atelier chirurgie orthopédique

Chirurgie de l’épaule en ambulatoire (Quelle place dans l’université ?)

Olivier GAGEY Service d’Orthopédie Traumatologie

Hôpital Universitaire de Bicêtre

Un acquis relativement « figé »

Canal carpien, doigt à ressaut et chirurgie standard de la main Arthroscopie genou, épaule (à la rigueur) Et nombreuses « bricoles » : broches, lipome kystes….

Des réticences encore vives

Crainte de la complication à domicile Crainte de mises en cause Petite chirurgie sans intérêt Les habitudes… Transfert de pouvoir aux anesthésistes

Des réticences encore vives

Une vision « élitiste » de l’activité

Je ne suis pas chef de service universitaire pour « débiter » des petites choses…. Ce va prendre du temps sur mon cœur de métier : tumeurs, reprises….

Ambulatoire pourquoi ?

Concurrence

Aucune raison de laisser ce champ d’activité au seul secteur privé (pardon !) Modifier le profil de clientèle de l’hôpital, ne pas se limiter à la clientèle captive Modifier l’image de marque (2500 patients satisfaits par an!)

Ambulatoire pourquoi ?

Comportement Patient

Le plus Responsabilisation (explications) Légitime fierté parfois

Le moins Banalisation de la chirurgie Incompréhension des complications (expliquer)

L’ambulatoire comment ?

Maîtrise de la cinétique des complications - Nature - Degré d’urgence - Date moyenne de survenue - Surveillance du pansement

L’ambulatoire comment ?

Maîtrise de la douleur post opératoire (triptyque D, N, V)

Maîtrise des complications =

Dialogue préparatoire entre anesthésiste et chirurgien

Ambulatoire Universitaire pourquoi ?

Une situation de concurrence frontale

Maintenir le recrutement de l’hôpital en prouvant que l’on sait faire de la qualité. Ne pas se battre sur des indications « tenues par le privé » : ouvrir de nouvelles voies


Un indispensable travail de défrichage Elargir les indications Appuyé sur le dispositif lourd de l’hôpital Une élaboration commune avec les anesthésistes. Construire des séries cohérentes et documentées de patients.


Une situation de concurrence frontale y compris sur le front de la formation

Le privé argumente qu’il est mieux armé pour former les jeunes sur certains types de pathologies (ce qui est vrai!) L’ambulatoire permet de répondre en partie à cet argument fondé.

Une intervention « fréquente » 30-40 / an

Peu ou pas de complications urgentes Un temps de réalisation standardisé grâce à l’usage des ancres de réinsertion Pas de drainage (série préparatoire)

L’exemple de la chirurgie de l’épaule


Un protocole anesthésique « simple »

AG isolée (pas de multi-modal) laisse une marge de manoeuvre ultérieure Titration morphine au réveil Antalgiques per os à la sortie

Débat sur les blocs et la gestion de la levée de bloc….


End Point

1) Taux d’échec : la nuit à l’hôpital 2) Confort des suites immédiates 3) Complications


Résultat série continue de 100 patients

Un échec douloureux (une nuit) Un malaise vagal (mais douleur contrôlée) Une phlébite Mb Sup à J 21

Seul critère d’élection : critères de l’ambulatoire (deux patients récusés)


Résultat série continue de 100 patients

Appel le lendemain et interrogatoire à 3 jours : > 90 % très satisfaits, aucun ne regrette l’hospitalisation conventionnelle.

Taux de satisfaction


En cours, même protocole

Chirurgie de la coiffe des rotateurs 50 cas : aucun « échec » pour l’instant


En cours étude de faisabilité

Plus expérimental car moins de cas et influence potentielle de l’âge : Arthroplastie à cupule de l’épaule (6 cas) pas de publication recensée pour l’instant.

Cible suivante

Chirurgie de l’avant-pied

Travail en amont : analyse des causes de la perception par le public d’une chirurgie douloureuse : expliquer !. Etude de faisabilité en cours 40 cas Transposition en cours.

Elaboration commune

Quelle « philosophie anesthésique » ?

