plaies et infection de la main traumatisme du bassin fracture du rachis thoraco lombaire t.lenoir...
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Plaies et Infection de la Plaies et Infection de la mainmainTraumatisme du bassinTraumatisme du bassinFracture du rachis thoraco Fracture du rachis thoraco lombairelombaire
T.LenoirT.Lenoir
Service de chirurgie Service de chirurgie OrthopédiqueOrthopédique
Hôpital BeaujonHôpital Beaujon
Plaies de la main
Localisation sur trajet tendineux ou nerveux Localisation sur trajet tendineux ou nerveux = Indication à une exploration chirurgicale= Indication à une exploration chirurgicale
Tester sensibilité = « pique touche +++ »Tester sensibilité = « pique touche +++ » Tester motricité Tester motricité
fléchisseur superficiel et profond fléchisseur superficiel et profond extenseurextenseur
Antibioprophylaxie si suspicion plaie Antibioprophylaxie si suspicion plaie articulairearticulaire
Vaccination antitétaniqueVaccination antitétanique
Zones topographiques des tendons fléchisseurs
1- Extrémités des doigts
2- Coulisses ostéofibreuses
3- Partie moyenne
4- Canal carpien
5- Poignet
Plaie de tendons
Fléchisseurs Fléchisseurs raideur ( zone 2)raideur ( zone 2) rupture rupture 6 semaine 6 semaine
d ’immobilisation d ’immobilisation rééducation rééducation
immédiate immédiate Duran Duran
ExtenseursExtenseurs pas de raideurpas de raideur meilleur meilleur
résultat résultat 6 semaines 6 semaines
d ’immobilisatid ’immobilisation sans on sans rééducation rééducation
Sutures des tendons
Suture directe Pull out Bouton
Documents J. Chouteau
Infection de la MainInfection de la Main
Introduction
PanariPanari Phlegmon des gainesPhlegmon des gaines Phlegmon des espaces celluleuxPhlegmon des espaces celluleux
Germe = Staphylocoque doré 60%Germe = Staphylocoque doré 60%
Terrain favorisant : diabète, corticoïdes, Terrain favorisant : diabète, corticoïdes, éthylisme, immunosuppresseurs, éthylisme, immunosuppresseurs, toxicomanietoxicomanie
Panari péri unguéal et sous unguéalPanari péri unguéal et sous unguéal(Forme les plus fréquentes)(Forme les plus fréquentes)
Superficiel ou sous cutanéSuperficiel ou sous cutané
Panari en bouton de chemisePanari en bouton de chemise 2 poches de collection de pus communiquant 2 poches de collection de pus communiquant
par un pertuis : sous cutané et par un pertuis : sous cutané et dermoépidermiquedermoépidermique
Panari de la pulpePanari de la pulpe Ostéïte P3Ostéïte P3 Infection gaine et tendonInfection gaine et tendon ArthriteArthrite
Traitement chirurgical Traitement chirurgical Avant extensionAvant extension ExcisionExcision collection collection Antibiothérapie si streptocoqueAntibiothérapie si streptocoque
Phlegmon des gaines
Phlegmon = infection espace Phlegmon = infection espace celluleux et gaine des fléchisseurscelluleux et gaine des fléchisseurs
Infection secondaire à une piqûre Infection secondaire à une piqûre septique directe ou un panari mal septique directe ou un panari mal soignésoigné
Gaines des tendons fléchisseurs
Clinique Clinique
Douleur lancinante tout au Douleur lancinante tout au long de la gainelong de la gaine
Signes générauxSignes généraux Attitude des doigts en Attitude des doigts en
crochet irréductiblecrochet irréductible
TraitementTraitement
Chirurgie Chirurgie Lavage à partir cul de Lavage à partir cul de
sac proximalsac proximal + ou - Synovectomie + ou - Synovectomie Excision de la porte Excision de la porte
d'entréed'entrée ImmobilisationImmobilisation AntibiothérapieAntibiothérapie
Incisions des phlegmons des gaines
Phlegmon des espaces celluleux
Infection uniquement espace celluleuxInfection uniquement espace celluleux Tableau de main douloureuse Tableau de main douloureuse
