prise en charge ambulatoire des traumatismes …...diplome d’État de docteur en mÉdecine...

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UNIVERSITÉ VICTOR SEGALEN BORDEAUX 2 UFR DES SCIENCES MÉDICALES

Année 2007 Thèse n°75

Thèse pour le DIPLOME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et soutenue publiquement

le 9 novembre 2007

par Laurent DUVERDIER né le 11 janvier 1977 à Bordeaux

PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES TRAUMATISMES CRÂNIENS BÉNINS DE L’ENFANT

PAR SOS MÉDECINS BORDEAUX.

UNE ENQUÊTE D’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SUR 11 MOIS D’ACTIVITÉ.

Directeur de thèse Docteur Louis ROUXEL

JURY : - Monsieur le Professeur G. GBIKPI-BENISSAN Président - Madame le Professeur D. LIGUORO Juge - Monsieur le Professeur T. LAMIREAU Juge - Madame le Docteur S. MAURICE-TISON Rapporteur - Monsieur le Docteur L. ROUXEL Juge

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REMERCIEMENTS - A NOTRE JURY DE THESE: Monsieur le Professeur Georges GPIKPI-BENISSAN Professeur de Réanimation Médicale. Praticien Hospitalier, Service de Réanimation Polyvalente, CHU de Bordeaux. Doyen honoraire de la Faculté Hyacinthe Vincent. Directeur du département de Médecine Générale de l’Université Bordeaux 2, Victor Segalen. Officier de l’Ordre des Palmes Académiques. Vous nous faites l’honneur de juger ce travail et de présider ce jury de thèse. Soyez assurés de toute notre respectueuse gratitude. Madame le Professeur Dominique LIGUORO Professeur de Neurochirurgie. Praticien Hospitalier. Chef de Service de Neurochirurgie à l’Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux. Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Veuillez recevoir notre témoignage de respect et de gratitude pour l’intérêt que vous y avez porté. Monsieur le Professeur Thierry LAMIREAU Professeur d’Hépato-gastro-entérologie et de nutrition pédiatrique. Praticien Hospitalier. Chef de Service de Gastro-entérologie à l’Hôpital des Enfants, Centre Hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux. Vous avez accepté de juger cette thèse. Veuillez recevoir le témoignage de notre sincère reconnaissance et de notre profond respect.

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Madame le Docteur Sylvie MAURICE-TISON Maître de Conférences des Universités, ISPED, Université Bordeaux 2 Victor Segalen. Praticien Hospitalier, CHU de Bordeaux. Tu as accepté de juger cette thèse et d’en être le rapporteur. Que ce travail soit l’occasion de t’exprimer ma gratitude pour ta disponibilité, tes conseils avisés et mon sincère respect. Monsieur le Docteur Louis ROUXEL Docteur en Médecine. Directeur de Thèse. Tu m’as fait l’honneur de me confier ce travail et d’accepter de le juger. Je te suis très reconnaissant de m’avoir aidé, conseillé, avec patience et disponibilité durant tous ces mois. Que ce travail soit l’occasion de t’exprimer ma gratitude pour ton implication et de te manifester mon estime et mon respect. - A Madame le Docteur Laurence PEDESPAN, PH, Chef de Service des Urgences Pédiatriques de l’Hôpital des Enfants, Centre Hospitalier Pellegrin, CHU de Bordeaux. Tu n’es pas présente dans ce jury mais ton avis a été d’une aide précieuse dans notre réflexion initiale sur ce travail. J’ai beaucoup appris à ton contact aux Urgences Pédiatriques. Sois assurée de mon estime et de ma respectueuse gratitude.

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- A MA FAMILLE A mon père, ma mère, et Dominique. Pour votre amour et l’éducation que vous m’avez donnée. A Claire, Olivier et l’adorable petite Isabelle. Une petite famille heureuse et épanouie que je chéris. A Marion. Une petite sœur qui a toute mon affection, tous mes vœux de bonheur dans sa vie personnelle et de réussite dans le domaine paramédical. A mes grands-parents, Marcelle et Henri qui sont présents pour m’encourager, Antonia et Vicente qui nous manquent. A mon oncle Charlie, qui a contribué à ma vocation initiale. Navalais sur les bancs de cette faculté, tu as poursuivi une brillante carrière de médecin militaire. Merci pour ton soutien. à toute ma famille au complet, et à toute la famille Jacquet (André, Monique, Philippe, Corinne…) - A MES AMIS A Arnaud, un ami fidèle et de longue date. A Nhi, Laure et Jeremy, Karine et Sébastien, Guillaume, Floris, Fabrice, Marie et Bruno, Saadia, Long, qui m’ont accompagné durant cette longue vie étudiante… - A tous les médecins, soignants et patients auprès desquels j’ai appris.

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- A Catherine, avec tout mon amour, Merci pour ton soutien sans faille et ta patience. Si 10000 km nous séparent au moment où je soutiens cette thèse, je sais que ton cœur est tout proche et que tes pensées m’accompagnent.

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TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION..............................................................................................................- 10 -

LES TRAUMATISMES CRANIENS DE L’ENFANT. DONNEES DE L A LITTERATURE.................................................................................................................- 12 -

DEFINITIONS .................................................................................................................................. - 13 - 1. Traumatisme crânien (TC) ................................................................................................................- 13 - 2. Score de Glasgow..............................................................................................................................- 13 - 3. Autres scores et classifications (AIS, MAIS, CIM 9 et 10) ................................................................- 17 - 4. Définitions des termes du thésaurus MeSH : ....................................................................................- 18 - 5. Définitions et classifications selon la gravité adoptées par le Task Force de l’OMS.......................- 19 -

EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................. - 22 - 1. Epidémiologie du TC en Aquitaine ...................................................................................................- 22 - 2. Epidémiologie sur le plan international............................................................................................- 24 -

LES PARTICULARITES DE L’ENFANT EXPOSE AU TRAUMATISME CRANIEN.................................... - 27 - 1. Les particularités anatomiques .........................................................................................................- 27 - 2. Les particularités des traumatismes..................................................................................................- 28 - 3. Les particularités physiopathologiques.............................................................................................- 28 -

LES LESIONS INTRACRANIENNES POUVANT SURVENIR CHEZ L’ENFANT TRAUMATISE CRANIEN.. - 29 - 1. Les lésions encéphaliques primaires.................................................................................................- 29 - 2. Les mécanismes secondaires de détérioration ..................................................................................- 31 - 3. Le syndrome de l’enfant battu (syndrome de Silverman) ..................................................................- 33 - 4. Rôle de l’imagerie dans la mise en évidence de ces lésions..............................................................- 33 -

CLASSIFICATIONS ET STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE DES TC DE L’ENFANT ............................ - 35 - 1. Critères de Masters ...........................................................................................................................- 35 - 2. Recommandations de la 6ème conférence de consensus de la Société de Réanimation de Langue Française [28] ..........................................................................................................................................- 39 - 3. Recommandations de la Société Canadienne de Pédiatrie (SCP).....................................................- 40 - 4. Recommandations de l’Académie Américaine de Pédiatrie..............................................................- 47 - 5. Le cas particulier des enfants de moins de 2 ans victimes d’un traumatisme crânien......................- 49 - 6. Recommandations de l’ANAES (maintenant HAS) sur la prise en charge des TC graves................- 52 - 7. Recommandations du « WHO Collaborating Centre for Neurotrauma, Prevention, Management and Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic Brain Injury » ..................................................................- 54 -

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ENQUETE PERSONNELLE REALISEE A SOS MEDECINS BORDEAUX ...........- 55 -

CONTEXTE...................................................................................................................................... - 56 - 1. Présentation de SOS Médecins..........................................................................................................- 56 - 2. L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ..........................................................................- 59 - 3. Réflexion préalable à l’étude réalisée...............................................................................................- 60 -

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DES TC DE L’ENFANT........................ - 62 - 1. Cible des recommandations ..............................................................................................................- 62 - 2. Recommandations pour la prise en charge par SOS Médecins des TC de l’enfant ..........................- 63 -

POPULATION ET METHODE ................................................................................................... - 67 - 1. Population étudiée : ..........................................................................................................................- 67 - 2. Durée de l’étude :..............................................................................................................................- 67 - 3. Modalités : ........................................................................................................................................- 68 - 4. Données recueillies ...........................................................................................................................- 68 - 5. Traitement des données.....................................................................................................................- 69 - 6. Objectifs principaux ..........................................................................................................................- 69 -

RESULTATS................................................................................................................................. - 70 - 1. COMPARAISON DES DONNEES DES DEUX PHASES DE L’ETUDE (AVANT ET APRES RAPPEL DES RECOMMANDATIONS AUX MEDECINS INTERVENANT) ..........................................................- 70 - 2. COMPARAISON DES DONNEES EN FONCTION DE LA REMISE OU NON D’UNE FEUILLE DE SURVEILLANCE ......................................................................................................................................- 84 - 3. DESCRIPTION DES COMPORTEMENTS DES MEDECINS EN TERME DE REMISE OU NON DE FEUILLES DE SURVEILLANCE .............................................................................................................- 93 - 4. INTERVENTIONS AVEC DEVENIR DE L’ENFANT PARTICULIER .............................................- 95 - 5. RECHERCHE D’UN LIEN ENTRE L’INDICE DE SATISFACTION GLOBALE ET LA DUREE DE LA VISITE.......................................................................................................................................................- 97 -

DISCUSSION................................................................................................................................ - 98 - DE LA VALIDITE DE L’ETUDE..............................................................................................................- 98 - DE L’EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DES TC BENINS DE L’ENFANT PAR SOS MEDECINS BORDEAUX .......................................................................................................................- 101 - DE L’IMPACT DU RAPPEL DES RECOMMANDATIONS AUPRES DES MEDECINS ......................- 103 - DE L’IMPACT DE LA REMISE D’UNE FEUILLE DE SURVEILLANCE ............................................- 106 - DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE ET HOSPITALIERE DES TC DE L’ENFANT. IMPLICATIONS SOCIO-ECONOMIQUES............................................................................................- 108 -

PERSPECTIVES D’AVENIR.........................................................................................- 110 -

CONCLUSION.................................................................................................................- 114 -

TABLE DES ABREVIATIONS......................................................................................- 116 -

ANNEXE...........................................................................................................................- 116 -

BIBLIOGRAPHIE ...........................................................................................................- 118 -

SERMENT MEDICAL....................................................................................................- 122 -

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TABLE DES ILLUSTRATIONS Tableau 1: score de Glasgow..........................................................................................................................- 15 -

Tableau 2: score de Glasgow pédiatrique .....................................................................................................- 16 -

Tableau 3: score de Glasgow pédiatrique (d’après Simpson & Reilly) ......................................................- 17 -

Tableau 4: Catégories de gravité des TCC d’après le Task Force de l’OMS ............................................- 20 -

Tableau 5: Risque de complication neurologique aiguë, d’intervention chirurgicale, et de complication tardive chez l’adulte et l’enfant à la suite d’un traumatisme cranio-cérébral léger d’après le Task Force de l’OMS .......................................................................................................................................- 21 -

Tableau 6: Glasgow Outcome Scale (GOS) ..................................................................................................- 23 -

Tableau 7: Fréquence des TCC selon leur gravité chez l’enfant et l’adulte ..............................................- 24 -

Tableau 8: Mortalité et pronostic favorable chez l’adulte et l’enfant d’après le Task Force de l’OMS - 26 -

Tableau 9: Symptômes aigus et persistants apparaissant avec une certaine régularité après un TCCL chez l’enfant d’après le Task Force de l’OMS ..............................................................................................- 26 -

Tableau 10: Critères de Masters....................................................................................................................- 36 -

Tableau 11: Informations relatives au retour à domicile du patient. .........................................................- 37 -

Tableau 12: Schéma de prise en charge des TC proposé par Masters et coll. ...........................................- 39 -

Tableau 13 : Traitement d'urgence chez les enfants qui présentent une hypertension intracrânienne consécutive à un traumatisme crânien ..................................................................................................- 41 -

Tableau 14: Caractéristiques des examens physique et neurologique chez les enfants qui présentent un traumatisme crânien ...............................................................................................................................- 42 -

Tableau 15: Classification des traumatismes crâniens selon la gravité d’après la Société Canadienne de Pédiatrie ...................................................................................................................................................- 43 -

Tableau 16: Instructions aux parents ou aux gardiens relatives à l'observation à la maison d'un enfant avec traumatisme crânien.......................................................................................................................- 45 -

Tableau 17: Fréquence cardiaque et Pression artérielle systolique normales chez l’enfant en fonction de l’âge ..........................................................................................................................................................- 52 -

Tableau 18 : ACSOS pouvant survenir après un TC grave chez l'enfant..................................................- 53 -

Tableau 20: caractéristiques des perdus de vue. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans................................................................................................................- 70 -

Figure 1: Répartition des enfants selon leur sexe dans la première et seconde phase de l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans. ...........- 71 -

Figure 2: Répartition des enfants (en nombre) selon l’âge dans les phases 1, 2 et au total. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.........................................- 72 -

Figure 3: Répartition des médecins ayant effectué les visites en fonction des phases (phase 1 avant rappel des recommandations, phase 2 après rappel). Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans....................................................................................................- 73 -

Figure 4: Nombre de critères de surveillance de l’enfant à domicile que les parents sont capables de citer. Pourcentages de réponses dans les phases 1 et 2. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans....................................................................................................- 77 -

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Figure 5: Détail des critères de surveillance de l’enfant cités par les parents au décours des interventions des phases 1 et 2. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans........................................................................................................................................................- 78 -

Figure 6: Durée de surveillance de l’enfant après son TC évoquée par le parent. Comparaison entre les pourcentages de réponses données dans la phase 1 et dans la phase 2. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans. .................................................................- 79 -

Figure 7: Indice de clarté des conseils donnés par les médecins au cours de la première et de la deuxième phase de l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans........................................................................................................................................................- 80 -

Figure 8: Indice de satisfaction globale de la visite au cours de la première et de la deuxième phase de l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans- 81 -

Tableau 21: Tableau récapitulatif et comparatif des données entre les 2 phases ......................................- 83 -

Figure 9: Répartition des enfants selon leur sexe dans le groupe « feuille remise » et le groupe « sans feuille » sur toute la durée de l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.....................................................................................................................- 84 -

Figure 10: Nombre de critères de surveillance de l’enfant à domicile que les parents sont capables de citer. Pourcentage de réponses en fonction de la remise ou non d’une feuille de surveillance, sur toute la durée de l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans........................................................................................................................................................- 86 -

Figure 11: Détail des critères de surveillance de l’enfant cités par les parents, en fonction de la remise ou non d’une feuille de surveillance, durant toute l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans....................................................................................- 87 -

Figure 12: Durée de surveillance de l’enfant après son TC évoquée par le parent, selon la remise ou non d’une feuille de surveillance par le médecin. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans....................................................................................................- 88 -

Figure 13: Indice de clarté des conseils donnés par les médecins selon la remise ou non d’une feuille de surveillance. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.............................................................................................................................................................- 89 -

Figure 14: Indice de satisfaction globale de la visite selon la remise ou non d’une feuille de surveillance. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans. ...........- 90 -

Tableau 22: Tableau récapitulatif et comparatif des données entre le groupe feuille remise et le groupe feuille non remise ....................................................................................................................................- 92 -

Tableau 23: Caractéristiques des 2 enfants qui ont consulté secondairement aux Urgences Pédiatriques après une surveillance initiale au domicile............................................................................................- 95 -

Tableau 24: Caractéristiques des interventions ayant donné lieu à des consultations secondaires et/ou à une demande de conseils téléphoniques complémentaires...................................................................- 96 -

Tableau 25: algorithme décisionnel pour la prédiction des événements cliniques majeurs dans le traumatisme crâniocérébral de l’enfant : CHALICE (children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events)...............................................................................................- 112 -

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INTRODUCTION

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Les traumatismes crâniens (TC) de l’enfant sont un motif fréquent de consultation en médecine ambulatoire et particulièrement dans la pratique de SOS Médecins. Pourtant les publications à cet égard ne donnent qu’une vision restreinte du sujet, la quasi-totalité des données disponibles étant hospitalières et concernant surtout les cas les plus graves. La prise en charge de ces enfants exige de la part du praticien un grand discernement clinique pour évaluer sa gravité et juger si une hospitalisation est nécessaire. Ce rôle d’évaluation et de tri pré-hospitalier n’était pas mis en exergue dans la littérature. Nous avons donc souhaité étudier pendant près d’un an l’activité de SOS Médecins Bordeaux concernant la prise en charge des TC de l’enfant de moins de 15 ans, et plus particulièrement les TC bénins qui constituent l’essentiel des interventions. Chez ces derniers, l’hospitalisation n’est qu’exceptionnellement nécessaire, mais le risque de complication intracrânienne retardée, bien que faible, nécessite une surveillance par les parents dans les trois jours qui suivent le traumatisme. L’objectif du médecin est donc d’évaluer au mieux ce risque, d’informer et de rassurer des parents souvent culpabilisés, tout en évitant au maximum des hospitalisations inutiles.

Dans un premier temps, nous resituerons la problématique de l’évaluation de la gravité du TC, les particularités épidémiologiques, anatomiques et physiopathologiques du TC de l’enfant, les complications intracrâniennes possibles, et nous évoquerons les recommandations existantes de prise en charge afin d’en faire une synthèse adaptée à la pratique de SOS Médecins. Puis nous présenterons la structure et le fonctionnement de l’association SOS Médecins Bordeaux, le cadre réglementaire de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et son application au sein de l’association.

Dans un second temps, nous aborderons l’étude réalisée entre novembre 2005 et octobre 2006 inclus, dont l’objectif était de s’enquérir du devenir des enfants victimes d’un TC bénin et laissés au domicile, d’évaluer l’éducation des parents à la surveillance post-TC de leur enfant, et d’estimer leur satisfaction globale sur l’intervention du médecin.

Afin de nous inscrire dans une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles, nous avons envisagé une phase d’observation initiale des pratiques, que nous avons comparée à une seconde phase, après une intervention brève auprès des médecins. Cette intervention comprenait une information des médecins avec rappel des recommandations sur la conduite à tenir face à un TC chez l’enfant, et incitation à distribuer aux parents des feuilles rappelant les critères de surveillance à domicile après un TC bénin. Nous avons ensuite essayé de mesurer l’impact de la remise de ces feuilles de surveillance et enfin tenté de déterminer si certains éléments semblaient influencer la satisfaction globale des parents.

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LES TRAUMATISMES CRANIENS DE L’ENFANT.

DONNEES DE LA LITTERATURE.

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DEFINITIONS

1. Traumatisme crânien (TC)

Un traumatisme crânien, au sens large, désigne les conséquences cliniques de tout choc, quelle qu’en soit la nature, porté au niveau du crâne, ce qui recouvre en fait une palette très large de pathologies en terme de gravité et de morbi-mortalité, allant du traumatisme crânien simple sans perte de connaissance, avec un état de conscience, un examen neurologique normaux, sans lésion intracrânienne, d’évolution favorable, au traumatisme crânien grave avec lésions cérébrales sévères conduisant à de lourdes séquelles ou au décès. Toute la difficulté de la définition du traumatisme crânien est d’en préciser la gravité, c'est-à-dire le risque de survenue de lésion intracrânienne nécessitant un traitement médical et/ou neurochirurgical approprié. La classification la plus couramment adoptée pour évaluer la gravité d’un TC repose sur l’évaluation de l’état de conscience à l’examen initial par le Score de Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS). Un deuxième degré de difficulté consiste à adapter ces définitions, classifications et les stratégies de prise en charge qui en découlent aux caractéristiques particulières de l’enfant. 2. Score de Glasgow (cf. tableau 1)

2.1. Stades de gravité des TC en fonction du score de Glasgow :

On distingue [1]: - Les TC graves pour les patients dont le GCS est inférieur ou égal à 8. - Les TC modérés pour les patients ayant un GCS compris entre 9 et 12. - Les TC bénins ou mineurs pour les patients ayant un GCS de 13 à 15.

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2.2. Limites du score de Glasgow

L’emploi isolé du GCS pour les TC présente des limites :

- Ces stades de gravité ne font pas l’unanimité parmi les auteurs, surtout en ce qui concerne la limite entre bénin et modéré. Le Task Force de l’OMS [1] a recensé de 1980 à 2002 quelque 300 articles, étudié plus de 35 définitions différentes basées sur divers agencements de signes et de symptômes cliniques. Parmi les chercheurs, 62 % utilisent l’échelle de coma de Glasgow pour définir leur groupe expérimental (n = 130). La majorité de ces auteurs incluent dans le groupe TC bénins les résultats se situant entre 13 et 15 (81 %, n = 105), tandis que certains limitent leur échantillon au résultat de 15 (12 %, n = 16) et d’autres aux résultats se situant à 14 et à 15 (6 %, n = 8). Une seule étude a englobé les résultats allant de 12 à 15 à l’échelle de coma de Glasgow (0,8 %).

- Il est difficile à appliquer aux jeunes enfants et aux nourrissons, même s’il existe plusieurs adaptations pédiatriques du score de Glasgow. On peut par exemple attribuer aux enfants de moins de 2 ans le score verbal le plus élevé s’ils pleurent après stimulation[2, 3]. Deux exemples d’adaptation de ce score sont illustrés par les tableaux 2 et 3. Aucune de ces adaptations n’a été véritablement validée chez l’enfant.

- Si ce score est indispensable pour la prise en charge des TC graves, il présente des limites pour celle des TC définis comme bénins. Plusieurs études ont montré en effet qu’un GCS isolé à 15 chez l’adulte ou l’adolescent [4] ou chez l’enfant [5, 6], et à fortiori entre 13 et 15 chez l’enfant [5, 6] ne préjugeait pas de l’absence de survenue de lésions intracrâniennes (Cf. tableau 5). Il est évident que des critères supplémentaires sont indispensables dans l’appréciation de la gravité du traumatisme (Cf. Classifications et stratégies de prise en charge des TC de l’enfant)

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Tableau 1: score de Glasgow

Ouverture des yeux Réponse verbale Meilleure réponse motrice • Spontanée Ouverture spontanée des yeux avec respect des cycles éveil/sommeil 4 • Au bruit A la parole 3 • A la douleur Provoquée par un stimulus nociceptif au niveau des membres ou du tronc 2 • Jamais 1

• Orientée Le malade a conscience de soi et de son environnement 5 • Confuse Conversation possible, mais signes de confusion et de désorientation 4 • Inappropriée Mots compréhensibles, mais conversation impossible 3 • Incompréhensible Mots incompréhensibles (gémissements - grognements) 2 • Rien 1

• Obéit à l’ordre 6

• Orientée A au moins deux endroits, le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de douleur là où elle se trouve : réponse orientée 5 • Evitement Pas de réponse orientée, mais flexion rapide du coude avec évitement 4 • Décortication Membre supérieur : réponse en flexion lente Membre inférieur : extension et flexion plantaire 3 • Décérébration Membre supérieur : rotation interne et hyper-extension Membre inférieur : extension et flexion plantaire 2 • Rien 1

Le score attribué dans chacune des 3 rubriques correspond à la meilleure réponse obtenue. L’addition des 3 donne « le Score de Glasgow » (entre 3 et 15). La méthode de stimulation nociceptive validée est la pression appuyée au niveau sus-orbitaire ou la pression du lit unguéal avec un stylo. Le frottement ou le pincement de la peau doivent être évités.

