Capacité de Gériatrie10/05/2019

INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ

Définitions• Syndrome clinique caractérisé par la présence de 

– Symptômes caractéristiques :• Dyspnée• Gonflement des chevilles• Asthénie

– Signes cliniques :• Augmentation de la pression veineuse jugulaire• Crépitants pulmonaires• Oedèmes périphériques

• Résultant d’une atteinte structurelle ou fonctionnelle à l’origine :– d’une diminution du débit cardiaque– Ou d’une augmentation des pressions intracardiaques

Une maladie du sujet âgéUne maladie du sujet âgé

Lloyd‐Jones D et al. Circulation 2010;121:e1‐e170.

Age moyen du diagnostic : 75 ans

IC à fraction d’éjection préservée

Teixeira A and col., Management of acute heart failure in elderly patient. Arch Cardiovasc Dis; 2016.

Pronostic sombrePronostic sombre

50% de décès à 24 mois après 1ère hospitalisation

Mortalité à 2 ans de l'insuffisance cardiaque en fonction de l’âge

Tuppin P et al. Arch Cardiovasc Dis 2014;107: 158-68

Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), Echantillon général population (n=600 000), IC (n=69 958)

Après 90 ans : 65 à 70% de décès à 2 ans

Hospitalisations après 80 ansHospitalisations après 80 ans

0102030405060708090

100

médecine interne/gériatrie cardiologie

Euro Heart failure survey (n = 2 780 IC > 80 ans) 

Komajda M , Hanon O. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1310‐8.

74

21

%IC = 1ère cause 

d’hospitalisation en court séjour gériatrique

Pas d’ETT dans 49 % des cas

Ré‐hospitalisations fréquentesRé‐hospitalisations fréquentes

50% de réhospitalisation à 6 mois

Take Home Messages

1 – Les gériatres en première ligne (PUG, courts séjours, SSR,...) : diagnostic et prise en charge initiale

Terminologie de l’IC

• Selon la fraction d’éjection :

La fraction d’éjection VG

VTDVG

VTSVG

Terminologie

• Selon la fraction d’éjection :

– FE < 40 % : IC FE Altérée

– FE entre 40 et 50% : IC FE modérément altérée

– FE > 50 % : IC FE Préservée

Place centrale de l’échographie cardiaque

VCI

OD

Données recueillies :‐morphologie VG : dilaté, hypertrophié‐ FEVG‐ pression de remplissage : altération diastolique ?‐ valvulopathies‐ dilatation OG‐ fonction VD‐ PAPS‐ VCI (dilatée ? Respirante ?)‐ péricarde

‐ Diagnostic‐ Etiologie‐ Traitement‐ Suivi

Terminologie

• Selon la fraction d’éjection :

– FE < 40 % : IC FE Altérée

– FE entre 40 et 50% : IC FE modérément altérée

– FE > 50 % : IC FE Préservée

IC FE Altérée :‐ FE < 40 %‐ étiologie ischémique‐ traitement codifié :

‐ IEC‐ BB‐ Anti aldostérone‐ Sacubitril/Valsartan‐ diurétiques de l’anse

IC FE Préservée :‐ FE > 50 %‐ HTA, ACFA‐ plus fréquente chez le sujet âgé‐ traitement mal codifié : pas de traitement efficace (contrôle 

HTA)‐moins de diuréticodépendance

Influence de l’âge sur le type d’insuffisance cardiaque à FE Altérée ou Préservée

Eur Heart J 2008; 29: 339‐347âge

Caractéristiques clinique de l’ICFE Préservée

‐ Sujet âgé,‐ HTA,‐ FA,‐ Femme,‐ Insuffisance rénale,‐ …

IC FE Altérée :‐ FE < 40 %‐ étiologie ischémique‐ traitement codifié :

‐ IEC‐ BB‐ Anti aldostérone‐ Sacubitril/Valsartan‐ diurétiques de l’anse

IC FE Préservée :‐ FE > 50 %‐ HTA, ACFA‐ plus fréquente chez le sujet âgé‐ traitement mal codifié : pas de traitement efficace (contrôle 

HTA)‐moins de diuréticodépendance

IC à FE modérément altérée :‐ FE entre 40 et 50 %

Amylose cardiaque

• 3 types– Amylose AL : gammapathies (myélome)– Amylose à Transthyrétine (ATTR):

• Sénile (sauvage)• Mutée : hérédité +++ (conseil génétique)

• Pas rare : 60% des ICFEP après 90 ans• Présentation clinique : tableau d’IC + macroglossie + hématomes périorbitaires 

spontanés + canal carpien• Scintigraphie bisphosphonates, IRM• Présentation ETT: ICFEP + hypertrophie VG + strain typique

