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Traumatismes pénétrants du thorax

Introduction

La pénétration dans le thorax d’un ou de plusieurs corps étrangers définit le trauma-tisme pénétrant du thorax. Ces traumatismes pénétrants représentent un panel delésions très variées qui dépendent des circonstances du traumatisme, du type d’agentpénétrant et surtout des structures anatomiques lésées. Ces traumatismes se carac-térisent par leur gravité immédiate extrême en cas d’atteinte cardiaque des gros vais-seaux ou de pneumothorax suffocant. Ce sont ces lésions qui doivent être rapidementreconnues et traitées afin d’éviter des décès précoces indus. Le traitement définitifdes blessés nécessite une collaboration multidisciplinaire d’urgentistes, d’anesthé-sistes-réanimateurs, de chirurgiens, de radiologues, voire d’endoscopistes.

1. Rappel anatomique

Les connaissances anatomiques sont indispensables pour permettre une compré-hension satisfaisante d’un traumatisme pénétrant du thorax. Le thorax est la régionanatomique du tronc, schématiquement tronconique, qui s’étend de la base du cou audiaphragme. Sa projection externe est représentée par le gril costal qui déborde large-ment sur l’abdomen.

Tous les éléments constitutifs du thorax peuvent être blessés dans une pénétrationthoracique. Plusieurs notions doivent toujours être présentes à l’esprit (figure 1) :

– Toute plaie parasternale (aire cardiaque) est une plaie du cœur jusqu’à preuvedu contraire.

– Toute plaie située entre les clavicules et la ligne bimamelonnaire (aire vascu-laire) est susceptible d’atteindre les gros vaisseaux.

– Compte tenu des mouvements diaphragmatiques, toute pénétration située sousle 5e espace intercostal en avant et le 7e espace intercostal en arrière (pointe de

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B. DEBIEN, B. LENOIR

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l’omoplate) est susceptible d’entraîner simultanément des lésions des structuresthoraciques et abdominales (aire abdominothoracique).

– Toute plaie transmédiastinale est susceptible de blesser l’ensemble des organesmédiastinaux : cœur, vaisseaux, œsophage, trachée, bronches, même si laprofondeur de l’espace rétrosternal antérieur peut expliquer parfois l’absence delésion médiastinale significative malgré une atteinte pulmonaire bilatérale.

– Il faut toujours rechercher une lésion thoracique, même en cas de porte d’entréeà distance (cou, abdomen, région lombaire…).

Conférences Médecins

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Traumatismes pénétrants

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Figure 1 –

Aire vasculaire

Aire cardiaque

Aire thoracoabdominale

2. Étiologies

Les traumatismes pénétrants sont principalement des plaies par arme blanche (AB)et par arme à feu (AF), et représentent une pathologie liée à la violence (hétéro ouautoagression). Ces traumatismes peuvent aussi être observés dans d’autres circons-tances : accident de la voie publique, accident du travail, chute, accident de sport,iatrogénie. Le mécanisme lésionnel est alors différent : empalement, encornementou perforation.

3. Épidémiologie

En France, l’absence de registre national des traumatisés ne permet pas de connaîtreavec précision le nombre des victimes de plaies pénétrantes. La plupart des publica-

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tions françaises font référence à des statistiques nord-américaines, pourtant trèsdifférentes.

À partir des données du bureau opération de la Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris(dont le secteur d’activité concerne Paris et la petite couronne), nous avons purecenser entre 1993 et 2002 : 3 313 plaies par AF et 18 793 plaies par AB (figure 2). Lenombre des victimes a été, en 2002, de 1 442 plaies par AB et de 228 plaies par AF, soitune incidence de 27/100 000 (pour 6 millions d’habitants). Nos données épidémiolo-giques et cliniques sont issues d’une série de 304 plaies par AF et 805 plaies par ABprises en charge par les ambulances de réanimation de la BSPP entre 1998 et 2002(série personnelle non publiée).

Les traumatismes pénétrants sont en diminution constante depuis plusieurs années(– 30 % en 5 ans toutes causes confondues et – 52 % en 9 ans pour les plaies par armeà feu en région parisienne). Cette diminution n’est pas spécifique à la France et seretrouve aussi aux États-Unis avec une diminution des décès et des blessures pararme à feu entre 1993 et 1997 (respectivement de 21 % et de 35 %) (1)

Le ratio arme à feu/arme blanche est de 1 pour 6 en région parisienne, alors qu’il estde 6 à 9 pour 1 aux États-Unis (2, 3). La proportion de tentatives d’autolyse est de 33 %aux États-Unis, deux fois moindre en France avec une prédominance de plaies pararme à feu. La moyenne d’âge des victimes y est de 34 ans (AB) et 40 ans (AF).

La fréquence de l’atteinte thoracique dans les traumatismes pénétrants est bienconnue en pratique de guerre (4) où elle représente 4 % des blessés mais 24 % desmorts. Ces données, qui ont été recueillies chez des combattants porteurs de protec-tion (gilet pare-éclats) victimes le plus souvent d’armes explosives (mines, obus…),ne sont pas transposables à la pratique civile. Les traumatismes pénétrants du tempsde paix correspondent le plus souvent à des tentatives d’homicide ou d’autolyse où

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Figure 2 – Épidémiologie ; Incidence annuelle (Paris, 92, 93, 94)

(Source : Bureau Opérations BSPP)

0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

Arme à feu Arme blanche

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002


les zones vitales (tête, tronc) sont visées. Dans notre série, le thorax est concernédans 19 % des plaies par arme à feu et 40 % des plaies par arme blanche (figure 3), cequi représente 43 plaies par AF et 577 par AB du thorax en 2002 pour Paris et la régionparisienne.

Aux États-Unis, le ratio traumatismes pénétrants sur traumatismes non pénétrants duthorax admis dans une structure hospitalière varie de 44 % (5) à 58 % (6). Il est nette-ment inférieur en France, ce qui explique l’absence de série française publiée et l’ex-périence moindre de nos équipes dans la prise en charge de ce type de blessé.

4. Pouvoir lésionnel/balistique

Le pouvoir lésionnel des corps étrangers pénétrants est très variable. Il est classiquede distinguer les corps étrangers suivants.

4.1. Les armes blanches et équivalents

Les coups portés par une arme dont la propulsion est la main de l’homme ont uneénergie limitée. Les lésions observées sont liées aux capacités de pénétration


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Figure 3 – Topographie lésionnelle (Plaies par arme blanche et par arme à feu)

Sur 1 107 patients pris en charge par la BSPP entre 1998 et 2002, série personnelle non publiée (les nombressont exprimés en pourcentage).

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

Tête Thorax Abdomen Membres

AF AB


(piquant, tranchant), à la taille de l’agent pénétrant, et aux éléments anatomiquesintéressés par le trajet de celui-ci.