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Tableau 2: score de Glasgow pédiatrique [7]

Standard Échelle de Glasgow

Enfant

Ouverture des yeux Spontanément 4 Spontanément

Aux stimuli verbaux 3 Aux stimuli verbaux Aux stimuli douloureux 2 Aux stimuli douloureux

Aucune réponse 1 Aucune réponse Réponse verbale

Orienté et parle 5 Mots appropriés, sourit, fixe et suit

Désorienté et parle 4 Pleure, consolable Paroles inappropriées 3 Pleure, inconsolable

Sons incompréhensibles 2 Gémit aux stimuli douloureux

Aucune réponse 1 Aucune réponse Réponse motrice

Répond aux demandes 6 Mouvements spontanés intentionnels

Localise la douleur 5 Se retire au toucher Se retire à la douleur 4 Se retire à la douleur Flexion à la douleur 3 Décortication Flexion

anormale Extension à la douleur 2 Décérébration Extension

anormale Aucune réponse 1 Aucune réponse

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Tableau 3: score de Glasgow pédiatrique (d’après Simpson & Reilly) [8] Ouverture des yeux > 1 an < 1 an 4 3 2 1

spontanée à l’appel à la douleur aucune

spontanée aux cris à la douleur aucune

Meilleure réponse motrice > 1 an < 1 an 6 5 4 3 2 1

exécute les ordres réaction bien orientée rétraction à la douleur flexion à la douleur extension à la douleur aucune

mouvements spontanés réaction bien orientée rétraction à la douleur flexion à la douleur extension à la douleur aucune

Meilleure réponse verbale > 5 ans > 1 an < 1 an 5 4 3 2 1

orienté désorienté mots incohérents incompréhensible aucune

mots incompréhensibles mots incompréhensibles pleurs persistants, inconsolable gémissements aucune

babille pleurs, consolable pleurs persistants, inconsolable gémissements aucune

3. Autres scores et classifications (AIS, MAIS, CIM 9 et 10)

Toujours selon l’analyse de 1980 à 2002 de la littérature établie par le Task Force de l’OMS[1], un petit nombre de chercheurs (8%, n = 23) ne se sont pas basé sur le Score de Glasgow mais sur l’abbreviated injury score (AIS), le maximum AIS of traumatic brain injury (MAIS) ou sur la classification internationale des maladies (CIM-9 et 10) pour sélectionner leur groupe expérimental. Notons que, selon le Task Force, l’utilisation de la classification internationale pour diagnostiquer et graduer la gravité du TC demeure peu fiable (CIM-9 et CIM 10). Elle génère de nombreux faux négatifs et faux positifs (CIM-9: le code 850 est le plus retenu) et ne permet pas de bien préciser la gravité de l’atteinte (le code 850 sert aussi à désigner des TC modérés ou graves). Il n’est donc pas recommandé d’avoir recours à ce système de classification pour diagnostiquer le TC, pour statuer quant à la gravité de l’atteinte ou pour sélectionner un échantillon clinique dans un cadre de recherche.

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4. Définitions des termes du thésaurus MeSH :

L’interprétation de la littérature sur les traumatismes crâniens n’est pas facilitée par la variabilité des termes et classifications utilisés. Voici les principales notions retrouvées dans les termes du thésaurus MeSH:

4.1. Traumatisme crânien fermé/ ouvert (“closed head injuries”/ “penetrating head injuries”)

Cette définition oppose les traumatismes crâniens ouverts ou pénétrants avec effraction de la voûte crânienne et de la dure-mère, aux traumatismes fermés respectant celles-ci.

4.2. Commotion cérébrale (“brain concussion”)

Terme non spécifique utilisé pour décrire une altération transitoire ou une perte de la conscience à la suite d’un traumatisme crânien fermé. La perte de connaissance dure généralement quelques secondes mais peut durer plusieurs heures. Une perte de connaissance prolongée (souvent établie comme supérieure à 6 heures) devrait être définie comme un coma post-traumatique. Le Task Force de l’OMS suggère d’éliminer ces termes qu’il juge imprécis [1].

4.3. Traumatisme crânio-cérébral (“craniocerebral trauma”)

Blessure traumatique impliquant le crâne et les structures intracrâniennes (encéphale, nerfs crâniens, méninges et autres structures). Il peut être ouvert ou fermé et associé ou non à une hémorragie intracrânienne. Dans le MeSH, ce terme est assimilé aux termes “trauma crânien” ou “traumatisme crânien”. La plupart des auteurs utilisent ce terme lorsque le traumatisme crânien est associé au minimum à une perte de connaissance ou à une amnésie circonstancielle [1].

4.4. Traumatismes de l’encéphale (“brain injuries”, “ Acute brain injuries”, “traumatic brain injuries”)

Ce terme regroupe diverses lésions cérébrales, aiguës ou chroniques, pouvant être consécutives à un traumatisme crânien, notamment la commotion cérébrale, déjà définie, et les contusions cérébrales, les lacérations cérébrales, les hémorragies cérébrales, l’atteinte axonale diffuse, le syndrome du bébé secoué, que nous détaillerons plus tard (Cf. Les lésions encéphaliques primaires)

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5. Définitions et classifications selon la gravité adoptées par le Task Force de l’OMS [1, 9]

5.1. Le « WHO Collaborating Centre for Neurotrauma, Prevention, Management and Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic Brain Injury »

Le « WHO Collaborating Centre for Neurotrauma, Prevention, Management and Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic Brain Injury (Cassidy et autres) » est un groupe de travail international qui s’est penché sur la problématique du traumatisme crânio-cérébral léger. Parrainés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les experts membres de ce groupe de travail avaient pour mandat de dégager les standards de pratique ou les lignes directrices pour le traumatisme crânio-cérébral léger en fonction des preuves scientifiques les plus probantes (evidence-based standards and guidelines). Les travaux débutés en 1997 étaient subventionnés majoritairement par la Suède et trois assureurs canadiens (la Société de l’assurance automobile du Québec, la Saskatchewan Government Insurance et l’Insurance Corporation of British Columbia). Le Task Force était présidé par un neurochirurgien de l’Institut de neurotraumatologie Karolinska à Stockholm, un institut associé à l’OMS. Des chercheurs canadiens, américains, britanniques et suédois ont participé aux travaux d’analyse ou de validation du groupe d’experts qui a publié en 2004 son rapport.

5.2. Définitions et classification établies

La population adulte et pédiatrique victime d’un traumatisme crânio-cérébral est concernée par les notions suivantes.

5.2.1. Traumatisme crânio-cérébral léger (TCCL)

Le traumatisme crânio-cérébral léger est une atteinte cérébrale aiguë résultant d’un transfert d’énergie d’une source externe vers le crâne et les structures sous-jacentes. Opérationnellement, il se traduit par :

� l’objectivation d’au moins un des éléments suivants: • une période d’altération de l’état de conscience (confusion ou désorientation); • une perte de conscience de moins de 30 minutes; • une amnésie post-traumatique de moins de 24 heures; ou • tout autre signe neurologique transitoire comme un signe neurologique localisé, une convulsion ou une lésion intracrânienne ne nécessitant pas une intervention chirurgicale.

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� un résultat variant de 13 à 15 à l’échelle de coma de Glasgow 30 minutes ou plus après l’accident, lors de l’évaluation par le médecin.

Ces manifestations d’un TCCL ne doivent pas être dues à une intoxication par l’alcool, des drogues ou des médicaments, ni être causées par d’autres blessures ou le traitement des autres blessures (lésions systémiques, faciales, intubation), ni résulter d’autres problèmes (traumatisme psychologique, barrière linguistique ou autres pathologies coexistantes chez l’individu), ni être causées par un traumatisme crânio-cérébral de nature pénétrante. 5.2.2. Les stades de gravité du TCC

Tableau 4: Catégories de gravité des TCC d’après le Task Force de l’OMS[1,9]

TRAUMATISME CRÂNIOCÉRÉBRAL CATÉGORIES DE GRAVITÉ CARACTÉRISTIQUES

LÉGER MODÉRÉ GRAVE

Durée de la perte ou de l’altération* de la conscience

De 0 à 30 minutes, au maximum

Généralement entre 30 minutes et 6 heures, mais durée limite de 24 heures

Souvent >24 h à plusieurs jours mais obligatoirement >6 heures

GCS aux Urgences ou 30 minutes après le traumatisme

De 13 à 15 De 9 à12 De 3 à 8

Lésions objectivées (Fracture ou lésion intracrânienne)

Imagerie cérébrale positive ou négative

Imagerie cérébrale généralement positive

Imagerie cérébrale positive

Examen Neurologique Examen neurologique positif possible (signes focaux possibles)

Examen neurologique positif (signes focaux)

Examen neurologique positif (signes focaux)

Amnésie post-traumatique

Variable mais doit être ≤ 24 heures

Variable mais généralement entre 1 et 14 jours

Plusieurs semaines

* La notion d’une altération de la conscience concerne essentiellement les atteintes légères. Les TCC modérés ou graves sont plutôt associés à un PCI d’une durée variable respectant les durées indiquées.

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Tableau 5: Risque de complication neurologique aiguë, d’intervention chirurgicale, et de complication tardive chez l’adulte et l’enfant à la suite d’un

traumatisme cranio-cérébral léger d’après le Task Force de l’OMS [1, 9]

GCS COMPLICATIONS

15 14 13

Imagerie cérébrale positive 5,00% 20,00% ± 30,00% Lésion chirurgicale 0,08% 1,00% Complication tardive (> 24h) 0,80% Fracture du crâne* Entre 1,00% et 5,00% (si PC risque 10 fois plus élevé) Lésion hémorragique intracrânienne**

10,00% (si fracture du crâne, risque augmente à 38,00%)

Epilepsie tardive 0,70% * PC = perte de connaissance ** Ces pourcentages ne sont pas applicables à l’ensemble de la population pédiatrique car le risque de complication peut varier en fonction de l’âge.

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EPIDEMIOLOGIE

L’épidémiologie du traumatisme crânien chez l’adulte comme l’enfant est difficile à décrire pour deux raisons:

- Les données disponibles de la littérature sont quasi-exclusivement hospitalières. Elles concernent les patients qui ont consulté dans les services d’urgences et ont été éventuellement hospitalisés. On retrouve peu de données concernant les traumatismes crâniens (notamment les TC bénins qui ne nécessitent pas d’hospitalisation), gérés en médecine ambulatoire par des généralistes, pédiatres ou généralistes urgentistes d’associations comme SOS Médecins.

- Une part des patients victimes d’un traumatisme crânien bénin ne consulte pas nécessairement un médecin en ambulatoire ou aux Urgences. Ces deux éléments conduisent sans doute à sous-estimer l’incidence réelle du traumatisme crânien dans la population et notamment celle du traumatisme crânien bénin. 1. Epidémiologie du TC en Aquitaine [10-12]

1.1. Tout âge confondu

1.1.1. Incidence, sex-ratio, gravité, mortalité

Dans une enquête de grande envergure réalisée en 1986 en Aquitaine (2,7 millions d’habitants) en milieu hospitalier [10], l'incidence annuelle était de 281/ 100 000 ha (67% d’hommes) avec un taux de mortalité de 7,8% soit 22/100000 ha décès (73% d’hommes). Parmi les survivants, le TC était considéré comme léger dans 80% des cas, modéré dans 11% et grave dans 9%. 1.1.2. Récupération/Séquelles [12]

Le suivi à 5 ans après l’étude de 1986 estime que 17 personnes/100 000 habitants présentent un handicap en rapport avec un TC (14/100000 ont un handicap modéré et 3/100000 un handicap sévère) selon l'Echelle de Suivi de Glasgow (Glasgow Outcome Scale Cf.Tableau 6).

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Tableau 6: Glasgow Outcome Scale (GOS)

1 = bonne récupération ; patient est indépendant sans ou avec un déficit neurologique léger. 2 = handicap modéré ; patient a un déficit neurologique ou intellectuel mais est indépendant. 3 = handicap sévère ; patient conscient mais totalement dépendant dans les activités de la vie quotidienne. 4 = état végétatif 5 = mort

Les séquelles dépendent toutefois de la gravité du traumatisme, ainsi que d'autres facteurs tels que l'âge et la qualité de la prise en charge. Parmi les patients ayant été victimes d'un TC léger, 97% avaient une bonne récupération, 2,6% un handicap modéré et aucun un handicap sévère. Parmi les TC modérés, la majorité également avait une bonne récupération (94,3%), mais un petit nombre (5,7%) gardait un handicap sévère. Le devenir des TC graves était nettement moins bon: bonne récupération 40,8%; handicap modéré 44,4%; handicap sévère 14,8%.

1.2. Epidémiologie chez l’enfant en Aquitaine

1.2.1. Incidence, sex-ratio, gravité, mortalité

En 1986, l’incidence annuelle des enfants de moins de 15 ans présentant un TC et ayant consulté en milieu hospitalier était de 294/100000 ha, avec un taux de mortalité de 0,3% et un sex-ratio équivalent à la population adulte d’environ 2/1. 92% des TC étaient considérés comme légers [11]. En 1999, les traumatismes crâniens de l’enfant représentaient environ 15% des admissions aux Urgences Pédiatriques de Bordeaux (4 500 entrées sur 30 000 passages en 1999), ce qui est en accord avec la plupart des études [7].

1.2.2. Récupération/Séquelles

En 1991, 5 ans après le TC, l’étude de suivi [11] observe dans l’échantillon représentatif recueilli l’évolution suivante : environ 97% de bonne récupération, 1% de handicap modéré, 2% de handicap sévère et ces handicaps sont survenus chez des TC sévères ou 1 mineur initialement qui s’est dégradé avec une anoxie sévère.

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2. Epidémiologie sur le plan international

Les TC sont les lésions traumatiques les plus fréquentes de l’enfant [13]. C’est la première cause de décès chez l’enfant de moins de 15 ans. Les enfants comptent pour environ 25 à 30 % des TC [14].

2.1. Incidence, toute gravité confondue

L’incidence hospitalière des TC de l’enfant, toutes gravités confondues, est estimée à environ de 200 à 300/100000 avec les nuances suivantes :

- 1.5/1000 chez l’enfant de moins de 5 ans ; - 5.5/1000 après 5 ans [15].

2.2. Fréquence en fonction de la gravité (Cf. Tableau 7)

Dans une grande étude prospective et longitudinale [16] menée dans 41 hôpitaux américains durant 2 ans, incluant 1705 enfants et 5614 adultes,on relevait les pourcentages suivants:

Tableau 7: Fréquence des TCC selon leur gravité chez l’enfant et l’adulte [16]

Sévérité du TCC Adulte (dès 15 ans) Enfants (0 à 14 ans)

TCC sévère (GGS: 3-8) 12.1% 5.6%

TCC modéré (GCS: 9-12) 9.3% 8.1%

TCC mineur (GCS: 13–15) 78.6% 86.3%

2.3. Sex-ratio

Il existe une prédominance masculine systématique, avec un sex-ratio d’environ 2/1 (garçon/fille), selon plusieurs estimations dans différents pays[11, 13, 17-19], sans que la morbidité et la mortalité diffèrent selon le sexe.

2.4. Mortalité

La mortalité infantile après TCC varie dans la littérature, selon les pays et bien entendu les périodes durant lesquelles ont été conduites ces études épidémiologiques. Aux Etats-Unis, on a rapporté des chiffres aussi élevés que 10 décès pour 100 000 habitants par année [20], cette incidence étant moindre (5.3/100000/an) dans le nord de l’Angleterre entre 1979 et 1986 [21]. En Suisse, mentionnons la série genevoise de l’hôpital universitaire, couvrant la période de 1969 à 1990 et qui montre une chute de la mortalité après TCC pédiatrique de 10.4 décès/ 100000/an à 3.5 décès/100000/an entre le début et la fin de cette période d’étude [22].

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2.5. Causes en fonction de l’âge

Les causes les plus fréquentes chez l’enfant sont les chutes, les défenestrations et les AVP [13, 15]. Les mécanismes varient cependant en fonction de l’âge : - Avant 1 an Les causes les plus fréquentes sont les accidents domestiques dus au manque d’attention de l’entourage: chute de table à langer ou des bras d’un adulte [11]. Le syndrome de Silverman (syndrome des enfants maltraités) doit être recherché, il représente environ 1 à 3 % des TC et la moitié des enfants battus garderont des séquelles neurologiques et/ou intellectuelles[14]. En l’occurrence les TC représentent la première cause de décès chez les enfants battus. - Pour les enfants en âge préscolaire La chute (défenestration, apprentissage de la marche et de la bicyclette) représente la cause principale des TC. Les traumatismes les plus graves au cours des AVP sont dus à des dispositifs de retenue mal ou non adaptés à l’enfant [13, 15]. - De 6 à 12 ans Le mécanisme prépondérant est l’AVP (par ordre de fréquence piéton, cycliste, passager de voiture), les TC sont alors en général graves [13, 15]. - Adolescents Ils sont touchés par les accidents de cyclomoteurs plus graves encore et par les accidents sportifs [13, 15, 17]

2.6. TCCL[23]

2.6.1. Incidence fréquence

Les études répertoriées par le Task Force de l’OMS concluent que les cas de TCCL constituent, chez l’adulte, de 70 à 90% de l’ensemble des TCC traités initialement en milieu hospitalier. Un taux similaire est rapporté en pédiatrie (de 80 à 90 %). L’incidence calculée à partir de statistiques en milieu hospitalier varie de 100 à 300 cas par 100 000 habitants. Par ailleurs, étant donné qu’une grande partie des patients ne consultent pas nécessairement aux urgences pour un TCCL, on estime que l’incidence réelle se situerait plutôt à 600 cas par 100 000 habitants (adultes et enfants).

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2.6.2. Mortalité et pronostic favorable (Cf. Tableau 8)

Tableau 8: Mortalité et pronostic favorable chez l’adulte et l’enfant d’après le Task Force de l’OMS [23]

ADULTE ENFANT GCS

MORTALITÉ PRONOSTIC + MORTALITÉ PRONOSTIC +

15 98,00% 14

0,01% 95,00%

0,00%

13 1,10% 76,00% De 0,00 à 0,25% (si détérioration post-admission)

De 99,00 à 100,00%

2.6.3. Symptômes aigus et persistants après un TCCL (Cf. Tableau 9)

Tableau 9: Symptômes aigus et persistants apparaissant avec une certaine régularité après un TCCL chez l’enfant d’après le Task Force de l’OMS [23]

SYMPTÔMES AIGUS* (de 0 à 3 mois après le TCCL)

SYMPTÔMES PERSISTANTS* (De 0 à 12 mois et plus)

• Céphalées • Fatigue • Problème d’attention ou de vitesse de traitement de l’information • Problème de mémoire • Difficulté à dormir • Hyperactivité légère**

• Hyperactivité légère (suivi 5 ans après le TCCL)** • Pronostic négatif noté dans une étude lors du suivi d’un enfant 6 mois après le TCC (TDM + et détérioration ≤ 24 heures) • Autres troubles cognitifs (?)

* Ces symptômes sont généralement moins prononcés que chez l’adulte avec un temps de rémission plus court. On observe un taux et des difficultés similaires chez des enfants ayant subi d’autres types de blessures physiques sans TCC donc la causalité entre le TCC et l’apparition de ces symptômes est difficile à établir. Pour cette raison les termes « symptômes post-traumatiques » ou « post-commotionnels » sous-entendant une causalité non établie ne devraient plus être utilisés. ** C’est le cas dans une étude, où les auteurs concluent que cela pouvait tout aussi bien être la cause du TCC que le résultat. Le Task Force conclut de manière définitive sur la foi d’études solides (phases I et II), que l’on constate une résolution rapide des plaintes à l’intérieur des premières semaines suivant le TCCL et qu’il n’y a pas, dans la très grande majorité des cas, de symptômes cognitifs objectivables qui soient attribuables au TCCL après un à trois mois d’évolution, et ce, particulièrement chez l’enfant.

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LES PARTICULARITES DE L’ENFANT EXPOSE AU

TRAUMATISME CRANIEN 1. Les particularités anatomiques [24]

Les enfants sont davantage prédisposés que les adultes aux traumatismes crâniens car le rapport entre leur tête et leur corps est plus grand, leur cerveau est moins myélinisé et par conséquent plus exposé aux lésions, et les os du crâne sont plus minces. Chez le tout petit, l'ossification des sutures et des fontanelles n'étant pas faite, la boîte crânienne est élastique et pliable. Les plaques osseuses elles-mêmes sont déformables (en balle de ping-pong). La dure-mère, périoste de la face interne de la voûte, lui est plus étroitement attachée que chez l'adulte ; elle lui apporte une multitude de petits vaisseaux, artériels et veineux, alors que l'artère méningée moyenne, pas encore englobée dans l'os, est moins concernée par une fracture osseuse. La mobilité relative des écailles ossifiées s'exerce au niveau des sutures cartilagineuses et menace plus directement les sinus dure-mériens sous-jacents. A l'intérieur de la boîte crânienne, le cerveau est de consistance plus molle, car il contient plus d'eau que le cerveau mature, et moins de myéline (90 % d'eau dans la substance blanche du nouveau-né, contre 75 % chez l'adulte). L'accroissement pondéral du cerveau entre la naissance (350 g) et l'âge de cinq ans (1350 g) se fait par la multiplication des connexions interneuronales (axones, dendrites et synapses), par celle des cellules qui les accompagnent (astroglie, oligodendroglie) et par la myélinisation des fibres axonales. En corollaire, le métabolisme cérébral à cet âge est intense, et le cerveau est plus vulnérable à l'anoxo-ischémie ; le potentiel de croissance ou de réparation est très grand, mais le risque de compromettre définitivement la fonction est majeur aussi. Ainsi, l'encéphale de l'enfant est plus exposé, plus vulnérable, en même temps qu'il possède aussi un plus grand potentiel de réparation.

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2. Les particularités des traumatismes Comme nous l’avons vu dans le chapitre consacré à l’épidémiologie, l’enfant est confronté à des types particuliers de traumatisme: chute des bras de l'adulte, chute d'une table à langer pour le tout petit ; plus tard, chute de grande hauteur (balcon). A tous les âges, piéton ou en bicyclette, il est moins bien protégé lors d'un accident de la voie publique. Mais lors d'une chute ou d'un accident de voiture, l'enfant plus léger est projeté avec une moindre énergie cinétique et supporte donc certains chocs mieux que l'adulte. Sans défense face aux adultes, il peut être victime de violences particulières (coups répétés en particulier sur la tête, secouements violents, blessures diverses). 3. Les particularités physiopathologiques

Selon son âge, c'est à dire selon le degré de pliabilité de sa boîte crânienne, l'enfant est exposé à deux mécanismes de lésions encéphaliques : - Le mécanisme de cisaillement/étirement (shear-strain injury): La boîte crânienne change de forme sans changer de volume. Ceci concerne le tout petit. Ce mécanisme produit un glissement relatif de structures de cohérences différentes, les unes par rapport aux autres : écailles osseuses entre elles, feuillets méningés par rapport à l'os, feuillets méningés entre eux, cerveau par rapport aux structures ostéoméningées (en particulier la faux du cerveau), structures cérébrales entre elles. Il s'ensuit des lésions des éléments intermédiaires : vaisseaux ostéoduraux, veines cortico-duremériennes, jonctions substance blanche - substance grise, corps calleux et mésencéphale. Dans ce mécanisme la déformation osseuse absorbe une grande partie de l'énergie du choc, mais elle entraîne aussi des déchirures vasculaires ou parenchymateuses. Par son élasticité, l'os résiste à la rupture jusqu'à un certain point. Au delà, il se produit surtout des fractures linéaires le long des lignes de faiblesse de la boîte crânienne, et plus rarement des enfoncements.

- Mécanisme de coup/contrecoup, ou de compression/dépression: Lorsque la boîte crânienne résiste à la déformation, le parenchyme cérébral peu consistant se déplace en fonction de l'impact énergétique qui lui est administré. Au moment du choc, le cerveau s'écrase au point d'impact (coup, compression) et tend à s'arracher du point diamétralement opposé (dépression). Lors du retour à l'équilibre, il revient s'écraser sur la boîte crânienne à l'opposé du point d'impact (contrecoup, compression) en s'éloignant du point de choc (dépression). Ainsi, les lésions cérébrales résultent de la succession dans le temps de deux actions physiques opposées (compression et dépression, ou inversement, du parenchyme) ; elles sont doubles, situées en diagonale de la boîte crânienne, par rapport au point d'impact (coup - contrecoup). Où que soit celui-ci le déplacement diagonal du cerveau affecte nécessairement le mésencéphale.

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LES LESIONS INTRACRANIENNES POUVANT SURVENIR CHEZ

L’ENFANT TRAUMATISE CRANIEN

1. Les lésions encéphaliques primaires

On peut observer schématiquement deux types de lésions: les hémorragies extra-cérébrales, et les lésions parenchymateuses hémorragiques ou non. En réalité, le tableau lésionnel associe souvent l'un et l'autre type.

