10tumori maligne hep

8/7/2019 10Tumori Maligne Hep

1/91


2/91

TUMORILE HEPATICETUMORILE HEPATICEMALIGNE PRIMAREMALIGNE PRIMARE


3/91

CARCINOMULHEPATOCELULAR

(CHC)


4/91

EpidemiologieEpidemiologie80% din tumorile hepatice maligne primare80% din tumorile hepatice maligne primare11

Arii endemice in Asia - incidenta: 30 de cazuri /Arii endemice in Asia - incidenta: 30 de cazuri /100.000 locuitori / an100.000 locuitori / an

n Japonia:n Japonia: la brbati - al treilea cancerla brbati - al treilea cancer la femei - al cincilea cancerla femei - al cincilea cancer22

Brbai /Brbai / FemFemeiei = 4/1 8/1= 4/1 8/1

Mortalitatea prin CHC: 312.000 cazuri/anMortalitatea prin CHC: 312.000 cazuri/an

Rata mortalitatiiRata mortalitatii -- similar cu rata cazurilor noi (denotsimilar cu rata cazurilor noi (denotlipsa unor metode terapeutice eficiente)lipsa unor metode terapeutice eficiente)33

1. Molmenti EP, Klintmalm GB: Liver Transpl 8:736-748, 2002.

2. Sherman M: Hepatocellular carcinoma. The Gastroenterologist 3:55-56, 1995

3. Tsai SL, Liaw YF: Etiology and pathogenesis of hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:1-9, 1995


5/91

Etiopatogenie

1.Infectia cu virusuri hepatitice

2.Bolile hepatice cronice

3.Toxine, medicamente si substante chimice

4.Boala Kwashiorkor

1 Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.

2 Sherman M: Hepatocellular carcinoma. The Gastroenterologist 3:55-56, 1995.3 Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S et al N Engl J Med 328:1797-1801, 1993.


6/91

Anatomie patologicAnatomie patologic

MACROSCOPICMACROSCOPIC::

consistent moaleconsistent moale culoare maroniu-deschisculoare maroniu-deschis fforme anatomopatologiceorme anatomopatologice

macroscopicemacroscopiceforma nodularforma nodular -- prognostic maiprognostic mai

bunbunforma masivforma masiv

fforma difuzorma difuz


7/91

MICROSCOPIC

vascularizatie abundenta,predominant arterialacelule cu aspectasemntor hepatocitelor

tumorile slab diferentiatecelule multinucleate saucelule gigante cu aspect bizar

forme microscopice: forma trabecular

forma pseudoglandular forma compact forma schiroas

Carcinom hepatocelular asociat cuhepatit cronic HVB

Carcinom hepatocelularpseudoglandular i microtrabecular


8/91

Ci de expansiune sidiseminare

1.Cresterea centrifug: cu compresiunea ficatului adiacent

2.Extensia parasinusoid: invazia tumoral fie prin sinusoide, fieprin spatiile parasinusoidale

3.Diseminarea venoas: anterograd - vene hepaticeVCI atriul dreptplamni

retrograd - n sistemul venei porte, dela ramurile mici, pn la trunchiulprincipal

4.Diseminarea limfatic: are ca rezultat adenopatia hilar si loco-regional

5.Invazia diafragmului: n cancerele cu expresie pe fata


9/91

SimptomatologiaSimptomatologia

FrecventFrecvent srac si nespecificsrac si nespecific::jena/durere n hipocondrul dreptjena/durere n hipocondrul drept

astenieastenie

fatigabilitatefatigabilitate

scadere ponderalascadere ponderalasimptome generate de boala cronic hepaticsimptome generate de boala cronic hepatic

Uneori tumorile sunt palpabileUneori tumorile sunt palpabile

pot atinge dimensiuni impresionantepot atinge dimensiuni impresionante

n aceste cazuri prognosticul este rezervatn aceste cazuri prognosticul este rezervatRareori debut prinRareori debut prin ruptur spontanruptur spontan abdomen acutabdomen acuthemoragiehemoragie

internainterna

obstructie biliar si icterobstructie biliar si icter

metastazemetastaze


10/91

CHC se poate nsoti de sindroameparaneoplazice:

hipoglicemiehipercalcemie

eritrocitozosteoartropatie hipertrofic pneumicsindrom carcinoidporfiria cutanea tardapubertate precoce

ginecomastie, feminizarehipercolesterolemie


11/91

Explorari paraclinice

Tabloul biologic:anemieVSHalfa-fetoproteinades-gama-carboxi-protrombina (testul

PIVKA II)

fosfataza alcalin 5-nucleotidaza


12/91

Ecografia numrul tumorilor dimensiunile tumorilor gradul de invazie a tesutului hepatic

gradul de invazie vascular (vena port,venele hepatice) raportul cu elementele hilului hepatic raportul cu vena cav inferioar

Ecografia intraoperatorie utila n stadializare ghidarea rezectiilor hepatice pentru CHCCT obligatoriu cu substant de contrast

(detectia tumorilor mici) tumor cu hipervascularizatie arterial

(leziuni peste 2 cm) tumorile mai mici - similar parenchimului

hepatic normal

CT spiral reconstructia tridimensionala volumetria hepatica


13/91

RMN, Arteriografia vascularizatie crescut si anarhic metod invaziv - rar folosit

Laparoscopia metod ale crei indicatii se extind permite efectuarea ecografiei pe cale

laparoscopic permite prelevarea de tesut pentrubiopsie

poate fi efectuat n ziua operatiei,nainte de laparotomie

uneori poate s contraindice definitivlaparotomia

Biopsia hepatica


14/91

Screening

Recomandat la populatia cu risc crescut:

1. bolnavii cu ciroza(purttori de virus B sau C)2. bolnavii de hemocromatoz

Testele utilizate:

nivelul de alfa-fetoprotein plasmaticecografia hepatic, repetate la 3-6 luni1

Pot fi depistate precoce circa 97% dintre CHC

Factori limitativi:1. desi au putut fi depistate tumori n stadiirezecabile,supravietuirea nu pare a fi

influentat12. costurile ridicate

Nu exist o opinie unanim asupra utilittii lor21 Kang JY, Guan R: Early detection of hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:79-84, 1995.

