omedit pays de la loire - contrat d’amé lioration dé la qualité ét … · 2021. 2. 15. ·...

Version du 03/01/2020

Contrat d’Amé lioration dé la Qualité ét dé l’Efficiéncé dés Soins Guidé dé rémplissagé du rapport d’é tapé 2020

Version du 03/01/2020

Sommaire Abréviations ............................................................................................................................................ 6

Art 10-1 : Amélioration et sécurisation de la prise en charge thérapeutique du patient et du circuit

des produits et prestations ..................................................................................................................... 8

Objectif 1 : S'assurer de l'existence et de la mise en œuvre d'une politique d'amélioration continue

de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse des patients .......................... 8

REG_1 .............................................................................................................................................. 8

REG_2 .............................................................................................................................................. 9

REG_3 ............................................................................................................................................ 10

REG_4 ............................................................................................................................................ 11

REG_5 ............................................................................................................................................ 12

REG_6 ............................................................................................................................................ 13

REG_7 ............................................................................................................................................ 14

REG_8 ............................................................................................................................................ 14

Objectif 2 : Prévenir la iatrogénie liée aux produits de santé : prévention des évènements

indésirables liés aux médicaments et aux dispositifs médicaux ....................................................... 15

REG_9 ............................................................................................................................................ 15

REG_10 .......................................................................................................................................... 16

Objectif 3 : Sécuriser le circuit des produits de santé ....................................................................... 17

REG_11 .......................................................................................................................................... 17

REG_12 .......................................................................................................................................... 17

REG_13 .......................................................................................................................................... 18

REG_14 .......................................................................................................................................... 18

REG_15 .......................................................................................................................................... 19

Objectif 4 : Informatiser et tracer la prise en charge thérapeutique du patient jusqu’à

l’administration du médicament, et pour le circuit des produits et prestations mentionnés à

l’article D. 165-1 du CSS, de la prescription jusqu’à la pose du dispositif médical ........................... 20

REG_16 .......................................................................................................................................... 20

REG_17 .......................................................................................................................................... 21

NAT_1 ............................................................................................................................................ 22

NAT_2 ............................................................................................................................................ 23

REG_18 .......................................................................................................................................... 24

REG_19 .......................................................................................................................................... 25

NAT_3 ............................................................................................................................................ 26

REG_20 .......................................................................................................................................... 27

CAQES – Guide de remplissage du rapport d’étape 2020

03/01/2020 3

REG_21 .......................................................................................................................................... 28

REG_22 .......................................................................................................................................... 29

Objectif 5 : Utiliser des logiciels d’aide à la prescription (LAP) pour toutes les prescriptions de

médicaments y compris pour celles effectuées dans le cadre des consultations mentionnées à

l’article L. 162-26 ou lors de la sortie de l’établissement de santé ................................................... 30

NAT_4 ............................................................................................................................................ 30

NAT_5 ............................................................................................................................................ 31

NAT_6 ............................................................................................................................................ 32

Objectif 6 : Identifier obligatoirement les prescriptions réalisées par des professionnels de santé

par leur identifiant personnel de prescripteur autorisé à exercer (numéro du répertoire partagé

des professionnels de santé – RPPS) auquel est joint l’identifiant FINESS de l’établissement en

application de l’article R.161-45 du CSS ............................................................................................ 33

NAT_7 ............................................................................................................................................ 33

NAT_8 ............................................................................................................................................ 34

Objectif 7 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier patient (TDP) ...... 35

REG_23 .......................................................................................................................................... 35

REG_24 .......................................................................................................................................... 36

REG_25 .......................................................................................................................................... 37

REG_26 .......................................................................................................................................... 38

Objectif 8 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier anesthésique (TDA)

........................................................................................................................................................... 39

REG_27 .......................................................................................................................................... 39

Art 10-2 : Développement des pratiques pluridisciplinaires et en réseau ............................................ 40

Objectif 1 : Mettre en œuvre une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique intégrée à la

politique de management de la PECM et de la conciliation médicamenteuse ................................ 40

REG_28 .......................................................................................................................................... 40

REG_29 .......................................................................................................................................... 41

REG_30 .......................................................................................................................................... 42

REG_31 .......................................................................................................................................... 43

NAT_9 ............................................................................................................................................ 44

Objectif 2 : Assurer la formation des pharmaciens aux activités de pharmacie clinique ................. 45

REG_32 .......................................................................................................................................... 45

Objectif 3 : Promouvoir la vigilance et le bon usage des antibiotiques (ATB) .................................. 46

NAT_10 .......................................................................................................................................... 46

REG_33 .......................................................................................................................................... 47

REG_34 .......................................................................................................................................... 48


03/01/2020 4

REG_35 .......................................................................................................................................... 49

REG_36 .......................................................................................................................................... 50

Objectif 4 : Contribuer aux travaux régionaux .................................................................................. 51

REG_37 .......................................................................................................................................... 51

Art 10-3 : Engagements relatifs aux prescriptions de médicaments dans le répertoire générique et

biosimilaires........................................................................................................................................... 52

Objectif 1 : Promouvoir l’achat de génériques et de biosimilaires dans les établissements de santé

........................................................................................................................................................... 52

NAT_11 .......................................................................................................................................... 52

NAT_12 .......................................................................................................................................... 53

Objectif 2 : Promouvoir la prescription de médicaments biosimilaires dans les classes concernées

........................................................................................................................................................... 54

NAT_13 .......................................................................................................................................... 54

NAT_14 .......................................................................................................................................... 55

REG_38 .......................................................................................................................................... 56

Objectif 3 : Promouvoir la prescription de médicaments dans le répertoire générique .................. 57

NAT_15 .......................................................................................................................................... 57

Art 10-4 : Engagements relatifs aux médicaments et aux produits et prestations prescrits en

établissements de santé et remboursés sur l’enveloppe de soins de ville ........................................... 58

Objectif 1 : Mettre en œuvre l’ensemble des actions d’amélioration de la qualité des pratiques

hospitalières en termes de prescription et d’organisation de ces prescriptions nécessaires pour

assurer le respect du taux d’évolution des dépenses des PHEV de produits de santé ..................... 58

NAT_16 .......................................................................................................................................... 58

Art 10-5 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités pharmaceutiques et aux produits et

prestations pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation inscrits sur les listes mentionnées

aux articles L. 162-22-7 du CSS et respect des référentiels nationaux de bon usage des médicaments

et des produits et prestations ............................................................................................................... 59

Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments et DMI de la liste en sus .................... 59

NAT_17 .......................................................................................................................................... 59

REG_39 .......................................................................................................................................... 60

NAT_18 .......................................................................................................................................... 61

REG_40 .......................................................................................................................................... 62

NAT_19 .......................................................................................................................................... 63

REG_41 .......................................................................................................................................... 64

Art 10-6 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités pharmaceutiques onéreuses ................... 65

Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments onéreux ............................................. 65


03/01/2020 5

REG_42 .......................................................................................................................................... 65

Glossaire ................................................................................................................................................ 66

Documents de références ..................................................................................................................... 69

Textes réglementaires ....................................................................................................................... 69

Documents HAS ................................................................................................................................. 70

Documents ANSM ............................................................................................................................. 71

Documents Hôpital Numérique......................................................................................................... 72

Autres documents ............................................................................................................................. 72

Outils d’accompagnement proposés par l’OMEDIT .............................................................................. 73


03/01/2020 6

Abréviations

AM Assurance Maladie

AMDEC Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité

AMM Autorisation de Mise sur le Marché

ANAP Agence Nationale d'Appui à la Performance

ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament

APR Analyse Préliminaire des Risques

ARS Agence Régionale de Santé

ATB Antibiotiques

ATIH Agence Technique de l’Informatisation sur l’Hospitalisation

ATU Autorisation Temporaire d’Utilisation

CME Commission Médicale d'Etablissement

CNAM Caisse Nationale d’Assurance Maladie

COORD Coordination de la prise en charge en HAD (indicateur IQSS)

CSP Code de la Santé Publique

CSS Code de la Sécurité Sociale

DDJ Dose Définie Journalière

DM Dispositifs Médicaux

DMI Dispositifs Médicaux Implantables

DMS Dispositifs Médicaux Stériles

DOC Document de sortie (indicateur IQSS)

DPI Dossier Patient Informatisé

EI Evènement Indésirable

EIG Evènement Indésirable Grave

EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles

ESPIC Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif

GHS Groupe Homogène de Séjour

HACCP Hazard Analysis Critical Control Point

HAD Hospitalisation à Domicile

HAS Haute Autorité de Santé

HDJ Hôpital De Jour

IQSS Indicateur de Qualité et de Sécurité des Soins

IAS Infection Associée aux Soins

INCA Institut National du Cancer

IT Intrathécale

IV Intraveineuse

JH Journées d'Hospitalisation

LAP Logiciel d'Aide à la Prescription

LPPR Liste des Produits et Prestations Remboursables

MCO Médecine Chirurgie Obstétrique

PECM Prise En Charge Médicamenteuse

PHEV Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville

PTT Protocole Thérapeutique Temporaire

PUI Pharmacie à Usage Intérieur


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QLS Qualité de la Lettre de Sortie

RPPS Répertoire Partagé des Professionnels de Santé

RTU Recommandations Temporaires d'Utilisation

SFPC Société Française de Pharmacie Clinique

SSR Soins de Suite et de Réadaptation

TDP Tenue du Dossier Patient (indicateur IQSS)

TDA Tenue du Dossier d’Anesthésie (indicateur IQSS)

UCD Unité Commune de Dispensation

Les termes suivis d’un astérisque (*) sont définis dans le glossaire à la fin du document.