1.1. Les hématomes extra-duraux

Classiquement moins fréquents chez l'enfant que chez l'adulte jeune ils ne sont pas exceptionnels même chez le nourrisson. Ils résultent d'un décollement de la dure-mère de la voûte, avec rupture d'artérioles et de veinules ostéodurales, ou bien, comme chez l'adulte, déchirure d'une artère méningée. L'hématome extradural peut être ou non associé à une fracture. Si la déchirure n'affecte pas un tronc artériel volumineux, l'hématome peut se développer de façon relativement lente, et silencieuse ; si un scanner n'est pas pratiqué, certains peuvent passer inaperçus, découverts tardivement sur une calcification de leur paroi.

1.2. Les hématomes sous-duraux

Découverts chez l'enfant au stade aigu, plus rarement au stade chronique, ils sont habituellement dus à la déchirure d'une veine cortico-duremérienne lors d'un glissement relatif du cerveau par rapport aux structures ostéo-durales ; ils peuvent être associés à des ramollissements dans le territoire de drainage de la veine concernée. Ils peuvent aussi résulter du saignement dans un espace sous-dural d'une artère corticale lésée lors d'une contusion parenchymateuse. Dans tous les cas, la collection sanguine se développe dans un plan de clivage entre la dure mère et le feuillet externe de l'arachnoïde. Plusieurs hémorragies successives peuvent se constituer dans des plans de clivages adjacents,

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superposant ainsi des hématomes sous duraux d'âges différents. L'hémorragie peut diffuser sur l'ensemble de la convexité cérébrale, tapissant la face interne de la dure-mère, l'une ou l'autre face de la faux du cerveau, ou de la tente du cervelet. A moins d'une hémorragie sous-arachnoïdienne associée, il n'y a pas de sang dans les citernes qui sont donc de densité normale au scanner, bien séparées de l'hémorragie sous-durale.

1.3. Les hémorragies sous-arachnoïdiennes

Elles se voient dans les citernes, dans les sillons de la convexité cérébrale. Elles peuvent être isolées ou résulter d'une déchirure parenchymateuse sous jacente.

1.4. La contusion corticale

La contusion corticale s'observe là où le parenchyme a été violemment projeté contre l'os ou la dure-mère, en général lors de l'aller-retour d'un coup-contrecoup. On l'observe au point d'impact et en diagonale de lui, ou bien là où le cerveau est exposé à un relief anatomique : crête sphénoïdale, bord libre de la faux ou de la tente. La contusion est constituée d'un foyer de déchirure parenchymateuse, avec pétéchies hémorragiques et nécrose tissulaire. Le scanner montre donc une zone corticale hypodense avec quelques hyperdensités, associées ou non à l'hyperdensité d'un hématome et/ou à l'hypodensité et la masse d'un oedème, l'un et l'autre pouvant être retardés d'un à trois jours par rapport au traumatisme. L'IRM, plus difficile à réaliser sur un traumatisme en période aiguë, est pourtant plus sensible et permet une meilleure évaluation lésionnelle d'ensemble.

1.5. La lacération cérébrale

Une lacération cérébrale peut être due à une plaie cérébrale, par traumatisme pénétrant, ou par lacération au niveau d'un foyer fracturaire. Souvent, elle résulte d'un mécanisme de cisaillement - étirement dû à une déformation de la boîte crânienne, même en l'absence de fracture. On observe des lacérations surtout au niveau des lobes frontaux, temporaux ou occipitaux, sous la forme de véritables "fentes" parenchymateuses d'orientation habituellement sagittale, contenant une hémorragie peu expansive, laissant pour séquelle une cicatrice linéaire. Comme pour les contusions corticales, le pronostic fonctionnel dépend du nombre et de la taille des lésions.

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1.6. L'atteinte axonale diffuse

L'atteinte axonale diffuse (diffuse axonal injury) est la plus grave des lésions parenchymateuses. Elle résulte de la constitution de lésions multiples affectant l'ensemble de l'encéphale, concentrées sur l'interface de milieux de cohésions différentes, c'est à dire surtout au niveau de la jonction entre la substance blanche et le cortex, entre la substance blanche et les noyaux gris, au niveau aussi du mésencéphale, et au niveau du corps calleux là où ses fibres pénètrent dans les hémisphères. Au scanner l'atteinte axonale diffuse se manifeste par de multiples hémorragies de petite taille ; l'IRM plus sensible permet une meilleure évaluation d'ensemble. Le patient présente en règle un coma sévère. Ce type de lésion résulte de l'étirement (pas nécessairement de la rupture) des fibres nerveuses avec interruption du flux axonal, altération des fonctions membranaires, et gonflement axonal. Il peut s'ensuivre une dégénérescence des fibres nerveuses avec séquelles fonctionnelles importantes; une récupération plus ou moins complète des lésions est néanmoins possible.

2. Les mécanismes secondaires de détérioration

Hémorragies, contusions, lacérations, atteinte axonale diffuse expliquent les manifestations cliniques précoces, et les éventuelles cicatrices cérébrales permanentes. Elles peuvent ou pas être accompagnées après quelques heures ou quelques jours du développement d'une hypertension intracrânienne.

2.1. Hypertension intracrânienne

Par son évolution propre, elle est responsable de sa propre morbidité ou mortalité. Ce phénomène est particulièrement important chez l'enfant et l'adolescent : à cet âge, la principale cause de détérioration clinique secondaire précoce et de mortalité n'est pas le développement d'une hémorragie, mais celui d'une hypertension intracrânienne sans cause chirurgicalement traitable.

Le développement de cette hypertension intracrânienne peut accompagner un hématome bien sûr, mais surtout résulter d'une modification du volume sanguin (gonflement cérébral malin) ou d'une redistribution tissulaire de l'eau et des ions (oedème cérébral). Ces phénomènes peuvent se développer isolément ou en association, avec ou sans lésion cérébrale primaire. S'il n'est pas prévenu, leur effet terminal est de compromettre la pression de perfusion cérébrale, donc de conduire, dans une boîte crânienne qui même élastique ne peut s'adapter à un accroissement rapide de pression, à une ischémie parenchymateuse qui elle-même accroît le cercle vicieux de l'hypertension intracrânienne.

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2.2. Le gonflement cérébral malin (malignant brain swelling) du sujet jeune

Il est caractéristique au scanner :

- gonflement cérébral diffus, symétrique, souvent supra et infratentoriel, effaçant les espaces sous arachnoïdiens sur les convexités cérébrales, et au niveau des citernes de la base, en particulier autour du mésencéphale.

- coefficient d'atténuation (unités Hounsfield) normal ou augmenté au niveau du parenchyme, ce qui exclut le diagnostic d'oedème cérébral.

- des cavités ventriculaires qui peuvent être effacées ou qui peuvent au contraire rester bien visibles; (voies de drainage ventriculaires obstruées par la compression), ce qui est un signe péjoratif.

Ce gonflement cérébral aigu, massif, est attribué à une hyperhémie (redistribution du sang veineux péricérébral vers le lit sanguin parenchymateux), par vasodilatation réflexe. On suppose qu'il est consécutif à l'ébranlement du tronc cérébral lors du traumatisme, affectant les centres de contrôle neurovégétatifs. Ce gonflement peut apparaître et disparaître de façon soudaine, sans laisser de séquelles propres, sauf si son intensité a causé une anoxie par modification de la perfusion cérébrale.

2.3. L'oedème cérébral

Il s’oppose au gonflement cérébral :

- correspondant à un accroissement du secteur liquidien extra-cellulaire, il se manifeste au scanner par une hypodensité,

- il s'installe et disparaît progressivement,

- il est consécutif à une lésion initiale qui peut être locale (contusion, déchirure veineuse, lésion artérielle, lacération) ou diffuse, métabolique (anoxie secondaire à l'hypertension intracrânienne) ou mécanique (transfert ionique et hydrique du lit vasculaire au secteur interstitiel dans le cadre du gonflement vasculaire malin). Cet oedème peut être purement vasogénique (interstitiel) ou également cytotoxique (nécrose cellulaire). Il accroît la résistance capillaro-veineuse à la perfusion sanguine cérébrale, et ajoute son propre effet aux autres causes d'hypertension intracrânienne.

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3. Le syndrome de l’enfant battu (syndrome de Silverman)

L'enfant battu ne se plaint pas, et le diagnostic des sévices qu'il subit doit être fait par une évaluation clinique et radiologique. L'examen cérébral au scanner apporte d'une part un bilan des lésions, d'autre part les éléments pathologiques dont l'association est quasi pathognomonique :

- hématomes sous-duraux multiples, d'âges différents, en particulier le long de la faux,

- petites hémorragies parenchymateuses parasagittales, au niveau de la pénétration des fibres calleuses dans les hémisphères,

- lésions veineuses, attestées surtout par des plages de ramollissement parenchymateux,

- aspect de perte de substance cérébrale, en rapport ou bien avec l'effet cumulatif des traumatismes, ou bien avec un trouble de la résorption du LCR, consécutif aux lésions veineuses et aux collections péricérébrales,

- et enfin, à côté de ces lésions que l'on peut attribuer à un mécanisme de secouement, on peut observer des lésions osseuses, en particulier des fractures - enfoncement au niveau de la voûte, des fractures, d'âges différents encore, au niveau du squelette, et même des luxations cervicales.

L'ensemble de ces éléments radiologiques est capital non seulement parce qu'il permet le traitement de l'enfant, mais aussi parce qu'ils constituent pour une large part, la base légale de sa mise sous protection.

4. Rôle de l’imagerie dans la mise en évidence de ces lésions

4.1.1. TDM cérébral

Le scanner joue un rôle crucial à tous les niveaux de la prise en charge d'un traumatisme crânien chez l'enfant : analyse des lésions élémentaires, diagnostic des lésions curables, identification des tableaux lésionnels de mauvais pronostic. Le scanner permet aussi d'identifier la complication majeure du traumatisme crânien à cet âge, le gonflement cérébral. D'un point de vue médico-légal, c'est la séméiologie scanner qui constitue la base du diagnostic de syndrome des enfants battus.

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4.1.2. IRM cérébrale

Elle apporte toutes les informations qu'apporte le scanner et détecte mieux que lui de petites lésions parenchymateuses. Cependant, elle peut être de réalisation difficile dans un contexte de réanimation ou de polytraumatisme et sa disponibilité est moins importante que le scanner. Ainsi, elle n’est pas de pratique courante dans le dépistage de lésions intracrâniennes chez l’enfant traumatisé crânien mais trouve plutôt sa place dans l’évaluation de lésions séquellaires tardives. 4.1.3. Radiographies du crâne

Elles ne permettent en aucun cas d’objectiver des lésions intracrâniennes.

4.1.4. Echographie transfontanellaire

Chez le nourrisson, elle constitue une alternative, mais il faut connaître ses limites en particulier à la phase aiguë du traumatisme: l'hémorragie sous-arachnoïdienne est en général méconnue, les lésions intraparenchymateuses superficielles peuvent être difficiles à voir en fonction de leur topographie. Les espaces péricérébraux doivent systématiquement être explorés avec une sonde de haute fréquence [7].

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CLASSIFICATIONS ET STRATEGIES DE PRISE EN

CHARGE DES TC DE L’ENFANT

1. Critères de Masters [25]

1.1. Historique de la genèse de ces critères

Jusqu’en 1987, les radiographies du crâne étaient largement utilisées dans les services d’urgence chez les patients victimes d’un TC. Moins chères et plus facilement disponibles et réalisables que la TDM, elles ont longtemps été systématiques. Les radiographies du crâne peuvent mettre en évidence une fracture, un enfoncement ou embarrure ou, très exceptionnellement, une fracture évolutive. Si elles ne permettent pas de visualiser comme le TDM cérébral les lésions intracrâniennes, plusieurs études avaient montré qu’un trait de fracture était un facteur de risque plus important d’hématome intracérébral qu’une PC brève [26]. Instituée en critère de tri pour l’hospitalisation des TC, cette attitude avait abouti à un accroissement considérable des radiographies et à une dérive : on se focalisait plus sur le diagnostic de fracture que sur celui de lésions intracrâniennes. La mise en cause de cette démarche a permis de définir des critères cliniques prédictifs distinguant trois groupes à risque croissant de lésion intracrânienne [27] . Ils ont été validés par l’étude prospective de Masters et coll. sur 7 035 patients adultes et enfants dans 31 services d’urgence hospitaliers [25]. Cette étude montrait aussi que 51 % des patients ayant une lésion intracrânienne n’avaient pas de fracture du crâne. Notons bien que ces critères s’adressent aux patients de tout âge victimes d’un TC et pas simplement aux enfants. Notons également deux items s’adressant à la patientèle pédiatrique, « suspicion de maltraitance » et « âge inférieur à 2 ans » qui classent alors d’emblée l’enfant dans le groupe 2 à risques modérés de lésions intracrâniennes.

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1.2. Les 3 groupes de la classification de Masters et coll.[25]

Tableau 10: Critères de Masters

GROUPE 1 (Risques faibles)

- Patients asymptomatiques. - Céphalées. - Sensations ébrieuses. - Hématomes, blessures, contusion ou abrasion du scalp. - Absence de signes des groupes 2 et 3.

GROUPE 2 (Risques modérés)

- Modification de la conscience au moment de l’accident ou dans les suites immédiates. - Céphalées progressives. - Intoxication (drogues, alcool). - Histoire peu fiable des circonstances de l’accident. - Crise comitiale après accident. - Vomissements. - Amnésie post-traumatique. - Polytraumatisme. - Lésions faciales sévères. - Signes de fracture basilaire. - Possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante. - Enfant de moins de deux ans ou suspicion de maltraitance.

GROUPE 3 (Risques élevés)

- Altération du niveau de conscience. (à l’exclusion d’une cause toxique, métabolique, d’une comitialité). - Signes neurologiques focaux. - Diminution progressive de l’état de conscience. - Plaie pénétrante. - Embarrure probable.

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1.3. Stratégie de prise en charge des TC proposée par Masters et coll.[25] (Cf. tableau 12)

Cette classification permet de juger de la nécessité d’examens complémentaires et du devenir du patient, ainsi on peut distinguer 3 groupes : 1.3.1. Groupe 1 (75 % des patients) à faibles risques de lésion

intracrânienne.

- Prévalence de fracture du crâne: 0.4 %. - Pas de complication ultérieure survenue.

⇒ Aucun examen radiologique n’est nécessaire. ⇒ L’hospitalisation n’est pas indispensable si une surveillance à domicile par une tierce personne est possible. ⇒ Le retour à domicile est donc possible avec les informations obligatoires : (cf. tableau 11).

Tableau 11: Informations relatives au retour à domicile du patient. Madame, Monsieur, Vous (ou un de vos proches) venez d’être victime d’un traumatisme crânien. Votre examen n’a pas mis en évidence de signes anormaux. Vous ne nécessitez pas d’hospitalisation, ni d’examens supplémentaires, mais il convient de vous (ou par votre entourage) surveiller pendant quelques jours. L’apparition de : • maux de tête ; • perte de connaissance ; • difficultés à bouger un bras ou une jambe ; • trouble de la vision, de la marche, de la parole, de la conscience ; • somnolence ou difficulté à vous réveiller ; • vomissements. Doit vous faire contacter impérativement votre médecin traitant ou le S.A.M.U (15) ou consulter un service d’urgences.

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1.3.2. Groupe 2 (22.6 % des patients) à risques modérés.

- Prévalence de lésions intracrâniennes : 2,5 % - Le patient doit être hospitalisé avec surveillance neurologique attentive. - La radiographie du crâne peut être utile en cas d’indisponibilité de la TDM

cérébrale et : • si l’on évoque une embarrure ou une plaie pénétrante ; • s’il existe des signes basilaires (otorrhée, rhinorrhée, hémotympan, hématome en lunette) pouvant évoquer une fracture de la base du crâne.

- La radiographie peut alors aider à la décision de transfert en Neurochirurgie d’un patient lorsqu’elle met en évidence une fracture sur le trajet de l’artère méningée moyenne (risque d’hématome extra-dural).

- La TDM peut donc être réalisée si elle est disponible. - A l’issue de la période d’observation, 2 situations peuvent se présenter :

• pas de signe de gravité et amélioration : le patient peut donc être renvoyé à son domicile en présence d’une tierce personne capable d’assurer la surveillance ; • en cas de signes de gravité ou d’aggravation, la TDM doit être réalisée et suivie d’un transfert en milieu neurochirurgical. 1.3.3. Groupe 3 (2.4 % des patients) à risques élevés. - Prévalence de lésions intracrâniennes : 14 % - Pour ces patients, la TDM en urgence s’impose avec bilan encéphalique et osseux. - L’hospitalisation en milieu spécialisé est impérative.

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Tableau 12: Schéma de prise en charge des TC proposé par Masters et

coll.[25]

2. Recommandations de la 6ème conférence de consensus de la Société de

Réanimation de Langue Française [28] Le 4 mai 1990 à Tours, une conférence de consensus a été organisée concernant les indications de la radiographie du crâne [28].

Les indications s’appuient sur les recommandations de Masters et coll. : • groupe 1 : pas de radiographie du crâne ; • groupe 2 : radiographies du crâne possibles si la TDM n’est pas

accessible ; • groupe 3 : pas de radiographie, TDM cérébrale en urgence. Les autres indications de la radiographie du crâne sont : • les traumatismes faciaux ; • les sinusites aiguës ; • la suspicion du syndrome de Silverman chez les enfants.

Traumatisme crânien

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3

Pas de radio du crâne Pas de radio du crâne

En l’absence de scanographie

Radio du crâne possible

Surveillance clinique

Retour à

domicile

avec

surveillance

et

informations

Si surveillance

à domicile

impossible,

hospitalisation

brève

Pas de signe

de gravité et

amélioration

Signes de

gravité et/ou

aggravation Tomodensitométrie

et milieu

neurochirurgical

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3. Recommandations de la Société Canadienne de Pédiatrie (SCP) [3] :

Les stratégies de prise en charge des TC établies par Masters et Coll.[25] et reprises largement par la 6ème conférence de consensus de la Société de Réanimation de Langue Française [28] concernent la population générale et pas simplement la population pédiatrique. La SCP a donc établi en 1990 des recommandations, reprenant les précédentes références, qui sont plus adaptées aux spécificités des TC de l’enfant. Elles ont été ré-approuvées en janvier 2002. Ces recommandations ont pour but d'aider le médecin urgentiste dans sa prise en charge des TC de l’enfant, en proposant des priorités, en décrivant une méthode rapide et simple de dépistage des risques de lésions intracrâniennes et d'établissement d'un indice de gravité, en donnant des directives de tri en fonction de la gravité de la blessure et de l'accessibilité des ressources et en donnant des directives concernant les besoins d'examens radiologiques.

3.1. Priorités 3.1.1. Évaluation des fonctions respiratoires et circulatoires

Avant de procéder à un interrogatoire complet et à un examen neurologique approfondi, il faut évaluer les fonctions respiratoires et circulatoires. On peut en effet attribuer une instabilité du système cardiorespiratoire à une grave lésion intracrânienne, à une hypertension intracrânienne ou à une blessure dans d’autres régions de l'organisme, comme le thorax ou l'abdomen. Peu importe la cause de cette instabilité, il est essentiel de recourir sans délai à la ventilation assistée et de procéder immédiatement au traitement du choc, car il pourrait en résulter des lésions intracrâniennes secondaires [29, 30]. 3.1.2. Stabilisation de la pression intracrânienne

On trouvera au tableau 13 [25] un sommaire des mesures d'urgence dans les cas d'hypertension intracrânienne, qui est fréquente chez les enfants qui ont subi une grave blessure à la tête avec ou sans lésion étendue. Comme une pression intracrânienne supérieure à 20 mm Hg accroît les risques de décès, il est justifié de recourir promptement dans ce cas à un traitement agressif.

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Tableau 13 : Traitement d'urgence chez les enfants qui présentent une hypertension intracrânienne consécutive à un traumatisme crânien[3]

Établir une hyperventilation (pression partielle en gaz carbonique entre 25 et 30 mm Hg) Élever la tête du lit entre 30 et 45 degrés Placer la tête et le cou en position médiane Réduire les stimuli au minimum (c.-à-d. la succion et le mouvement) Restreindre les liquides à 60% de l'ingestion normale (sauf dans les cas de choc) Prescrire des diurétiques (mannitol, 0,5 à 1 g/kg par voie intraveineuse, ou furosémide, 1 à 2 mg/kg par voie intraveineuse) si l'état de l'enfant se détériore malgré les mesures ci-dessus

3.2. Interrogatoire et évaluations physique et neurologique

Ces démarches constituent des outils précieux pour déterminer la gravité des lésions intracrâniennes, pour déceler les sujets qui risquent des lésions secondaires et pour dépister dans d'autres régions de l'organisme des blessures qui pourraient aggraver l'état de l'enfant et contribuer à son décès. On devra s'enquérir des faits qui entourent la blessure : circonstances, heure et conscience ou perte de conscience. Toutefois, il est possible que les renseignements obtenus soient incohérents et, par conséquent, peu fiables. Heureusement, la progression des symptômes peut fournir au médecin de l'information précieuse capable de l'aider dans ses prises de décision. Une brève convulsion au moment de l'accident n'est pas forcément significative du point de vue clinique et n'indique pas toujours la nécessité d'un traitement. Par contre, une convulsion prolongée ou qui se répète, et qui s'accompagne d'une atteinte cardiorespiratoire indique la nécessité d'un traitement immédiat. Beaucoup d'enfants vont vomir deux ou trois fois à la suite d'une blessure à la tête même mineure.[31] Toutefois, des vomissements et des nausées prolongés, accompagnés d'autres signes et symptômes, indiquent une lésion plus grave. L'amnésie, l'irritabilité, la léthargie, la pâleur ou l'agitation peuvent aussi être des signes de lésion grave. On devra de plus établir les antécédents de l'enfant, car des prédispositions aux convulsions ou aux hémorragies ont de l'importance et peuvent avoir une influence sur la conduite à tenir.

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On trouvera au tableau 14 [32] les points les plus importants des examens physique et neurologique. Certains enfants, avec l'augmentation de la pression intracrânienne, vont présenter une bradycardie avec hypertension (réaction de type Cushing), mais il s'agit habituellement d'une réaction tardive qui n'est par conséquent pas très fiable.[33]Il existe des indices plus précoces d'hypertension intracrânienne, dont une baisse de deux points ou plus sur l'échelle de Glasgow, des anomalies ou des variations de la dimension ou de la réaction à la lumière de la pupille, des anomalies respiratoires et l'apparition d'une parésie en l'absence de choc, d'hypoxie ou de convulsions. Comme une accélération du pouls est souvent un signe d'hémorragie, on devra considérer la possibilité d'autres blessures. L'enfant qui souffre d'un traumatisme crânien grave doit être gardé dans un état normothermique, car une accélération du métabolisme cérébral peut provoquer des lésions secondaires au cerveau. Tableau 14: Caractéristiques des examens physique et neurologique chez les

enfants qui présentent un traumatisme crânien Examen physique - Signes vitaux - Signes de fracture du crâne: Hématotympan Ecchymoses périorbitaires ou postauriculaires Otorrhée ou rhinorrhée cérébro-spinale Enfoncement du crâne ou blessure par pénétration Examen neurologique - Échelle de Glasgow - Réflexe pupillaire - Examen des nerfs crâniens - Mouvement des extrémités - Réflexe plantaire L'échelle de Glasgow (tableau 1 [34] ) est aussi un important outil qui peut influencer les décisions relatives au traitement et à l'évolution de la maladie.[30, 35] Il n'existe pas d'échelle d'appréciation de la profondeur du coma validée en fonction des enfants. On peut toutefois utiliser l'échelle de Glasgow chez les enfants de moins de 2 ans dont l'expression verbale est limitée en attribuant le score le plus élevé de réponse verbale à l'enfant qui pleure après stimulation.[2]

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Le reste de l'examen neurologique aide à déterminer la présence de signes neurologiques localisés qui peuvent indiquer la présence d'une lésion intracrânienne étendue ou d'une hernie cérébrale imminente causée par une augmentation de la pression. Dans tous les cas, le médecin devra palper les hématomes et les contusions du cuir chevelu pour déceler les dépressions sous-jacentes qui sont le signe d'un enfoncement localisé du crâne. Il devra également examiner toutes les lacérations profondes du cuir chevelu afin de s'assurer que l'os sous-jacent est intact avant de procéder à la suture. Il devra aussi dépister et traiter promptement les blessures à d'autres régions de l'organisme comme le thorax ou l'abdomen, car elles peuvent contribuer à l'aggravation de l'état du malade et au décès.