Traitement :‐ du myélome (chimiothérapie), AL‐ diurétiques (pas de bradycardisant)‐ défibrillateur‐ innovation thérapeutique (Tafamidis, VYNDAQEL), ATTr

Prise en charge thérapeutique

Rappels

• L’IC est un état de déséquilibre hormonal entre 3 systèmes :

Système Neuro Végétatif

Système des Peptides 

Natriurétiques

Système Rénine Angiotensine Aldostérone

Rétention hydro sodéeVaso‐Constriction Tachycardie

Hypoxie ?  Hypovolémie ?                 Activation de mécanismes adaptatifs

IEC et B bloquantICFE Altérée

Antialdostérone

Guidelines ESC 2016

MERIT HF                    metoprolol 64 ans

OPTIMISATION !!!

IEC et B bloquantICFE Altérée

Antialdostérone

Sacubitril/valsartan

Guidelines ESC 2016

Les peptides natriurétiques (ANP,BNP,CNP)

• BNP synthétisé par cardiomyocytes en cas de stress (dilatation des fibres)

• Effets positifs:• Augmentation de la natriurèse et de la diurèse• vasodilatation• inhibition du SRAA et de l’activité sympathique• atténuation du remodelage cardiaque et de la fibrose• Réversion du remodelage vasculaire (compliance artérielle)• atténuation de la fibrose rénale et amélioration de l’hémodynamique rénale• Amélioration de la fonction endothéliale

MAIS : Rapidement dégradés par la Néprilysine

Rappels

• L’IC est un état de déséquilibre hormonal entre 3 systèmes :

Système Neuro Végétatif

Système des Peptides 

Natriurétiques

Système Rénine Angiotensine Aldostérone

Blocage de la Néprilysine

Angiotensine II et Bradykinine

angio‐oedème

Années 2000 : Omapatrilat

ECHEC

Effet anti HTA

• Inhiber la NéprilysineSACUBITRIL

• Bloquer le SRAAVALSARTAN

Sacubitril + Valsartan = ENTRESTO 

BNP

Etude : PARADIGM HF

• 8400 patients, r‐c‐da, ICFE Altérée, NYHA 2‐4• Enalapril vs « sacubitril + Valsartan »• 65 ans de moyenne d’âge (20% après 75 ans)• Critère principal = DC cardiovasculaire ou Hospitalisation• Critères secondaires = mortalité toute cause

‐20% de mortalité CV‐21% d’hospitalisation‐16% mortalité toutes causes

En pratique

• 3 dosages :• 24/26mg (50)• 49/51mg (100)• 97/103mg (200)

• Une prise matin et soir• Dispensation pharmacie hospitalière

IEC et B bloquantICFE Altérée

Antialdostérone

Sacubitril/valsartan Resynchronisation

Guidelines ESC 2016

Traitements électriques

• Défibrillateur automatique implantable – en prévention secondaire si espérance de vie > 1 an– prévention primaire : pas chez sujet âgé

• Resynchronisation cardiaque– Rythme sinusal– QRS > 130 ms– BBG– FEVG < 35%– Symptomatique malgré traitement médical optimal

IEC et B bloquantICFE Altérée

Antialdostérone

Sacubitril/valsartan Resynchronisation

Guidelines ESC 2016

Fer IV

Supplémentation en Fer dans l’ICFE Altérée

Ferritine < 100

Ou

Ferritine entre 100 et 299Et CST < 20%

Etudes FAIR‐HF et CONFIRM‐HF

‐ Amélioration qualité de vie‐ Diminution des réhospitalisations

Avec ou sans anémie

IEC et B bloquantICFE Altérée

Antialdostérone

Sacubitril/valsartan Resynchronisation

Guidelines ESC 2016

Fer IV

Et pour l’IC‐FEP ?

• 6 classes médicamenteuses– IEC– β Bloquants– ARA2– Diurétiques– Anti aldostérone– Digoxine

?

Et pour l’IC‐FEP ?

• 6 classes médicamenteuses– IEC– β Bloquants– ARA2– Diurétiques– Anti aldostérone– Digoxine

?

‐ Optimiser le contrôle tensionnel‐ Améliorer les symptômes

Optimisation thérapeutique !

… et dans la vraie vie ?

Nom de l’étude

Date Population cible Age moyen

(années)

IEC (%)

IEC ou ARA2(%)

BB(%)

IEC + BB

(%)

THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en

gériatrie

87,6 ± 7,35 35 45,7 27,5 14,5

IMPACT RECO

SURVEY

2005 1919 patients FEVG < 40%

FranceCardiologues de

ville

70 ± 11 68 NC 65 61

HEART FAILURE IN PRIMARY

CARE

2001-2006

9311 patients Grande Bretagne

Médecine Générale

78 ± 12 58,9 71,1 36,6 29,3

DEVENIR 2009 FranceSuivi de patients ayant

été hospitalisés

72 ± 11 68 85 69 NC

Post urgence gériatrique de Rangueil(2015 ‐ Thèse M. Farrugia)

À la sortie : Association IEC‐BB<85 ans : 30%>85 ans : 15%

IEC/AR

A2 + BB+ AR

M

IEC/AR

A2 + BB 

Digoxine

BB

IEC

ARA2

ARM 

Diurét. 

