1

Hépatites virales• Gros problème de santé publique• Inflammation du foie liée à la réponse immunitaire + aspect

de nécrose hépatocytaire (rôle cytopathogène du virus)• Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire

cirrhose et CHCLES VIRUS RESPONSABLES

Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin

VHA Picornavirus Orale ARN-sb - +VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + +VHC Flavivirus Sang ARN-sb ++ -VHD Viroïde Sang ARN-sb + -VHE Calicivirus? Orale ARN-sb - -VHG Flavivirus Sang ARN-sb ? -

2

Virus de l ’hépatite A

– Famille des picornaviridae, genre hépatovirus

– Virus à ARN monocaténaire, polarité positive, 8000 pb

– Taille 27 à 32 nm, non enveloppé

– 1 seul sérotype, existence de variants (10-20%)

– Très résistant, quelques semaines dans le milieu extérieur, résiste à la chloration habituelle des eaux de boisson

– TROPISME HÉPATIQUE

3

Epidémiologie du VHA (1)

• L’homme est le seul véritable réservoir de virus• Répartition mondiale• Excrétion dans les selles +• Transmission oro-fécale ++• Transmission directe (mains sales ou contact avec les

selles)• Transmission indirecte par voie digestive en ingérant

boissons ou aliments contaminés (fruits, coquillages) • Grande contagiosité : résistance et concentration

élevée dans les selles (incidence des cas secondaires : 10-20%)

• Propagation intra-familiale ++

4

Epidémiologie du VHA (2)

• forte prévalence dans les pays à faible niveau de vie (100% séroprévalence enfants africains <10 ans, 99% femmes enceintes africaines en 1991)

• faible prévalence dans les pays industrialisés– diminution de la prévalence au cours du temps, meilleur

niveau socio économique, mesures d’hygiène– séroprévalence de 50% en 78 à 10% en 2000 chez les

adultes de 20-25 ans• identification de groupes à risque

– voyageurs, personnels soignants, personnels et enfants des crèches, éboueurs, employés des stations épuration...

5

Evolution clinique après infection par le VHA

Clinique

Formes asymptomatiques ou anictériques

Formes ictériques

Guérison complète

Formes chroniques

Mortalité par rapport

-à toutes les infections

- aux formes ictériques

- > 40 ans

Enfants - 5ans Adultes

90-95% 25-50%

5-10% 50-75%99%

0%

0,1%

0,5%2,1%

6

Paramètres biologiques - Hépatite A

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 24

IgM HAV IgG HAV Transaminases

Semaines

Ictère

VHA Sang

VHA Selles

Ag foie

Symptômes

Pas de passage à la chronicité

IgG HAV

IgM HAV

Transaminases

Incubation 3 semainesContagiosité avant l ’apparition de l’ictère

7

Diagnostic virologique du VHA (1)

• 1. Direct : 0– culture très difficile non utilisée– recherche de virus dans les selles

• par microscopie électronique• par ELISA

– Détection du génome par PCR-ARN• 2. Indirect : SÉROLOGIE

– ELISA IgG anti-VHAIgM anti-VHA

(importantes dans la primo-infection)– Séroprévalence diminue actuellement

8

Diagnostic virologique du VHA (2)

• Le diagnostic d'infection par le VHA en pratique est Le diagnostic d'infection par le VHA en pratique est évoqué :évoqué :– devant des signes cliniques ou biologiques devant des signes cliniques ou biologiques

d'hépatite (séjour récent)d'hépatite (séjour récent)– dans une zone endémique (contage familial ou dans une zone endémique (contage familial ou

professionnel)professionnel)• Elément fondamental du diagnostic : mise en évidence Elément fondamental du diagnostic : mise en évidence

d'IgM anti-VHAd'IgM anti-VHA

• L’HAV est à l’origine en France de 10 000 à 30 000 L’HAV est à l’origine en France de 10 000 à 30 000 nouveaux cas / annouveaux cas / an

9

Vaccin anti-VHA

• récemment développé et disponible• Vaccin inactivé “Havrix”• nécessité de définir la population ciblée • (voyage en zone d’endémie ou +

largement)

• + MESURES D ’HYGIÈNE

10

Virus de l’Hépatite E

ED 2004

11

12

Virus de l’Hépatite E• Virus nu, à ARN, proche des calicivirus.