Lors des pénétrations par empalement, des lésions de type décélération peuvent s’in-triquer, puisque ces accidents concernent souvent un sujet en mouvement (AVP,chute sur élément pénétrant…).

Dans les plaies par encornement, les lésions observées sont rarement limitées à untrajet unique compte tenu des mouvements de la corne dans l’organisme.

4.2. Les armes à feu et explosifs

Les plaies par armes à feu et explosifs représentent un ensemble très hétérogèneallant des plaies par plombs de chasse aux plaies par éclats d’engins explosifs. Toutetentative de classification globale est une gageure. Les lésions entraînées par unprojectile (profil lésionnel) vont dépendre de l’interaction entre le projectile et lestissus traversés.

De manière schématique, un projectile qui traverse un milieu homogène va provo-quer l’apparition sur son trajet d’un tunnel d’attrition appelé cavité permanente où lestissus sont broyés et détruits. À cette cavité permanente se surajoute, le temps dupassage du projectile, par un mécanisme d’étirement et de refoulement tissulaire trèsbrutal, une zone lésionnelle temporaire. Elle peut atteindre 25 fois le diamètre duprojectile, en fonction de son énergie et des propriétés élastiques du milieu traversé.Cette zone lésionnelle est appelée cavité temporaire. En cas de fragmentation duprojectile, il y a création de tunnels d’attrition secondaire.

Le profil lésionnel dépend, en pratique, de nombreux facteurs (7-16).

Elle est régie par l’équation E = _ mv2 où la vitesse est un facteur capital permet-tant de séparer les projectiles à haute vitesse ou haute énergie (335 m/s à plus de1 000 m/s) caractéristiques des armes de guerre actuelles, des projectiles à bassevélocité ou basse énergie, caractéristiques des armes de poing. Toutefois, laconception selon laquelle le transfert d’énergie cinétique est à lui seul un élémentlésionnel majeur ne prend pas suffisamment en compte les autres facteurs, mêmesi le phénomène de cavitation temporaire s’observe plus particulièrement avec lesballes à haute énergie.

La notion évidente de diminution du pouvoir lésionnel en fonction de la distance estparticulièrement importante dans le cas des plaies par armes de chasse qui à unedistance inférieure à 3 mètres ont un pouvoir lésionnel majeur, alors qu’à unedistance supérieure à 10 mètres les lésions sont modérées.

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Après un tunnel de pénétration rectiligne, « le neck », les projectiles ont tendance àbasculer et présentent ainsi un front de pénétration plus large augmentant la taille dela cavité permanente. Ce basculement, qui se produit entre 8 et 61 cm, est un élémentspécifique d’une arme et d’une munition donnée (13).

Les projectiles homogènes en plomb (armes de poing) ont tendance à s’écraser,augmentant ainsi leur front de pénétration par effet de champignonnage. Certainsprojectiles sont conçus pour se fragmenter et entraîner la génération de projectilessecondaires (balle semi-chemisée, balle à pointe creuse) (11).

Les tissus exposés à un projectile se comportent différemment selon leur nature. Plusla densité des tissus est élevée et leur élasticité faible (organes pleins abdominaux,reins, cerveau, cœur), plus le transfert d’énergie est important entre le projectile etl’organe concerné avec un phénomène de cavitation temporaire important. Lesorganes peu denses et élastiques (poumons, organes creux) sont très tolérants vis-à-vis des traumatismes balistiques et supportent l’application de forces importantes. Enl’absence de fragmentation, les lésions observées dans ces tissus sont souvent limi-tées au tunnel d’attrition. L’os est le siège de lésions à type de fracas avec générationd’esquilles multiples qui se comportent comme autant de projectiles secondaires. Leprojectile lui-même, après contact avec l’os, modifie son profil lésionnel habituel :déstabilisation et éventuellement fragmentation, génératrice elle aussi de lésionssecondaires.

Les lésions à type d’écrasement, d’étirement, de déchirement ont déjà été évoquées.À ces lésions peuvent s’adjoindre des lésions à type de coupures (cutting) dans lesblessures par éclats d’explosifs ou lorsqu’il y a fragmentation de la munition (10). Laconnaissance du profil lésionnel de l’arme utilisée et des propriétés anatomiques desstructures éventuellement traversées, représentent une aide pour la compréhensiondes traumatismes pénétrants. La présence d’un orifice d’entrée et d’un orifice desortie permet de reconstruire un trajet théorique du corps étranger à l’intérieur del’organisme et de présumer des organes potentiellement lésés. Toutefois, la grandevariété des armes, des munitions, l’incertitude sur les distances de tir, la variabilitédes comportements d’un projectile dans le corps humain, font que ces connaissancessont d’un apport limité, bien qu’indispensable, sur le plan thérapeutique. Un mêmeorifice d’entrée peut, en effet, correspondre aussi bien à une plaie bénigne qu’à uneplaie mortelle.

Dans la pratique, les données cliniques priment sur les données balistiques théo-riques, confirmant l’aphorisme de Lindsey « I will keep on treating the wound, not theweapon » : que l’on peut traduire par : « Je continuerai à soigner la plaie et nonl’arme ».


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5. Les lésions observées

Toutes les structures anatomiques thoraciques peuvent être lésées lors d’un trauma-tisme pénétrant, de manière isolée ou associée, entre elles ou à des lésions extra-thoraciques, principalement abdominales.

5.1. L’atteinte cardiaque

7 à 10 % des blessés du thorax ont une plaie cardiaque (3). La plupart d’entre eux (60à 90 % des cas) décèdent sur place (17-19). Mais les patients qui arrivent vivants àl’hôpital ont un espoir de survie de 70 à 80 % (19-21). Les traumatismes pénétrants parAF sont plus graves que par AB : moins de patients arrivent vivants à l’hôpital (22). Lesplaies concernent en premier lieu le ventricule droit puis le ventricule gauche puis lesoreillettes (22-23). Il n’y a pas de symptomatologie univoque de ces plaies cardiaques.Les patients peuvent être asymptomatiques, présenter un tableau de tamponnade(surtout dans les AB), de grand choc hémorragique (plutôt les AF) ou être en état demort apparente (19).

5.2. L’atteinte des gros vaisseaux

L’incidence des plaies pénétrantes des gros vaisseaux chez les patients arrivantvivants à l’hôpital est de 0,3 à 10 % (3,5). Par fréquence décroissante, les vaisseauxlésés sont l’artère sous-clavière, l’aorte descendante, l’artère pulmonaire, la veinecave, les veines pulmonaires (24). La symptomatologie est là aussi très variable,allant du patient asymptomatique au choc hémorragique. L’atteinte de l’artère sous-clavière passe facilement inaperçue : seuls un tiers des patients présentent la clas-sique association des « 4 P » : Pain, no Pulse, Palor, Paralysis (22, 25).