2 Sato Y, Nakata K, Kato Y et al: N Engl J Med 328:1802-1806, 1993.


15/91

StadializareStadializareStadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer)Stadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Tumora primar (T)Tumora primar (T)TxTx Tumor primar necunoscutTumor primar necunoscutT0T0 Fr tumorFr tumorT1T1 Tumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, fr invazie vascularTumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, fr invazie vascularT2T2 Tumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, cu invazie vascularTumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, cu invazie vascularTumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, frTumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, fr invazie vascularinvazie vascularTumor unic, mai mare de 2 cm, fr invazie vascularTumor unic, mai mare de 2 cm, fr invazie vascular

T3T3 Tumor solitar mai mare de 2 cm cu invazie vascularTumor solitar mai mare de 2 cm cu invazie vascularTumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, cuTumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascularinvazie vascularTumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm, limitate la un lob,Tumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm, limitate la un lob, cu sau frcu sau frinvazie vascularinvazie vascular

T4T4 Tumori multiple n ambii lobiTumori multiple n ambii lobiTumori care invadeaz un ram major al venei porte sau veneleTumori care invadeaz un ram major al venei porte sau venele hepaticehepatice


16/91

Ganglionii loco-regionali (N)Nx Ganglioni loco-regionali neevaluatiN0 Fr metastaze ganglionare loco-regionaleN1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-a lungul VCI, AH,

VP)

Metastaze (M)Mx Metastaze la distant neevaluateM0 Fr metastaze la distant

M1 Cu metastaze la distantAu fost definite urmtoarele stadii:Stadiul I T1 N0 M0

Stadiul II T2 N0 M0

Stadiul III T3 N0 M0T1-3 N1 M0

Stadiul IVa T4 orice N M0


17/91

Evolutie si complicatii

Evolutia naturala: metastazare

Complicatii: necroza tumoralaruptura spontanhemoragia intraperitoneala

hemoragia intratumoralaicterul


18/91

Profilaxie

1. Vaccinul impotriva virusului hepatitic B

se recomand n ariile endemicepentru vaccinarea copiilor nscuti din mame infectate1asemenea programe sunt folosite in Singapore sau

Taiwan

2. Interferonul alfa

datorita actiunii mpotriva virusurilor hepatitice B si Cdatorit capacittii de a inhiba cresterea liniilor celularetumorale derivate din CHC uman

rezultatele preliminare par s sugereze un efect beneficstudiile sunt nc n desfasurare2

1 Chang MH, Chen CJ, Lai MS et al. N Engl J Med 336:1855-1859, 1997

2 Mallat DB, El Serag HB: Am J Gastroenterol 96:3435-3436, 2001.


19/91

TratamentTratamentn prezent se consider c tratamentul carcinomuluin prezent se consider c tratamentul carcinomului

hepato-celular estehepato-celular este multimodalmultimodalMetodele disponibile sunt:Metodele disponibile sunt: rezeciarezecia hepaticahepatica transplanttransplantulul hepatichepatic cazuri selectate cazuri selectate diverse metode dediverse metode de distructiedistructie in situin situ

PEIT injectare percutanat de etanolPEIT injectare percutanat de etanol criochirurgiecriochirurgie radiofrecvenradiofrecven microtazemicrotaze laserlaser

TAE embolizare transarterialTAE embolizare transarterial

TACE -TACE - chimioembolizarechimioembolizare chimioterapie sistemicchimioterapie sistemic chimioterapie loco-regionalachimioterapie loco-regionala imunochimioterapieimunochimioterapie diverse metodediverse metode radioterapeuticeradioterapeutice


20/91

Rezecia hepatic


21/91

A) CHC pe ficat normal

Metoda terapeutic de electieRezectia hepatic ofer cele mai marisanse de vindecare

Sunt preferate hepatectomiile anatomice

Delimitarea ecografic intraoperatorie araporturilor vasculare ale tumorii constituieun element important1

Carcinoamele hepatocelulare dezvoltatepe fata superioar a ficatului invadeazuneori diafragmul, impunnd rezectiipartiale ale acestuia

1 Makuuchi M, Imamura H, Sugawara Y et al: Oncology 62 Suppl 1:74-81, 2002


22/91

TUMORI VOLUMINOASE

Rezectia dup embolizarea/ligatura portal (permitehipertrofierea lobului hepatic contralateral si previneinsuficienta hepatic postoperatorie1)

TUMORI VOLUMINOASE CU METASTAZEBILATERALE

Rezectia tumorii (debulking) si asocierea altor metodede tratament pentru nodulii restanti2

1 Makuuchi M: Remodeling the surgical approach to hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:36-40, 2002.

2 Lau WY: Management of hepatocellular carcinoma. J R Coll Surg Edinb 47:389-399, 2002.


23/91

Mortalitatea postoperatorieMortalitatea postoperatorien rezeciile pentrun rezeciile pentru

CHC pe ficat normalCHC pe ficat normal este de cca. 3 - 5%este de cca. 3 - 5%

BismuthBismuth H et al. -H et al. - World J SurgWorld J Surg 19951995, 19, 35, 19, 35Belghiti J et al. Hepato-Gastroenterology 2002, 49, 41Belghiti J et al. Hepato-Gastroenterology 2002, 49, 41


24/91

B) CHC la pacienti cirotici

Indicatiile rezectiei sunt relativ bine codificate:

ciroza hepatica stadiul Child A (binecompensat)

Chiar si n acest caz exist riscul decompensrii postoperatorii

Aprecierea calitatii parenchimului restant:testul cu verde-indocianin (indocyanine-

green) examen histologic obligatoriu nainte derezectie1

Recidivele relativ frecvente si rapide par s nu justifice interventia21 Takenaka K, Kanematsu T, Fukuzawa K et al: Can hepatic failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients beprevented? World J Surg 14:123-127, 1990

2 Little SA, Fong Y: Hepatocellular carcinoma: current surgical management. Semin Oncol 28:474-486, 2001


25/91

Tipul de rezectieS-a renuntat att la hepatectomiile majore ct sila rezectiile limitate

Se prefera rezectiile segmentare reglate conserv parenchim hepatic (prevenind

insuficienta hepatic) ofer rezultate similare rezectiilor majore1 nu a crescut incidenta marginilor pozitive de

rezectie

Nu se recomand rezectia a mai mult de un sfertdin parenchimul functional hepatic

Hepatectomia la cirotic dificil, datorit: riscului crescut de sngerare (deficite de

coagulare, trombocitopenie) asocierea manevrei Pringle si sectionarea

parenchimului cu radiofrecventa sunt utilepentru reducerea sngerrii

ecografia intraoperatorie2

1 Regimbeau JM, Kianmanesh R, Farges O et al:Surgery 131:311-317, 2002.2 Hasegawa H, Yamasaki S, Makuuchi M et al J Chir (Paris) 128:343-350, 1991.