• Endémo-épidémique dans les PVD, cantonné à des foyers de précarité, introduit sporadiquement dans les pays développés à la

faveur de voyages• Transmission oro-fécale (eau souillée, directe « mains sales »)• Responsable d’affections aigues sévères responsables d’une

morbidité et d’une mortalité élevée (mortalité = 1-3% chez l’Ad, 10-20% chez femmes enceintes)

• Facteur de gravité = co-infection par un autre virus responsable d’hépatite

• Diagnostic = Indirect ELISA• IgM anti VHE : détectables jusqu’à 3 mois après infection

• IgG anti VHE : fréquemment détectables dès la phase aigue • Cinétique de disparition des Ac très variable d’un sujet à l’autre

• Pas de traitement• Prévention : hygiène, pas de vaccin

ED 2004

13Virus de l’Hépatite E: Hétérogénéité génomique des HEV(Arbre phylogénique proche des Togaviridae: virus Rubéole)

14

Virus de l’Hépatite E

ED 2004

15

HEPATITES B

16

Hépatites virales• Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire

cirrhose et CHC

LES VIRUS RESPONSABLES

Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin

VHA Picornavirus Orale ARN-sb - +VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + +VHC Flavivirus Sang ARN-sb ++ -VHD Viroïde Sang ARN-sb + -VHE Calicivirus? Orale ARN-sb - -VHG Flavivirus Sang ARN-sb ? -

17

F A MIL L E  : He p a d n a v irid a e , seul représentant humain

• V IR U S R E S IS T A N T :- 7 jours dans l’environnement- pendant 5 mn à 100°C, 10 h à 60°C- à la congélation.

3 6 0 m illio ns de s uje ts po rte ursc hro nique s da ns le m o nde

Ho m m e = s e ul ré s e rv o ir deV irus

C a pa b le d’infe c tio n pe rs is ta nte

LE VIRUS DE L’HEPATITE B

18 16

RÉPLICATION VIRALE

Particules de Dane : 42 nm, virus entier, infectieux

Sphérules ou tubules : 22 nmExcès d ’antigène Hbs1 000 à 10 000 fois plusabondantes

19

Situation endémique, Répartition mondialeL’Hépatite Virale B :L’Hépatite Virale B :

Problème de Santé Publique Mondial MajeurProblème de Santé Publique Mondial Majeur

>2 milliards personnes exposées360 millions porteurs chroniquesZones de forte endémie : Afrique, Asie:10% porteurs chroniques dans certaines régions. Transmission périnatale de l'infection due au portage chronique de la mèreZones de faible endémie : pays industrialisés: infection acquise age adulteFrance : taux de portage chronique (100 000 personnes)1000 nouveaux cas d’hépatite chronique / an 15 cas d’hépatite fulminante / an

20

Mode de transmission du VHB

– transmission parentérale (transfusions)– transmission voie percutanée (toxicomanes)– transmission par voie sexuelle (multiples

partenaires)– transmission materno-foetale (pernatale)– transmission intra-familiale (contact étroit, salive,

virus relativement stable dans environnement)• les deux derniers modes de contamination

dominent dans les pays en voie de développement

21

Evolution différente selon l’age d’infection

Pays de faible endémie Pays de forte endémie

Infection age adulte Infection dansl’enfance

Evolution vers la chronicité

5%hépatite chronique 80% hépatite chronique

Entretien de l’épidémie

22

Transmission verticale du VHB (1)

• 1. ante - natale : peu ou pas de transmission pendant la grossesse

• 2. ante - partum : responsables d'infections congénitales. ne concernent que les enfants nés de mères AgHbe +

• 3. per- natale : MODE DE CONTAMINATION DOMINANT–au moment de l'accouchement

• 4. post-natale : Transmission par allaitement au sein puis transmission horizontale pendant la petite enfance (mère Ag Hbs+)

23

Transmission verticale du VHB (2)