5.3. L’atteinte de la paroi thoracique

Les lésions de la paroi thoracique incluent les simples lésions de la peau et des tissusmous, les fractures de côte mais aussi les défects pariétaux massifs comme ceuxobservés dans les plaies par armes de chasse (8) ou par fragments d’explosifs.Indépendamment des lésions sous-jacentes, ces lésions pariétales entraînent uneinsuffisance respiratoire aiguë d’origine mécanique. Lorsque la surface de la solutionde continuité pariétale est supérieure au 2/3 de la surface trachéale, l’air extérieurpénètre à l’inspiration préférentiellement par le défect pariétal, avec perte de touteventilation efficace (thorax soufflant). Les lésions de la paroi thoracique incluentaussi les lésions des vaisseaux intercostaux et des vaisseaux mammaires internesdont le saignement peut s’extérioriser mais aussi être responsable d’hémothorax,souvent abondants.

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5.4. L’atteinte du parenchyme pulmonaire

Les lésions du parenchyme pulmonaire, présentes dans 80 % des cas, entraînent demanière constante une fuite de sang dans l’espace pleural avec constitution d’unhémothorax ou d’un hémopneumothorax. Si, dans les lésions parenchymateuseslimitées, ces hémorragies sont rarement massives en raison des basses pressionsrégnant dans la circulation pulmonaire et de la haute concentration en thromboplas-tine du tissu pulmonaire, elles peuvent toutefois être importantes dans les lacérationsprofondes avec atteinte des vaisseaux pulmonaires ou bronchiques et intéresser 30 à40 % du volume sanguin total (26). Les fuites d’air sont responsables de la constitutiond’un pneumothorax. Celui-ci peut, en cas de fuite aérique importante ou de séques-tration dans la cavité pleurale, devenir suffocant et être à lui seul responsable d’unedétresse respiratoire et circulatoire. Ces pneumothorax compressifs ou suffocantssont rencontrés dans 2 à 3 % des traumatismes pénétrants du thorax (3) et seraientresponsables de 5 % des décès dans les traumatismes pénétrants de guerre (4). Leslésions parenchymateuses pulmonaires sont soit à type de lacération correspondantau trajet de l’agent pénétrant, soit à type de contusion (cavitation temporaire outransmission d’un impact pariétal).

5.5. Les lésions trachéobronchiques

Ces lésions sont rares, quelques cas par an dans les centres de traumatologie nord-américains (27). Les blessés ayant des lésions trachéobronchiques pénétrantesdécèdent souvent précocement, sur le terrain, de lésions cardio-vasculaires asso-ciées (28). Chez les survivants ayant une atteinte trachéale, des lésions des grosvaisseaux sont retrouvées dans 55 % des cas (29). L’insuffisance respiratoire aiguëest au premier plan (60 à 75 % des cas). Un emphysème sous-cutané (15 à 40 %),un pneumothorax (16 à 60 %) ou une hémoptysie (20 %) sont observés plus rare-ment (27). Les lésions du parenchyme pulmonaire et de l’arbre trachéobronchiquepeuvent être responsables d’embolie gazeuse systémique en cas de création defistule aéro-vasculaire. Leur fréquence est estimée à 4 % dans les traumatismesthoraciques sévères (30).

5.6. L’atteinte œsophagienne

Comme les lésions trachéobronchiques, les traumatismes pénétrants de l’œsophagesont rares et souvent associés à des lésions vasculaires ou cardiaques. À la phaseinitiale de la prise en charge, les signes spécifiques sont souvent masqués par lessignes cliniques des autres lésions. Une atteinte œsophagienne doit être suspectéedevant toute plaie transmédiastinale, en présence d’un emphysème sous-cutanécervical, d’un pneumomédiastin ou de sang dans la sonde nasogastrique.

5.7. L’atteinte diaphragmatique

Présente dans 1 à 3 % des traumatismes pénétrants du thorax, sa fréquence s’élève àplus de 10 % dans les plaies de l’aire thoracoabdominale, surtout en cas de plaie par


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AF (5, 6). Cette lésion est rarement isolée avec atteinte des organes intra-abdominaux(foie, rate, côlon) dans 17 à 39 % des cas (31). L’atteinte diaphragmatique est souventasymptomatique en elle-même, et c’est l’association de signes thoraciques et abdo-minaux qui doit la faire suspecter. En l’absence d’une ascension d’un organe abdo-minal dans le thorax, les examens d’imagerie usuels ne sont pas contributifs. La radiopulmonaire est normale dans 35 à 67 % des cas (22, 31).

5.8. L’atteinte du rachis

Les traumatismes pénétrants par arme à feu sont, aux États-Unis, la deuxièmecause de lésion traumatique rachidienne. L’atteinte du rachis dorsal est la plusfréquente (51,8 %) (32). L’atteinte médullaire éventuelle aggrave alors l’instabilitéhémodynamique.

6. Prise en charge initiale

Qu’il s’agisse d’une prise en charge préhospitalière ou de l’arrivée inopinée d’unblessé aux urgences ou encore de l’accueil régulé d’un patient transporté par leSAMU, la problématique est la même : ne pas retarder par souci d’optimisation (de laréanimation ou de l’imagerie) une prise en charge chirurgicale urgente, même si l’onadmet que 80 % des blessés thoraciques sont traités par simple drainage (33). En effet,15 % d’entre eux seulement nécessitent un geste chirurgical après évaluation cliniqueet paraclinique, et 5 % relèvent d’une chirurgie d’extrême urgence (34).

L’enjeu de la prise en charge de ces blessés thoraciques réside donc dans la nécessitéde concilier rapidement plusieurs impératifs : l’évaluation des détresses, la mise enévidence clinique ou paraclinique des lésions, les mesures de réanimation adaptéeset le transport rapide vers le bloc opératoire (si une chirurgie urgente est indiquée).

Nous aborderons d’abord la prise en charge préhospitalière et l’orientation de lavictime, puis l’accueil hospitalier.

6.1. L’évaluation des détresses et la recherche des lésions urgentes

Elle recherche une insuffisance respiratoire aiguë ou un état de choc liés à un pneu-mothorax suffocant, un thorax soufflant, une hypovolémie aiguë ou une tamponnadecardiaque.

L’insuffisance respiratoire aiguë des blessés du thorax n’a rien de spécifique. Pourtant,seule la dyspnée est fréquemment retrouvée (polypnée, tirage, battement des ailes dunez chez un patient assis, « cherchant de l’air »). La cyanose est souvent masquée parl’anémie et la vasoconstriction, secondaire à l’hypovolémie ou au froid, gène la mesurede l’oxymétrie de pouls et masque les signes de l’hypercapnie, tardive, qui accompagnel’épuisement respiratoire. Un pneumothorax suffocant est évoqué devant une insuffi-sance respiratoire aiguë, souvent avec état de choc, associée à un hémithorax

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distendu, immobile et silencieux, où siège la pénétration. La présence d’une déviationsus-sternale de la trachée objective la compression médiastinale par l’épanchement.