03/01/2020 8

Art 10-1 : Amélioration et sécurisation de la prise en charge

thérapeutique du patient et du circuit des produits et prestations

Objectif 1 : S'assurer de l'existence et de la mise en œuvre d'une politique d'amélioration

continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse des

patients

Indicateur REG_1

Libellé de l’indicateur Existence d'une politique de management de la PECM intégrée aux orientations

stratégiques de l'établissement comprenant un programme d’actions :

- Actualisé annuellement ;

- Présenté annuellement en CME ;

- Communiqué auprès des professionnels de santé de l’établissement.

Type d’indicateur Oui / Non

Type de cible Cible régionale

Périmètre de l’indicateur Tous les établissements

Précisions Répondre « Oui » si toutes les conditions suivantes sont réunies :

- Il existe un manuel de la qualité de la PECM* ;

- Il existe une stratégie de PECM intégrée aux orientations stratégiques de

l'établissement ;

- La stratégie de PECM est formalisée dans un programme d'actions annuel ;

- Le programme d’actions est communiqué en CME et auprès des professionnels

de santé de l'établissement.

Méthode(s) Non applicable

Eléments de preuve à

fournir pour le RE 2020 ?

Non

Document(s) de

référence

Article 6 de l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en

charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023865866&categorieLien=id#JORFARTI000023865876


03/01/2020 9

Indicateur REG_2

Libellé de l’indicateur Une analyse des risques a priori a été menée dans l'établissement sur l'ensemble du

processus de la PECM.




Précisions Répondre « Oui » si l’établissement a mis en œuvre une démarche d’identification

des risques, de leurs causes, et de leurs conséquences potentielles, afin de mettre en

place des actions correctives et / ou préventives sur le processus de la PECM.

L’analyse des risques prend en compte, selon les priorités de l’établissement, au

moins un des items suivants :

- Médicaments et patients à risque* ;

- Parcours / organisations à risque* ;

- Gestion du traitement personnel* ;

- Risques liés à l’informatisation ;

- Stockage dans les unités de soins et la PUI ;

- Conditions d’administration.

L’analyse des risques réalisée dans le cadre de la certification V2014 pour le Compte

Qualité* sur la thématique « Management de la PECM du patient » répond à

l’exigence si elle mentionne l'ensemble des risques identifiés et priorisés pour au

moins une des thématiques citées ci-dessus.

Méthode(s) APR (Analyse Préliminaire des Risques), AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances,

de leurs Effets et de leur Criticité), HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point), etc.



Non

Document(s) de

référence

Article 8 de l'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en

charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023865866&categorieLien=id%20-%20JORFARTI000023865876


03/01/2020 10

Indicateur REG_3

Libellé de l’indicateur Suivi des résultats issus de la certification V2014 sur la thématique « Management de

la PECM du patient » : niveaux de maturité sur les différents items de la thématique.

Type d’indicateur Niveaux de maturité de 1 à 5

(non défini ; fonctionnement de base ; défini ; maîtrisé ; optimisé)


Périmètre de l’indicateur Tous les établissements certifiés V2014

Précisions Les différents items de la thématique « Management de la PECM du patient » sont les

suivants :

P - Prévoir :

o Définition de la politique

o Organisation interne

D - Mettre en œuvre :

o Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

o Disponibilité des ressources : compétences, documents, matériel

o Effectivité de la mise en œuvre (dont traçabilité)

C - Evaluer et améliorer :

o Evaluation du fonctionnement du processus

A - Agir :

o Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les

résultats

Si l'établissement a reçu un additif au rapport de certification faisant évoluer une

obligation d’amélioration en recommandation d’amélioration mais ne précisant pas

les nouveaux niveaux de maturité à la suite de cette visite, il est alors conseillé de

reporter les résultats de la certification initiale et de joindre l’additif au rapport

signalant l’évolution en recommandation d’amélioration, ainsi qu’un document

précisant les actions d’amélioration ayant mené à cet additif.

Les rapports de certification mis à disposition sur le site de la HAS ne sont pas

forcément actualisés suite aux visites de suivi. Cet indicateur est donc à remplir par

l’établissement.

Méthode(s) Reporter les niveaux de maturité indiqués dans le rapport de certification V2014

(Critère 20.a) ou dans l’additif du rapport faisant suite à une visite de suivi :

1 : Non défini 4 : Maîtrisé

2 : Fonctionnement de base 5 : Optimisé

3 : Défini



Non

Document(s) de

référence

Manuel de certification des établissements de santé V2014 (HAS, janvier 2014)

Critère 20.a « Management de la prise en charge médicamenteuse ».

https://www.has-sante.fr/jcms/r_1495044/fr/v2014


03/01/2020 11

Indicateur REG_4

Libellé de l’indicateur Suivi des résultats issus de la certification V2014 sur la thématique « Management de

la PECM du patient » : si réserve ou obligation d’amélioration sur cette thématique,

mise en place d’un programme d’actions.



Périmètre de l’indicateur Tous les établissements certifiés V2014 et ayant une réserve ou obligation

d’amélioration sur la thématique « Management de la PECM du patient »

Précisions L’établissement est concerné par cet indicateur seulement si la certification a relevé

une réserve ou obligation d'amélioration sur la thématique « Management de la

PECM du patient » (Critère 20.a).

- Si absence de réserve ou obligation d’amélioration : répondre « NA » ;

- Si réserve ou obligation d’amélioration : répondre « Oui » si l’établissement a

mis en place un programme d'actions dans l’objectif de lever cette réserve ou

obligation d’amélioration. Si ce n’est pas le cas, répondre « Non ».



l’établissement.

Méthode(s) Mettre à jour si modification du rapport suite à une visite de suivi.



Non

Document(s) de

référence





03/01/2020 12

Indicateur REG_5

Libellé de l’indicateur Suivi des écarts relevés lors de la certification V2014 :

Ecart(s) relevé(s) sur la continuité de la prise en charge médicamenteuse, de

l’admission à la sortie du patient, transferts inclus (notamment dans la gestion du

traitement personnel*).



Périmètre de l’indicateur Tous les établissements certifiés V2014

Précisions

Rapport de certification V2014

Ecart(s) sur la continuité de la

PECM ?

Répondre « Non »

NON

Visite de suivi ?

OUI

Répondre « Oui »

NON

Ecart(s) levé(s) ?

Répondre « Oui »

NON

Répondre « Non »

OUI

OUI

En l'absence de visite de suivi, répondre « Oui » malgré la mise en place d’action(s)

corrective(s) visant à améliorer la continuité de la prise en charge médicamenteuse.



l’établissement.

Méthode(s) Mettre à jour si modification du rapport suite à une visite de suivi.



Non

Document(s) de

référence






03/01/2020 13

Indicateur REG_6

Libellé de l’indicateur Le plan de formation de l’établissement propose et met en œuvre, notamment pour

les nouveaux arrivants, des formations spécifiques à la PECM.




Précisions La formation doit aborder les thèmes suivants :

- La qualité et la sécurité de la PECM (formation aux procédures et modes

opératoires) ;

- La prévention des erreurs et risques médicamenteux ;

- L’utilisation du livret thérapeutique, des supports de prescription et la

manipulation des LAP (Logiciels d’Aide à la Prescription).

La formation concerne tout nouvel arrivant, qu’il s’agisse de personnel médical

(médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme), paramédical (infirmier, aide-soignant,

kinésithérapeute, manipulateur en électroradiologie médicale…), ou pharmaceutique

(préparateur, pharmacien).




Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 14

Indicateur REG_7

Libellé de l’indicateur Existence d’une démarche d’EPP en cours sur les médicaments (bon usage, circuit…).




Précisions Répondre « Oui » si au moins une évaluation des pratiques professionnelles sur les

médicaments a été réalisée sur l’année 2019.




