l’hépatite virale c chronique 2012

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L’hépatite virale C Le 28-04-2012 Service d’Hépato-Gastroentérologie CHU Hassan II-Fès 1 Site web: www.aqodad.ma

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Page 1: L’hépatite virale c chronique 2012

L’hépatite virale C

Le 28-04-2012

Service d’Hépato-Gastroentérologie

CHU Hassan II-Fès

1

Site web: www.aqodad.ma

Page 2: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

2

Page 3: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

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Page 4: L’hépatite virale c chronique 2012

Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Infection chronique par le VHC: 3% de la population mondiale (130 à 210 millions).

• Prévalence variable d’un pays à l’autre

• Au Maroc: 1 à 2.4%

4

WHO.wkly epidemiol Rec

Page 5: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

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Page 6: L’hépatite virale c chronique 2012

6

HISTOIRE NATURELLE: VHC

HVC aigue Infection chronique HCA* CHC

20 à 30 ans

Guérison spontanée Forme minime

15%

85% 75%

25%

3%/an

Clearance spontanée

exceptionnelle

VHC CHC

cirrhose

*HCA: hépatite chronique active

20%

Page 7: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

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Page 8: L’hépatite virale c chronique 2012

8

Les facteurs de risque de transmission de l’infection

virale C :

Les facteurs de risque de transmission du virus de l'hépatite

C au Maroc sont :

- La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections

parentérales…

- La transfusion sanguine avant 1994

- La toxicomanie : rare

Page 9: L’hépatite virale c chronique 2012

9

Facteurs de risque du VHC: Maroc (N:552)

Page 10: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

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Page 11: L’hépatite virale c chronique 2012

Présentation clinique

hépatites chroniques

Le plus souvent asymptomatique

Cirrhose et complications

Manifestations extrahépatiques

Hépatite aigue

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Page 12: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

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Page 13: L’hépatite virale c chronique 2012

Comment évaluer un patient infecté par le virus

de l’Hépatite C (VHC)?

• Évaluation clinique:

– Symptômes: hépatique, extra-hépatique

– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP

• Évaluation biologique:

– hypersplénisme (thrombopénie).

– Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie.

– Hépatopathie chronique : Cytolyse,

hypergammaglobulinemie

• Évaluation virologique:

– ARN VHC par PCR (charge virale)

– Génotype du VHC si ARN +

• Évaluation radiologique:

– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 13

Page 14: L’hépatite virale c chronique 2012

Comment évaluer un patient infecté par le virus

de l’Hépatite C (VHC)?

• Évaluation clinique:

– Symptômes: hépatique, extra-hépatique

– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP

• Évaluation biologique:

– hypersplénisme (thrombopénie).

– Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie.

– Hépatopathie chronique : Cytolyse,

hypergammaglobulinemie

• Évaluation virologique:

– ARN VHC par PCR (charge virale)

– Génotype du VHC si ARN +

• Évaluation radiologique:

– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP .

Évaluer la fibrose hépatique: retentissement de l’infection par le VHC sur le foie

14

Page 15: L’hépatite virale c chronique 2012

Quel est le bilan minimum à demander devant

des Ac anti VHC+?

• Hémogramme: NFS-pq

• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée

• Electrophorèse des protéines.

• Taux de prothrombine

• Créatinine sanguine, glycemie.

• ARN du VHC, génotypage du VHC

• AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs

• Echographie abdominale

15

Page 16: L’hépatite virale c chronique 2012

Évaluation de la fibrose hépatique

Moyen invasif: *Ponction biopsie hépatique

Moyens non invasifs: biologie (Fibrotest*); Fibroscan*

16

Page 17: L’hépatite virale c chronique 2012

Ponction biopsie hépatique (PBH): score de METAVIR

• F0: pas de fibrose

• F1: fibrose minime

• F2: fibrose modérée

• F3: fibrose sévère

• F4: cirrhose

17

Page 18: L’hépatite virale c chronique 2012

FibroTest®

• Evaluation du degré de fibrose.

