prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite b
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Prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite B. Traitement Pré-emptif Eviter une réactivation de l’hépatite B. Samuel Baruch Blumberg 1925 – 2011 Prix Nobel de médecine 1976 Pour la découverte du virus de l’hépatite B. Le VHB 5.000.000 de personnes à risque en France (1). - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite B
Traitement Pré-emptif Eviter une réactivation de l’hépatite B
Samuel Baruch Blumberg1925 – 2011Prix Nobel de médecine 1976Pour la découverte du virus de l’hépatite B.
Le VHB5.000.000 de personnes à risque en France (1)
1- D. J Viral Hepatitis 2004
Sommaire
Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations
Sommaire
Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations
Qu’est ce que la réactivation virale ? (2)
2- Yim et al. Hepatology 2006
Qu’est ce que la réactivation virale ? (2)
2- Yim et al. Hepatology 2006
Sommaire
Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations
Monsieur T
55 ans Découverte d’un lymphome Pas de bilan virologique avant son traitement : Protocole CHOP + :
Agent alkylant (C)Agent intercalant (H) Alcaloïdes (O) Corticoïdes (P)
Perfusion à J1 de CHO puis corticoïdes pendant 4 jours. Séquences toutes les 3 semaines (6 cures...). Surveillance hématologique tous les 8 jours.
Monsieur T
Suivi du bilan hépatique
Act
ivit
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riq
ue
des
AL
AT
Temps en mois
n
Début du traitement
Ac anti HBc + isolés
Ag HBs +, DNA VHB 200 000 copies/mL
Traitement antiviral
Ag HBs +, DNA VHB <15 copies/mL
Evaluation du risque (3)
Populations exposées
Sujets porteurs Ag HBs et ou Ac anti HBc+
– Chimiothérapie– Corticothérapie– Anti TNF – Transplantation– Infection HIV
3- J Hoofnagle Hepatology 2007;45:1056-75
Evaluation du risque (3)
Incidence de la réactivation
29 56 %
3- J Hoofnagle Hepatology 2007;45:1056-75
Evaluation du risque (4)
4- Loras et al Gut. 2010 Oct;59(10):1340-6. * Maladie s ….. (MICI)
100
80
60
40
20
0
50 100 150 200 250 Mois
Pas d’immuno –1 immuno –> 1 immuno -
Incidence de la réactivation dans les MICI162 patients, 104 avec marqueurs HBV, 25 AgHBs +, 9 réactivations
(36%) 6 insuffisances hépatiques.
Rôle Potentialisateur des corticoïdes dans la réactivation du VHB (5)
5- Vento S. et al. Lancet Oncology 2002
Fréquence au cours des chimiothérapies (6)
6- Lok AS et al. Gastroenterology 1991
Anticorps monoclonaux (R) et CHOP * réactivation VHB (7)
7- Yeo W et al. J Clin Oncol 2008 - R : anticorps monoclonaux et CHOP* : Agent alkylant (C), Agent intercalant (H), Alcaloïdes (O), Corticoïdes (P).
Evaluation du risque (8)
Etude prospective pendant une période de 2 ans chez 87 malades traités pour hémopathies ou cancer.
But : évaluation du risque de réactivation du virus de l’hépatite B chez ces malades : Ag HBs négatifs et Ac anti HBc positifs.
7 réactivations virales
Les facteurs prédictifs de réactivations étant Le sexe masculin Un titre d’Ac anti VHB < 100 UI/mL avant traitement. Plusieurs lignes de chimiothérapie.
8- Borentain et al, J Viral Hepat. 2010 Nov;17(11):807-15.
Sommaire
Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations
Intérêt du traitement (9)
14 études chez les malades sous chimiothérapie n = 485 malades contrôles vs 275 malades traités par
inhibiteurs nucléosidiques
9- Loomba et alAnn Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528
Non traités Traités
Arrêt de la chimio 39.4% 17.3% *
Mortalité 34.9% 26.2%*
* p< 0.05
Bénéfices du traitement (10)
9- Loomba et alAnn Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528
Dépistage du VHB chez les malades suivis pour une MICI : étude de pratique dans les hôpitaux généraux (10)
87 praticiens 25 % déclarent une réactivation observée
91 % recherche le VHB chez les malades atteints de MICI.
49 % recommandent une vaccination si marqueurs négatifs.
Traitement pré-emptif :
Dans 70 % des cas chez les patients Ag HBs +
Dans 50 % des cas chez les patients Ac anti HBc + DNA VHB + Dans 9 % des cas chez les patients Ac anti HBc +, DNA VHB –
Traitement : Inhibiteur de la transcriptase inverse 22 % Analogue nucléotidique 24,5 % Analogue nucléosidique 31 %
10- C. Poupardin et al ANGH congrès 09/2010
Incidence de la résistance aux traitements de 1èer génération (11)
11- Ahn HJ, 2007
Quel traitement proposé ?
Inhibiteur de la transcriptase inverse
Analogue nucléotidique
Analogue nucléosidique
Faut il attendre la réactivation virale pour traiter ?
12- Lau GKK, et al. Gastroenterology2003;125:1742−1749
Traitement pré-emptif vs traitement après réactivation virale
% d
e su
rvie
san
s ré
activ
atio
n vi
rale
VH
B
%Traitement 1 semaine avant la chimio
Traitement si réactivation
Semaines
Sommaire
Définition Evaluation du risque Intérêt du traitement Les recommandations
Recommandations EASL sur la prise en charge de l’hépatite B chronique (13)
13- European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242
En pratique (13)
* Entécavir et Ténofovir n’ont pas l’AMM dans l’indication du traitement préemptif
13- European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242
Analogues nucléotidiquesOu nucléosidiques pour 12 mois
après immuno suppression *