1- hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé
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La prise en charge du sujet hypertendu âgé. 1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé
2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé
HTA systolo-diastoliqueHTA systolique isolée
3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations
Objectifs thérapeutiquesStratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques
4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles
La prise en charge du sujet hypertendu âgé
Stroke and IHD Mortality vs Usual Systolic BP by AgeStroke and IHD Mortality vs Usual Systolic BP by Age
Prospective Studies Collaboration. Prospective Studies Collaboration. LancetLancet. 2002;360:1903-1913.. 2002;360:1903-1913.
Mor
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95%
CI)
Usual Systolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)
50-59 years50-59 years
60-69 years60-69 years
70-79 years70-79 years
80-89 years80-89 years
StrokeStroke Age at risk:Age at risk:
256256
128128
6464
3232
1616
88
44
22
11
00120120 140140 160160 180180
IHDIHD
Usual Systolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)
50-59 years50-59 years
60-69 years60-69 years
70-79 years70-79 years
80-89 years80-89 years
Age at risk:Age at risk:
40-49 years40-49 years
256256
128128
6464
3232
1616
88
44
22
11
00120120 140140 160160 180180
HTA systolique
Une élévation de 10 mmHg (PAS)
AVC + 22 %Mortalité + 26 %
HTAAC/FAischémique
50%
14%
43%
IC diastolique = 55%
Kitzman DW, Am J Cardiol 2001 ;87:413-19
Étiologies de l’insuffisance cardiaquechez le sujet âgé (79 ans)
HTA et Démence
Midlife BP (45-65 years old)Evaluation of Cognitive Functions 20-25 years laterRisk for dementia adjusted for age, apo E allele, smoking, alcohol
SBP >160 mmHg vs 110<SBP<140 mmHgRisk for dementia X 4.8 (2.0-11.0)
DBP>95 mmHg vs 80<DBP<89Risk for dementia X 4.3 (2.0-11.0)
Launer et al, Neurobiol Aging, 2000
Kannel et al 1978
BP (mmHg)
70
80
90
120
130
140150
160
36 41 46 51 56 61 66 71 76 81
WomenMen
WomenMen
Systolic BP
Diastolic BP
yearsAge
Le changement des recommandations et le « changement » des patients hypertendus
1980 2000
1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé
2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé
HTA systolo-diastoliqueHTA systolique isolée
3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations
Objectifs thérapeutiquesStratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques
4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles
La prise en charge du sujet hypertendu âgé
-70
-60
-50
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-30
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-10
0
Stroke
Cardiac
TotalCardiovascular
AustralianAustralian EWPHEEWPHE MRCMRC STOP-HSTOP-H HEPHEP SHEPSHEP
Réd
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Traitement anti-HTA et réduction du risque cardiovasculaire chez le sujet âgé
Lancet 1999; 354:1751-56
STOP-2: Ant. Calciques vs. IEC vs. tt Conventionnel, chez le sujet âgé
Effets similaires sur la morbidité-mortalité cardiovasculaire
0 0.2 0.40.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0
Traitement meilleur Contrôle meilleur
AVC
Mortalité Totale
Evénements cardiovasculaires majeurs
Insuffisance cardiaque
Méta-analyses d’essais randomisés chez des sujets >80 ans
Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96
Double-aveugle
Tous essais
Maladie d’AlzheimerMaladie d’AlzheimerDémence mixteDémence mixte
Syst-Eur : traitement anti-HTA et survenue de Syst-Eur : traitement anti-HTA et survenue de démencesdémences
0
5
10
15
20
25
Nom
bre
de c
as n
ouve
aux
Nom
bre
de c
as n
ouve
aux
Analyse en ITTTt anti-HTAPlacebo
222121
44
151533
88
111122
1515
131322
77
55
Analyse per-protocoleTt anti-HTAPlacebo
Démence vasculaireDémence vasculaire
p=0,05p=0,05p=0,05p=0,05
Forette F , Lancet 1998; 352: 1347-51.Forette F , Lancet 1998; 352: 1347-51.
SYSTEUR 1 + 2 et démences
Variables gr. Contrôle gr. TTT cas incidents
toutes causes 43 21 Alzheimer 29 12 mixte ou vasculaire 12 7 cause ? 2 2
Forette F Arch Intern Med 2002; 162: 2046-52
PROGRESS
1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé
2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé
HTA systolo-diastoliqueHTA systolique isolée
3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations
Objectifs thérapeutiquesStratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques
4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles
La prise en charge du sujet hypertendu âgé
Objectifs thérapeutiques
JNC VII ESC-ESH HAS
HTA systolo-diastolique
PAS < 140 PAS < 140 PAS < 140PAD < 90 PAD < 90 PAD < 90
Sujet âgé < 140/90 < 140/90HTA systolique < 140
< 140/90 ou au moins -20 mmHg
HTA + I. rénaleprotéinurie <1g/l 130/80 130/80protéinurie >1g/l 125/75
HTA + diabète < 130/80 < 130/80 130/80
HTA + Angor < 140/90
Traitement antiHTA
Un traitement antihypertenseur est envisagé. Dans quelle classe le choisir préférentiellement ?