• Combinaison de 5 marqueurs sanguins:

Alpha2 macroglobuline

Haptoglobine

Apolipoprotéine A1

Bilirubine

GGT

Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55. 18

Page 19: L’hépatite virale c chronique 2012

FibroScan®

Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante.

• Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité,

• cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa).

19

Page 20: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

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Page 21: L’hépatite virale c chronique 2012

Pourquoi traiter?

Eradication du VHC (RVS*)

Régression ou stabilisation histologique

Prévenir la cirrhose et ses complications

RVS: réponse virale soutenue: ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.

21

Page 22: L’hépatite virale c chronique 2012

Évaluation pré-thérapeutique

virus

Hôte

Génotype Charge virale

État du foie

Manifestation extrahépatique

comorbidités

Compliance

22

Page 23: L’hépatite virale c chronique 2012

Le traitement standard de l’HVC

• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine:

– Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem

– Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem

• Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg

• Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype)

Consensus France 2002 23

Page 24: L’hépatite virale c chronique 2012

1,2

24

Page 25: L’hépatite virale c chronique 2012

Indications du traitement: génotype 1 (interferon peg + ribavirine)

Eradication du VHC: 45 à 56%

Évaluation de la fibrose hépatique

fibrose modérée à sévère: F2 à F4(score de METAVIR)

<F2: absence de fibrose ou Fibrose minime - signes extra-hépatiques - motivation du patient

?

Consensus France 2002 25

Page 26: L’hépatite virale c chronique 2012

Indications de traitement: génotype 2,3 (Interferon peg + ribavirine)

Eradication du VHC: 80 à 90%

l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle

Consensus France 2002 26

Page 27: L’hépatite virale c chronique 2012

La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement

antiviral: facteur déterminant de la réponse virologique

soutenue (RVS)

27

Page 28: L’hépatite virale c chronique 2012

• Réponse virologique rapide (RVR): ARN VHC négatif à la

semaine 4 du traitement antiviral C

• Réponse virologique précoce complète (RVPc): ARN VHC

négatif à la semaine 12

• Réponse virologique précoce partielle (RVPp): ARN VHC

positif à la semaine 12, mais à diminuer de plus de 2 log

• Réponse virologique en fin du TRT (RVFT): ARN VHC

négatif en fin du TRT

• Réponse virologique soutenue (RVS): ARN VHC toujours

négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.

• Rechute: RVFT mais ARN VHC positif après l’arrêt du TRT

• La non réponse: absence de diminution de la charge virale de

plus de 2 log à S12, ou absence de négativation de la charge

virale à S24,

Quelques définitions

28

Page 29: L’hépatite virale c chronique 2012

Qui traiter en 2012?

• Tous les patients naïfs de traitement atteints d'une maladie

chronique du foie compensée liée au VHC qui sont prêts à être

traités et n'ont pas de contre-indication à l'IFN pégylé-

ribavirine.

• Le traitement devrait être initié chez les patients à un stade

avancé de fibrose ( F3-F4),

• et fortement envisagé chez les patients avec fibrose modéré

(F2).

• Le traitement pourrait être discuté chez les patients présentant

une maladie hépatique légère, en particulier avec une infection

ancienne,

• en tenant également compte la perspective de nouveaux

médicaments et l'espérance de vie du patient. EASL juin 2011 29

Page 30: L’hépatite virale c chronique 2012

Quelles sont les Facteurs prédictifs de RVS (réponse virologique soutenue)?

• Age <40 ans

• Poids<75Kg

• Absence de fibrose sévère

• Génotype non 1

• Faible charge virale

• Réponse virologique rapide

• Terrain génétique du malade *: IL28B (CC>TT)

*Ge D et al. Genetic variation predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature. 2009;461:399-401.

30

Page 31: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

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Page 32: L’hépatite virale c chronique 2012

Comment traiter en 2012?

• Interferon-peg + ribavirine.

