2003 05 13 trauma thoraco-abdominal prof p mols 05 13 trauma thoraco... · trauma thoraco-abdominal...
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Trauma Thoraco-Abdominal
P. Mols MD, PhD.
M. Amuli MD
L. Taymans MD, ATLS.
Service des Urgences et du SMURCHU St. Pierre, ULB
Le Bilan Primaire
• A irway
• B reathing
• C irculation
• D éficit neurologique
• E xposition
E nvironnement
Un Examen SYSTEMATIQUE
Traiter IMMEDIATEMENT les pathologies VITALESVITALES!!!
ANTICIPER les besoins
Les pathologies gravesseront traitées lors du bilan secondaire
SEMIN
AIRE
S IRIS
Bilan Primaire et Réanimation• Traiter immédiatement les pathologies VitalesVitales
– Obstruction des Voies Aériennes Supérieures– Pneumothorax Sous Tension– Pneumothorax Soufflant– Tamponnade Cardiaque– Hémothorax Massif(s)– Choc Hémorragique
Les autres pathologies attendent le Bilan Secondaire
Contre Indication de Réanimation
• ARCA suite à un trauma crâne• ARCA suite à un polytraumatisme Blunt• ARCA sur place avant prise en charge du
SMUR
SEMIN
AIRE
S IRIS
Examens Complémentaires du Bilan Primaire
• Radiographies immédiates– Colonne Cervicale latérale C1-D1– Thorax face– Bassin
• Biologie et Gaz Sanguins.• Groupe, Compatibilité Sanguine.• Sondes Urinaire et Gastrique.
Le Bilan Secondaire
• Evaluation de la Tête aux Pieds– Traitement des pathologies graves– Anticiper les besoins
• prévenir équipe(s) chirurgicale(s) appropriée(s)• transfusions• examens spécialisés
• Et si le patient se dégrade
Retour au BILAN 1aireRetour au BILAN 1aire
SEMIN
AIRE
S IRIS
Le Bilan Secondaire
• Historique• Crâne et Massif Facial• Colonne Cervicale et Tissus Mous du Cou
• Thorax• Abdomen et Périnée, Rectum, Vagin.• Extrémités • Neurologique / Dos
Historique
•• AA llergies•• MM édicaments•• PP assé Médical•• LL ast meal (Dernier Repas)•• EE venements/ Environnement
+ Poids et Age
Il faut être AMPLEAMPLE dans sa pris en charge.SE
MINAIRE
S IRIS
Bilan Secondaire
Le Thorax
Le CHOC
• C irculatoire (neurologique, anaphylactique, septique)
• H ypovolémique
• O bstructif(Pneumothorax sous tension, tamponnade cardiaque, embolie graisseuse).
• C ardiogénique
SEMIN
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S IRIS
Examen
• Inspection– mouvements et symétrie
– mouvements paradoxaux
• Auscultation bruits respiratoires/cardiaques
• Palpation/Percussion– crépitations, fractures...
