saos des sujets ÂgÉs prise en charge particularitÉs …

SAOS DES SUJETS ÂGÉS PRISE EN CHARGE PARTICULARITÉS DES TRAITEMENTS

Francis MARTIN Unité des pathologies du sommeil CH Compiègne JPRS 2012 Montpellier

FAUT-IL PRENDRE EN CHARGE LE SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL OBSTRUCTIF CHEZ LE SUJET ÂGÉ ?

S.H. Launois, R. Tamisier, N. Siyanjo, J.L. Pépin, P. Levy Médecine du sommeil, 2012, 9, 21-25

AGING AND SLEEP, 28-29 JUIN 2012, PARIS ¢ Les bases élémentaires de la réussite

d’un traitement par PPC chez le sujet âgé, Armine Izadifar

¢ La mise en route et le suivi d’un traitement par PPC chez le sujet âgé, Jean Claude Meurice

¢ Observance chez le sujet âgé traité par PPC, S. Hahkki Onen

¢ CPAP.BiPAP: indications, modes d’instauration et suivi chez le patient âgé, Jean Paul Janssens

CAS CLINIQUE N° 1 - 1

¢ Madame A…, 81 ans ¢ Autonome, quelques troubles de mémoire,

pas de trouble cognitif, vit en couple ¢ HTA bien contrôlée par lercanidipine ¢ Ronflement quotidien, épisodes

suffocations nocturne ¢ Epworth = 7/21 ¢ IMC = 26 kg/m2 ¢ Fils saos appareillé PPC


¢  Polysomnographie en ambulatoire, à domicile

¢  Pas de MPJ ¢  IAH = 22 ¢  Index désaturations =

9/h ¢ Refus essai PPC,

surveillance


¢ Monsieur J…, 90 ans ¢ Vit en EPAD ¢ Cardiopathie hypertensive, obésité (IMC = 35

kg/m2), TAC/FA ¢ Ronchopathie, pauses respiratoires nocturnes,

nycturie (4/nuit), chutes nocturnes ¢  somnolence diurne (Epworth = 14) ¢  Pas de troubles cognitifs, MMS correct

(27/30)


¢  Polysomnographie ¢  IAH =75/h ¢  Index désaturations = 80/h, SpO2<90%,

100% nuit


¢ Traitement par PPC, autopilotée, P 4-12 ¢ Adaptation rapide, bonne tolérance ¢ Amélioration clinique, disparition somnolence

diurne, reprise activités collectives à l’EPAD, plus de chutes

¢ Efficacité confirmée par polysomnographie/PPC

CAS CLINIQUE N° 3 UNE PATIENTE « ATYPIQUE » - 1

¢ Mme PEL… Georgette, 19.03.1937 ¢ Avril 2005 (68 ans), ronflement, Epworth = 5 ¢ 65 kg, 170 cm, IMC = 22.5 KG/M2 ¢  Pas de comorbidités ¢ Difficultés endormissement et maintien sommeil


¢  PSG: IAH= 39.7, 92% apnées obstructives ¢ SLL= 93%, SLP= 7%, SP = 0


¢ Traitement initial PPC P 5-15 ¢ Amélioration qualité sommeil ¢ Vécu contrainte ++ ¢ Décembre 2005: OAM ¢  PSG / OAM IAH = 0.9 pas de désaturation Index micro-éveils = 10 SLL= 61%, SLP = 28%, SP = 11%


¢ Mars 2008, bonne tolérance OAM ¢  Polygraphie / OAM IAH = 0.3


¢ Juin 2010: découverte fortuite dissection aorte abdominale, « cicatrisé »

¢ « Suffocations » nocturnes, sensations tachycardies nocturnes

¢ Refus Polygraphie ¢ Nouvelle OAM


¢ Juin 2010: découverte fortuite dissection aorte abdominale, « cicatrisée »

¢ « Suffocations » nocturnes, sensations tachycardies nocturnes

¢ Refus Polygraphie ¢ Nouvelle OAM


¢ Septembre 2010, PSG / OAM ¢  IAH = 19 ¢  Index désaturations = 4 ¢  Index micro-éveils = 17 ¢ SLL= 73%, SLP = 10%, SP = 17%


¢ Novembre 2010, nouveaux accès tachycardie nocturne

¢ Bilan cardio normal ¢ Reprise spontanée PPC, P 5-15 ¢ Observance = 2 h / nuit ¢  IA résiduel = 2/h ¢ Vécu contrainte ++ ¢ Début 2011, reprise OAM, en alternance avec

PPC !


