Pascale Mathelier-Fusade

Service de Dermatologie et Allergologie

Hôpital Tenon - Paris

Angio-oedème: définition

� Gonflement localisé affectant les tissus sous-cutanés et sous-muqueux (main, pied, OGE, visage, sphère ORL)

� Classiquement blanc-rosé, ferme, peu prurigineux évoluant sur plusieurs jours (moyenne 1 à 5 jours).

� Histologiquement: vasodilatation et infiltrat périvasculaire composéde PNE, PNN, lymphocytes au niveau hypoderme.

� Secondaire à une libération de médiateurs augmentant la perméabilité vasculaire:

- histamine++

- leucotriènes C et D

- PAF

- substance P

- bradykinine…

Angio-oedèmes: classification

en fonction du médiateur principal impliqué

� Angio-oedèmes histaminiques Activation mastocytaire et libération d’histamine

� Angio-oedèmes bradykiniquesTrouble du métabolisme des bradykinines

Les autres angio-oedèmes…

• Cellulite de la face • Maladie de Crohn• Dermatomyosite• Maladie de Miescher• Maladie de Merkelsson-Rosenthal• Sarcoïdose• Syndrome de Muckles-Wells• Syndrome cave supérieur• Dysthyroïdie• Syndrome de Schnitzler • ….

Angio-oedèmes: classification

en fonction du médiateur principal impliqué

� Angio-oedèmes histaminique Activation mastocytaire et libération d’histamine

� Angio-oedèmes bradykiniquesTrouble du métabolisme des bradykinines

� Angio-œdèmes liés un trouble du métabolisme des leucotriènes

Œdèmes « histaminiques »

� Les plus connus et les plus fréquents

� Liés à une hyperperméabilité

vasculaire par libération d’histamine

provenant d’une dégranulation mastocytaire spécifiques ou non spécifiques

� Aspect clinique: œdème blanc-rosé peu prurigineux disparaissant en 24-48 heures maximum…dysphagie, dysphonie…

� Localisations: mains, pieds, visage, OGE, sphère ORL

� Fréquemment associés à l’ urticaire+++….terrain atopique

OUI

NON

Œdème allergique ET œdème NON allergique

Mastocyte

Ag

histamine

Ag

Dégranulation mastocytaire spécifique: mécanisme IgE dépendant

OUI

Œdème « histaminique » allergique

Œdème de Quincke

� Angio-œdème classiquement lié à une réaction allergique IgE dépendante

� Réaction IgE dépendante: réaction systémique potentiellement GRAVE déclenchée par un antigène et une IgE spécifique de cet antigène

� Œdème rarement isolé+++

� Association urticaire, toux, gêne respiratoire, douleurs abdominales, sensation de malaise….arrêt cardio-respiratoire.

Symptômes de l’anaphylaxie (%)

Urticaire, angio-oedème 88

Œdème des voies aériennes supérieures 56

Dyspnée, toux, sifflements 47

Flush 46

Vertiges, syncope, hypotension 33

Nausées, vomissements, diarrhée, crampes/douleurs

abdominales

30

Rhinite 16

Céphalées 15

Douleurs rétrosternales 6

Prurit isolé 5

Convulsions 2

Kemp et al, Arch Intern Med 1995; 155: 1749

Allergies IgE dépendantes

3 CONDITIONS INDISPENSABLES3 CONDITIONS INDISPENSABLES:

Allergène déjà connu par le patient

Délai entre contact avec l’allergène et la réaction allergique < 1h

Évolution spontanée < 24 heures si médicament< 6 heures si aliment/venin

Mastocyte

histamine

Dégranulation mastocytaire NON spécifiqueréaction NON dépendante des IgE

opiacés

stress

virus

…

NON

Œdème « histaminique »

non allergique

� Angio-œdème lié à une dégranulation mastocytaire non spécifique

� Réaction NON IgE dépendante: réaction NON systémique potentiellement NON grave

� Cliniquement identique à un œdème de Quincke

� Sensation de dysphagie, dysphonie, constriction œsophagienne possible

� INTERROGATOIRE +++ incompatible avec une réaction allergique immédiate

� Aucun risque de choc anaphylactique

� Œdème isolé ou associé à une urticaire chronique+++

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% of Patients withChronic Urticaria

WomenMen 40%50% 10 %

Urticaria& Angioedema

Urticaria Angioedema

Cooper, KD. J. Am. Acad. Derm 1991; 25:166Sabroe et al., J. Am. Acad. Dermatol 1999; 40: 443-50

Conférence de consensus : Prise en charge de l’urticaire chronique 2003

Urticaire chronique aggravée par les

AINS

Acide arachidonique

Cyclo-oxygénase 5-lipo-oxygénase

Leucotriènes- LTB4- LTC4- TD4- LTE4+++

Prostaglandines- PGE2+++- PGD2,PGF2- Prostacyclines (PGI1)