• Taux de transmission varie avec le statut sérologique de la mère– AgHbs+, AgHbe+, ADN+ = 95 à 100%– AgHbs+, Anticorps antiHbe+, ADN- = 10 à 20%

• Risque d'évolution chronique de l'enfant variable en fonction de l'age d'infection (cf courbe)

• PREVENTION +++ : urgence néonatale� γglobulines dans les 72 heures– Vaccination 1°dose

24

Le Génome du VHB Le Génome du VHB

Virus à ADN de 3,2Kb partiellement double brin (brin + court)

4 ORF Chevauchantes Enveloppe AgHBc, AgHBe Polymérase, HBX (Transactivateur

oncogènes cell, Transactivateur transcrits viraux)

Rétro Transcription

25

CYCLE DE RÉPLICATION VIRALE : EXISTENCE D’UNE ÉTAPE DE TRANSCRIPTION REVERSE D’UN ARN

Etape de retrotranscription

26

Histoire naturelle de l'infection virale B

Contage

Guérison

90-95%90-95%

Infection chronique

Portage sain

30%30%

5-10%5-10%

70%70%Hépatite chronique

Cirrhose20%20%

CHC

20% (3-5%/an)20% (3-5%/an)

Hépatite aiguë

Ag HBs-Ag HBs-AntiHBs+ & HBc+AntiHBs+ & HBc+

Ag HBs+Ag HBs+

70% asymptomatique70% asymptomatique 30% symptomatique30% symptomatique

1% fulminante 1% fulminante THTH

Incubation : 6 sem à 6 mois

27

Physiopathologie VHB (1)

• Virus à tropisme hépatocytaire mais peu cytotoxique

• Intensité du conflit virus-réponse immunitaire détermine la gravité de l'infection et le polymorphisme de l'hépatite B–lymphocytes T : destruction des cellules

infectées–lymphocytes B : production Acs

neutralisant les virus circulant

28

Tolérance immune

Phase de clairanceHépatite chronique

SeroconversionGuérison (réponse intense, polyclonale,Multispécifique)

Hépatite fulminanteHépatite fulminanteCytotoxicité massiveCytotoxicité massive

CD8+CD8+

HBVHBV

CD8+CD8+ HBVHBV

CD8+CD8+HBVHBV

CD8+CD8+

HBVHBV

29

Diagnostic Virologique du VHBMARQUEURS DIRECTS

de la réplication virale - Ag HBs (tres immunogène)

- Ag HBe (marqueur de replication)

- ADN viral (PCR ou

hybridation)

- Ag HBc intra-hépatocytaire

MARQUEURS INDIRECTS liés à la réponse immune- Ac anti HBs

- Ac anti Hbe (arrêt de la Xtion virale)

- Ac anti HBc IgM

- Ac anti HBc IgG

-

30

Ag HBe

Mois après exposition

Transaminases Symptômes

1 2 3 4 5 6 7 8

Seuil de détection

Taux relatifs des marqueurs

Ag HBs

Anti-HBe

Anti-HBs

Anti-HBc

1 2 3 4 5 6 7 8

Tests importants

ADN Particules

VHB

Ig M anti-HBc Ig G-Anti-HBc

Phase Incubation Phase aiguë précoce tardive

Convalescence

Ag HBs Anti-HBs

Evolution des marqueurs après une hépatite aiguë d’évolution favorable

IgM anti-HBc

31

Progression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionProgression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionTypical Serologic CourseTypical Serologic Course

Weeks after ExposureWeeks after Exposure

TiterTiter

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Acute(6 months)

HBeAg

Chronic(Years)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years

32

Profils et marqueurs clés de l'infection par le VHB

Ag HBs Anti-HBs IgM HBc Anti- HBc AgHBe Anti-HBe ADN-VHB

Aiguë + + + +/- +/- +/-

Guérie + (-) + - +/-

Vaccination + (>10UI/L)

Chronique +6 mois

+

Active + + + +/- +

inactive + + - + Indétect.