3.3. Classification de la gravité des traumatismes crâniens

On trouvera au tableau 15 [33] une classification de la gravité en fonction du risque de lésions intracrâniennes sur la base des résultats de l'interrogatoire et des examens physique et neurologique.

Tableau 15: Classification des traumatismes crâniens selon la gravité d’après la Société Canadienne de Pédiatrie[3]

GROUPE 1 (risque faible)

GROUPE 2 (risque modéré)

GROUPE 3 (risque élevé)

� Score GCS : 15 � Absence de symptômes � Léger mal de tête � 3 épisodes de vomissement ou moins. � Perte de connaissance de moins de 5 minutes. � Absence de signe des groupes 2 et 3.

� Score GCS entre 11 et 14 � Perte de connaissance de 5 minutes ou plus. � Céphalées progressives � Vomissements prolongés � Amnésie post-traumatique � Crise convulsive � Polytraumatisme � Suspicion de fracture avec enfoncement de la voûte. �Signes de fracture de la base du crâne � Suspicion de Silverman

� Score GCS inférieur à 11 ou chute de 2 points, ou plus depuis le traumatisme non attribuable avec certitude à des convulsions, des médicaments, une réduction de l'irrigation cérébrale ou des facteurs métaboliques. � Signes neurologiques focalisés. � Blessure crânienne par pénétration. � Enfoncement localisé palpable � Fracture ouverte du crâne.

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3.4. Comparaison entre cette classification et celle de Masters [25]

Cette classification reprend les critères de Masters avec les nuances suivantes, adaptées aux caractéristiques propres de l’enfant:

- Le score de Glasgow est intégré aux groupes de cette manière: groupe 1 à risque faible CGS = 15, groupe 2 à risque modéré CGS entre 11 et 14, groupe 3 à risque élevé CGS < 11 ou chute de 2 points. Cette répartition est différente de celle utilisée le plus communément pour une population adulte (TC bénin pour CGS entre 13 et 15, modéré entre 9 et 12 et sévère < 8). On constate que cette différence conduit à une attitude plus prudente chez l’enfant, les scores de 13 et 14 étant classés dans le groupe à risque modéré, et les scores de 10 et 9 dans le groupe à risque élevé.

- L’item «enfant de moins de 2 ans » du groupe 2 des critères de Masters (qui impliquait une prise en charge hospitalière systématique pour surveillance et/ou TDM, sans doute abusive et en tout cas difficilement applicable en pratique) a été supprimé du groupe 2.

- De même, l’item « vomissements » du groupe 2 de Masters a été nuancé devant la fréquence, chez l’enfant, des vomissements après un TC sans que cela préjuge de l’existence de lésions intracrâniennes. On tolère jusqu’à 3 vomissements dans le groupe 1. Au-delà, l’enfant est classé dans le groupe 2.

- La notion de « troubles de la conscience au moment de l’accident ou dans les suites immédiates » présente dans le groupe 2 de Masters a été remplacée par celle de perte de connaissance inférieure ou supérieure à 5 minutes (<5 = groupe 1, >5 = groupe 2)

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3.5. Directives de tri

Les directives concernant le triage et l'orientation vers un spécialiste devraient être basées sur la gravité de la lésion intracrânienne, la nécessité d'un traitement immédiat et l'accessibilité des ressources sur place. L'instabilité cardiorespiratoire devra être corrigée et la pression intracrânienne stabilisée avant tout tri, ou décision de transport. 3.5.1. Lésion bénigne Les enfants dont la lésion intracrânienne est bénigne peuvent recevoir leur congé de l'hôpital. On devra donner aux parents ou aux gardiens un feuillet d'instructions portant sur les observations et les précautions nécessaires (tableau 16 [29] ). Le diagnostic et le traitement ne posent habituellement pas de problèmes majeurs chez ces enfants.

Tableau 16: Instructions aux parents ou aux gardiens relatives à l'observation à la maison d'un enfant avec traumatisme crânien[3]

Amener immédiatement l'enfant aux urgences si l'un des signes ou des symptômes suivants apparaît dans les 72 heures qui suivent le retour à la maison

- Comportement inhabituel - Confusion dans les noms et les endroits - Impossibilité de réveiller l'enfant - Mal de tête qui s'aggrave - Convulsions - Démarche instable - Somnolence inhabituelle - Vomissements à plus de deux ou trois reprises

3.5.2. Lésion modérée On préconise une surveillance étroite de l'enfant pendant au moins six heures après l'accident. Si son état s'améliore au cours de cette période, il pourra recevoir son congé. Une personne fiable devra être responsable de sa surveillance à la maison. On remettra à cette personne un feuillet d'observations et de précautions. Sinon, on devra garder l'enfant en observation à l'hôpital pendant 24 heures. Un scanner et une consultation en neurochirurgie seront peut-être nécessaires si l'état de l'enfant ne s'améliore pas ou se détériore. La décision de prodiguer les soins dans un hôpital général ne devra se prendre qu'après une évaluation clinique minutieuse, de même qu'une appréciation des séquelles possibles et des ressources accessibles. Si le médecin est dans le doute, il devrait consulter un neurochirurgien ou un spécialiste des soins intensifs dans un centre spécialisé.

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3.5.3. Lésion grave Les enfants atteints de lésions graves devront être admis dans un centre de soins tertiaires et vus par un neurochirurgien. Toutefois, il est plus important de s'occuper sans délai de la stabilisation cardiorespiratoire et du traitement de l'hypertension intracrânienne. Avant de transférer dans un établissement spécialisé un enfant amené dans un centre de soins généraux, le médecin devrait consulter un neurochirurgien ou un spécialiste des soins intensifs de l'établissement spécialisé concerné.

3.6. Utilisation des radiographies

Les radiographies ne jouent pas un rôle très appréciable dans l'évaluation et le traitement des traumatismes crâniens.[36] Toutefois, dans certains cas, elles peuvent servir d'appoint à l'interrogatoire et aux examens physique et neurologique, car elles permettent de déceler les fractures du crâne et à améliorer ainsi les soins au malade. Les indications proposées de la radiographie du crâne sont :

- une pénétration possible - un enfoncement possible - une fracture ouverte - une craniotomie antérieure avec dérivation permanente - des hématomes spongieux chez un enfant de moins de deux ans - cas présumés de mauvais traitements.

La présence ou l'absence de fracture ne correspond pas nécessairement à la gravité des lésions cérébrales sous-jacentes. Par exemple, on observe des lésions graves chez des enfants qui ne présentent pas de fracture, tandis qu'on note une absence de lésions neurologiques chez des enfants qui présentent une fracture linéaire.[25, 33] La conduite appropriée dans les cas de fracture du crâne linéaire sans complications ne fait pas l'unanimité. On suggère toutefois de garder l'enfant sous observation à l'hôpital pendant 24 heures.

3.7. Traumatismes crâniens et mauvais traitements

Les traumatismes crâniens peuvent être attribuables à des mauvais traitements ou à une négligence grave de la part d'un parent ou d'un gardien. Dans tous les cas, on devra obtenir un historique des accidents antérieurs et établir les circonstances qui entourent la blessure actuelle. Il serait bien sûr impossible d'étudier le dossier antérieur de tous les enfants qui souffrent de blessures à la tête, mais il est important de le faire dans les cas présumés de mauvais traitements. On devra également convenir d'un suivi approprié.[37, 38]

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4. Recommandations de l’Académie Américaine de Pédiatrie [39]

4.1. Patients concernés

Les recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie concernent la prise en charge des TC mineurs isolés des patients âgés de 2 à 20 ans, sans antécédent neurologique ni trouble de la coagulation, et en dehors de toute suspicion de maltraitance. Ces recommandations excluent les enfants présentant à l’évaluation initiale (effectuée moins de 24 h après le TC) :

- un mental status altéré - un examen neurologique anormal, avec des signes focaux par exemple - des signes évidents de fracture du crâne (hémotympan, dépression du

crâne palpable…)

Ces recommandations incluent les enfants qui ont pu présenter juste après le TC:

- une PCI brève inférieure à 1 min - une somnolence - une crise convulsive - vomissement (pas quantification dans article)

, du moment qu’ils présentent un examen normal (comme décrit ci-dessus) à l’examen initial.

4.2. Recommandations

4.2.1. Enfants ayant eu un TC mineur sans PCI et ayant un examen neurologique normal

Le risque de lésion intracrânienne nécessitant une intervention neuro-chirurgicale serait inférieur à 1/5000. Dans l’étude de Masters regroupant 5252 patients à bas risque, la plupart adultes, victimes d’un TC mineur, aucun n’a eu de lésion intracrânienne[25]. Il n’y a pas d’études de taille comparable chez l’enfant mais 2 études avec des effectifs plus réduits, ne retrouvent aucune anomalie scanographique chez les enfants victimes d’un TC sans PCI avec un examen neurologique initial normal [5, 40]. En conséquence, aucun examen d’imagerie n’est nécessaire et la surveillance doit être vigilante pendant 24 heures et confiée à un adulte responsable avec des conseils écrits.

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La surveillance peut se faire en milieu hospitalier si le domicile est très éloigné d’un centre de secours. Dans certains cas (volumineux hématome du cuir chevelu), le clinicien peut juger nécessaire de réaliser des radiographies du crâne, mais on souligne qu’en raison de la faible valeur prédictive de cet examen l’apport de la TDM serait supérieur. 4.2.2. Enfants ayant eu un TC mineur avec PCI brève (< 1 minute) et ayant

un examen neurologique normal

La prévalence des lésions intracrâniennes est estimée entre 0 et 7 % chez les enfants victimes d’un TC mineur avec PCI, ou avec amnésie au moment de l’examen, ou avec céphalées ou vomissements au moment de l’examen [5, 41]. Même si une grande partie de ces lésions intracrâniennes serait restée sans expression clinique, une part non négligeable, entre 2 et 5% de ces enfants avec TC mineur et PCI brève pourrait nécessiter une intervention neurochirurgicale [6, 41]. Le comité tempère ces résultats en estimant qu’il existe un biais de sélection dans ces différentes études conduisant à une surestimation du risque de lésion intracrâniennes. La surveillance simple, éventuellement à domicile par un adulte informé et fiable, est une option satisfaisante. La TDM peut permettre un retour à domicile en toute sécurité mais aussi mettre en évidence des LIC asymptomatiques ne nécessitant pas de traitement. Il n’y a aucune donnée disponible démontrant que les enfants bénéficiant d’un TDM précoce après un TC mineur avec PCI brève ont un devenir différent de ceux qui ont bénéficié d’une simple surveillance. On peut dire cependant que la surveillance à domicile est l’option la plus économique, et que la TDM sans nécessité de sédation est moins coûteuse qu’une surveillance en milieu hospitalier.

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5. Le cas particulier des enfants de moins de 2 ans victimes d’un traumatisme crânien

Les recommandations pour cette tranche d’âge sont, notamment dans la classification de Masters, d’hospitaliser pour surveillance et/ou de réaliser un scanner ou des radiographies du crâne en raison d’un risque de LIC ou de fracture plus important, même en l’absence de symptomatologie clinique évidente. De nombreuses publications recommandent de réaliser une TDM systématiquement en raison du caractère asymptomatique des LIC avant 2 ans [42]. En pratique, cette attitude est critiquée et rarement appliquée ou applicable.

5.1. Etude de Greenes [43]

Dans une étude prospective sur 608 enfants de moins de 2 ans ayant eu un TC [43] une LIC a été diagnostiquée chez 30 enfants : 14 n’avaient aucun signe neurologique, mais 27 des 30 enfants avaient une fracture associée et/ou un volumineux hématome du scalp, 4 enfants ont été opérés. Une fracture isolée a été diagnostiquée chez 63 enfants, un seul enfant a été opéré et aucun n’a fait de complication. Les auteurs soulignaient le caractère souvent asymptomatique des LIC, notamment avant l’âge de 3 mois, mais ils montraient une association significative entre LIC et fracture du crâne, entre LIC et volumineux hématome du cuir chevelu. Les circonstances indéterminées (le plus souvent une maltraitance), les chutes d’une hauteur supérieure à 1 mètre, et les chutes dans les escaliers étaient plus fréquemment associées à une LIC. Les auteurs définissaient un groupe à faible risque : enfants sans anomalie neurologique ni volumineux hématome du scalp pour lesquels les examens radiographiques et TDM n’étaient pas nécessaires (44 % des enfants de la série). Ils recommandaient de réaliser des radiographies du crâne suivies d’une TDM en cas de fracture ou d’emblée une TDM lorsqu’il y a suspicion de maltraitance, lorsque le mécanisme est violent ou lorsqu’il existe un volumineux hématome du scalp, surtout avant 1 an.

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5.2. Stratégies de prise en charge proposées par Schutzman et Coll. [44]

Des principes généraux sont rappelés: – Plus l’enfant est jeune, plus le seuil de demande d’examen d’imagerie doit être bas. – Plus le mécanisme est violent, plus il y a de signe clinique (volumineux hématome du scalp) ; plus l’enfant est jeune, plus il y a de risque de LIC. – L’existence de lésion associée doit être recherchée (maltraitance). Ce groupe d’experts a défini quatre groupes à risque et les indications de l’imagerie. 5.2.1. Groupe 1: risque élevé de complications intracrâniennes

= indication TDM – État de conscience ralenti (difficilement réveillable et/ou ne reste pas éveillé). – Signes neurologiques de focalisation. – Signe de fracture basilaire ou d’embarrure. – Fracture du crâne cliniquement évidente ou à la radiographie si elle est faite. – Irritabilité, inconsolable. – Bombement de la fontanelle. – Vomissements s’aggravant, ou plus de 5 épisodes, ou plus de 6 heures. – Perte de connaissance supérieure à 1 minute. Ces indications doivent être plus larges chez l’enfant jeune, notamment de moins de 3 mois. Il faut noter que les experts ont rajouté les vomissements et la notion de PC initiale sous certaines conditions bien que statistiquement ces éléments ne soient pas prédictifs. 5.2.2. Groupe 2-1: Possibilité de lésion cérébrale

= TDM ou observation 4 à 6 heures. Pas de radiographies du crâne si aucun doute de maltraitance.

– Trois ou quatre épisodes de vomissements. – PC de moins d’une minute. – Abattement ou irritabilité transitoire. – Comportement inhabituel. – Fracture du crâne datant de plus de 24 heures.

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5.2.3. Groupe 2-2: Possibilité de fracture du crâne (circonstance inconnue, examen clinique)

= Radiographie du crâne (ou TDM) ou observation 4 à 6 heures. – Mécanisme violent (AVP violent, chute > 1 m). – Chute sur une surface dure. – Hématome du scalp (surtout étendu, fluctuant ou temporo-pariétal). – Traumatisme sans témoin, potentiellement violent. – Une histoire clinique vague ou absente. La décision d’une TDM ou de radiographies tient compte de : l’histoire clinique, la disponibilité de la radiographie ou de la TDM, l’expertise dans l’interprétation des radiographies, la disponibilité d’une expertise radiologique et le besoin de sédation. Les enfants ayant une fracture aux radiographies devraient avoir un scanner. 5.2.4. Groupe 3 : Risque faible

= retour à domicile avec conseils de surveillance. – Traumatisme à faible énergie (chute < 1 m) asymptomatique 2 heures après. – Surtout si l’âge est supérieur à 3 ou 6 mois. La possibilité de lésion cérébrale dans ce groupe est très faible et ne nécessite pas d’examens d’imagerie. Le retour à domicile est possible si l’enfant a une conscience normale, un examen neurologique normal, s’il n’est pas suspect de maltraitance et demeure non loin d’un centre de secours avec des accompagnateurs fiables. Des conseils de surveillance doivent être expliqués aux accompagnateurs. Les enfants ayant une simple fracture peuvent sortir. L’incidence d’hémorragie intracrânienne retardée est très basse mais l’hospitalisation peut être recommandée pour les enfants présentant un risque plus élevé : âgé de 3 à 6mois, plaie large du scalp, fracture à cheval sur une suture, le sinus veineux dural ou s’étendant vers la fosse postérieure. Ces recommandations n’ont pas été validées par une étude prospective. La possibilité de variations importantes dans la prise en charge (une observation de 4 à 6 h est équivalente à une TDM dans le groupe à risque intermédiaire) peut être critiquable mais elle permet de s’adapter à la situation locale (disponibilité de la TDM) et à chaque cas individuel (enfant nécessitant une sédation). Par ailleurs, il faut noter une grande prudence en ce qui concerne les fractures du crâne pour lesquelles les auteurs recommandent une TDM systématique.

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6. Recommandations de l’ANAES (maintenant HAS) sur la prise en charge des TC graves [45]

6.1. Patients concernés

Adultes et enfants présentant un TC grave défini par un score de Glasgow inférieur ou égal à 8.

6.2. Recommandations pour les TC graves de l’enfant

Ces recommandations (nous ne les détaillerons pas complètement), apportent les précisions suivantes en complément de celles de la Société Canadienne de Pédiatrie [3]: 6.2.1. Examen initial

L’évaluation clinique initiale repose sur le score de Glasgow, l’examen neurologique, l’évaluation des fonctions vitales (fréquence cardiaque, pression artérielle, ventilation) et la recherche de lésions extra-crâniennes associées. Chez l’enfant de moins de 5 ans, l’utilisation d’une adaptation pédiatrique du Score de Glasgow est recommandée (Cf. Tableau 2). Dans l’évaluation des fonctions vitales, on ne connaît pas les valeurs minimales acceptables pour la pression artérielle chez l’enfant avec TC grave, mais on peut adapter les valeurs de l’adulte en tenant compte des variations physiologiques liées à l’âge (Cf. tableau 17). Tableau 17: Fréquence cardiaque et Pression artérielle systolique normales

chez l’enfant en fonction de l’âge[45]

Âge FC (m ± 2ds*)

bat/min PAS (m±2ds)

mmHg 6 mois 135 ± 35 80 ± 20 1 ans 120 ± 30 90 ± 15 4 ans 100 ± 30 95 ± 15 10 ans 90 ± 35 100 ± 15

6.2.2. Prise en charge pré-hospitalière Elle est au mieux assurée par la régulation du SAMU, lequel assure une écoute permanente, déclenche la réponse la plus adaptée, s’assure des disponibilités d’hospitalisation, organise les transports, terrestres ou héliportés, veille à l’admission. Idéalement l’admission des enfants traumatisés crâniens graves devrait se faire vers des centres disposant simultanément d’un accueil neurochirurgical et d’une réanimation pédiatrique.

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Le Comité d’expert de l’ANAES insiste sur la prévention des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS), l’hypoxémie et l’hypotension étant les facteurs les plus immédiats qui grèvent le pronostic chez l’enfant (Cf. tableau 18). Il faut maintenir ou restaurer immédiatement les fonctions ventilatoires et cardio-circulatoires:

- intubation: l’intubation se fait de préférence selon la séquence d’induction rapide, en tenant compte du risque de lésion cervicale associée, avec la connaissance des techniques alternatives à l’intubation en cas d’échec de cette séquence.

- ventilation artificielle de façon à assurer une saturation oxyhémoglobinée mesurée par SpO2 supérieure ou égale à 90 % avec une normocapnie (pression partielle de CO2 expirée à 35 mmHg. La ventilation manuelle initiale est la plus fréquente chez le petit enfant, les respirateurs adaptés étant rarement présents dans les véhicules de secours.

- maintien de la pression artérielle systolique (selon âge de l’enfant Cf. tableau 17), par l’utilisation d’un soluté de remplissage vasculaire (sérum salé isotonique à 0,9 % ou colloïdes isotoniques).

Tableau 18 : ACSOS pouvant survenir après un TC grave chez l'enfant [7]

Origine intracrânienne Origine extra-crânienne

Hématomes (HED, HSD, contusions) Hypoxémie

Oedème cérébral Hypotension artérielle

Gonflement parenchymateux Hypocapnie/Hypercapnie

Crises épileptiques Troubles hydro électrolytiques et glycémiques

Méningite Troubles de la coagulation

Vasospasme Hyperthermie

La prise en charge doit tenir compte chez l’enfant des spécificités suivantes :

- brutalité et rapidité des dégradations, tant cérébrales que systémiques. - fréquence de l’hypovolémie, même pour des pertes sanguines qui

paraissent mineures, imposant le clampage ou la suture de toute plaie qui saigne (scalp), en sachant qu’une hypovolémie peut souvent se traduire initialement par une tachycardie isolée.

- difficultés pratiques liées aux spécificités techniques d’intubation trachéale et d’abord vasculaire.

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7. Recommandations du « WHO Collaborating Centre for Neurotrauma,

Prevention, Management and Rehabilitation Task Force on Mild Traumatic Brain Injury »[1, 46]

La recherche publiée au regard du diagnostic de TCCL et de la gestion du risque de mortalité ou de complications médicales graves en pédiatrie comporte globalement des failles méthodologiques importantes. Les processus cliniques d’utilisation courante en pédiatrie répertoriés par le Task Force (Recommandations de la Société Canadienne de Pédiatrie [3], de l’Académie Américaine de Pédiatrie [39], Guidelines proposés par Schutzman et Coll [44].) sont basés sur des consensus d’experts. Compte tenu de l’absence de validation scientifique des lignes directrices actuelles, le Task Force ne formule pas de recommandations bien arrêtées quant à leur utilisation ou à la gestion de l’intervention médicale initiale.

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ENQUETE PERSONNELLE REALISEE

A SOS MEDECINS BORDEAUX

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CONTEXTE

Avant de présenter l’étude qui est l’objet de cette thèse, une enquête d’évaluation des pratiques professionnelles portant sur la prise en charge des traumatismes crâniens bénins de l’enfant par SOS Médecins Bordeaux, nous présenterons d’abord l’association SOS Médecins Bordeaux, sa structure et son fonctionnement, puis nous envisagerons le cadre réglementaire de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), ses modalités d’applications au sein de SOS Médecins, et nous donnerons les éléments de réflexion qui ont abouti à cette étude.

1. Présentation de SOS Médecins [47, 48]:

1.1. SOS Médecins France : SOS Médecins France est une fédération d’associations réparties dans les principales villes du territoire Français. Elle constitue le premier réseau d’urgence et de permanence de soins en France avec plus de 4 millions d’appels traités par an et près de 2,5 millions de visites effectuées. Près d’un millier de médecins généralistes et urgentistes exercent aujourd’hui au sein de ses 60 associations qui assurent 24h/24, 80% de la couverture libérale de permanence de soins en milieu urbain et péri-urbain. La première association SOS Médecins a été créée à Paris par le docteur Marcel Lascar en 1966.

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1.2. SOS médecins Bordeaux : L’association SOS Médecins Bordeaux a été fondée en 1974. Les médecins sont réunis au sein de l’AGUM (Association Girondine pour les Urgences Médicales) qui regroupe deux SCM (Sociétés Civiles de Moyens) dites « Rive Gauche » et « Rive Droite ». 1.2.1. Effectifs

60 médecins généralistes urgentistes exercent actuellement au sein de cette structure. Les médecins de SOS sont conventionnés (secteur 1). Ils sont personnellement responsables de leurs actes et organisent leur temps de travail en fonction d’un tableau de garde établi avec leurs confrères. Le nombre de médecins sur le terrain est adapté en permanence selon l’activité afin de permettre une réponse aux appels urgents dans les meilleurs délais. 1.2.2. Secteur d’activité

Les médecins de SOS Médecins Bordeaux couvrent le secteur de la Communauté Urbaine de Bordeaux élargie à d’autre communes proches, soit une soixantaine de communes au total, représentant un bassin de 780.000 personnes environ (près de 60% de la population girondine). 1.2.3. Centre de réception des appels

Un standard téléphonique, situé au 202 Boulevard du Président Wilson à Bordeaux, recueille les demandes de visites. Le personnel est composé d’une directrice administrative, d’un responsable informatique, et d’une quinzaine de standardistes se relayant pour assurer une permanence téléphonique 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. La saisie et la transmission des visites aux médecins sont informatisées. Une ligne téléphonique directe permet l’interconnexion avec le centre 15, conformément aux termes de la convention de partenariat signée entre le SAMU-centre 15 et SOS Médecins AGUM. Un nouveau local est en cours de construction à proximité de l’hôpital Pellegrin, il accueillera prochainement un standard entièrement rénové ainsi qu’un centre de consultation de permanence de soins.

