infections chez les sujets âgés - facult??s de m??decine ... · – augmentation de la production...

Infections chez les sujets âgés

M. AlvarezCapacité de Gériatrie - 2017

Données démographiques

• 01/2016 : 66 M d’habitants dont 8% de plus de 75 ans

• Espérance de vie à 75 ans – 11,7 ans H – 14,5 ans F

Données OMS

En Europe : 2050 vs 1950

Pourquoi l’infectiologie du sujet âgé?

Les sujets âgés font plus d’infections

Endocardite infectieuse

Selton‐SutyClin Infect Dis 2012

Pneumonies

Impossible d’afficher l’image.

Pourquoi l’infectiologie du sujet âgé?

Les sujets âgés font des infections plus graves

AngusCrit Care Med 2001

Sepsis sévère

Age et fragilité

• > 75 ans • Ou > 65 ans et 3 critères de fragilité

– Perte de poids involontaire durant la dernière année

– Vitesse de marche lente– Faible endurance– Faiblesse/fatigue– Activité physique réduite

Données épidémiologiques

• Maladies infectieuses

– Principale cause d’hospitalisation

– 3ième cause de mortalité

Particularités des infections du sujet âgé

• Physiopathologie

– Le système immunitaire vieillit avec l’âge

• Immunité cellulaire– Diminution de la prolifération des lymphocytes T– Altération fonctionnelle : diminution de la production de

cytokines

• Altération qualitative de la réponse humorale– synthèse d’Ac moins spécifiques– Augmentation de la production d’auto-anticorps


• Physiopathologie

– Le système immunitaire vieillit avec l’âge

• Altération de la phagocytose

• Réponse inflammatoire atténuée : baisse de la production de IL1


Modifications physiologiques

achlorhydriegastrique

fragilisation des barrières cutanéo-

muqueuses

Polypathologiedu sujet âgé

diabète, cancer, sonde urinaire à

demeure, troubles de la déglutition…

Polymédication

Matériels étrangersModification de l’écologie

bactérienne (institution)


• Les difficultés diagnostiques

– Complexité de l’interrogatoire : troubles cognitifs

– Comorbidités– Coexistence de complications : confusion,

déshydratation, dénutrition


• Le tableau clinique

– Trompeur ou aspécifique : pas de fièvre, asthénie isolée, syndrome confusionnel, chute…


• Le traitement

– Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

• augmentation de la demi-vie du médicament, augmentation de la toxicité

• majoration des effets secondaires

– Difficulté d’administration des antibiotiques : troubles de la déglutition, capital veineux


• Le traitement

– Interactions médicamenteuses (INR)

– Prise en charge des pathologies associées, prévention des complications de décubitus, état nutritionnel

Prévention

• SHA

• Vaccination antigrippale et antipneumococcique

• Vaccination antigrippale des soignants

La grippe : bilan 2016‐2017• France :

– 10 semaines– 2,3 M de consultations chez les MG– Surmortalité de 14 400

• Occitanie : – 9 semaines, mi‐décembre à mi‐février– H3N2– Très sévère chez les personnes âgées, 49% immunisés contre ce virus

– 177 000 personnes ont consultées leur MG (3% de la population)

– 134 cas graves dont 60% de personnes âgées– Surmortalité de 2 300

Moins de couverture vaccinale Plus de

surmortalités

Infections urinaires

• Epidémiologie

– Première cause d’infection nosocomiale (45%) et deuxième cause d’infection communautaire (25%) du sujet de plus de 65 ans

– Facteurs favorisants • diabète, troubles neurologiques, hypertrophie

prostatique, atrophie des muqueuses génitales


• Clinique– Parfois trompeuse ( fièvre isolée, incontinence…)

• Bactériologie– Entérobactéries (E. coli) : 85%– Leucocyturie 104/ml, – Bactériurie 103/ml chez les hommes, 103/ml pour

les cystites à entérobactéries, 104 pour les cystites à autres germes

IU communautaires

PNA simple ou compliquée ou prostatite

- C3G- Ou FQ per os- Si sepsis grave : ajout d’un aminoside

Recommandations de bonne pratique‐juin 2008


• Thérapeutique

– Ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques, ni les colonisations sur sonde

– Eviter le sondage urinaire permanent– Les aminosides doivent être prescrits sur une

durée courte– Adaptation des posologies

Infections respiratoires• Epidémiologie

– Facteurs favorisants : • troubles de la déglutition, BPCO, RGO, altération de

défense des VAS, mauvais état buccodentaire, hypnotiques..

