Prise en charge du diabétique âgé

Professeur Bernard BAUDUCEAU

24ème soirée de formation et d’information

du réseau LINUT – LIMOGES – 21/03/2013

3,5 millions

de diabétiques

en France

en 2009 2,8 millions

sont

diagnostiqués

1 diabétique

sur 5

est méconnu

ou oublié

Type 1 : 6%

Indéterminé : 2%

Type 2 : 92%

ADO : 85%

ADO + Insuline : 9%

Insuline : 6%

2,6 millions

reçoivent

un traitement

4% de la

population

Répartition des diabétiques en France en 2009

1 diabétique

sur 4

a plus

de 75 ans

Plus de

75 ans

Le sujet âgé

Personne de plus de 65 ans.

(définition OMS)

« Un sujet est âgé quand il atteint

l’âge de mon supérieur hiérarchique »

En gériatrie

plus de 75 ans ou

plus de 65 ans et polypathologie

Majoration de l’espérance de vie

• Chez la femme

83 ans à la naissance

13 ans à 75 ans

• Chez l’homme

73 ans à la naissance

10 ans à 75 ans

Adapter la prise en charge

Difficultés de la prise en charge

• Vieillissement physiologique

Vieillissement sensoriel

Altération de la fonction rénale

• Multiplicité des pathologies

Risque d’interactions médicamenteuses

• Dégradation des fonctions cognitives

• Isolement social

Le vieillard « fragile »

• Polypathologie et polymédicamentation

• Dénutrition, sarcopénie et fragilité osseuse

• Troubles de l’équilibre et de la marche

• Détérioration des fonctions cognitives, une dépression

• Isolement familial et social

• Faiblesse des revenus Nécessité d’une évaluation gérontologique

Circonstance de découverte d’un diabète ?

Complication métabolique aiguë

coma hyperosmolaire

acido cétose plus rare

Complication

infarctus du myocarde, AVC

infections répétées

Polyurie, déshydratation, incontinence

Corticothérapie

Examen systématique

Les leçons à retenir pour les sujets âgés

des grandes études depuis 2008

Les études portant chez les sujets âgés

• Nombre restreint d’études

• Effectifs limités

• Pas d’études de morbi-mortalité

• Extrapolation des études des sujets jeunes

Equilibre

glycémique Hypoglycémie

Facteurs de risque

cardiovasculaire

Facteurs

sociaux

Evaluation

gérontologique

Il existe une mémoire glycémique

Le temps perdu ne se rattrape guère

• Dans l’UKPDS et EDIC L’HbA1c devient identique dans les différents bras à la fin de l’étude • Dans l’UKPDS et EDIC l’incidence des événements reste moins élevée dans le groupe initialement intensif

Sommaire

L’étude ACCORD L’étude VADT : relation entre l’ancienneté

du diabète et le risque d’événement vasculaire

Rapport de

risque

d’évènement

Groupe

intensif

Groupe

conventionnel

Il faut donc intensifier le traitement des diabétiques âgés

quand ils sont encore jeunes

En évitant les hypoglycémies

• Dans ACCORD

Augmentation des hypoglycémies

dans le groupe intensif

• Dans VADT

Les hypoglycémies majorent le risque

d’événements cardiovasculaires et la mortalité

Lower is not better

Hypoglycémies du diabétique âgé

• Fréquence des hypoglycémies sévères

0,4 épisodes pour 100 années-patients

1,5 épisodes pour 100 années-patients

en cas d’insulinothérapie • Symptômes

souvent trompeurs : instabilité, flou

potentiellement graves :

neurologique

cardiaque

chutes

Nelson JM. J M Geriatr Soc 2007 ; 55 : 2041-2044

Facteurs favorisants les hypoglycémies

• Age avancé

• Insulinothérapie

• insuffisance rénale

• Niveau de contrôle glycémique

• Réduction de la perception des hypoglycémies

• Erreurs diététiques : repas sauté 1 fois sur 2

Majoration du risque de démence

En cas d’antécédents d’hypoglycémies sévères :

