Oleh :dr. Della Putri Ariyani

Laporan KasusPasien wanita usia 39 tahun dengan keluhan nyeri perut

bagian atas disertai ikterik

Dokter pembimbing : dr. Theresia Kusumarita

dr. Herry Permana

Identitas Pasien

• Ny. TR Nama• 39 Tahun Usia • Wanita Jenis Kelamin • Ibu Rumah Tangga Pekerjaan

• Padang Kapuk Alamat

• 10 Desember 2015 Tanggal Masuk

Anamnesis

• Nyeri perut bagian atas disertai badan menguning sejak 1 minggu SMRS

Keluhan utama

• Mudah lelah, lemas • Pegal-pegal• Mual, Muntah, nafsu makan ↓• Nyeri kepala

Keluhan tambahan

Ikterus

Perubahan warna

Kulit, Mata, membran mukosa

Kuning

Pe ↑↑ Bilirubin

Di dalam sirkulasi darah

Fisiologi Bilirubin

Heme

25%Hepar

Sumsum Tulang

75% Hemoglobin

Heme dipecah

Biliverdin

Bilirubin tak terkonjugasi (larut

lemak, ≠ air) / INDIREK

Tidak dapat dieksresikan ke

empedu atau urin

Bilirubin tak terkonjugasi

(INDIREK) + ALBUMIN (transporter)

Masuk Sel HatiDikonjugasi oleh

ENZIM GLUKORONIL TRANSFERASE

Bilirubin Terkonjugasi (DIREK)

Di ekskresikan empedu dan urine

Ekskresi Bilirubin Direk

Vesicobiliaris (Metab. Lemak)

90% mewarnai feses (coklat)

10% masuk siklus

enterohepatik Setelah berada di usus, dibantu oleh bakteri usus, bilirubin berubah menjadi sterkobilin/urobilinogen

Vesicobiliaris Ginjal (urine

Kuning)

Patofisiologi 1. Pre Hepatik (pembentukan bilirubin dan transport plasma)

2. Hepatik (liver uptake dan konjugasi)

3. Pasca Hepatik (ekskresi bilier)

DIAGNOSA BANDING

• PRE HEPATIK

• Hemoglobin abnormal (sickle sel anemia)• Kelainan eritrosit (sferositosit herediter)• Antibodi serum (Rhesus inkompabilitas

transfusi)• Malaria tropika berat

IKTERUS HEMOLITIK

• Sindroma Gilbert Meulengracht• Obat-obatan (asam flavaspidat,

novobiosin)

Gangguan Pada Pengikat

(ALBUMIN)

• HEPATIK

Gangguan enzim Glukoronil trasnferase

Hepatitis A, B, C, D, E

Alkoholic

Leptospirosis

Efek samping obat (Isoniazid, fenitoin, halotan )

Gagal Jantung Kanan

Sepsis

IKTERUS NEONATORUM

Sindroma Crigter-Najjar

• PASCA HEPATIK

Kolelithiasis Koledokolitihiasis

Ca Kaput Pankreas Pankreatitis

• Badan menjadi mudah lelah, lemas, pegal-pegal,

• Nyeri kepala,• Nafsu makan

↓dan lidah pahit. Mual dan muntah 1x/hari.

• BAK lebih coklat dari biasanya

• BAB normal, tidak bewarna dempul (lebih putih).

2 minggu

• Nyeri perut bagian atas

• Mata dan badan menjadi menguning.

• Demam (-)• Menggigil (-)• Berkeringat (-)

1 minggu

• Pasien datang ke IGD RSUD HDM dengan keluhan nyeri perut bagian atas dan badan menjadi menguning semakin menjadi. Mual (+), Muntah (+)

IGD

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

KELUHAN YANG SAMA (-)

HIPERTENSI TIDAK TERKONTROL

( + ) DIABETES MELITUS

( - )

JANTUNG ( - )GINJAL ( - )

ASTHMA( - )

HEPATITIS

( - )

Riwayat Penyakit Keluarga

PENYAKIT YANG

SAMA (-)HIPERTENSI

(-)DIABETES

MELITUS (-) JANTUNG (-)

GINJAL (-)ASMA (-) KEGANASAN

(-)

Riwayat Pengobatan

Belum Berobat

(+)

Obat Hiperten

si (-)

Obat Batuk

Rutin (-)

Alergi Obat (-)

Riwayat Sosial Ekonomi & Pribadi

Pasien Ibu rumah Tangga

Merokok (-)

Konsumsi Alkohol (-)

Tattoos (-) Transfusi darah (-)

Obat Jamu (-) Narkoba (-)

Olahraga(-)