¢ Mars 2011, polygraphie/OAM ¢  IAH = 1 ¢  Index désaturations = 7/heure


¢ 2012, 75 ans ¢ Abandon PPC ¢ désire nouvelle orthèse,

« nouveau modèle » ¢ Suite au prochain épisode !...

INTÉRÊT TRAITEMENT PPC SUJET ÂGÉ SAOS ?

Effets positifs démontrés sur: ¢  vigilance ¢  qualité vie ¢  morbi-mortalité cardiovasculaire

¢ Si observance > 4 h / nuit

Gilles, Cochrane data base, 2006


¢  IAH > 30 déclin fonctions cognitives ¢ Âge diminue de façon physiologique le volume

hippocampique (Torelli 2011) ¢ Hypoxie intermittente a un impact sur cortex

frontal et pré-frontal, et sur hippocampe ¢ Effets positifs PPC sur fonctions cognitives Ancoli-Israel, J. Am. Geriatr. Soc. 2008, 56 (11):

2076-2081


Nécessité études complémentaires, sur de plus grandes séries:

¢  Pour variables confondantes (HTA, I. cardiaque, I. coronarienne, diabète, obésité, somnolence et Alzheimer)

¢ Effet genre ¢ Saos fait « perdre » 4 à 5 ans ¢  saOs et saC (dans suites AVC) ¢  PPC seul traitement ? ¢ Comprendre le(s) type(s) de « phénotype(s) »à

risque de dégradation cognitive

OBSTACLES « PRIMAIRES » A LA MISE EN PLACE PPC CHEZ SUJET ÂGÉ

¢ Détérioration cognitive, démence ¢ Absence entourage ¢  Isolement ¢ Dépression sévère ¢ Détérioration physique importante (douleurs

chroniques, arthrose évoluée, séquelles AVC…) ¢ Apnées centrales ?

QUELLE PPC CHEZ SUJET ÂGÉ ?

¢ Titration (en labo), à domicile ¢  15% titrations avec auto-PPC non satisfaisantes: - ne reconnait pas hypoV en SP (BPCO, obèses) - chez I. cardiaques (événements centraux, ou montées inappropriées en P) ¢  PPC auto-pilotées à impact sur observance ?? À

démontrer ¢ Réduction P à l’inspiration (« flex »), méta-

analyse: pas d’amélioration observance avec mode C-Flex (Pépin ,Chest 2009; 136)


¢ Saos « classique », sujet non cardiaque: mode auto piloté, titration domicile

¢ Masque nasal en première intention ¢ Chez sujets âgés niveaux P efficace, plus bas Kostikas, Respiratory Medicine 2006;100:

1216-1225 o  Gestion effets indésirables: o  rhinite, favorisée par âge, antécédent chir vélo-

pharyngée, rhinite chronique, prise anti-dépresseurs, béta-


Faut-il ? ¢ Humidificateur chauffant ? si antécédent chir, rhinite chronique, sinon en

seconde intention (56%) Rakotonanahary Chest 2001;119: 460-465 ¢ Corticothérapie nasale ? pas systématique Strobel, Respiratory Medicine 2011 ¢ Somnifères ? Non Lettieri, Ann Inter Med 2009; 151: 699

FACTEURS PRÉDICTIFS OBSERVANCE

¢ Âge n’apparait pas comme facteur déterminant ¢ Femmes auraient moindre perception

symptômes ?! à diminution observance ?! Pelletier-Fleury, Sleep Medicine (2) 2001; 235-232 ¢ Russo-Magno: n = 33 vétérans diminution observance: - âges plus élevés au diagnostic - moins d’éducation thérapeutique - résolution moindre des symptômes - pollakiurue (prostate)