oedématiéeoedématiée Localisation :Localisation :
Phlegmon palmaire (3 espaces Phlegmon palmaire (3 espaces commissuraux)commissuraux)
Phlegmon thénarienPhlegmon thénarien Phlegmon hypothénarienPhlegmon hypothénarien Phlegmon de l'espacce dorsalPhlegmon de l'espacce dorsal
Traitement chirurgicalTraitement chirurgical Evacuation chirurgicaleEvacuation chirurgicale DrainageDrainage Immobilisation Immobilisation AntibiothérapieAntibiothérapie
En cas de retard thérapeutique risque En cas de retard thérapeutique risque diffusion à tout le membre avec risque diffusion à tout le membre avec risque VITALVITAL
Incision Incision large des des phlegmonsphlegmons
Fractures de bassinFractures de bassin
Fractures de bassinFractures de bassin
AVP le plus souventAVP le plus souvent Contexte de Contexte de
polytraumatismepolytraumatisme
Gravité par :Gravité par : Lésion vasculaire : hématomeLésion vasculaire : hématome Lésion nerveuseLésion nerveuse Lésions associéesLésions associées
Attention urètre, vaisseaux, Attention urètre, vaisseaux, vessie, rectum,…vessie, rectum,…
Fractures de bassin
Traitement Traitement chirurgical urgent si chirurgical urgent si choc hypovolémiquechoc hypovolémique Fixateur externeFixateur externe ClampClamp
Fractures de bassin
Fractures de bassin
Rechercher lésions associéesRechercher lésions associées
Lésion urètrale :Lésion urètrale : UréthrorragieUréthrorragie AnurieAnurie Globe vésicalGlobe vésical
Fractures de bassin
Fractures de bassin
Traitement chirurgical non urgent dans Traitement chirurgical non urgent dans les autres casles autres cas
Disjonction pubienne
Classification des fractures du bassin
Fractures du bassin de type A Parcellaires
Fractures du bassin de type B Rupture incomplète de l’arc postérieur
Fractures du bassin de type C Rupture complète de l’arc postérieur
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Plaque Fixateur externe
Traitement chirurgical de la disjonction avec conservation des ligaments postérieurs
Photo J. Chouteau
Séquelles
DouleursDouleurs BoiterieBoiterie Inégalité de Inégalité de
longueurlongueur
Disjonction négligée (verticale avec fract des branches)
Fractures de bassin
Lésions traumatiques du rachis dorsal et lombaire
Fracture du rachis
Lésions fréquentes et graves
10 000 fractures thoracolombaires 10 000 fractures thoracolombaires par an en Francepar an en France
Gravité des complications Gravité des complications neurologiquesneurologiquesSéquelles irréversibles / handicaps Séquelles irréversibles / handicaps
lourdslourds
Fracture du rachis
Prise en charge initialePrise en charge initiale Démarche diagnosticDémarche diagnostic
TraitementTraitement
Prise en charge initiale
Suspecter de façon systématique devant tout Suspecter de façon systématique devant tout traumatisétraumatisé
Ramassage et transport médicalisé prudentRamassage et transport médicalisé prudent Respect de l’axe tête-cou-troncRespect de l’axe tête-cou-tronc Collier cervical rigideCollier cervical rigide Matelas coquilleMatelas coquille
Fracture du rachis
Polytraumatisé
Pronostic vitalPronostic vital
Lésions associéesLésions associéesTrauma crânienTrauma crânienContusion pulmonaireContusion pulmonaire
BodyscannerBodyscanner
Prise en charge initiale
Prise en charge initiale
Fracture du rachis
Lésions étagéesLésions étagées Fracture charnière cervicothoraciqueFracture charnière cervicothoracique
Fracture sacrumFracture sacrum
Fracture du rachis
Prise en charge initialePrise en charge initiale Démarche diagnosticDémarche diagnostic
TraitementTraitement
Y a t-il une atteinte Y a t-il une atteinte neurologique ?neurologique ?