risque attribuable dans l’apparition d’une démence : 2,39% par an

Le rôle des hypoglycémies mineures est inconnu

Whitmer RA. JAMA 2009 301 : 1565-1572

Odds ratio

3

1

Nombre

d’hypoglycémies

sévères

2

1

0 2 3

1

1,94 1,80

1,26

Les résultats de la Fremantle Diabetes Study

• Etude australienne

portant sur 587 diabétiques de plus de 70 ans

• Il existe une relation significative

entre fonction cognitive et hypoglycémies

• Mais la démence est un facteur de risque

d’hypoglycémie sévère

• En revanche, les hypoglycémies ne semblent pas

contribuer à la baisse des fonctions cognitives

Bruce DG. Diabetologia 2009 52 : 1808-1815

Bruce DG. Diabetologia 2009 52 : 1808-1815

% des sujets indemnes

d’hypoglycémies

sévères

100%

1

Années de suivi

80%

60%

0 2 3

70%

90%

4 5 6

Fonctions cognitives normales

Démence

Fonctions cognitives abaissées

Dans GERODIAB 987 diabétiques âgés de plus de 70 ans

En déclaratif à l’inclusion :

Troubles cognitifs : 11%

Démence avérée : 3%

Mais en réalité 25% des malades avaient un MMSE < 25

L’existence de troubles cognitifs est donc sous-évaluée

Personnaliser les objectifs d’HbA1c

• En fonction du malade Age Fragilité Autonomie • En fonction du diabète Type 1 ou 2 Ancienneté Compliqué ou non

Le mieux est parfois l’ennemi du bien

• Agir tôt pour prévenir la macroangiopathie

Dès la découverte du diabète

• Contrôler la glycémie limite la microangiopathie

moins d’aveugles, d’amputés et de dialysés

• Eviter les hypoglycémies

moins de mort, d’atteinte cardiaque et neurologique

Particularités des complications

Rétinopathie

Retentissement fonctionnel important

Fréquence de l’œdème maculaire

Atteintes associées

(cataracte, glaucome, DMLA)

normal

R.D

glaucome

dystrophie maculaire

cataracte

Néphropathie

Souvent multifactorielle

Diabète

HTA

iatrogène

Recherche d’une uropathie obstructive

Influence les choix thérapeutiques

(140 - âge) x poids x 0,85

créatinine x 0,814 femme

Formule de Cockcroft et Gault

Clairance =

Formule MDRD

Clairance = 186 x (créatinine) -1,154 x (âge) -0,203

x 0,742 pour les femmes

20

40

60

80

100

120

Homme 70 Kgs - 170 cm

Créatinine : 100 µmol/l

20 30 40 50 60 70 80 90

Age

Clairance

Cockcroft

MDRD

Coronaropathie

• La recherche de l’IMS doit être faite :

à chaque fois qu’elle peut être utile

• A la condition que la découverte de l’IMS :

amènera à modifier le mode de traitement

que l’état du malade soit compatible

Aucune recommandation ne concerne

les sujets âgés

Le bon sens ne peut être rédigé

sous forme de recommandation

Stent sur

l’IVA

AVC des diabétiques

• Peu d’études chez les sujets âgés

• Moindre fréquence des AVC hémorragiques ?

• Première cause de décès après les cancers

dans la Nagano Study

• AVC ischémiques

fréquence multipliée par 3

surviennent chez des sujets plus jeunes

important risque de handicap

Sténoses carotidiennes

• Attitude identique à celle des non diabétiques

risque opératoire et

bénéfice plus important

• Indication opératoire fonction

état du malade

importance de la sténose

caractère symptomatique ou non

Occlusion

de la

Carotide Interne

droite Plaque ulcérée

de la

Carotide Interne

gauche

Déficits cognitifs dans les institutions

• 700 000 sujets

• 70% de déments

• 20% de diabétiques

• 40% sont sous insuline

Fréquence de l’association

diabète et démence

• Majoration des 2 affections du fait de

l’augmentation de la vie

• Absence de consensus sur le rôle du diabète

dans l’apparition d’une démence

Démence vasculaire : très probable

Alzheimer : possible

• Pour certains le déclin cognitif est lié à

l’ancienneté et à l’équilibre du diabète

Diabète et dépression

• La dépression chez les sujets âgés

très fréquente : 21,3% dans PAQUID

• Diagnostic difficile car souvent intriquée

avec le déficit cognitif

• Interrogatoire de l’entourage et

enquête sur les conditions de vie

• Méconnu et sous estimé

• Fréquent et grave

5 à 10 % des diabétiques seront amputés

8 000 amputations/an sont dues au diabète

1ère cause d’amputation non traumatique

• Coût humain et financier

Pied diabétique

Les moyens thérapeutiques

Les moyens thérapeutiques

Règles hygiéno-diététiques

• Tenir compte des conditions de vie

Isolement, état dentaire….