26/91

Tumori multiple

Asocierea rezectiei cu metode de distructie tumoral in situ(ablatie hipertermic)

S-au efectuat rezectii tumorale dup chimioterapie

intraarterial pentru tumori initial nerezecabile1

Carcinom hepatocelular multicentric grefat peciroz bisegmentectomie II - III asociat cudistrucia cu microunde a unui alt nodul din

segmentul VIII

1 Bismuth H, Morino M, Sherlock D et al: Am J Surg 163:387-394, 1992


27/91

Mortalitatea dupa rezectia hepatica

pentru CHC la cirotic

Sub 4% la pacientii cirotici n stadiul Child A1

Mortalitatea operatorie depinde n primul rnd de prezentaafectiunilor hepatice cronice

1 Fuster J, Garcia -Valdecasas JC, Grande L: Ann Surg 233:297-302, 1996.1 Fuster J, Garcia -Valdecasas JC, Grande L: Ann Surg 233:297-302, 1996.


28/91

Chirurgia minim invaziv

Utilizat n: stadializarea preterapeutic (prerezectie,

pretransplant)tratamentul CHC1

1 Teramoto K, Kawamura T, Sanada T et al: Surg Endosc 16:1363 2002


29/91

Recidiva dup rezectia hepatica

Rata general a recidivei este de pn la 66% la 5 ani1

Factorii de care depinde aparitia recidivei sunt:clasificarea histologicrezerva functional a ficatuluimarginea de sigurant oncologic

Rata nalt de recidiv este considerat de unii autori un argumentpentru transplantare2

Rezectiile hepatice iterative pentru recidive pot fi efectuate cusucces n unele cazuri2 oferind att un prognostic favorabil ct si obun calitate a vietii1

1 Tanabe G, Ueno S, Maemura M et alHepatogastroenterology 48:506-510, 2001.

2 Belghiti J, Panis Y, Farges O et al. Ann Surg 214:114-117, 1991


30/91

Supravietuireadup rezectia hepatic

Un factor important al supravietuirii la 5 ani pare a fi dimensiuneatumorii

Supravietuirea la 5 ani este1: 57% la pacientii cu CHC sub 5cm

32% la cei cu tumori peste 10 cm

1. Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.


31/91

Transplantul hepaticTransplantul hepatic


32/91

RamaneRamanecontroversatcontroversattransplantul hepatictransplantul hepatic de la donde la donatatori cadavru esteori cadavru este strict limitatstrict limitatdatorit lipsei de organedatorit lipsei de organe

solusoluii:ii: DOMINO LTx / LIVING DONOR LTxDOMINO LTx / LIVING DONOR LTxfrecvenafrecvena marmare ae a recidiveirecidivei (imunosupresie)(imunosupresie)

Criterii de selectieCriterii de selectie ((CriteriileCriteriile de lade la MilanMilanoo))

Tx este indicat la pacienTx este indicat la pacienii cuii cu cirozciroz compensatcompensat i CHCi CHC

tumorile micitumorile mici (p(pnn la 3 cm sau pla 3 cm sau pnn la 5 cm pentru un nodulla 5 cm pentru un nodulsolitar)solitar)

nu mai mult de 3 nodulinu mai mult de 3 noduliabsenabsena tromba trombozeiozei tumoraltumoralee portalportalee

n unele cazuri cu tumori mai mari de 5 cm, transplantul a fostn unele cazuri cu tumori mai mari de 5 cm, transplantul a fostposibil dupposibil dup reducerea dimensiunii tumorale prinreducerea dimensiunii tumorale princhimioembolizarechimioembolizare1-41-4

1 Schwartz ME et al. J Am Coll Surg 1995, 180, 596


33/91

SupravieSupravieuirea dupuirea dup TxTxla pacienla pacienii cirotici cu CHCii cirotici cu CHC

LaLa 3 ani3 ani se apropie de supraviese apropie de supravieuirea obuirea obinutinut la pacienla pacienii non-ii non-CHC transplantaCHC transplantai pentru cirozi pentru ciroz ((70-80%70-80%))11

LaLa55 ani -ani - 44%44%

n practicn practic: prognostic bun: prognostic bunn specialn special lala pacienpacienii cu tumoriii cu tumoridescoperite accidentaldescoperite accidentaln momentul transplantului (la caren momentul transplantului (la careindicaindicaia de Tx a fost determinatia de Tx a fost determinat de evolude evoluia cirozeiia cirozei i nu dei nu detumortumor))

11 DurandDurand F & Belghiti J -F & Belghiti J - Hepatogastroenterology, 2002Hepatogastroenterology, 2002, 49, 47, 49, 47


34/91

Chimioterapia


35/91


36/91

Metode de distructie in situ

Alcoolizarea percutanat


37/91

Alcoolizarea percutanat

Avantaje: aplicatii repetatecost sczut

anestezie local

Rata recidivelor: aproximativ 60%

Supravietuirea la 5 ani: cca. 39%1

CriochirurgiaConst n distrugerea prin nghetare la temperaturi foarte joase atumorilor

Morbiditate apreciabil: hipotermie, aritmii, fistule biliare, sngerare,trombocitopenie, fractura transei hepatice, riscul diseminrii celulelortumorale

Mortalitatea: 0 - 4% (prin coagulopatii severe, MSOF)1 Shiina S, Teratani T, Obi S et al: Oncology 62 Suppl 1:64-68, 2002.1 Shiina S, Teratani T, Obi S et al: Oncology 62 Suppl 1:64-68, 2002.

