Membres du jury

Professeur HUEZ Jean-François | Président

Docteur BOUTON Céline | Directeur

Professeur LEGRAND Erick | Membre

Docteur PETIT-LEMANACH Audrey | Membre

Soutenue publiquement le :

08 Juillet 2016

2015-2016

THÈSE

pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Qualification en MÉDECINE GÉNÉRALE

PRISE EN CHARGE ET PARCOURS DE

SOINS DES PATIENTS

LOMBALGIQUES : DESCRIPTION DES PATIENTS D’UN CABINET DE MÉDECINE

GÉNÉRALE

DECIRON Marie Née le 7 Août 1985 à Tours (37)

Sous la direction de Mme BOUTON Céline

ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT

Je, soussignée Marie DECIRON déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.

En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire. signé par l'étudiante le 09/06/2016

LISTE DES ENSEIGNANTS DE L’UFR SANTÉ D’ANGERS

Directeur de l'UFR : Pr Isabelle RICHARD Directeur adjoint de l'UFR et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric LAGARCE

Directeur du département de médecine : Pr Nicolas LEROLLE

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine

ASFAR Pierre Réanimation Médecine

AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine

AUDRAN Maurice Rhumatologie Médecine

AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine

BARON-HAURY Céline Médecine générale Médecine

BARTHELAIX Annick Biologie cellulaire Médecine

BATAILLE François-Régis Hématologie ; transfusion Médecine

BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine

BEAUCHET Olivier Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine

BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie

BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine

BIZOT Pascal Chirurgie orthopédique et traumatologique Médecine

BONNEAU Dominique Génétique Médecine

BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine

BRIET Marie Pharmacologie Médecine

CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine

CALES Paul Gastroentérologie ; hépatologie Médecine

CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine

CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine

CHABASSE Dominique Parasitologie et mycologie Médecine

CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie Médecine

CONNAN Laurent Médecine générale Médecine

COUTANT Régis Pédiatrie Médecine

COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine

CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine

DARSONVAL Vincent Chirurgie plastique, reconstructrice et

esthétique

Médecine

DE BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine

DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine

DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine

DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie

DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine

ENON Bernard Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine

EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie

FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la santé et

prévention

Médecine

FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie

FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine

FURBER Alain Cardiologie Médecine

GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine

GARNIER François Médecine générale Médecine

GARRE Jean-Bernard Psychiatrie d'adultes Médecine

GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine

GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie-réanimation Médecine

GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine

GUILET David Chimie analytique Pharmacie

HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine

HUEZ Jean-François Médecine générale Médecine

HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine

IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine

JARDEL Alain Physiologie Pharmacie

JEANNIN Pascale Immunologie Médecine

JOLY-GUILLOU Marie-Laure Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine

LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine

LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie

LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie

LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation Médecine

LAUMONIER Frédéric Chirurgie infantile Médecine

LEFTHERIOTIS Georges Physiologie Médecine

LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine

LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine

LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine

LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine

MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie

MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine

MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine

MERCAT Alain Réanimation Médecine

MERCIER Philippe Anatomie Médecine

MILEA Dan Ophtalmologie Médecine

PAPON Nicolas Parasitologie mycologie Pharmacie

PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie

PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine

PICHARD Eric Maladies infectieuses ; maladies tropicales Médecine

PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine

PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine

PROCACCIO Vincent Génétique Médecine

PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine

REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine

RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine

RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie

RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies

métaboliques

Médecine

ROHMER Vincent Endocrinologie, diabète et maladies

métaboliques

Médecine

ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine

ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine

ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine

ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et

esthétique

Médecine

ROUSSELET M.-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine

ROY Pierre-Marie Thérapeutique ; médecine d’urgence Médecine

SAINT-ANDRE Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques Médecine

SAULNIER Patrick Biophysique pharmaceutique et biostatistique Pharmacie

SENTILHES Loïc Gynécologie-obstétrique Médecine

SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie

SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine

UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine

URBAN Thierry Pneumologie Médecine

VENIER Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie

VERNY Christophe Neurologie Médecine

WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine

ZAHAR Jean-Ralph Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine

ZANDECKI Marc Hématologie ; transfusion Médecine

MAÎTRES DE CONFÉRENCES

ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie

ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine

AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine

BAGLIN Isabelle Pharmaco-chimie Pharmacie

BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie

BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine

BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine

BELLANGER William Médecine générale Médecine

BENOIT Jacqueline Pharmacologie et pharmacocinétique Pharmacie

BIGOT Pierre Urologie Médecine

BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine

BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie

BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine

CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine

CASSEREAU Julien Neurologie Médecine

CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine

CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine

CLERE Nicolas Pharmacologie Pharmacie

CRONIER Patrick Chirurgie orthopédique et traumatologique Médecine

DE CASABIANCA Catherine Médecine générale Médecine

DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie

DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie

DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine

DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine

FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine

FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie

FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine

HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie

HINDRE François Biophysique Médecine

JEANGUILLAUME Christian Biophysique et médecine nucléaire Médecine

JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine

KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine

LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine

LANDREAU Anne Botanique Pharmacie

LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Valorisation des substances naturelles Pharmacie

LEPELTIER Elise Chimie générale Nanovectorisation Pharmacie

LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine

LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine

MALLET Sabine Chimie Analytique et bromatologie Pharmacie

MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie

MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de

la reproduction

Médecine

MESLIER Nicole Physiologie Médecine

MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine

NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie

PAPON Xavier Anatomie Médecine

PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine

PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie

PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine

PETIT Audrey Médecine et santé au travail Médecine

PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine

PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire Médecine

RIOU Jérémie Biostatistique Pharmacie

ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie

SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie

SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire Médecine

TANGUY-SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Médecine

TRICAUD Anne Biologie cellulaire Pharmacie

TURCANT Alain Pharmacologie Médecine

AUTRES ENSEIGNANTS

AMIARD Stéphane Informatique Médecine

AUTRET Erwan Anglais Médecine

BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie

CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie

CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine

FISBACH Martine Anglais Médecine

LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie

LETERTRE Elisabeth Coordination ingénierie de formation Médecine

O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine

REM

ER

CIEM

EN

TS

A Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ, Je vous remercie de me faire l’honneur de présider le jury pour la soutenance de cette

thèse. Merci également pour vos conseils avisés au cours de sa rédaction.

A Madame le Docteur Céline BOUTON, Je te remercie de m’avoir proposé ce sujet, et d’avoir accepté d’être ma directrice de

thèse. Merci pour ton aide précieuse, ton engagement et ta disponibilité lors de l’initiation, la

construction et la rédaction de ce travail. A Monsieur le Professeur Erick LEGRAND et à Madame le Docteur Audrey PETIT-

LEMANACH, Je vous remercie de me faire l’honneur de vous intéresser à ce travail en tant que

membres du jury. A tous mes maîtres de stage,

Pour votre accueil, votre disponibilité, et tous les échanges qui ont enrichi ma pratique de votre expérience.

A mes parents,

Pour votre aide et votre soutien permanent au cours de ces longues études, Pour tous les précieux moments, petits et grands, qui m’ont construit,

Et surtout pour votre amour inconditionnel. A Armelle et Romain,

Pour ces trente dernières années, riches en émotion et bons moments.

A mes grands-parents, présents et absents, A ma famille, de sang et de cœur, présente ou absente, et à ceux que je n’oublie pas. A ma belle-famille.

A mes amis : Amélie D., Amélie P., Anna, Anne-Laure, Antho, Aurélie, Batoul, Camille,

Carole, Charlotte, Fedoua, Ju, Léo, Manu, Marine, Marjo, Matou, Narco, Nico, Nono, Rima, Solène, Valentine, les oufs, les +1…

Pour toutes ces années d’amitié, toutes ces heures passées en cours ou à la BU, en soirée et en vacances, Pour votre soutien quand il le fallait et votre bonne humeur,

Pour ces bons moments passés ensemble.

A Juno. Enfin, à Gilles,

Merci pour ta présence et ta patience, ton soutien, ton optimisme, tes bons petits plats et ton amour,

Merci pour toutes ces années de bonheur, et de rendre mes journées si belles aujourd’hui.

LISTE DES ABREVIATIONS

AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien

ALD Affection longue durée

AT/MP Accident de travail / Maladie professionnelle

CDC Communauté de communes

CH Centre hospitalier

CHU Centre hospitalier universitaire

CSP Catégorie socioprofessionnelle

HAS Haute Autorité de Santé

HTA Hypertension artérielle

INRS Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles

INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

IRM Imagerie par résonnance magnétique

IV Intraveineux(se)

LA Lombalgie aiguë

LAS Lombalgie aiguë ou subaiguë

LC Lombalgie chronique

LR Lombalgie récidivante

LS Lombalgie subaiguë

MDA Maison Départementale de l’Autonomie

OMS Organisation Mondiale de la Santé

TDM Tomodensitométrie

SFMG Société Française de Médecine Générale

Plan

LISTE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION

MÉTHODES

1. Éthique et confidentialité

2. Recueil de données

3. Analyse

RÉSULTATS

1. Inclusion des patients

2. Description de l’échantillon

3. Comparaison des types de lombalgie 3.1. Caractéristiques socio-démographiques 3.2. Prise en charge thérapeutique et rééducative 3.3. Examens complémentaires et avis spécialisés 3.4. Arrêts de travail et reprise en mi-temps thérapeutique 3.5. Accidents de travail et maladie professionnelle 3.6. Prise en charge sociale

DISCUSSION

1. Résultats principaux

2. Points positifs de l’étude

3. Biais de l’étude

4. Analyse

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

FIGURES

TABLES

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

TABLE DES MATIERES

ANNEXES

1

INTRODUCTION

La lombalgie, problème récurrent en santé publique, a été définie en 2007 par l'OMS comme une

« sensation désagréable indiquant des dommages potentiels ou réels à une structure située au niveau

du dos ». En 2000, l'HAS définissait la lombalgie chronique comme « une douleur habituelle de la région

lombaire évoluant depuis plus de trois mois. Cette douleur peut s’accompagner d’une irradiation à la

fesse, à la crête iliaque, voire à la cuisse et ne dépasse qu’exceptionnellement le genou » (1). La durée

des symptômes permet de distinguer les lombalgies aiguës, durant moins de 4 semaines, les lombalgies

subaiguës, de 4 à 12 semaines, et les lombalgies chroniques, supérieures à 12 semaines. On différencie

également parfois la lombalgie récidivante, caractérisée par la survenue de plusieurs épisodes aigus,

non réguliers, avec des intervalles libres, sur une durée allant de quelques mois à plusieurs années. Il

n’en existe pas de définition consensuelle.

Les douleurs lombaires représentent un problème fréquent, comme l’a montré l’Enquête Décennale

Santé de 2002-2003 qui retrouvait que plus de la moitié de la population française entre 30 et 64 ans

avait souffert de lombalgie au moins un jour dans les 12 derniers mois (2). Elle était aussi le 8ème

résultat de consultation en médecine générale en 2009 (3).

Elle représente à elle seule une grande partie des dépenses de santé en France : traitements, examens

complémentaires, arrêts de travail, etc. Le coût de la lombalgie chronique (5 à 10% des lombalgiques),

qui représenterait environ 75% du coût global des lombalgies (4), était estimé à 2,7 milliards d’euro en

2003 en France, soit 1,5% des dépenses de santé (5). Cette pathologie entraîne également des coûts

indirects, liés principalement à la perte de productivité, de plusieurs milliards d’euro par an (4).

Le port de charges lourdes, le port de charges répété, les torsions du rachis et les vibrations y compris

lors de la conduite, sont des facteurs de risque de lombalgie. On retrouve aussi les postures de travail

statiques, la station debout prolongée, les marches longues, les accidents de la route et chutes, ainsi

que le tabagisme, les antécédents de lombalgie et un faible niveau socio-éducatif (6). Cependant, il est

2

intéressant de noter que seulement un tiers de la population présente un facteur de risque, et 1 à 10%

de celui-ci auront une pathologie lombaire. A l’inverse, la proportion de patients chez qui une cause

identifiable de lombalgie est retrouvée est variable, mais en général de 25% ou moins (6).