Enquête nationale française 2015 : 

Comparaison de la prise en charge de l’IC en Cardiologie et en Cardiogériatrie

de Novembre 2015 à Janvier 2016

72,6 ans 88,8 ans

Accès à l’ETT

96%

23%

Un traitement plus optimisé Des patients plus altérés ?

Pas vraiment : ‐ PAS moyenne*

‐ En cardio : 130 mmHg‐ En gériatrie : 144 mmHg

‐ Créat moyenne*‐ En cardio : 145 µmol/l‐ En gériatrie : 120 µmol/l

UNDERUSE ?

‐ Hypotendus ?‐ Ins. Rénaux ?

*Phase initiale

Sous utilisation des thérapeutiquesSous utilisation des thérapeutiques

‐ Population complexe contre‐indication, co‐prescriptions

‐ Qualité de vie > Survie‐ Limiter les réhospitalisations

dépendance iatrogène

‐ Prescripteur inquiet (ou « tolérant »),‐ Manque de données scientifiques.

Take Home Messages

1 – Les gériatres en première ligne (PUG, courts séjours, SSR,...) : diagnostic et prise en charge initiale

2 – sous utilisation des thérapeutiques : optimisation des traitements

Des précautions à prendre…Des précautions à prendre…

• Rechercher une hypotension orthostatique,• Déshydratation,• Fonction rénale (évaluation, surveillance),• BES,• Pas de régime sans sel strict,• Observance (capacités cognitives, aides),• Co‐prescriptions,• « Start low, go slow… »

En pratiqueEn pratique

• 2 situations – Sujet âgé ambulatoire– Sujet âgé polypathologique

Mr P. 86 ans

• A domicile avec son épouse,• Autonome (ADL 6/6)• ATCD : 

– cardiopathie ischémique stentée (2002),– HTA équilibrée,– Tabac sevré

• TTT : Amlor 10, Kardegic 75, Pravastatine 20• Pas de suivi cardio depuis 2009…

Mr P. 86 ans

• Episode de décompensation cardiaque : OMI+++• TA 13/7• ECG sinusal• ETT : FEVG 35 %, hypokinésie ant.• Bio : DFG 85, BES normal, proBNP 5400• Explo angiocoro : stent IVA ok, pas de sténose• TTT en aigu ? Kardegic 75, Amlor 10, Pravastatine 20

• Initialement :– Diurétiques

• Quels arguments pour la posologie de l’assaut diurétique ?– Patient sous diurétiques au préalable,– Insuffisance rénale connue,– Sévérité du tableau,– Niveau tensionnel,– Plateau technique et surveillance.

• Initialement :– Diurétiques

• Lasilix 125mg• Surveillance poids et biologie• Pendant 3‐4 j puis relais per os

• Ensuite :– Rapidement : introduction BB et IEC– Mais TA comprise entre 9 et 11

• Sous Lasilix 80mg et Amlor 10 : que faire ?

• Réévaluer la posologie du diurétique,• Stop Amlor, introduction BB puis IEC… et Entresto ?• Dépister l’hypotension orthostatique

• Ensuite :– Rapidement : introduction BB et IEC– Mais TA comprise entre 9 et 11

• Sous Lasilix 80mg et Amlor 10 : que faire ?

• Réévaluer la posologie du diurétique,• Stop Amlor, introduction BB puis IEC … Et Entresto ?• Dépister l’hypotension orthostatique

• Attention à l’inertie thérapeutique

NON OPTIMISATION…

Me M. 86 ans

• Vit en EHPAD,• Dépendante (ADL 1,5/6),• ATCD :

– Maladie d’alzheimer (stade modéré MMS 18/30)– BPCO oxygénodépendante (asthme ancien)– HTA– Fibrillation auriculaire

• TTT : Esidrex 25 1/J, Digoxine 1/J, Levothyrox75, Paracétamol 1gx3, Mopral 20, Coumadine

Me M. 86 ans

• Asthénie depuis quelques semaines et dyspnée à la marche, FC 90/min (FA)

• Discrets OMI, crépitants des bases, TA 11/8• ETT : FE 35%, Rao non serré, FA• Bio :

Me M. 86 ans

• Asthénie depuis quelques semaines et dyspnée à la marche, FC 90/min (FA)

• Discrets OMI, crépitants des bases, TA 11/8• ETT : FE 35%, Rao non serré, FA• Bio : DFG 28ml/min ; K 5,3 ; TSH 1,9

proBNP 25000,digoxinémie 1,4

• Quelle attitude thérapeutique ?