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1.2.4. Moyens de communication :

Chaque médecin dispose d’un ordinateur de poche, équipé d’un logiciel dédié (médicall center) assurant plusieurs fonctions :

- réception, via une liaison GPRS, des informations afférentes à la visite à réaliser.

- envoi d’informations vers le standard. Le médecin acquitte sa visite pour confirmer au standard la bonne réception, signale son arrivée sur les lieux et la fin de la visite. Il remplit un dossier médical informatisé, avec notamment un codage diagnostique, qui est stocké sur le serveur de l’association.

- réception et émission d’appels téléphoniques ou de messages textes. - localisation du lieu de la visite et guidage vers celui-ci par GPS. - fonction de géo-localisation, les standardistes pouvant à chaque instant

localiser sur la carte de leur écran la position géographique du médecin. 1.2.5. Moyens de transport :

Les médecins réalisent leurs visites dans des véhicules débanalisés dont les caractéristiques sont communes à toutes les associations de la fédération SOS Médecins France :

- carrosseries de couleur blanche - plaques magnétiques amovibles siglées « SOS Médecins » - feu à éclat bleu et avertisseur sonore 3 tons, comme les ambulances

privées. Cet équipement, autorisé par arrêté préfectoral permet de diminuer le délai d’intervention, en cas d’urgence avérée. 1.2.6. Moyens diagnostiques et thérapeutiques :

Chaque médecin dispose lors de ses visites d’un équipement minimum défini dans le cahier des charges de SOS Médecins France et comprenant notamment électrocardiogramme, obus d’oxygène, BAVU, kits de perfusion, nébulisation et matériel de suture. Il est complété, pour la plupart des médecins, par du matériel d’urgence plus spécifique: oxymètre de pouls, détecteurs de CO etc … La trousse d’urgence de chaque médecin comprend aussi un certain nombre de médicaments d’urgence (injectables et PO), permettant d’initier le traitement à toute heure du jour ou de la nuit. Une liste des médicaments d’urgence disponibles est fixée par la convention SOS-SAMU.

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2. L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

2.1. Définition L'évaluation des pratiques d'un médecin ou de tout autre professionnel de santé est l'analyse que celui-ci (avec ou sans ses pairs) peut faire de son activité clinique. Cette analyse se fait évidemment par rapport aux recommandations professionnelles disponibles existantes. De cette comparaison, doit résulter une amélioration des pratiques, au bénéfice du service rendu au patient.

2.2. Cadre législatif Depuis le décret n°346 du 14/04/2005 [49], l’EPP est devenue une obligation pour tout médecin. Elle s’inscrit dans une démarche coordonnée avec la formation médicale continue (FMC). Le décret du 13 juillet 2006 [50] définit 4 catégories de FMC :

- les formations présentielles (catégorie 1) - les formations individuelles et les formations à distance (catégorie 2) - les situations professionnelles formatrices (catégorie 3) - les dispositifs d’évaluation (catégorie 4)

La validation de FMC entrant dans ces différentes catégories permet à chaque médecin de cumuler des crédits (la quantité de points attribués est fixée par le décret du 13/07/06). Pour satisfaire à son obligation de formation continue, chaque praticien doit avoir recueilli, pour chaque période de cinq ans, au moins 250 crédits dont 150 crédits dans au moins deux des catégories 1 à 3, et 100 crédits dans la catégorie 4 correspondant à l’évaluation des pratiques professionnelles ou EPP.

La méthode d’EPP doit être élaborée ou validée par l’HAS [51]. Ce sont, selon les modes d'exercice, les URML (Unions Régionales des Médecins Libéraux) et/ou les CME (Commission ou Conférence Médicale d'Etablissement) qui établiront le certificat individuel d’EPP du médecin, après avis d'un « regard extérieur » qui est selon les cas et le choix du médecin : un médecin habilité, ou un organisme agréé.

2.3. L’application de l’EPP au sein de SOS Médecins Bordeaux Plusieurs actions d’EPP ayant fait participer la quasi-totalité des médecins de l’association ont déjà été entreprises au sein de SOS Médecins Bordeaux [52], sur les gardes à vue, et la prise en charge des coliques néphrétiques [53]. Les référentiels utilisés pour ces 3 actions d’EPP avaient été rédigés par un groupe de travail de la commission scientifique de SOS Médecins France avec le soutien méthodologique de l’HAS. Ces EPP étaient basées sur un système d’auto-évaluation, chaque médecin engagé remplissant des grilles de recueil spécifiques à partir des visites qu’il avait réalisées.

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3. Réflexion préalable à l’étude réalisée

Nous avons souhaité nous intéresser à un motif de consultation relativement fréquent dans la pratique de SOS Médecins et peu étudié dans la littérature en ambulatoire: le traumatisme crânien bénin de l’enfant. Si la grande majorité des TC sont bénins et ne conduisent pas à une hospitalisation, ils sont une source d’angoisse pour les parents et nécessitent une éducation adaptée de ces derniers par le médecin. Les parents doivent à la fois être rassurés sur l’état de santé de leur enfant et être correctement informés, au mieux par la remise de conseils écrits, du risque faible de survenue retardée de lésions intracrâniennes, et de la nécessité d’une surveillance appropriée de l’enfant à domicile dans les trois jours suivant le traumatisme. Le risque de complications attendues étant très faible chez les enfants victimes d’un TC bénin, le critère de morbi-mortalité n’était pas contributif pour l’étude que nous voulions réaliser et il fallait s’attacher à d’autres critères indirects comme :

- la satisfaction globale des parents - des critères pour tenter d’évaluer l’éducation des parents (questions sur la

surveillance de l’enfant, remise ou non d’une feuille de conseils de surveillance, appréciation de la clarté des conseils donnés par le médecin).

- des données de suivi des interventions (consultation aux urgences, auprès d’autres médecins, demande de conseils téléphoniques, dans les jours ayant suivi la visite du médecin de SOS et pour le même motif). Le meilleur moyen de recueillir ces informations était auprès des parents par un questionnaire téléphonique (un questionnaire envoyé par courrier aurait probablement entraîné un nombre faible de réponses), réalisé au plus tard 15 jours après la visite, pour s’assurer de l’absence de survenue de complication chez l’enfant. Il nous est apparu aussi intéressant d’envisager ce thème du TC bénin de l’enfant sous l’angle de l’évaluation des pratiques professionnelles. Cependant, les modèles déjà réalisés à SOS Médecins, sur la base de grilles d’auto-évaluation remplies par les médecins volontaires, semblaient difficilement transposables à notre sujet. En tout cas, un tel système aurait donné une vision restreinte des interventions pour TC bénin (échantillon d’interventions réalisées par les médecins volontaires) et du point de vue du médecin, ne permettant pas d’évaluer l’éducation ou la satisfaction des parents.

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Nous avons préféré opter pour un recueil d’informations principalement par questionnaire téléphonique auprès des parents et envisagé deux phases d’observation des pratiques, avant et après une intervention brève auprès des médecins (information des médecins, rappel des recommandations et incitation à remettre aux parents des feuilles de surveillance de l’enfant). Cette étude s’inscrit donc dans une démarche d’EPP avec les particularités suivantes :

- un recueil le plus complet possible de toutes les interventions portant sur le thème étudié sur une période donnée

- des critères d’évaluation principalement recueillis auprès des parents par téléphone

- une évaluation collective, globale des médecins (avec anonymat des médecins mais possibilité éventuellement d’exploiter à des fins statistiques leur code identifiant)

- une comparaison entre 2 phases: • une première passive pour le médecin • une seconde après information des médecins, ou chacun peut avoir

un rôle plus actif s’il le souhaite. La majorité des médecins de SOS Médecins Bordeaux ayant satisfait à leur obligation d’EPP, nous n’avons pas souhaité faire de démarche pour faire valider cette étude par l’URMLA (Union Régionale des Médecins Libéraux d’Aquitaine).

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SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS DE PRISE

EN CHARGE DES TC DE L’ENFANT

Afin d’informer au mieux les médecins, nous avons réalisé une synthèse des recommandations de prise en charge des TC de l’enfant, à partir des données de la littérature, qui est plus adaptée à la pratique quotidienne de SOS Médecins. 1. Cible des recommandations

Avant de tenter d’établir cette synthèse, il faut faire ressortir les différences qui existent entre la cible des recommandations détaillées au préalable et la cible qui nous intéresse: les médecins de SOS Médecins Bordeaux intervenant auprès d’enfants de moins de 15 ans présentant un traumatisme crânien.

1.1. Médecins

Les recommandations précédentes ont été formulées essentiellement pour la prise en charge hospitalière des traumatismes crâniens (à l’exception des recommandations pour les TC graves de l’ANAES qui traitent aussi de la prise en charge pré-hospitalière par le SAMU). Elles s’adressent donc principalement aux médecins urgentistes hospitaliers, et pas directement à la pratique ambulatoire de SOS Médecins. Mais on peut tout de même les adapter en les envisageant du point de vue du médecin exerçant en ambulatoire dont la problématique peut se résumer ainsi:

- Quand laisser l’enfant traumatisé crânien à domicile et avec quelles modalités de traitement et de surveillance ?

- Quand et où hospitaliser l’enfant et selon quelle modalité de transport (médicalisé par le SAMU ou non médicalisé) ?

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1.2. Patients

La pratique de SOS Médecins sélectionne nécessairement une population d’enfants victimes de traumatismes crâniens différente de celle pour laquelle les recommandations ont été établies. On peut s’attendre aux particularités suivantes:

- La part des TC graves est sans doute moins importante qu’en milieu hospitalier. En effet la majorité des TC graves liés aux accidents de la circulation est prise en charge d’emblée par le SAMU et non par SOS Médecins qui n’intervient pas sur la voie publique.

- La part des TC bénins sera sans doute encore plus prépondérante. Il y aura aussi certainement une partie des TC bénins, sans PCI ni notion d’altération initiale de la conscience qui ne rentrera pas dans la définition stricte de TCCL[1, 9]. 2. Recommandations pour la prise en charge par SOS Médecins des TC de

l’enfant

2.1. Classification adoptée

Dans l’attente d’études de validation, basées sur des preuves scientifiques, des stratégies de prises en charge actuelles des TC de l’enfant, on peut préconiser la poursuite de l’application du protocole actuel de SOS Médecins qui reprend les recommandations de la Société Canadienne de Pédiatrie (SCP) [3].

Ces recommandations permettent de classer l’enfant, en fonction des données de l’anamnèse et de l’examen clinique (en intégrant le Score de Glasgow) dans 3 groupes à risque croissant de survenue de lésion intracrânienne (Cf. Tableau 15). On pourra s’aider pour le jeune enfant et le nourrisson d’une adaptation pédiatrique du score de Glasgow (Cf. Tableau 2 et 3). Nous définirons donc comme bénins les TC qui répondent aux critères du groupe 1 (risque faible de LIC) de la SCP.

Les recommandations de l’Académie Américaine de Pédiatrie [39] sont limitées aux enfants de plus de 2 ans présentant un TC mineur défini par des critères d’inclusion et d’exclusion stricts. Celles du Task Force de l’OMS[1, 9] s’adressent également à une patientèle pédiatrique limitée (enfant de tout âge présentant un TCCL selon la définition établie). Ces 2 types de recommandations ne couvrent pas l’ensemble des enfants victimes d’un TC vus par SOS Médecins, et elles sont peu claires et contributives en l’absence de données d’« evidence-based medecine » (médecine basée sur des faits scientifiques établis).

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Tableau 19: Classification des traumatismes crâniens selon la gravité d’après la Société Canadienne de Pédiatrie[3]

GROUPE 1 (risque faible)

GROUPE 2 (risque modéré)

GROUPE 3 (risque élevé)

� Score GCS : 15 � Absence de symptômes � Léger mal de tête � 3 épisodes de vomissement ou moins. � Perte de connaissance de moins de 5 minutes. � Absence de signe des groupes 2 et 3.

� Score GCS entre 11 et 14 � Perte de connaissance de 5 minutes ou plus. � Céphalées progressives � Vomissements prolongés � Amnésie post-traumatique � Crise convulsive � Polytraumatisme � Suspicion de fracture avec enfoncement de la voûte. �Signes de fracture de la base du crâne � Suspicion de maltraitance

� Score GCS inférieur à 11 ou chute de 2 points, ou plus depuis le traumatisme non attribuable avec certitude à des convulsions, des médicaments, une réduction de l'irrigation cérébrale ou des facteurs métaboliques. � Signes neurologiques focalisés. � Blessure crânienne par pénétration. � Enfoncement localisé palpable � Fracture ouverte du crâne.

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Le devenir de l’enfant en fonction de cette classification est adapté des recommandations de la SCP: 2.1.1. Groupe 1

- maintien de l’enfant au domicile sous la surveillance d’un adulte responsable.

- remise et explication d'une feuille détaillant les signes d'alerte pendant les 72 prochaines heures (Cf. ANNEXE).

- si survenue d’un signe d’alerte, appel du centre 15. Le médecin régulateur indiquera alors si une hospitalisation est nécessaire et selon quelle modalité de transport (médicalisée ou non), ou s’il envoie au préalable un médecin au domicile. Remarque: suite aux observations de médecins de SOS qui disaient ne pas remettre de feuille de surveillance parce qu’elle préconisait d’amener directement aux urgences l’enfant en cas de signe d’alerte, et qu’ils jugeaient imprudente cette attitude (un transport médicalisé pouvant être nécessaire), nous avons modifié cette conduite à tenir en introduisant une régulation par le 15.

- pas d’examen complémentaire. La radiographie du crâne n’a plus aucune indication en ville.

- Traitement symptomatique, paracétamol si céphalées (pas d’aspirine). 2.1.2. Groupe 2

Hospitalisation pour surveillance neurologique pendant au moins 6 h, retour à domicile si aucune anomalie neurologique durant ce délai. Sinon prolongation de la surveillance pendant 24h + TDM cérébral. 2.1.3. Groupe 3

Hospitalisation urgente en soins intensifs (pédiatrie ou neurochirurgie) avec transport médicalisé systématique (SAMU). TDM cérébral systématique.

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2.2. Remarque: prise en charge des enfants de moins de 2 ans

Ils constituent une population plus à risque et on peut recommander aux Médecins de SOS d’être plus prudents dans la prise en charge de ces enfants. On ne recommandera pas une hospitalisation systématique comme Masters[25] mais on pourra s’inspirer des critères de Schutzman et Coll. [44]. On peut reprendre les critères établis pour leurs groupes 1, 2-1, et 2-2 et qui impliqueraient une hospitalisation (de manière globale puisque c’est surtout la nécessité ou non d’une hospitalisation qui nous intéresse et pas le débat sur la réalisation éventuelle par la suite d’une TDM). De ces critères, on ne reprendra pas ceux déjà cités dans les groupes 2 et 3 de la classification adoptée plus haut. Ainsi, on retiendra qu’il ne faut pas hésiter à hospitaliser au moindre doute tout enfant de moins de 2 ans, surtout en présence des éléments suivants:

• Irritabilité, inconsolable. • Bombement de la fontanelle. • Perte de connaissance (quelle soit < ou > à 1 minute, ce qui est de toute

manière difficile à établir en pratique, elle justifie une prise en charge hospitalière d’après Schutzman [44])

• Abattement, comportement inhabituel • Mécanisme violent (AVP violent, chute > 1 m). • Chute sur une surface dure. • Hématome du scalp (surtout étendu, fluctuant ou temporo-pariétal). • Traumatisme sans témoin, potentiellement violent. • Une histoire clinique vague ou absente (on peut rapprocher ce critère

de l’item suspicion de maltraitance).

Ces indications doivent être plus larges chez l’enfant jeune, notamment de moins de 3 mois.

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POPULATION ET METHODE

1. Population étudiée :

L’étude s’est intéressée aux interventions de SOS Médecins Bordeaux pour un TC bénin de l’enfant de moins de 15 ans, laissé au domicile sous surveillance parentale (ou sous surveillance d’un adulte responsable) à l’issue de la visite. Les critères d’inclusion étaient les suivants :

- intervention concernant un enfant de moins de 15 ans - traumatisme crânien, TC sans PCI ou TC avec PCI notés comme motif

d’appel par la secrétaire et/ou comme diagnostic par le médecin - enfant restant au domicile après la visite.

2. Durée de l’étude :

Elle s’est déroulée en 2 phases : - une première phase d’observation préalable de Novembre 2005 à Avril 2006 inclus durant laquelle les médecins de SOS Médecins Bordeaux n’étaient pas informés de l’étude. De cette manière, nous souhaitions établir un état des lieux des pratiques habituelles des médecins. Nous ne voulions pas que, se sachant observés, cela puisse influencer leur attitude au cours des interventions. - une seconde phase d’ « évaluation », de Juin à Octobre 2006 inclus qui faisait suite à une action d’information des médecins avec un rappel du protocole de prise en charge des TC de l’enfant (développé au chapitre précédent : SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE DES TC DE L’ENFANT). Cette information avait été diffusée:

• par courriers remis dans les casiers de chaque médecin et accompagnés d’exemplaires de feuilles de conseils de surveillance à domicile de l’enfant après TC

• par message sur l’intranet de SOS Médecins Bordeaux • par communication orale auprès des différents médecins côtoyés au

cours de mon activité de remplacement à SOS Médecins Bordeaux. Ces deux phases seront par la suite dénommées phase avant et phase après rappel des recommandations.

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3. Modalités :

Tous les 15 jours, pendant les 2 phases, les données des interventions répondant aux critères d’inclusion étaient extraites de la base de données informatisée de SOS médecin Bordeaux. Il nous a été confié d’appeler les parents (ou du moins l’adulte responsable de la surveillance de l’enfant) et de leur demander de répondre à un questionnaire pour recueillir des données supplémentaires et notamment le devenir de l’enfant. 4. Données recueillies

4.1. Données issues de la base de données informatique

- Âge de l’enfant - Sexe de l’enfant - délai d’intervention : délai entre l’appel et l’arrivée du médecin sur les lieux. - durée de la visite - code motif 1 et 2 lors de la prise d’appel - code diagnostique du médecin après la visite - code du médecin ayant effectué la visite 1 - nom et numéro de téléphone du patient 2

4.2. Données recueillies par le questionnaire téléphonique à distance de

l’intervention

- Délai entre le TC de l’enfant et l’appel du standard de SOS Médecins Bordeaux (estimé par le parent, avec l’approximation que cela comporte) - Une feuille de surveillance a-t-elle été remise ou non ? - Le médecin a-t-il donné oralement des critères de surveillance ? - Le médecin a-t-il prescrit une radio du crâne ? - Clarté des explications et des conseils donnés par le médecin: il était demandé au parent de donner une note entre 0 et 10. - Satisfaction globale de la visite: également notée entre 0 et 10 par le parent. - Nous demandions au parent les critères de surveillance de l’enfant dont il se souvenait et s’il savait combien de temps on doit surveiller un enfant après TC? - L’enfant a-t-il été hospitalisé dans les 72 heures suivant le TC pour ce même motif ? - Lieu d’hospitalisation le cas échéant

1 Cette étude respecte l’anonymat du médecin qui a effectué la visite. Les codes des médecins ont été utilisés à des fins statistiques sans qu’à aucun moment leur nom n’apparaisse. 2 Afin de pouvoir réaliser le questionnaire téléphonique, l’identité des patients et leurs coordonnées téléphoniques étaient extraites initialement de la base de données mais les fichiers de recueil Excel qui ont été constitués étaient entièrement anonymes.

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- L’enfant a-t-il été examiné dans les 72 heures suivant le TC par un médecin généraliste ou un pédiatre pour le même motif ? - Le parent a-t-il demandé des conseils téléphoniques complémentaires à un médecin généraliste ou à un pédiatre au sujet du TC de son enfant dans les 72 heures suivant le TC ?

4.3. Données recueillies sur les dossiers hospitaliers

En ce qui concerne les enfants laissés initialement sous surveillance parentale à domicile et qui ont été hospitalisés secondairement, l’étude des dossiers hospitaliers a permis de déterminer le motif d’hospitalisation, les signes cliniques présentés par l’enfant, les examens complémentaires éventuellement pratiqués, la mise en évidence ou non d’une lésion intracrânienne et la durée de l’hospitalisation. 5. Traitement des données

Les données ont été recueillies et traitées en partie sur tableur Excel. Les données ont été également traitées par les logiciels SAS et Epi Info pour effectuer des comparaisons. Les pourcentages ont été comparés par le test du Khi 2 et par le test de Fisher exact lorsqu’un effectif théorique était inférieur à 5. Les moyennes ont été comparées par le test de Student et par celui de Wilcoxon lorsque la répartition des données ne suivait pas une loi normale. Ce traitement des données a été réalisé avec l’aide précieuse du SIM (Service d’Information Médicale) du CHU de Bordeaux. 6. Objectifs principaux

Il s’agissait d’évaluer l’impact d’un rappel des recommandations sur la prise en charge des traumatismes crâniens bénins de l’enfant en termes de :

• remise par le médecin d’une feuille de surveillance de l’enfant à domicile,

• devenir de l’enfant (hospitalisation ou consultation secondaire pour le même motif)

• éducation des parents (nombre de critères de surveillance restitués, connaissance de la durée de surveillance, évaluation subjective par l’indice de clarté des explications)

• satisfaction globale de parents.

Nous avons également recherché l’influence de la remise ou non d’une feuille de surveillance sur les éléments précédents.

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RESULTATS

1. COMPARAISON DES DONNEES DES DEUX PHASES DE L’ETUDE (AVANT ET APRES RAPPEL DES RECOMMANDATIONS AUX MEDECINS INTERVENANT)

1.1. Caractéristiques des enfants de moins de 15 ans victimes d’un TC bénin et laissés au domicile à l’issue de la visite de SOS Médecins

1.1.1. Caractéristiques initiales des enfants inclus

Au cours de la première phase de l’étude, avant rappel aux médecins des recommandations de prise en charge des TC, de Novembre 2005 à Avril 2006 inclus, 112 interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC de l’enfant de moins de 15 ans ont été analysées sur un total de 124. 12 interventions (9,7%) n’ont pu être décrites, les parents demeurant injoignables au téléphone après plusieurs tentatives. Au cours de la deuxième phase, après rappel des recommandations, de Juin à Octobre 2006 inclus, 119 interventions ont été analysées sur 151. 32 parents n’ont pu être interrogés (taux de perdus de vue 21,2%). La totalité des personnes qui ont pu être contactées par téléphone ont accepté de répondre au questionnaire. Les caractéristiques des perdus de vue (disponibles dans le dossier informatique) sont les suivantes:

Tableau 20: caractéristiques des perdus de vue. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.

Moyenne Ecart-type mini maxi

Durée visite 14 min 30 s 6 min 6 min 28 min

Délai d’intervention 43 min 22 min 9 min 1h 33 min

Âge 3 ans 5 mois 2 ans 9 mois 5 semaines 11 ans

Sexe 57% garçons (n=25 /44) 43% filles (n=19/44)

- 71 -

Ces éléments ne diffèrent pas de manière statistiquement significative de ceux observés pour le reste de la population étudiée. Nous avons choisi de présenter les résultats en excluant ces perdus de vue (nous développerons ce choix dans la discussion). Ainsi, sauf précision contraire, les résultats suivants se rapporteront aux interventions pour lesquelles les parents ont pu être contactés par téléphone (112 au cours de la première phase, 119 au cours de la deuxième, 231 au total).

1.1.2. Sexe des enfants

56%62%

44%38%

0

20

40

60

80

100

120

140

Phase 1 Phase 2

Nom

bre

d'en

fant

s

F

H

Figure 1: Répartition des enfants selon leur sexe dans la première et seconde phase de l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de

l’enfant de moins de 15 ans.