• Alcool avec modération, pas de tabac

• Attention au régime désodé

• Pas de restriction alimentaire excessive

au moins de 1500 calories

Activité physique

• Composante essentielle du traitement

• Difficultés de sa mise en œuvre

• Recommander une marche régulière

• Des activités plus intenses sont possibles

en fonction du contexte

Maintenir un intérêt pour la vie……

déficit de l’insulino - sécrétion

élévation de l’insulino - résistance

Inhibiteurs des alphaglucosidases

Metformine

Glitazones

Sulfamides

Glinides

Insuline

Diabète

Incrétines

Metformine

• Pas de risque d’hypoglycémie

• Contre-indiqué en théorie

au-delà de 80 ans

en cas d’insuffisance rénale :

moins de 60 ml/mn

Acidose lactique

Pronostic des acidoses lactiques liées à la la Metformine

• Rares mais de mauvais pronostic : mortalité 30 à 50%

• Etude rétrospective sur 197 malades en acidose lactique

10 sujets sous Metformine

dont 6 avec une insuffisance rénale méconnue

Friesecke S. Critical care 2010 ; 14

• Mortalité plus faible chez les malades sous Met : 50% vs 74%

• Pas de corrélation entre mortalité

et le taux des lactates et de la metformine

Etude REACH

Roussel R., Late Breaking Clinical Studies, Orlando ADA 2010

• 20 000 diabétiques en prévention secondaire

• Avec et sans metformine à l’inclusion

• Agés de 67,1 ans sous Met

• Evaluer l’incidence de la mortalité toutes causes à 2 ans

Taux de mortalité à 2 ans

• Taux de mortalité globale

Sous metformine 6,3%

Sans metformine 9,8 %

• Sous metformine réduction de la mortalité

de 24% après ajustement

Réduction de mortalité également retrouvée chez les patients

Insuffisants cardiaques (-31%; p=0,006)

De 65 à 80 ans (-23%, p=0,02)

En insuffisance rénale modérée (-36%; p=0,003)

•

Metformine et insuffisance cardiaque

• Contre indication classique de la Metformine

• En réalité le risque d’acidose lactique est très faible

Evans JM. Am J Cardiol 2010 ; 106 : 1006-10.

• Par rapport au groupe Sulfamide et après ajustement

• Diminution de la mortalité dans le groupe Met seul (- 40%)

• Diminution de la mortalité dans le groupe Met-SU (- 33%)

• Etude observationnelle au sein d’une population de 400 000 sujets

• 422 diabétiques insuffisants cardiaques, âgés de 75,4 ± 0,5 ans

• Traités au moins un an après le diagnostic par MET et/ou SU

Clearance de la créatinine et Metformine

Plus de 60 ml/mn

voire 50 ml/mn

Entre 30 et 50 ml/mn

Moins de 30 ml/mn

Posologie habituelle

Moitié dose

Contre-indication

Sulfonylurées

• Largement prescrits

• Risque d’hypoglycémies prolongées

• Evaluer d’abord la fonction rénale

• Commencer par un faible dose

• Attention aux potentialisations

médicamenteuses

Les autres ADO

• Glinides :

non recommandées après 75 ans

• Inhibiteurs des alpha-glucosidases

Efficacité réduite et tolérance médiocre

Glitazones

N’étaient pas contre-indiquées mais prudence :

Risques de fracture

Insuffisance cardiaque

Insuffisance rénale

Cancers de la vessie….

Inhibiteur des DPP-IV

• Intérêt

Pas d’hypoglycémie

Pas de titration

Per os

Bonne tolérance

• Mais

Peu d’étude chez les seniors

Non recommandés et prudence après 75 ans

Analogues du GLP1

• Intérêt

Pas d’hypoglycémie

Pas de titration ni d’ajustement des doses selon l’âge

• Mais

Injections

Expérience limitée en cas d’insuffisance rénale modérée

Nausées majorée chez les sujets âgés et perte de poids

Peu ou pas d’étude chez les seniors

Non recommandés et prudence après 75 ans

Insuline

• Souvent proposée

• Facilité par les améliorations technologiques

• Amélioration du bien-être

• Education personnalisée

Malade ou famille

Hypoglycémies (++)

• Refus fréquent du malade

Quand passer à l’insuline chez le sujet âgé ?

• A l’occasion d’un épisode aigu :

pneumopathie, infection urinaire

chirurgie …..

