Des antibiotiques et des… problèmes

Eric SennevilleService Universitaire des Maladies

Infectieuses et du VoyageurCH Gustave Dron Tourcoing

Réunion de FMC Béthune 18 06 2015

Liens potentiels d’intérêts

• Laboratoires Novartis:– Investigateur étude EU-CORE

– Orateur, Cubicin Advisory Board

– Support congrès

• Laboratoires Sanofi-Aventis:– Orateur

• Laboratoires Pfizer:– Orateur

– Support congrès

• Laboratoires MSD (CUBIST), INGEN (DIAXONHIT)– Consultant, orateur

Antibiotiques et contre-indications

• Les antibiotiques, ce n’est pas …

ANODIN !

Les antibiotiques, ce n’est pas ANODIN

• Au moins parce que :

- c’est potentiellement toxique (individuel)

- ça sélectionne la résistance (individuel et collectif)

- accessoirement, ça coûte cher

Potentiellement toxique

• Les molécules les plus menaçantes en ville:

–Toutes vis-à-vis du risque de colite à C. difficile

• Cefixime (OROKEN©)

• Amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN©)

• Clindamycine (DALACINE©)

• Si en EHPAD: isolement++++

• Potentiellement mortelle (personne âgée, fragile)

Potentiellement toxique

• En pratique, le risque le plus fréquent est…

l’ALLERGIE!

Fréquence des réactions « allergiques » : 10%

Réactions cutanées (rash m.p.) : 75%Réaction d’HSI (oedème, urticaire) : 20%Réactions anaphylactiques : 0,04%Réactions mortelles : exceptionnelles

Tests cutanés positifs chez les patients soi-disant allergiques : 10-20%

Risque de réaction sévère chez les patients avec test cutanés négatifs : 1%

Réactions allergiques aux béta-lactamines

Traitement par une Céphalosporine en cas d’allergie à la pénicilline

Macrolides : effets indésirables

• agonistes partiels R motiline : intolérance digestive (éry > roxi, clari, azi)

• hépatite cholestatique immuno-allergique (éry), hépatite aiguë (roxi)

• inhibition de la libération présynaptique de l’acétylcholine: myasthénie (éry, clari, azi)

• ototoxicité (éry i.v., azi)

• activité proarythmique : torsade de pointe (éry > clari, azi)

Macrolides : interactions médicamenteuses

• inhibition du CYP 450, augmentation des concentrations libres de:

alcaloïdes de l’ergot de seigle,antiH1,statines, benzodiazépines, immunosuppresseurs, metoproplol, warfarin, théophylline, agonistes dopaminergiques, cabergoline, buspirone, carbamazépine,

sildénafil (éry > clary, roxy, tély > spira, azi)

•risque d ’arythmies et de torsades de pointe avec:

anti H1, cisapride, pimozide, bepridil, ébastine

macrolides contre indications déconseillé précaution d’emploi prendre en compte

tous (sauf spira) alcaloides de l’ergot de

seigle

(cisapride)

agonistes dopamin.

(bromocriptine, cabergoline

pergolide)

anticoagulants oraux -

érythromycine bépridil

mizolastine

pimozide

med. donnant des

torsades de pointe

buspirone, carbamazépine

tacrolimus, ciclosporine

ébastine, théophylline

toltérodine, triazolam

halofantrine

alfentanil, statines,

digoxine, lisuride,

midazolam, sildénafil,

bradycardisants,

hypokaliémants, disopyramide

-

clarithromycine bépridil

mizolastine

pimozide

tracolimus, ébastine

halofantrine

ciclo, antiprotéases,

statines, carbama, digoxine,

midazolam, triazolam, rifabutine,

disopyramide

théophylline

roxithromycine - - ciclosporine midazolam, theophylline

télithromycine mizolastine

pimozide, statines

triazolam, alprazolam,

midazolam

digoxine, metoprolol

tracolimus, ciclosporine

-

(Vidal)