Parmi les lombalgies, on s'intéressera à la lombalgie dite commune, c'est-à-dire non secondaire à une

cause tumorale, infectieuse, inflammatoire ou traumatique. Dans la majorité des cas, un épisode de

lombalgie évolue favorablement avec une disparition rapide et complète de la douleur. On estime que

dans 90% des cas, les patients ayant souffert d’une lombalgie arrêtent de consulter leur médecin dans

les 3 mois suivant le début des symptômes (4). Cependant, l’histoire n’est le plus souvent pas si simple,

avec des symptômes fluctuants. Une étude de 1999 montrait que 20 à 44% des patients présentant

un épisode lombalgique avaient un nouvel épisode dans l’année suivante et 85% avaient une récurrence

de cette douleur au cours de leur vie (7).

Des facteurs de risque de passage à la chronicité ont été identifiés : détresse psychologique intense

durant l’épisode de lombalgie, association à une insatisfaction préalable dans le cadre du travail,

chômage, impression personnelle de « mauvaise santé » et sédentarité. De plus, l’évolution d’un

épisode semble plus mauvaise en cas de douleur étendue, de douleur irradiant à la jambe, de travail

insuffisant du rachis et de long délai entre l’apparition des douleurs et la première consultation (6).

La lombalgie commune, surtout si elle est chronique, représente une difficulté majeure pour le patient

du fait de sa pénibilité, mais aussi pour le praticien. Celui-ci se retrouve parfois démuni face à un

patient dont les douleurs ne sont pas toujours expliquées par les examens complémentaires, et ne

cèdent pas avec les antalgiques et traitements usuels. Dans ce cas, la prise en charge devient

complexe : l’absence de diagnostic précis donne au patient l’impression que sa douleur n’est pas

entendue, ou qu’on n’arrive pas à en trouver la cause, ce qui induit un stress important chez lui et

entretient la détresse psychologique liée à cette douleur. A l’inverse, l’évocation d’un diagnostic plus

précis, tel que « arthrose » ou « discopathie », peut entraîner une chronicisation de la lombalgie, et

3

une attente de traitements plus réguliers ou plus lourds. Par ailleurs, l’inefficacité des traitements peut

faire penser au patient qu’il existe une autre cause, méconnue, à sa douleur (6). L’importance

prépondérante du psychisme dans cette pathologie a été largement démontrée.

C’est donc une pathologie multifactorielle, dans laquelle le contexte psychosocial et professionnel est à

la fois facteur de risque, et facteur de risque de passage à la chronicité.

Des recommandations de bonne pratique basées principalement sur des accords professionnels existent

quant à la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces lombalgies communes (HAS en 2000,

recommandations canadiennes en 2009). Cependant elles paraissent difficiles à appliquer en pratique,

entre autre en médecine générale (4,8), avec principalement une sur-prescription d’examens

complémentaires, en particulier dans la lombalgie aiguë, et souvent des prescriptions de multiples

traitements antalgiques. Dans une étude anglaise de 2009 (9), il avait été retrouvé que les médecins

généralistes interrogés avaient connaissance des recommandations, mais que du fait de la nécessité

de considérer le patient dans son ensemble et non juste pour ses lombalgies, et de s'adapter à ses

croyances et attentes, il existait en général une divergence entre ces recommandations et leur mise en

pratique. Par ailleurs, l'étude menée en 2013 par Dima A. et al. en Angleterre (10), auprès de 65 patients

adultes souffrant de lombalgie chronique mettait en avant le besoin qu'avaient les patients de bien

comprendre leur maladie et en particulier sa cause, et de recevoir une écoute empathique et attentive

de la part de leur médecin avec la proposition de traitements adaptés à eux. Enfin, une étude angevine

publiée en 2008 (11) portant sur le parcours de soins primaires de 72 patients lombalgiques chroniques

recrutés dans le cadre du réseau Lombaction, soulignait la nécessité « d'aider les généralistes à

organiser un recours multidisciplinaire plus précoce pour les lombalgiques chroniques ».

L’enquête PRELOMB (12) portant sur 471 patients de 18 à 65 ans ayant consulté pour lombalgie

commune en Maine-et-Loire, Sarthe ou Mayenne en 2010-2011, répartissait les consultations en 85%

pour lombalgie aiguë, 6,6% pour lombalgie subaiguë et seulement 7,6% pour lombalgie chronique. En

revanche, dans une étude britannique de 1999 (13) portant sur 3184 patients issus de la population

4

générale des 25 à 64 ans, parmi les épisodes de lombalgie dont les patients avaient déclaré avoir

souffert sur une période de 12 mois, il y avait 50% de LA, 21% de LS et 26% de LC. Les lombalgies

aiguës et subaiguës sont donc loin d’être exceptionnelles.

Il existe peu d’études sur les lombalgies autres que chroniques en soins primaires en France, alors que

les patients consultent souvent ou évoquent souvent ce problème en consultation. De plus, le médecin

généraliste apparaît comme élément central de la prise en charge de ces patients, en tant que premier

recours et coordinateur des différents intervenants. Selon une étude de 2010, 77% des consultations

pour lombalgie était chez un médecin généraliste (14). Il semble essentiel de commencer par une

description de la lombalgie dans un cabinet.

Notre objectif est donc de décrire la répartition des patients lombalgiques en fonction de la durée de la

douleur, et d'identifier, pour chaque type de lombalgie, le parcours de soins suivi : fréquence de

prescription des différents traitements, examens complémentaires, avis spécialisés, durée des arrêts

de travail.

5

MÉTHODES

Cette étude quantitative, descriptive et rétrospective, est basée sur les dossiers informatiques des

patients d’un cabinet de 5 médecins généralistes. Ce cabinet a été informatisé à partir de janvier 2000.

Il est situé à Saint-Germain-sur-Moine, commune du Maine-et-Loire (49) appartenant à la communauté

de communes (CDC) Moine et Sèvre. Cette CDC avait une population de 23 973 habitants en 2010,

plutôt jeune avec 39,4% des habitants en-dessous de 30 ans. 74,3% des actifs avaient un emploi (5%

de chômage), dont principalement des ouvriers (32,3%), employés (26,5%) et professions

intermédiaires (20,5%) (15).

Le cabinet, avec ses 5 médecins généralistes (2 hommes, 3 femmes), est le seul de la commune. La

CDC en compte 19 au total, et il y a 27 médecins généralistes dans un rayon de 10 km autour du

cabinet. La pharmacie est à 300 m du cabinet, le laboratoire d’analyse le plus proche est à 10 km, le

centre de radiologie à 12 km. Le cabinet est à 22 km du CH de Cholet, 34 km du CH d’Ancenis, 45 km

du CHU de Nantes et 100 km du CHU d’Angers.

Les médecins du cabinet travaillent pour la plupart à temps partiel.

Un seul cabinet a été étudié afin d’évaluer la faisabilité d’une telle étude et pour des raisons techniques

d’accessibilité des données.

Les critères d’inclusion étaient les suivants :

- Patients âgés de 18 à 65 ans en 2013

- Ayant consulté dans ce cabinet de médecine générale en 2013

- Dont au moins une consultation en 2013 comportait un des mots-clefs « lomb- », « mal de

dos », « sciat- », « lumbago », « rachi- », « radicul- », « dorsal- » dans le texte de

l’observation.

Ont été exclus :

- Les dossiers archivés

6

- Le « bruit », c’est-à-dire les consultations dans lesquelles les mots-clefs retrouvés ne

concernaient pas des lombalgies (ex : « face dorsale de la main »)

- Les épisodes de lombalgies secondaires à la grossesse

- Les lombalgies avec signes fonctionnels urinaires, contexte gynécologique ou viral

- Les lombalgies secondaires (traumatiques, inflammatoires, infectieuses, cancéreuses)

- Les dorsalgies autres que lombaires ou dont le niveau n’était pas précisé

- Les sciatiques ou radiculalgies seules, sans lombalgie.

1. Éthique et confidentialité

Les médecins du cabinet ont présenté aux patients à inclure une demande de consentement, à signer,

avec explications orales et écrites. Ceux-ci ont eu la possibilité de refuser. Les patients n’ayant pas été

vus en consultation ont été contactés par téléphone afin de recueillir leur consentement oral. Une

documentation écrite leur a été envoyée s’ils le désiraient.

Un formulaire de confidentialité quant aux données des dossiers des patients du cabinet a été signé.

Le projet a également été présenté au comité d’éthique, qui a donné son accord pour sa réalisation, et

une déclaration a été faite à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).

2. Recueil de données

En parallèle du recueil des consentements, les dossiers informatisés des patients concernés ont été lus

afin de noter les données suivantes :

- Sexe

- Age

- Profession (si connue, selon la classification par catégorie socioprofessionnelle (CSP))

- Antécédents de lombalgie ou lombosciatique et/ou hernie discale et/ou chirurgie du rachis

lombaire

- Date de début du suivi au cabinet

7

- Nombre de contacts au cabinet pour lombalgie (consultation ou contact téléphonique)

- Types de traitements prescrits, médicamenteux (paliers 1, 2, 3, AINS, myorelaxants,

benzodiazépines, traitements neurogènes, anti-inflammatoire local, électrostimulation) et

orthopédiques (ceinture lombaire, semelles orthopédiques, corset)

- Nombre d’imageries (radiographies, TDM, IRM) du rachis lombaire réalisées

- Nombre de consultations chez les différents spécialistes (rhumatologue, chirurgien

orthopédique, neurochirurgien, algologue, médecin rééducateur) et d’hospitalisations en

rééducation

- Nombre de prescriptions de kinésithérapie du rachis lombaire

- Entrée ou non dans le réseau Lombaction

- Nombre de prescriptions d’ostéopathie et de consultations sans prescription (si connues)

- Nombre de jours d’arrêt de travail en lien avec les lombalgies, et reprise en mi-temps

thérapeutique, quand cela était signalé

- Nombre d’accidents de travail ayant entraîné une lombalgie

- Nombre de déclarations de lombalgies en maladie professionnelle

- Prise en charge par la Maison Départementale de l’Autonomie (MDA), en Affection Longue durée

(ALD), en invalidité.

Les données ont été saisies sous format Excel. Les données qualitatives seront présentées en

pourcentage, et les données quantitatives seront présentées en moyennes et écarts-types.

3. Analyse

Une fois ces données recueillies, les patients ont été répartis en quatre groupes, en fonction du type

de lombalgie. Cette répartition a été réalisée en fonction des informations notées dans les antécédents,

du nombre et de l’espacement des consultations pour lombalgie, et par l’interprétation du texte des

consultations. Les catégories sont les suivantes :

8

- Lombalgie aiguë : 1 ou 2 épisode(s) ayant duré moins de 4 semaines,

- Lombalgie subaiguë : 1 ou 2 épisode(s) ayant duré entre 4 et 12 semaines,

- Lombalgie chronique : épisode(s) ayant duré plus de 12 semaines,

- Lombalgie récidivante : plus de 2 épisodes aigus ou subaigus.

L’épisode le plus long a en général été le critère de classement. A savoir que lorsqu’un patient avait

présenté un épisode de lombalgie aiguë puis avait souffert d’une lombalgie chronique, il a été classé

comme lombalgique chronique. A l’inverse, un patient ayant souffert d’une lombalgie chronique a été

laissé dans ce groupe, même s’il avait présenté un épisode aigu par la suite. Lorsqu’un patient avait

souffert d’une lombalgie récidivante ainsi que, avant ou après, de douleurs chroniques, il a été classé

dans le groupe des lombalgies chroniques. Lorsqu’un patient avait présenté un épisode subaigu et un

épisode chronique, il a été classé comme chronique.

Par contre, les patients ayant eu une lombalgie récidivante ainsi qu’une lombalgie subaiguë ont été

classés dans le groupe des lombalgies récidivantes.

Les effectifs des différentes catégories socio-professionnelles ont été comparés aux chiffres de 2013 de

l’INSEE au niveau national (16), et aux données locales de 2010 (15).

Des tests statistiques ont été réalisés pour comparer les groupes. Le logiciel utilisé était Epi-Info et le

site internet BiostaTGV. Les variables qualitatives ont donné lieu à un test de chi2 ou à un test exact

de Fisher en cas d’effectif attendu trop faible. Les variables quantitatives ont donné lieu à un test de

Student ou à un test de Mann-Whitney/Wilcoxon en cas d’inégalité des variables.