• En raison du déséquilibre du diabète

• Du fait des contre-indications des ADO

Insuffisance rénale

Intérêt des analogues

Analogues lents

Stabilité de l’effet

Durée d’action

Moins d’hypoglycémie

Analogues rapide

Courte durée d’action

Possibilité d’administration après le repas

Moins d’hypoglycémie

Modalités d’injection

• Par qui ?

malade,

famille,

infirmière à domicile…

• Comment ?

Facilité des stylos

Importance d’une

éducation thérapeutique adaptée

L’idéal est que le malade gère lui même son insuline

Indications médicamenteuses

• Sont fonction

Des objectifs et de l’état du malade

Du risque d’hypoglycémie

• Thérapeutique orale

Si l’objectif est atteint

En l’absence de contre indication

• L’insuline sans trop tarder si nécessaire

Tous les schémas sont utilisables

Diabétique qui a réussi son

vieillissement Sans pathologie sévère

Thérapeutique orale ou

Schéma à 2, 3 injections ou basal bolus

Extrapolation des études menées

chez les plus jeunes

Objectifs : HbA1c 6.5 à 7,5%

Glycémie à jeun : 0,90 à 1,26 g/l

Diabétique âgé polypathologique Malade souvent dénutri

peu ou pas autonome

Gros risques iatrogènes

Objectifs : HbA1c 7,5 à 8,5%

Glycémie à jeun : 1,26 à 1,60 g/l

Pas de traitement

Ou insuline 1 ou 2 injections

De la théorie à la pratique …… les résultats de l’étude Entred

Diabétiques âgés de plus de 65 ans :

79% sous antidiabétiques oraux

Diabétiques âgés de plus de 80 ans :

ADO sans insuline : 72%

1 ADO seul : 45%

Insuline seule : 17%

insuline avec ADO : 9%

26%

diabétiques â

Des demandes parfois déroutantes

Mais une aide de la famille

Dans GERODIAB Diabétiques âgés de plus de 70 ans

Antidiabétiques oraux

metformine 69%

sulfonylurée 40%

glinide 21%

inhibiteur du DPPIV 14%

glitazone 10%

inhibiteur de l’alpha-glucosidase 7%

Agoniste du GLP-1 5%

Insuline 59%

Prise de position ADA-EASD 2012

Disponible sur le site de la SFD : sfdiabete.org

Individualiser les objectifs

Motivation du patient

Risque hypoglycémique

Durée du diabète

Espérance de vie

Comorbidités

Complications CV

Ressources

Plus rigoureux Moins rigoureux

peu motivé Très motivé

Elevé bas

Ancien Diagnostic récent

Elevé Courte

Sévères Absentes

Sévères Absentes

Limitées Disponibles

Prise de position ADA-EASD 2012

Chez le sujet âgé tenir compte aussi Cognition, autonomie, dépression, état nutritionnel….

Monothérapie

Stratégie pour éviter les hypoglycémies

Mode de vie + Metformine

Metformine

+

Sulfamides

Pioglitazone

I DPP4

GLP-1

Insuline

ou

ou

ou

Metformine

+

Pioglitazone

I DPP4

GLP-1

Insuline

ou

ou

ou

Sulfamides

Metformine

+

I DPP4

Insuline

ou

ou

Sulfamides

Pioglitazone

Metformine

+

GLP-1

Insuline

ou

ou

Sulfamides

Pioglitazone

Metformine

+

Insuline

I DPP4

GLP-1

ou

ou

Pioglitazone

Bithérapie

Trithérapie

Objectifs

Glycémie à jeun : 1,40 à 1,60 g/

HbA1c : 7,6 à 8,5%

Metformine

Rapport de European Diabetes Working Party for Older People : Diabetes & Metabolism. 2011

Algorithme pour les patients fragiles

En l’absence de contre-indication

ou d’intolérance

Traitement Alternatifs :

DPP4i ou Sulfamide ou Glinide

Objectifs glycémiques

non atteints

Metformine

+

DPP4i

Traitement alternatif

Sulfamide à faible dose

GLP1

attention à la perte de poids

Risque hypoglycémique majoré

chez les fragiles

Metformine

+

Insuline

Traitement alternatif

Insuline + Sulfamide

à faible risque

• Pas de seuil inférieur de l’HbA1c

• Complexité des stratégies médicamenteuses

• Les sulfamides gardent une place prioritaires

• Intérêt des analogues ??

• Evaluation des conséquences médicales

et économiques des hypoglycémies ??

Mais…..