2 Barnett CC, Jr., Curley SA: Ablative techniques for hepatocellular carcinoma. Semin Oncol 28:487-496, 2001

i i i hi i


38/91

Distructia prin hipertermieDistructia prin hipertermieSe pot utiliza: microunde

radiofrecvent

laser

Cele mai bune rezultate sunt obCele mai bune rezultate sunt obinute cinute cnd este practicatnd este practicatintraoperatorintraoperator11, cu controlul direct al ficatului, cu controlul direct al ficatului i posibilitateai posibilitateaecografiei intraoperatoriiecografiei intraoperatorii

Manevra Pringle (scade procentul de cManevra Pringle (scade procentul de cldurldur furatfurat de fluxul de fluxulsanguin de la nivelul tumorii )sanguin de la nivelul tumorii )

RF se poate aplicaRF se poate aplica percutanpercutan

mai pumai puine efecte secundareine efecte secundare

eficieneficien redusredus

1.1. MahviMahvi DM et al. Ann SurgDM et al. Ann Surg 19991999, 230, 9, 230, 9


39/91

Alte forme de terapie

Iradierea cu lipiodol marcat cu I-131Iradierea cu mrgele de sticl marcate cu itriu

Iradierea cu anticorpi antiferitin marcati cu I-1311

1. Sitzman JV, Abrams RA: Radiation and chemotherapy for hepatocellular cancer. Dig Surg 12:73-78, 1995.1. Sitzman JV, Abrams RA: Radiation and chemotherapy for hepatocellular cancer. Dig Surg 12:73-78, 1995.


40/91

CHC este considerat unul dintre cancerele cu potential letalextrem de ridicat

Supravietuirea globala la 5 ani: 40-50%1

Supravietuirea la 5 ani fr recidiv tumoral: 30%2

1 Makuuchi M. Hepatogastroenterology 49:36-40, 2002

2 Franco D, Usatoff V Hepatogastroenterology 48:33-36, 2001

Prognosticul CHCPrognosticul CHC


41/91


42/91

EpidemiologieEpidemiologie

Originea n epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatuluiOriginea n epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatului

Reprezint 6-13% din totalul tumorilor maligne de origine biliarReprezint 6-13% din totalul tumorilor maligne de origine biliar

SUA: incidenta a crescut semnificativ n ultimii 30 de aniSUA: incidenta a crescut semnificativ n ultimii 30 de animortalitatea a crescut semnificativ: 0,14mortalitatea a crescut semnificativ: 0,1400//00000000 0,650,6500//00000000 locuitorilocuitori11

Anglia: mortalitatea prin CC intrahepatic s-a dublat n ultimii 30 deAnglia: mortalitatea prin CC intrahepatic s-a dublat n ultimii 30 deaniani22

1 Patel T.Hepatology 33:1353-1357, 2001.2 Taylor-Robinson SD, Toledano MB, Arora S et al:. Gut 48:816-820, 2001.


43/91

Anatomie patologic


44/91

Anatomie patologic

Macroscopic tumori voluminoase zone de necroz cu noduli sateliti uneori aspect chistic-papilar

Subtipuri macroscopice

CC intrahepatic CC dezvoltat strict periferic CC cu invazie secundar

hilar


45/91

Microscopic: adenocarcinom slab

diferentiat originea la nivelul ductelor

biliare micinconjurat de o strom

fibroas dens secretie de mucin

Subtipuri microscopiceform proliferativ (mass-forming)form periductal-infiltrativform proliferativ si periductal-infiltrativform intraductal sau papilar

Identificarea acestor subtipuri este impus de observarea unor

diferente n ceea ce priveste supravietuirea ntre diferite forme de


46/91

SimptomatologiaSimptomatologia

Simptomatologia esteSimptomatologia este nespecificnespecific

Simptomele ntlnite n mod curent sunt:Simptomele ntlnite n mod curent sunt: durerea abdominaldurerea abdominal

hepatomegaliahepatomegaliagreatagreatavarsaturilevarsaturilescaderea ponderalascaderea ponderalaicterul - 12% din pacientiicterul - 12% din pacienti1,21,2

1. Lesurtel M, Regimbeau JM, Farges O et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 14:1025-1027, 20021. Lesurtel M, Regimbeau JM, Farges O et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 14:1025-1027, 20022. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 19982. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998


47/91


Markerii tumorali:CA 19-9 adeseori normal

CEA - de obicei normal1

CA19-9 + (CEA x 40) - acuratete diagnostica86% (n colangiocarcinomul dezvoltat pe

colangit sclerozant)2

Reactivitatea sczut la keratina 903 indic un prognosticfavorabil3

rrison LE, Fong Y, Klimstra DS et al: Br J Surg 85:1068-1070, 1998.rrison LE, Fong Y, Klimstra DS et al: Br J Surg 85:1068-1070, 1998.mage JK, Donaghy A, Farrant JM et al: Gastroenterology 108:865-869, 1995.mage JK, Donaghy A, Farrant JM et al: Gastroenterology 108:865-869, 1995.

shima S, Asayama Y, Taguchi K et al: Mod Pathol 15:1181-1190, 2002shima S, Asayama Y, Taguchi K et al: Mod Pathol 15:1181-1190, 2002



48/91


Ecografie

Ecografia endovascular intracav: in tumorile cu evolutieposterioar, pentru a aprecia gradul de invazie al VCI

CT: mas intrahepatic omogen hipodens asociat uneoricu dilatarea cilor biliare intrahepatice

aspectul nu este tipic pentru colangiocarcinoame (poate fi ntlnit n alte tipuri de tumori maligne hepatice primaresau secundare)


49/91

Diagnostic diferential

Metastaze de adenocarcinom cu punct de plecare digestiv

Uneori este aproape imposibil de diferentiat chiar sipe baza examenului microscopic si a testelorimunohistochimice1,2,3

Unii autori l definesc ca adenocarcinom intrahepaticfr tumor primar extrahepatic detectabil2

In asemenea cazuri diagosticul final este stabilit dupexcluderea unei tumori primare

extrahepatice1,4

1. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Rom J Gastroenterol 8:15-23, 1999.