9

RÉSULTATS

1. Inclusion des patients

L’inclusion des patients est résumée sur la Figure 1.

Du fait de l’effectif trop faible des lombalgies subaiguës, celles-ci ont été regroupées avec les lombalgies

aiguës pour pouvoir faire les comparaisons statistiques entre les différents types de lombalgie. Ce choix

s’appuie sur le fait que les recommandations de 2000 de l’HAS sur les lombalgies concernent d’un côté

les lombalgies chroniques, et de l’autre les lombalgies de moins de trois mois d’évolution.

Initialement, les lombalgies récidivantes avaient été séparées en deux catégories : récidivantes sur une

longue période, et récidivantes sur une courte période. Cependant, il était difficile d’établir une

définition précise pour cela et l’effectif était faible, ce qui a conduit à ne garder qu’une seule catégorie

pour les deux.

2. Description de l’échantillon

311 patients ont donc été inclus. Parmi eux, il y avait 170 femmes (soit 54,7%) et 141 hommes (soit

45,3%). Ceci est comparable (p = 0,67) à la population générale du cabinet, puisque parmi les 2781

patients de 18 à 65 ans ayant consulté au cabinet en 2013, 55,6% (1547) étaient des femmes et 44,1%

(1225) étaient des hommes (non renseignés : 0,3%). Ces 311 patients lombalgiques inclus

représentent 11,2% des 2781 patients de 18 à 65 ans ayant consulté au cabinet en 2013.

Ils avaient entre 18 et 65 ans avec un âge moyen de 45 ans (+/- 12,57).

La répartition dans les différentes catégories socio-professionnelles des patients pour lesquels cette

information était connue est présentée dans le Tableau II. Pour 43,1% des patients la profession n’était

pas renseignée dans le dossier.

D’après leurs dossiers, 35 patients (11,3%) avaient un antécédent de lombalgie simple et 43 (13,8%)

avaient un antécédent de lombosciatique, hernie discale, canal lombaire étroit ou autre discopathie

10

lombaire. De plus, une intervention chirurgicale sur le rachis lombaire était mentionnée dans les

antécédents de 5% des patients.

Au total, pour les 311 patients inclus il y avait 669 consultations pour lombalgie en 2013, ce qui

correspondait à 4,82% des 13 878 consultations de patients de 18 à 65 ans en 2013.

Les lombalgies secondaires, à savoir traumatiques, tumorales ou inflammatoires, représentaient 1,8%

(9 patients sur 494) des lombalgies retrouvées grâce à la recherche par mot-clef.

Le nombre d’observations dans le dossier informatique, donc de contacts avec le cabinet, était de 60,5

en moyenne (écart-type 46,6) et parmi celles-ci, la proportion de contacts pour lombalgie était de

15,4% en moyenne. Cela signifie que les patients venaient en consultation ou contactaient le cabinet

15,4% des fois pour une lombalgie.

Les patients avaient un suivi informatisé au cabinet depuis 11,2 ans en moyenne (+/- 5,2 ans). La

médiane était à 12,8 ans. L’informatisation du cabinet datant de l’année 2000, et le recueil de données

s’arrêtant le 31 décembre 2013 (soit environ 13 ans de dossiers informatisés), 50% des patients inclus

étaient donc suivis au cabinet au moins depuis son informatisation.

3. Comparaison des types de lombalgie

3.1. Caractéristiques sociodémographiques

Il n’y a pas de différence significative dans la répartition homme-femme entre les trois types de

lombalgie : aiguë et subaiguë (LAS), chronique (LC), récidivante (LR) (Tableau I).

Cependant, les patients lombalgiques chroniques sont significativement plus âgés que les lombalgiques

aigus et subaigus (47,7 ans (+/- 11,2) contre 42,1 ans (+/- 12,9) en moyenne) (p = 0,001 calculé par

le test de Student). Il ne semble pas y avoir de différence entre LC et LR (47 ans +/- 12,7).

Malgré des effectifs trop faibles pour obtenir des résultats significatifs en fonction des catégories socio-

professionnelles, on peut noter que les artisans, commerçants et chefs d’entreprise, les professions

11

intermédiaires, les employés et les ouvriers paraissent plus représentés parmi les lombalgiques que

dans la population générale française des 15 ans et plus (selon les valeurs de l’INSEE en 2013 (16)). A

l’inverse, les cadres et professions intellectuelles supérieures, les retraités et autres inactifs paraissent

moins représentés.

De même, les artisans, commerçants et chefs d’entreprise, les professions intermédiaires et les

employés paraissent plus nombreux chez les lombalgiques que dans la population locale des 15 à 64

ans, alors que les agriculteurs, les retraités et autres inactifs semblent moins nombreux (Tableau II).

Par ailleurs, on note que 52,7% des patients classés LC ont un antécédent de lombalgie signalé sur le

dossier, contre 7,4% des patients classés en LAS et 20,6% des patients classés LR (p < 0,001) (Tableau

III).

Les patients LC consultent également plus souvent que les autres pour une lombalgie (p < 0,0001

calculé par le test de Mann-Whitney/Wilcoxon), avec une moyenne de 11,1 fois (+/- 6,5), alors que les

LAS ne consultent que 2,2 fois en moyenne (+/- 2,2) et les LR 5,9 fois (+/- 3,3). De plus, la lombalgie

est plus souvent le motif de consultation chez les LC (p < 0,0001 calculé par le test de Mann-

Whitney/Wilcoxon). En effet, la proportion de contacts avec le cabinet (consultation ou conversation

téléphonique) pour lombalgie par rapport au nombre total de contacts avec le cabinet, est de 25% en

moyenne (+/- 16,2%) pour les LC, contre 10,2% (+/- 12,8%) pour les LAS, et 13,4% (+/- 9,9%) pour

les LR.

3.2. Prise en charge thérapeutique et rééducative

Les données sont résumées dans le Tableau IV.

Les antalgiques sont globalement plus prescrits dans la lombalgie chronique que dans la lombalgie

aiguë ou subaiguë.

12

Cependant, on constate que les antalgiques de palier 1, les myorelaxants et les anti-inflammatoires en

application locale sont moins prescrits dans la lombalgie chronique que dans la lombalgie récidivante.

Les antalgiques les plus prescrits quel que soit le type de lombalgie, sont les antalgiques de palier 1 et

les AINS.

Au niveau des traitements orthopédiques, c’est-à-dire ceintures lombaires, semelles orthopédiques et

corsets, il existe là encore une différence significative entre les groupes. Ils sont prescrits

significativement plus fréquemment aux lombalgiques chroniques qu’aux deux autres groupes. Parmi

ces deux autres groupes, ils sont plus fréquemment prescrits aux lombalgiques récidivants qu’aux

lombalgiques aigus et subaigus. Malgré le manque d’effectif, qui ne permet pas de test statistique

fiable, on constate que le corset est, dans cette étude, exclusivement prescrit dans les LC (seulement

3 patients).

Dans le cas des prescriptions de kinésithérapie, il existe une différence significative entre les groupes.

Ce traitement est presque toujours prescrit aux lombalgiques chroniques : seuls 10,8% n’en ont pas.

On note également qu’ils ont le plus souvent de multiples prescriptions, puisque 46,2% d’entre eux ont

entre 2 et 4 prescriptions de kinésithérapie et 22,6% en ont plus de 4. A l’inverse, dans le cas des

lombalgies aiguës et subaiguës, 50,4% des patients n’ont aucune prescription de kinésithérapie, et

ceux qui en ont, ont rarement plus d’une prescription et jamais plus de 4. Dans le groupe des lombalgies

récidivantes, 20,6% n’ont aucune prescription de kinésithérapie ; la majorité, soit 42,3% en ont 2 à 4,

et seuls 5,2% en ont plus de 4.

Parmi les patients, 6 ont bénéficié d’une hospitalisation en rééducation, tous des lombalgiques

chroniques, soit 6,5% d’entre eux.

15 patients ont été pris en charge par le réseau Lombaction, dont 14 lombalgiques chroniques (soit

15,1% d’entre eux) et 1 lombalgique subaigu (0,8% des LAS).

Il n’y a pas de différence significative entre les groupes pour les consultations d’ostéopathie avec ou

sans prescription.

13

Plus souvent apparemment, les patients consultent des ostéopathes sans prescription, puisqu’ils sont

ici 8 soit 8,6% chez les LC, 3 soit 2,5% chez les LAS et 4 soit 4,1% chez les LR (Tableau V).

3.3. Examens complémentaires et avis spécialisés

Les lombalgiques chroniques bénéficient significativement (p < 0,0001) plus souvent d’examens

complémentaires que les autres. Ils ont des radiographies dans 78,5% des cas, un scanner dans 30,1%

des cas, et autant d’IRM. Chez les LAS, 19,8% ont des radiographies, 2,5% ont un scanner et, là

encore, autant d’IRM. Chez les LR, 37,1% ont des radiographies, 3,1% ont un scanner et 1% ont une

IRM (Tableau VI).

Exceptionnellement, et compte tenu du fait que les recommandations de l’HAS sont la prescription de

radiographie uniquement au bout de 7 semaines en l’absence d’amélioration, les groupes LA et LS ont

été séparés afin de voir si la proportion de patients lombalgiques aigus ayant bénéficié de cet examen

restait importante (Tableau VII).

. Les résultats restent significatifs, et il persiste une grande proportion de patients LA ayant bénéficié

d’une radiographie.

A noter qu’un patient LC a bénéficié de 3 IRM, et 3 patients LC ont bénéficié de 2 TDM. De plus, 7

patients LC (soit 7,5%) ont bénéficié d’au moins une IRM et un TDM.

En regroupant les prescriptions d’IRM et de TDM, on constate que 52,7% des LC ont bénéficié d’au

moins un des deux, contre 3,3% chez les LAS et 4,1% chez les LR (p < 0,0001).

Les consultations de spécialistes ne sont pas réellement comparables en fonction des groupes, car elles

interviennent presque exclusivement chez les patients LC. En effet, 28 de ces patients ont consulté un

rhumatologue, alors qu’un seul patient atteint de LS et 3 patients LR l’ont fait. Les lombalgiques

chroniques l’ont parfois vu plus d’une fois : 5 l’ont vu deux fois, 4 l’ont vu trois fois et 1 l’a vu quatre

fois. Un seul lombalgique récidivant a vu deux fois le rhumatologue.

De même, 14 patients LC ont consulté un neurochirurgien, 1 patient LS (le même que précédemment)

et aucun LR.

14

9 patients lombalgiques chroniques ont consulté un chirurgien orthopédique, dont un jusqu’à 8 fois ; 5

patients LC ont consulté un algologue et 16 ont consulté un médecin rééducateur. Aucun patient LAS

ou LR n’a consulté de chirurgien orthopédique ni d’algologue. Seul un patient LR a consulté un médecin

rééducateur mais aucun lombalgique aigu ou subaigu (Tableau VI).

3.4. Arrêts de travail et reprise en mi-temps thérapeutique

Il y a significativement (p < 0,0001) plus d’arrêts de travail prescrits chez les LC que chez les autres,

en particulier que chez les LAS. 55,9% des lombalgiques chroniques ont au moins un arrêt de travail,

alors qu’il y en a chez 23,1% des LAS et 42,3% des LR. De plus, ces arrêts de travail sont

significativement plus longs chez les LC. Ceux-ci ont principalement (48,1%) des arrêts supérieurs à

90 jours, et très peu d’arrêts inférieurs à 9 jours (3,9%). Les LAS ont principalement des arrêts de

moins de 8 jours (53,6%) et jamais d’arrêt supérieur à 90 jours. Les LR sont répartis plus

« uniformément », à savoir que 34,2% ont des arrêts de moins de 9 jours, 41,5% entre 9 et 30 jours

et 24,4% entre 31 et 90 jours. Ils n’ont jamais d’arrêt de plus de 90 jours (Tableau VIII).

En faisant une comparaison quantitative des groupes, c’est-à-dire en comparant le nombre de jours

cumulés d’arrêt de travail parmi les patients en ayant eu un, on retrouve cette différence significative

(p < 0,0001 par le test de Mann-Whitney/Wilcoxon). Il y a en moyenne 176,5 jours (+/- 260,9) d’arrêt

de travail pour les LC, 14,4 jours (+/- 15,8) pour les LAS et 21,8 jours (+/-19,9) pour les LR. Les LC

ont entre 3 et 1410 jours d’arrêt de travail, les LAS entre 1 et 56 jours, et les LR entre 2 et 77 jours.