Non

Document(s) de

référence

Non applicable

Indicateur REG_8

Libellé de l’indicateur Existence d’une démarche d’EPP en cours sur les DM (bon usage, circuit, traçabilité…).




Précisions Répondre « Oui » si au moins une évaluation des pratiques professionnelles sur les

dispositifs médicaux a été réalisée sur l’année 2019.

Méthode(s) Ex. : outil d'auto-évaluation pluridisciplinaire « Interdiag DMS® » de l'ANAP.



Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 15

Objectif 2 : Prévenir la iatrogénie liée aux produits de santé : prévention des évènements

indésirables liés aux médicaments et aux dispositifs médicaux

Indicateur REG_9

Libellé de l’indicateur Promotion de la culture sécurité et notamment de la déclaration des évènements

indésirables* (EI) dans l’établissement en particulier les EI graves* (EIG), liés aux

produits de santé.

Type d’indicateur Taux



Précisions L’indicateur concerne les évènements indésirables* (graves*) liés aux produits de

santé (médicaments et dispositifs médicaux) déclarés en interne, par les

professionnels de l'établissement. L’objectif est d’évaluer la culture sécurité et la

dynamique de déclaration de l'établissement.

La déclaration à l’ARS et / ou aux vigilances sanitaires (pharmacovigilance,

matériovigilance…) n’est pas évaluée ici.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre d’EIG liés aux produits de santé signalés dans

l'établissement, en 2019, et ayant fait l’objet d’une analyse collective

formalisée.

- Dénominateur : nombre d’EIG liés aux produits de santé signalés dans

l'établissement, en 2019.

- En complément de ce taux, le nombre total d’EI liés aux produits de santé

signalés dans l'établissement, en 2019, est demandé.

Si aucun EIG n’a été signalé dans l'établissement en 2019, indiquer « 0 » au

numérateur et au dénominateur. Renseigner tout de même le nombre d’EI liés aux

produits de santé signalés.

L’analyse des EIG doit être pluridisciplinaire, au plus près de la survenue de l’EI et

relever d’une méthodologie validée (analyse des causes profondes, ALARM, RMM,

REMED). Pour chaque analyse, des actions d’amélioration sont proposées, réalisées et

évaluées. Le retour d’analyse est communiqué aux professionnels concernés dans le

cadre de la politique de gestion des risques de l'établissement.

Méthode(s) Requête informatique via le logiciel de gestion des EI.

Analyse des fiches d’évènements indésirables (FEI).



Non

Document(s) de

référence

Articles R. 1413-67 à R. 1413-69 du CSP ;

Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements

indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=E378FC763F319EBA8CD3F13FFE71BF00.tplgfr35s_1?idSectionTA=LEGISCTA000033496371&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20170511

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023086417&categorieLien=id


03/01/2020 16

Indicateur REG_10

Libellé de l’indicateur Politique de prévention de survenue des « Never Events* » : des actions de maîtrise

des risques sont mises en place pour prévenir les Never Events.




Précisions Répondre « Oui » s’il existe une procédure validée par le responsable du système de

management de la qualité, mentionnant les Never Events* pour lesquels

l'établissement est concerné ou susceptible de l’être (une erreur d’administration

d’insuline, par exemple, est susceptible de concerner l’ensemble des établissements).

L'établissement priorise les Never Events à prévenir au sein de l’établissement. Des

actions préventives sont mises en œuvre en fonction de cette priorisation.

Si l'établissement est concerné par les Never Events « Intrathécale » ou

« Méthotrexate », des actions préventives doivent obligatoirement être mises en

place pour les prévenir.

Affiche de sensibilisation sur les Never Events de l’OMEDIT : cliquer ici.




Non

Document(s) de

référence

Circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la

qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé ;

Liste des Never Events, ANSM.

http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/securisation/neverevents

http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2012/02/cir_34700.pdf

https://www.ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Les-evenements-qui-ne-devraient-jamais-arriver-Never-Events/(offset)/0


03/01/2020 17

Objectif 3 : Sécuriser le circuit des produits de santé

Indicateur REG_11

Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit du médicament : les modalités de transport et de

stockage sont définies et mises en œuvre.




Précisions Répondre « Oui » s’il existe des procédures et des modes opératoires validés par le

responsable du système de management de la qualité décrivant :

- Les modalités de transport des médicaments de la PUI vers les unités de soins

(ou le domicile pour les structures d’HAD) ou de la pharmacie d'officine vers

l'établissement (ou le domicile pour les structures d’HAD) ;

- Les modalités de stockage à toutes les étapes du circuit du médicament : PUI,

unités de soins, domicile (structures d’HAD) ou autres.




Non

Document(s) de

référence

Articles 6 ; 8 et 10 de l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la

prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de

santé.

Indicateur REG_12

Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit des dispositifs médicaux : les modalités de transport et

de stockage sont définies et mises en œuvre.





responsable du système de management de la qualité décrivant :

- Les modalités de transport des dispositifs médicaux de la PUI vers les unités de

soins (ou le domicile pour les structures d’HAD) ou de la pharmacie d'officine

vers l'établissement (ou le domicile pour les structures d’HAD) ;

- Les modalités de stockage à toutes les étapes du circuit des dispositifs

médicaux : PUI, unités de soins, domicile (structures d’HAD) ou autres.




Non

Document(s) de

référence

Non applicable

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023865866&dateTexte=20200103


03/01/2020 18

Indicateur REG_13

Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit du médicament : les modalités de gestion des retours

des produits non utilisés sont définies et mises en œuvre.





responsable du système de management de la qualité décrivant les modalités de

retour des médicaments non utilisés depuis les unités de soins (ou le domicile pour

les structures d’HAD) vers la PUI ou vers la Pharmacie d’officine.




Non

Document(s) de

référence

Non applicable

Indicateur REG_14

Libellé de l’indicateur Dans la description du circuit des dispositifs médicaux : les modalités de gestion des

retours des produits non utilisés sont définies et mises en œuvre.





responsable du système de management de la qualité décrivant les modalités de

retour des dispositifs médicaux non utilisés depuis les unités de soins (ou le domicile

pour les structures d’HAD) vers la PUI ou vers la Pharmacie d’officine.




Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 19

Indicateur REG_15

Libellé de l’indicateur Déployer la dispensation nominative ciblée : lits et places ciblés en dispensation

nominative réalisés.


Type de cible Cible définie par l’établissement

Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; HAD avec PUI

Structures de Dialyse et d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur

Précisions La dispensation nominative comprend, pour chaque patient, l'analyse

pharmaceutique de la prescription, la préparation de l'ensemble des médicaments,

si possible par prise, puis leur délivrance à l'unité de soins.

La dispensation nominative est déployée pour des patients et / ou des organisations à

risque ciblés à partir d'une analyse des risques. Cette analyse des risques peut être

basée sur les résultats des visites de certification, une cartographie des risques, un

extrait du Compte Qualité*, l’analyse des EI* déclarés, des résultats d'audits, etc.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de lits et places en dispensation nominative ciblés et

réalisés

- Dénominateur : nombre de lits et places en dispensation nominative ciblés

Si l’établissement ne réalise pas de dispensation nominative, alors qu’il appartient au

périmètre de l’indicateur, indiquer « 0 » au numérateur et au dénominateur.

Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au

numérateur et au dénominateur.

Pour certains établissements, la négociation du CAQES a été réalisée en nombre de

lits. Lors de l’évaluation, il sera donc tenu compte du nombre de lits ciblés et réalisés

en dispensation nominative. Cependant, comme il est plus pertinent de connaître le

taux de lits ciblés et réalisés en dispensation nominative, le nombre de lits ciblés en

dispensation nominative vous est également demandé.




Non

Document(s) de

référence

Guide thématique « Management de la prise en charge médicamenteuse », HAS, mars

2016.

https://webzine.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-05/dir19/pec_medicaments_-_guide_ev_v2014.pdf



03/01/2020 20

Objectif 4 : Informatiser et tracer la prise en charge thérapeutique du patient jusqu’à

l’administration du médicament, et pour le circuit des produits et prestations

mentionnés à l’article D. 165-1 du CSS, de la prescription jusqu’à la pose du dispositif

médical

Indicateur REG_16

Libellé de l’indicateur D.3.1 : Taux de séjours disposant de prescriptions de médicaments informatisées.


Type de cible Cible régionale à échéance 2022


Précisions Cet indicateur s’inscrit dans le cadre de la finalisation de l’objectif d’informatisation

de la PECM via le programme Hôpital Numérique.