Mutant pré-core + + - + +

33

• Dépistage, détection précoce de l’infection • Distinction entre porteurs sains d'Ag HBs et porteurs

chroniques asymptomatiques• Détermination des patients porteurs chroniques

candidats à un traitement antiviral• Détection des virus mutants pré-C : Ag HBe négatif• Réactivation du VHB en particulier chez les immuno-

déprimés• Marqueur d’efficacité thérapeutique

ADN du VHB-Indications

34

Détection/quantification de l’ADN

TMA PCR

bDNA

Amplification de la cible Amplification du signal

ARN ADN

Extraction ou purification

35

PCR compétitive (LCx et Monitor)

Détection2 sondes différentes

2 produits d‘amplification

ADN VHB Standard Interne (IS)Mêmes amorces

36

Versant HBV DNA 3.0 : principe

Microplaque

CaptureExtender(CE) Sonde de Capture

Label Extender(LE)

Pré-amplificateur

Molécules d’Amplificateur*

Sondes marquées hybridées à l’Amplificateur

Augmentation de sensibilité et de spécificité / version 1.0

37

PCR « temps réel »: TaqMan

R Q

R Q

♦✄

♦✄

QR

38

PCR temps réel : Gamme de quantification

5 copies

10000 copies

- technologie « Taqman »

39

Performances des tests moléculaires

LCx HCV RNA (Abbott)

2.108 2.106 2.104 2.102 2UI

Monitor (Roche)

10103105107109copies200

Versant 3.0 (Bayer)

Quantiplex 1.0 (Chiron)

110010000pg 2,5

Cobas TaqMan (Roche)

20

“Seuil clinique”100,000

40

Variabilité naturelle du VHB

F

A

DE

AGA

E

BCD

A

AD

F

G

QuasispeciesTaux de mutation: 2 x 10-4 /site/an

Génotypes

41

Mutants pré C VHB1814

ARNm de l'AgHBe

ARNm de l'AgHBc

ADN VHB Région pré-C Région C

19012449

Mutation A 1896 1901

ARNm de l'AgHBe,

interrompue au

Codon 1896

ARNm de l'AgHBc

Codon stop

42

Mutants pré-C du VHB

• Incapacité à sécréter l’AgHBe du fait d’une mutation dans la région pré-C

• 40 à 80% des hépatites chroniques dans le Bassin Méditerranéen sont dûes à des virus mutants pré-C

• Le mode de transmission est similaire à celui de la souche sauvage (sexuelle, toxicomanie, TMF…)

• Fréquence plus élevée des hépatites aiguës sévères et fulminantes ???

• France : apparition après plusieurs années d’évolution d’une hépatite B chronique par accumulation de mutations aléatoires

• Attention : profil sérologique particulier sans AgHbe

43

HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION CHRONIQUE À VHBCHRONIQUE À VHB

0500

1000150020002500

temps

ALATALAT

ADN-VHBADN-VHB

AgHBeAgHBe Anti-HBeAnti-HBe

020406080

100

temps

sauvagesauvage

Mt pré-CMt pré-C

44

Traitement du VHB

Lamivudine/FTCAdefovirTenofovir• puissant inhibiteurde RT• arrêt Xtion virale dans 95 %mais échappement

• Traitements Traitements

antiviraux immunomodulateurs

Interféron-α•arrêt durable Xtion virale dans 30 % Vaccinothérapie

Transfert passif d’immunité

Objectifs : arrêt de la Xtion virale, amélioration histologique, diminution de survenue des complications (Cirrhose, Carcinome HC)

45

832832

RNaseHRNaseHRTRTTPTP spacerspacer

Y63Y63

11a.a. a.a.

421421 600600

NTP bindingcatalysis

template and primer positioning

YMDD YMDD

AA BB CC DD EE

Limites de la lamivudine échappement (mutation YMDD)

46

Incidence des résistances chez les patients traités par ADV ou LAM

1. Lai et al Clinical Infectious Diseases (2003) 36:6872. Qi X. et al. J. Hepatol 2004 ; 40 (suppl.1) : 20.

ADV 2

(N236T et A181V)