Multi modal « lourd », pompes, biberons… signifie organisation lourde également (mobilisation du réseau externe, tissu social) Travail de simplification et de rationalisation Limiter la recherche de « l’exploit »

Avantages collatéraux

Aspect organisation interne

Le mode de pensée et de travail finit par « contaminer » le champ de la chirurgie conventionnelle : -  réflexion sur les durées d’hospitalisation -  nouveaux réflexes concernant la douleur post opératoire et son contrôle

Avantages collatéraux

Recrutement

Le développement de l’ambulatoire s’accompagne du développement de la chirurgie conventionnelle Indice de satisfaction…. inversement proportionnel à la durée de séjour !

CONCLUSION

« Saturation » en 4 ans

Un autre regard sur le conventionnel Les transferts d’activité ont été compensés Insuffisance de l’outil analytique pour connaître précisément les changements en arrière fond (profils d’activité au bloc central)

CONCLUSION

Valeur pédagogique

Délégation progressive aux jeunes seniors Evolution positive de l’image du service en matière de formation

CONCLUSION

Valeur scientifique

Il faut trois à quatre ans pour bâtir une série

Merci de votre attention !

Dr Guy KUHLMAN Hôpital Ambroise Paré

Anesthésie en ambulatoire en Orthopédie

Première des chirurgies pratiquées en France.

Spécificités de l’orthopédie

Chirurgie souvent périphérique, elle offre le choix de techniques anesthésiques différentes pour une même indication.

Nombreuses indications particulièrement adaptées à l’ambulatoire.

Mais chirurgie souvent très algogène.

Une analgésie puissante est la condition au développement de l’ambulatoire.

Quelle anesthésie ?

Une diminution importante de la mortalité liée à l’anesthésie a été mise en évidence ces dernières années.

Lienhart A. : survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006.

Quel rapport avec l’ambulatoire ?

« Nouveaux » axes de recherche :

Troubles mnésiques et dysfonction cognitives. Fatigue prolongée post-opératoire. Perturbation du sommeil.

Dysfonction cognitives

- 26% des patients présentent une dysfonction cognitive à 7 jours

- 10% présentent une dysfonction cognitive à 3 mois.

Asthénie, difficultés de concentration, troubles mnésiques, difficultés d’élocution (Mini Mental State)

Newman S. : Postoperative cognitive dysfunction after non-cardiac surgery : A systematic rewiew. Anesthesiology 2007.

Majoré chez le sujet âgé.

Pas de différence AG vs ALR. Rasmussen LS. : Does anesthesia cause postoperative cognitive dysfunction. A randomisen stydy of regional versus general anesthesia in 438 elderly patients. Acta Anesthesiol. Scand. 2003.

Fatigue prolongée

Cause d’un retard à la reprise de l’activité antérieure.

Amélioré par gestion optimum de la douleur post-opératoire.

Multifactoriel : - stress - restriction calorique - immobilisation - troubles du sommeil

Wu CI. : Correlation of postoperative pain to quality of recovery in the immediate postoperative period. Reg. Anesth. Pain Med. 2005.

Pas de différence AG vs ALR. Rubin GJ. : Systematic rewiew and meta-analysis of interventions for postoperative fatigue. Br.J. Surg. 2002.

Perturbation du sommeil

L’anesthésie générale entraîne une perturbation de la régulation centrale du sommeil pendant 2 semaines.

Désynchronisation du rythme de sécrétion de la mélatonine (?)

Gögenur I. : Disturbances in melatonin and core body temperature circadian rhythms after minimal invasive surgery. Acta Anesthesiol. Scand. 2007.

Rôle de l’acte opératoire ?

Pas de comparaison à l’ALR.

Au total

En per-opératoire, il n’y a pas de technique qui fasse réellement la différence :

AG, ALR, association ALR/AG.

NB : l’ALR permettrait de limiter les nausées et vomissement post-opératoires.

La prémédication, la sédation associée et la prise en charge de la douleur postopératoire semblent cependant des éléments déterminants.

En fait le problème est aux NVPO et à l’analgésie post-opératoire.

Dans ce contexte, les avantages de L‘ALR vs analgésie morphinique, sont probablement encore plus significatifs à domicile.