Il n’y a pas de différence significative en terme de sexe entre les enfants de la phase 1 et ceux de la phase 2. Le pourcentage de garçons est de 59% globalement. 1.1.3. Âge

Il n’y a pas de différence significative en terme d’âge entre les enfants de la phase 1 et ceux de la phase 2. Au cours de la première phase, l’âge moyen des enfants était de 3 ans et 11 mois, avec un écart-type de 3 ans et 3 mois (valeur minimale 10 jours et maximale 13 ans). Au cours de la deuxième phase, l’âge moyen des enfants était de 3 ans et 3 mois, avec un écart-type de 3 ans (valeur minimale 1 mois et maximale 14 ans).

- 72 -

La répartition des enfants selon l’âge est illustrée par la figure suivante:

0

10

20

30

40

50

60

<1an 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Age (années)

Nom

bre

d'en

fant

s

EFFECTIFS Phase 2

EFFECTIFS Phase 1

Figure 2: Répartition des enfants (en nombre) selon l’âge dans les phases 1, 2 et au total. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de

l’enfant de moins de 15 ans.

On constate en rassemblant les enfants des 2 phases que 42% (n=97/231) des interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins concernent des enfants de moins de 2 ans et 55% (n=127/231) des enfants de moins de 3 ans. 1.1.4. Motif d’appel

Il s’agit du motif mis en avant par le parent au moment de l’appel initial et motivant l’intervention de SOS Médecins. 71% (n=165/231) des enfants de l’étude avaient recours à SOS Médecins pour le motif initial de « traumatisme crânien » (sans différence entre les 2 phases). 24% (n=55/231) des enfants avaient recours à SOS Médecins pour le motif « traumatisme » (sans différence entre les 2 phases). Les autres motifs d’appels étaient variés (vomissement, somnolence, cervicalgie, plaie…). La notion de TC, pour les motifs d’appel autres que TC était retrouvée par le diagnostic du médecin en fin d’intervention.

Au total les enfants inclus dans chacune des 2 phases de l’étude avaient des caractéristiques comparables en terme d’âge, de sexe et de motif d’appel, avant l’intervention de SOS Médecins.

- 73 -

1.2. Caractéristiques des médecins intervenant

63 médecins différents ont effectué les visites durant toute l’étude (53 médecins différents durant la première phase et 52 durant la deuxième phase). 42 médecins ont effectué des visites au cours des 2 phases (Cf. Figure 3). Parmi ces médecins, il y avait 9 médecins remplaçants (7 durant la première phase et 6 durant la deuxième phase) dont 4 qui ont effectué des visites au cours des 2 phases. Les caractéristiques individuelles des médecins (genre, âge…) n’ont pas été recueillies, leur anonymat ayant été garanti pour cette étude.

Première phase Deuxième phase avant après

rappel des rappel des recommandations recommandations

53 médecins 52 médecins (112 interventions) (119 interventions)

TOTAL: 63 médecins (231 interventions)

Figure 3: Répartition des médecins ayant effectué les visites en fonction des phases (phase 1 avant rappel des recommandations, phase 2 après rappel). Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de

moins de 15 ans.

- 74 -

1.3. Caractéristiques des interventions

1.3.1. Délais

1.3.1.1. Délai TC/appel:

Cette durée est un délai déclaré par le parent lors du rappel téléphonique de suivi, à distance de l’intervention. Il correspond à la durée écoulée entre le traumatisme crânien et l’appel au standard de SOS Médecins. Au cours de la première phase, le délai moyen était d’environ 47 minutes, avec un écart-type de 92 minutes, un minimum de 5 minutes et un maximum de 13 heures. Au cours de la deuxième phase, le délai moyen était d’environ 40 minutes, avec un écart-type de 45 minutes, un minimum de 5 minutes et un maximum de 5 heures. La médiane est de 15 minutes dans les 2 groupes.

1.3.1.2. Délai d’intervention

Ce délai figure dans le dossier médical informatisé de SOS Médecins, calculé par différence entre l’heure d’arrivée sur les lieux du médecin et l’heure de la prise d’appel au standard. Au cours de la première phase, le délai moyen d’intervention était de 35 minutes, avec un écart-type de 27 minutes, un minimum de 3 minutes et un maximum de 3 heures. La médiane est de 31 minutes. Au cours de la deuxième phase, le délai moyen d’intervention était de 38 minutes, avec un écart-type de 26 minutes, un minimum de 4 minutes et un maximum de 2 heures et 56 minutes. La médiane est de 30 minutes. Il n’y a pas de différence significative en terme de délai TC/appel et de délai d’intervention entre la première et la deuxième phase. On peut retenir les délais globaux suivants, sur toute la durée de l’étude:

Médiane Moyenne Ecart-type Minimum Maximum Délai TC/appel 15 min 43 min 72 min 5 min 13 h

Délai d’intervention 30 min 37 min 26 min 3 min 3h

- 75 -

1.3.2. Actions des médecins

1.3.2.1. Conseils de surveillance donnés oralement

Dans la première phase, 93,7% (n=105/112) des parents questionnés rapportent que le médecin a donné oralement des conseils pour la surveillance de l’enfant au domicile. Ce pourcentage est de 96,6% (n=115/119) au cours de la deuxième phase, sans différence significative entre les deux phases. Globalement, sur toute la durée de l’étude, des conseils de surveillance sont donnés par les médecins dans 95% (n=220/231) des interventions.

1.3.2.2. Remise de feuilles de conseils de surveillance

Au cours de la première phase, 23% des parents interrogés (n=26/112) rapportent que le médecin leur a remis une feuille de surveillance à domicile de l’enfant. Au cours de la deuxième phase on observe une augmentation du taux de remise de feuilles de surveillance de près de 10 points, 32,7% (n=39/119), sans qu’elle soit statistiquement significative.

1.3.2.3. Prescription de radiographies du crâne

Aucune radiographie du crâne n’a été prescrite durant toute l’étude.

1.3.2.4. Code diagnostique

A l’issue de la visite, sur toute la durée de l’étude, 56% (n=130/231) des médecins ont indiqué le diagnostic de « TC sans PCI », 18% (n=42/231) n’ont indiqué aucun diagnostic, 12% (n=27/231) ont porté le diagnostic de « blessures légères », et moins de 1% (n=2/231) celui de TC avec PCI. Les 14% (n=30/231) restant se répartissent en divers diagnostics (conseil éducation santé, plaie, vomissements, divers neuro, divers rhumato…). Les variations de codage entre les 2 phases n’étaient pas statistiquement significatives.

- 76 -

1.3.3. Durée visite:

Au cours de la première phase, la durée moyenne de la visite était de 15 minutes, avec un écart-type de 5 minutes 30 secondes, un minimum de 4 minutes et un maximum de 37 minutes. La médiane était de 14 minutes. Au cours de la seconde phase, la durée moyenne de la visite était de 14 minutes 20 secondes, avec un écart-type de 6 minutes 20 secondes, un minimum de 5 minutes et un maximum de 41 minutes. La médiane était 13 minutes. Il n’y a pas de différence significative en terme de durée de visite entre les 2 phases. On peut retenir globalement sur toute la durée de l’étude les valeurs suivantes:

Médiane Moyenne Ecart-type Minimum Maximum Durée de la visite 13 min 30 s 15 min 6 min 4 min 41 min

- 77 -

1.4. Connaissances des parents sur la surveillance de leur enfant après TC

Les connaissances des parents sont appréciées en leur demandant au cours du questionnaire téléphonique de suivi pendant combien de temps doit durer la surveillance de l’enfant et à quels critères de surveillance il doivent être attentifs. 1.4.1. Nombre de critères de surveillance cités

7%

30% 30%

28%

4%2%

37% 37%

22%

3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

0 1 2 3 4

Nombre de critères de surveillance cités

Pou

rcen

tage

de

répo

nses

des

par

ents

Phase 1

Phase 2

Figure 4: Nombre de critères de surveillance de l’enfant à domicile que les parents sont capables de citer. Pourcentages de réponses dans les phases 1 et 2. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de

moins de 15 ans. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 phases en terme de nombre de critères cités par les parents.

- 78 -

1.4.2. Types de critères cités

87%

30%

39%

15%

7%

2%

1%

7%

97%

29%

28%

13%

12%

3%

3%

1%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Vomissements

Comportement inhabituel

Somnolence inhabituelle

Céphalées

Convulsions

Troubles de l'équilibre

Ecoulement d'oreille

Autre (asymétrie pupille, PC, troublelangage)

Crit

ères

de

surv

eilla

nce

Pourcentage d'évocation des critères au cours de ch aque phase

Phase 2

Phase 1

Figure 5: Détail des critères de surveillance de l’enfant cités par les parents au décours des interventions des phases 1 et 2. Interventions de SOS Médecins

Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans. On constate que l’item « vomissements » est le plus fréquemment évoqué. Il est cité dans 87% des cas (n=97/112) dans la phase 1 et dans 97% des cas (n=116/119) dans la phase 2. Cette augmentation est significative (p=0,0021). Les autres variations observées ne sont pas statistiquement significatives.

- 79 -

1.4.3. Connaissance de la durée de surveillance

A la question, « Combien de temps devez-vous surveiller votre enfant à la suite du choc qu’il a reçu sur la tête ? », 42% des parents (n=47/112) répondent 2 jours ou 3 jours dans la phase 1, ce qui peut être considéré comme correct. 58% (n=65/112) des parents dans la phase 1 répondent une durée inférieure ou égale à 24h ou ne savent pas répondre. Dans la phase 2, on retrouve davantage de réponses correctes: 60% (n=71/119). Ces variations sont statistiquement significatives (p=0,007).

60%42%

40%

58%

0

20

40

60

80

100

120

140

Phase 1 Phase 2

Con

nais

sanc

e de

la d

urée

de

surv

eilla

nce

de

l'enf

ant/N

ombr

e de

rép

onse

s ci

tées

par

les

pare

nts

réponse ≤24hou ne sait pas

réponse: 2 à 3 j

Figure 6: Durée de surveillance de l’enfant après son TC évoquée par le parent. Comparaison entre les pourcentages de réponses données dans la

phase 1 et dans la phase 2. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.

- 80 -

1.5. Appréciation par les parents de l’intervention

1.5.1. Indice de clarté des conseils donnés

Cet indice est une note entre 0 et 10, estimée par le parent lors du rappel téléphonique de suivi, permettant d’apprécier la clarté des conseils donnés par le médecin aux parents au cours de l’intervention. L’indice de clarté des conseils donnés par le médecin est en moyenne de 7,70 dans la première phase (écart-type 2 ; minimum 0 ; maximum 10) et passe à 8,42 dans la deuxième phase (écart-type 1,7 ; minimum 0 ; maximum 10). Cette différence est statistiquement significative (p=0,0031). Si on analyse les réponses en considérant les 3 groupes de notes suivants:

- 0 à 5: évaluation défavorable - 6 à 8: évaluation favorable - 9 et 10: évaluation très favorable,

on observe une augmentation des évaluations très favorables entre les 2 phases qui passent de 34% (n=38/112) dans la phase 1 à 56% (n=67/119) dans la phase 2, en lien avec une baisse des évaluations défavorables et favorables. Les différences de répartition dans ces 3 groupes de notes entre les 2 phases sont significatives (p = 0,0014).

54%

34%

6%

38%

56%

12%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

0 à 5 6 à 8 9 à 10

Indice de clarté des conseils donnés

Pou

rcen

tage

de

répo

nses

Phase 1

Phase 2

Figure 7: Indice de clarté des conseils donnés par les médecins au cours de la première et de la deuxième phase de l’étude. Interventions de SOS Médecins

Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.

- 81 -

1.5.2. Indice de satisfaction globale de la visite

Cet indice est une note entre 0 et 10, estimée par le parent lors du rappel téléphonique de suivi, permettant d’apprécier la satisfaction globale des parents concernant l’intervention.

L’indice de satisfaction globale est en moyenne de 7,76 dans la première phase (écart-type 1,8 ; minimum 2 ; maximum 10) et augmente à 8,33 dans la deuxième phase (écart-type 1,4 ; minimum 3 ; maximum 10). Cette différence est statistiquement significative (p=0,0272). Si on reprend les 3 groupes de notes suivants:

- 0 à 5: évaluation défavorable - 6 à 8: évaluation favorable - 9 et 10: évaluation très favorable,

on observe une augmentation des évaluations très favorables entre les 2 phases qui passent de 38% (n=43/112) dans la phase 1 à 51% (n=60/119) dans la phase 2, en lien avec une baisse des évaluations défavorables et favorables. La répartition dans ces 3 groupes n’est pas significativement différente entre les 2 phases (p=0,0620, à la limite de la significativité).

11%

51%

38%

4%

45%51%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

0 à 5 6 à 8 9 à 10

Indice de satisfaction globale

Pou

rcen

tage

de

répo

nses

Phase 1

Phase 2

Figure 8: Indice de satisfaction globale de la visite au cours de la première et de la deuxième phase de l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux

pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.

- 82 -

1.6. Devenir des enfants après les interventions de SOS Médecins

Ces données sont recueillies auprès des parents lors du rappel téléphonique de suivi et sur les dossiers hospitaliers pour les hospitalisations retrouvées. 1.6.1. Hospitalisations

2 enfants laissés au domicile après l’intervention de SOS Médecins ont consulté aux Urgences Pédiatriques durant la première phase. Ces enfants n’ont présenté aucune complication intracrânienne (Cf. tableau 23). 1.6.2. Consultations secondaires (généraliste, pédiatre)

10 enfants/112 (9%) ont consulté un généraliste ou un pédiatre dans les 3 jours suivant le traumatisme crânien et toujours pour ce même motif au décours des interventions de la première phase. 7 enfants/119 (6%) ont consulté un généraliste ou un pédiatre dans les 3 jours suivant le traumatisme crânien et toujours pour ce même motif au décours des interventions de la seconde phase. La variation entre les 2 phases n’est pas statistiquement significative. 1.6.3. Appels téléphoniques pour demande de conseils (généraliste,

pédiatre, urgentiste…)

11 parents sur 112 (10%) ont déclaré avoir demandé des conseils ou un avis complémentaire par téléphone auprès d’un médecin (généraliste, pédiatre, urgentiste) dans les 3 jours suivant le traumatisme crânien de leur enfant et pour le même motif au cours de la première phase. Au cours de la deuxième phase, 4 parents sur 119 (3%) y ont eu recours. Cette différence est significative (p=0,0464).

- 83 -

1.7. Synthèse des comparaisons entre les deux phases

Tableau 21: Tableau récapitulatif et comparatif des données entre les 2 phases Différence non significative A la limite de la significativité Différence significative

Données Phase 1 Phase 2 Comparaison entre les 2 phases

Caractéristiques des enfants

112 enfants 119 enfants Âge moyen 3 ans 59% de garçons Pas de différence significative

Délai d’intervention Moyenne 37 min (ET 26min30s, mini3min, maxi3h) Médiane 30 min

Durée de visite Moyenne 15 min (ET 6 min, mini 4 min, maxi 41 min) Médiane 13min 30s

Conseils de surveillance donnés oralement

95% des interventions (n=220/231)

Remise de feuilles de surveillance

23% (n=26/112) 32,7% (n=39/119) Pas de différence significative 28% (n=65/231)

Prescription de radiographies du crâne

0 0 Aucune radiographie prescrite

Nombres de critères de surveillance cités par les parents

Pas de différence significative

Connaissance de la durée de surveillance

42% réponses correctes(n=47/112)

60% réponses correctes(n=71/119)

Différence significative p=0,0071

Indice de clarté des conseils/Moyenne

7,70 (ET 2 ; mini 0 ; maxi 10)

8,42 (ET 1,7 ;mini 0 ; maxi 10)

Différence significative(p=0,0031)

Indice de clarté des conseils/Répartition en 3 groupes de note (0 à 5: évaluation défavorable, 6 à 8: favorable, 9 et 10: très favorable)

- très favorables 34% (n=38/112)

- favorables 54% (n=60/112)

- défavorables 12% (n=14/112)




Différence significative (p = 0,0014)

Indice de satisfaction globale/Moyenne

7,76 (ET 1,8 ; mini 2 ; maxi 10)

8,33 (ET 1,4 ; mini 3 ; maxi 10)

Différence significative (p=0,0272)

Indice de satisfaction globale/Répartition en 3 groupes de note (0 à 5: évaluation défavorable, 6 à 8: favorable, 9 et 10: très favorable)



- défavorables 11% (n=12/112).




Pas de différence significative (p=0,0620, à la limite de la significativité)

Hospitalisations secondaires

2 enfants 0

Consultations secondaires en ambulatoire

9% des enfants (n=10/112)

6% des enfants (n=7/119)

Pas de différence significative 7,4% (n=17/231)

Recours à des conseils téléphoniques complémentaires

10% (n=11/112)

3% (n=4/119) Différence significative (p=0,0464).

- 84 -

2. COMPARAISON DES DONNEES EN FONCTION DE LA REMISE

OU NON D’UNE FEUILLE DE SURVEILLANCE A l’issue de la première analyse dont il ressort une augmentation de la fréquence de remise de feuille de surveillance de 23% au cours de la première phase à 33% au cours de la seconde (non significative cependant), nous proposons d’étudier 2 groupes:

- le groupe « feuille remise» rassemblant l’ensemble des interventions au cours desquelles une feuille de surveillance de l’enfant à domicile a été remise par le médecin (durant toute la durée de l’étude, que cela soit dans la phase 1 ou 2).

- le groupe « sans feuille » rassemblant les interventions sans remise de feuille de surveillance. Après vérification des caractéristiques des enfants dans chaque groupe, nous nous intéresserons aux critères susceptibles d’évoluer grâce à la remise d’une feuille de surveillance.

2.1. Caractéristiques des enfants concernés

2.1.1. Sexe

43%

40%57%

60%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

groupe "sans feuille" groupe "feuille remise"

Nom

bre

d'en

fant

s

H

F

Figure 9: Répartition des enfants selon leur sexe dans le groupe « feuille remise » et le groupe « sans feuille » sur toute la durée de l’étude.

Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.

Il n’y a pas de différence significative en terme de Sex-ratio entre les 2 groupes.

- 85 -

2.1.2. Âge

L’âge moyen dans le groupe sans feuille est de 3 ans et 8 mois, avec un écart-type de 3 ans et 2 mois, un minimum de 10 j et un maximum de 14 ans. L’âge moyen dans le groupe feuille remise est de 3 ans et 1 mois, avec un écart-type de 2 ans et 11 mois, un minimum de 4 mois et un maximum de 14 ans. Il n’y pas de différence significative en terme d’âge entre les 2 groupes.

2.2. Conseils de surveillance donnés oralement 100% (n=65/65) des médecins qui ont distribué une feuille de surveillance ont aussi donné oralement des conseils de surveillance. En revanche, ce pourcentage est plus faible de manière significative (p=0,0369): 93% (n=155/166) dans le groupe sans feuille.

2.3. Durée de la visite: Dans le groupe sans feuille, la durée moyenne de la visite était de 12 minutes, avec un écart-type de 5 minutes, un minimum de 4 minutes et un maximum de 27 minutes. Dans le groupe feuille, la durée moyenne de la visite était de 18 minutes, avec un écart-type de 7 minutes, un minimum de 4 minutes et un maximum de 40 minutes. La durée de visite est plus importante dans le groupe feuille par rapport au groupe sans feuille de manière très significative (p<0,0001).

- 86 -

2.4. Connaissances des parents sur la surveillance de leur enfant après TC

2.4.1. Nombre de critères de surveillance cités

51%

38%

11%23%

71%

6%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0 à 1 2 3 à 4

Nombre de critères cités

Pou

rcen

tage

de

répo

nses

des

par

ents

Feuille non remise

Feuille remise

Figure 10: Nombre de critères de surveillance de l’enfant à domicile que les

parents sont capables de citer. Pourcentage de réponses en fonction de la remise ou non d’une feuille de surveillance, sur toute la durée de l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de

moins de 15 ans. Dans le groupe feuille remise, 71% (n=46/65) des parents ont pu citer 3 ou 4 critères de surveillance de l’enfant contre 11% (n=18/166) dans le groupe sans feuille. Dans le groupe feuille remise, 6% (n=4/65) des parents n’ont cité aucun ou 1 critère de surveillance de l’enfant contre 51% (n=84/166) dans le groupe sans feuille. Il y a une différence très significative (p<0,0001) en terme de nombre de critères cités entre le groupe sans feuille et le groupe feuille remise.

- 87 -

2.4.2. Types de critères cités

Figure 11: Détail des critères de surveillance de l’enfant cités par les parents, en fonction de la remise ou non d’une feuille de surveillance, durant toute

l’étude. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.

On constate un pourcentage d’évocation des critères suivants significativement plus important dans le groupe feuille remise par rapport au groupe sans feuille:

- vomissements (p=0,0057) - comportement inhabituel (p<0,0001) - somnolence inhabituelle (p<0,0001) - céphalées (p=0,0007) - convulsions (p=0,00068) - écoulement d’oreille (p=0,0016)

89%

23%

20%

9%

5%

2%

0%

4%

100%

26%

20%

5%

8%

58%

55%

3%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Vomissements

Somnolence inhabituelle

Comportement inhabituel

Céphalées

Convulsions

Troubles de l'équilibre

Ecoulement d'oreille

Autre (asymétrie pupille, PC, troublelangage)

Crit

ères

de

surv

eilla

nce

Pourcentage d'évocation des critères dans chacun de s groupes "feuille remise" et "feuille non remise"

Feuille remise (%)

Feuille non remise (%)

- 88 -

2.4.3. Connaissance de la durée de surveillance

39%83%

61%

17%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

feuille remise feuille non remiseCon

nais

sanc

e de

la d

urée

de

surv

eilla

nce

de

l'enf

ant/N

ombr

e de

rép

onse

s de

s pa

rent

s

réponse ≤24h oune sait pas

réponses 2 à 3 j

Figure 12: Durée de surveillance de l’enfant après son TC évoquée par le parent, selon la remise ou non d’une feuille de surveillance par le médecin.

Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.

Lorsqu’une feuille de surveillance a été remise par le médecin au cours de l’intervention, 83% des parents (n=54/65) connaissent, au moment du rappel téléphonique de suivi, la durée de surveillance optimale de leur enfant après le TC (2 à 3 j). Par contre, quand la feuille n’est pas remise, 61% des parents (n=102/166) ne savent pas répondre ou donnent une durée inférieure ou égale à 24 heures. Ces variations sont statistiquement très significatives (p<0,0001).

- 89 -

2.5. Appréciation par les parents de l’intervention

2.5.1. Indice de clarté des conseils donnés

L’indice de clarté des conseils donnés par le médecin est en moyenne de 7,55 dans le groupe feuille non remise (écart-type 2 ; minimum 0 ; maximum 10) et augmente à 9,25 dans le groupe feuille remise (écart-type 1 ; minimum 5 ; maximum 10). Cette différence est statistiquement très significative (p<0,0001).

On peut reprendre les 3 groupes de notes suivants:

- 0 à 5: évaluation défavorable - 6 à 8: évaluation favorable - 9 et 10: évaluation très favorable.

58%

30%

86%

12% 12%

2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 à 5 6 à 8 9 à 10

Indice de clarté des conseils donnés par le médecin

Pou

rcen

tage

de

répo

nses

Feuille non remise

Feuille remise

Figure 13: Indice de clarté des conseils donnés par les médecins selon la remise ou non d’une feuille de surveillance. Interventions de SOS Médecins

Bordeaux pour TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.

Lorsqu’une feuille de surveillance a été remise par le médecin au cours de l’intervention, 86% des parents (n=56/65) jugent très clairs (Indice de clarté des conseils 9 ou 10) les conseils de surveillance qu’ils ont reçus, contre 30% (n=49/166) quand aucune feuille n’a été donnée.

Les différences de répartition dans ces 3 groupes de notes sont très significatives (p <0,0001).

- 90 -

2.5.2. Indice de satisfaction globale

L’indice de satisfaction globale de la visite est en moyenne de 7,73 dans le groupe feuille non remise (écart-type 1,72 ; minimum 2 ; maximum 10) et augmente à 8,88 dans le groupe feuille remise (écart-type 1,14 ; minimum 5 ; maximum 10). Cette différence est statistiquement très significative (p<0,0001). On reprend les 3 groupes de notes suivants:

- 0 à 5: évaluation défavorable - 6 à 8: évaluation favorable - 9 et 10: évaluation très favorable.