- Thromboxane A2 et B2

Phospholipides membranaires

AINSAINS

ASAASAAcide arachidonique

cyclo-oxygénase 1 5-lipo-oxygénase

leucotriènesprostaglandines Leucotriènes

-

AINS = inhibiteurs de cyclo-oxygénase (COX)

VasodilatationBronchoconstriction

Angio-oedèmes: classification

en fonction du médiateur principal impliqué

� Angio-oedèmes histaminique Activation mastocytaire et libération d’histamine

� Angio-oedèmes bradykiniquesTrouble du métabolisme des bradykinines

� Angio-œdèmes liés un trouble du métabolisme des leucotriènes

Médecin interniste allemand (1842-1922)

Description d’un syndrome d’apparition soudaine,

- affectant la peau et les tissus sous-cutanés/sous-muqueux

- apparaissant dans un contexte de maladie héréditaire

- touchant le visage, les pieds, les parties génitales, le tronc

- persistant plusieurs heures à jours (2-3) avec risque

d’œdème au niveau abdominal, laryngé pouvant

mettre la vie de patients en danger!

Heinrich Irenaeus QUINCKE

Œdème de Quincke

OEDEME ANGIOOEDEME ANGIO--NEUROTIQUE HEREDITAIRE = OANHNEUROTIQUE HEREDITAIRE = OANH

Quincke H. Concerning the acute localized oedema of the skin. Monatsh Prakt Derm 1882;1:129-131.

Angio-œdème héréditaire =

angio-œdème bradykinique� 1ère description…Heinrich Quincke

� 1963, association à un DEFICIT héréditaire

du C1 inhibiteur (C1 inh)

- œdème angioneurotique type 1: déficit de synthèse

- œdème angioneurotique type 2: anomalie fonctionnelle

� 1986, gène codant pour C1 Inh sur chromosome 11

� 1998, bradykinine: médiateur clé du déclenchement des angiooedèmes.

Angio-œdème héréditaire = Angio-œdème bradykinique avec mutation de SERPING1

� 1999, description angio-œdème bradykinique avec C1 inh NORMAL (type 3)

Angio-œdèmes bradykiniques:Caractéristiques cliniques

� Description clinique des œdèmes identique aux œdèmes histaminiques mais résolution plus lente (4-5 jours)

� PAS d’urticaire associée

� Fréquence des symptômes abdominaux mimant

des tableaux pseudo-chirurgicaux

� Début des manifestations dans l’enfance (type 1)

� Résistance aux corticoïdes et aux antiH1

Mécanismes des AO bradykiniques

Facteur de Hageman (Facteur XII)

Prékallicréine Kallicréine

BRADYKININEBRADYKININE

Plasmine

Plasminogène

Effraction vasculaire

++

+

+

Enzyme de conversion de l’angiotensineAminopeptidase P

Carboxypeptidase N

KININASES

KININOGENASES C1 InhC1 Inh-

--

Mécanismes AO type 1 et 2

Facteur de Hageman (Facteur XII)

Prékallicréine Kallicréine

Plasmine

Plasminogène

C1 C1 InhInh

Effraction vasculaire

++

+

+

Hyperperméabilitévasculaire

-

-

-

BRADYKININES

Angio-œdèmes bradykiniques de type 3

� AO héréditaire SANS mutation de SERPING1

� AO avec C1 inh normal

� Liés à une augmentation de l’activité des kininogénases

- Facteur de Hageman (mutation sur le gène F12)

- Kallicréine, Plasmine

� Description clinique identique à AO type 1 et 2

� Femme >> homme

� Apparition possible dés l’enfance

� Traitements hormonaux / grossesse révélateurs

� Œdèmes de la face > localisation abdominale

Bork K Lancet 2000

Mécanismes des AO de type 3

Facteur de Hageman

Prékallicréine Kallicréine

Plasmine

Plasminogène

C1 InhC1 Inh

Effraction vasculaire

++

+

+

Hyperperméabilitévasculaire

-

-

-

Augmentation activité des KININOGENASES

BRADYKININES

Angio-œdèmes bradykiniques

médicamenteux

� Inhibiteur enzyme de conversion (IEC)

� Antagoniste récepteur de l’angiotensine 2

� Inhibiteur de vasopeptidase (omapatrilat): blocage aminopeptidase ET enzyme de conversion de l’angiotensine

� …

Trouble du catabolisme des bradykinines

Mécanismes des AO médicamenteux

Facteur de Hageman (Facteur XII)

Prékallicréine Kallicréine

Plasmine

Plasminogène

C1 InhC1 Inh

Effraction vasculaire

++

Enzyme de conversion de l’angiotensineAminopeptidase P

Carboxypeptidase N

+

+

Hyperperméabilitévasculaire

-

-

-

DIMINUTION ACTIVITE DE CATABOLISME DES KININASES

BRADYKININESBRADYKININES