50/91


51/91

Tratament


52/91

1. Rezectia hepatic

Principala metoda terapeutica

Singura care si-a dovedit eficienta

Rata de rezecabilitate oscileaza ntre 40% si 74%

Cauze de inoperabilitate:invazia structurilor adiacente ficatului

adenopatia masiv n ganglionii hilari1

1. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Arch Surg 130:1073-1078, 1995.1. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Arch Surg 130:1073-1078, 1995.


53/91

Se pare c limfadenectomia efectuat de principiu nuinfluenteaz supravietuirea si nici rata recidivelor (majoritatea

recidivelor survin intrahepatic)

Exist autori care recomanda un abord chirurgical maiagresiv:

rezectii complexe, extinse la: vena cavinferioar1 organeleadiacente2

1 Nakagohri T, Konishi M, Inoue K et al J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:599-602, 2000.2 Hui AM, Kawasaki S, Hashikura Y et al:. Hepatogastroenterology 44:813-816, 1997

R ti h ti CC l i


54/91

Rezectia hepatic n CC voluminoase

Este indicat rezectia in doi timpi1:

I timp: embolizarea/ligatura portal n teritoriul hepatic tu

al IIlea timp: rezectia hepatica

1. Popescu I, Ionescu M, Srbu-Boeti P et al: Chirurgia (Bucur) 97:459-470, 2002.1. Popescu I, Ionescu M, Srbu-Boeti P et al: Chirurgia (Bucur) 97:459-470, 2002.


55/91

Recidiva dup rezectia chirurgical

Recidiva survine la 46-61% dintre pacientii rezecati1,2

Mai frecvent in: forma proliferativtumori mai mari de 3 cm2

Au fost comunicate rezectii iterative2

O alternativ propus n tratamentul recidivelor este ablatia curadiofrecvent3

1. Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D et al: J Am Coll Surg 193:384-391, 2001.1. Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D et al: J Am Coll Surg 193:384-391, 2001.

2. Yamamoto M, Takasaki K, Otsubo T et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:154-157, 2001.2. Yamamoto M, Takasaki K, Otsubo T et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:154-157, 2001.3. Slakey DP: Am Surg 68:395-397, 2002.3. Slakey DP: Am Surg 68:395-397, 2002.


56/91

2. Transplantul hepatic

Indicatiile sunt controversate: tumori nerezecabile cu evolutielent

asocierea cirozei

asocierea bolii Caroli 1,2

Transplantul de la donator in viata constituie o solutie n cazuriselectionate1

1. Takatsuki M, Uemoto S, Inomata Y et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:284-286, 2001.1. Takatsuki M, Uemoto S, Inomata Y et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:284-286, 2001.

2. Goldstein RM, Stone M, Tillery GW et al: Am J Surg 166:768-772, 19932. Goldstein RM, Stone M, Tillery GW et al: Am J Surg 166:768-772, 1993


57/91

3. Radioterapia postoperatorie

Rezultatele sunt, n general, nesatisfctoare1,2

4. Chimioterapia

Eficient redus3,4

1. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Ann Surg 224:463-475, 1996.1. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Ann Surg 224:463-475, 1996.

2. Jan YY, Jeng LB, Hwang TL et al: Hepatogastroenterology 43:614-619, 1996.2. Jan YY, Jeng LB, Hwang TL et al: Hepatogastroenterology 43:614-619, 1996.

3. Carr BI, Flickinger JC, Lotze MT: Cholangiocarcinoma. n Principles & Practice of Oncology. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.). Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997,3. Carr BI, Flickinger JC, Lotze MT: Cholangiocarcinoma. n Principles & Practice of Oncology. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.). Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997,

cap. 32 (Cancers of the Gastrointestinal tract -- Section 5: Hepatobiliary Cancers), 1119-1126.cap. 32 (Cancers of the Gastrointestinal tract -- Section 5: Hepatobiliary Cancers), 1119-1126.

4. Shimada M, Takenaka K, Kawahara N et al: Hepatogastroenterology 43:1159-1164, 1996.4. Shimada M, Takenaka K, Kawahara N et al: Hepatogastroenterology 43:1159-1164, 1996.


58/91

5. Alte modalitati terapeutice

Sunt in curs de evaluare1,2 :

Chimioterapia molecular (conversia genetic a

precursorilor unor substante activeterapeutic)

Terapia fotodinamic

Tamoxifenul (datorit actiunii sale de inhibitie a

cresterii tumorale via receptoriipentru estrogen)3

1. Wong Kee Song LM, Wang KK, Zinsmeister AR: Cancer 82:421-427, 1998.1. Wong Kee Song LM, Wang KK, Zinsmeister AR: Cancer 82:421-427, 1998.

2. Pederson LC, Buchsbaum DJ, Vickers SM et al: Cancer Res 57:4325-4332, 1997.2. Pederson LC, Buchsbaum DJ, Vickers SM et al: Cancer Res 57:4325-4332, 1997.

3. Sampson LK, Vickers SM, Ying W et al: Cancer Res 57:1743-1749, 1997.3. Sampson LK, Vickers SM, Ying W et al: Cancer Res 57:1743-1749, 1997.


59/91

Supravietuire

n mod obisnuit supravietuirea este relativ scurt

La bolnavii netratati supravietuirea nu depseste 4 luni

Durata medie a supravietuirii este de 15-28luni1,2

Tumorile descoperite ntmpltor (precoce) pot beneficia desupravietuire mai ndelungat3

1. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998.1. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998.

2. Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC: Am J Surg 183:679-685, 2002.2. Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC: Am J Surg 183:679-685, 2002.

3. Horie Y, Akamizu H, Nishimura Y et al: Hepatogastroenterology 42:506-509, 1995.3. Horie Y, Akamizu H, Nishimura Y et al: Hepatogastroenterology 42:506-509, 1995.


60/91

ALTE CANCERE PRIMARE ALEALTE CANCERE PRIMARE ALEFICATULUIFICATULUI


61/91

SarcomulSarcomul

etiologietiologiee: expunerea la clorura de vinil, precum i: expunerea la clorura de vinil, precum iadministrarea de Thorotrast (substan de contrastadministrarea de Thorotrast (substan de contrastfolosit n radiologie).folosit n radiologie).AngiosarcomulAngiosarcomulse caracterizeaz prin durata scurt a bolii, cuse caracterizeaz prin durata scurt a bolii, cuicter iicter i evolutieevolutie rapid progresiv.rapid progresiv.