Le périmètre de l’indicateur est celui d'Hôpital Numérique, à savoir tous les séjours

d’hospitalisation actifs en 2019 (y compris réanimations, HDJ, séances de dialyse...) à

l’exclusion des séjours de consultations, pour lesquels il existe des indicateurs

« Hôpital Numérique » spécifiques.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de séjours comportant a minima une prescription de

médicaments informatisée

- Dénominateur : nombre total de séjours

Toute diminution du taux par rapport au taux communiqué l’année précédente devra

être justifiée.

Si un seul CAQES a été signé pour un établissement présentant différents sites, avec

des résultats différents pour cet indicateur sur les différents sites, indiquer le résultat

le plus faible.



Les bases de données nationales communiquent uniquement le taux final, c’est

pourquoi les numérateurs et les dénominateurs vous sont demandés dans le rapport

d’étape.

Méthode(s) Recueil Hôpital Numérique – se renseigner auprès de votre service informatique

pour connaitre le numérateur et le dénominateur.



Non

Document(s) de

référence

Programme hôpital numérique – Guide des indicateurs des pré-requis et des

domaines prioritaires du socle commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, avril

2012 ;

Programme HOP’EN – Guide des indicateurs des domaines prioritaires du socle

commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, juillet 2019.

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/DGOS_Guide_d_indicateurs_Programme_Hopital_Numerique_-_avril_2012-2.pdf



https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_guide_indicateurs_domaines_programme_hopen.pdf



03/01/2020 21

Indicateur REG_17

Libellé de l’indicateur D.3.5 : Taux de séjours disposant d’un plan de soins* informatisé alimenté par

l’ensemble des prescriptions.




Précisions Cet indicateur s’inscrit dans le cadre de la finalisation de l’objectif d’informatisation

de la PECM via le programme Hôpital Numérique.

Le périmètre de l’indicateur est celui d'Hôpital Numérique, à savoir tous les séjours


l’exclusion des séjours de consultations, pour lesquels il existe des indicateurs

« Hôpital Numérique » spécifiques.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de séjours disposant d’un plan de soins* informatisé

alimenté par l’ensemble des prescriptions


Le plan de soins informatisé doit être alimenté par l’ensemble des prescriptions, qu’il

s’agisse de médicaments, de prescriptions d’actes infirmiers ou de demandes

d’examens de biologie ou d’imagerie ou d’explorations fonctionnelles.


être justifiée.



le plus faible.



Les bases de données nationales communiquent uniquement le taux final, c’est

pourquoi les numérateurs et les dénominateurs vous sont demandés dans le rapport

d’étape.

Méthode(s) Recueil Hôpital Numérique – se renseigner auprès de votre service informatique

pour connaitre le numérateur et le dénominateur.



Non

Document(s) de

référence

Programme hôpital numérique – Guide des indicateurs des pré-requis et des

domaines prioritaires du socle commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, avril

2012 ;

Programme HOP’EN – Guide des indicateurs des domaines prioritaires du socle

commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, juillet 2019.




https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_guide_indicateurs_prerequis_programme_hopen.pdf

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_guide_indicateurs_prerequis_programme_hopen.pdf


03/01/2020 22

Indicateur NAT_1

Libellé de l’indicateur Taux de traçabilité des médicaments.




Précisions Pour les établissements MCO, SSR et Santé mentale, le périmètre de l’indicateur

comprend l’ensemble des lits d’hospitalisation complète (y compris les services de

soins intensifs, de soins continus et les unités d’hospitalisation de courte durée) et les

places d’hospitalisation partielle (hôpitaux de jour et services de chirurgie

ambulatoire). Les services de réanimation (y compris néonatale), les blocs

opératoires, les salles de surveillance post-interventionnelle ainsi que les

consultations externes sont exclus du périmètre.

Pour les structures de dialyse, le nombre de lits correspond au nombre de postes de

dialyse.

Pour les structures d’HAD autonomes, le nombre de lits équivaut au nombre de

journées d’hospitalisation sur l’année de référence divisé par 365 jours.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de lits informatisés de la prescription jusqu’à la

traçabilité de l’administration

- Dénominateur : nombre total de lits

Un lit informatisé est un lit dont le processus de PECM est exhaustivement

informatisé et tracé depuis la prescription jusqu’à l’administration, y compris l’étape

d’analyse pharmaceutique.

Si le processus n’est que partiellement informatisé, préciser les étapes qui ne le sont

pas dans la colonne « Commentaires ».


être justifiée.




Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 23

Indicateur NAT_2

Libellé de l’indicateur Taux de traçabilité des DMI.



Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO utilisateurs de dispositifs médicaux implantables

Précisions L’ensemble des DMI soumis à une traçabilité sanitaire obligatoire est concerné par cet

indicateur. Les ligatures, les sutures et les dispositifs d’ostéosynthèse ne sont pas

concernés (cf. arrêté du 26 janvier 2007).

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre d’unités de DMI dont l’implantation est

informatiquement tracée

- Dénominateur : nombre total d’unités de DMI implantées

Conformément à la réglementation, la traçabilité sanitaire des DMI comporte :

- L’identification du DMI : dénomination, numéro de série ou numéro de lot, nom

du fabricant ou de son mandataire ;

- L’identification du patient : nom, prénom et date de naissance ;

- Le nom du médecin ou du chirurgien-dentiste utilisateur ;

- La date d’utilisation.

Un outil informatique (avec lecture de code à barres et traçabilité en temps réel) est

recommandé au-delà de 100 poses / an. L’utilisation de fichiers bureautiques de type

Excel® ou Access® n’est plus recommandée pour assurer la traçabilité sanitaire des

DMI.



Méthode(s) Requête informatique à privilégier.

A défaut, recueil sur une période donnée puis extrapolation des données sur l'année.



Non

Document(s) de

référence


Arrêté du 26 janvier 2007 relatif aux règles particulières de la matériovigilance

exercée sur certains dispositifs médicaux ;

Instruction DGOS/PF2 n°2015-200 du 15 juin 2015 relative aux résultats de l’enquête

nationale sur l’organisation de la traçabilité sanitaire des DMI dans les établissements

de santé ;

Guide de traçabilité des DM, Europharmat, 2016.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=50B6583B8E8764B9C80B3C541DE60DAB.tplgfr27s_2?idSectionTA=LEGISCTA000006190750&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20191230

https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2007/1/26/SANP0720369A/jo

http://circulaire.legifrance.gouv.fr/index.php?action=afficherCirculaire&hit=1&r=39796

https://www.euro-pharmat.com/guides/155-guide-sur-la-tracabilite-des-dispositifs-medicaux


03/01/2020 24

Indicateur REG_18

Libellé de l’indicateur Existence d’une procédure portant sur la traçabilité sanitaire des DMI (art. R. 5217-37

du CSP).




Précisions Répondre « Oui » s’il existe une procédure validée décrivant les modalités de la

traçabilité sanitaire des DMI (recueil, conservation et accessibilité des données).




Non

Document(s) de

référence






de santé ;







03/01/2020 25

Indicateur REG_19

Libellé de l’indicateur Traçabilité complète des DMI dans le dossier patient.




Précisions L’ensemble des DMI soumis à une traçabilité sanitaire obligatoire est concerné par cet

indicateur. Les ligatures, les sutures et les dispositifs d’ostéosynthèse ne sont pas

concernés (cf. arrêté du 26 janvier 2007).

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de dossiers patients avec pose de DMI comportant

l’ensemble des informations de traçabilité réglementaire

- Dénominateur : nombre total de dossiers patients avec pose de DMI analysés

La traçabilité des DMI dans le dossier patient doit être exhaustive. Conformément à la

réglementation, la traçabilité sanitaire des DMI comporte :

- L’identification du DMI : dénomination, numéro de série ou numéro de lot, nom

du fabricant ou de son mandataire ;

- Le nom du médecin ou du chirurgien-dentiste utilisateur ;

- La date d’utilisation.



Audit simplifié sur la traçabilité des DMI : cliquer ici.

Méthode(s) Audit sur 50 dossiers patients avec pose de DMI.


fournir pour le RE 2020 ? Oui : audit sur la traçabilité des DMI

Document(s) de

référence






de santé ;


http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#IndDMI






03/01/2020 26

Indicateur NAT_3

Libellé de l’indicateur Déploiement de la classification CLADIMED®.


Type de cible Pas de cible


Précisions Tous les DMI stockés dans l’établissement sont concernés, y compris les DMI en

dépôt (notion de stockage physique).