• RX Thorax/gazométrie
Mise au Point• RX Thorax• Signes d ’alerte
– Emphysème sous cutané– Fractures
• Sternum ou 1-3ième côtesRUPTURE AORTE
• 4-9ième côtesPNEUMO HEMO THORAX
• 10-12ième côtesLESIONS HEPATO-SPLENIQUES
SEMIN
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S IRIS
Diagnostics
• A Traiter au Bilan 1aire– Obstruction des VAS
– Pneumothorax sous tension
– Pneumothorax Soufflant
– Hémothorax Massif
– Flail Chest
– Tamponnade Cardiaque
• Traiter au Bilan 2aire– Pneumothorax simple
– Hémothorax simple
– Contusions Pulmonaires
– Lésions Trachéobronchiques
– Lésions Cardiaques
– Lésions Diaphragmatiques
– Lésions Médiastinales
Pneumothorax Sous Tension
SEMIN
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Clinique
• Détresse Respiratoire • Cyanose• Choc Obstructif
– Hypotension, tachycardie– Jugulaires Turgescentes
• Déviation Trachéale du côté sain
• Hyper-inflation hémithorax, diminution murmure vésiculaire et ampliation thoracique
SEMIN
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Traitement
• Décompression à l ’Aiguille– 2ième espace IC ant.– AIG 12-14G
• Drain Thoracique– 5ième espace IC
antérieur à ligne axillaire moyenne
– Drain thoracique 32-36
Pneumothorax Soufflant
si orificesi orifice tthoracique supérieurhoracique supérieurà 25% du diamètre trachéeà 25% du diamètre trachée
LL ’Air suit le Chemin ’Air suit le Chemin de moindre Résistancede moindre RésistanceSE
MINAIRE
S IRIS
Traitement
• Fermeture de l ’orifice thoracique– pansement oblitéré sur troistrois côtés
• Drain Thoracique– PAS par l ’orifice– plusieurs drains si nécessaire
Hémothorax Massif
• Clinique– choc– matité thoracique– sang incoagulable lors de
la ponction à l’aiguille
• Traitement– drainage – remplissage /
(auto)transfusion
SEMIN
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S IRIS
Hémothorax gauche +/- pneumothorax et déviation des structures médianes à droite
SEMIN
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S IRIS
Thoracotomie de « Resuscitation »
• Trauma Pénétrant du Thorax, Cou
• Blunt Trauma du Thorax– ARCA durant le transport pré-hospitalier– ARCA ou ARCA imminent aux urgences
ATTENTION S. OP et ATTENTION S. OP et CHIRURGIENS DISPONIBLESCHIRURGIENS DISPONIBLES
SEMIN
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Indications de thoracotomie après mise en place d’un drain
thoracique
• Vidange en une fois d’un volume de plus
d’un litre
• Drainage pleural > 300 ml/h plus de 3h
Flail ChestMouvement Paradoxalà la RespirationSE
MINAIRE
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Flail Chest
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Traitement
• Drainage Thoracique si nécessaire• Intubation et Ventilation Artificielle
– stabilisation des fractures– 3 semaines d ’intubation vs. Épidurale Thoracique
• Antalgie– Morphine– autres opiacés
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Tamponnade Cardiaque
• Fréquence Lésions Pénétrantes– Oreillettes 10%– Ventricule Droit 40%– Ventricule Gauche 30%– Péricarde seul 8%– Grands Vaisseaux 7% – Artères Coronaires 5%
SEMIN
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SEMIN
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Clinique
• Détresse Respiratoire • Cyanose• Choc Obstructif
– Hypotension– Jugulaires Turgescentes
• Diminution bruits cardiaques
• Plaie Thoracique fréquente
Diagnostic
• Echographie cardiaque
• (ECG: bas voltage périphérique)
• Péricardiocentèse
SEMIN
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La Péricardocentèse
• Ponction– Viser le mamelon
gauche– 45° vers le bas
• Assistance – ponction à l ’écho– dérivation ECG (V1)
Sang Incoagulable = Sang Incoagulable = Sang PéricardiqueSang Péricardique
Les Lésions TrachéoBronchiques
• Clinique– Détresse Respiratoire– Emphysème cervical, tête
tronc, corps entier (bonhomme MICHELIN)
– Choc Obstructif possible– « trauma cervico-thoracique »– Fuite d ’air importante au
drain thoracique
SEMIN
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Traitement
• Lésion trachéale haute– Intubation
• classique• sélective
– Drains Thoraciques
• Et encore...– Jet Ventilation– Ventilation par
dépression– ECMO
• Lésion trachéale basse– Pronostic réservé– Chirurgien Thoracique
SEMIN
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Traumatisme de l ’Aorte
• Décélération BRUTALE– Torsion =Antéro-Post– Traction = Bas en Haut
• Isthme 45%• Aorte Thoracique
Ascendante 23%
Clinique
• Cardiovasculaire– souffle d’Insuffisance Aortique– asymétrie des pouls carotidiens et périphériques (rare)
• Neurologique– AIT/AVC– paraplégie (artère d ’Adamkiewicz)
• Choc– hémothorax massif gauche
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Traumatisme de l ’Aorte
• Signes RX– élargissement du
médiastin (+ de 8cm)– déviation
trachée/œsophage à droite
– contour aortique flou– sang aux sommets
pulmonaires– hémothorax g.– fractures 1-3 côtes.