HemangioendoteliomulHemangioendoteliomulinfantilinfantilapare la copiii sub 5 ani i esteapare la copiii sub 5 ani i esteasociat cu leziuni cutanate i insuficien cardiac datoratasociat cu leziuni cutanate i insuficien cardiac datoratunturilor arteriovenoase intratumorale.unturilor arteriovenoase intratumorale.Hemangioendoteliomul epitelioidHemangioendoteliomul epitelioid

LeiomiosarcomulLeiomiosarcomul

LimfomulLimfomul


62/91

TUMORILETUMORILE MALIGNEMALIGNEHEPATICE SECUNDAREHEPATICE SECUNDARE


63/91

Reprezint tipul cel mai comun de tumori hepaticeReprezint tipul cel mai comun de tumori hepaticemalignemalignePProporia ntreroporia ntre tumorile primare i cele secundaretumorile primare i cele secundareesteeste de 1/20de 1/20..ntre 25 i 50% dintre bolnavii care decedeaz prinntre 25 i 50% dintre bolnavii care decedeaz prin

cancer au metastaze hepatice icancer au metastaze hepatice i 50% din bolnavii cu50% din bolnavii cucancere gastro-intestinalecancere gastro-intestinale au metastaze hepatice laau metastaze hepatice lanecropsie.necropsie.MetastazareaMetastazarea la nivelul ficatului se produce cel maila nivelul ficatului se produce cel mai

frecvent pe cale venoas (sistemul port), dar ifrecvent pe cale venoas (sistemul port), dar ilimfatic, arterial sau chiar prin extensie direct.limfatic, arterial sau chiar prin extensie direct.n raport cun raport cu momentul diagnosticmomentul diagnosticriirii tumoriitumorii primarprimaree,,metastazele pot apreametastazele pot aprea sincronsincron (n acelai timp) sau(n acelai timp) sau

metacronmetacron (dup rezecia tumorii primare).(dup rezecia tumorii primare).

S li iSemne clinice


64/91

Semne cliniceSemne clinice

Simptomele comune:Simptomele comune:durerea, ascita, icterul, anorexiadurerea, ascita, icterul, anorexiai pierderea ponderal.i pierderea ponderal.

EExamenul obiectiv:xamenul obiectiv:hepatomegalie; icterul, ascita ihepatomegalie; icterul, ascita isemnele de hipertensiune portal se ntilnesc lasemnele de hipertensiune portal se ntilnesc la 25 33%25 33%din cazuri.din cazuri.

SSindromul endocrinindromul endocrin(flush cutanat, hipertensiune(flush cutanat, hipertensiunearterial, crampe abdominale i diaree)arterial, crampe abdominale i diaree) -- iin metastazele den metastazele detumoritumori carcinoidecarcinoide..

E amene paracliniceExamene paraclinice


65/91

Examene paracliniceExamene paraclinice

Fosfataza alcalinFosfataza alcalincrescut n majoritatea cazurilorcrescut n majoritatea cazurilor TransaminazeleTransaminazelepot fipot fi crescutecrescute

Alfa-fetoproteinaAlfa-fetoproteinaeste de obicei negativeste de obicei negativ

AAntigenul carcino-embrionarntigenul carcino-embrionar

un marker util pentru diagnosticun marker util pentru diagnostic

uutiltiln monitorizarea bolnavilor cu neoplasm de colon rezecatn monitorizarea bolnavilor cu neoplasm de colon rezecat

Ecografia abdominalaEcografia abdominala

uutiltiln monitorizarea bolnavilor neoplan monitorizarea bolnavilor neoplazicizici operatioperatiTomografia computerizat i rezonana magnetic nuclearTomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear

Relaii despre numrul i localizarea metastazelor, despreRelaii despre numrul i localizarea metastazelor, despreraporturile cu elementele bilio-vasculareraporturile cu elementele bilio-vasculare

TratamentTratament


66/91

TratamentTratamentRezectia chirurgicalaRezectia chirurgicala== ssingurul tratament care poateingurul tratament care poate crestecrestesemnificativ supravieuirea bolnavului.semnificativ supravieuirea bolnavului.

Rezultatele cele mai bune au fost obinute nRezultatele cele mai bune au fost obinute n metastazele demetastazele decancer colo-rectalcancer colo-rectal i dei de tumori endocrinetumori endocrine (carcinoid, gastrinom,(carcinoid, gastrinom,insulinom).insulinom).

Criteriile de operabilitateCriteriile de operabilitate sunt urmtoarele:sunt urmtoarele:

controlul leziunii primarecontrolul leziunii primareabsena altor determinri sistemice sau intraabdominaleabsena altor determinri sistemice sau intraabdominaleo stare general acceptabil a pacientuluio stare general acceptabil a pacientuluitopografia leziunilor permite o rezecie parial a ficatului (leziuniletopografia leziunilor permite o rezecie parial a ficatului (leziunilediseminate n tot ficatul fac imposibil orice tentativ de rezecie).diseminate n tot ficatul fac imposibil orice tentativ de rezecie).In metastazele hepaticeIn metastazele hepatice recidivaterecidivatese pot practica hepatectomiise pot practica hepatectomiiiterativeiterativecu supravieuire semnificativ mai bun dectcu supravieuire semnificativ mai bun dect in absentain absentatratamentului chirurgicaltratamentului chirurgical..

ChimioterapiaChimioterapia


67/91

METASTAZELE HEPATICEMETASTAZELE HEPATICE

ALE CANCERULUIALE CANCERULUICOLORECTALCOLORECTAL


68/91

EpidemiologieEpidemiologie

Cancerul colorectal locul patru ntreCancerul colorectal locul patru ntrecancerele adultuluicancerele adultului

A doua cauz de deces prin cancerA doua cauz de deces prin cancer1,21,2

50-66% dezvolt MHCR50-66% dezvolt MHCR33

16-25% MHCR sincrone16-25% MHCR sincrone4,54,5

30-40% MHCR metacrone30-40% MHCR metacrone66

mal A, Ward E, Hao Y, Thun M. in JAMA 2005; 294(10):1255-1259mal A, Murray T, Ward E et al. in CA Cancer J Clin 2005; 55(1):10-30Loughlin JM, Jensen EH, Malafa M. in Cancer Control 2006; 13(1):32-41ngtsson G, Carlsson G, Hafstrom L, Jonsson PE. in Am J Surg 1981; 141(5):586-589ngmark S, Hafstrom L. in Cancer 1969; 23(1):198-202

Millan DC, McArdle CS. in Surg Oncol 2007; 16(1):3-5


69/91

DiagnosticDiagnostic

Ecografie abdominalEcografie abdominal StandardStandard Cu contrast i.v.Cu contrast i.v.