L’état de choc est essentiellement d’origine hémorragique. La pression artérielleinitialement conservée au prix d’une vasoconstriction intense, avec pincement de ladifférentielle et tachycardie, s’effondre secondairement avec des signes d’hypoperfu-sion tissulaire (agitation, confusion, somnolence, polypnée d’acidose, oligurie). Lepatient est pâle, la mesure de l’hémoglobine par microméthode s’abaisse de façon unpeu retardée et les veines sont plates, difficiles à ponctionner. En cas de tamponnade,la triade de Beck (hypotension, turgescence des jugulaires et assourdissement desbruits du cœur) est difficilement mise en évidence : une hypovolémie associée peutatténuer l’élévation de la pression veineuse centrale qui se démasque alors secondai-rement pendant le remplissage vasculaire. L’atténuation des bruits du cœur est diffi-cile à entendre et peu spécifique. Parfois le tableau est typique : le patient, hypotendu,ne veut pas s’allonger ; la pression veineuse élevée fait refluer le sang dans la tubu-lure de perfusion et l’on perçoit le pouls paradoxal au doigt (diminution, voire dispa-rition inspiratoire du pouls radial).

L’examen clinique recherche aussi une atteinte médullaire. Elle peut survenir malgréun point d’entrée antérieur dans les plaies par AF, ou être secondaire à une plaiepostérieure par AB passée inaperçue chez un blessé en décubitus dorsal. L’examenrecherche un trouble sensitif ou moteur d’aval et est complété par un toucher rectal.L’existence d’une atteinte médullaire aggrave l’instabilité hémodynamique par le blocsympathique et complique l’évaluation quantitative du saignement (intérêt du suivide l’hémoglobine).

6.2. Traitement d’urgence

En cas de pneumothorax compressif, un seul geste s’impose, c’est la décompressionà l’aiguille sur la ligne médioclaviculaire au deuxième espace intercostal. Ce geste estjugé peu dangereux bien qu’inconstamment efficace dans la littérature (35, 36). Encas de délabrement de la paroi thoracique avec solution de continuité pariétale(thorax soufflant) l’orifice de pénétration est obturé par un pansement stérile etétanche et le thorax drainé. En cas d’impossibilité de drainage, le pansement n’estfixé que sur 3 côtés, réalisant ainsi une valve unidirectionnelle permettant l’issue d’airà l’expiration et l’obturation à l’inspiration.

Dans ces deux circonstances (pneumothorax compressif et thorax soufflant), le drai-nage thoracique d’urgence s’impose en l’absence d’amélioration clinique rapide. Laréalisation de ce geste en préhospitalier donne lieu à controverse. Les complicationsdu drainage thoracique sont fréquentes : de 9 à 25 % d’après Chan selon que le drainest posé au bloc, aux urgences ou dans un service clinique (37). Dans la littérature, 10à 30 % des poses de drains sont compliquées : drainages inefficaces, mauvais posi-tionnements, situation sous-diaphragmatique ou intrapulmonaire, plaies du cœur,infection (38-41). Certains préfèrent la simple thoracotomie sans insertion de drainchez le patient ventilé (42). D’autres jugent la réalisation préhospitalière du drainagepar un médecin non dangereuse (43). On relève tout de même dans cette étude un


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drain sur quatre posé à tort ! Afin de minimiser les risques de ce geste, il convient derespecter certaines règles :

– vérification du bien-fondé de l’indication et du rapport bénéfice/risque (44)(persistance d’un pneumothorax après exsufflation ou apparition secondaire sousventilation, emphysème extensif, thorax soufflant non stabilisé...). Pas de drainagedes hémothorax même abondants sans retentissement respiratoire (45) ;

– drainage sur la ligne axillaire antérieure au 4e ou 5e espace intercostal (jamais endessous), dissection pariétale et exploration digitale (38) suivies de la mise enplace d’un drain non monté sur trocart ;

– le drain thoracique n’est jamais placé à travers l’orifice de pénétration où il neferait que suivre le trajet lésionnel avec risque d’aggravation des lésions et dereprise hémorragique sans aucune action de drainage.

La nécessité d’une antibioprophylaxie, controversée pour un drainage simple, ne sediscute guère en cas de traumatisme pénétrant mais elle est de courte durée, enca-drant le parage de la plaie ou la chirurgie. Lorsque l’agent pénétrant est toujours enplace, il n’est pas mobilisé avant l’arrivée au bloc opératoire.

Les indications d’intubation et de ventilation sont réservées à l’insuffisance respira-toire aiguë non améliorée par les premiers gestes d’urgence (désobstruction, ponc-tion ou drainage et oxygénothérapie). La ventilation d’un blessé thoracique est, eneffet, un geste à risque : aggravation des fuites aériques, risque d’embolie gazeuse(46), d’arrêt circulatoire chez le patient hypovolémique par augmentation des pres-sions intrathoraciques, diminution du retour veineux et effet hémodynamique délé-tère de l’agent d’induction. Lorsque le pneumothorax est à gauche, associé à unemphysème sous-cutané extensif et laisse supposer l’existence d’une lésion trachéo-bronchique, il peut être utile d’intuber sélectivement la bronche souche droite (enpoussant une sonde d’intubation standard au-delà de la carène).

La technique d’induction d’un patient à l’estomac plein est celle recommandée par laSFAR (47). Les réglages initiaux de la ventilation artificielle utilisent un faible volumecourant sans pression expiratoire positive, afin de limiter la pression dans le systèmerespiratoire.

L’objectif du remplissage vasculaire d’un blessé du thorax hypovolémique est d’éviterl’arrêt cardiaque préhospitalier par hémorragie dont on sait le pronostic catastro-phique. Depuis une dizaine d’années, des travaux expérimentaux et cliniques ontmontré l’effet délétère de toute tentative de normalisation de la pression artérielle(48, 49). Cette stratégie est responsable d’une dilution des facteurs de coagulation, dela lyse du caillot frais, de l’augmentation du saignement et finalement d’une augmen-tation de la mortalité. Certaines publications visant à prôner l’abstention de toutremplissage (50) où à le différer sont plus critiquables et mêmes contredites (51-53).Un objectif de pression artérielle moyenne de 60 à 70 mmHg semble raisonnable.