Au total, le nombre de jours d’arrêt de travail cumulés tous patients confondus est de 10 472 jours,

dont 9176 soit 87,6% pour les LC, 403 soit 3,8% pour les LAS et 893 soit 8,5% pour les LR.

Parmi les patients ayant eu un arrêt de travail, seuls des patients LC, 6 soit 11,5% d’entre eux, ont

une reprise en mi-temps thérapeutique.

15

3.5. Accidents de travail et maladie professionnelle

Il n’y a pas de différence significative de nombre d’accidents de travail dans les différents groupes,

même si, au vu des chiffres du Tableau IX il semble y en avoir plus chez les lombalgiques chroniques.

Une prise en charge en maladie professionnelle de la lombalgie a été acceptée pour seulement un

patient, lombalgique chronique.

3.6. Prise en charge sociale

Parmi les lombalgiques chroniques, 8 (soit 8,6%) ont été pris en charge par la MDA, 3 (soit 3,2%) ont

été mis en invalidité, et 1 (soit 1,1%) a été pris en charge en ALD. Aucun patient atteint de LAS ou de

LR n’a bénéficié de ce genre de prise en charge.

16

DISCUSSION

1. Résultats principaux

Sur les 2781 patients âgés de 18 à 65 ans ayant consulté au cabinet en 2013, 311 soit 11,2%

présentaient une lombalgie commune. Parmi ces 311 patients inclus, 110 (35,4%) présentaient une

lombalgie aiguë, 11 (3,5%) une lombalgie subaiguë, 93 (29,9%) une lombalgie chronique et 97

(31,2%) une lombalgie récidivante.

En 2013, les consultations pour lombalgie de notre échantillon de patients représentaient 4,82% de

l’ensemble des consultations au cabinet de personnes âgées de 18 à 65 ans.

Les patients ont été répartis dans les 4 groupes (aigu, subaigu, chronique et récidivant) en fonction de

ce qui était retrouvé dans leurs dossiers informatiques, à savoir la qualification de la lombalgie par le

médecin lui-même, la notion de lombalgie dans les antécédents, et surtout la durée de chaque épisode

de lombalgie estimée grâce aux différentes observations du dossier.

Dans l’étude, on voit que les lombalgiques chroniques consultent plus souvent que les autres pour ces

douleurs, sont suivis plus longtemps que les lombalgiques aigus, et ont plus souvent des antécédents

de lombalgie notés dans le dossier. Ceci valide notre mode de recueil.

Par ailleurs, on constate que, si le sexe n’intervient pas dans le type de lombalgie, les lombalgiques

chroniques et récidivants sont plus âgés que les aigus et subaigus.

Les résultats concernant les catégories socio-professionnelles des patients ne sont pas significatifs.

Dans 43% des cas, cette donnée n’était pas renseignée.

En matière de lutte contre la douleur, les patients lombalgiques chroniques ont des traitements plus

nombreux et plus lourds, que ce soit au niveau médicamenteux, orthopédique ou kinésithérapeutique.

Les seules exceptions sont les anti-inflammatoires locaux, paliers 1 et myorelaxants qui semblent être

plus souvent prescrits chez les lombalgiques récidivants.

17

Les lombalgiques chroniques ont plus d’examens complémentaires et voient plus de spécialistes que

les autres, sans exception.

Ils ont également plus souvent des arrêts de travail, et ceux-ci sont plus longs que dans les autres

groupes.

Par contre, on ne retrouve pas de différence significative au niveau de la proportion d’accidents de

travail entre les différents groupes, bien qu’il semble y en avoir plus chez les lombalgiques chroniques.

2. Points positifs de l’étude

Cette étude est une étude originale. Elle cherche à exposer ce qu’il se passe réellement en soins

primaires, à savoir que les patients ne sont pas présélectionnés selon leur sexe, leur catégorie socio-

professionnelle, l’intensité et la durée de la douleur ou la présence préalable de lombalgie par exemple.

De plus, les patients sont ceux qui sont venus en consultation uniquement, et ils ont été inclus même

si la lombalgie n’était pas le motif principal de consultation. Le recueil rétrospectif des données assure

que celles-ci ne sont pas modifiées par la conscience qu’aurait le médecin de savoir qu’on l’étudie (pas

d’effet Hawthorne).

A partir de l’ensemble des patients consultant dans ce cabinet, on a extrait tous ceux de 18 à 65 ans

ayant présenté une lombalgie commune en 2013 et parcouru leurs dossiers afin d’étudier la prise en

charge de cette pathologie en médecine générale. Ceci a été permis par l’outil épidémiologique du

logiciel eO : identification des patients âgés de 18 à 65 ans, consultation en 2013, recherche par mot-

clef, faisant la preuve qu’il est possible, en pratique, même en l’absence de codage, de récupérer des

données informatiques exploitables de manière rétrospective. Ce mode de recueil par utilisation des

dossiers informatiques des patients est une autre originalité de cette étude, les autres utilisant en

général des questionnaires ou un recueil prospectif, avec un risque de sélection des patients inclus. De

plus, il a ainsi été possible d’extraire une grande variété de données : sociales, diagnostiques,

thérapeutiques et professionnelles, permettant d’aborder le patient dans sa globalité.

18

Les difficultés ont été d’ordre technique, à savoir l’adaptation à l’outil informatique, l’organisation du

recueil des 311 consentements et la gestion de l’abondance des informations.

La validité interne de cette étude est prouvée par les chiffres, qui confirment en général la cohérence

des groupes, les patients ayant été bien classés en fonction du type de lombalgie commune dont ils

étaient atteints.

Avec 311 patients inclus, la taille conséquente de l’effectif étudié permet d’exploiter avec fiabilité les

résultats obtenus.

Enfin, on a pu remarquer une confiance des patients dans leur médecin voire un intérêt dans cet étude

puisqu’il y a eu très peu de refus de consentement (3 refus). Il a été constaté et rapporté que les

patients hésitaient même très rarement à donner leur consentement.

3. Biais de l’étude

Le biais principal auquel se heurte cette étude est humain, à trois niveaux.

D’abord, le ressenti du patient, sa manière d’exprimer sa douleur, sa volonté ou non à consulter pour

cela, et ce qu’interprète le médecin lorsqu’il le voit.

Ensuite, le renseignement du dossier parfois incomplet, et l’absence de spécificité à la lombalgie des

prescriptions. A savoir que ne sont pas toujours notés le motif de consultation, les antécédents du

patient, sa profession, les arrêts de travail, les prises en charge particulières (MDA, Lombaction, AT/MP)

ou les prescriptions faites à la main, et que le motif de prescription d’un examen ou plus souvent d’un

traitement n’est pas toujours explicite.

Enfin, le recueil de données lors de l’étude, qui est fastidieux et inévitablement soumis aux erreurs de

saisie, oublis d’informations et erreurs d’interprétation de celles-ci.

L’utilisation d’un codage type CISP-2 ou DRC (Dictionnaire des Résultats de Consultation) aurait pu

permettre d’améliorer la sélection des dossiers, mais ce codage n’était que peu fait au cabinet.

19

De plus, il faut prendre en compte une certaine proportion de nomadisme des patients par rapport à la

médecine générale, ce qui a pu entraîner une perte de données ou des « erreurs » de classement dans

les groupes.

Il existe également une certaine quantité de patients ayant recours à l’automédication ou consultant

des spécialistes, kinésithérapeutes et ostéopathes en accès direct, pour lesquels l’information n’est pas

toujours rapportée au médecin généraliste.

Même quand les patients sont adressés par leur médecin généraliste aux examens ou spécialistes, on

ne retrouve pas toujours de compte-rendu. Par ailleurs, certains traitements et examens

complémentaires peuvent ne pas être connus du cabinet s’ils ont été prescrits par les spécialistes.

Sur la population étudiée, il faut noter que les patients sont tous suivis dans le même cabinet médical,

donc vivant dans le même bassin de population, avec éventuellement des pratiques similaires des

différents médecins.

Il est intéressant de voir que, si certaines données comme les arrêts de travail, les antécédents, la

profession sont souvent mal renseignées dans le dossier, d’autres comme en particulier la prescription

d’antalgiques de niveau 3, d’imagerie, ou les demandes d’avis spécialisés le sont beaucoup plus

régulièrement.

4. Analyse

L’Enquête Décennale Santé 2002-2003 qui interrogeait 14248 personnes de 30 à 64 ans de la

population générale, sur les lombalgies, retrouvait que plus de la moitié déclaraient avoir souffert de

lombalgie au moins un jour dans les 12 derniers mois. Les femmes étaient significativement plus

touchées que les hommes, puisque 57,2% d’entre elles contre 54% des hommes avaient présenté une

douleur lombaire au moins un jour dans les 12 derniers mois (2).

Notre étude ne confirme pas ce dernier résultat, puisque les patients inclus, donc présentant une

lombalgie commune, représentent une proportion beaucoup plus faible de la population générale du

20

cabinet : 11% des femmes et 11,5% des hommes de 18 à 65 ans ayant consulté au cabinet en 2013.

De plus, la proportion d’hommes et de femmes de l’échantillon n’est pas significativement différente

de celle de la population générale des 18-65 ans ayant consulté en 2013 au cabinet.

On peut proposer plusieurs hypothèses expliquant cette différence. La première tient à la base des

deux études : l’une établit la présence d’une lombalgie par l’interrogatoire, en dehors d’une consultation

médicale, l’autre sur l’évocation de ce problème lors d’une consultation au cabinet. Il peut donc y avoir

une proportion de patients présentant une lombalgie mais ne consultant pas pour cela, et peut-être ces

patients sont-ils plus souvent des femmes ? Par ailleurs, les personnes présentant une lombalgie

secondaire (tumorale, inflammatoire, traumatique ou infectieuse) ou une lombalgie liée à la grossesse

notamment, ont été exclues de notre étude, tandis que dans l’Enquête Décennale Santé 2002-2003,

toutes les lombalgies étaient incluses. Ceci explique en grande partie que l’on retrouve une proportion

de patients atteints beaucoup plus faible que dans la population générale. Le fait que les tranches d’âge

étudiées soient différentes peut également avoir un impact sur les résultats.

Par ailleurs, on a retrouvé que les consultations pour lombalgie de notre échantillon de patients

représentaient 4,82% des consultations de patients de 18 à 65 ans en 2013. D’après la SFMG, la

lombalgie était le 8e résultat de consultation en 2009, représentant 4,23% des consultations (3).

Là encore, notre échantillon de patients ne comprend pas tous ceux ayant présenté des lombalgies,

puisqu’on a exclu toutes les lombalgies secondaires, ce qui laisse penser que notre chiffre est sous-

estimé et qu’il y a eu une plus grande proportion de consultations pour lombalgie.

D’un autre côté, les chiffres sur les résultats de consultation de la SFMG concernent toutes les

consultations de médecine générale, en particulier quel que soit l’âge. Dans ce classement, les

vaccinations et les rhinopharyngites par exemple (qui concernent surtout les enfants, exclus de notre

étude) se placent devant les lombalgies.

A l’inverse, une étude de 2014 réalisée sur les patients de 18 à 65 ans de la base de données d’ECOGEN

(17) retrouvait une notion de lombalgie dans 7,3% des consultations de médecine générale. Ceci est

bien supérieur au résultat de notre étude, même s’il n’y a pas d’information sur la proportion de

21

lombalgies secondaires. Au vu de l’importante différence entre ces deux études, on peut malgré tout

supposer que les patients du cabinet de Saint-Germain-sur-Moine présentent moins de lombalgie que

la population générale, ou consultent moins pour cela.

Dans notre étude, on remarque que, chez les 18-65 ans, 11,2% des patients sont responsables de

4,8% des consultations en 2013. La proportion de consultations pour lombalgie ne paraît donc

finalement pas très élevée par rapport à la proportion de patients qu’elle concerne. Les patients auraient

donc plutôt peu consulté pour cela en 2013 par rapport à d’autres motifs de consultation, comme par

exemple l’HTA ou les examens systématiques et la prévention, 1er et 2e résultats de consultations en

2009 d’après la SFMG (3).