– Principale cause de décès d’origine infectieuse

– Deuxième cause d’infection nosocomiale

Infections respiratoires

• Diagnostic

– Tableau trompeur

• fièvre modérée• signes extrapulmonaires au premier plan• symptômes cardiorespiratoires

– Clinique difficile

Infections respiratoires– Signes radiologiques d’interprétation difficile

Infections respiratoires• Bactériologie

– Rarement isolé (<20%)– S.pneumoniae dans 50% des germes isolés– BGN dont H. influenzae– Anaérobies, L. pneumophila, S. aureus

• Virologie– Rhinovirus, influenzae– Risque de surinfection bactérienne :

pneumocoque et S. aureus

Bactériologie

• Pneumocoque

– 50% de S diminuée ou R/péniG– Mais amoxicilline utilisable– Aucune souche responsables de pneumonie

R CIIIG. – Pas de macrolide – FQAP sf si FQ utilisées dans les 3 mois

Bactériologie

• H. influenzae : 98% S amoxi‐ac clav

• Légionelles : S FQ, macrolides, rifampicine

PAC présumées virales

• En période de circulation de virus influenza– Traitement par inhibiteur de neuraminidase

chez l’adulte à risque de grippe compliquée et quel que soit leur statut vaccinal

– Début du traitement le plus tôt possible dans les 48 heures suivant l’apparition de la symptomatologie

PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire

1er choix Échec amoxicilline à 48 h

Sujets jeunessans comorbidité

amoxicilline 1 g x 3/j POOu pristinamycine 1 g x 3/jPOOu télithromycine 800 mg/j PO

macrolideOu pristinamycine 1 g x 3/jPOOu télithromycine 800 mg/j PO

Sujets âgéssans comorbidité amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO

FQAPlévofloxacine 500 mg/j POOu moxifloxacine 400 mg/j PO

Sujets âgés institution

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j POOu ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SCOu FQAP =

lévofloxacine 500 mg/j POmoxifloxacine 400 mg/j PO

FQAPlévofloxacine 500 mg/j POOu moxifloxacine 400 mg/j PO

PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères

hospitalisées (SAU, service de médecine)Arguments en

faveur du pneumocoque

Pas d’arguments en faveur du pneumocoque

1er choix Si échec ß-lactamine à 48 h

Sujets jeunes sans comorbidité

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IVOu pristinamycine 1 g x 3/j POOu télithromycine 800 mg/j PO

Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine

Sujets âgés sans comorbidité


amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IVOu céfotaxime 1 g x 3/j perf IVOu ceftriaxone 1 g/j IVOu FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO

Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine

Sujets âgés avec comorbidité(s)


amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IVOu céfotaxime 1 g x 3/j perf IVOu ceftriaxone 1 g/j IVOu FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO)

Associer un macrolide Ou substitution par télithromycineou pristinamycine

PAC présumées bactériennes• Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères

(Unités de soins intensifs ou réanimation)

1er choix

Sujets jeunessans comorbidité

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV)

Sujets âgés sans comorbidité

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)

Sujets avec comorbidité(s)

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)

si suspicion de pyocyanique :(pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IVou céfépime 2 g x 2/j IVou imipénème 1 g x 3/j IV)

en association avecun aminosideet un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou flluoroquinolone)

Infections cutanées et des parties molles

• Facteurs favorisants– Troubles trophiques, dénutrition, alitement,

incontinence, diabète, troubles vasculaires distaux..

• Ulcères et escarres– Souvent colonisés par une flore

polymicrobienne (origine digestive)


Pas de prélèvements bactériologiquesSi antibiothérapie le plus souvent dirigée contre le

Streptocoque


• L’antibiothérapie seule ne suffit pas

– Chirurgie de « propreté » (colostomie)– Détersion mécanique quotidienne– Nursing– Alimentation hypercalorique(entérale ou

parentérale)

Diarrhées infectieuses

• Clostridium difficile

– Facteurs de risque• Antécédents de diarrhée à Clostridium difficile• Antécédents de chirurgie vasculaire ou de

transplantation ou autre facteur d’immunodépression

• Antibiothérapie

Diarrhées infectieuses

• Clostridium difficile

– Prise en charge• Isolement contact (lavage des mains)• Antibiothérapie : métronidazole ou vancocinémie

PO pendant 10 jours• Stop isolement après 48H sans diarrhée, pas de

contrôle des selles

Tableaux cliniques compatibles avec une infection à

Clostridium difficile (ICD)