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de références de DMI stockées enregistrées selon la

classification CLADIMED®

- Dénominateur : nombre total de références de DMI stockées

La classification CLADIMED® des DM est commune aux fabricants et aux

établissements de santé. Elle comprend 5 niveaux :

- Niveau 1 (Famille) : système anatomique (ex. A - tractus digestif et

métabolisme) ;

- Niveau 2 (Sous-famille) : fonction (ex. A51 - tractus digestif compression) ;

- Niveau 3 (Gamme) : lieu d’action (ex. A51A - œsophage) ;

- Niveau 4 (Sous-gamme) : catégorie (ex. A51AA - sondes) ;

- Niveau 5 (Composant) : générique (ex. A51AA01 - sonde compression

œsophagienne 1 ballonnet).

Pour cet indicateur, le niveau d’exigence se limite au niveau 1 de la classification.

Si vous n’avez aucun DMI stockés, indiquer « 0 » au numérateur et au dénominateur.



Méthode(s) Requête informatique



Non

Document(s) de

référence

Classification CLADIMED® disponible gratuitement sur le site de l’association

CLADIMED®.

http://www.cladimed.com/demande_hospitaliers/


03/01/2020 27

Indicateur REG_20

Libellé de l’indicateur L’établissement dispose d’un système de communication à distance permettant

l’accès au dossier patient informatisé pour tous les professionnels concernés.



Périmètre de l’indicateur Structures d’HAD autonomes

Précisions Répondre « Oui » si l’ensemble des professionnels de santé a accès au DPI à tout

moment.




Non

Document(s) de

référence

Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments, HAS,

mai 2013.

https://www.has-sante.fr/jcms/c_1718493/fr/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-administration-des-medicaments-en-hospitalisation-a-domicile-had



03/01/2020 28

Indicateur REG_21

Libellé de l’indicateur Mise en œuvre d’un support unique de prescription, document consultable,

modifiable au domicile du patient par tous les professionnels de santé concernés,

informatisé ou non.




Précisions Le support unique de prescription est un document, informatisé ou non, consultable

et modifiable au domicile du patient par tous les professionnels de santé concernés.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de patients bénéficiant à leur domicile d’une

prescription complète rédigée sur un support unique, avec saisie systématique

par le ou les médecin(s) en charge du patient

- Dénominateur : nombre total de patients

Nombre de patients = nombre de journées d’hospitalisation réalisées dans l’année

de référence divisé par 365 jours.

La retranscription est proscrite (au-delà de la prescription initiale à l'admission

réalisée par le médecin coordonnateur).




Non

Document(s) de

référence


mai 2013.




03/01/2020 29

Indicateur REG_22

Libellé de l’indicateur Enregistrement de l’administration des médicaments sur le support unique de

prescription, informatisé ou non.




Précisions Le support unique de prescription est un document, informatisé ou non, consultable

et modifiable au domicile du patient par tous les professionnels de santé concernés.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de patients pour lesquels l’administration est

enregistrée sur le support unique de prescription, pour l’ensemble des

médicaments administrés par voie systémique par du personnel soignant

- Dénominateur : nombre total de patients

Nombre de patients = nombre de journées d’hospitalisation réalisées dans l’année

de référence divisé par 365 jours.

Si le patient est autonome, l'administration ne pourra pas être tracée ; Seule la non-

administration ou la remise des traitements au patient est tracée.




Non

Document(s) de

référence


mai 2013.




03/01/2020 30

Objectif 5 : Utiliser des logiciels d’aide à la prescription (LAP) pour toutes les

prescriptions de médicaments y compris pour celles effectuées dans le cadre des

consultations mentionnées à l’article L. 162-26 ou lors de la sortie de l’établissement de

santé

Indicateur NAT_4

Libellé de l’indicateur Taux d’équipement en logiciel d’aide à la prescription médicamenteuse dont la

version opérationnelle dans le service est certifiée, en nombre de lits équipés.




Précisions La certification des LAP par la HAS est recommandée (loi n°2011-2012 du 29

décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et

des produits de santé).

Pour les établissements MCO, SSR et Santé mentale, le périmètre de l’indicateur

comprend l’ensemble des lits d’hospitalisation complète (y compris les services de

soins intensifs, de soins continus et les unités d’hospitalisation de courte durée) et les

places d’hospitalisation partielle (hôpitaux de jour et services de chirurgie

ambulatoire). Les services de réanimation (y compris néonatale), les blocs

opératoires, les salles de surveillance post-interventionnelle ainsi que les

consultations externes sont exclus du périmètre.

Pour les structures de dialyse, le nombre de lits correspond au nombre de postes de

dialyse.

Pour les structures d’HAD autonomes, le nombre de lits équivaut au nombre de

journées d’hospitalisation sur l’année de référence divisé par 365 jours.

Seules les prescriptions médicamenteuses sont concernées par cet indicateur.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de lits utilisant un LAP certifié

- Dénominateur : nombre total de lits

Si le LAP n’est pas certifié par la HAS, indiquer « 0 » au numérateur.


être justifiée.




Non

Document(s) de

référence

Article L. 161-38 du CSS ;

Décret n°2019-856 du 20 août 2019 relatif à la certification des logiciels d'aide à la

prescription et à la dispensation ainsi qu'à l'indemnité journalière en cas de travail à

temps partiel pour motif thérapeutique ;

Liste des LAP certifiés par la HAS.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000037950054&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dateTexte=20181223


https://www.has-sante.fr/jcms/c_1751516/fr/logiciels-d-aide-a-la-prescription-hospitaliers-certifies-selon-le-referentiel-de-la-has


03/01/2020 31

Indicateur NAT_5

Libellé de l’indicateur Taux d’équipement en logiciel d’aide à la prescription médicamenteuse dont la

version opérationnelle dans le service est certifiée, en nombre d’unités de soins

équipées.



Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale et Structures de Dialyse

Structures d’HAD non concernées par cet indicateur

Précisions La certification des LAP par la HAS est recommandée (loi n°2011-2012 du 29

décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et

des produits de santé).

Pour les établissements MCO, SSR et Santé mentale, le périmètre de l’indicateur

comprend les unités d’hospitalisation ; les unités de consultation sont exclues.

Pour les structures de dialyse, le nombre d’unités de soins correspond au nombre de

sites de soins.

Seules les prescriptions médicamenteuses sont concernées par cet indicateur.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre d’unités de soins utilisant un LAP certifié

- Dénominateur : nombre total d’unités de soins

Une unité de soins est considérée comme informatisée si 100 % des lits le sont par un

LAP certifié par la HAS.

Si le LAP n’est pas certifié par la HAS, indiquer « 0 » au numérateur.


être justifiée.




Non

Document(s) de

référence

Article L. 161-38 du CSS ;

Décret n°2019-856 du 20 août 2019 relatif à la certification des logiciels d'aide à la

prescription et à la dispensation ainsi qu'à l'indemnité journalière en cas de travail à

temps partiel pour motif thérapeutique ;

Liste des LAP certifiés par la HAS.





03/01/2020 32

Indicateur NAT_6

Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions médicamenteuses de sortie informatisées y compris

consultations externes.



Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale et Structures de Dialyse

Structures d’HAD non concernées par cet indicateur

Précisions La prescription de sortie informatisée désigne toute prescription de sortie établie à

partir des prescriptions en cours dans le DPI pendant l’hospitalisation.

Seules les prescriptions de sortie médicamenteuses sont concernées.

Pour les établissements de santé privés, les consultations externes sont exclues.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de lignes de prescriptions de sortie informatisées

- Dénominateur : nombre total de prescriptions de sortie

Les prescriptions de sortie établies à partir de masques de prescription ne sont pas

considérées comme des prescriptions de sortie informatisées.

Si vous ne pouvez pas déterminer le nombre de lignes de prescriptions de sortie

informatisées mais seulement le nombre de prescriptions de sortie informatisées,

indiquer le nombre de prescriptions de sortie informatisées au numérateur et le

préciser dans la colonne « Commentaires ».

Si seul le numérateur est connu, renseigner le et laisser « vide » la case au

dénominateur.



Méthode(s) Numérateur : requête informatique

Dénominateur : donnée CNAM (ne pas remplir si donnée non transmise par la CNAM)

Être cohérent entre le numérateur et le dénominateur : si seules les données M6

sont disponibles pour le dénominateur, indiquer également les données M6 au

numérateur (même si les données M12 sont disponibles).



Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 33

Objectif 6 : Identifier obligatoirement les prescriptions réalisées par des professionnels

de santé par leur identifiant personnel de prescripteur autorisé à exercer (numéro du

répertoire partagé des professionnels de santé – RPPS) auquel est joint l’identifiant

FINESS de l’établissement en application de l’article R.161-45 du CSS

Indicateur NAT_7

Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions de sortie incluant le numéro RPPS du prescripteur et le numéro

FINESS de l’établissement.



Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR et Santé mentale

Structures de Dialyse et d’HAD non concernées par cet indicateur

Précisions Seules les prescriptions de sortie médicamenteuses sont concernées.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre d’ordonnances de sortie délivrées précisant les numéros

FINESS et RPPS

- Dénominateur : nombre total d’ordonnances de sortie délivrées

Les internes en médecine n’ayant pas de numéro RPPS, le numéro RPPS associé doit

être celui du médecin responsable ou du chef de service suivant la politique

d’établissement.



Méthode(s) Données CNAM (ne pas remplir si données non transmises par la CNAM)


sont disponibles pour le numérateur, indiquer également les données M6 au

dénominateur (même si les données M12 sont disponibles).



Non

Document(s) de

référence

Article R. 161-45 du CSS.



03/01/2020 34

Indicateur NAT_8

Libellé de l’indicateur Taux d’ordonnances intra-hospitalières incluant le numéro RPPS du prescripteur.




Précisions Une ordonnance intra-hospitalière désigne toute prescription, informatisée ou non,

réalisée au sein de l’établissement pendant le séjour du patient et exécutée au sein de

l’établissement.

Seules les prescriptions médicamenteuses sont concernées.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre d’ordonnances intra-hospitalières précisant le numéro

RPPS

- Dénominateur : nombre total d’ordonnances intra-hospitalières

Les internes en médecine n’ayant pas de numéro RPPS, le numéro RPPS associé doit

être celui du médecin responsable ou du chef de service suivant la politique

d’établissement.



Méthode(s) Requête informatique à privilégier (si base de données liant le numéro RPPS et

l’identité du prescripteur dans le LAP).




Non

Document(s) de

référence

Article R. 161-45 du CSS.



03/01/2020 35

Objectif 7 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier patient

(TDP)

Indicateur REG_23

Libellé de l’indicateur Indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie » en MCO – version 2019 :

Critère 11 : Traitements médicamenteux à la sortie ;

Critère 1 : Lettre de liaison à la sortie retrouvée.


Type de cible Cible nationale

Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO

Précisions L’indicateur QLS – MCO 2019 évalue la qualité de la lettre de liaison à la sortie

d’hospitalisation. Il est présenté sous la forme d’un score de qualité compris entre 0

et 100.

L’objectif de performance défini par la HAS est fixé à 80 %.



le plus faible.

Les résultats ont été pré-remplis à partir de la plateforme QUALHAS. Ils sont à vérifier

par l’établissement. La mention « Données non retrouvées. A compléter par

l'établissement. » est indiquée dans la colonne « Commentaires » si les données

n’étaient pas disponibles lors de la saisie.

Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » aux

différents critères.

Les indicateurs IQSS ayant évolué depuis la signature du CAQES, ces critères ne

rentreront pas en compte dans l'évaluation du rapport d'étape 2020.




Non

Document(s) de

référence

Article R. 1112-1-2 du CSP ;

Site de la HAS – IQSS 2019 – secteur MCO : campagne de recueil des indicateurs de

qualité et de sécurité des soins (IQSS).


https://www.has-sante.fr/jcms/c_627698/fr/iqss-2019-secteur-mco-campagne-de-recueil-des-indicateurs-de-qualite-et-de-securite-des-soins-iqss


03/01/2020 36

Indicateur REG_24

Libellé de l’indicateur Indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie » en SSR – version 2019 :

Critère 10 : Prescriptions médicamenteuses de sortie (ou ordonnances de sortie) ;

Critère 1 : Lettre de liaison à la sortie retrouvée.



Périmètre de l’indicateur Etablissements SSR

Précisions L’indicateur QLS – SSR 2019 évalue la qualité de la lettre de liaison à la sortie

d’hospitalisation. Il est présenté sous la forme d’un score de qualité compris entre 0

et 100.




le plus faible.









Rq : les résultats de l’indicateur DOC recueillis sur le RE 2019 n’ont pas été reportés sur

le RE 2020 puisque les critères d’évaluation ont été modifiés entre les deux années.




Non

Document(s) de

référence


Site de la HAS – IQSS 2019 – secteur SSR : campagne de recueil des indicateurs de

qualité et de sécurité des soins (IQSS).


https://www.has-sante.fr/jcms/c_701657/fr/ipaqss-2014-ssr-iteration-de-la-generalisation-du-recueil


03/01/2020 37

Indicateur REG_25

Libellé de l’indicateur Indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie » en psychiatrie et santé mentale

– version 2019 :

Critère 1 : Lettre de liaison à la sortie retrouvée ;

Critère 13-2 : Traitements médicamenteux de sortie.



Périmètre de l’indicateur Etablissements de Santé Mentale

Précisions L’indicateur QLS – Santé mentale 2019 évalue la qualité de la lettre de liaison à la

sortie d’hospitalisation. Il est présenté sous la forme d’un score de qualité compris

entre 0 et 100.



le plus faible.

Les résultats étant indisponibles sur la plateforme QUALHAS, ils sont à compléter par

l’établissement.



Cette campagne IQSS étant facultative, ces critères ne rentreront pas en compte dans

l'évaluation du rapport d'étape 2020.




Non

Document(s) de

référence


Site de la HAS – IQSS 2019 – psychiatrie et santé mentale : outils pour

l’expérimentation des indicateurs des thèmes « Prise en charge somatique en

établissement de santé » et « Coordination entre l’hôpital et la ville » - hospitalisation

à temps plein (test 1).


https://www.has-sante.fr/jcms/c_2913467/fr/iqss-2019-psy-outils-pour-l-experimentation-des-indicateurs-des-themes-prise-en-charge-somatique-en-etablissement-de-sante-et-coordination-entre-l-hopital-et-la-ville-hospitalisation-a-temps-plein-test-1


03/01/2020 38

Indicateur REG_26

Libellé de l’indicateur Indicateur « Tenue du dossier patient en HAD (TDPV3 – HAD) » – version 2019 :

Critère 5 : Trace des prescriptions médicamenteuses nécessaires au démarrage de la

prise en charge ;

Critère 9 : Document relatif à la continuité des soins à la sortie d’HAD.

Indicateur « Coordination de la prise en charge en HAD (COORD) » – version 2019 :

Critère 2 : Organisation de la préparation et de l'administration du traitement

médicamenteux (si applicable).



Périmètre de l’indicateur Structures d’HAD

Précisions L’indicateur TDPV3 – HAD évalue la tenue du dossier des patients hospitalisés à

domicile. L’indicateur COORD évalue la coordination au moment de la prise en

charge en HAD. Ils sont présentés sous la forme d’un score de qualité compris entre 0

et 100.



le plus faible.












Non

Document(s) de

référence

Site de la HAS – IQSS 2019 – secteur HAD : campagne de recueil des indicateurs de

qualité et de sécurité des soins (IQSS) dans les structures d’HAD.

https://www.has-sante.fr/jcms/c_894788/fr/iqss-2019-secteur-had-campagne-de-recueil-des-indicateurs-de-qualite-et-de-securite-des-soins-iqss-dans-les-structures-d-hospitalisation-a-domicile


03/01/2020 39

Objectif 8 : Assurer une politique de suivi des résultats IQSS : tenue du dossier

anesthésique (TDA)

Indicateur REG_27

Libellé de l’indicateur Indicateur « Tenue du dossier d’anesthésie (TDA) » – version 2017 :

Critère 4 : Mention du traitement habituel ou de l’absence de traitement dans le

document traçant la consultation pré-anesthésique (si applicable) ;

Critère 12 : Trace écrite des prescriptions médicamenteuses en phase post-

anesthésique.




Précisions L’indicateur TDA évalue la tenue du dossier d’anesthésie. Il est présenté sous la

forme d’un score de qualité compris entre 0 et 100.




le plus faible.

Sur le RE 2020, les résultats 2018, disponibles sur QUALHAS, ont été reportés pour

2019 puisqu’il n’y a pas eu de nouveau recueil depuis le RE 2019. Ils sont, tout de

même, à vérifier par l’établissement.






Non

Document(s) de

référence

Site de la HAS – IQSS – Dossier d’anesthésie.

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2580344/fr/iqss-2018-dan-mco-tout-pour-le-recueil-de-la-campagne-2018


03/01/2020 40

Art 10-2 : Développement des pratiques pluridisciplinaires et en

réseau

Objectif 1 : Mettre en œuvre une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique

intégrée à la politique de management de la PECM et de la conciliation médicamenteuse

Indicateur REG_28

Libellé de l’indicateur Mise en œuvre d’une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique intégrée à la

politique de management de la PECM.



Périmètre de l’indicateur Tous les établissements (avec ou sans PUI)

Précisions Répondre « Oui » s’il existe une stratégie de déploiement de la pharmacie clinique

fondée sur une analyse des risques au sein de l’établissement permettant le ciblage

des populations à risque.

