Pour une approche conservatrice de la revascularisation

pluri tronculaire après l’IAMEST

Robert De Larochellière, md, FRCPC

ICP primaire comme stratégie de choix lorsque disponible dans le temps nécessaire (<120 min)

ICP primaire: 40-65% atteintes multi vaisseaux

Sorajja, Eur Heart J. 2007;28(14):1709-1716

Impact de atteinte multi-vaisseaux sur le pronostic post angioplastie primaire pour IAMEST

IAMEST & MCAS multi vaisseaux

ICP primaire Multi Vx

ICP multi Vx Différée

ICP artère coupable

Procédure initiale

ICP artère coupable

ICP artère coupable

ICP artère coupable

ICP autre artère

Deuxième procédure

ICP autres artères: - Ischémie spontanée - Stratification risque Interm./élevé

ICP autre artère

POUR

• Diminue besoin contraste

• Diminue complications ICP

• Diminue besoin ICP future • Diminue séjour hosp. Vs ICP

différée • Diminue $ vs ICP différée

• Temps pour évaluer risque/bénéfice

• Connaissance facteurs patients

CONTRE

• Augmente besoin future ICP

• Possible diminution récupération FeVG

• Durée ICP prolongée • Augmente contraste • Augmente risque procédure • ICP de sténoses non significatives

fonctionnellement

• Risque accès vasc. supplémentaire

• Augmente $

Adapté de Curr Opin Cardiol 2017,32:755-760

Results Four prospective and 14 retrospective studies involving 40,280 patients were included. Pairwise meta-analyses demonstrated that staged PCI was associated with lower short- and long-term mortality as compared with culprit PCI and MV-PCI and that MV-PCI was associated with highest mortality rates at both short- and long-term follow-up. In network analyses, staged PCI was also consistently associated with lower mortality.

J Am Coll Cardiol 2011;58:692–703

Culprit Artery – Only Versus Multivessel PCI

COR

LOE

Recommendation

IIb B-R

PCI of a noninfarct artery may be considered in selected patients with STEMI and multivessel disease who are hemodynamically stable, either at the time of primary PCI or as a planned staged procedure.1

1. Modified recommendation from 2013 Guideline (changed class from III: Harm to IIb and expanded time frame in which multivessel PCI could be performed).

2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary PCI for Patients with STEMI: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline

for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial

Infarction

…COURAGE...!

Boden, N Eng J Med 2007;356:1503-16

COURAGE

Défis spécifiques de l’angioplastie des vaisseaux non coupable: Risque accru morbidité et mortalité de l’ICP primaire • Instabilité des plaques, micro embolie, phénomène non reperfusion • Milieu pro thrombotique et pro inflammatoire (thrombose et resténose) • Évaluation angiographique plus difficile (vasospasme, flot ralenti) • Diminution de la perfusion myocardique • Diminution de la contractilité • Arythmie • Compromis potentiel d’un deuxième lit coronarien • Absorption irrégulère des antagonistes P2Y12

Facteurs spécifiques du patient méconnus/sous évalués • Fonction rénale (néphropathie contraste= RR décès x9) • Co morbidité (chirurgie non cardiaque, risque hémorragique, tolérance DAPT) • Adhésion thérapeutique • Diabète non connu

Wald, N Engl J Med 2013;369:1115-1123

PRAMI: Courbe Kaplan–Meier Curves pour le paramètre primaire (décès cardiaque, infarctus non fatal, angine réfractaire).

(((

• Le recrutement était fait chez les patients sélectionnés selon la coronarographie après ICP de l’artère coupable.

• Seulement 30% des patients du groupe contrôle ont eu un examen de stratification.

• La différence dans le paramètre primaire a été dominée par l’admission pour angine réfractaire.

• La puissance statistique est faible et l’essai cessé prématurément.

0

15

30

Death, MI, heart failure, or repeatrevascularization

CvLPRIT

• Death, MI, heart failure, or ischemia-driven revascularization at 12 months: 10.0% of the complete revascularization group vs. 21.2% of the culprit-only group (p = 0.009)

• All-cause mortality: 1.3% vs. 4.1% (p = 0.14), respectively

• MI: 1.3% vs. 2.7% (p = 0.39), respectively

• Heart failure: 2.7% vs. 6.2% (p = 0.14), respectively

• Repeat revascularization: 4.7% vs. 8.2% (p = 0.2), respectively (7 vs 12 dont 11 tropo. négative)

Trial design: Participants with STEMI were randomized to complete revascularization (n = 150) vs. culprit-only PCI (n = 146).

Results

Conclusions

• Among STEMI patients, complete revascularization appears beneficial at reducing major adverse cardiac events

• Benefit was primarily due to reduction in repeat revascularization procedures

(p = 0.009)

Complete revascularization

%

10.0

21.2

Culprit-only revascularization

L’essai CULPRIT a recruté 296 patients sur 2 ans/7 centres avec assignation aléatoire après la coronarographie à

1)revascularisation complète (64% procédure index) ou avant congé vs 2)ICP artère coupable seule. Une recherche

d’ischémie était faite avant départ.

Gershlick, J Am Coll Cardiol. 2015;65:963–72

• La revascularisation a été annulée chez 30% des patients

assignés à revascularisation complète en raison d’un FFR supérieur à 0,8.

• Le paramètre primaire composé a été atteint par une différence dans la revascularisation urgente.

DANAMI -3-PRIMULTI

Engstrøm, Lancet 2015;386:665-71

DANAMI3-PRIMULTI: Individual components of primary endpoint

Composite

Non fatal MI All cause death

Revascularisation

Engstrøm, Lancet 2015;386:665-71

COMPARE ACUTE.

Smits, N Engl J Med 2017;376:1234-1244

COMPARE ACUTE: Kaplan–Meier Event Curves of the Combined Primary Outcome

Smits, N Engl J Med 2017;376:1234-1244

50% des lésions jugées angiographiquement significatives avaient un FFR supérieur à 0,8

PRAGUE-13 Paramètre primaire composé

Hlinomaz, PCR 2015

BC Cardiac Registry Investigators

Iqgal, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:11-23

CULPRIT-SHOCK

Thiele, N Engl J Med 2017;377:2419-2432

Primary end point of a composite of death from any cause or severe renal failure leading to renal-replacement therapy

• Les essais randomisés hétérogènes (Revasc. Complète vs Lésion coupable seule) ne montrent pas d’autres avantages significatifs pour le patient que la diminution du recours à une nouvelle procédure de revascularisation.

• Plusieurs faiblesses des études randomisées et le nombre restreint de patients étudiés obligent un questionnement sur la pertinence de la revascularisation complète pour tous.

• À la lumière des études randomisées disponibles en 2018, est-il

perspicace de pratiquer une revascularisation « urgente » chez 100% des patients pour éviter d’avoir à recourir à une nouvelle procédure de revascularisation chez 5 % d’entre eux?

• L’angioplastie multi vaisseaux en phase péri infarctus reste une procédure avec des risques spécifiques qui nécessitent une approche prudente et individualisée.

CONCLUSION

• A moins de lésion angiographiquement critique, l’angioplastie multi vaisseaux systématique devrait être dirigée par une évaluation par FFR pour en maximiser les potentiels avantages.

• Lors d’un infarctus avec choc cardiogénique, la recommandation de procéder à l’angioplastie multivaisseaux lors de la procédure index doit être reconsidérée.

• La pratique de l’angioplastie multivaisseaux systématique après un IAMEST mérite d’être évaluée au sein d’un essai clinique robuste.

CONCLUSION