24%

42%

53%

70%

0 %

1 0 %

2 0 %

3 0 %

4 0 %

5 0 %

6 0 %

7 0 %

8 0 %

1an 2 ans 3 ans 4 ans

LAM (YMDD)1

Inci

denc

e de

la

résis

tanc

e

0% 2% 3.9%18%

47

Prévention du VHB

• Transfusion et donneurs d’organes : recherche Ac anti-HBc et Ag HBs

• Mesures prophylactiques– hygiène : porteurs chroniques– éducation personnels de santé

(hémodialyse....)– vaccination

48

Vaccin anti-VHB• Premiers essais chez l’homme (1975)

• préparation d’Ag HBs à partir de porteurs chroniques du VHB (dérivés du plasma)

• Vaccins recombinants (1985)• Ag HBs ou Ag HBs + pré S fabriqué par

génie génétique (vaccin levure ou CHO)• 2 schémas d’administration (0, 1, 6 ou 0, 1,

2, 12)• professionnels de santé, patients à risque,

nouveau-nés de mère Ag HBs +• incitation à la vaccination des nouveaux nés

– Diminution des hépatites B aiguës, chroniques et des cancers primitifs du foie.

49

Cas

700

500

100

1981 (vaccin) 1992

(76)

Evolution du nombre d'hépatites B professionnelles

en France (Régime Général de la Sécurité Sociale)après introduction du vaccin

50

0, 70

0, 57

0, 36

Années

1984

1996

1997

1988 19

96

1981 1994

AdultesEnfants : école secondaire

Enfants : école primaireEnfants : âge préscolaire

Nouveau-nés : tous

Nouveau-nés : de mère HBsAg+

Inci

denc

e an

nuel

le

pour

100

000

Incidence de l’hépatocarcinome à Taïwan

51

HEPATITES D

52

Virus

53

Virus de l’hépatite ∆Structure :• virus défectif, incapable de se répliquer de manière

autonome• nécessité d'un virus "helper" : HBV• virus à ARN monocaténaire• utilise comme enveloppe la protéine Ag HBs du virus

HBV (permet la transmission de cellule à cellule et de sujet à sujet)

• réplication non autonome (nécéssité du VHB)• Epidémiologie et mode de contamination se

superposent• Porteurs d ’Ag HBs infectés par HDV : 5%Transmission par voie sanguine (pb toxicomanes)

54

42 nm 22 nm 37 nm

Virus de l'hépatite B particules vides Virus de l'hépatite D

Ag HBs

Ag HBc Ag HD

s L

polyméraseADN ARN

55

HpatiteDelta

HpatiteDelta

Co-infectionCo-infection

Hpatites aigŸes

Hpatites fulminantes

Gurison

60 ˆ 80%

5 ˆ 10%

15 ˆ 20% 2 ˆ 10%

70 ˆ 90% 5

Hpatites chroniques deltaHpatites chroniques delta

Cirrhose

70%

Carcinome hpatocellulaire

SurinfectionSurinfection

Porteurs chroniques B

Clinique

56

Quand rechercher une hépatite ∆ ?

En pratique : • recherche des marqueurs delta chez tout porteur

d'AgHBsOU• hépatite aigüe chez porteur chronique AgHBs• hépatite aigüe sévère survenant chez un sujet à

risque (hémophile, toxicomane, venant de zones d'endémie)

• rechute d'une hépatite B aigüe

57

MARQUEURS VIRAUX

Ag Delta

IgM Anti-HD

( Temps )

CIRRHOSE

CANCER DU FOIE

HEPATITE AIGUE HEPATITE CHRONIQUE

ARN Delta Traitement

IgG Anti-HD

58

Prévention

La vaccination contre le virus de l’hépatite B protège d’une infection par le virus delta

59

Hépatites virales• Gros problème de santé publique• Inflammation du foie liée à la réponse immunitaire + aspect

de nécrose hépatocytaire (rôle cytopathogène du virus)• Tableau clinique variable, hépatite aiguë, chronique, voire

cirrhose et CHCLES VIRUS RESPONSABLES

Groupe Transmission Génome Chronicité Vaccin

VHA Picornavirus Orale ARN-sb - +VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + +VHC Flavivirus Sang ARN-sb ++ -VHD Viroïde Sang ARN-sb + -VHE Calicivirus? Orale ARN-sb - -VHG Flavivirus Sang ARN-sb ? -

60

HEPATITES C

61

Virus de l’hépatite C

• Années 70, la sérologie HAV et HBV a permis de montrer que 90% des hépatites post-transfusionnelles étaient nonA / nonB

• Découverte du virus en 1989 (Choo et al.)• Premier virus mis en évidence par des

techniques de biologie moléculaire sans que la particule virale soit vue en microscopie électronique et en l ’absence de système de culture cellulaire.