Diagnosa Banding

Pemeriksaan Fisik

•Tampak sakit sedang

Keadaan umum

• Compos MentisKesadaran

Tanda vital

Tekanan darah• 100/70mmHg

Nadi • 88x/mins

Pernafasan • 16x/mins

Suhu • 36,7 ͦ C

Status GeneralisKepala • Normocephali

Mata • Conjungtiva anemis -/-, • Sklera ikterik +/+ Kuning kehijauan

Wajah • Simetris, tidak ada ruam, tidak ada pembengkakkan

Telinga • Normotia • Liang telinga lapang +/+• Serumen -/-

Hidung • NCH -/-• Sekret

Mulut • Pucat -• Sianosis -• Kering (+)

Tenggorokan • Hieperemis -/-

Leher • KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks

Paru Inspeksi: simetris, retraksi -,

Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

Perkusi: Sonor di kedua lapang paru.Batas paru – lambung: ICS VII linea axilaris anteriorBatas paru – hepar : ICS VI linea midklavikularis dextra

Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ctus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra

Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi:Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis sinistraBatas kanan jantung: ICS III – V linea sternalis dextraBatas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi • Perut datar, tidak

dijumpai benjolan, ruam merah (-) kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)

Palpasi • Datar, supel,• Nyeri Tekan (+)

epigastrium• Hepatomegali (+) kurang lebih 1-2 jari dibawah arkus kosta.

• Splenomegali (-) atau Schuffner 0.

Perkusi • Timpani pada

seluruh lapang perut, kecuali pada bagian epigastrium 2 jari dibawah arcus costae agak pekak (+)

• shifting dullness (-)

Auskultasi • Bising usus (+),

frekuensi 2 x / menit

Ekstremitas

+ ++ +•Akral Hangat

•Ikterik

• Udem

+ ++ +

- -- -

Diagnosa Banding

Diagnosa Kerja Ikterik ec Suspek Hepatitis A

Diagnosa di IGD

Diagnosa Banding Ikterik ec Suspek Hepatitis B Ikterik ec Suspek Kolelithiasis Ikterik ec Suspek Koledocolithiasis

Penatalaksanaan IGD

IVFD RL 20 tpm Inj Ranitidine 2x1 amp (IV)

Inj. Ondansentrone 2x1amp (IV) Curcuma 3x1tab

Cek lab: Hematologi Rutin, HbsAg Rapid, Kimia Darah Lengkap, Urinalisa

Lengkap Rawat Zall Penyakit Dalam

Konsul dr. Maghdalena Sp.PD

Pemeriksaan Penunjang• Laboratorium (10 Desember 2015, pukul 23.00 WIB)

Tes Hasil Unit Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,1 g/dL 13.0 – 16.0

Leukosit 7,7 103/µL 4.0 – 10.0

Hematokrit 37 % 36.0 – 48.0

Jumlah Trombosit

373 103/µL 150 – 400

• Kimia Darah

Bilirubin

Total 1,8 mg/dl 0,20 – 1,20

Direk 1,2 mg/dl 0,0 – 0,5

Indirek 0,6 mg/dl 0,00 – 0,70

GDS 73 mg/dl 80-140

Kolesterol total 159 mg/dl <200

Asam urat 2,8 mg/dl 2,7 – 7,2

Ureum 11 mg/dl 6 – 20

Kreatinin 0,6 mg/dl 0,5 - 0,9

• SGOT SGPT

• SEROLOGI

SGOT 680 U/L 5 – 34

SGPT 801 U/L < 55

HBsAg Rapid Negatif Negatif

• Urinalisa (14 Desember 2015)Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak Keruh Jernih

Protein Negative Negative

Glukosa Negative Negative

Sedimen

Eritrosit 1-3 /µL <3

Leukosit 3-5 /µL <10

Silinder Negatif 0

Sel Epitel (+)

Kristal Negative Negative

Bakteri Negative

pH 6.5 4.5-8.0

Berat Jenis 1.005 1.000-1.030

Bilirubin Positif Negative

sgotUrobilinogen Negatif Mg/dL 0.1-0.9

Keton Negatif Negative

Darah Samar Negative Negative

Leukosit Esterase Negative Negative

Nitrit Negative Negative

FOLLOW UPJumat, 11 Desember 2015S : Nyeri Ulu hati (+), Nyeri Kepala (+), Mual (+)O : Keadaan umum : sakit ringan – sedang Kesadaran: Compos Mentis Tanda Vital: - Tekanan darah: 150/100 mmHg, - Nadi: 80 kali/menit, - Pernafasan 23 kali/menit, - Suhu: 36,5oC. Status Generalis: - Mata : CA-/-, SI+/+ - C/P dalam batas normal - Abdomen: supel, bunyi usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, hepatomegali (+) -Extremitas : ikterik (+)

