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Place de l’Optiflow en médecine d’urgence?
Dr Dominique SAVARY (Pôle Réanimation-SAU-SAMU 74)
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Les limites de l’oxygénothérapie standard
• FiO2 très variable et non maitrisée
• Dilution de l’oxygène (mismatch entre le débit inspiratoire
du patient et le débit administré)
• Peu ou pas d’humidification
• Débit très limité avec lunette et canules nasales
• Débit supérieur avec un MHC mais problème de tolérance
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Les limites de l’oxygénothérapie standard
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Les limites de l’oxygénothérapie standard
- les sondes nasales sont d’efficacité modeste et à risque de complication,
- les masques à effet venturi n’ont que peu d’intérêt dans le cadre de l’urgence.
Le matériel délivrant l’Oxygène
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Les limites de l’oxygénothérapie standard
- permettent de délivrer de faibles débit d’oxygène 0,5 à 3 L/min avec une FIO2 délivrée limitée (< 30 %).
- Pour des débits > 5 L/min elle n'augmente plus la FiO2 et le patient ressent un inconfort causé par le flux d'air dans les narines.
- Une ventilation bouche ouverte ou la présence de sécrétions nasales épaisses réduisent son utilité. Elles n'entraînent pas de rebreathing.
Le matériel délivrant l’Oxygène
Les lunettes
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Les limites de l’oxygénothérapie standard
Le matériel délivrant l’Oxygène
- peut délivrer des concentrations d’oxygène au patient de l’ordre de 40 et 60%, variable en fonction du débit d'oxygène et le rythme respiratoire du patient
- Si ce masque est adapté pour les patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique, il ne convient pas pour les insuffisances respiratoires hypercapniques.
- Le masque n’est pas recommandé pour les patients qui ont besoin d'oxygénothérapie à faible dose en raison du risque de « rebreathing »,.
Le masque simple
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Les limites de l’oxygénothérapie standard
Le matériel délivrant l’Oxygène
Le Masque à Haute Concentration (MHC) - permet d'atteindre des niveaux de FIO2 élevés
proches de 100%
- Pour s’assurer de l’administration d’un débit gazeux optimal, il convient de surveiller la poche de réserve à l’inspiration. La vidange complète du sac doit faire augmenter le débit d’oxygène.
- Si le débit maximum est déjà atteint, il est nécessaire d'enlever les clapets latéraux pour permettre une admission d'air
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L’Optiflow®
- L’oxygénothérapie haut débit (OHD), représente une alternative à l’administration conventionnelle d’O2 qui a ses limites (Dilution de l’oxygène, peu ou pas d’humidification, débit très limité avec lunettes et canules nasales, débit supérieur avec le masque à haute concentration mais problème de tolérance).
- permet l’administration d’un débit d’O2 important (>50 litres/min) avec une FiO2 variable via des canules nasales très confortables (pas de masque).
Ricard JD. Urgences 2014
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L’Optiflow®
Ricard JD. Urgences 2014
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Comparaison
25 l/mn air ambiant
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- Ces effets physiologiques reposent sur l’humidification, le réchauffement, le haut débit de gaz, un effet « pression positive » modérée et sur le lavage de l’espace mort des cavités naso-pharyngées.
L’Optiflow®
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Pression positive est proportionnelle au débit
Parke et al. Respir Care 2011
Parke et al. Br J Anaesth 2009
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Diminution du travail inspiratoire
Vargas et al. Respir Care 2015
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Amélioration de l’oxygénation et du confort
Roca et al. Respir Care 2010
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38 pts with ARF receiving NHF for 48h; 9 pts (24%) were intubated
Sztrymf et al. Intensive Care Med 2011;37:1780–1786
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Evolution
• Durée d’utilisation = 2,8 jours (max 1 semaine)
• Utilisation secondaire de la VNI= 4
• Intubation secondaire = 9
• Pneumopathie nosocomiale sous HDN = 0
• Arrêt prématuré du HDN pour intolérance = 0
Taux de succès=66%
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17 pts with hypoxemic ARF & dyspnea
Lenglet H et al. Respir Care 2012;57:1873–1878
Before NHF After 1h NHF
Borg scale 6 3 *
VAS dyspnea 7 3 *
RR, b/min 28 25 *
SpO2, % 90 97 *
NHF is feasible in the ED, and it alleviated dyspnea and improved respiratory parameters in subjects with hypoxemic ARF
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Les indications
•
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HDN vs VNI+HDN ou O2 conv
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Taux d’intubation
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Mortalité J90 et en réanimation
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En pratique
• VNI de plus en plus de doute
• Au SAU place à déterminer:
• Selon le degré d’hypoxémie
• Selon la durée de séjour
• Modalité d’administration (Airvo 2/ Respi)
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Peut-on prévoir l’échec de l’OHD
• Persistance de la détresse respiratoire (fréquence,
balancement thoraco-abdominal, utilisation des muscles
accessoires)
• Survenue d’une défaillance d’organe +++
• Epanchement pleural
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Anticiper l’échec: la fréquence respiratoire
Sztrymf B et al ICM 2011
Frat Jp et al
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Anticiper l’échec: le balancement Thoraco-abdominal
Sztrymf B et al ICM 2011
Patients intubés secondairement
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Ann Emerg Med 2017
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Groupe contrôle Groupe expérimental
Critères d’inclusion : - arrivée au SAU avec des critères cliniques d’OAP (a bien définir) - O2>5L et FR>20
T0 = arrivée au SAU
masque à haute concentration quel que
soit les critères cliniques (même ceux qui présentent les critères
de VNI)
OptiFlow® quel que soit les critères cliniques (même ceux qui présentent les critères de
VNI)
A ce stade, exclusion des patients les plus graves orientés rapidement en réa ou intubés (dans les 2 grp)
T30 = après 30min
MHC Envisager la VNI
Optiflow
Non
Oui Comparaison de la proportion de patient avec critère de gravité
2 Critères de gravité /3 FR> 30/mn, SaO2<90%, Détresse Respiratoire
clinique
Suivi des constantes pendant 6h puis devenir jusqu’à la fin de l’hospitalisation
Non
MOAP
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En conclusion
• Les effets bénéfiques en réanimation laisse prévoir une
efficacité comparable aux urgences
• Il faut certainement utiliser l’HDN de façon précoce et avec
des réglages adaptés (débit élevé+++)
• Les écueils potentiels sont:
• La durée d’utilisation trop longue avant transfert ou
IOT
• L’accumulation de patients plus assez grave pour aller
en réanimation.