Seuls 1,8% des patients lombalgiques retrouvés grâce à la recherche par mot-clef présentaient une

lombalgie secondaire. On estime habituellement à environ 90% la proportion de lombalgies communes

parmi l’ensemble des lombalgies (18). On peut supposer que beaucoup de patients ayant une lombalgie

secondaire ne la mentionnent pas en consultation à chaque fois qu’ils viennent, la pathologie

« primaire » retenant plus leur attention et celle du médecin.

En reprenant les résultats, on voit que les patients présentant des lombalgies chroniques et récidivantes

sont plus âgés que ceux présentant des lombalgies aiguës ou subaiguës. Logiquement, il faut une plus

longue durée de suivi pour parler de lombalgie chronique ou récidivante. De plus, on peut supposer

que les patients débutent avec des lombalgies aiguës (donc à un plus jeune âge) et que, même si elles

peuvent se chroniciser rapidement, elles deviennent le plus souvent récidivantes ou chroniques au fil

des ans. Elles ne sont donc souvent pas encore à un stade chronique chez les patients les plus jeunes

de notre étude rétrospective. A noter que dans l’étude, les patients ont toujours été classés en fonction

de l’épisode le plus long.

Il ne semble pas y avoir de différence dans la répartition en catégories socioprofessionnelles entre notre

effectif et la population locale des 15 à 64 ans, ni entre notre effectif et la population générale des plus

22

de 15 ans. Cependant, certaines CSP semblent plus représentées que d’autres chez les lombalgiques

de notre étude.

Les retraités paraissent peu représentés dans notre effectif, mais avec une tranche d’âge d’inclusion

entre 18 et 65 ans, ce chiffre ne peut absolument pas être comparé à la population générale des plus

de 15 ans. Cependant, la différence reste flagrante lorsque l’on compare à la population locale des 15

à 64 ans, tranche d’âge bien plus proche.

L’absence de différence significative avec la population générale s’explique probablement par le fait que

l’échantillon de l’étude, et encore plus le nombre de patients pour lesquels cette donnée était

renseignée, soit trop petit. Il n’y a donc pas assez de puissance pour en retrouver une. Avec un effectif

plus important, on pourrait essayer de confirmer l’hypothèse que les personnes ayant des métiers

difficiles sur le plan physique paraissent plus susceptibles de présenter des lombalgies que celles qui

sont moins sollicitées à ce niveau.

Cela a été montré dans plusieurs études. Un article de 2009, portant sur 1487 hommes salariés d’EDF-

GDF inclus en 1989, retrouvait en 1995 une prévalence des lombalgies de plus de 30 jours

significativement plus importante chez les ouvriers et les employés (respectivement 20,2% et 24,6%)

que chez les cadres et professions intermédiaires (respectivement 10,3 et 10,85%) (19). Un autre

document, publié par l’INSERM en 2000, indiquait que dans l’enquête ESTEV 1990, qui portait sur

21000 salariés français dans 7 régions, la prévalence sur 6 mois de la lombalgie était chez les hommes

de 36,3% pour les ouvriers, 27,5% pour les employés, 25% pour les cadres et 28,3% pour les

professions intermédiaires (20,21). Celui-ci mettait surtout en évidence les ouvriers comme étant les

plus touchés par cette pathologie. Dans notre étude, alors qu’en comparant avec la population générale

des plus de 15 ans, cette tendance se vérifie, lorsque l’on compare avec la population locale on observe

que les ouvriers et les agriculteurs sont moins représentés chez les lombalgiques.

Le sujet des CSP pose ici la question du renseignement du dossier. Dans un cabinet qui semble pourtant

bien tenir ses dossiers informatiques, où chaque consultation ou même simple contact est rapporté

dans une observation, cette donnée n’était connue que pour 177 patients, soit 57% de l’échantillon de

23

l’étude. Malgré la rubrique dédiée à cela sur le logiciel et le fait que ce sujet soit très probablement

évoqué au cours des consultations au cabinet, notamment pour lombalgie, la profession du patient est

introuvable dans près de la moitié des cas. Ceci, comme toutes les données manquantes, freine voire

fausse l’analyse des données. Il est difficile d’envisager une solution qui ne soit pas chronophage, que

ce soit pour cette information ou pour les autres données manquantes (antécédents, arrêts de travail,

etc.). On pourrait envisager de faire un recueil plus systématique de cette information, lors du premier

contact de chaque patient au cabinet, au même titre que les antécédents, avec éventuellement une

alerte du logiciel en cas de donnée manquante.

Les patients de notre étude sont répartis en 35,4% de lombalgies aiguës, 3,5% de lombalgies

subaiguës, 29,9% de lombalgies chroniques et 31,2% de lombalgies récidivantes. Dans l’enquête

PRELOMB (12), portant sur 471 patients de 18 à 65 ans ayant consulté pour lombalgie commune en

Maine-et-Loire, Sarthe ou Mayenne sur 6 mois en 2010-2011, 85% des consultations d’inclusion

portaient sur des lombalgies aiguës, 6,6% sur des lombalgies subaiguës et 7,6% sur des lombalgies

chroniques. On constate une différence très nette dans la répartition entre les différents types de

lombalgie.

Deux éléments peuvent expliquer cette différence. Le critère de jugement est différent, à savoir que

nos patients ont été classés en fonction de toute leur histoire de lombalgie retrouvée dans le dossier,

rétrospectivement, alors que ceux de l’enquête PRELOMB l’ont été uniquement sur la consultation

d’inclusion, en fonction de la durée de l’épisode actuel. Dans cette étude prospective, leurs antécédents

de lombalgie étaient recueillis mais n’intervenaient pas dans la répartition par groupe. Par ailleurs, les

patients inclus dans l’étude PRELOMB étaient des patients pour lesquels la lombalgie était le motif de

consultation principal. Dans notre étude, tous les patients pour lesquels la lombalgie était évoquée

pendant la consultation pouvaient être inclus (hors critères d’exclusion), même si ce n’était pas le motif

de consultation principal. Or souvent, chez les lombalgiques chroniques en particulier, ces douleurs

étaient évoquées à chaque consultation même si les patients venaient pour d’autres motifs. Ils

n’auraient pas été inclus dans l’enquête PRELOMB.

24

Dans une étude britannique de 1999 (13) portant sur 3184 patients issus de la population générale des

25 à 64 ans, on retrouvait des chiffres plus similaires aux nôtres : parmi les épisodes de lombalgie dont

les patients avaient déclaré avoir souffert sur une période de 12 mois, il y avait 50% de LA, 21% de

LS et 26% de LC. Dans cette étude, la lombalgie aiguë était définie comme durant moins de 2 semaines,

la lombalgie subaiguë comme durant entre 2 semaines et 3 mois et la lombalgie chronique comme

durant plus de 3 mois. Pour rappel, dans notre étude il y avait 35,4% de lombalgies aiguës, 3,5% de

lombalgies subaiguës, 29,9% de lombalgies chroniques et 31,2% de lombalgies récidivantes. Si on y

regroupe les LA et les LR, en se basant sur le fait que les LR sont le plus souvent des épisodes répétés

de LA, on retrouve 66,6% des patients, contre 50% dans l’étude britannique. Cependant, dans cette

dernière, l’épisode était considéré comme subaigu à partir d’une durée de 2 semaines, contre 4

semaines dans notre étude. On peut donc envisager qu’une partie de nos lombalgiques aigus auraient

été considérés comme subaigus dans l’étude britannique, ce qui peut expliquer la différence dans les

chiffres. Il y a une proportion similaire de lombalgies chroniques. Nos résultats semblent donc proches

de ceux de cette étude.

En ce qui concerne les antécédents de lombalgie, il semble que la moitié des LC et 7% des LA en aient.

Cependant, il est impossible de savoir quelle proportion de patients n’a effectivement aucun antécédent

et quelle est la proportion de patients pour lesquels cette donnée n’est pas renseignée. 50% d’absence

d’antécédent paraît peu pour les lombalgiques chroniques, illustrant une fois de plus le problème du

renseignement du dossier.

Au niveau des traitements médicamenteux, les chiffres bruts montrent, de manière assez attendue,

que les LC reçoivent plus souvent que les LAS chaque classe médicamenteuse. La différence est moins

claire entre les LC et les LR, à savoir que ces derniers se voient plus souvent que les LC et LAS prescrire

des antalgiques de palier 1, des anti-inflammatoires locaux et des myorelaxants. L’explication à cela

est peut-être que lorsque la lombalgie devient chronique, le patient étant plus difficile à soulager, le

médecin passe plus rapidement à des antalgiques de palier 3 ou des traitements neurogènes, sans

25

s’attarder sur les traitements « de base », alors que lorsque la lombalgie est récidivante, par épisodes

aigus, elle est plus facilement soulagée à chaque épisode, sans avoir à passer par des traitements

« forts ».

L’HAS en 2000 et les autorités canadiennes en 2009 recommandaient pour le traitement des lombalgies

chroniques (1,18), d’utiliser en première intention des antalgiques de niveau 1 (paracétamol, acide

acétylsalicylique), en cas d’échec de ceux-ci des antalgiques de niveau 2 (opioïdes faibles), dont

l’efficacité était prouvée, et au cas par cas, en cas de nouvel échec, des antalgiques de palier 3 (opioïdes

forts). Pour ces derniers, la prescription devait être de durée limitée, et l’efficacité et la tolérance

devaient être réévaluées régulièrement. En 2009, les autorités canadiennes recommandaient

l’utilisation d’un AINS, sans supériorité d’un par rapport aux autres. Les myorelaxants pouvaient être

prescrits pour une durée inférieure à deux semaines en cas de recrudescence de la douleur. Enfin les

antidépresseurs tricycliques pouvaient être utilisés mais avaient montré un effet antalgique modeste.

Dans notre étude, les prescriptions semblent assez fidèles aux recommandations, puisque presque tous

les patients lombalgiques chroniques (94,6%) se sont vu prescrire un antalgique de palier 1, ils sont

moins nombreux à avoir eu un antalgique de palier 2 (76,3%) et beaucoup plus rares à avoir eu un

antalgique de palier 3 (12,9%). On peut donc supposer que l’ordre de prescription a été respecté. Un

myorelaxant a été prescrit dans 46,2% des cas et une benzodiazépine (le plus souvent le tétrazepam

mais données précises non recueillies) dans 55,9% des cas. Le tétrazepam ayant fait l’objet d’une

étude (22) et montré son efficacité dans cette indication, cela ne semble pas incohérent. Il a cependant

été retiré du marché depuis. Des AINS ont été prescrits à 86% des patients, ce qui peut sembler

beaucoup pour un traitement peu étudié dans cette indication. De même, un anti-inflammatoire en

application locale a été prescrit chez 60,2% des patients, alors qu’il n’a pas fait la preuve de son

efficacité. Il est malgré tout envisageable que ces AINS aient été prescrits lors de phases aiguës, ce

qui serait conforme aux recommandations.

En effet, une revue de la littérature, datant de 2000, sur l’efficacité des AINS dans la lombalgie,

retrouvait que ceux-ci avaient montré une efficacité légère pour le traitement à court terme de la

douleur, supérieure au placebo, et sans supériorité de l'un par rapport à aux autres. Il n’y avait pas de

26

supériorité par rapport aux autres analgésiques, pas de preuve de leur efficacité dans la lombalgie

chronique. Les auteurs concluaient que les AINS pouvaient être utilisés pour le soulagement à court

terme de la lombalgie aiguë (23). Aucune étude n’a étudié l’efficacité à long terme des AINS, ces

traitements, pris sur une longue durée, exposant à des effets secondaires graves.

Par ailleurs, plusieurs études (24–26) ont démontré l’efficacité des antalgiques de niveau 3 dans la

lombalgie chronique. Cependant, dans un article de décembre 2015 (27), Berthelot J. remet en cause

l’efficacité de ces traitements. Selon cet article, la morphine IV ne serait pas plus efficace que le

paracétamol IV dans les lombalgies aux urgences. Pour les douleurs chroniques non cancéreuses, aux

posologies jusqu’à 100 mg par jour de morphine, les paliers III se seraient avérés à peine supérieurs

au placebo, non supérieurs au paracétamol, et plutôt moins efficaces que les AINS chez les

lombalgiques.

Il semblerait donc que l’intérêt des antalgiques de niveau 3 dans la lombalgie chronique soit à réévaluer,

en particulier compte tenu des effets secondaires auxquels ils exposent.