Signes/symptômes Définition

Diarrhée Selles liquides (Bristol 5‐7) avec une fréquence supérieure à 3/24h

Iléus Altération du transit avec vomissements, absence de selles, et signes radiologiques de distension intestinale

Mégacolon toxique Distension colique radiologique (Diamètre > 6 cm) et syndrome inflammatoire systémique sévère

Facteurs associés avec la gravité (ou l’augmentation du risque de développer une forme grave)

Caractéristiques Niveau de recommandation

Age > 65 ans A

Hyperleucocytose (>15. 109/L) A

Albuminémie < 30 g/L A

Elévation de la créatininémie > 133mcM A

Co‐morbidité B

Facteurs associés avec la récurrence (ou l’augmentation du risque de récurrence)

Caractéristiques Niveau de recommandation

Age > 65 ans A

Poursuite d’une antibiothérapie A

Co‐morbidité A

Antécédent d’ICD A

Utilisation d’anti‐acides (IPP) B

Gravité initiale B

Mesures générales

• Mise en place des mesures d’hygiène spécifiques (Vonberg et al, CMI 2008)

• Arrêt des antibiothérapies en cours si possible• Rééquilibration hydro‐électrolytique• Pas de traitement ralentisseur du transit• Ré‐évaluation de l’indication des IPP• Les probiotiques, les résines anti‐toxines, et l’immunothérapie ne sont pas recommandés, seuls ou en association dans le traitement curatif des ICD

1er épisode non grave

Traitement recommandé Niveau de preuve

Métronidazole 500 mg/8h PO pendant 10 jours A‐I

Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours B‐I

Fidaxomicine 200 mg/12h PO pendant 10 jours B‐I

Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 10 jours C‐I

Arrêt des antibiotiques et surveillanceavec ré‐évaluation à 48h C‐II

Si voie orale impossible : métronidazole IV 500 mg / 8h pendant 10 jours A‐II

Forme grave


Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours A‐I


Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 10 jours B‐III

Si voie orale impossible :‐métronidazole IV 500 mg / 8h pendant 10 jours plus vancomycine en lavements 500 mg dans 100 mL de SSI/6h en intracolique et/ouvancomycine 500 mg/6h / sonde nasogastrique

ou‐ tigécycline IV 50 mg /12h pendant 14 jours

B‐II

C‐III

Forme modérée : 1ère récurrenceou risque de récurrence

Traitement recommandéNiveaude

preuve


Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours B‐I

Métronidazole 500 mg/8h PO pendant 10 jours C‐I

Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 10 jours C‐III

Si voie orale impossible : métronidazole IV 500 mg / 8h pendant 10 jours A‐II

Récurrences multiplesTraitement antibiotique


Fidaxomicine 200 mg/12h PO pendant 10 jours B‐II

Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours, puisdoses dégressives jusqu’à 125 mg/j B‐II

Vancomycine 125 mg/6h PO pendant 10 jours puis 125 mg tous les 2‐3 jours pour 2‐8 semaines B‐II

Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 10 jours C‐II

Récurrences multiplesTransplantation de microbiote fécal


Vancomycine 500 mg/6h PO pendant 4 jourspuis lavage intestinal et greffe de flore fécale A‐I

Le zona

Epidémiologie

• Incidence en augmentation– Plus de personnes âgées– Plus de personnes très âgées– 3 à 4 patients/1000 personnes/an

• Plus de 2/3 des cas surviennent après 45 ans

• 50% des plus de 80 ans feront un zona

Pinchinat2013

Risque augmenté de 20% tous les 5 ans après 65 ans

Incidence selon l’âge

Lin 2010

Zona : taux d’hospitalisation selon âge

Meister1998

Age et durée des algies post‐zostériennes

Drolet 2010

Retentissement des APZ sur la qualité de vie

40%

40%

50%

Vaccin anti‐zona : Zostavax®

• Vaccin vivant atténué

• Même souche que le vaccin anti‐varicelle

• Avis du HCSP du 11 décembre 2013

• Vaccination de tous les sujets entre 60 et 74 ans– Et au début des 75‐79 ans aussi

• Dose de rappel à prévoir ? – Encore à déterminer

• Contre‐indiqué en cas de déficit immunitaire

• Pas de sérologie préalable

Recommandations actuelles

Conclusion

• Spécificité

– de défense immunitaire– de signes cliniques et paracliniques– de pharmacocinétique et de tolérance des

antiinfectieux

infections chez les sujets âgés - facult??s de m??decine ... · – augmentation de la production...

Documents