Cette analyse repose sur les résultats des visites de certification, sur une cartographie

des risques, des extraits du compte qualité*, une analyse des EI déclarés, les résultats

d'audits...

La priorisation (= le ciblage), dans le cadre des activités de pharmacie clinique,

aboutit à la sélection d'une population de patients pour lesquels l'analyse

pharmaceutique de leur prescription et / ou une conciliation médicamenteuse

nécessitent d'être réalisées.

Guide de stratégie de pharmacie clinique : cliquer ici.

Focus sur la priorisation des activités de pharmacie clinique : cliquer ici.



fournir pour le RE 2020 ? Oui : extrait de la politique de la prise en charge médicamenteuse portant

sur le déploiement de la Pharmacie clinique.

Document(s) de

référence

Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé ;

Ordonnance 2016-1729 du 15 décembre 2016 et Décret n°2019-489 du 21 mai 2019

relatifs aux pharmacies à usage intérieur.

http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#strategiephc

http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#ciblage





03/01/2020 41

Indicateur REG_29

Libellé de l’indicateur Le pharmacien bénéficie des conditions afin de pouvoir réaliser une analyse

pharmaceutique* de niveau 2 ou 3* selon la SFPC.




Précisions Cet indicateur est applicable à tous les pharmaciens intervenants, y compris les

pharmaciens de ville pour les établissements sans PUI (cf. convention avec les

pharmaciens d’officine).

Répondre « Oui » si les conditions suivantes sont réunies :

- Temps dédié à l’activité de pharmacie clinique dans la fiche de poste du

pharmacien ;

- Accès, depuis son poste de travail, aux données clinico-biologiques des patients

(accès au DPI, interfaces avec le logiciel de biologie si nécessaire, etc.) ;

- Accès, depuis son poste de travail, à l’ensemble des prescriptions ;

- Activité de pharmacie clinique conforme à la stratégie déployée par

l'établissement.

Cet indicateur ne tient pas compte de l'analyse partielle des prescriptions pour

certains médicaments (ex. : antibiotiques, médicaments facturables en sus des GHS,

médicaments à marge thérapeutique étroite, médicaments nécessitant une

surveillance particulière...).




Non

Document(s) de

référence









03/01/2020 42

Indicateur REG_30

Libellé de l’indicateur Taux de séjours ayant bénéficié d’une analyse pharmaceutique* de niveau 2 ou 3*

selon la SFPC.




Précisions Le périmètre de l’indicateur est celui d'Hôpital Numérique, à savoir tous les séjours


l’exclusion des séjours de consultations.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de séjours bénéficiant d’une analyse pharmaceutique*

de niveau 2 ou 3*


Cet indicateur ne tient pas compte de l'analyse partielle des prescriptions pour

certains médicaments (ex. : antibiotiques, médicaments facturables en sus des GHS,

médicaments à marge thérapeutique étroite, médicaments nécessitant une

surveillance particulière...).

Si aucun séjour n’a bénéficié d’une analyse pharmaceutique de niveau 2 ou 3,

indiquer « 0 » au numérateur.

Méthode(s) Requête informatique à privilégier. Si la requête ne permet pas de traiter les séjours

débutés avant 2019, veiller à être cohérent entre le numérateur et dénominateur.




Non

Document(s) de

référence









03/01/2020 43

Indicateur REG_31

Libellé de l’indicateur Taux de séjours ayant bénéficié d’une analyse pharmaceutique* de niveau 2 ou 3*

selon la SFPC, pour les patients priorisés dans la stratégie de l’établissement.




Précisions Le périmètre de l’indicateur est celui d'Hôpital Numérique, à savoir tous les séjours


l’exclusion des séjours de consultations.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de séjours de patients priorisés bénéficiant d’une

analyse pharmaceutique* de niveau 2 ou 3*

- Dénominateur : nombre total de séjours de patients priorisés pour l’analyse

pharmaceutique selon la stratégie évoquée à l’indicateur REG_28





Attention, un patient, même s’il est ciblé par plusieurs critères de priorisation, n’est

comptabilisé qu’une seule fois.

Si aucun séjour n’a bénéficié d’une analyse pharmaceutique de niveau 2 ou 3,

indiquer « 0 » au numérateur. Si une priorisation des séjours est tout de même

effectuée, indiquer le nombre de séjours priorisés au dénominateur, sinon indiquer

« 0 ».

Si le nombre total de séjours de patients priorisés ne peut pas être déterminé,

renseigner le numérateur et laisser « vide » la case au dénominateur.


Méthode(s) Requête informatique à privilégier. Si la requête ne permet pas de traiter les séjours

débutés avant 2019, veiller à être cohérent entre le numérateur et dénominateur.




Non

Document(s) de

référence










03/01/2020 44

Indicateur NAT_9

Libellé de l’indicateur Déploiement de la conciliation médicamenteuse* chez les patients priorisés, sur la

base d’une analyse de risque.




Précisions Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de patients priorisés bénéficiant d’une conciliation

médicamenteuse* d’entrée et / ou de sortie

- Dénominateur : nombre total de patients priorisés pour la conciliation

médicamenteuse selon la stratégie évoquée à l’indicateur REG_28





Attention, un patient, même s’il est ciblé par plusieurs critères de priorisation, n’est

comptabilisé qu’une seule fois.

Si aucun patient n’est actuellement priorisé, indiquer « 0 » au numérateur et au

dénominateur.

Si le nombre total de séjours de patients priorisés ne peut pas être déterminé,

renseigner le numérateur et laisser « vide » la case au dénominateur.


Outil de recueil et de suivi des indicateurs de conciliation médicamenteuse : cliquer

ici.

Pages « Conciliation médicamenteuse » sur le site de l’OMEDIT : cliquer ici.

Méthode(s) Requête informatique à privilégier.

A défaut, recueil sur une période donnée puis extrapolation des données sur l'année

(cf. outil de recueil ci-dessus).



Non

Document(s) de

référence




relatifs aux pharmacies à usage intérieur ;

Fiche mémo SFPC, Préconisations pour la pratique de conciliation des traitements

médicamenteux, décembre 2015 ;

Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de

santé, HAS, février 2018.


http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#Indpharmclin

http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/parcours/conciliation/

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023865866&dateTexte=20191231



https://sfpc.eu/wp-content/uploads/2019/08/FicheMemoConciliationMedicamenteuseSFPC.pdf


https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-01/dir1/guide_conciliation_des_traitements_medicamenteux_en_etablissement_de_sante.pdf



03/01/2020 45

Objectif 2 : Assurer la formation des pharmaciens aux activités de pharmacie clinique

Indicateur REG_32

Libellé de l’indicateur L’ensemble des pharmaciens de l’établissement participant aux activités de

pharmacie clinique sont formés, a minima une fois tous les deux ans.




Précisions Toute formation concourant à la qualité et à la pertinence des activités de

pharmacie clinique est prise en compte (formations agréées DPC ou non,

universitaires ou non).

Exemples :

- Formations ou journées thématiques relatives à l’antibiologie, l’oncologie, la

pharmacie clinique, la gérontologie, etc.

- Formations méthodologiques : éducation thérapeutique, conciliation

médicamenteuse, analyse pharmaceutique, etc.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de pharmaciens formés sur les deux dernières années

- Dénominateur : nombre de pharmaciens de l’établissement participant aux

activités de pharmacie clinique

Si aucun pharmacien ne participe à une activité de pharmacie clinique, indiquer

« 0 » au numérateur et au dénominateur.

Etablissements sans PUI : la formation des pharmaciens prestataires des activités

de pharmacie clinique doit être mentionnée dans la convention liant

l’établissement et les pharmaciens prestataires.




Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 46

Objectif 3 : Promouvoir la vigilance et le bon usage des antibiotiques (ATB)

Indicateur NAT_10

Libellé de l’indicateur Taux de traitements antibiotiques de plus de 7 jours non justifiés.




Précisions Un traitement antibiotique est considéré comme justifié si :

- Une indication précise est retrouvée dans le dossier patient ;

- Le motif expliquant une durée allongée d'antibiothérapie est spécifié.

Tous les antibiotiques sont concernés (classification ATC J01 et J04).

Pour l’EPP proposée au niveau régional, seules les indications présentes dans les

« Propositions de la SPILF pour des antibiothérapies plus courtes » et les

pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont à inclure. Une grille

de recueil a été établie à partir de ce référentiel.

Pour les établissements utilisant un autre référentiel, une grille de recueil

personnalisable est également proposée.