Fluoroquinolones : effets indésirables (cipro, levoflo, moxiflo)

• nausées, goût métallique (10%)

• diarrhées à C. difficile (surtout lors d’associations)

• SNC (R GABA): vertiges, céphalées, somnolence (1 -2%)

convulsions (en cas d’épilepsie, trauma, anoxie, IM théo)

neuropathies périphériques persistantes (Cohen, 2001)

• peau (UVA): phototoxicité

• tendons (Mg): tendinopathies (0,3%), rupture

(facteurs de risque : âge > 60 + corticoïdes oraux)

• pancréas (canaux K-ATP): hypo et hyperglycémie (1%)

(facteurs de risque : diabète type2, âge, IR, trt hypoglycémiants)

• cœur : torsades de pointe

Fluoroquinolones: interactions médicamenteuses

• interaction au niveau de la résorption

sel de fer, de zinctopiques gastro-intestinauxsucralfatecimétidine

• compétition avec le CYP 450 (cipro > levo > moxi (0))

théophyllineanticoagulants orauxdidanosine

• risque d’arythmie et de TP

amiodaronemédicaments donnant des torsades de pointebradycardisantshypokaliémants

• risque épileptogèneAINS (fenbufen)

Antibiotiques et risque de surdosage

• Concerne surtout les FQ (oflox et lévofloxacine) et les aminosides en cas d’IR

• Peu de risque avec les BL et les macrolides

• Insuffisance hépatique : Rifampicine, Clindamycine

Dossier 1

Philippe, 65 ansAntécédents : cardiopathie ischémique avec angioplastie en 2004

hypertriglycéridémieEpisode de prostatite en Septembre 2013 avec PSA à 20 lors de l'épisode puis retour à la normalePLAVIX© et KARDEGIC© 75HBP (PSA inf à 4)

9 Mai 2014 : rétention aiguë, hospitalisation en urologie – globe vésical de 3 l et mise en place d'une sonde vésicale ROCEPHINE © pendant 4 jours (ECBU?) puis BACTRIM © FORTE pendant 20 jours + XATRAL©Leucocytes : 7800 – CRP 80

18 Mai 2014 : 7700 leucocytes – VS 29/62 – PSA = 24,23 et CRP = 4,3

3 Juin 2014 : échec de désondage après 3 semaines; nouvel essai est prévu dans 2 semaines

En fait, consultation au CHR de lille – échographie de la prostate de 97 ml d'allure adénomateuse

intervention dans les plus brefs délais

Questions dossier 1

1) Antibiothérapie ciblée ?

2) Durée ?

3) Actualités sur les quinolones ?

4) Intérêt VS CRP ?

5) La sonde à demeure change t-elle l'attitude thérapeutique ?

6) A noter que l'urologue fait réaliser des ECBU systématiquement sous antibiotique

Antibio-résistance E. coli

Recommandations

Recos IUC 2014

Ce qui est nouveau : -le terme d’IU à risque de complication remplaçant le terme d’IU compliquée

-le concept d’IU masculine,

-la nouvelle définition du sujet âgé

Ces facteurs de risque de complication sont :

- toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…). - sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes. - grossesse. - sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried), ou patient de plus de 75 ans. - immunodépression grave - insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).

Critères de Fried : -perte de poids involontaire au cours de la dernière année -vitesse de marche lente -faible endurance -faiblesse/fatigue -activité physique réduite

Cystites récidivantes :

Elles sont définies par la survenue d'au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs.

Cystite aiguë simple

Dossier 2

MARIA78 ans, en EHPAD

nouvel épisode de cystite non compliquée ( tous les 2 à 3 mois)pas d'ECBUvoir Tt

3 mois plus tard cystite hématurique avec température à 38°6

ECBU ? Tt ? Dans l'attente de la cystoscopie

3 mois plus tard – température à 39° depuis 48H – altération de l'état général – sans signe urinaire

ECBU + biologie ….... pyélonéphrite Tt ? Et durée ?