Me M 86 ans

• Arrêt Esidrex• Traitement hyperkaliémie• Arrêt Digoxine, remplacement par Hemigoxine(digoxinémie dans 7j, cible 0.6‐0.8)

• Introduction Furosémide (surveillance fonction rénale)

• Ensuite ? :

Esidrex 25 1/J, Digoxine 1/J, Levothyrox 75, Paracétamol 1gx3, Mopral 20

Bio : DFG 28ml/min ; K 5,3 ; TSH 1,9proBNP 25000,digoxinémie 1,4

Me M 86 ans

• Arrêt Esidrex• Traitement hyperkaliémie• Arrêt Digoxine, remplacement par Hemigoxine(digoxinémie dans 7j)

• Introduction Furosémide (surveillance fonction rénale)

• Ensuite ? :– BB ?  BPCO…– IEC ?  Fonction rénale et K … (à distance ?)

Bio : DFG 28ml/min ; K 5,3 ; TSH 1,9proBNP 25000,digoxinémie 1,4

Esidrex 25 1/J, Digoxine 1/J, Levothyrox 75, Paracétamol 1gx3, Mopral 20

Directives anticipées ?

Constat : pas de prise en charge palliative organisée dans l’insuffisance cardiaque

• 2 situations – Sujet âgé ambulatoire : « Robuste »– Sujet âgé polypathologique : « Dépendant »

Et entre les deux : La Fragilité

• Insuffisance cardiaque et « Fragilité »:– Fragilité + 30% IC (2825 patient suivis 11 ans) (1)– Patients IC et fragiles : + à risque de DC, de réhospitalisation,

d’altération QDV (2)– Vitesse de marche ralentie FDR de réhospitalisation (3)– ICA : SPPB bas à la sortie = augmentation mortalité et

réadmission (4)– Fragilité > classification NYHA, en terme de mortalité (5)

1 - Khan H, Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou VV, et al. Frailty and risk for heart failure in older adults: The health, aging, and body composition study. Am Heart J 2013;166:887–94.2 - Lupón J, González B, Santaeugenia S, et al. Prognostic implication of frailty and depressive symptoms in an outpatient population with heart failure. Rev Esp Cardiol 2008;61:835–42. 3 - Chaudhry SI, McAvay G, Chen S, et al. Risk factors for hospital admission among older persons with newly diagnosed heart failure: findings from the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2013;61:635–42. 4- Volpato S, Cavalieri M, Sioulis F, et al. Predictive value of the Short Physical Performance Battery following hospitalization in older pa- tients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011;66:89–96. 5 - Tjam EY, Heckman GA, Smith S, et al. Predicting heart failure mortality in frail seniors: Comparing the NYHA functional classification with the Resident Assessment Instrument (RAI) 2.0. Int J Cardiol. 2011

Analyse multivariée : - FE altérée (HR 1.26)- NYHA III – IV (HR 1.32)- diabète (HR 1.36)- insuffisance rénale chronique (HR 1.33)- Vitesse de marche ralentie (HR 1.31)- Faiblesse musculaire (force de préhension) (HR 1.19)- Dépression (HR 1.22)

JACC 2013, 61, 6 758 patients, 80 ans, IC, suivi 10 ans

2019

900 patients, 81 ans, 2 ans de suivi

Take Home Messages

1 – Les gériatres en première ligne (PUG, courts séjours, SSR,...) : diagnostic et prise en charge initiale

2 – sous utilisation des thérapeutiques : optimisation des traitements (SSR)

3 – une prise en charge « sur‐mesure » : un suivi adapté et rapproché (Robuste‐Fragile‐Dépendant)

Traitement IC : conclusionTraitement IC : conclusion

• Traitement symptomatique en phase aigue puis switch vers les traitements de l’IC Chronique,

• Surveillance clinique (poids), et ETT• Attention iatrogénie, observance, tolérance• Surveillance BES, créatininémie,• Éviter diurétiques au long cours … et privilégier les traitements IEC, BB, 

• Toujours remettre en question l’aspect optimal du traitement (inertie thérapeutique)

• Il faut donc OPTIMISER la prise en charge de nos patients âgés insuffisants cardiaques :– Accès à l’ETT (diagnostic, traitement)

– Optimiser la thérapeutique– Suivre (ou faire suivre) ces patients

• RDV de consultation rapide,• Suivi à 4 mains : cardiologue + gériatre• Lutter contre l’inertie thérapeutique et surveiller la tolérance