62

63Virus ARN sb polarité positive

64

Cycle réplicatif du VHC

– mal connu, homme seul hôte naturel– Chimpanzé peut être infecté, « souris » foie

humanisé– Récepteur = CD 81 (interaction HVR2 de E2

HCV)– Rôle du récepteur au LDL évoqué– absence de système de réplication ou de

culture in vitro efficaces (essai sur cellules hépatocytaires : réplication transitoire)

– Tropisme hépatocytaire – Possibilité d'infection des monocytes,

macrophages, lymphocytes

65

Cycle de multiplication du HCV(Flavivirus – virus ARN ⊕ –enveloppé)

Cytoplasme

ProtéinesstructuralesProtéines nonstructurales

(ARN pol)

Synthèsede protéines

RécepteurCD81, LDL

ARN ARN

ARN ARN

Attach

emen

tPén

é-tra

tion

Décap

-

sidat

ion Assemblage Libération

Noyau

Réplication del'ARN viral

REPLICATION

CYTOPLASMIQUE

66

Variabilité du VHC

• Production de 1010 particules virales par jour• Erreurs de la NS5B réplicase, pas d’activité auto-

réparatrice• Pression de sélection de mutants par la réponse

immunitaire de l’hôte – présence de quasi-espèces échappant à la réponse

immune• Classification génotypique

• 6 types (1, 2, 3...), nbreux sous-types (a, b...)• existence de génotype différents en fonction des

pays et des groupes à risque• Importance du génotype pour la réponse au trt

67

Répartition géographique des différents sous types

1a, 1b+++2, 3

4

1b+++1a, 2

4

2

1a, 1b, 31a, 1b,23, 4

1a : < 50 ans, IVDU1b : > 50 ans, Transfusés3 : IVDU4 : IVDU, nosocomiale

68

Epidemiologie du VHC

– Distribution mondiale, endémique (150 à 200 millions individus dans le monde)

– 3 zones de prévalence :• zone de faible prévalence (<0,5%)

– pays scandinaves, Canada, Suisse• zone de prévalence intermédiaire (1%)

– USA, Europe de l'Ouest• zone de forte prévalence (>2% 10%)

– Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l'Est– Prévalence en France : 1,2 à 1,3% (500 000 à 600 000

personnes infectées)dont 80% sont virémiques et 75% ne connaissent pas leur statut sérologique

30% chez coinfectés VIH

69

Transmission du VHC

– Parentérale : 60 à 70%• post transfusionnelle en diminution (dépistage

obligatoire des dons du sang Jan 90)• percutanée (toxicomanes) non enrayée (70%),

hémodialysés (20%)– Sexuelle < 5%– Materno-foetale (4% si HCV seule, 12% si co-

infection VIH-VHC)– Intra-familiale : difficile à évaluer (rasoirs, brosse à

dents..)– Autres : acupuncture, tatouage, piercing...Au total, 10% à 20% des cas sont encore d'étiologie

indéterminée

70

VHC et santé publique

• Dans les pays industrialisés, le VHC est responsable de:– 10 à 20 % hépatite aiguë– 70 à 80 % hépatite chronique– 40 % carcinome hépato-cellulaire– 30 % transplantations hépatiques

• L’incidence des nouveaux cas symptomatiques est estimée à 1-3/100 000/an– diminution du risque résiduel transfusion sanguine

(1/515 000 dons)– diminution de la transmission nosocomiale

• La toxicomanie intra-veineuse reste le principal mode de transmission

71

Histoire naturelle - Hépatite C

Contage

Guérison

20%

Infection chronique

Portage sain

< 5%

80%

> 95%Hépatite chronique

Cirrhose

10 à 20%

CHC3 à 5%par an

Hépatite aiguë90% asymptomatique10% symptomatiqueRares hépatites fulminantes

Facteurs prédictifs :AlcoolAge > 40 ansImmunodépression

4 à 12 semaines

72

Diagnostic du VHC (1)