Les NVPO sont une des causes principales de réadmission inopinée après chirurgie ambulatoire.

Carroll NV. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995.

Après chirurgie de la coiffe des rotateurs ou ligamentoplastie du genou, en ambulatoire, 40 à 70% des patients souffrent de douleurs modérées à sévères :

- pouvant retarder la sortie - entraînant des ré-hospitalisations

CHUNG et al, Factors contributing to a prolonged stay after ambulatory surgery (Anesth. Analg. 1999) CHUNG et al, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia. (Can.J. Anaesth., 1999)

Notre pratique

Toutes les ligamentoplasties d’épaule sont en ambulatoire

Bloc interscalénique puis anesthésie générale

30 à 40% patients insuffisamment soulagés

Réadmissions : rares, seul motif = douleur

Sortie impossible : peu fréquent, cause essentielle = vomissements

Indication d’élection du cathéter interscalénique Epaule : ligamentoplasties, chirurgie prothétique, chirurgie tumorale ou traumatique de l’humérus, les arthrolyses.

Les cathéters interscaléniques sont plus efficaces qu’une analgésie morphinique systémique et permettent une rééducation précoce. (Borgeat et al. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA. Br J Anaesth

1998.)

Les alternatives au bloc interscalénique Infiltration sous-acromiale et bloc supra-scapulaire, bien que moins efficaces, sont une alternative possible. Gestion plus simple que le BIS. (Laurila PA et al. Interscalene brachial plexus block is superior to subacromial bursa block after arthroscopic shoulder surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002.) (Klein SM, et al. Interscalene brachial plexus block with continuous intraarticular infusion of ropivacaine. Anesth Analg 2001.) (Neal JM, et al. Suprascapular nerve block prolongs analgesia after nonarthroscopic shoulder surgery but does not improve outcome. Anesth Analg 2003.)

Analgésie de l’épaule, ce qu’il faudrait faire…

Notre option : infiltration sous-acromiale

Étude en cours :

Analyse intermédiaire : moins de recours au traitement antalgique de secours (significativité ?), satisfaction supérieure.

BIS puis anesthésie générale. En fin de procédure mise en place d’un cathéter sous-acromial

Randomisé double aveugle

Sérum Phy Ropivacaïne 2 mg/ml 8 ml/h pendant 50 H

Biprofenid 1 x 2 pendant 48 H Ixprim 1 x 6 si douleur

Williams BA, Economics of nerve block pain management after anterior cruciate ligament reconstruction: potential hospital cost savings via associated postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Bone Joint Surg Am 2009

948 patients entre 1995 et 1999 : une analgésie post-opératoire par Kt fémoral permet une sortie le jour même. Comparée à une analgésie morphinique, elle limite les réadmissions 17% vs 4%.

Krywulak, J : Patient satisfaction whith inpatient versus outpatient reconstruction of the anterior cruciate Ligament : a randomized clinical trial. Knee Surg, 2004

Sortie à J0 ou J1 : taux de complications, de réadmission idem. Satisfaction des patients supérieure quand sortie à J0

Nos objectifs : 1- reconstruction du LCA en ambulatoire

Le cathéter fémoral offre l’analgésie la plus efficace et les effets secondaires les plus limités (réhospitalisation).

Les moyens

- Nécessite passage quotidien ou bi-quotidien d’une infirmière formée à la gestion des cathéters péri-nerveux :

surveillance, changement système d’injection, ablation du Kt

- Une surveillance des suites chirurgicales peut y être associée (hémarthrose…), (en cas d’analgésie insuffisante vérifier qu’elle n’est pas liée à une complication avant d’adapter l’analgésie.)

- Cathéter fémoral = optimum (apport de l’écho)

L’avenir : Télémédecine ?

- Information/Education des patients…

- Coordination chirurgien / anesthésiste : ce qui est possible selon les conditions locales.

- Standard tel 24/24

Pratiques encore peu développées

Actuellement on peu distinguer deux cas de figure :

- Structures ayant mis en place un réseau local avec financement spécifique.

- Pratique dépendant d’un accord local avec les caisses, ou mise en place « à l’arraché »

Il n’existe pas encore de cadre officiel national pour cette prise en charge.

