le matin) nausées ou vomissements troubles de la vue à type de sensation de mouches volantes bourdonnements d'oreille épistaxis (saignements de nez) vertiges

Livrets conseils fournis par la fédération française de cardiologie 5 rue des colonnes du trône 75012 Paris

Site internet www.automesure.com

Plus d’un quart de la population mondiale adulte (26,4 %) souffre d’hypertension artérielle, soit 972 millions de personnes

A venir

Des mutations caractéristiques touchant 2 gènes(CYP3A5 et ABCB1) ont des effets sur la régulation de la pression artérielle par le SRAA et leurs effets sont influencés par la consommation de sel (sodium)

Avec l’âge les porteurs de cette mutation ont une augmentation plus importante de la pression artérielle lors d’une hausse de la consommation de sel que chez les personnes dont les gènes n’étaient pas modifiés

Suite à leurs effets sur les mécanismes compliqués de la régulation de la PA, il semble que le profil génétique a une influence sur le fait que le patient réponde ou non à tel ou tel médicaments antihypertenseurs

Si les résultats sont confirmés ils pourront servir pour le développement d’une nouvelle classe d’antihypertenseurs.

Sanofi aventis heart prize Professeur M.Burnier et docteur M.Bocherel Centre hospitalier universitaire Vaudois à Lausanne

A venir II

L'équipe de l'université de Bristol s'est penchée sur l'origine de l'hypertension artérielle

l'hypertension ne prendrait pas que sa source dans les artères, et dans les reins, mais  dans  le cerveau

En effet, une protéine nommée JAM-1 provoquerait chez certains patients une inflammation des parois des vaisseaux de notre boîte crânienne, et par conséquent une hypertension artérielle

Un nouvel avenir s'ouvre peut-être pour des traitements contre l'hypertension