• Durée: 12 semaines à 72 semaines

(en fonction de génotype et la réponse virologique durant le traitement )

EASL juin 2011 32

Page 33: L’hépatite virale c chronique 2012

Traitement des patients infectés par le génotype1

semaine 0 4

ARN VHC

12

- +

24

*24 semaine s

+ et baisse Moins de 2log

+ et baisse plus de 2log

-

48 semaine s 72 semaine s

stop

+

-

EASL juin 2011 33 * Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique

Page 34: L’hépatite virale c chronique 2012

Traitement des patients infectés par le génotype2,3

semaine 0 4

ARN VHC

12

- +

24

12-16 semaines*

+ et baisse moins de 2log

+ et baisse plus de 2log

-

48 semaines

stop

+

-

EASL juin 2011

24 semaines

34 * Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique

Page 35: L’hépatite virale c chronique 2012

35

Page 36: L’hépatite virale c chronique 2012

RV

S (%

)

75 69

44

0

20

40

60

80

100

n/N = 271/363 250/364 158/361

p < 0,0001

p < 0,0001

T12PR

T8PR

PR

Traitement du génotype 1 La trithérapie

Jacobson NEJM 2011

Étude ADVANCE - Telaprevir

36

T12PR: Telaprivir 12 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem T8PR: Telaprivir 8 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem PR: Peg INF et Ribavirine 48 semaines

Page 37: L’hépatite virale c chronique 2012

40

67 68

0

20

40

60

80

100

48 PR BOC RGT BOC/PR48

% R

VS

p < 0,0001

p < 0,0001

Poordad NEJM 2011

Étude SPRINT 2 - Boceprevir

37

Traitement du génotype 1 La trithérapie

Page 38: L’hépatite virale c chronique 2012

Patients naïfs de traitement anti-VHC

RVS = 70-80% : + 25 à 30 % / traitement par « bithérapie »

38

Traitement du génotype 1 La trithérapie>bithérapie

AMM:

USA Mai 2011

Europe septembre 2011

Page 39: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

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Page 40: L’hépatite virale c chronique 2012

Comment prévenir l’infection par le VHC?

• Pas de vaccin!

• éviter la contamination de nouveaux malades:

– respect des règles universelles d’hygiène

– Dépistage et traitement précoce des malades

– Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang

40

Page 41: L’hépatite virale c chronique 2012

41

Donneurs du sang, d’organes ou de tissu

Transfusion avant 1994

Hémodialysés

Hémophiles

Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel

Toxicomanes IV

Patients VIH+ ou Ag HBs+

SUJETS A DEPISTER

Page 42: L’hépatite virale c chronique 2012

Plan

• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?

• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?

• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?

• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?

• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?

• Qui traiter ?

• Comment traiter?

• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?

• Quelles sont les perspectives?

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Page 43: L’hépatite virale c chronique 2012

Quelles sont les perspectives?

• Vaccin

• Nouvelles molécules thérapeutiques

43

Page 44: L’hépatite virale c chronique 2012

Les étapes du cycle du VHC

44

Page 45: L’hépatite virale c chronique 2012

45

Page 46: L’hépatite virale c chronique 2012

Les nouvelles molécules en cours d’etude: Phase II/III

HCV Inhibitors Drug Phase

NS3/4A protease inhibitors

BI 201335 TMC435 R7227 (Danoprevir) Vaniprevir (MK-7009) ABT 450

III III II II II

NS5B polymerase (RdRp) inhibitors

Nucleos(t)ide analogue R7128 (RO5024048) IDX184 PSI-7977 RG7128 (Mericitabine)

II II II II

Nonnucleos(t)ide Filibuvir (PF-00868554) ANA598 GS 9190 ABT-333

II II II II

NS5A inhibitors

BMS-790052 II

46

Page 47: L’hépatite virale c chronique 2012

6%

16%

41%39%

56%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

INF 6mois 1989 INF 12mois 1994

INF+ Ribavirine 1998

INF PEG 2000

INF PEG + Ribavirine 2001

2015-2020 Nouvelles molécules

100%?

Les perspectives: résultats du traitement

80 %

Trithérapie 2011-2012

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Page 48: L’hépatite virale c chronique 2012

Principales références

• EASL 2011

• AASLD 2009

• AASLD 2011

• Site web: AFEF

• Site web: SNFGE

• Site web: CCO hepatitis

• Site web: Hépatonews

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