Cathéters péri-nerveux et ambulatoire en France

Cadre réglementaire

Afin de rendre possible la rétrocession de la Ropivacaïne, l’Afssaps demandé à un groupe d’expert d’établir des recommandations pour la gestion des cathéters péri-nerveux en ville.

Drs Guy KUHLMAN, Dominique FLETCHER, Patrick NARCHI, Xavier CAPDEVILA, Bertrand MOREL, Xavier MAZOIT

Ce texte a été validé par l’Afssaps et adressé à la DGS qui doit valider ces recommandations afin que ce mode de prise en charge puisse être mis en place en France dans un cadre officiel. (prise en charge de l’acte infirmier)

Complications des cathéters périnerveux en ambulatoire

Hormis les complications spécifiques :

- Les accidents domestiques favorisés par le bloc sensitivo-moteur - La chute accidentelle du cathéter

Les complications sont similaires aux complications potentielles habituelles. Leur gestion peut s’avérer plus complexe :

- Pas tant les complications neurologiques (pas d’urgence, dépistage aisé)

- Mais surtout l’infection…

1 cas dans notre série. Abcès au niveau de l’orifice d’insertion du Kt. Pas d’infection profonde. Guérison rapide sous AB. Suites simples.

Les complications septiques

- Etude sur 3491 Kt : inflammation locale 4,2%, infection déclarée 2,4% (0,8% chirurgie)

-  4 abcès récemment rapportés : 3 abcès de psoas, 1 interscalénique. - Pour tous, apparition des signes cliniques à J4. - Guérison sous d’antibiotiques.

Facteurs de risques : - Durée > 48 H - Soins intensifs - Expérience du praticien - Soins répétés (chgt pansement) - Région de l’aine…(écho)

Conduite à tenir : ablation Kt, bilan infectieux, échographie, RMN.

Gestion en ambulatoire potentiellement plus complexe

Nos objectifs : 2- Evaluation : la chirurgie « lourde »

Sortie J0, sortie J1 ?

Quels actes ?

Dans ce contexte le choix d’une technique d’anesthésie ALR ou AG serait plus complexe, l’ALR pouvant présenter un avantage significatif selon les cas.

Réseau Hôpital-Ville

CONCLUSION

POSSIBLE TECHNIQUEMENT

BENEFIQUE POUR LES PATIENTS

LOGIQUE AU PLAN ECONOMIQUE

Evolution inéluctable…

Anticipons et ayons des critères factuels de faisabilité selon l’acte opératoire.

Chirurgie de la main et

Chirurgie ambulatoire

Régis LEGRE Service de Chirurgie de la Main

C.H.U. Conception Assistance Publique Hôpitaux de Marseille

Chirurgie de la Main ?


•  Chirurgie Générale!


•  Chirurgie Générale! –  Os articulation –  Peau –  Vaisseaux –  Nerfs –  Tendon


•  Chirurgie Programmée –  Canal carpien –  Dupuytren –  Arthrose –  ………


•  Chirurgie Programmée •  Chirurgie Urgence : 1,5M/an

Chirurgiens de la Main ?

•  Pas une spécialité reconnue par CNOM •  « Droit au titre »

–  DIU Chirurgie de la Main –  Membre SFCM (GEM)

•  70% Orthopédiste •  30% Plasticien

Pratique de la Chirurgie de la main

•  Libérale 60% •  Services spécifiques CHU

–  Grenoble, Marseille, Nancy

•  Unités dans service CHU Orthopédie –  Brest, Lille*, Lyon, Montpellier, Paris, Toulouse, Rennes,

Strasbourg

•  Unités dans service CHU Plastie –  Bordeaux, Nice

•  Unité CHG : St Quentin

Chirurgie de la Main

•  Adaptée à l’ambulatoire •  Anesthésie : ALR, AL ++ •  Patient autonome

Gestes Marqueurs 2009 •  Chirurgie anale •  Chirurgie canal carpien et autres libérations nerveuses •  Chirurgie de la conjonctivite (ptérygion) •  Chirurgie de la maladie de Dupuytren •  Chirurgie des bourses •  Chirurgie des hernies inguinales •  Chirurgie du sein/tumorectomie •  Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) •  Chirurgie strabisme •  Chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP •  Coelioscopie gynécologique •  Exérèses de kystes synoviaux

Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (main) ???