Les solutés de remplissage couramment utilisés sont représentés par les colloïdes etles cristalloïdes. De nombreuses études comparant leurs intérêts respectifs ont été

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conduites. Une méta-analyse incluant des études anciennes montre une surmortalitépour les colloïdes dans le groupe des patients traumatisés (54), mais l’étude dugroupe Cochrane (55) ne trouve pas de différence. Compte tenu de l’efficacité supé-rieure du remplissage par colloïde (à volume égal), il est licite de recommander leurutilisation chez le patient sévèrement hypotendu (en tenant compte des recomman-dations ci-dessus) (56). Le sérum salé hypertonique, disponible dans de nombreuxSMUR sous forme associée avec un hydroxyéthylamidon, présente l’avantage d’uneexpansion volémique importante pour un volume perfusé faible mais rend difficile la« titration » souhaitable du remplissage.

La transfusion sanguine préhospitalière doit être exceptionnelle. Les difficultés d’ap-provisionnement, les délais d’obtention des poches, le risque transfusionnel accru, ladifficulté pour assurer la traçabilité doivent faire récuser, hors circonstancesextrêmes, cette pratique qui retarde la prise en charge hospitalière (44, 57). En cas dedrainage d’un hémothorax abondant, l’autotransfusion du sang recueilli peutpermettre de sauver le patient présentant un débit hémorragique important (58, 59).

L’abord vasculaire est constitué de plusieurs cathéters courts de gros calibre dont un,au moins, dans le territoire cave inférieur, à cause du risque de lésion de la veine cavesupérieure. Un cathéter type désilet peut être placé au niveau fémoral. Les cathéterscentraux de 20 centimètres ou plus sont à proscrire, le débit étant inversementproportionnel à la longueur de cathéter. Une tubulure de perfusion avec accélérateurde perfusion (type Blood Pump) et l’absence de robinet ou de rampe sur la voie dédiéeau remplissage permettent d’en améliorer le débit.

Le remplissage vasculaire des tamponnades par plaie du cœur est aussi sujet àcontroverse depuis l’étude expérimentale de Gyrha montrant un comportementhémodynamique différent entre les tamponnades « médicales » et « chirurgicales ».L’amélioration de la pression artérielle et du débit cardiaque est certes moinsmarquée dans ce dernier groupe, mais le débit cardiaque double tandis que la pres-sion artérielle croît de 25 % (60). Le remplissage vasculaire est donc licite puisquesusceptible de permettre au patient de survivre jusqu’à la chirurgie (61).

La médicalisation préhospitalière a certes pour but d’amener le patient vivant àl’hôpital, mais aussi de le conduire dans la structure la plus adaptée pour la suite dela prise en charge après régulation par le SAMU (44). Le médecin régulateur doit donctoujours avoir à l’esprit que ces blessés, même stabilisés, sont susceptibles deprésenter des lésions graves (vasculaires ou cardiaques) pouvant décompenserbrutalement. Idéalement, toute évolution de l’état clinique du patient doit pouvoirêtre transmise en temps réel au médecin chargé de l’accueil, et permettre un transfertdirect au bloc opératoire au lieu du service d’accueil des urgences par exemple.

6.3. Accueil hospitalier

En fonction de leur état clinique initial et de la réponse au traitement, les patientspeuvent être schématiquement classés en trois groupes : les patients in extremis, lespatients instables, et les patients stables.


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Les patients in extremis arrivent en arrêt circulatoire ou en état de choc réfractairemalgré la réanimation initiale (TA < 60 mmHg). Il n’y a aucune place pour les examenscomplémentaires et le patient doit être dirigé immédiatement au bloc opératoire pourun geste de sauvetage qui est une thoracotomie antérolatérale gauche. Ce gestepermet de décomprimer une tamponnade cardiaque, de contrôler une hémorragied’origine pulmonaire ou vasculaire, de clamper l’aorte (pour préserver les circula-tions coronaires et cérébrales), et de pratiquer un éventuel massage cardiaqueinterne. Plus rarement, une sternotomie ou une thoracotomie droite sont réaliséesd’emblée si la topographie lésionnelle l’impose. L’efficacité de cette chirurgie d’ex-trême urgence dépend de la présence ou non de signe de vie à l’arrivée à l’hôpital(survies respectives de 11,5 % et 2,6 %) (62) et du type d’arme (16,8 % AB et 4,3 % AF).En pratique, seuls les patients en état de choc sévère et en dissociation électroméca-nique tirent bénéfice de ce type d’intervention (63, 64), et non les patients en asys-tolie. Lorsque la topographie lésionnelle et les signes cliniques affirment le diagnosticde tamponnade péricardique, la péricardiocentèse décompressive peut permettred’amener le blessé vivant au bloc opératoire. Ce n’est en aucun cas un test diagnostic.À la suite de la chirurgie, le bilan lésionnel exhaustif est réalisé dès que l’état dupatient le permet.

Les patients instables ont une pression artérielle systolique entre 60 et 100 mmHgmalgré une réanimation préhospitalière bien conduite. Ils sont accueillis en salle dedéchoquage où deux seuls examens complémentaires sont pratiqués : la radiogra-phie thoracique, ainsi que l’échographie thoracique et abdominale.

La radiographie thoracique recherche un pneumothorax ou un hémothorax nondépistés cliniquement. L’hémothorax est rarement dépisté sur une image de courbede Damoiseau. En effet, le patient est souvent demi-assis ou allongé, parfois ventilé.On observe alors un poumon blanc unilatéral avec décollement pariétal de la plèvreet image aérique paracardiaque correspondant au moignon pulmonaire collabé. Lamise en place de repères radio-opaques au niveau des orifices de pénétration, avantla réalisation de la radiographie et l’identification d’éventuels projectiles peut aider àla reconstitution du trajet lésionnel (AF).

L’échographie est un examen fiable et rapide pour le diagnostic d’épanchement péri-cardique dans les plaies du cœur (65, 66). Elle est préférentiellement réalisée aprèsdrainage de l’épanchement pleural s’il existe, sous peine de perdre en sensibilité (66).Si les signes échographiques de tamponnade médicale sont bien définis (67, 68), ilssont moins utiles dans le contexte particulier des plaies du cœur. L’épanchement n’a,en effet, pas besoin d’être abondant pour être mal toléré et il suffit de le mettre enévidence, avec une cinétique lésionnelle compatible, pour poser l’indication chirurgi-cale. Parfois, des shunts intracardiaques sont visibles au Doppler couleur témoignantde la profondeur de la pénétration (69). La sonde d’échographie cardiaque transtho-racique peut, en outre, permettre de visualiser un hémopéritoine associé (espace deMorisson, gouttières pariétocoliques et cul-de-sac de Douglas) et un hémothorax peuabondant, mal vu sur la radiographie thoracique (sans avoir besoin de changer desonde ou d’appareil).