Cystites à risque de complication

Pyélonéphrites aiguës

Infections urinaires masculines

Durée: 14-21 jours

Dossier 3

SOPHIE, 42 ans

1ére poussée de cholécystite aiguë lithiasique avec fièvre et frissons

hémoculture négative

antibiothérapie ? Chirurgie ?

Six mois plus tard – épisode de diverticulite recto-sigmoïdienne non compliquée au scanner

antibiothérapie de l'épisode aigu ?

Antibiothérapie préventive systématique mensuelle ?

ROCEPHINE + FLAGYL 5-7j + Chirurgie précoce

Antibiothérapie

Cible: bactéries aérobies (bacilles gram négatif et entérocoques)

et anaérobies du côlon :

En Ambulatoire:

- Antibiothérapie orale par amoxicilline-acide clavulanique

- Si allergie: fluoroquinolone (type oflo ou lévofloxacine) et

métronidazole)

Durée de 7 à 10 jours

Hospitalisation

Indications :

• mauvaise tolérance clinique

• signes d’irritation péritonéale,

• impossibilité de maintenir une hydratation orale,

• absence d’amélioration après 48–72 heures de traitement ambulatoire,

• impossibilité de surveillance ambulatoire, terrain fragilisé

• et/ou signes de gravité tomodensitométriques (fuite extradigestive

d’air ou de produit de contraste, abcès)

Plus compliqué

• Un patient sort de l’hôpital avec une association de

RIFADINE© et de BACTRIM© pour une infection de

PTH à staphylocoque

• âgé de 75 ans, diabétique non insulino-dépendant

sous Glipizide et insuffisant cardiaque sous

diurétique ; fonction rénale normale

• 81 kg, BMI 29 kg/m2

Question

• L’association de la RIFADINE© et du BACTRIM©

expose ce patient particulièrement à :

A. une toxidermie

B. une mycose généralisée

C. une insuffisance rénale aiguë

D. une hypoglycémie

E. une diarrhée à Clostridium difficile

Réponses

• L’association de la RIFADINE© et du BACTRIM©

expose ce patient particulièrement à :

A. une toxidermie

B. une mycose généralisée

C. une insuffisance rénale aiguë

D. une hypoglycémie

E. une diarrhée à Clostridium difficile

Commentaires

• RIFADINE© :– nausées, vomissements

– déshydratation (sujet âgé sous diurétique)

• BACTRIM© : – néphrotoxicité potentielle

– risque d’hypoglycémie (Glipizide)

• Les deux : – potentialisation de l’effet néphrotoxique du BACTRIM©

– surdosage du BACTRIM© et risque d’hypoglycémie++

Antibiotiques et risque d’hypoglycémie

• Risque chez les patients âgés traités par les sulfamides hypoglycémiants

– s liés au patient:

• > âge

• Femme

• Africain, Hispanique

• Comorbidités

• Antécédent d‘hypogycémie

A. CiprofloxacineB. ClarithromycineC. LévofloxacineD. MetronidazoleE. Sulfaméthoxazole

Antibiotiques et risque d’hypoglycémie

• Risque chez les patients âgés traités par les sulfamides hypoglycémiants

A. ClarithromycineB. LévofloxacineC. SulfaméthoxazoleD. MetronidazoleE. Ciprofloxacine

Mr .., diabétique de type 2 avec cardiopathiehypertensive compliquée d’une FA sort donc du servicece jour après prise en charge d’une infection de PTGdroite à S. aureus avec le traitement suivant :

- Lévofloxacine (TAVANIC©) : 750mg /j

- Rifampicine (RIFADINE©) : 900mg (3 gél à 300mg à jeun)/12h

- FUNGIZONE© susp. buvable 1 c. à c. après un repas une fois par jour

- Poursuite du traitement habituel (METFORMINE© 850mg/12h,PREVISCAN© 1cp/les jours impairs)

Ce traitement est à poursuivre jusque la prochaineconsultation avec le Dr .. (convocation suit).