Les recommandations canadiennes et de l’HAS concernant les traitements médicamenteux dans la

lombalgie durant depuis moins de 3 mois (18,28), étaient la prescription d’antalgiques opiacés ou non,

d’AINS, ou de décontracturants musculaires. Tous avaient fait la preuve de leur efficacité, avec une

efficacité équivalente entre les AINS et les antalgiques. Une méta-analyse de 2005 (29) retrouve la

preuve de l’efficacité de l’association des décontracturants musculaires avec les AINS ou les

antalgiques, dans trois études de fort niveau de preuve.

Là encore, les prescriptions retrouvées dans notre étude chez les lombalgiques aigus et subaigus

semblent conformes à ces recommandations, puisque 83,5% des patients se sont vus prescrire des

antalgiques de niveau 1, 25,6% des antalgiques de niveau 2, et 2,5% de niveau 3, ce qui paraît

cohérent dans le cadre d’une lombalgie aiguë. 72,7% ont eu des AINS et 21,5% des myorelaxants.

Les traitements neurogènes et l’électrostimulation sont réservés au traitement de la lombosciatique

chronique. La seconde est recommandée par les autorités canadiennes dans la lombalgie chronique (18)

27

mais uniquement chez certains patients dans le but de réduire la prise de traitements médicamenteux,

après tests pour évaluer son efficacité. On constate qu’ils ont été prescrits chez respectivement 18,3%

et 2,2% des patients lombalgiques chroniques, chez aucun LAS et uniquement les traitements

neurogènes chez 1% des LR. Ceci paraît cohérent puisqu’il y aurait peu de sens à prescrire ces

traitements, qui ne sont efficaces que sur le moyen et long terme, à des lombalgiques aigus ou

subaigus, et même récidivants.

En ce qui concerne les traitements orthopédiques et la kinésithérapie, les résultats étaient attendus, à

savoir que les LC ont plus fréquemment que les autres, et surtout que les LAS, des semelles

orthopédiques, ceintures lombaires et corsets et ont plus de prescriptions de kinésithérapie. La durée

de suivi pour lombalgie et l’importance des douleurs expliquent ces résultats.

Dans ce domaine, l’HAS et les canadiens recommandaient de ne pas utiliser de corset ou de ceinture

de maintien lombaire en première intention chez les lombalgiques chroniques, et pas du tout chez les

lombalgiques aigus, puisque ce traitement n’avait pas fait la preuve de son efficacité. La prise en charge

podologique et notamment le port de semelles orthopédique n’étaient pas évoqués.

Une revue de la littérature publiée par l’INRS en 2000 (30) concluait que la ceinture lombaire pouvait

avoir un intérêt dans la prévention de la lombalgie en milieu de travail, mais qu’elle n’avait pas fait la

preuve d’une efficacité plus importante que l’absence d’intervention ou que l’éducat ion seule. Plus

récemment, en 2008, une nouvelle revue de la littérature (31) concernant le matériel de soutien

lombaire (ceinture, corset) réévaluait son intérêt en tant que prévention et traitement de la lombalgie.

Sa conclusion était la même que la précédente en matière de prévention, et les résultats étaient

conflictuels sur la question de leur intérêt en complément d’autres actions préventives. Elle ne pouvait

pas conclure sur l’efficacité thérapeutique de ces techniques par rapport à l’absence de traitement ou

à l’utilisation d’autres méthodes.

On remarque une utilisation un peu excessive de ces dispositifs dans notre étude puisque 50,5% des

lombalgiques chroniques et 21,5% des lombalgiques aigus se sont vus prescrire une ceinture lombaire.

28

En ce qui concerne les semelles orthopédiques, on ne retrouve pas d’étude de leur efficacité dans le

traitement de la lombalgie, ou elles ne permettent pas de conclure (32). Deux revues de la littérature,

une du groupe Cochrane en 2009 (32) et une plus récente en février 2016 (33), ont conclu, avec un fort

niveau de preuve pour la première, à l’absence d’efficacité de ce dispositif pour la prévention des

lombalgies. Dans notre étude, il y a une légère sur-prescription de semelles par rapport aux preuves

scientifiques, puisqu’un quart des lombalgiques chroniques en a bénéficié.

En terme de prise en charge thérapeutique de la lombalgie chronique, l’HAS recommandait enfin la

pratique d’une activité physique quelle qu’elle soit, les massages éventuellement en préparation

d’autres techniques, les manipulations vertébrales pour leur effet antalgique prouvé à court terme,

mais uniquement après bilan clinique et paraclinique, les thérapies comportementales et surtout une

prise en charge multidisciplinaire associant de l’éducation et des conseils, des exercices physiques

intensifs supervisés ou non par un kinésithérapeute et une prise en charge psychologique. Le traitement

devait en résumé s’articuler sur 4 axes : la prise en charge de la douleur, la restauration fonctionnelle,

l’accompagnement psychologique et la réinsertion professionnelle (annexe II). Les recommandations

canadiennes de 2009 étaient similaires, à l’exception des manipulations vertébrales qui n’avaient pas

fait la preuve de leur efficacité dans la lombalgie chronique.

A Angers, Maine-et-Loire, ainsi que dans 3 départements limitrophes, le réseau « Lombaction » est

dédié à la prise en charge pluridisciplinaire de la lombalgie chronique lorsque celle-ci crée des difficultés

professionnelles. Il coordonne les différents acteurs : médicaux, paramédicaux et sociaux, autour du

patient, dans le but de permettre une amélioration de la qualité de vie et un maintien ou un retour à

l’emploi. Cet objectif passe également par un programme de rééducation active de 5 semaines en

centre de réadaptation ou en kinésithérapie libérale.

Dans notre étude, 6 patients lombalgiques chroniques (soit 6,5%) ont été hospitalisés en rééducation,

14 (soit 15%) ont été pris en charge par le réseau Lombaction, 83 (soit 89,2%) ont eu des séances de

kinésithérapie et 2 (soit 2,2%) se sont vus prescrire des séances d’ostéopathie. On n’a pas de données

sur les manipulations vertébrales précisément. Les données de réinsertion professionnelle, via le

29

médecin du travail notamment, de prise en charge psychologique, de reprise ou intensification de

l’activité physique n’ont pas été recueillies. Il est donc difficile d’évaluer ici la multidisciplinarité de la

prise en charge. On peut cependant constater que très peu de lombalgiques chroniques ont été inclus

au réseau Lombaction. Le faible nombre de places et le coût d’une telle prise en charge sont

probablement des facteurs limitants, mais n’expliquent pas complètement ce chiffre. On peut supposer

que certains patients, par méconnaissance de ce réseau de la part des médecins par exemple, ne soient

pas correctement orientés.

Pour les lombalgies aiguës, l’HAS recommandait la poursuite des activités ordinaires compatibles avec

la douleur, les manipulations rachidiennes, et en kinésithérapie, selon la conférence de consensus de

1998 et en dépit de l’absence d’efficacité démontrée dans les études, l’utilisation conjointe de

mobilisations manuelles passives et d’étirements musculaires. Les autorités canadiennes

recommandaient également l’utilisation de « packs » froids dans les premières 72 heures puis froids

ou chauds ou en alternance.

Chez nos patients lombalgiques aigus et subaigus, la moitié se sont vus prescrire des séances de

kinésithérapie, mais seulement 2 de l’ostéopathie, ce qui semble peu par rapport aux

recommandations.

La proportion de patients ayant recours à l’ostéopathie est probablement bien sous-estimée, car ils ne

le signalent pas toujours au médecin, qui ne le reporte pas forcément dans le dossier. Ici, tous types

de lombalgie confondus, 4 patients se la sont vus prescrire, et 15 ont signalé avoir consulté sans

prescription.

Une revue de la littérature a été effectuée en 2012 (Cochrane) (34) sur l’effet des manipulations

vertébrales chez des patients présentant une lombalgie aiguë, définie alors comme durant moins de 6

semaines. Elle concluait, avec un faible niveau de preuve, que les manipulations vertébrales n’étaient

pas plus efficaces que des interventions inertes, des manipulations placebo ou comme adjonction à un

autre traitement. Elles n’étaient pas plus efficaces que les autres traitements recommandés.

Sur le traitement ostéopathique de la lombalgie, deux revues de la littérature et méta-analyses, une

de 2005 (35) et une de 2014 (36) ont conclu à une diminution significative de la douleur. La première

30

étudiait l’efficacité des manipulations ostéopathiques comme traitement complémentaire, et a trouvé

une supériorité de celles-ci par rapport au placebo, aux traitements actifs et à l’absence de traitement

(contrôle), sur le suivi à court, moyen et long terme, pendant au moins 3 mois. La seconde retrouvait

une efficacité significative sur la douleur et une amélioration des capacités fonctionnelles à 3 mois du

traitement ostéopathique, chez les lombalgiques aigus et chroniques. Les deux études recommandaient

la réalisation d’études de plus grande envergure et de meilleure qualité méthodologique.

Il pourrait donc être intéressant de voir si une orientation plus régulière vers un ostéopathe améliorerait

la douleur et accélèrerait la reprise d’activité des patients, en pratique générale.

Les recommandations canadiennes de 2009, sont très similaires à celle de l’HAS au niveau

thérapeutique, mais insistent beaucoup plus sur l’approche psychologique du patient, l’évaluation des

facteurs de risque psychosociaux, l’éducation, le suivi et la réévaluation très régulière de la prise en

charge, en fonction de l’auto-évaluation de son niveau d’incapacité et de l’identification des obstacles-

clés au retour aux activités habituelles notamment. Elles insistent également sur la nécessité d’une

information claire sur sa lombalgie, cette information ayant fait la preuve d’un impact positif sur la

récupération (37).

Dans une étude nationale prospective menée en France sur l’hiver 1994-1995, sur 2406 patients vus

en consultation pour une lombalgie aiguë durant depuis moins de 48 heures, 93% étaient mis au repos

au lit, donnant lieu à un arrêt de travail chez 82% des patients (38). Dans notre étude, même si cette

donnée n’a pas été systématiquement recueillie, tous les patients semblent avoir poursuivi leur activité

dans les limites de la douleur, et seuls 23,1% ont bénéficié d’un arrêt de travail. On voit qu’en 20 ans

cet aspect clef de la prise en charge de la lombalgie a bien été corrigé.

On a noté qu’un patient du groupe LAS, classé en lombalgie subaiguë, avait été pris en charge par le

réseau Lombaction. Après recherche sur ce résultat surprenant, on retrouve qu’il s’agissait d’un patient

présentant une lombalgie récidivante dont un épisode de LS hyperalgique en 2013 puis un nouvel

épisode aigu. Il a donc été mal classé, ce qui démontre la difficulté du recueil manuel et de

31

l’interprétation des données, qui induit un biais. De plus, on ignore s’il a effectivement eu par la suite

un suivi par le réseau Lombaction, qui n’est mentionné qu’une fois en 2013.

Sur le plan de l’imagerie, l’HAS recommandait, chez les lombalgiques chroniques, la réalisation de

radiographies du rachis lombaire de face et de profil, éventuellement de trois-quarts en première

intention, et exceptionnellement, en fonction du contexte clinique, d’une IRM du rachis lombaire. Le

TDM ne devait être prescrit qu’en cas de contre-indication ou d’inaccessibilité de l’IRM pour éliminer

une cause pathologique de lombalgie. Les radiographies ne devaient pas être répétées dans l’année

suivante sauf en cas d’évolution défavorable. Chez les lombalgiques aigus, il ne devait pas y avoir de

réalisation d’examens complémentaires dans les 7 premières semaines, sauf dans le cas d’une urgence

ou d’un doute sur une lombalgie secondaire. Dans ce cas, on devait réaliser des radiographies ou une

IRM. Le délai de prescription devait être raccourci en cas d’évolution défavorable.

Les recommandations canadiennes de 2009 sont un peu différentes en ce qui concerne la lombalgie

chronique, puisqu’elles conseillent de ne prescrire des radiographies qu’en l’attente d’imagerie plus

spécifique (IRM, TDM) cherchant un diagnostic grave. Dans ce cas, ils recommandent uniquement des

vues de face et de profil.