10%

2%

72%

34%

56%

26%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0 à 5 6 à 8 9 à 10

Indice de satisfaction globale de la visite

Pou

rcen

tage

de

répo

nses

Feuille non remise

Feuille remise

Figure 14: Indice de satisfaction globale de la visite selon la remise ou non d’une feuille de surveillance. Interventions de SOS Médecins Bordeaux pour

TC bénins de l’enfant de moins de 15 ans.

Lorsqu’une feuille de surveillance a été remise par le médecin au cours de l’intervention, 72% des parents (n=47/65) sont très satisfaits de la visite (Indice de satisfaction globale 9 ou 10), contre 34% (n=56/166) quand aucune feuille n’a été donnée.

Les différences de répartition dans ces 3 groupes sont très significatives (p<0,0001).

- 91 -

2.6. Devenir des enfants après les interventions de SOS Médecins

2.6.1. Hospitalisations

2 enfants ont été hospitalisés secondairement. 1 feuille de surveillance avait été remise. Dans l’autre intervention, le médecin avait laissé un courrier adressé aux urgences et informant qu’en cas d’aggravation des céphalées et récidive de vomissements, il faudrait consulter aux urgences (Cf. tableau 23). 2.6.2. Consultations secondaires (généraliste, pédiatre)

7,2% des enfants (n=12/166) ont consulté un généraliste ou un pédiatre dans les 3 jours suivant le traumatisme crânien et toujours pour ce motif dans le groupe sans feuille. 7,7% des enfants (n=5/65) ont consulté un généraliste ou un pédiatre dans les 3 jours suivant le traumatisme crânien et toujours pour ce motif dans le groupe feuille remise. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes. 2.6.3. Appel téléphonique pour demande de conseils (généraliste, pédiatre,

urgentiste…)

7,2% des parents (n=12/166) ont demandé des conseils ou un avis complémentaire par téléphone auprès d’un médecin (généraliste, pédiatre, urgentiste) dans les 3 jours suivant le traumatisme crânien de leur enfant et pour le même motif dans le groupe sans feuille. Dans le groupe feuille remise, 4,6% des parents (n=3/65) y ont eu recours, sans différence significative entre les 2 groupes.

- 92 -

2.7. Synthèse des comparaisons entre le groupe sans feuille et le groupe feuille remise

Tableau 22: Tableau récapitulatif et comparatif des données entre le groupe feuille remise et le groupe feuille non remise

Différence non significative Différence significative

Données Groupe feuille non remise

Groupe feuille remise

Comparaison entre les 2

Caractéristiques des enfants 166 enfants 65 enfants Âge moyen 3 ans 59% garçons Pas de différence significative

Durée de la visite 12 min (ET 5min ; mini 4min ; maxi 27 min)

18 min (ET 7min ; mini 4min ; maxi 40min)

Différence significative (p<0,0001)


93% (n=155/166) des visites


Différence significative (p=0,0369)

Nombre de critères de surveillance cités par les parents

- 0 ou 1 critère: 51% (n=85/166)

- 2 critères: 38% (n=63/166)

- 3 ou 4 critères: 11% (n=18/166)

- 0 ou 1 critère: 6% (n=4/65)

- 2 critères: 23% (n=15/65)

- 3 ou 4 critères: 71% (n=46/65)



39% réponses correctes (n=64/166)










Différence significative (p <0,0001)




- défavorables 10% (n=16/166).





Hospitalisations secondaires 1 enfant 1 enfant

Consultations secondaires en ambulatoire

7,2% (n=12/166)

7,7% (n=5/65) Pas de différence 7,4% (n=17/231)

Recours à des conseils téléphoniques complémentaires

7,2% (n=12/166) 4,6% (n=3/65) Pas de différence 6,5% (n=15/231)

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3. DESCRIPTION DES COMPORTEMENTS DES MEDECINS EN TERME DE REMISE OU NON DE FEUILLES DE SURVEILLANCE

3.1. Evolution des comportements des médecins entre la première et la deuxième phase

Nous avons vu qu’en observant globalement le nombre de feuilles de surveillance remises, rapporté au nombre d’interventions pour lesquelles l’information a pu être recueillie, on observait une augmentation qui n’était pas significative entre les deux phases (23,2% n=26/112 pour la première phase ; 32,7% n=39/119 pour la deuxième). Au cours de la phase 1, 26 feuilles ont été remises par 19 médecins différents parmi les 50 visites qu’ils ont effectuées. Au cours de la phase 2, 39 feuilles ont été remises par 29 médecins différents parmi les 78 visites qu’ils ont effectuées. Phase 1 Phase 2 Nombre de feuilles remises 26 39 Nombre de médecins différents ayant remis des feuilles

19 29

Nombre total de visites réalisées par ces médecins

50 78

Pourcentage de médecins ayant remis au moins 1 feuille/nombre total de médecins

36% (n=19/53) 56% (n=29/52)

Nombre moyen de feuilles remises par chaque médecin

1,37 (n=26/19) 1,34 (n=39/29)

Pourcentage de feuilles remises par ces médecins/nombre d’interventions réalisées

52% (n=26/50) 50% (n=39/78)

On constate que si l’on rapporte le nombre total de feuilles remises au cours de chaque phase, au nombre de médecins les remettant ou au nombre de visites réalisées par ces médecins, on trouve une fréquence de remise de ces feuilles comparable entre les 2 phases. En revanche le pourcentage de médecins remettant des feuilles est plus important au cours de la seconde phase (56% contre 36% au cours de la première phase), de manière significative (p=0,0405).

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3.2. Variabilité intra-médecin en terme de remise ou non de feuille de surveillance

- 94% des médecins (n=59/63) ont au moins une fois au cours de l’étude réalisé une intervention sans remettre de feuille et donc 6% des médecins (n=4/63) remettent systématiquement une feuille.

- 57% des médecins (n=36/63) ont au moins une fois au cours de l’étude remis une feuille au cours d’une intervention et donc 43% des médecins (n=27/63) n’ont jamais remis de feuille.

- 51% des médecins (n=32/63) sont représentés à la fois dans le groupe feuille remise et dans le groupe sans feuille (ils ont de manière variable au cours de leurs interventions remis ou non une feuille de surveillance, ce qui suppose qu’ils ont réalisé au moins 2 interventions). Cette description illustre les disparités des comportements des médecins en terme de remise de feuilles de surveillance.

- 95 -

4. INTERVENTIONS AVEC DEVENIR DE L’ENFANT PARTICULIER

4.1. Enfants hospitalisés

Tableau 23: Caractéristiques des 2 enfants qui ont consulté secondairement aux Urgences Pédiatriques après une surveillance initiale au domicile.

Enfant A Enfant B Sexe/Âge Garçon /5 ans Garçon /3 ans Délai TC/Appel 4 heures 4 heures Délai d’intervention 37 minutes 57 minutes Conseils donnés oralement

Oui Oui

Feuille de surveillance remise

Non, mais courrier du médecin adressé aux Urgences indiquant que l’enfant avait vomi 1 fois, présentait des céphalées, avait un examen neurologique normal et que s’il vomissait de nouveau ou si les céphalées s’aggravaient, il faudrait l’hospitaliser.

Oui

Durée visite 11 minutes 25 minutes Connaissance des parents sur la surveillance de l’enfant

Cite 2 critères de surveillance (vomissements et céphalées) et ne sait pas répondre à la question sur la durée de surveillance.

Cite 4 critères de surveillance et donne une durée de surveillance de 48 h

Clarté des conseils 10/10 9/10 Satisfaction globale 9/10 9/10 Délai entre la fin de l’intervention et la consultation aux Urgences Pédiatriques

5 heures 4 heures

Motif de consultation aux Urgences

Céphalées unilatérales, 3 vomissements

2 vomissements, somnolence

Examen neurologique Normal Glasgow 15 Normal Glasgow 15 Durée de l’observation aux Urgences

8 heures aux lits portes 1 h dans box

Bilan biologique aucun aucun Bilan radiologique, TDM cérébral

aucun aucun

Evolution Bonne sur plan neurologique, apparition fièvre et diarrhée

Bonne

Diagnostic de sortie TC bénin, gastro-entérite aiguë TC bénin Traitement de sortie Symptomatique, réhydratation orale,

conseils de surveillance Conseils de surveillance

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4.2. Consultations ambulatoires secondaires et/ou recours à des conseils téléphoniques complémentaires

Tableau 24: Caractéristiques des interventions ayant donné lieu à des consultations secondaires et/ou à une demande de conseils téléphoniques

complémentaires

Différence non significative Différence significative

Interventions concernant les enfants qui ont eu recours a des consultations ou conseils téléphoniques complémentaires

Autres interventions Comparaison

Caractéristiques des enfants 28 enfants Âge moyen 3ans, 61% de garçons

203 enfants Âge moyen 3,5 ans, 59% de garçons


Délai intervention Médiane 29min 30s Médiane 31 min Pas de différence significative

Durée de la visite Moyenne 11 min (ET 4min ; mini 4min ; maxi 26 min)

Moyenne 15 min (ET 6 min, mini 4min, maxi 41)




95,5% (n=194/203) Pas de différence

Feuille de surveillance 7/28 (25%) 58/203 (28,5%) Pas de différence

Nombre de critères de surveillance cités par les parents

- 0 ou 1 critère: 36% (n=10/28)

- 2 critères: 39% (n=11/28)

- 3 ou 4 critères: 25% (n=7/28)

- 0 ou 1 critère: 39% (n=79/203)

- 2 critères: 33% (n=67/203)

- 3 ou 4 critères: 28% (n=57/203)






Indice de clarté des conseils /Moyenne

6,68 (ET 2,2 ;mini 1 ; maxi 10)

8,21 (ET 1,85 ; mini 0 ; maxi 10)










Indice de satisfaction globale/Moyenne

6,81 (ET 2,35 ; mini 2 ; maxi 10)

8,21 (ET 1,47 ; mini 2 ; maxi 10)








- défavorables 5%(n=10/203)


- 97 -

5. RECHERCHE D’UN LIEN ENTRE L’INDICE DE SATISFACTION GLOBALE ET LA DUREE DE LA VISITE

Si on regroupe la satisfaction globale des parents en 3 groupes

- Note de 0 à 5: évaluation défavorable - Note de 6 à 8: évaluation favorable - Note de 9 et 10: évaluation très favorable,

on observe que la durée de la visite est différente entre ces 3 groupes (p=0,0001) et supérieure de 6 min en moyenne entre défavorable et très favorable.

Nombre Moyenne de la visite Ecart-type Mini Maxi Note 0-5 17 9 minutes 4 min 5 min 22 min Note 6-8 111 13 minutes 5 min 5 min 36 min Note 9-10 103 15 minutes 7 min 4 min 40 min

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DISCUSSION

DE LA VALIDITE DE L’ETUDE �� Traitement des perdus de vue

Le taux de perdus de vue, c’est-à-dire de parents non joignables au téléphone malgré plusieurs tentatives reste relativement faible. Il augmente cependant légèrement entre la première phase de novembre 2005 à avril 2006 et la deuxième de juin à octobre 2006, passant de 12/124 (9,7%) à 32/151 (21,2%). On peut expliquer cette augmentation par peut-être un moindre entêtement à essayer de joindre les parents avec sans doute moins de tentatives de rappel en fin d’étude. Rappelons que la totalité des parents qui ont pu être contactés ont accepté de répondre au questionnaire. Nous avons estimé que ces perdus de vue ne constituaient pas une sélection de la population étudiée, avec des caractéristiques particulières, et présenté les résultats en les excluant et en considérant les répondants comme représentatifs de toutes les interventions. En effet, les caractéristiques disponibles de ces perdus de vue (âge, sexe, délai d’intervention, durée de la visite) étaient comparables à celles du reste de la population étudiée et le fait que les parents aient pu être ou non joignables au téléphone ne nous semblait donc pas constituer un biais. �� Caractéristiques de la population étudiée On peut essayer de resituer la population étudiée (TC bénins) par rapport à l’ensemble des interventions pour TC de l’enfant de moins de 15 ans. Les TC bénins représentaient 92 % du total des interventions pour TC de l’enfant de SOS Médecins Bordeaux lors de la première phase, et 93 % dans la deuxième. Ces chiffres sont comparables à ceux retrouvés au cours d’une étude réalisée en 1986 dans des services d’urgences pédiatriques en Aquitaine [11]. Notre population semble statistiquement satisfaisante, elle est composée de deux groupes d’effectif suffisant (124 et 151 patients). Le sex-ratio d’environ 2/1 correspond à celui observé dans la grande majorité des études sur les TC [11, 13, 17-19].

- 99 -

La répartition selon l’âge offre quelques particularités par rapport aux séries hospitalières avec dans notre étude une prédominance des jeunes enfants: 42% des interventions pour TC bénins concernent des enfants de moins de 2 ans et 55% concernent des enfants de moins de 3 ans. Les données épidémiologiques peuvent permettre de comprendre cette répartition. En effet, la fréquence des accidents domestiques à ces jeunes âges (chute de la table à langer, des bras de l’adulte, chute de sa hauteur au cours de l’apprentissage de la marche) et l’inquiétude accrue des parents peuvent expliquer un recours plus important aux soins pour cette tranche d’âge. Parallèlement, la cause la plus fréquente de TC chez l’enfant entre 6 et 12 ans est l’AVP. Or, les TC survenus sur la voie publique ne sont pas gérés par la médecine de ville, d’où probablement une représentation moindre de cette tranche d’âge dans notre étude. Les caractéristiques des enfants en terme d’âge et de sexe étaient comparables entre les deux phases de l’étude et entre le groupe « feuille de surveillance remise » et le groupe « sans feuille ». �� Biais éventuels

- Biais de recueil: On peut penser que les notations sur la clarté des conseils ou sur la satisfaction globale peuvent être surévaluées à cause du mode de recueil téléphonique. En effet, même si je précisais à chaque fois que le questionnaire était anonyme et qu’ils pouvaient répondre librement, il est possible que la notation ait été plus sévère en cas de recueil par écrit (mais un questionnaire par courrier aurait probablement entraîné un nombre plus faible de réponses). On peut se demander si les variations de délai entre la visite du médecin et le rappel téléphonique influencent les réponses du parent. Pour limiter ce biais, nous avions choisi un délai assez court de 15 jours entre les recueils sur la base de donnée informatique et je commençais toujours les appels par les interventions les plus anciennes.

- Un biais de mesure aurait pu exister concernant la durée de la visite. En effet, c’est le médecin qui signale avec son ordinateur de poche son arrivée sur les lieux et la fin de la visite. Mais il peut arriver que le médecin oublie de signaler son arrivée et y pense à la fin de la visite: 10 interventions avaient ainsi des durées très brèves de quelques secondes à 2min 30s, correspondant à cette situation. A l’inverse, le médecin, s’il s’agit de sa dernière visite peut oublier de valider la fin de la visite. Ainsi, 2 visites de près d’1 heure, ne correspondant pas à la réalité selon les parents joints par la suite ont été retrouvées. Ces 12 données n’ont pas été prises en compte pour le calcul de la durée de la visite.

- 100 -

�� Le délai TC/Appel.

Ce délai n’est pas fourni par la base de donnée informatisée de SOS Médecins mais par une estimation du parent interrogé lors de l’appel téléphonique de suivi, plusieurs jours après l’intervention du médecin. Il reste donc approximatif. Il nous paraissait important tout de même de l’estimer car l’attente des parents et l’attitude du médecin est sans doute différente en fonction de ce délai. Un parent qui a recours à SOS Médecins dans les minutes suivant le TC est probablement plus paniqué et en demande, dans un délai bref, d’une intervention du médecin suffisamment longue pour être rassurante. A l’extrême, un parent sollicitant une visite 13 heures après le traumatisme (le maximum observé dans notre série) a sans doute plus de recul et moins d’angoisse. Nous avons donc simplement exploité ce délai pour vérifier qu’il restait comparable entre les deux phases de l’étude, comme le délai d’intervention et la durée de la visite.

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DE L’EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DES TC BENINS DE L’ENFANT PAR SOS MEDECINS BORDEAUX

�� La prise en charge des enfants par les médecins ayant participé à l’étude semble globalement bonne, et conforme aux recommandations. Les délais observés sont adaptés: - Le délai médian d’intervention (délai entre la réception de l’appel au standard et l’arrivée sur les lieux du médecin) est de 30 minutes sur toute la durée de l’étude. Ce délai, extrêmement rapide, est rendu possible par l’organisation particulière d’une association d’urgence et de permanence de soins. Il est bien en adéquation avec la gravité de la pathologie. - La durée moyenne de la visite est de 15 minutes. Cette durée est proche de celle observée par la DREES en avril 2006 dans son rapport sur les recours aux médecins urgentistes de ville [54]. Tous motifs confondus, ce rapport estimait à 17 minutes la durée moyenne de visite d’un urgentiste de ville (SOS médecins ou Urgences médicales de Paris) en France métropolitaine, et auprès d’un enfant de moins de 13 ans. Les pratiques professionnelles semblent globalement conformes aux recommandations: - La gravité initiale du TC semble avoir été évaluée de manière judicieuse, aucun des enfants de l’étude n’ayant présenté de complication après surveillance à domicile. Les 2 enfants qui ont consulté secondairement aux urgences n’ont pas présenté de lésion intracrânienne. Une information correcte avait été fournie aux parents avec un support écrit (feuille de surveillance dans un cas et courrier adressé aux urgences incitant les parents à consulter en cas d’aggravation dans l’autre cas). - Selon les parents, sur toute la durée de l’étude, le médecin avait donné des conseils de surveillance de leur enfant, oralement dans 95% des cas et avec un support écrit (feuille de surveillance) dans 28% des cas, et leur estimation de la clarté des conseils donnés par le médecin est globalement de 8/10 - Aucune radiographie du crâne n’a été prescrite au cours de cette étude, montrant que l’inutilité du recours à cet examen était bien intégrée par les médecins.

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La satisfaction globale des parents est bonne. Elle est en moyenne de 8/10 sur toute la durée de l’étude. 3 facteurs semblent avoir une influence sur la satisfaction globale des parents: la durée de la visite, la remise d’une feuille de surveillance et dans une moindre mesure le délai d’intervention. - La durée moyenne de la visite augmente parallèlement à la satisfaction globale. Elle passe de 9 minutes pour les 17 interventions notées entre 0 et 5/10 à 15 minutes pour les 103 interventions notées à 9 ou 10/10. Cette observation est confortée par les commentaires libres recueillis au cours des appels téléphoniques. 18 parents ont clairement exprimé qu’ils avaient trouvé l’intervention trop rapide et ont donné une note moyenne de 5/10. Cela était confirmé objectivement par la durée moyenne de ces 15 visites qui était de 8 minutes. Parmi ces interventions, 4 parents ont estimé que l’examen de l’enfant était trop succinct, et 3 ont trouvé que l’attitude du médecin ne les avait pas du tout rassurés. - La remise d’une feuille avec des conseils de surveillance semble être appréciée par les parents. Quand une feuille était remise, 72% des parents donnaient une note de satisfaction globale de 9 ou 10/10. On peut penser que ce n’est pas seulement la simple remise de la feuille mais aussi le temps passé à la commenter oralement et à rassurer les parents qui influence la satisfaction. - Dans les commentaires libres que j’ai pu recueillir, la notion de délai d’attente trop long est revenue à plusieurs reprises. 14 parents se sont plaints d’avoir trop attendu et ont donné une note de satisfaction globale de 6/10 en moyenne. En effet le délai médian d’intervention pour ces 14 interventions était de 1h 34min, avec les 2 délais d’attente les plus longs de l’étude (environ 3h) mais avec aussi 2 délais de 30 et 34 min qui sont pourtant proches de la médiane pour toutes les interventions de l’étude. En revanche si on reprend toutes les données de l’étude dans leur ensemble, on ne retrouve pas de corrélation statistique entre le délai d’intervention et la satisfaction globale (l’influence d’autres facteurs comme la durée de la visite et la remise d’une feuille étant sans doute prépondérante).

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DE L’IMPACT DU RAPPEL DES RECOMMANDATIONS AUPRES DES MEDECINS

Rappelons que les interventions des médecins au cours de la première phase étaient observées à leur insu. C’est seulement au cours de la deuxième phase, après information, rappel des recommandations, incitation à remettre et à commenter des feuilles de surveillance, que les médecins qui le souhaitaient pouvaient avoir un rôle plus actif. Cette procédure est plus propice à mesurer l’adhésion des médecins de manière globale, collective. Par contre, il n’est pas possible d’estimer l’adhésion individuelle de chaque médecin car plusieurs éléments y font obstacle:

- la répartition des médecins dans les deux phases: parmi les 63 médecins représentés dans l’étude, on ne pourrait s’intéresser qu’aux 42 qui sont intervenus à la fois dans la première et la seconde phase.

- la grande variabilité des comportements des médecins en terme de remise ou non de feuilles de surveillance: sur les 63 médecins, 4 seulement en remettent systématiquement, 27 n’en ont jamais remise, et les fréquences de remise sont très variables parmi les 32 autres médecins.

- la variabilité du nombre d’interventions réalisées par chaque médecin, allant de 1 à 11 visites avec une médiane à 3. Ces éléments montrent qu’il n’est pas possible ou hasardeux d’estimer l’adhésion individuelle de chaque médecin à partir des données de l’étude. On peut par contre faire les observations suivantes sur le plan collectif: �� Remise de feuilles de surveillance L’intervention auprès des médecins, avec rappel des recommandations, distribution de feuilles de surveillance et incitation à les remettre aux parents, semble avoir eu un impact sur la pratique des participants. Le nombre de médecin ayant remis des feuilles de surveillance passe de 19/53 (36%) lors de la première phase, à 29/52 (56%), lors de la deuxième phase. Cette différence est significative: p=0,0405. En revanche, si on s’intéresse au nombre total de feuilles remises, ce dernier passe de 26/112 (23,2%) à 39/119 (32,7 %), différence non significative: p=0,1064.

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�� Education des parents La clarté des conseils donnés par le médecin, estimée par le parent augmente de manière significative entre les 2 phases, qu’on exprime cette note sous forme de moyenne ou sous forme de groupes de notes (0 à 5 défavorable, 6 à 8 favorable, 9 et 10 très favorable). Au cours de la deuxième phase, 56% des notes données étaient très favorables (9 ou 10/10) contre 34% en première phase. On peut imaginer que l’action de rappel des recommandations aux médecins, et la connaissance du déroulement de l’étude a eu un effet positif sur les pratiques. La connaissance par le parent de la durée de surveillance de l’enfant après le TC est meilleure au cours de la deuxième phase, passant de 42% de réponses correctes en phase 1 à 60% en phase 2. Par contre, la répartition du nombre de critères de surveillance de l’enfant à domicile que peut citer le parent reste comparable entre la première et la deuxième phase. Si on évalue l’éducation des parents à la surveillance de l’enfant à domicile après TC bénin, de manière subjective, par l’estimation propre que le parent fait des conseils qui lui ont été donnés, on constate une nette amélioration entre les deux phases. En revanche, une évaluation plus objective par les questions sur la surveillance posées au parent est moins concluante: si la connaissance de la durée de surveillance semble augmenter, le nombre de critères de surveillance évoqués par le parent reste comparable dans les deux phases. �� Satisfaction globale des parents On observe une augmentation de la satisfaction globale des parents entre les deux phases, significative si l’on considère la moyenne des notes mais à la limite de la significativité (p=0,0620) si on considère la répartition en 3 groupes de note (0 à 5 défavorable, 6 à 8 favorable, 9 et 10 très favorable). Là encore l’intervention simple réalisée entre les deux phases semble avoir eu un effet positif.