•  Doigt ressaut


•  Doigt ressaut •  Entorse MP Pouce


•  Doigt ressaut •  Entorse MP Pouce •  Greffe tendineuse


•  Doigt ressaut •  Entorse MP Pouce •  Greffe tendineuse •  Ligamentoplastie scapho lunaire

Service Anesthésie Chirurgie Ambulatoire Hôpital Conception

•  Création Octobre 1997 •  Centre intégré •  Autonome •  Satellite •  Indépendant


•  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire

–  Digestif –  Gastroentérologie –  Gynécologie –  Laser –  Main –  Orthopédie –  Plastie –  Urologie


•  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique


•  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique •  Personnel dédié


•  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique •  Personnel dédié •  Bloc non dédié


•  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique •  Personnel dédié •  Bloc non dédié •  Pas d’unité lieu : bloc - hospitalisation


•  Centre intégré dans une unité traditionnelle 25 Lits •  10 Lits / 7 places •  Pluridisciplinaire •  Secrétariat spécifique •  Personnel dédié •  Bloc non dédié •  Pas d’unité lieu : bloc - hospitalisation •  Répartition place / spécialité / Jour

Activité 2008 UAChA Conception

•  1910 Patients , 78% tx occupation

0

200

400

600

800

1000

1200 1128

190 86

201 155 67 22 50

Activité 2008 UAChA Conception

•  Type anesthésie

615

681

408 AG AL ALR

Répartition activité Main 2009

•  Total Patients : 3364

975

1044

1345 urgence externe

Ambulatoire

hospitalisation


•  Total urgences: 1632

975

657

urgence externe urgence hospitalisée


•  Total Patients ambulatoire : 1044

379

72 593 Ambu ALR

Ambu AG Ambu locale

Activité ambulatoire Main 2009

•  Total Patients ambulatoire : 1044

328

205 188

122

59 28 46 31 20 20 0

50

100

150

200

250

300

350

Activité 2007: Actes marqueurs

•  GM12 Chirurgie Maladie Dupuytren

52

42

0 10 20 30 40 50 60

Taux cible Taux realisé

Activité 2007: Actes marqueurs

•  GM12 Chirurgie Maladie Dupuytren

•  GM13 Décompression nerf Médian au canal Carpien

52

42

0 10 20 30 40 50 60


74 76 78 80 82 84 86 88 90 92


Limitations développement activité

•  Chirurgien : –  Limites Réducation post op –  Douleur post op

•  Anesthésiste: –  Prise en charge urgences –  Organisation consultation anesthésie préop

•  Organisation –  Pluridisciplinaire –  Architecturale

•  Administrative : circulaire frontière

Limites géographiques recrutement

30 Km

Hopitaux Relais

L’unité idéale?

•  Proximité BO •  Une seule spécialité •  Prise en charge urgences •  Hôpitaux relais

Merci de votre attention

Dr Franck Atlan Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

A.F.C.A 13 Janvier 2010

!!Dès 1980 !!Schuind et Al. 1985: Etude observationnelle !!4 mois: 588 patients opérés en centre SOS Main !!34% avec antécédents médicaux

! 94% de prise en charge ambulatoire

!!De 0 à 99 ans !!Patients jeunes et actifs avec nécessité de

limitation des répercussions socioprofessionnelles !!Fréquemment sans pathologie associée... (… Mais pas toujours!) !!Fiabilité et stabilité psychosociale et

environnementale (cf recommandation de la SFAR)

URGENCES MAIN: !!1 600 000 blessés/ an, dont 500 000 plaies !!Grande majorité d'urgences différées: ! Facilite l'organisation !!Mais aussi des urgences « urgentes » gérables en

ambulatoire: Geste rapide, surveillance possible à domicile

!!Urgences fermées: - Fractures du poignet et de la main - Lésions tendineuses (ruptures) et ligamentaires