Dans notre étude, 78,5% des lombalgiques chroniques se sont vus prescrire des radiographies du rachis

lombaire, dont 15 patients à plusieurs reprises, et 52,7% ont eu au moins un TDM ou une IRM. 30,1%

des patients ont eu une IRM, et la même proportion a eu un TDM. 7 patients (soit 7,5%) ont bénéficié

d’au moins une IRM et un TDM. En termes d’examens complémentaires chez les lombalgiques

chroniques, les recommandations françaises paraissent donc assez bien suivies, en dehors de la

fréquence des TDM qui est probablement injustifiée.

Chez les lombalgiques aigus et subaigus, 19,9% ont eu des radiographies du rachis lombaire, et 3,3%

(soit 4 patients) ont eu au moins un TDM ou une IRM. 2,5% (soit 3 patients) ont eu une IRM et la

même proportion a eu un TDM. Ces chiffres paraissent raisonnables, d’autant plus que les deux patients

ayant eu un TDM et une IRM avaient présenté une lombalgie subaiguë, et que seul un patient LA a

32

bénéficié d’une IRM, aucun n’a bénéficié d’un TDM. Les examens plus avancés semblent donc avoir été

réservés à des lombalgies évoluant depuis plus de 4 semaines.

Dans le problème de santé publique que pose la lombalgie, la fréquence des arrêts de travail est un

des points les plus importants. Ils engendrent en effet des dépenses considérables, et sont difficiles à

vivre pour les patients, tout cela s’accentuant avec leur prolongation.

Dans notre étude, les lombalgiques chroniques sont ceux qui ont le plus souvent des arrêts de travail,

et chez qui ils sont les plus longs : en moyenne 176,5 jours contre 14,4 jours pour les LAS et 21,8

jours pour les LR. Ces chiffres sont à prendre avec précaution car il y a très probablement une grande

quantité de données manquantes dans les dossiers informatiques sur ces arrêts de travail.

Dans une étude publiée dans la Revue Médicale de l’Assurance Maladie en 2004 (39), le coût global

(indemnités journalières, hospitalisations, traitements, imagerie, spécialistes, etc.) moyen des

lombalgies chroniques pour l’assurance maladie était évalué à 15 679€ par patient.

Un article de 2011 (5) indique que plus de 85% des coûts médicaux directs (traitements, rééducation,

etc.) et indirects (indemnités journalières, perte de productivité lié à l’absence du travailleur sur le lieu

de travail) liés aux lombalgies seraient à attribuer à la lombalgie chronique. En pratique, les coûts liés

à cette dernière, rapportés à l’ensemble de la population française, sont estimés à 2,7 milliards d’euros

par an, soit 1,5% des dépenses de santé annuelles en France. Les coûts semblent similaires au

Royaume-Uni. En Europe, hors France, en 2008-2009, les lombalgies constituaient la première cause

de problèmes de santé liés au travail, avec 30,78% d’hommes et 25,75% de femmes touchés.

Le rapport du Groupe technique national de définition des objectifs de santé publique (GTNDO) de 2003

(40) déterminait que la lombalgie était la troisième cause de consultation en médecine générale pour

les hommes et la sixième pour les femmes. Elle représentait près du tiers des actes de kinésithérapie,

2,5 % des prescriptions médicamenteuses et 5 à 10 % des imageries. Elle était responsable de 13%

des accidents de travail, ainsi que la première cause d’invalidité chez les moins de 45 ans, la première

cause d’arrêt de travail (avec une durée moyenne de 33 jours, soit une perte annuelle de 3 600 000

journées de travail) et la première cause de maladies d’origine professionnelle. Son coût financier

33

médical direct était alors d’environ 1,4 milliards d’Euro, soit 1,6% des dépenses de santé. Cependant,

les coûts indirects représentaient environ 5 à 10 fois plus. Ils estimaient, comme dans l’article

précédent, que 70% à 80% des coûts étaient associés aux 5 à 10% de patients lombalgiques

chroniques.

Dans notre étude, 87,6% du nombre de jours cumulés d’arrêt de travail tous patients lombalgiques

confondus sont attribués aux lombalgiques chroniques. Ceci est cohérent avec la proportion des coûts

engendrés par cette lombalgie chronique par rapport aux lombalgies en général, dans les articles cités

précédemment.

Dans la littérature, on ne retrouve pas de définition pour la notion de lombalgie récidivante. Il n’y a pas

de recommandations pour ce type de lombalgie. Elle a été définie arbitrairement dans notre étude,

comme la présence d’au moins trois épisodes de lombalgie aiguë ou subaiguë. C’est une notion

compliquée à définir et qui est probablement traitée dans les différentes études parfois comme

lombalgie aiguë et parfois comme lombalgie chronique. Il est donc impossible de comparer ici la prise

en charge des lombalgies récidivantes avec les recommandations ou avec d’autres études.

On peut cependant supposer qu’il soit cohérent que les LR de l’étude aient des traitements plus forts

et plus de prescriptions de kinésithérapie que les LAS mais moins que les LC, qu’ils aient plus souvent

des examens complémentaires et voient plus souvent des spécialistes que les LAS mais moins que les

LC, et qu’ils aient plus d’arrêts de travail, et des arrêts plus longs que les LAS mais moins que les LC.

Malgré les remarques sur les défauts de renseignement du dossier informatique, il semble important

de noter qu’une grande quantité d’informations sur les patients lombalgiques d’un cabinet de médecine

générale en 2013 a pu être recueillie de manière rétrospective. L’absence de codage systématique n’a

finalement pas été un réel obstacle à la réalisation de ce travail.

34

CONCLUSION

Cette étude a permis de faire un état des lieux de la lombalgie commune en soins primaires, en

déterminant et en comparant le profil des patients lombalgiques aigus, subaigus, chroniques et

récidivants. Leur prise en charge a pu être explorée, exposée, et comparée aux recommandations.

Les résultats confirment que la lombalgie chronique, qui engendre le plus de prescriptions

thérapeutiques et d’imagerie, de consultations spécialisées, d’hospitalisations et d’arrêts de travail, est

une charge humaine et financière importante en France, et prépondérante par rapport aux autres types

de lombalgie. Cependant, ces derniers ne sont pas à négliger car s’ils sont mal pris en charge, ils

exposent, par la souffrance physique et psychique qu’ils engendrent, à la chronicisation des douleurs.

Le recueil rétrospectif de toutes ces données est possible, avec un bilan mitigé : il évite l’effet

Hawthorne, mais expose à la perte d’informations. Il a permis également de mettre en lumière la

difficulté du renseignement du dossier, qui est chronophage et en conséquence souvent incomplet,

même dans un cabinet où la traçabilité des informations est prise très au sérieux.

Il a toutefois été possible de recueillir un grand nombre d’informations, en rétrospectif, ce qui ouvre la

voie à d’autres études en « vie réelle » en soins primaires, peut-être plus représentatives du parcours

de soins des patients lombalgiques qu’une étude prospective qui, obligatoirement, sélectionne les

patients. Il serait à présent intéressant de faire une étude similaire mais dans d’autres cabinets, dans

d’autres secteurs, éventuellement à plus grande échelle, afin d’avoir un échantillon plus représentatif

de la population française.

On pourrait aussi étudier les 3 autres axes de prise en charge de la lombalgie selon l’HAS: la

restauration de la fonction (par l’exercice physique), l’accompagnement psychologique et la réinsertion

professionnelle.

35

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38

FIGURES

2781 patients âgés de 18 à 65 ans ayant consulté sur l’année 2013

↓

602 patients identifiés grâce à la recherche par mot-clef

↓

82 patients retirés pour absence complète de dorsalgie ou lombalgie (« bruit »)

↓

Exclus :

Dossier archivé : 1

Grossesse : 14

Signes fonctionnels urinaires : 35

Pathologie gynécologique : 4

Contexte viral : 2

Lombalgie secondaire : 9 dont 4 traumatiques, 4 inflammatoires et 1

tumorale

Dorsalgie autre ou non précisée : 75

Sciatique ou radiculalgie seule : 44

Refus, injoignables, non suivis au cabinet ou non interrogeables : 25

↓

311 patients inclus

↙ ↓ ↓ ↘

LA LS LC LR

110 11 93 97

35,4% 3,5% 29,9% 31,2%

↘ ↙

LAS

121 = 38,9%

LA = lombalgie aiguë ; LS = lombalgie subaiguë ; LAS = lombalgie aiguë ou subaiguë ; LC = lombalgie

chronique ; LR = lombalgie récidivante.

Figure 1 : Inclusion des patients - Diagramme de flux

39

TABLES

Tableau I : répartition des patients en fonction du sexe dans les trois groupes de lombalgie

Total

(valeur/%)

Aiguë ou subaiguë

N = 121 (%)

Chronique

N = 93 (%)

Récidivante

N = 97 (%)

p

Sexe 0,7329

Homme 141 / 45,3 43 48,4 45,4

Femme 170 / 54,7 57 51,6 54,6

(Pas de donnée manquante)

p calculé par le test du chi 2

40

Tableau II : Comparaison des CSP avec la population de la CDC de Moine et Sèvre (source

données locales 2010, population de 15 à 64 ans (15)) et la population générale (source

INSEE 2013, population de 15 ans ou plus (16))

Catégorie socio-

professionnelle

Patients inclus

(N = 177) (valeur / %)

NR* = 134

Population de la

CDC Moine et Sèvre (%)

Population générale

(%)

Agriculture 5 / 2,82 4,6 1

Artisans, commerçants, chefs d'entreprise

31 / 17,51 4,6 3,3

Cadres, professions

intellectuelles supérieures

11 / 6,21 5,9 9,3

Professions intermédiaires 37 / 20,90 15,3 13,5

Employés 48 / 27,12 19,8 16

Ouvriers 39 / 22,03 24 12,3

Retraités 3 / 1,69 9,4 31,9

Autres inactifs 3 / 1,69 16,2 12,6

*NR = non renseigné

Tableau III : antécédent de lombalgie ou de chirurgie lombaire dans les 3 groupes de

patients

Total

(valeur/%)

Aiguë ou

subaiguë N = 121

(%)

Chronique

N = 93 (%)

Récidivante

N = 97 (%)

p

Antécédent de lombalgie 78 / 25,1 7,4 52,7 20,6 <0,0001

Chirurgie lombaire 16 / 5,1 0,8 15,1 1 <0,0001

p calculé par le test du chi 2

41

Tableau IV : prescriptions de traitements et hospitalisations dans les 3 groupes de patients

Total

(valeur/%)

Aiguë ou

subaiguë N = 121

(%)

Chronique

N = 93 (%)

Récidivante

N = 97 (%)

p

Antalgiques

Palier 1 284 / 91,3 83,5 94,6 97,9 0,0003

Palier 2 166 / 53,4 25,6 76,3 66 < 0,0001

Palier 3 16 / 5,1 2,5 12,9 1

AINS 249 / 80,1 72,7 86 83,5 0,0323

Anti-inflammatoire local

172 / 55,3 37,2 60,2 73,2 < 0,0001

Myorelaxant 117 / 37,6 21,5 46,2 49,5 < 0,0001

Benzodiazépine 131 / 42,1 20,7 55,9 55,7 < 0,0001

Neurogène 18 / 5,8 0 18,3 1 < 0,0001

Electrostimulation 2 / 0,6 0 2,2 0

Traitements orthopédiques

Ceinture lombaire 104 / 33,4 21,5 50,5 32 < 0,0001

Semelles orthopédiques

45 / 14,5 3,3 25,8 17,5 < 0,0001

Corset 3 / 1 0 3,2 0

Prescriptions de

kinésithérapie

< 0,0001

Aucune 91 / 29,3 50,4 10,8 20,6

1 98 / 31,5 39,7 20,4 32

2 à 4 96 / 30,9 9,9 46,2 42,3

Plus de 4 26 / 8,4 0 22,6 5,2

Lombaction 15 / 4,8 0,8 15,1 0

Hospitalisation en

rééducation

6 / 1,9 0 6,5 0

p calculé par le test du chi2

42

Tableau V : ostéopathie dans les 3 groupes de patients

Total

(valeur/%)

Aiguë ou

subaiguë N = 121

(%)

Chronique

N = 93 (%)

Récidivante

N = 97 (%)

p

Prescriptions d’ostéopathie

4 / 1,29 1,7 2,2 0 0,47

Consultations

d’ostéopathie sans prescription

15 / 4,82 2,5 8,6 4,1 0,13

p calculé par le test exact de Fisher

Tableau VI : prescriptions d’examens complémentaires dans les 3 groupes de patients