La poursuite de la mise en condition du patient est réalisée. Si le patient présente unhémothorax, il est drainé avec un drain de gros calibre (32 F) introduit au travers d’un

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trocart de Monod (diamètre 11). Le recueil est réalisé sur un système de drainage àusage unique permettant l’autotransfusion du sang recueilli. Même si le saignementest abondant, le drain n’est jamais clampé. Il peut, par contre, être mis en siphonnagesur le trajet vers le bloc opératoire. On pose un cathéter artériel pour le monitoragecontinu de la pression artérielle et un éventuel autre abord veineux. Si le patient n’apas été intubé en préhospitalier, l’intubation est réalisée au mieux au bloc opératoireaprès clampage chirurgical, tant la ventilation en pression positive risque d’être maltolérée au plan hémodynamique chez un patient en tamponnade ou choqué (68). Encas de pneumothorax drainé avec bullage important, certains proposent intubationsélective et une exclusion pulmonaire d’emblée avant ventilation en pression positivepour diminuer le risque d’embolie gazeuse (46). Un prélèvement de sang pour grou-page, numération globulaire et bilan d’hémostase est effectué sans retarder la priseen charge. L’ensemble de ces examens et la mise en condition du patient doiventprendre au maximum 30 minutes.

Dans certains cas, l’état de ces patients peut s’améliorer sans recours à la thoraco-tomie. Ce peut être le cas d’un pneumothorax d’apparition secondaire (pendant letransport), d’un hémothorax abondant drainé et tari par la correction des troubles del’hémostase, d’un traumatisme médullaire associé responsable de l’hypotension ouencore de lésions associées (abdominales par exemple). Dans une série américainerécente, Renz rapporte 50 % de patient instable à l’arrivée à l’hôpital qui ne sont pasopérés et survivent sans lésion oubliée (70). On peut penser, mais aucune série de lalittérature ne permet de l’affirmer, que cette proportion est moindre en France,compte tenu de la médicalisation des secours, et que la plupart des patients instablesdoivent être opérés.

Les patients stables sont les patients qui, soit d’emblée, soit après la réanimationinitiale, ne présentent aucune détresse vitale. Chez ces patients, une seule questionse pose : présentent-ils une lésion chirurgicale à opérer ? La prise en charge consistedonc en la réalisation d’un bilan lésionnel exhaustif, clinique et paraclinique. Au planclinique, la stabilité du patient permet la réalisation d’un examen complet, de la têteaux pieds, afin de ne pas méconnaître une autre lésion ou des signes physiquespassés inaperçus (troubles sensitifs, moteurs, atteinte vasculaire). Comme chez lespatients instables, les deux premiers examens complémentaires à pratiquer sont uneradiographie thoracique et une échographie thoracoabdominale. L’échographiecardiaque est indispensable puisque jusqu’à 50 % des patients ayant une plaie ducœur sont asymptomatiques (24) et que la sensibilité et la spécificité de cet examensont de 97 et 99 % (71). La radiographie thoracique est pertinente pour visualiser unhémothorax, un pneumothorax, un pneumomédiastin ou de l’air pariétal mais elle estfaussement négative dans 13 % des cas (72). L’échographie met alors aisément enévidence les hémothorax minimes (mal visualisés à la radiographie en décubitusdorsal), et, pour certains, les pneumothorax (73). En pratique, nous réalisons préfé-rentiellement une tomodensitométrie (TDM) avec opacification vasculaire explorantl’ensemble des structures intrathoraciques (cœur excepté) avec extension cervicaleet abdominale de l’examen en cas d’atteinte des zones frontières. En cas de doute surune atteinte médiastinale, une opacification œsophagienne est pratiquée simultané-ment. Une fibroscopie bronchique est indiquée en cas de bullage persistant ou de


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non-réexpansion pulmonaire après drainage d’un pneumothorax, d’hémoptysie,d’atélectasie, d’emphysème cervical ou de pneumomédiastin (24).

La thoracotomie d’hémostase peut être indiquée chez ces patients stables dans le casd’un hémothorax très abondant d’emblée ou d’un saignement persistant malgré undrainage pleural efficace. Les limites sont variables selon les auteurs : habituellementplus de 1 500 ml au drainage ou plus de 200 à 500 ml/h (74) ou plus de 1 500 ml/j (75).Toute indication chirurgicale doit néanmoins être sérieusement pesée, tant le risqueiatrogène d’une intervention inutile paraît élevé (morbidité de 17 à 37 %) (76). Lavidéothoracoscopie, dans ce contexte, prend une place importante et a vu émergerdeux indications principales : la recherche et la réparation des lésions diaphragma-tiques (75, 77, 78), et l’hémostase d’un saignement persistant après drainage. Cettetechnique, qui nécessite une anesthésie générale en décubitus latéral avec exclusionpulmonaire, est réservée aux patients ne présentant aucune instabilité hémo-dynamique ou respiratoire (79) et n’est pas indiquée en cas de débit hémorragiqueélevé. Elle doit, de toute façon, être réservée à des équipes entraînées. Son utilisationpour les plaies du cœur et l’aérostase est confidentielle (79-81).

L’évolution secondaire de ces patients, stables ou instables à l’arrivée à l’hôpital, estpotentiellement grevée de nombreuses complications, spécifiques ou non du trau-matisme : caillotage pleural, empyème thoracique, pneumopathies, syndrome dedétresse respiratoire aigu, maladie thromboembolique… Toutefois ces blessés,souvent jeunes, peuvent, même après chirurgie urgente, être extubés dans les heuresqui suivent, quitter la réanimation en 48 heures et l’hôpital en une dizaine de jours.Les blessés totalement asymptomatiques dont le bilan lésionnel est négatif peuventsortir de l’hôpital après un deuxième contrôle radiologique le lendemain de leuradmission.

Conclusion

La prise en charge d’un traumatisme pénétrant du thorax pose un problème complexepuisque l’évaluation de la gravité ne repose pas sur la seule clinique, puisque lesindices diagnostiques ne sont jamais disponibles d’emblée, et parce que l’évolutivitédes lésions peut transformer un malade peu grave en une extrême urgence. Seule laparfaite connaissance des priorités respectives de la réanimation et de la chirurgie estgarante d’une évolution optimale. L’orientation et l’accueil de ces blessés doivent sefaire dans des structures entraînées et adaptées à une telle prise en charge.

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BIBLIOGRAPHIE

1. Centers for disease control and prevention. Nonfatal and fatal firearm-related inju-ries : United States, 1993-1997. JAMA 2000 ; 283 : 47-48.

2. Bishop M, Shoemaker WC, Avakian S et al. Evaluation of a comprehensive algo-rythm for blunt and penetrating thoracic and abdominal trauma. Am Surg 1991 ;57 : 737-746.

3. Adkins RB, Whiteneck JM, Woltering EA. Penetrating chest wall and thoracicinjuries. Am Surg 1985 ; 51 : 140-148.

4. Champion HR, Bellamy RF, Roberts P et al. A Profile of combat injury. J Trauma2003 ; 54 : S13-19.

5. Tarantino DP, Bernhard WN. Anesthesia considerations in thoracic trauma. SeminThorac cardiovasc surg 1992 ; 4 (3) : 187-194.