Diagnostic et Traitement
• Diagnostic– échographie
transoesophagienne– CT scan thoracique
spiralé + contraste– angiographie aortique
et coronarographie
• Traitement– remplissage – drain thoracique– traiter toute hypertension
APPEL CHIRURGIEN APPEL CHIRURGIEN CARDIAQUECARDIAQUE
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S IRIS
SEMIN
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S IRIS
SEMIN
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S IRIS
SEMIN
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Bilan Secondaire
L ’Abdomen
L ’Abdomen
• Limites Anatomiques– Abdomen Antérieur– Les Flanc– Le Dos
• Mécanisme de Lésion– Pénétrant– « Blunt »
• Régions Anatomiques– Cavité Péritonéale
– Région Pelvienne
– Espace Rétro Péritonéal
SEMIN
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Trauma Pénétrant
• Laisser objet pénétrant en place
Pas dPas d ’exploration au stylet ’exploration au stylet boutonné! ! !boutonné! ! !
• Signes péritonéaux et échographie abdominale ou lavage péritonéal positifs = laparatomie / scopie
Blunt Trauma
• Échographie ou Lavage
Péritonéal en salle de
réa si état de choc
• CT scan si patient stable
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Examen
• Inspection– contusions– hématomes– plaies
• Percussion– tympanisme = iléus– matité = hémopéritoine
• Palpation• Auscultation
• Pelvis
– vérifier stabilité
• Examen Périnéal
– TR, TV, examen visuel
– si plaie pénétrante,
50% de lésions intra-
abdominales graves
Mise au Point
• Gestes de Base– Sondes Gastrique et
Urinaire– RX abdomen à blanc– Échographie abdominale– Lavage Péritonéal
• Avancée– CT scan– Laparotomie– . . .
ATTENTIONATTENTION
Examens Avancés que
STABILITE
HEMODYNAMIQUE
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La Sonde Gastrique
• Attention si Fracture de la Base du Crâne– Signes
• otorragie(s) / hémotympan(s)• ecchymose(s) / hématome(s) mastoïdien(s)• hématome(s) périorbitaire(s) (yeux de raton laveur)• fracas facial
En cas de doute : Insertion Sonde par la Bouche
La Sonde Urinaire
• Attention– Fracture du bassin
Rupture des Voies Urinaires BassesRupture des Voies Urinaires Basses• sang au méat urinaire• ecchymoses périnéales• hématome scrotum/ grandes lèvres• prostate haute ou impalpable• fracture du bassin à la radio.
DEMANDER Avis URO...Exceptionnelle chez Exceptionnelle chez la femmela femme
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L’échographie abdominale de Triage
• Ne permet pas un bilan lésionnel
• Oriente l’équipe « trauma » dans la décision
de pratiquer une laparotomie/thoracotomie
SEMIN
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L’échographie abdominale de Triage
• Recherche de sang dans les flancs, le cul de
sac de Douglass
• Recherche de sang au niveau des plèvres
• Recherche de sang au niveau du péricarde
Le Lavage Péritonéal
• Indications– examen abdominal
suspect– patient « inconscient »
• trauma crânien, drogues, alcool…
– choc persistant malgré remplissage adéquat
– fractures multiples, • thorax, colonne, bassin
– plaie couteau
• Positif– 20 ml de sg au placement
du drain– GR > 100,000/mm3
– GB > 5000/mm3
– Bile ou Selles
SEMIN
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Indications de Laparotomie
• echo. ou lavage positif (blunt trauma)
• choc malgré remplissage adéquat.