• Marqueurs indirects : Diagnostic sérologique = Test ELISA 3° générationRecherche des anticorps circulants dirigés contre les protéines virales, par méthode immunoenzymatique

Utilisation de peptides de synthèse ou de protéines recombinantes (capside, protéines non structurales)Sensibilité proche de 100% chez immunocompétents

73

COMMENT DEPISTER ?• 1 test ELISA de 3° génération• si ELISA +, il est prudent de confirmer sur un deuxième prélèvement• si ELISA douteux, recherche directe du virus par PCR qualitative

Test ELISA

74

Qui dépister ?

– Nécessité de cibler les groupes à risque (toxicomanes anciens usagers ou actuels, personnes transfusées avant 1991, population carcérale, interventions invasives avant 1996, accident contaminant)

– Don du sang, don d’organes– Campagne de dépistage massif

75

Témoinniveau II

Témoinniveau I

SOD NS5 C22(P) C33C C100 (p)Support

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Critères d'interprétation• positif si 2 Ag ou plus sont reconnus• négatif si aucun Ag n'est reconnu• indéterminé si un seul Ag est reconnu (séroconversion, immunodépression, faux+)

moins sensible que les ELISA 3° génération, utilisation discutée depuis l'apparition des tests permettant un diagnostic direct

Test de validation de type RIBA

76

Cinétique des anticorps anti-VHC

• Apparition des anticorps 4 à 5 semaines après le pic de transaminases, soit 12 à 15 semaines après la contamination

• Anti-C22 et/ ou Anti-C33 sont les premiers à apparaître

• En cas de guérison, ils sont parfois les seuls à persister

77

Limites des tests sérologiques

• Négatifs durant la séroconversion (fenêtre sérologique de 12 semaines)

• Attention chez l'immunodéprimé ou le dialysé chronique, les anticorps apparaissent plus tardivement voire restent négatifs– Intérêt des méthodes de biologie

moléculaire

78

Diagnostic du VHCMarqueur direct

• Techniques de biologie moléculaire– RT-PCR qualitative (seuil 50 UI/ml = 100 copies/ml)– RT-PCR quantitative (seuil 600 UI/ml = 1000 copies/ml)– Techniques de b-DNA ou amplification du signal (seuil 615 UI/

ml)– RT-PCR Temps réel (seuil 12 UI/ml = 20 copies/ml)

• Identification du génome viral dans le sang (plasma/sérum +++++, cellules mononuclées) ou les tissus (foie).

• Détection et quantification de l’antigène VHC (évaluer pour diminuer la fenêtre sérologique)

79

Tests de Biologie Moléculaire

RT-PCR bDNA

Cible ARN

Ajouter primers & enzymes

Copies (ADN)

1 sonde de détection par copie amplifiée

Plusieurs sondes de détection par cible

Ajouter sondes et ADN branché

Virus, bactérie ou cellule

3’5’

R Q

5’3’

amorce sens

R Q

3’5’

5’3’

Q

3’5’

5’3’

R

3’5’

5’3’

R Q

RT-PCR-temps réel

80

AmorcesRT Taq..

Co amplification HCV et CI

ARN VHC ARN Contrôle interne

Détection en microplaque ou en tubes avec des sondes spécifiques du VHC ou du contrôle interne

81

Microplaque

ARN cible Label Extender*(LE)

CaptureExtender(CE)

Pré-amplificateur*

Sonde de Capture

Sondes* marquées et

Amplificateur*

Technologie bDNA 3.0

* réactifs contenant IsoC/IsoG

82

Indications de la PCR

I

VHC

• Chez tout patient ayant une sérologie positive (quelque soit les transaminases)