Intraoperator cea mai mare sensibilitateIntraoperator cea mai mare sensibilitate

(95%)(95%)

i specificitatei specificitate11

Tomografie computerizatTomografie computerizat Cu contrast i.v. sensibilitate 80-90%Cu contrast i.v. sensibilitate 80-90%22

Angio-TC sensibilitate superioarAngio-TC sensibilitate superioar VolumetrieVolumetrie Controlul eficienei metodelor ablativeControlul eficienei metodelor ablative

erl J, Scheuba C, Imhof M et al. in World J Surg 2002; 26(5):550-554

idt J, Strotzer M, Fraunhofer S et al. in. World J Surg 2000; 24(1):43-47.


70/91

Rezonan magneticRezonan magnetic11 Cu contrast i.v. sensibilitate 90%Cu contrast i.v. sensibilitate 90% Decelarea metastazelor extrahepaticeDecelarea metastazelor extrahepatice

Sensibilitate superioar TCSensibilitate superioar TC

FDG-PET/CTFDG-PET/CT Pentru MHCR, sensibilitate 94%Pentru MHCR, sensibilitate 94%22

Metastazele extrahepaticeMetastazele extrahepatice

Cea mai mare sensibilitateCea mai mare sensibilitate Risc deRisc de suprastadializaresuprastadializare

(rezultate FALS-POZITIVE!!!)(rezultate FALS-POZITIVE!!!)

T1

T2

1. Kamel IR, Bluemke DA. in Radiol Clin North Am 2003; 41(1):51-65.

2. Arulampalam TH, Francis DL, Visvikis D et al. in Eur J Surg Oncol 2004;-


71/91

Tratament - MULTIMODALTratament - MULTIMODAL

RezecRezecia hepaticia hepatic Terapiile ablativeTerapiile ablative

LaparotomieLaparotomie LaparoscopieLaparoscopie

PercutanatPercutanat Agenii chimioterapiciAgenii chimioterapici (Oxaliplatin(Oxaliplatin,, Irinotecan)Irinotecan) Anticorpii monoclonaliAnticorpii monoclonali (Bevacizumab(Bevacizumab,, Cetuximab)Cetuximab) Radioterapie radioembolizareRadioterapie radioembolizare

Radiologia intervenionalRadiologia intervenional ((embolizarea portalembolizarea portal))


72/91

Rezecia hepaticRezecia hepatic

Tratamentul de elecie al MHCRTratamentul de elecie al MHCR

Supravieuirea la 5 aniSupravieuirea la 5 ani: > 25%: > 25%

Rata rezecabilitRata rezecabilitii sczutii sczut (15-(15-

24%)24%)

Definiia rezecabilitiiDefiniia rezecabilitii


73/91

Definiia rezecabilitiiDefiniia rezecabilitii n trecutn trecut:: rezecabilitatearezecabilitatea ce se ndeprteazce se ndeprteaz

Indicatii:Indicatii:

Mai puin deMai puin de 4 metasta4 metastazeze Diametrul maxim mai mic deDiametrul maxim mai mic de 5 cm5 cm Absena metastazelor extrahepaticeAbsena metastazelor extrahepatice

n prezentn prezent:: rezecabilitatearezecabilitatea

ce rmnece rmne

Indicatie trebuie prezervatIndicatie trebuie prezervat

cel putin 25-30% din volumul hepaticcel putin 25-30% din volumul hepatic


74/91

88

12

77

23

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1989* 2004**

Rezecabile

Nerezecabile

Pot fi

amelioraterezultatele?

Pot devenirezecabile?

* Steele G J, RavikumarT S in Ann Surg, 210: 127-38; 1989

** Adam R, Delvart V, Pascal G et al. in Ann Surg, 240: 644-58; 2004

Supravieuirea 5 ani25 50%

Supravieuirea 5 ani< 5%


75/91

MHCR INIIALMHCR INIIAL

REZECABILEREZECABILE


76/91

1.1. Factori de prognosticFactori de prognostic

2.2. Momentul rezecMomentul rezeciei hepatice iei hepatice MHCR sincroneMHCR sincrone

3.3. Rezecia MHCR recidivateRezecia MHCR recidivate

Identificarea unor factoriIdentificarea unor factori


77/91

de prognostic nefavorabilde prognostic nefavorabil

nu contraindica rezectianu contraindica rezectiahepaticahepaticadardar

Trebuie asociat unTrebuie asociat untratament (neo)adjuvanttratament (neo)adjuvantagresiv care saagresiv care sa ameliorameliorezeezesupravieuirea pacienilorsupravieuirea pacienilorcu factori de prognosticcu factori de prognostic

nefavorabilnefavorabil

Numrul MHCRNumrul MHCR


78/91

Numrul MHCRNumrul MHCR

Pacienii cu MHCR multiplePacienii cu MHCR multiple prezint unprezint unrisc crescut de metastaze oculterisc crescut de metastaze oculte i dei derecidiv postrezecie hepaticrecidiv postrezecie hepatic11,2,3,2,3

La aceti pacieni,La aceti pacieni,chimioterapiachimioterapianeoadjuvant a fost asociat cuneoadjuvant a fost asociat cu

ameliorarea supravieuiriiameliorarea supravieuirii ((i cui cuhepatectomii mai puin extinsehepatectomii mai puin extinse)),,comparativ cu cei crora li s-a efectuatcomparativ cu cei crora li s-a efectuat

hepatectomia imediathepatectomia imediat ((pp==0 039)0 039)44R. Pascal G. Castaing D. Azoulay D. Delvart V. Paule B. Levi F. Bismuth H. in Ann Surg; 240: 10521064. 2004awa M, Makuuchi M, Torzilli G et al. in Ann Surg; 231(4): 487-99, 2000

inger B, Guiguet M, Vaillant J C et al. in Cancer; 77(7): 1254-62, 1996a K. Adam R. Shimada H. Azoulay D. Levi F. Bismuth H. in Br J Surg; 90(8):963-969. 2003