Évolution de Mr..

• À J3 de la sortie, (J8 du début du traitement par la RIFADINE©)

: nausées, vomissements ++

• Bilan (NFS-plaquettes, IUC, CRP, ASAT-ALAT, bilirubinémie):

normal excepté une élévation des GGT à 650UI/L

• Cicatrice normale vu les délais

• Pas de douleur suspecte au site opéré

Question

• Que faîtes-vous ?A. vous appelez le Dr.. (qui n’est pas joignable, selon sa

secrétaire)

B. vous arrêtez la RIFADINE©

C. vous arrêtez la RIFADINE© et le TAVANIC©

D. vous diminuez la dose de RIFADINE© à 600mg puis à 300mg si les troubles digestifs persistent

E. vous prescrivez des anti-émétiques

Question

• Que faîtes-vous ?A. vous appelez le Dr.. (qui n’est pas joignable selon sa

secrétaire)

B. vous arrêtez la RIFADINE©

C. vous arrêtez la RIFADINE© et le TAVANIC©

D. vous diminuez la dose de RIFADINE© à 600mg puis à 300mg si les troubles digestifs persistent

E. vous prescrivez des anti-émétiques

Question

• Que faîtes-vous ?A. vous appelez le Dr.. (qui n’est toujours pas joignable selon

sa secrétaire)

B. vous arrêtez le TAVANIC©

C. vous arrêtez le TAVANIC© et la RIFADINE©

D. vous diminuez la dose de TAVANIC© à un cp tous les 2 jours et prescrivez un AINS

E. vous prescrivez un repos (strapping) de la cheville

Idem mais Mr.. a une douleur au tendon d’Achille droit depuis 48h, intense, sans impotence fonctionnelle

Question

• Que faîtes-vous ?A. vous appelez le Dr.. (qui n’est toujours pas joignable

selon sa secrétaire)

B. vous arrêtez le TAVANIC© et poursuivez la RIFADINE©

C. vous arrêtez le TAVANIC© et la RIFADINE©

D. vous diminuez la dose de TAVANIC© à un cp tous les 2 jours et prescrivez un AINS

E. vous prescrivez un repos (strapping) de la cheville

Idem mais Mr.. a une douleur au tendon d’Achille droit depuis 48h, intense, sans impotence fonctionnelle

Une prescription bizarre

…

À 6 mois de sa reprise chirurgicale (débridement-lavage) pour infection de PTH, l’état de Mr .. est actuellement stable.

« L’antibiothérapie par minocycline 100mg/j est à poursuivre au long cours. Mr.. sera revu dans 6 mois pour contrôle. »

Question

A. c’est une erreur de frappe (secrétaire stagiaire)

B. le patient est splénectomisé

C. c’est un protocole de recherche

D. il s’agit d’une antibiothérapie suppressive

E. c’est une antibioprophylaxie

Question

A. c’est une erreur de frappe

B. le patient est splénectomié

C. c’est protocole de recherche

D. il s’agit d’une antibiothérapie suppressive

E. c’est une antibioprophylaxie

Patient asymptomatiqueTrès content de sa prothèse

À 6 mois du traitement dit suppressif

Sa femme se demande où il a bien pu attraper ça, maintenant qu’il peut remarcher et sortir de la maison!

Les ATB injectables

• Ceftriaxone

– respect des contre-indications à l’injection

– IM, IVL ou SC

– élimination mixte

• Gentamicine

– IM

– PIV 20-30mn

Antibiotiques et risques en ville

• Allergie

• CDAD

• Interactions médicamenteuses

• Les points actuels:

– INDICATIONS (ORL, VAS, ECBU +++, PLAIES)

– DUREES+++

– Retour de l’antibiothérapie locale