• Diagnostic d'infection à VHC au stade aigu pré-sérologique• Sérologie indéterminée• Diagnostic chez nouveau-né ou enfant né de mère séro+• Evaluation de l'infection chez le sujet transplanté ou

immunodéprimé• Suivi des personnes exposées après un accident

d'exposition au sang• Suivi de traitement

83

Typage du VHC

• SEROTYPAGE– technique ELISA, mise en évidence des

anticorps dirigés contre des peptides représentatifs de chaque type)

• GENOTYPAGE– analyse de profil après digestion du produit

amplifié par enzymes de restriction– séquençage– hybridation avec des sondes spécifiques des

types différents = INNOLIPA HCV II

84

Innolipa

SUBSTRAT

CHROMOGEN

(NBT) (BCIP)PRECIPITE

PHOPHATASE

ALCALINE STREPTAVIDINE

BIOTINE 5'

3'

SEQUENCE CIBLE AMPLIFIEE

SONDE - ADN

BANDE DE NITROCELLULOSE

TTTTTAAAAA

Produit PCRdénaturé

85

Génotypage HCV

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Génotype 2

Génotype 1b

Génotype 3

Génotype 1a

Génotype 4

Indication :Avant mise sous traitementPrédictif de la réponse au trt

86

Diagnostic et suivi d’une hépatite aiguë VHC

• Diagnostic :– élévation des transaminases– sérologie de dépistage le plus souvent négative (fenêtre

sérologique)– intérêt des Ag VHC en cours d'évaluation– intérêt de la PCR qualitative

• En cas de guérison :– négativation de l'ARN viral– normalisation des transaminases– disparition possibles de certains Acs (persistance anti-

c22, anti-c33)

• Surveillance à long terme des transas et de la PCR

87

Diagnostic et suivi d ’une hépatite chronique VHC

• Devant tout patient séropositif pour le virus de l'hépatite C, faire un dosage de transaminases et une PCR qualitative

• Hépatite chronique avec transas et PCR+– surveillance clinique et biologique– PBH pour juger de l'évolutivité et décider d'un éventuel

traitement– si trt : faire une PCR quantitative et un typage

du virus

• Hépatite chronique avec transas normales et PCR +– PBH discutée

88

Traitement des hépatites CMoments des traitements antiviraux

Contage

Guérison

30%

Infection chronique

70%

> 95%Hépatite chronique

Cirrhose

10 à 20%

CHC3 à 5%par an

Hépatite aiguë

Traitement

Traitement

89

Interféron-α et Peg IFN• Propriétés antivirales non spécifiques,

immunomodulatrices et antiprolifératives– augmentation de 2’5’ oligoadénylate synthétase

activation ribonucléase (LRNase) destruction ARN viral

– activation protéine kinase arrêt assemblage des ribosomes nécessaires à la synthèse des protéines virales

– augmentation expression des molécules classe Ireconnaissance par les cellules T cytotoxiques

– maturation des cellules T cytotoxiques et activation des cellules NK

– Analogue nucléosidique (analogue synthétique de la guanosine) terminateur de chaîne

Ribavirine

90

51

41% 56% Peg IFN

55

3329

16

29

6

0

10

20

30

40

50

60

End of treatment End of follow-up

IFN-R 48w IFN-R 24w IFN 48w IFN 24w

Traitement des hépatites CLa combinaison ribavirine/interféron-α : naïfs

Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 1999

n = 1744p < 0.001 p = 0.01

% d

e pt

s HC

V A

RN

indé

tect

able

91

Traitement des hépatites CLa combinaison ribavirine/interféron-naïfs

% réponse soutenue virologique : ARN indétectable après 6 mois d’arrêt thérapeutique

Combinaison ribavirine/interféron interféron/placébo

24 semaines 48 semaines 48 semaines

Génotype 1 17 29 (50%) 10

Génotype non 1 67 (80%) 65 31

ARN > 2 M 27 38 10

ARN < 2 M 44 46 30

Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 1999

92

Précautions à prendre en cas d’hépatite C

• dans la prise en charge médicale– règles universelles d’hygiène– décontamination du matériel d’endoscopie

(glutaraldéhyde 2% 20 minutes)• mise à disposition de matériel à usage unique chez

les toxicomanes• dans l’entourage d’une personne infectée

– risque de transmission sexuelle faible– éviter le partage des objets de toilette