Le bilan neurologique doit être Le bilan neurologique doit être minutieux et écrit dès la prise en minutieux et écrit dès la prise en charge sur les lieux de l'accidentcharge sur les lieux de l'accident
Répété régulièrementRépété régulièrement
La présence de troubles neurologiques La présence de troubles neurologiques impose le plus souvent une prise en impose le plus souvent une prise en charge chirurgicale urgentecharge chirurgicale urgente
Évaluation neurologiqueÉvaluation neurologique Score ASIAScore ASIA
SensibilitéSensibilité MotricitéMotricité Contractilité et tonus Contractilité et tonus
du sphincter anal +++du sphincter anal +++
Score de FrankelScore de Frankel Stade A : atteinte Stade A : atteinte
complètecomplète Stade E : examen Stade E : examen
normalnormal
Quel bilan d’imagerie doit-on Quel bilan d’imagerie doit-on faire ?faire ?
Les radiographies standard
•Totalité du rachis
•Face / Profil
•Déformation du rachis
Bilan d’imagerie
Tomodensitométrie
Bilan d’imagerie
Technique1ère intentionÉtude totalité du rachis Coupes axiales fines Reconstructions sagittales et frontales
ÉtudeAnalyse lésions osseusesDéformation du canal rachidienOrientation / taille des pédicules
Lésions médullairesHématomeŒdèmecontinuité du cordon
Lésions ligamentairesHernies discales traumatiques
L’imagerie par résonance magnétique
Discordanceatteinte neurologique /absence lésion osseuse
Analyse des lésions rachidiennes
Permet d’établir une stratégie thérapeutique qui poursuit le buts suivants :
Sur le plan neurologique : Éviter apparition / aggravation neurologiqueMettre structures médullaires et radiculaires dans les meilleures conditions :
récupération neurologique
Sur le plan statique :Corriger une déformation rachidienne
Analyse lésionnelleAnalyse lésionnelle
1/ La stabilité rachidienne1/ La stabilité rachidienne
2/ La déformation rachidienne2/ La déformation rachidienne
3/ La sténose du canal rachidien3/ La sténose du canal rachidien
Instabilité et fractures
• Déplacement immédiat ou plus tardif• Conséquences :
Statique rachidienne (douleurs)Neurologiques (instabilité neurologique)
• Fonction : Mécanisme de la lésion (Structures lésées)Déformations loco-régionales
Instabilité : risque d ’apparition d ’un déplacement secondaire
La classification de Magerl
3 types de lésionsFonction de 3 grands mécanismes lésionnels
Lésion de type A : compression
Lésion de type B : distraction
Lésion de type C : rotation
Analyse lésionnelleAnalyse lésionnelle
1/ la stabilité rachidienne1/ la stabilité rachidienne
2/ 2/ la déformation rachidiennela déformation rachidienne
3/ la sténose du canal rachidien3/ la sténose du canal rachidien
Cyphose vertébrale et régionaleCyphose vertébrale et régionale
CVCR
Analyse lésionnelleAnalyse lésionnelle
1/ la stabilité rachidienne1/ la stabilité rachidienne
2/ la déformation rachidienne2/ la déformation rachidienne
3/ la sténose du canal rachidien3/ la sténose du canal rachidien
Sténose du canal Sténose du canal rachidien rachidien
Se mesure au niveau de la coupe pédiculaire au TDMSe mesure au niveau de la coupe pédiculaire au TDM
Le tissu nerveux occupe Le tissu nerveux occupe 50% du canal, donc si le 50% du canal, donc si le recul est recul est > à 50 % : risque neurologique> à 50 % : risque neurologique important important
Diminution du canal médullaire par : Diminution du canal médullaire par : Recul du mur vertébral postRecul du mur vertébral post Fracture-déplacement de l’arc postérieurFracture-déplacement de l’arc postérieur
Bases de l’indication Bases de l’indication thérapeutiquethérapeutique
Dans tous les cas il faut tenir compte de :Dans tous les cas il faut tenir compte de : analyse de l’imagerie (classification de Magerl)analyse de l’imagerie (classification de Magerl)
= = potentiel évolutifpotentiel évolutif déformations sagittalesdéformations sagittales sténose du canal rachidiensténose du canal rachidien
L’attitude thérapeutique est conditionnée L’attitude thérapeutique est conditionnée
par la présence ou l’absence de par la présence ou l’absence de signes signes neurologiquesneurologiques