A : Ikterik ec Hepatitis A virus, dd/ Suspek Kolelithiasis Suspek Koledocolithiasis Hipertensi Grade IP : IVFD Dextrose10% 20 tpm Inj. Pantoprazole 1x1vial (iv) Inj. Ondansentrone 2x1amp (iv) Tab. Curcuma 3x1 Tab. Pro liver 1x1 Tab. Amlodipine 1x5mg

Pemeriksaan Anjuran : USG Abdomen

Sabtu, 12 Desember 2015S : Nyeri Ulu hati (+) hilang timbul, Mual mulai berkurang, Nafsu makan masih kurangO : Keadaan Umum : Sakit ringan - sedang Kesadaran :Compos Mentis Tanda Vital: - Tekanan darah: 140/90 mmHg, - Nadi: 86 kali/menit, - Pernafasan 20 kali/menit, - Suhu: 36,8oC. STATUS GENERALIS - Mata : CA-/-, SI+/+ - C/P dalam batas normal - Abdomen: supel, bunyi usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, hepatomegali (+) - Extremitas : ikterik (+)

A : Ikterik ec Hepatitis A virus, dd/ Suspek Kolelithiasis Suspek Koledocolithiasis Hipertensi Grade IP : IVFD Dextrose10% 20 tpm Inj. Pantoprazole 1x1vial (iv) Inj. Ondansentrone 2x1amp (iv) Tab. Curcuma 3x1 Tab. Pro liver 1x1 Tab. Amlodipine 1x5mg

Pemeriksaan Anjuran : USG Abdomen

Minggu, 13 Desember 2015S : Nyeri Ulu hati (+) hilang timbul, Mual mulai berkurang, sulit tidur (+)O : Keadaan Umum : Sakit ringan – sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital: - Tekanan darah: 130/90 mmHg, - Nadi: 82 kali/menit, - Pernafasan 24 kali/menit, - Suhu: 36,5oC. STATUS GENERALIS - Mata : CA-/-, SI+/+ - C/P dalam batas normal - Abdomen: supel, bunyi usus (+) normal, nyeri tekan (+) epigastrium, hepatomegali (+) - Extremitas : ikterik (+)

A : Ikterik ec Hepatitis A virus, dd/ Suspek Kolelithiasis Suspek Koledocolithiasis Hipertensi Grade IP : IVFD Dextrose10% 20 tpm Inj. Pantoprazole 1x1vial (iv) Inj. Ondansentrone 2x1amp (iv) Tab. Curcuma 3x1 Tab. Pro liver 1x1 Tab. Amlodipine 1x5mg Tab. Alprazolam 0- 0 - 0,5mg

Pemeriksaan Anjuran : USG Abdomen

Senin, 14 Desember 2015

S : Nyeri Ulu hati (+) mulai hilang, Mual(-) , Sulit tidur (+)O : Keadaan Umum : Sakit ringan - sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital: - Tekanan darah: 130/80 mmHg, - Nadi: 86 kali/menit, - Pernafasan 22 kali/menit, - Suhu: 36,5oC. STATUS GENERALIS - Mata : CA-/-, SI+/+ - C/P dalam batas normal - Abdomen: supel, bunyi usus (+) - normal, nyeri tekan (-) epigastrium, hepatomegali (+) - Extremitas : ikterik (+)

A : Ikterik ec Hepatitis A virus, dd/ Suspek Kolelithiasis Suspek Koledocolithiasis Hipertensi Grade IP : IVFD Dextrose10% 20 tpm Inj. Pantoprazole 1x1vial (iv) Inj. Ondansentrone 2x1amp (iv) stop Tab. Curcuma 3x1 Tab. Pro liver 1x1 Tab. Amlodipine 1x5mg Tab. Alprazolam 0- 0 - 0,5mg

Pemeriksaan Anjuran : USG Abdomen

Selasa, 15 Desember 2015S : Tidak ada keluhanO : Keadaan Umum : Sakit ringan - sedang Kesadaran :Compos Mentis Tanda Vital: - Tekanan darah: 130/80 mmHg, - Nadi: 80 kali/menit, - Pernafasan 23 kali/menit, - Suhu: 36,5oC. STATUS GENERALIS - Mata : CA-/-, SI+/+ - C/P dalam batas normal - Abdomen: supel, bunyi usus (+) normal, nyeri tekan (-) epigastrium, hepatomegali (+) - Extremitas : ikterik (+)

A : Ikterik ec Hepatitis A virus, dd/ Suspek Kolelithiasis Suspek Koledocolithiasis Hipertensi Grade I

P : IVFD Dextrose10% 20 tpm Inj. Pantoprazole 1x1vial (iv) Tab. Curcuma 3x1 Tab. Pro liver 1x1 Tab. Amlodipine 1x5mg Tab. Alprazolam 0- 0 - 0,5mg