Metastazele extrahepaticeMetastaze e extra epat ceii


79/91

ppsincronesincrone

Chirurgia trebuie luat n considerareChirurgia trebuie luat n considerarenumai atunci cnd este posibil rezecianumai atunci cnd este posibil rezecia

complet a tuturor localizrilorcomplet a tuturor localizrilor neoplaziceneoplazice

i ar trebui combinat cu chimioterapiai ar trebui combinat cu chimioterapia


80/91





81/91

a.a. Rezecia simultanRezecia simultan

b.b. Rezecia amnatRezecia amnat?

MHCR sincroneMHCR sincrone


82/91

1. Jaeck D et al. in Ann Chir. 50: 507-16; 19962. Elias D et al. in Am J Surg. 169: 254-60; 19953. De Santibanes EJ et al. Am. Coll. Surg. 195:196-202; 2002

4. Weber J C. Bachellier P. Oussoultzoglou E. Jaeck D in Br J Surg; 90(8):956-62. 2003

le morbiditii, mortalitii i supravieobinute prin rezecia simultan sunt

re celor nregistrate prin rezecie amn

AvantajeAvantajele rezectieile rezectiei


83/91

AvantajeAvantajele rezectieile rezectieisimultanesimultane

Confortul pacientuluiConfortul pacientului11

Evita doua interventii chirurgicaleEvita doua interventii chirurgicale Evita doua anestezii generaleEvita doua anestezii generale

Evit progresia MHCR laEvit progresia MHCR lanerezecabilitatenerezecabilitate22

1. Weber J C. Bachellier P. Oussoultzoglou E. Jaeck D in Br J Surg; 90(8): 956-62. 20032. Elias D in Ann Chir. 44: 699-704 1990

Calea de abordCalea de abord


84/91

Calea de abordCalea de abord Chirurgie deschisChirurgie deschis

Tumori de colon dreptTumori de colon drept Incizie subcostal bilateralIncizie subcostal bilateral

sausau Incizie median branat subcostal dreptIncizie median branat subcostal drept

Tumori de colon stng/rectTumori de colon stng/rect Incizie median branat subcostal dreptIncizie median branat subcostal drept

Chirurgie laparoscopic/roboticChirurgie laparoscopic/robotic

Rezecia colorectal laparoscopicRezecia colorectal laparoscopic Rezecia hepatic incizie subcostal dreaptRezecia hepatic incizie subcostal dreaptsausau

Rezecia colorectal i hepatic laparoscopicRezecia colorectal i hepatic laparoscopic


85/91




Rata recidivei hepaticeRata recidivei hepatice: 60 70%: 60 70%11,,22


86/91

pp

Majoritatea recidivelor se produc n primii 2-3Majoritatea recidivelor se produc n primii 2-3ani dup rezecia hepaticani dup rezecia hepatic33,,44

TratamentTratament Rezecia hepatic iterativRezecia hepatic iterativ::

Singurul tratament potenial curativSingurul tratament potenial curativTehnicTehnic mai dificilmai dificilaa55

Rata rezecabilitiiRata rezecabilitii6,76,7 10 10-15-15%% Supravietuire similara celei obtinuta dupa prima rezectieSupravietuire similara celei obtinuta dupa prima rezectie

hepatica (da ceasul biologic inapoi)hepatica (da ceasul biologic inapoi)

Tratament ablativTratament ablativ cand nu poate fi efectuata cand nu poate fi efectuatarezectie R0rezectie R0

1. Taylor I. Mullee MA. Campbell MJ in Br J Surg: 77(5):499-501; 19902. Topal B. Kaufman L. Aerts R et al. in Eur J Surg Oncol: 29(3):248-253; 2003

3. Heslin MJ. Medina-Franco H. Parker M et al. in Arch Surg: 136(3):318-323;2001

5. Popescu I. Ciurea S. Brasoveanu V et al. in Chirurgia(Bucur ):

93:87-96; 19986. Zacharias T. Jaeck D et al Ann Surg; 240(5): 858-65.

1010 2004 (32004 (3 l i d i i MHCl i d i i MHC))M G, m, 62M G, m, 62 aniani


87/91

10.10. 2004 (32004 (3 luni dup rezecia unei MHCluni dup rezecia unei MHC))etastaz hepatic recidivat etastaz hepatic recidivat segmentsegmentulul 77

1.1. 20042004

Ablaie prinAblaie prinradiofrecvenradiofrecven

((abord percutanatabord percutanat))

2.2. 2004 2004 03.03. 20052005FOLFOX 4FOLFOX 4 44 i l ii l i


88/91

04.04. 20062006(21(21 de luni dup rezecia hepaticde luni dup rezecia hepatic, 18, 18 luni dupluni dup RFA)RFA)

Metastaze hepatice recidivate

egmentul 8 (2 cm)

Segmentul 4 (3,5 cm)

FOLFOX 4FOLFOX 4 44 cicluricicluri

05.05. 2006 2006 06.06. 20062006


89/91

ChChimioterapieimioterapie: FOLFOX 4 + Avastin: FOLFOX 4 + Avastin 4 4

cicluricicluri0606.. 20062006

Segmentul 8 (1 cm)egmentul 4 (2,5 cm)

Rspuns parial

07.07. 20062006


90/91

Metastazectomii segmentele 4, 7 i 8Metastazectomii segmentele 4, 7 i 8

Segmentul 4 (2,5 cm)Adenocarcinom

moderatdifereniat (G2)

Segmentul 7 (tratat prin RFA)Parenchim hepatic cu hialinizare

extensiv a spaiilor intralobulare.

Steatoz macro i microvezicularcu predominan perivenular iinfiltrat limfoplasmocitar moderat

al spaiilor portale.Segmentul 8 (1,5 cm)

Adenocarcinom moderat

difereniat (G2)


91/91

10tumori maligne hep

Documents