Total (valeur/%)

Aiguë ou subaiguë N = 121

(%)

Chronique N = 93

(%)

Récidivante N = 97

(%)

p

Examens

complémentaires

Radiographies < 0,0001

- 1 109 / 35,1 18,2 62,4 29,9

- 2 ou 3 24 / 7,7 1,7 16,1 7,2

TDM 34 / 10,9 2,5 30,1 3,1 < 0,0001

IRM 32 / 10,3 2,5 30,1 1 < 0,0001

TDM et/ou IRM 57 / 18,3 3,3 52,7 4,1 < 0,0001

Spécialistes

Rhumatologue 32 / 10,3 0,8 30,1 3,1 < 0,0001

Chirurgien orthopédique 9 / 2,9 0 9,7 0

Neurochirurgien 15 / 4,8 0,8 15,1 0

Algologue 5 / 1,6 0 5,4 0

Rééducateur 17 / 5,5 0 17,2 1

p calculé par le test du chi2

43

Tableau VII : prescriptions de radiographies dans les 4 groupes de patients

Total

(valeur/%)

Aiguë

N = 110 (%)

Subaiguë

N = 11 (%)

Chronique

N = 93 (%)

Récidivante

N = 97 (%)

p

Radiographies < 0,0001

- 1 109 / 35,1 15,5 45,5 62,4 29,9

- 2 ou 3 24 / 7,7 0,9 9,1 16,1 7,2

p calculé par le test du chi2

Tableau VIII : prescriptions d’arrêts de travail dans les 3 groupes de patients

Total

(valeur/%)

Aiguë ou

subaiguë N = 121

(%)

Chronique

N = 93 (%)

Récidivante

N = 97 (%)

p

Arrêt de travail prescrit < 0,0001

Oui 121 / 38,9 23,1 55,9 42,3

Non 190 / 61,1

Durée d’arrêt de travail < 0,0001

1 à 8 jours 31 / 25,6 53,6 3,9 34,2

9 à 30 jours 40 / 33,1 25 30,8 41,5

31 à 90 jours 25 / 20,7 21,4 17,3 24,4

Plus de 90 jours 25 / 20,7 0 48,1 0

p calculé par le test du chi2

44

Tableau IX : accidents de travail dans les 3 groupes de patients

Total

(valeur/%)

Aiguë ou

subaiguë N = 121

(%)

Chronique

N = 93 (%)

Récidivante

N = 97 (%)

p

Accident de travail 44 / 14,2 10,7 20,4 12,4 0,1092

p calculé par le test du chi2

45

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Inclusion des patients - Diagramme de flux................................................................ 38

46

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : répartition des patients en fonction du sexe dans les trois groupes de lombalgie ........... 39

Tableau II : Comparaison des CSP avec la population de la CDC de Moine et Sèvre (source données

locales 2010, population de 15 à 64 ans (15)) et la population générale (source INSEE 2013, population

de 15 ans ou plus (16)) .......................................................................................................... 40

Tableau III : antécédent de lombalgie ou de chirurgie lombaire dans les 3 groupes de patients ....... 40

Tableau IV : prescriptions de traitements et hospitalisations dans les 3 groupes de patients ........... 41

Tableau V : ostéopathie dans les 3 groupes de patients ............................................................. 42

Tableau VI : prescriptions d’examens complémentaires dans les 3 groupes de patients .................. 42

Tableau VII : prescriptions de radiographies dans les 4 groupes de patients ................................. 43

Tableau VIII : prescriptions d’arrêts de travail dans les 3 groupes de patients .............................. 43

Tableau IX : accidents de travail dans les 3 groupes de patients ................................................. 44

47

TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS ................................................................................................. VI

INTRODUCTION .................................................................................................................... 1

MÉTHODES ........................................................................................................................... 5

1. Éthique et confidentialité ......................................................................................... 6

2. Recueil de données .................................................................................................. 6

3. Analyse .................................................................................................................... 7

RÉSULTATS ........................................................................................................................... 9

1. Inclusion des patients ............................................................................................. 9

2. Description de l’échantillon ..................................................................................... 9

3. Comparaison des types de lombalgie ..................................................................... 10 3.1. Caractéristiques sociodémographiques ........................................................................ 10 3.2. Prise en charge thérapeutique et rééducative ............................................................... 11 3.3. Examens complémentaires et avis spécialisés .............................................................. 13 3.4. Arrêts de travail et reprise en mi-temps thérapeutique .................................................. 14 3.5. Accidents de travail et maladie professionnelle ............................................................. 15 3.6. Prise en charge sociale .............................................................................................. 15

DISCUSSION ...................................................................................................................... 16

1. Résultats principaux .............................................................................................. 16

2. Points positifs de l’étude ....................................................................................... 17

3. Biais de l’étude ...................................................................................................... 18

4. Analyse .................................................................................................................. 19

CONCLUSION ...................................................................................................................... 34

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 35

FIGURES ............................................................................................................................. 38

TABLES ............................................................................................................................... 39

LISTE DES FIGURES ............................................................................................................ 45

LISTE DES TABLEAUX ......................................................................................................... 46

TABLE DES MATIERES ......................................................................................................... 47

ANNEXES .............................................................................................................................. I

I

ANNEXES

CLASSIFICATION DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX (LISTE NON EXHAUSTIVE)

Palier 1 : paracétamol

Palier 2 : codéine, dextropropoxyphène, tramadol, acide acétylsalicylique, Lamaline®

Palier 3 : sulfate de morphine, oxycodone

AINS : kétoprofène, ibuprofène, diclofénac, naproxène

Anti-inflamatoires locaux : diclofénac, kétoprofène, acide niflumique, Percutalgine®

Myorelaxants : thiocolchicoside

Benzodiazépines : tétrazépam

Neurogènes : prégabaline (Lyrica®), duloxétine (Cymbalta®), amitriptyline (Laroxyl®), clonazépam

(Rivotril®), gabapentine

II

AXES DE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE CHRONIQUE SELON LES RECOMMANDATIONS DE

L’HAS EN 2000 (1)

III

DOCUMENT D’INFORMATION MIS A LA DISPOSITION DES PATIENTS ELIGIBLES

Le 20 août 2014

Madame, Monsieur,

dans le cadre d'un travail de recherche mené avec le Dr Céline Bouton sur les douleurs de dos (lombalgies),

je souhaiterais connaître comment vos douleurs de dos ont été prises en charge et quel a été votre parcours

de soin.

En accord avec votre Médecin Traitant, et uniquement à des fins de recherche, je souhaiterais donc accéder à

votre dossier médical afin d'en retirer les informations qui concernent vos maux de dos.

Votre participation est entièrement volontaire. Vous avez la possibilité de refuser, dès maintenant ou

secondairement. Dans le cas où vous accepteriez puis changeriez d'avis vous n'aurez qu'à le signaler en

appelant le cabinet au 02.41.64.63.02.

Il n'y aura aucun changement dans votre prise en charge ou vos traitements, que vous acceptiez ou que vous

refusiez.

Les informations recueillies dans votre dossier médical seront enregistrées dans un fichier informatique,

déclaré à la Commission national informatique et liberté (CNIL), auquel seules le Dr Céline Bouton et moi-

même aurons accès. Elles resteront strictement anonymes. Ces données ainsi que vos coordonnées ne seront

pas utilisées à d'autres fins. En accord avec la loi « Informatique et Libertés » (article 40 de la loi 78.17 du 6

janvier 1978), votre nom et vos coordonnées téléphonique ne figureront à aucun moment dans les données

informatiques autres que le logiciel habituel du cabinet.

Pour tout complément d'information vous pourrez me contacter à l'adresse: mdeciron@hotmail.fr ou en

appelant le cabinet au 02.41.64.63.02.

En vous remerciant de votre contribution,

Bien cordialement

Marie Deciron (médecin généraliste)

IV

DECLARATION A LA COMMISSION NATIONALE DE L’INFORMATIQUE ET DES LIBERTES

DECIRON Marie

Prise en charge et parcours de soins des patients lombalgiques : description des

patients d’un cabinet de médecine générale

Mots-clés : Lombalgie commune ; médecine générale ; adultes ; rétrospectif ; épidémiologie ; parcours de soins.

Primary care pathways of low back pain patients: description of patients of a

general practitioner's group office

Keywords : Low back pain ; general practice ; adults ; retrospective ; epidemiology ; care management.

RÉS

UM

É La lombalgie commune, problème récurrent en santé publique, est l’objet de nombreuses études et

recommandations. Cependant, les informations quant à sa prise en charge effective en soins primaires en France, en fonction de sa durée, sont rares. L’objectif principal de cette étude est de décrire la répartition des patients lombalgiques en fonction de la durée de la douleur, et d’identifier le parcours de soins suivi pour chaque « type » de lombalgie. Les dossiers informatiques des patients âgés de 18 à 65 ans ayant consulté pour lombalgie commune en 2013 dans un cabinet de médecine générale de 5 médecins du Maine-et-Loire, ont été étudiés de manière rétrospective.

Ces patients ont été identifiés grâce à une recherche par mot-clef dans le logiciel. Les données sociodémographiques ont été recueillies, ainsi que les traitements, examens complémentaires, avis spécialisés, arrêts de travail prescrits, prises en charge particulières. Les patients ont été répartis en 3 groupes : lombalgie aiguë ou subaiguë (LAS), chronique (LC) et récurrente (LR). 311 patients ont été inclus, dont 121 (38,9%) LAS, 93 (29,9%) LC et 97 (31,2%) LR. Ils représentaient 11,2% des patients de 18 à 65 ans ayant consulté au cabinet en 2013. L’âge moyen était de 45 ans, il y avait 45,3%

d’hommes. Les LC étaient suivis plus longtemps et consultaient plus souvent que les autres. Les LC et LR étaient

plus âgés que les LAS. Les LC recevaient des traitements plus nombreux et plus lourds que les autres, au niveau médicamenteux, orthopédique et kinésithérapeutique, en dehors des anti-inflammatoires locaux, paliers 1 et myorelaxants, plus prescrits chez les LR. Les LC avaient plus d’examens complémentaires, d’avis spécialisés, d’hospitalisations et d’arrêts de travail que les autres. Ces derniers étaient également plus longs (176,5 jours au total, en moyenne). Certaines données étaient mal renseignées: profession (43% inconnues), antécédents, arrêts de travail.

Le parcours de soins des lombalgiques chroniques est complexe. Ceux-ci représentent un tiers des lombalgiques. Le recueil de données en soins primaires est possible, et permet une approche de la prise en charge des patients plus proche de la réalité.

AB

ST

RA

CT

Low back pain (LBP), a recurrent public health problem, is the subject of numerous studies and health guidelines. However, information about its actual management in primary care in France, in relation to its duration, is scarce.

The primary objective of this study is to describe how LBP patients are distributed according to pain duration, and identify the care pathways for each “type” of LBP. The electronic records of patients between 18 and 65 years old who consulted a physician for LBP in 2013 in a general practitioner’s group office of 5 doctors in Maine-et-Loire, were studied retrospectively. These patients were identified through a software-based keyword search. Socio-demographic data was collected, as well as prescribed treatments, medical imaging, expert advices, medical leaves and specific social or financial care. Patients were

dispatched into 3 groups: acute or subacute LBP (ASLBP), chronic LBP (CLBP) and recurring LBP (RLBP). 311 patients were included, among which were 121 (38.9%) ASLBP, 93 (29.9%) CLBP and 97 (31.2%) RLBP. They accounted for 11.2% of patients aged 18 to 65 having visited that doctor’s office in 2013. The average patient age was 45, and 45.3% of patients were men. CLBP patients were cared for by their doctor over a longer period,

and consulted with a doctor more often than other patients. CLBP and RLBP patients were older than ASLBP patients. CLBP patients received more and heavier treatments (drugs, orthopedic treatments, physical therapy), with the exception of local anti-inflammatory creams, acetaminophen and muscle relaxants, with which RLBP

patients were more often treated. CLBP patients were prescribed more medical imaging, expert advices, hospitalizations and medical leaves than others. Sick leaves were longer (average total duration: 176.5 days). Patient data often not captured included: profession (43% missing data), medical history, medical leaves. The care pathways for chronic LBP patients are complex. They constitute a third of general LBP patients. Collection of data in primary care is possible, and allows for a closer look into a more realistic approach of patient care.