Pemeriksaan Anjuran : USG Abdomen Boleh Pulang

Pembahasan

Badan mudah lelah Lemas Pega-Pegal

Nyeri KepalaNyeri Ulu Hati

Nafsu Makan ↓Lidah Pahit

Mual Muntah

BAK Lebih Coklat

• Gejala Subjektif Fase Pre ikterik

• Gejala Objektif Fase Ikterik

Sklera Ikterik Kulit Ikterik Hepatomegali

SGPT↑↑↑ SGOT ↑↑

Bilirubin Direk ↑

Bilirubin Urine (+)

PATOFISIOLOGI

Virus Hepatitis Apatitis A

BAK berwarna gelap

BAK berwarna gelap

BAK berwarna gelap

Perubahan pada Pengecapan

BAK berwarna gelap

Lidah terasa Pahit

BAK berwarna gelap

SGPT/SGOT ↑↑

Diagnosa Kerja

• Ikterik ec Hepatitis A• Hipertensi Grade I

Diagnosa Kerja

Diagnosa Banding

Ikterik ec kolelithiasis

Ikterik ec koledocolithiasis

Penatalaksanaan • Tirah Baring • Pemberian Cairan Nutrisi :

RL 20tpm Dextrose 10% 20 tpm• Pemberian Hepatoprotektor :

Curcuma 3x1tabPro liver 1x1tab

• Untuk rasa antiemetik : inj Ondansentron 2x1amp

• Untuk mengurangi sekresi asam lambung: inj. Ranitidine 2x1amp inj. Pantoprazole 1x1vial

Saran

• Istirahat • Makan makanan yang bergizi supaya kesehatan

dapat membaik dan dapat meningkatkan imunitasnya.

• Menjaga Hieginitas • Sebaiknya dilakukan USG abdomen untuk

menegakkan diagnosa kerja.

Prognosa

•Dubia ad bonamAd Vitam

•Dubia ad malamAd Sanasionam

•Dubia ad bonamAd Fungsionam

TINJAUAN PUSTAKA

Hepatitis

• Radang/pembengkakan hati • o/ virus, alkohol, obat, racun.Definisi

• Tipe A, B, C, D, EVirus

ANATOMI HEPAR

Fisiologi Hepar• Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah. vena porta sinusoid filter sel kupffer vena central VCI

• Fungsi metabolik. Karbohidrat, Protein, Lemak, Vitamin.

• Fungsi ekskretorik. Bilirubin, Kolesterol, Asam empedu

• Fungsi sintesis. albumin plasma; globulin plasma, protein yang berperan dalam hemostasis.

Etiologi

Virus Hepatitis A

• Virus RNA • Masa inkubasi 15 – 50 hari (rata-rata 30 hari)• Distribusi di seluruh dunia; endemisitas tinggi di negara bekembang • HAV dieksresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu

sebelum dan 1 minggu setelah awitan penyakit.• Viremia muncul singkat (tidak lebih dari 3 minggu), kadang-kadang

sampai 90 hari pada infeksi yang membandel atau infeksi yang kambuh.

• Transmisi enterik (fekal-oral) predominan di antara anggota keluarga. Kejadian luar biasa dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama, makanan terkontaminasi dan air.

Tanda & Gejala • Sama seperti gejala Influenza

Gejala awal

• 4-7 hari• Sakit kepala, lemah, aneroksia,

muntah, demam, nyeri otot, nyeri perut kanan atas, urin lebih coklat

Stadium Pra ikterik

• 3-6 minggu• Ikterus pada sklera, kulit lalu

seluruh tubuh, lemah, anoreksia, muntah, tinja kelabu/ kuning muda

Stadium ikterik

• 2 bulan kemudian (rekonvalesensi)• Ikterus mereda, BAK, BAB Normal.

Stadium Pasca ikterik

Pemeriksaan Diagnostik

Lab : Bilirubin Serum

Protein total serum, Albumin/Globulin serum

HbsAG Anti HAV

SGOT/SGPTRadiologi Biopsi Hati

Penatalaksanaan • Dehidrasi berat diindikasikan untuk rawat inap• Tidak ada terapi medicamentosa karena pasien bisa

sembuh sendiri• Pemeriksaan bilirubin pada minggu kedua dan ketiga

untuk pemantauan• Pembatasan aktivitas fisik agar tidak membebani hati

hingga fungsi hati kembali normal.• Dihindari makanan yang mengandung alkohol atau

hepatotoksik. Pemberian makanan intravena mungkin perlu selama fase akut bila pasienterus menerus muntah.

Pencegahan

• Memelihara sanitasi yang baik dan kebersihan diri. Cuci tangan kamu sebelum makan dan setelah dari toilet

• Minum air yang sudah masak oleh sistem pencucian air

• Jangan berbagi jarum suntikan• Vaksin HAV