FACTEURS PRÉDICTIFS OBSERVANCE

¢ Caractéristiques, sévérité saos ¢  Insomnie (hypnotiques peuvent être utiles) ¢ Facteurs psycho-sociaux, niveau économique ¢ Entourage familial ou soignant ¢ Gestion optimale effets secondaires (rhinite,

irritation cutanée, douleurs…) ¢ Suivi plus rapproché ¢ Contrôle traitement, avec P les plus basses

possible pour éviter éveils

FACTEURS PRÉDICTIFS OBSERVANCE FACTEURS INFLUENÇANT NÉGATIVEMENT

¢ Célibataire, veuf(ve) ¢ Contrôle partiel des symptômes ¢  Pollakiurie, nycturie ¢ Absence éducation thérapeutique ¢ Troubles cognitifs ¢ Troubles visuels, neurologiques ¢ Dépression ¢ Apnées centrales

FACTEURS PRÉDICTIFS OBSERVANCE IMPORTANCE ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE INITIALE

¢  Éducation thérapeutique = recommandation N° 38, SPLF, SFRMS …

¢  Damjanovic, Eur Respir J 2009; 33: 804-811 ¢  Diagnostic éducatif Brostom, Sleep Med 2010 (11): 126-130 ¢  Facteurs facilitants: - diminution symptômes - connaissance risques - attitude positive du médecin - attitude conjoint, entourage ¢  Facteurs limitants: - effets indésirables - impacts psychologiques

FACTEURS PRÉDICTIFS OBSERVANCE HYGIÈNE DE VIE

¢ Surpoids ¢ Temps passé au lit ¢ Activité le jour, pas le soir ! ¢  Limiter caféine, tabac, alcool, repas riche et/

ou tardif ¢ Facteurs environnementaux ¢  anxiété

MODE INSTAURATION PRATIQUE PPC CHEZ SUJET ÂGÉ

¢ Choix interface ¢ Mise en route et titration selon modalités

habituelles, en absence I cardiaque, rénale, veineuse

¢ Auto PPC (fenêtre P étroite ?), ou P fixe ?... ¢ Niveaux pression requise plus faible ? Kostikas, Respir Med 2006; 100: 1216-1225 ¢  Proposer « essai » préalable quelques semaines ? ¢ Si absence amélioration après quelques semaines,

remettre en cause titration

TRAITEMENT PAR PPC DU SAOS DU SUJET ÂGÉ CONCLUSIONS PRATIQUES - 1

¢ Effets positifs PPC quelque soit âge, pas de limite a priori

¢ Importance évaluation gériatrique ¢ Identifier les situations cliniques à risques (I cardiaque, antécédent AVC…)

¢ Importance implication des proches


¢ Éducation thérapeutique essentielle ¢  Identification préalable facteurs péjoratifs

observance ¢  Premiers jours = étape cruciale (titration P

efficace …) ¢ Suivi rapproché initial, et renforcé à long

terme si besoin (visites à domicile/prestataires et/ou consultations à 1, 3, 6 mois…)

¢ Bonne gestion effets secondaires


Ne pas oublier facteurs aggravants, à traiter parfois au préalable si possible: ¢ Traitements sédatifs (dont opiacés),

hypnotiques, anxiolytiques ¢ Facteur positionnel ? ¢ Gestion du surpoids ¢ Durée sommeil ¢  Port prothèse dentaire la nuit ?!

ALTERNATIVES À LA PPC, LES ORTHÈSES D’AVANCÉES MANDIBULAIRES ?!

¢ Contre indications plus fréquentes chez sujets âgés (nombre dents, parodontopathies, anomalies articulations temporo-mandibulaires…)

¢  Pas d’évaluations spécifiques efficacité, tolérance chez sujets âgés

¢ Orthèses « adaptées » ?!

Sommes nous prêts pour mieux soigner les malades âgées avec apnées du sommeil ? S.-H. Onen Médecine du sommeil(2012) 9, 9-10

¢  Définitions IAH pathologique chez sujets âgés ?! ¢  Modalités diagnostiques cliniques et polysomnographique ¢  Effets du traitement sur morbi-mortalité su saos des

sujets âgés ¢  Augmentation dépenses de santé !...mais avantages socio-

économiques du traitement du saos par PPC… …. chez adulte d’âge « moyen » !...

à Études complémentaires nécessaires chez sujets âgés !

FAUT-IL PRENDRE EN CHARGE LE SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL OBSTRUCTIF CHEZ LE SUJET ÂGÉ ?

saos des sujets ÂgÉs prise en charge particularitÉs …

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