- 105 -

�� Devenir de l’enfant 2 enfants ont été admis aux Urgences au cours de la première phase, dans les 3 jours suivant l’intervention de SOS Médecins et pour le même motif: aucun n’a présenté de lésion intracrânienne. Aucun n’a été admis aux Urgences dans la seconde phase. 17 enfants sur 231 (7%) durant toute l’étude ont été examinés par un médecin en ambulatoire (généraliste ou pédiatre) dans les 3 jours suivant l’intervention de SOS Médecins et pour le même motif. Il n’y a pas eu de variation significative en terme de devenir de l’enfant (Hospitalisation, consultation secondaire en ambulatoire, complication intracrânienne) entre les deux phases, à la suite des interventions de SOS Médecins pour TC bénin de l’enfant de moins de 15 ans, laissé au domicile sous surveillance parentale. Mais l’échantillon d’enfants concerné est de trop petit effectif pour pouvoir en tirer des conclusions. On peut simplement noter une diminution significative du recours à des conseils téléphoniques complémentaires au cours de la seconde phase, passant d’environ 10% (n=11/112) à 3% (n=4/119). On peut interpréter cette variation en la rapprochant de la clarté des conseils qui est ressentie comme meilleure par les parents au cours de la seconde phase, et penser qu’ils ont alors moins ressenti le besoin d’appeler un autre médecin pour être rassurés. Si on observe les interventions qui ont donné lieu à une consultation secondaire et/ou à des conseils téléphoniques complémentaires, on constate que:

- les caractéristiques générales de ces enfants (âge/sexe) sont comparables aux autres

- la qualité de l’intervention de SOS Médecins a été moins appréciée par les parents (durée moyenne de la visite plus courte, indice de satisfaction globale et de clarté des conseils du médecin moindres). Ainsi, dans notre étude, le recours à des consultations ou conseils téléphoniques secondaires, auprès d’autres médecins, semble plus lié à une insatisfaction des parents concernant l’intervention de SOS Médecins qu’à la survenue de complications chez l’enfant.

- 106 -

DE L’IMPACT DE LA REMISE D’UNE FEUILLE DE SURVEILLANCE

Nous avons vu que davantage de médecins avaient remis des feuilles de surveillance au cours de la seconde phase. Les résultats suivants montrent un impact de la remise de ces feuilles très satisfaisant, de nature à conforter les médecins qui en distribuent dans leur attitude et à inciter les autres médecins à le faire. �� Durée de la visite On constate que la durée moyenne de la visite est significativement plus importante lorsqu’une feuille de surveillance est remise au cours de l’intervention, passant de 12 min à 18 min. Il est bien évidemment impossible d’établir un lien de causalité dans un sens ou dans l’autre entre l’augmentation de la durée de la visite et le fait de remettre une feuille de surveillance:

- on peut imaginer que le fait de remettre une feuille, de la commenter, de l’expliquer aux parents entraîne un surcroît de temps

- mais on peut aussi penser qu’un médecin qui prend plus de temps pour examiner l’enfant, parler aux parents, les rassurer sera plus enclin à donner une feuille de surveillance. On constate aussi que, d’après les parents interrogés, la remise d’une feuille est associée systématiquement à des conseils donnés oralement. Lorsque aucune feuille n’est remise, des conseils oraux sont donnés dans 93% des cas. �� Education des parents

La connaissance des parents concernant la surveillance post-TC de leur enfant n’est pas forcément imputable directement à l’action du médecin et au fait qu’il ait donné oralement ou par écrit des conseils de surveillance. Les parents peuvent avoir accès à ces informations par les médias ou parce qu’un de leurs enfants a déjà eu un TC bénin par exemple. Néanmoins, la forte significativité des résultats suivants semble suggérer qu’il existe un impact non négligeable de la remise d’une feuille de surveillance sur la connaissance (ou le rappel des connaissances) des parents au sujet de la surveillance de l’enfant au domicile après un TC.

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La clarté des conseils donnés par le médecin, estimée par le parent, est statistiquement meilleure lorsqu’une feuille de surveillance a été remise. Lorsqu’une feuille est remise, le parent interrogé sait restituer plus de critères de surveillance. 73% des parents citent 3 ou 4 critères, le maximum observé, quand une feuille a été remise contre 11% sinon. Lorsqu’une feuille est remise, le parent interrogé connaît mieux la durée pendant laquelle son enfant doit être surveillé. 83% de réponses correctes (48 à 72 h) quand la feuille est remise contre 39% sinon. Qu’elle soit évaluée de façon subjective, par la notation de la clarté des conseils du médecin, ou de manière plus objective, par les questions posées aux parents sur les critères et la durée de surveillance de l’enfant, l’éducation des parents à la surveillance neurologique de l’enfant à domicile après un TC bénin est meilleure quand une feuille de surveillance a été remise. On ne retrouve pas dans la littérature de données confortant exactement cette observation. On peut mentionner cependant une étude prospective, randomisée, réalisée auprès de 153 enfants victimes d’un TC bénin en 1986 [55]. Celle-ci montrait l’intérêt de remettre et d’expliquer aux parents un document écrit d’information sur les TC bénins, mais dans l’optique de prévenir la morbidité fonctionnelle post-TC (céphalées, troubles comportementaux). L’étude soulignait aussi le rôle prépondérant de l’anxiété des parents dans la persistance de ces signes chez l’enfant. �� Satisfaction globale des parents La satisfaction globale des parents est meilleure lorsqu’une feuille de surveillance a été remise, passant d’une évaluation favorable à très favorable. (72% de notation très favorable, 26% favorable et 2% défavorable quand une feuille a été remise contre 34%, 56%, et 10 % respectivement sinon) �� Devenir de l’enfant La remise ou non d’une feuille de surveillance n’est pas associée dans notre étude à un devenir de l’enfant différent. Le taux d’hospitalisation ou de consultation secondaire en ambulatoire pour le même motif ne varie pas de manière significative, de même que le recours à des conseils téléphoniques complémentaires. Il n’y a eu aucune complication intracrânienne au cours de l’étude.

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DE LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE ET HOSPITALIERE DES TC DE L’ENFANT. IMPLICATIONS SOCIO-ECONOMIQUES. Les données concernant la prise en charge par les médecins libéraux des TC de l’enfant sont limitées. On retrouve néanmoins quelques informations par l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG) [56]. Ce réseau de 125 médecins généralistes, utilisant un dossier médical informatisé et structuré, a été créé en 1993 par la Société Française de Médecine Générale (SFMG). Ces médecins ne font pas partie d’associations d’urgentistes comme SOS Médecins et ont une activité répartie de la manière suivante : 13% rurale, 30% semi-rurale, 77% urbaine. Le logiciel utilisé par ces médecins dispose d’un thésaurus de diagnostics standardisés et les données issues de leur activité sont ainsi régulièrement extraites par Internet, puis stockées sur un serveur sécurisé avant d’être analysées et exploitées par le Département d’Information Médicale (DIM). Parmi les diagnostics, on retrouve celui de TCC défini par les critères suivants: ⇒ Critère obligatoire: situation à risque consécutive à une chute ou choc sur le crâne ⇒ Critères facultatifs:

- perte de connaissance primaire ou secondaire - signes de souffrance cérébrale = au moins 1 parmi

• céphalée • obnubilation • troubles sensoriels • troubles de la déglutition • vertiges

- excoriation locale - hématome sous cutané - résultat d'examen complémentaire - asymptomatique

Les dernières données complètes retrouvent durant l’année 2003:

- 90 médecins généralistes ayant participé au recueil de données. - 30 diagnostics de TCC sur un total de 17165 enfants de moins de 10 ans

qui ont consulté. (les données relevées entre 1993 et 2003 retrouvent des chiffres comparables) D’après cette estimation, les traumatismes crâniens représentent donc 0,17% des consultations en médecine générale parmi les enfants <10 ans.

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Si on reprend l’ensemble des interventions pour motif et/ou diagnostic de TC de l’enfant <10 ans, entre novembre 2005 et octobre 2006 inclus, on dénombre 314 interventions de SOS Médecins Bordeaux (338 si on prend en compte les enfants <15 ans). Durant cette même période 42781 interventions au total ont été réalisées auprès des enfants de moins de 10 ans (59280 interventions auprès des enfants <15 ans). D’après cette estimation, les traumatismes crâniens représentent 0,73% des visites de SOS Médecins Bordeaux parmi les enfants <10 ans (0,57% parmi les enfants <15 ans). Cette fréquence est environ 4 fois plus importante que celle relevée parmi les médecins généralistes non urgentistes. Les Urgences Pédiatriques de Pellegrin représentent le principal lieu de consultation et d’hospitalisation de la population pédiatrique (<15 ans) relevant du secteur d’activité de SOS Médecins Bordeaux. Entre novembre 2005 et octobre 2006 inclus, 29446 entrées ont été dénombrées aux Urgences pédiatriques. Parmi elles, on retrouve 2627 entrées pour traumatisme crânien soit 9% des entrées. Cette fréquence est 15 fois plus importante que celle relevée pour l’activité de SOS Médecins Bordeaux durant la même période. Un nombre important des TC pris en charge aux Urgences sont bénins (2240 enfants 85% des TC) et auraient pu être gérés avantageusement en ambulatoire. Mais le degré d’urgence ressentie par les parents est sans doute important face à un enfant victime d’un traumatisme crânien et ils ont naturellement plus recours aux Urgences. La prise en charge ambulatoire par SOS Médecins présente pourtant plusieurs atouts:

- une intervention du médecin au domicile dans un délai rapide (délai médian 30 min), évitant à l’enfant et aux parents l’inconfort du déplacement et de l’attente aux Urgences.

- une prise en charge de cette pathologie satisfaisante et appréciée des parents selon notre étude. S’il le juge nécessaire, le médecin peut adresser l’enfant aux Urgences avec le mode de transport le plus adapté.

- un coût pour la collectivité moindre. Le coût d’une visite de SOS Médecins varie selon l’horaire entre 32€ (visite jour enfant>6 ans) et 82€ (visite nuit pleine d’un nourrisson). Il peut y avoir éventuellement des indemnités kilométriques (maximum IK 30 = 18,3€). En comparaison, une consultation externe aux Urgences reste plus onéreuse [57]: forfait urgences CHU = 120 euros (prix de base pour un passage, variable selon les établissements) + consultation 40 à 60€.

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PERSPECTIVES D’AVENIR

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�� Recommandations de prise en charge du TC de l’enfant

En novembre 2006, à la fin de notre enquête, est paru dans la revue Archive of Disease in Childhood un article présentant un algorithme de prise en charge des traumatismes crâniens de l’enfant: l’algorithme CHALICE (children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events)[58, 59]. L’étude réalisée par des pédiatres britanniques a porté sur 22772 enfants (65% de garçons, moyenne âge 5,7 ans) admis, entre février 2000 et août 2002, pour un TCC dans les services d’urgence de dix hôpitaux du nord-ouest de l’Angleterre. Les données tirées de cette vaste étude prospective, à partir de l’évaluation de quarante critères cliniques, amènent les auteurs à proposer un algorithme décisionnel pour l’indication d’un scanner cérébral, qui remplacerait le protocole actuel proposé par la Société Canadienne de Pédiatrie. Les critères de jugement utilisés sur les formulaires remplis par les praticiens ont permis d’identifier 281 enfants (1,2 % de la cohorte) présentant une anomalie au scanner, dont 137 ont dû être opérés et 15 sont décédés. La règle de décision dérivée à partir de ces critères, dénommée CHALICE, a permis de distinguer les TCC cliniquement significatifs avec une sensibilité de 98 % (IC 95 % : 96-100) et une spécificité de 87 % (IC 95 % : 86-87). Sa VPP était de 5,44 % (IC 95 % : 4,65 à 6,31) et sa valeur prédictive négative (VPN) de 99,9 % (IC 95 % : 99,9 à 100). Les critères proposés (Cf. Tableau 24) conduiraient à un accroissement des prescriptions de scanner cérébraux et à une suppression des hospitalisations pour surveillance simple (patients qui étaient classés dans le groupe 2 du protocole de la SCP). Ainsi, le surcoût occasionné serait compensé, selon les auteurs, par l’économie réalisée en terme de durée d’hospitalisation. Ceci demanderait à être vérifié par des études bénéfice/coût et il faudrait tenir compte également des conséquences occasionnées par le surplus d’irradiation des enfants. La forte sensibilité et valeur prédictive négative attachées à cet algorithme en font un candidat majeur dans la recherche d’un outil de triage des TCC de l’enfant et de nouvelles études de cohorte devraient donc être mises en oeuvre en vue de sa validation. Cependant, la généralisation de ce protocole affecterait la gestion hospitalière des TC de l’enfant (TDM d’emblée préféré à période de surveillance hospitalière initiale) mais modifierait peu la prise en charge en ambulatoire.

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Tableau 25: algorithme décisionnel pour la prédiction des événements cliniques majeurs dans le traumatisme crâniocérébral de l’enfant : CHALICE (children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events)

L’algorithme CHALICE : un scanner s’impose lorsque l’un des éléments suivants est présent

Histoire de la maladie � perte de connaissance de plus de 5 minutes (à laquelle un témoin a assisté) � amnésie (antérograde ou rétrograde) durant plus de 5 minutes � somnolence inhabituelle (plus marquée que celle à laquelle le médecin

devrait s’attendre) � au moins trois épisodes de vomissements dans les suites du traumatisme

(chaque épisode de vomissement doit avoir un caractère bien individualisé) � suspicion de traumatisme non accidentel (maltraitance) � survenue de crise convulsive chez un patient sans antécédent épileptique

Examen clinique � score de Glasgow (GCS) < 14 ou < 15 chez l’enfant de moins de un an � suspicion de traumatisme crânien par enfoncement ou avec pénétration, ou

existence d’une tension de la fontanelle � signes de fracture de la base du crâne (écoulement de sang ou de liquide

céphalorachidien par le nez ou par l’oreille, yeux de panda, signe de Battle, hémotympan, crépitation des os de la face ou plaies graves de la face)

� signes neurologiques en foyer « positifs » (soit tous les signes en foyer, que ceux-ci traduisent un déficit moteur ou sensitif, une anomalie de la coordination ou des réflexes)

� existence d’hématomes, d’oedèmes ou de zones de lacération de plus de 5 cm chez un enfant de moins de un an

Mécanisme du traumatisme

� accident de la voie publique où intervient la vitesse (plus de 60 km/h), la victime étant un piéton, un cycliste ou l’occupant d’un véhicule

� chute de plus de 3 mètres de haut � blessure induite par un objet lancé à grande vitesse

Si aucun des critères cités dans cette liste n’est présent, le patient peut être considéré comme à bas risque de pathologie intracrânienne

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�� EPP au sein de l’association SOS Médecins Bordeaux

L’étude que nous avons réalisée s’inscrit dans le cadre d’une évaluation globale, collective des pratiques professionnelles. L’adhésion individuelle des médecins n’était pas mesurable. Nous pourrions peut-être proposer ultérieurement des actions d’EPP sur la prise en charge des TC de l’enfant qui seraient personnelles et basées sur le volontariat. Elles permettraient de vérifier si l’implication de ces médecins a un impact sur une meilleure information et appréciation des parents (il faudrait alors conserver un mode de recueil téléphonique par un tiers similaire à cette étude). Chaque médecin pourrait également noter les données cliniques et d’anamnèse lui ayant permis de classer le TC en « bénin », « modéré » ou « grave » et ainsi s’auto-évaluer sur ce tri initial selon la gravité.

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CONCLUSION

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Cette étude réalisée pendant 11 mois d’activité montre que la prise en charge globale des traumatismes crâniens bénins de l’enfant par SOS Médecins Bordeaux est satisfaisante. Le délai d’intervention et la durée de la visite nous semblent adaptés, et les recommandations de bonne pratique respectées, le devenir des enfants est, comme attendu, excellent (aucune complication intracrânienne n’a été notée dans notre série), et la satisfaction des parents concernant l’intervention de SOS Médecins est globalement bonne. Si cette prise en charge est satisfaisante, elle reste susceptible d’être encore améliorée, et il semble qu’une action simple auprès des médecins, comme ce rappel des recommandations ait pu avoir un effet positif sur leurs pratiques. En effet, durant la seconde phase de l’étude, les parents d’enfants surveillés au domicile jugeaient plus clairs les conseils donnés par le médecin et semblaient davantage satisfaits de la qualité de l’intervention. De même, la distribution d’exemplaires de feuilles de surveillance post-TC, a encouragé davantage de médecins à en remettre. Ceci, est d’autant plus important que cette action est associée dans notre étude à une meilleure connaissance par les parents des consignes de surveillance, ainsi qu’à une meilleure appréciation de la visite et de la clarté des conseils du médecin. Outre la remise d’une feuille de surveillance, il semble que la durée de la visite soit aussi un facteur lié à la satisfaction des parents. La qualité de la visite semble ainsi intimement liée au contact établi par le médecin: explications claires, remise d’un document d’information et prise de temps suffisante pour examiner l’enfant et informer, rassurer les parents. Dans la prise en charge d’une pathologie comme le TC bénin de l’enfant, bien connue des médecins et bien maîtrisée en principe sur le plan des connaissances théoriques, il semble que les perspectives d’amélioration reposent principalement sur le relationnel, par une meilleure information et communication auprès des parents. Cette étude s’inscrit bien dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles, mais sur un mode global, collectif, l’adhésion individuelle de chaque médecin n’étant pas mesurable. Certains médecins ont pu ne pas vouloir modifier leur pratique, ou ne pas en avoir l’occasion, ayant eu peu ou pas de visite pour TC bénin de l’enfant au cours de la seconde période de l’étude. D’où l’importance de proposer peut-être plus tard des actions d’EPP sur ce thème qui seraient personnelles et basées sur le volontariat. Enfin, la qualité de ces interventions a aussi des implications socio-économiques. Favoriser la prise en charge ambulatoire de ces patients permet d’en diminuer le coût financier pour la collectivité tout en participant au désengorgement des services d’urgences pédiatriques. La prise en charge à domicile est de surcroît un facteur de confort indéniable pour l’enfant et pour sa famille.

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- ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique

- AIS : Abbreviated Injury Score

- AVP : Accident de la Voie Publique

- CHALICE : Children’s Head injury ALgorithm for the prediction of

Important Clinical Events

- CME : Conseil Médical d’Etablissement

- EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles

- CIM 9 et 10 : Classification Internationale des Maladies

- FMC : Formation Médicale Continue

- GCS : Glasgow Coma Scale

- GOS : Glasgow Outcome Scale

- HAS : Haute Autorité de Santé

- LCR : Liquide Céphalo-Rachidien

- LIC : Lésion IntraCrânienne

- MAIS : Maximal Abbreviated Injury Score

- MeSH : Medical Subject Headings

- OMS : Organisation Mondiale de la Santé

- PCI : Perte de Connaissance Initiale

- SAMU : Service d’Aide Médicale d’Urgence

- SCP : Société Canadienne de Pédiatrie

- TC : Traumatisme Crânien

- TCC : Traumatisme Crânio-Cérébral

- TCCL : Traumatisme Crânio-Cérébral Léger

- URML : Union Régionale des Médecins Libéraux

- WHO : World Health Organisation (= OMS)

TABLE DES ABREVIATIONS

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Si l’un des signes ou symptômes suivants apparaît dans les 72 h qui suivent le traumatisme, votre enfant devra être admis aux urgences pédiatriques (Pellegrin). Veuillez contactez avant le centre 15; le médecin régulateur vous indiquera, en fonction de la situation, s’il envoie au préalable un médecin à votre domicile ou si vous pouvez amener votre enfant directement aux urgences.

Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez joindre SOS Médecins au numéro ci-dessous :

ANNEXE

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1. Carroll LJ, et al. , Systematic search and review procedures: results of

the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med, 2004(43 Suppl): p. 11-4.

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45. Prise en charge des traumatismes crâniens graves à la phase précoce. Recommandations pour la pratique clinique. 1998, ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé): France.

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46. Carroll LJ, et al. , Methodological issues and research recommendations for mild traumatic brain injury: the WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury. J Rehabil Med, 2004(43 Suppl): p. 113-25.

47. Site internet de SOS Médecins France: http://www.sosmedecins-france.fr/.

48. Cadery F, Prise en charge ambulatoire des douleurs thoraciques et des syndromes coronariens aigus par SOS Médecins Bordeaux. Etude descriptive sur 9 mois d’activité, p. 76, Th. D: Médecine Générale: Bordeaux: 2006; n°114.

49. Douste-Blazy P, Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l'évaluation des pratiques professionnelles, Ministère des Solidarités, de la Santé, de la famille. 2005, J.O n° 88 du 15 avril 2005 page 6730 texte n° 4.

50. Bertrand X , Arrêté du 13 juillet 2006 portant homologation des règles de validation de la formation médicale continue, Ministère de la Santé et des Solidarités. 2006, J.O n° 183 du 9 août 2006 page 11840 texte n° 12.

51. EPP des médecins: mode d'emploi. HAS. mars 2007: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/epp_medecins_mode_emploi.pdf.

52. Commission scientifique de SOS Médecins. Evaluation des Pratiques Professionnelles: http://sosmed.scientifique.online.fr/pages/fmcepp/epp.htm.

53. Rouxel L, et al., EPP, validation d'un référentiel de prise en charge ambulatoire de la crise de colique néphrétique. JEUR, 2007. 20(1): p. 220.

54. Gouyon M, Les recours aux médecins urgentistes de ville, rapport N°480. avril 2006, DREES.

55. Casey, R., S. Ludwig, et M.C. McCormick, Minor head trauma in children: an intervention to decrease functional morbidity. Pediatrics, 1987. 80(2): p. 159-64.

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57. Barra E, Carles J, et Ringard D, Coûts d'intervention en permanence de soins : SOS Médecins présente le meilleur bilan. Cahiers Hospitaliers n°235, juin 2007: p. 13-15.

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59. Forsyth R, The CHALICE rule: ready for prime time? Arch Dis Child, 2006. 91(11): p. 877-8.

- 122 -

Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être

fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la

santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans

aucune discrimination, selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour

les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité

ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes

connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de

leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le

pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont

confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et

ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas

abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma

mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les

entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me

seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans

l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle

à mes promesses : que je sois déshonoré ou méprisé si j’y manque.

SERMENT MEDICAL

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Résumé: Le traumatisme crânien (TC) de l’enfant est un motif fréquent de consultation en médecine ambulatoire et particulièrement dans la pratique des urgentistes libéraux. Pourtant, les publications relatent surtout des données hospitalières et les cas graves. Nous avons donc étudié la prise en charge des TC bénins de l’enfant de moins 15 ans par SOS Médecins Bordeaux. Cette enquête d’évaluation globale, collective, des pratiques professionnelles a comparé une première phase d’observation à l’insu des médecins (6 mois 112 visites) à une seconde, après intervention brève auprès des médecins (5 mois 119 visites). Cette intervention les informait de l’étude en cours, rappelait la conduite à tenir face à un TC de l’enfant, et les incitait à remettre aux parents des feuilles de surveillance. Tous les 15 jours, les cas étaient recueillis et les parents répondaient à un questionnaire téléphonique sur le devenir de l’enfant, l’appréciation de la visite et leurs connaissances sur la surveillance post-TC. Si la prise en charge globale est d'emblée satisfaisante, une amélioration des pratiques, durant la deuxième phase, semble liée à l'action simple de sensibilisation menée auprès des médecins. La remise d’une feuille de surveillance est associée à une meilleure éducation des parents, ainsi qu’à une meilleure appréciation de la visite et de la clarté des conseils du médecin. La qualité ressentie de la visite semble principalement liée au contact établi par le médecin: explications claires, remise d’un document d’information et prise de temps suffisante pour examiner l’enfant, rassurer les parents. Favoriser la prise en charge ambulatoire de ces patients permet d’en diminuer le coût pour la collectivité tout en participant au désengorgement des services d’urgences pédiatriques. Le risque encouru semble minime, aucune complication n'ayant été notée parmi les 231 patients de l'étude. ___________________________________________________________________________ Médecine Générale ___________________________________________________________________________ Mots-clés: - Evaluation des Pratiques Professionnelles - Médecine Ambulatoire - SOS Médecins - Pédiatrie - Neurologie - Traumatisme Crânien Bénin de l’Enfant - Information, Education, Satisfaction des Parents ___________________________________________________________________________ Université Victor Segalen Bordeaux 2 UFR des Sciences Médicales 146 Rue Léo-Saignat 33076 BORDEAUX CEDEX

prise en charge ambulatoire des traumatismes …...diplome d’État de docteur en mÉdecine...

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