6. Mansour MA, Moore EE. Exigent postinjury thoracotomy analysis of blunt versuspenetrating trauma. Surg Gynecol Obstet 1992 ; 175 : 97-101.

7. McSwain NE. Blunt and penetrating chest injuries. Word J Surg 1992 ; 16 : 924-929.

8. Houdelette P. Balistique lésionnelle des munitions à projectiles multiples. MédArmées 1997 ; 25 (3) : 257-260.

9. Houdelette P. Comportement balistique terminal des balles blindées. Méd Armées1997 ; 25 (2) : 155-157.

10. Houdelette P. Notions de balistique lésionnelle concernant les armes déflagranteslégères antipersonnel. Méd Armées 1997 ; 25 (3) : 261-264.

11. Houdelette P. Principe d’efficacité des balles non blindées. Méd Armées 1997 ; 25(2) : 159-161.

12. Fackler ML. Balistic injury. Ann Emerg Med 1986 ; 15 (12) : 1451-1455.

13. Fackler ML. Wound balistic : a review of common misconceptions. JAMA 1988 ;259 : 2730-2736.

14. Bartlett CS. Clinical update : gunshot wound balistics. Clin Orthop 2003 ; 408 : 28-57.

15. Jourdan P, Jancovici R. Traumatismes de guerre du thorax : les agresseurs et labalistique lésionnelle. J Chir (Paris) 1990 ; 127 : 68-75.

16. Rouvier B, Lenoir B, Rigal S. Les traumatismes balistiques. Conférences d’actua-lisation 1997. 39e Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Paris, Elsevieret SFAR 1997 : 703-716.

17. Sugg WL, Rea WJ, Ecker RR et al. Penetrating wounds of the heart. J ThoracCardiovasc Surg 1968 ; 56 : 531-545.

18. Oakland C, Vivian J. Penetrating cardiac injuries. Br Med J 1987 ; 295 : 502.

19. Buckman RF, Badellino MM, Mauro LH et al. Penetrating cardiac wounds :prospective study of factors influencing initial resuscitation. J Trauma 1993 ; 34 :717-727.


312


URGENCES 2004


20. De Gennaro VA, Bonfils-Roberts EA, Ching L et al. Aggressive management ofpotential penetrating cardiac injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1980 ; 79 : 833-837.

21. Feliciano DV, Rosycki G. Advances in the diagnostic and treatment of thoracictrauma. Surg Clin North Am 1999 ; 79 (6) : 1417-1429.

22. Calhoon JH, Grover FL, Trinkle JK. Chest trauma. Clin Chest Med 1992 ; 13 (1) :55-67.

23. Moreno C, Moore EE, Majure JA et al. Pericardial tamponade : a critical determi-nant for survival following penetrating cardiac wounds. J trauma 1986 ; 26 (9) :821-825.

24. Desjardins G. Les traumatismes pénétrants du thorax. Conférences d’actualisation1998. 40e Congrès national d’anesthésie et réanimation. Paris, Elsevier et SFAR1998 : 615-624.

25. McKinley AG, Abdool Carrim ATO, Robbs JV. Management of proximal axillaryand subclavian artery injuries. Br J Surg 2000 ; 87 : 79-85.

26. Drummond DS, Craig RH. Traumatic hemothorax. Am Surg 1967 ; 33 : 403-408.27. Rodriguez A, Thomas MD, Shillinglaw WRC. Lung and tracheobronchus. In

Ivatury RR, Cayten CG. The textbook of penetrating trauma. Baltimore, Williamsand Wilkins 1996 : 531-554.

28. Barmada H, Gibbons JR. Tracheobronchial injury in blunt and penetrating chesttrauma. Chest 1994 ; 106 : 74-78.

29. Kelly JP, Webb WR, Moulder PV. Management of airway trauma (I) : tracheobron-chial injuries. Ann Thorac Surg 1985 ; 40 : 551-560.

30. Trunkey K. Initial treatment of patients with extensive trauma. N Engl J Med 1991 ;324 : 1259-1263.

31. Nagy KK, Barrett J. Diaphragm. In Ivatury RR, Cayten CG. The textbook of pene-trating trauma. Baltimore, Williams and Wilkins 1996 : 564-570.

32. Waters RL, Adkins RM, Yakura J et al. Profiles of spinal cord injury and recoveryafter gunshot injury. Clin Orthop 1991 ; 267 : 14-21.

33. Carli P, Incagnoli P. Traumatismes ouverts thoraco-abdominaux : l’avis du médecindu SAMU et du SMUR. Médecine d’urgence 2000. Paris, Elsevier et SFAR : 77-86.

34. Richardson JD. Thorax. In Ivatury RR, Cayten CG. The textbook of penetratingtrauma. Baltimore, Williams and Wilkins 1996 : 273-280.

35. Cullinane DC, Morris JA, Bass JG et al. Needle thoracostomy may not be indicatedin the trauma patient. Injury 2001 ; 32 (10) : 749-752.

36. Eckstein M, Suyehara D. Needle thoracostomy in the prehospital setting. PrehospEmerg Care 1998 ; 2 (2) : 132-135.

37. Chan L, Reilly KM, Henderson C, Kahn F et al. Complication rates of tube thora-costomy. Am J Emerg Med 1997 ; 15 (4) : 368-370.

38. Osinowo O, Softah AL, Eid Zahrani M. Ectopic chest tube insertions : diagnosisand strategies for prevention. Afr J Med Med Sci 2002 ; 31 (1) : 67-70.

Conf

éren

ces

Méd

ecin

s

313


URGENCES 2004


39. Deneuville M. Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma patients.Eur J Cardiothorac Surg 2002 ; 22 (5) : 673-678.

40. Gonzalez RP, Holevar MR. Role of prophylactic antibiotics for tube thoracostomyin chest trauma. Am Surg 1998 ; 64 (7) : 617-620.

41. Bailey RC. Complications of tube thoracostomy in trauma. J Accid Emerg Med2000 ; 17 (2) : 11-14.

42. Deakin CD, Davies G, Wilson A. Simple thoracostomy avoids chest drain insertionin prehospital trauma. J Trauma 1995 ; 39 (2) : 373-374.

43. Schmidt U, Stalp M, Gerich T et al. Chest tube decompression of blunt chest inju-ries by physicians in the field : effectiveness and complications. J Trauma 1998 ;44 (1) : 98-101.

44. Recommandations pour la pratique clinique SFAR/SAMU de France.Recommandations concernant les modalités de la prise en charge médicaliséepréhospitalière des patients en état grave, novembre 2001 (www.sfar.org/recom-prehospi.html).