(entorses graves) du poignet et des doigts !!Urgences ouvertes: - Plaies sans dévascularisation, doigt « de porte » - Infections

INTERVENTIONS PROGRAMMÉES: !! Interventions souvent rapides (pas toujours...) !!Suites souvent simples !!Faible risque hémorragique !!peu de drainage !!Pansement post op conservable plusieurs jours !!Surveillance possible en externe

!!Chirurgie secondaire (séquelles de traumatisme) !!Pathologies dégénératives (arthrose, Dupuytren) !!Tumeurs (chondromes, kystes, etc.) !!Syndromes canalaires (100 000 canaux carpiens/an) !!Malformations congénitales

!!HEGP: 2008: 1181 patients, 2009: 1161 patients

!!Clinique Jouvenet Paris: Environ 3600 patients/ an

!!Clinique de la main Angers: 2006: 2619 patients, 2007: 2563 patients

Activité FESUM sur 8 jours (Dubert et Al, 2003) - Population moyenne: Hommes 30 ans - 45% de patients opérés - Prise en charge (en incluant les non opérés): ! 66.4% Ambulatoire ! 29% Hospit. 24h, 4.6% Hospit. plusieurs jours Birmingham, UK: (Dillon et Al, 2009) - Durée d'hospit. 2.6 (2003) ! 1.4 jours (2004) - Ambu 51%

!!Patients souvent valides !!Chirurgie des extrémités ! ALR voire locale pure (99% des anesthésies en ambulatoire) !!Gestes souvent brefs (pas toujours...) !!A court terme: complications peu fréquentes et

généralement peu graves (pas toujours...) !!Faible impact sur l'autonomie à domicile

!!Préférence pour les prises de greffe à proximité !!Facilitation des soins à domicile par l'absence de

drainage !!Soin particulier apporté au pansement et à l'attelle (Résistant et confortable)

! Cause ou conséquence?

!!Médicalement simples, logistiquement complexes !! Importance du réseau de soin: - Soins infirmiers parfois quotidiens et spécialisés (lambeaux, infections) ! Où trouver une IDE? - Rééducation précoce, quotidienne et spécialisée (Plaies tendineuses) ! Où trouver un kiné? ! Organisation difficile, dont dépend le résultat

!!Contexte souvent traumatisant (urgences) !!N'a pas « choisi » de se faire opérer !!Réceptivité médiocre (stress, Hypnovel...) !! Information abondante, souvent technique !!Très nombreux documents remis à la sortie !!Or adhésion et compréhension indispensables « Tout va très vite » ! « Tout va trop vite »

LE PATIENT: !!Cadre légal (cf recommandations de la sfar) !!Aspects physiologiques: Comorbidités, dépendance !!Aspects sociaux: Isolement !!Aspects organisationnels: Réseau de soin !!Aspects psychologiques: Sur- ou sous-estimation du risque et de la gravité Capacité à comprendre et appliquer les consignes

LE GESTE: !!Revascularisations

!! Infections étendues ou avec retentissement général !!Lambeaux libres

L'ANESTHESIE: !!AG parfois inévitable (échec ALR, prise de greffe) !!Bloc persistant (Ropivacaïne): Controverse !!Faut-il vraiment interdire la sortie? Efficace sur les douleurs post opératoires Pas de danger si protection du membre concerné Attention aux compressions sous plâtre L'hospitalisation améliore-t-elle la gestion du risque?

!!Samin et Al, 2009 (Ann. Fr. Anesth. Réa): !!Etude sur patients ambulatoires en centre SOS main !!Enquête téléphonique à J1 et J7: - Evaluation satisfaction et douleur par ENS (0-10) !! J1: 53% Totalement satisfaits; J7: 33% ! 20% des patients ont changé d'avis! (Douleurs entre J2 et J4) ! Correlation analgésie à distance / Satisfaction

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!!Chirurgie de la main et ambulatoire: Fait pour durer !!Adapté à la majorité des gestes et des patients !!Fort potentiel de développement !! Intérêts et enjeux économiques majeurs !! Importance logistique du réseau de soin !!Au sein du cadre légal, savoir s'adapter au contexte

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