• Signes d ’irritation péritonéale
• Eviscération• Saignement œsophage,
rectum, vagin (pénétrant)
• Tous les plaies par armes à feu
• A la Radio– Air libre– rupture diaphragme– air rétro péritonéal
Traumatisme du foie
Echelle de gravité des lésions
SEMIN
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I Haematoma Subcapsular, <10% surface area Laceration Capsular tear, <1cm parenchymal depth
II Haematoma Subcapsular, 10-50% surface area Intraparenchymal, <10cm diameter Laceration 1-3cm parenchymal depth, <10cm length
III Haematoma Subcapsular, >50% surface area orexpanding. Ruptured subcapsular or parenchymal haematoma Intraparencymal haematoma >10cm orexpanding Laceration >3cm parenchymal depth
IV Laceration Parenchymal disruption involving 25-75% of hepaticlobe or 1-3 Coinaud's segments in a single lobe
V Laceration Parenchymal disruption involving >75% of hepatic lobe or >3 Coinaud's segments within a single lobe Vascular Juxtahepatic venous injuries ie. retrohepatic venacava/central major hepatic veins
VI Vascular Hepatic Avulsion
SEMIN
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SEMIN
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Traumatisme de la rate
Echelle de gravité des lésions
SEMIN
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I Haematoma Subcapsular, <10% surface area Laceration Capsular tear, <1cm parenchymal depth
II Haematoma Subcapsular, 10-50% surface areaIntraparenchymal, <5cm diameter Laceration 1-3cm parenchymal depth not involving aparenchymal vessel
III Haematoma Subcapsular, >50% surface area or expanding ruptured subcapsular or parenchymal haematoma. Intraparencymal haematoma >5cm Laceration >3cm parenchymal depth or involving trabecular vessels
SEMIN
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S IRIS
SEMIN
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SEMIN
AIRE
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Traumatisme des IntestinsEchelle de gravité
• I Haematoma Contusion or hematoma without devascularizationLaceration: Partial thickness, no perforation
• II Laceration: Partial thickness, no perforation
• III Laceration > 50% of circumference without transection
• IV Laceration: Transection of the small bowel +/-segmental tissue loss
• V Laceration: Transection of the small bowel +/-segmental tissue loss + Devascularized segment
SEMIN
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Rupture du diaphragmeSEMIN
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Traumatisme Rénal
• I Contusion: Microscopic or gross haematuria,urological studies normal Haematoma subcapsular, nonexapnding without parenchymal laceration
• II Nonexpanding perirenal haematoma confined torenal retroperitoneum Laceration <1cm parenchymal depth of renal cortexwithout urinary extravasation
• III Laceration >1cm depth of renal cortex, without collecting system rupture or urinary extravasation
SEMIN
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Traumatisme Rénal
• IV Parenchymal laceration extending through the renalcortex, medulla and collecting system Vascular Main renal artery or vein injury with contained haemorrhage
• V Completely shattered kidney Vascular Avulsion of renal hilum whichdevascularizes kidney
SEMIN
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SEMIN
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SEMIN
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Traumatisme du Bassin
InstableVerticalement
Instable Rotation
stable
SEMIN
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Bilan Primaire et Réanimation
• Traiter immédiatement les pathologies VitalesVitales– Obstruction des Voies Aériennes Supérieures– Pneumothorax Sous Tension– Pneumothorax Soufflant– Tamponnade Cardiaque– Hémothorax Massif(s)
–Choc Hémorragique
Les autres pathologies attendent le Bilan Secondaire
SEMIN
AIRE
S IRIS
SEMIN
AIRE
S IRIS
SEMIN
AIRE
S IRIS
SEMIN
AIRE
S IRIS
SEMIN
AIRE
S IRIS
SEMIN
AIRE
S IRIS
SEMIN
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S IRIS
SEMIN
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