45. Télion C, Incagnoli P, Carli P. Prise en charge de la détresse respiratoire trauma-tique en préhospitalier : quand et comment drainer ? Médecine d’urgence 2002.44e Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Éditions scientifiques etmédicales Elsevier SAS et SFAR 2002 : 21-28.

46. Ho AM, Lee S, Tay BA, Chung DC. Lung isolation for the prevention of air embo-lism in penetrating air trauma. Can J Anesth 2000 ; 47 : 1256-1258.

47. Conférence d’experts de la SFAR. Modalités de la sédation et/ou de l’analgésie ensituation extra-hospitalière. 1999 (www.sfar.org/cexpsedationeh.html).

48. Kowalenko T, Stern S, Dronen S, Wang X. Improved outcome with hypotensiveresuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. J Trauma 1992 ;33 : 349-353.

49. Shah N, Palmer C, Sharma P. Outcome of raising blood pressure in patients withpenetrating trunk wounds. Lancet 1998 ; 351 : 648-649.

50. Bickel WH, Wall Jr MJ, Pepe PE et al. Immediate versus delayed fluid resuscita-tion for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994 ;331 : 1105-1109.

51. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during activehaemorrhage : impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002 ; 52 : 1141-1146.

52. Siegel JH, Veech RL, Lessard M. R. Immediate versus Delayed FluidResuscitation in Patients with Trauma. N Engl J Med 1995 ; 332 : 681-683.

53. Roberts I, Evans P, Bunn F et al. Is the normalization of blood pressure in bleedingtrauma patients harmful ? Lancet 2001 ; 357 : 385-387.

54. Choi PT, Yip G, Quinonez LG et al. Cristalloïds vs colloïds in fluid resuscitation :a systematic review. Crit Care Med 1999 ; 27 : 200-210.

55. Alderson P, Schierhout G, Roberts I et al. Colloids versus cristalloids for fluidresuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2000 ;CD000567.


314


URGENCES 2004


56. Recommandations pour la pratique clinique. Remplissage vasculaire au cours deshypovolémies relatives ou absolues. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 (8) : 8-14.

57. Templier F, Chavanne D, Lagron P et al. Programme d’assurance qualité pour latransfusion sanguine en préhospitalier. Ann Fr Anesth Réanim 2001 ; 20 : 705-715.

58. Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in the life threateninghaemothorax. Chest 1988 ; 93 : 522-526.

59. Mc Ghee A, Swinton S, Watt M. Use of autologous transfusion in the managementof acute traumatic haemothorax in the accident and emergency department. JAccid Emerg Med 1999 ; 16 (6) : 451-452.

60. Gyrha A, Pierart J, Torres P et al. Experimental cardiac tamponade with a myocar-dial wound : the effect of rapid intravenous infusion of saline. J Trauma 1992 ; 33(1) : 25-28.

61. Orliaguet G, Riou B. Lésions traumatiques du cœur. Médecine d’urgence 2002.44e Congrès national d’anesthésie et de réanimation. Paris, Elsevier et SFAR2002 : 71-86.

62. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A et al. Survival after emergency department thora-cotomy : Review of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg 2000 ;190 : 288-298.

63. Ladd AP, Gomez GA, Jacobson GE et al. Emergency room thoracotomy : updatedguidelines for a level one trauma center. Am Surg 2002 ; 68 (5) : 421-424.

64. Renz BM, Cava RA, Feliciano DV et al. Transmediastinal gunshot wounds : aprospective study. J Trauma 2000 ; 48 : 416-422.

65. Nagy KK, Lohmann C, Kim DO et al. Role of echocardiography in the diagnosis ofoccult penetrating cardiac injury. J Trauma 1995 ; 38 : 859-862.

66. Meyer DM, Jessen ME, Grayburn PA. Use of echocardiography to detect occultcardiac injury after penetrating thoracic trauma : a prospective study. J Trauma1995 ; 39 : 902-909.

67. Lardoux H, Vayre F, Pezzano M et al. Tamponnades. In Vignon Ph, Goarin JP.Échographie Doppler en réanimation, anesthésie et médecine d’urgence. Paris,Elsevier 2002 : 257-271.

68. Spodick Dh. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003 ; 349 : 684-690.

69. Goarin JP, Vignon P. Lésions traumatiques cardiothoraciques. In Vignon Ph,Goarin JP. Échographie Doppler en réanimation, anesthésie et médecine d’ur-gence. Paris, Elsevier 2002 : 257-271.

70. Renz BM, Cava RA, Feliciano DV, Rozycki GS. Transmediastinal gunshotwounds : a prospective study. J Trauma 2000 ; 48 (3) : 416-22.

71. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner NG et al. The role of ultrasound in patientswith possible penetrating cardiac wounds. A prospective multicenter study.J Trauma 1999 ; 46 : 543-552.

72. Ordog GJ, Wasserberger J, Balasubramanium S et al. Asymptomatic stab woundsof the chest. J Trauma 1994 ; 36 (5) : 680-684.

Conf

éren

ces

Méd

ecin

s

315


URGENCES 2004


73. Lichtenstein D. Échographie pleuropulmonaire. In Vignon Ph, Goarin JP. Écho-graphie Doppler en réanimation, anesthésie et médecine d’urgence. Paris, Elsevier2002 : 531-545.

74. Suleman ND, Rasoul HA. War injuries of the chest. Injury 1985 ; 16 : 382-384.75. Lang-Lazdunski L, Chapuis O, Pons F et al. La vidéothoracoscopie dans les trau-

matismes et plaies du thorax. Ann Chir 2003 ; 128 (2) : 75-80.76. Demetriades D, Vandenbossche P, Ritz M et al. Non-therapeutic operations for

penetrating trauma : early morbidity and mortality. B J Surg 1993 ; 80 : 860-861.77. Ochsner G, Rozycki GS, Lucente F et al. Prospective evaluation of thoracoscopy

for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma : a preliminaryreport. J Trauma 1993 ; 34 (5) : 704-710.

78. Smith RS, Fry WR, Tsoi EKM et al. Preliminary report on videothoracoscopy in theevaluation and treatment of thoracic injury. Am J Surg 1993 ; 166 : 690-695.

79. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F et al. Role of videothoracoscopy in chesttrauma. Ann Thorac Surg 1997 ; 63 (2) : 327-333.

80. Hermansson U, Konstantinov I, Träff S. Lung injury with pleuropericardial rupturesuccesfully treated by video-assisted thoracoscopy : case report. J Trauma 1996 ;40 (6) : 1024-1025.

81. Kaseda S, Aoki T, Hangai N et al. A case of deep laceration of the lung treated withvideo-assisted thoracic surgical lobectomy : case report. J Trauma 1997 ; 43 (5) :856-858.


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traumatismes pénétrants du thorax · les traumatismes pénétrants sont en diminution constante...

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