Bêta bloquant Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique de type dihydropiridine de
longue durée d’action IEC ARA-II
Classes thérapeutiques recommandées en première intention, en dehors de cas particuliers (grade A) :
diurétiques thiazidiques inhibiteur calcique de type dihydropyridine
de longue durée d’action
● Débuter par une monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans (pas plus de 3 antihypertenseurs après 80 ans)
● Surveillance régulière de la tolérance clinique et biologique : lors de l’instauration du traitement, puis au minimum deux fois par an et à l’occasion de pathologies intercurrentes
● Évaluation de la fonction cognitive après 75 ans (échelle MMSE)
● Le maniement de certaines classes thérapeutiques, dont les diurétiques, les IEC et les ARA II, justifie une surveillance régulière de la fonction rénale
HTA du sujet âgé : ce que disent les recommandations
P<0.001
P<0.001
0
10
20
30
40
50
60
<140 140-159 160
CVD
CHD
SBP
2.09 [0.93-5.28]2.96 [1.12-7.84]
1.81 [1.04-3.13]
1.94 [1.10-3.43]
CVD and CHD Mortality risk in treated hypertensives: The importance of controlling SBP
Benetos et al; Archives of Intern Med, 2002
140
90
DBPSBP
Mancia G, et al. J Hypertens. 2002 ; 20 : 1461-64
The control of Systolic and Diastolic BP in clinical trialsThe control of Systolic and Diastolic BP in clinical trials
59% 32%
37% 32% 26%
161/98 142/83
144/85 142/83 140/81SBD/DBPmmHg
SBD/DBPmmHg
Une polythérapie est nécessaire dans la grande majorité des cas pour contrôler la PA
Enrolment
Final
<90 mmHg
<85 mmHg
<80 mmHg
Monotherapy
Combinationtherapy
Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
Number of Antihypertensive Agents Needed to Achieve Target Blood Pressure
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646–61
ALLHAT (138 mm Hg)IDNT (138 mm Hg)RENAAL (141 mm Hg)UKPDS (144 mm Hg)ABCD (132 mm Hg)MDRD (132 mm Hg)HOT (138 mm Hg)AASK (128 mm Hg)
Average Number of Antihypertensive Agents/Patient1 2 3
Trial/SBP Achieved
ESH 2003: Les associations thérapeutiques
Le concept ABCD
ACEI (ARB’s)ACEI (ARB’s)
-blockers-blockers
CACA
DiureticsDiuretics
ANAES 2005: Les associations thérapeutiques
B - ARA2 IEC
Diur Thiaz IC
1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgéQuelle pression artérielle (PAS-PAD-PP)?
2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé
HTA systolo-diastoliqueHTA systolique isolée
3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations
Objectifs thérapeutiquesStratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques
4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles
La prise en charge du sujet hypertendu âgé
La prise en charge des sujets hypertendus âgés
Objectif: PAS<140 mmHg
Mais, attention
•POLYMEDICATION•FRAGILITE
Attention aux effets indésirables des médicaments chez les sujets âgés.
50% des sujets âgés (>70 ans) sont hypertendus >50% des sujets âgés (>70 ans) ont >5 médicaments
Les associations les plus fréquentes qui donnent des effets indésirables
anti-HTA1+ anti-HTA 2anti-HTA + psychotropesanti-HTA (IEC) + AINSbéta bloqueurs + antidiabétiques béta bloqueurs + anti-cholinestérasiques
La prise en charge des sujets hypertendus âgés
L ’âge n ’est pas un critère absolu
L ’état général du patient en est un
Bénéfices prouvés du traitementFragilité, Problèmes iatrogéniques, polymédication, observance au tt
-L ’élévation de la PAS et de la PP chez le sujet âgé est de mauvais pronostic- La PAD n ’est pas un marqueur fiable du risque chez le sujet âgé.- La réduction de la PAS réduit la morbidité-mortalité cardiovasculaire de façon au moins aussi importante que chez le sujet jeune.- Les approches non-pharmacologiques doivent être proposées en tenant compte de l ’état de fragilité du patient.- Toutes les classes médicamenteuses peuvent être utilisées.-Les diurétiques peuvent être préférés en première intention (coût)-D’autres classes ont un intérêt plus particulier dans le diabète (IEC), l’insuffisance cardiaque (IEC, béta-) et la maladie coronaire (béta-, verapamil)-Utiliser dans la majorité des cas des associations médicamenteuses synergiques et faiblement dosées.
La prise en charge des sujets hypertendus âgésConclusions