L’objectif est d’avoir un taux d’antibiothérapies de plus de 7 jours non justifiées le

plus faible possible.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de traitements par antibiotique prescrits pour une durée

de plus de 7 jours non justifiés

- Dénominateur : nombre total de traitements par antibiotique prescrits pour

une durée de plus de 7 jours

Si aucune indication n’est retrouvée dans le dossier patient, celui-ci est à inclure et le

traitement antibiotique sera considéré comme non justifié.

Si vous n’avez aucun traitement antibiotique de plus de 7 jours sur l’année 2019,

indiquer « 0 » au numérateur et au dénominateur.

EPP régionale sur les antibiothérapies de plus de 7 jours : cliquer ici.

Méthode(s) EPP sur les antibiothérapies de plus de 7 jours

- Requête informatique à privilégier.

- A défaut, audit sur 30 dossiers (1 dossier = 1 patient pour 1 épisode infectieux).


fournir pour le RE 2020 ? Oui : résultats de l’EPP sur les antibiothérapies de plus de 7 jours.

Document(s) de

référence

Instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS n°2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en

œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences

régionales de santé ;

Propositions de la SPILF pour des antibiothérapies plus courtes, SPILF, mars 2017.

http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#Indatb

http://circulaires.legifrance.gouv.fr/index.php?%20action=afficherCirculaire&hit=1&retourAccueil=1&r=39807

https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/atb/info-antibio/info-antibio-2017-mars.pdf


03/01/2020 47

Indicateur REG_33

Libellé de l’indicateur Recours à l’outil utilisé en région (ConsoRes®) pour la saisie et l’analyse des

consommations en antibiotiques.





Précisions L’outil ConsoRes® est un outil de surveillance en réseau de la consommation

d’antibiotiques et des résistances bactériennes dans les établissements de santé. Il

permet la saisie des consommations d’antibiotiques mais également leur analyse

(édition de rapports, graphiques, tableaux).

Répondre « Oui » si saisie directe par l’établissement des consommations

d’antibiotiques dans l’outil.

Si vous utilisez un autre outil pour le suivi des consommations antibiotiques, indiquer

« Non » et préciser le nom de votre outil dans la colonne « Commentaires ».

Méthode(s) Pour toutes questions relatives à l'outil ConsoRes®, vous pouvez écrire à

[email protected] ou cliquer ici.



Non

Document(s) de

référence



régionales de santé.

https://www.consores.net/consores.php?short=contactan



03/01/2020 48

Indicateur REG_34

Libellé de l’indicateur Recours à l’outil utilisé en région (ConsoRes®) pour la saisie et l’analyse des

résistances bactériennes.





Précisions L’outil ConsoRes® est un outil de surveillance en réseau de la consommation

d’antibiotiques et des résistances bactériennes dans les établissements de santé. Il

permet la saisie des résistances bactériennes mais également leur analyse (édition de

rapports, graphiques, tableaux).

Répondre « Oui » si saisie par l’établissement des résistances bactériennes dans

l’outil.

Si vous utilisez un autre outil pour le suivi des résistances bactériennes, indiquer

« Non » et préciser le nom de votre outil dans la colonne « Commentaires ».

Méthode(s) Pour toutes questions relatives à l'outil ConsoRes®, vous pouvez écrire à

[email protected] ou cliquer ici.



Non

Document(s) de

référence




https://www.consores.net/consores.php?short=contactan



03/01/2020 49

Indicateur REG_35

Libellé de l’indicateur Evolution en % des consommations en antibiotiques (en DDJ / 1000 JH) sur l’ensemble

des lits.






- Numérateur : consommation en ATB en DDJ/1000JH sur l'année évaluée, soit

2019

- Dénominateur : consommation en ATB en en DDJ/1000JH sur l'année

précédant celle de l’évaluation, soit 2018

Toute évolution atypique doit être justifiée par l’établissement et une action

corrective devra être mise en place.

Si vous n’avez aucune consommation en antibiotiques sur 2019 et / ou 2018, indiquer

« 0 » au numérateur et / ou au dénominateur.

Méthode(s) Récupérer les données de ConsoRes® ou de l’outil utilisé pour le suivi des

consommations en antibiotiques.



Non

Document(s) de

référence






03/01/2020 50

Indicateur REG_36

Libellé de l’indicateur Score ICATB2 ;

Indicateur organisationnel ATBO2 : « Chaque prescripteur a accès à un conseil

diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie » ;

Indicateur de moyen ATBM3 : « Il existe un référent ou des référents en

antibiothérapie, au sein de l’établissement ou partagé(s) entre plusieurs

établissements, désigné(s) par les représentants légaux du ou des établissement(s) ».

Type d’indicateur Classes de performance de A à E pour le score ICATB2

Oui / Non pour les indicateurs ATBO2 et ATBM3


Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO et SSR

Précisions L’indicateur ICATB2 est un indicateur composite de bon usage des antibiotiques

recueilli dans le cadre des indicateurs IQSS du thème "Infections Associées aux Soins".

La classe de performance témoigne de l’organisation mise en place dans

l’établissement pour promouvoir le bon usage des antibiotiques, les moyens mobilisés

et les actions mises en œuvre.



le plus faible.

Sur le RE 2020, les résultats 2018 ont été reportés pour 2019 puisque le recueil de

l’indicateur ICATB2 est abandonné à partir de 2019. Ils sont, tout de même, à vérifier

par l’établissement.



Préciser le(s) nom(s) du / des référent(s) en antibiotiques au sein de votre

établissement sur la page « Annexe établissement ».




Non

Document(s) de

référence



régionales de santé ;

Site de la HAS – IQSS – IAS.


https://www.has-sante.fr/jcms/c_2894525/fr/iqss-ias-indicateurs-suspendus-ou-abandonnes


03/01/2020 51

Objectif 4 : Contribuer aux travaux régionaux

Indicateur REG_37

Libellé de l’indicateur Participation de l’établissement aux travaux régionaux pilotés par l’OMEDIT.




Précisions Répondre « Oui » si participation à au moins l’un des travaux régionaux proposés par

l’OMEDIT.

Exemples :

- Réponse à des enquêtes ou des recensements régionaux : pharmacie clinique,

suivi de consommations de certaines classes de médicaments ;

- Réponse à des enquêtes nationales relayées par l’OMEDIT : enquête sur

l’informatisation de la traçabilité sanitaire des DMI, enquête ATIH ;

- Présence aux réunions de territoire de l’OMEDIT ;

- Participation aux évaluations de pratiques professionnelles régionales : audit

santé mentale ;

- Participation aux travaux des commissions et groupes de travail.




Non

Document(s) de

référence

Site internet de l’OMEDIT Pays de la Loire : http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/.

http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/


03/01/2020 52

Art 10-3 : Engagements relatifs aux prescriptions de médicaments

dans le répertoire générique et biosimilaires

Objectif 1 : Promouvoir l’achat de génériques et de biosimilaires dans les établissements

de santé

Indicateur NAT_11

Libellé de l’indicateur Part d’achat de biosimilaires.



Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; Structures de Dialyse ; HAD avec PUI

Structures d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur

Précisions Un groupe biologique similaire regroupe un médicament biologique de référence et

ses médicaments biologiques similaires.

Le taux global comprend tous les médicaments biosimilaires appartenant à la liste de

référence des groupes biologiques similaires. Un taux est calculé séparément pour les

molécules suivantes : infliximab, trastuzumab, rituximab et insuline glargine.

Calcul du taux global :

- Numérateur : nombre d’UCD de médicaments biosimilaires délivrées

- Dénominateur : nombre d’UCD de médicaments biologiques appartenant à la

liste de référence des groupes biologiques similaires délivrées aux services de

l’établissement

Calcul des taux spécifiques : exemple de l’infliximab

- Numérateur : nombre d’UCD de médicaments biosimilaires de l’infliximab

délivrées (UCD de Flixabi® par ex.)


liste de référence du groupe biologique similaire de l’infliximab délivrées (UCD

de Flixabi® + UCD de Remicade® par ex.)

Si aucun médicament biologique appartenant à la liste de référence des groupes

biologiques similaires n’a été délivré, indiquer « 0 » au numérateur et au

dénominateur au taux global et / ou à l’un des taux spécifiques.

Si cet indicateur est non applicable pour votre établissement, indiquer « NA » au taux

global et aux 4 taux spécifiques.

Rq : ne pas tenir compte des médicaments dont le premier biosimilaire a été

commercialisé au cours de l’année 2019.

Méthode(s) Calculette « Biosimilaires » : cliquer ici.



Non

Document(s) de

référence

Article L. 5121-1 du CSP ;

Liste de référence des groupes biologiques similaires (ANSM) ;

Médicaments biologiques similaires commercialisés en France (OMEDIT).

http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/contractualisation/caqes/accompagnement#IndBiosimGen


https://www.ansm.sante.fr/Activites/Medicaments-biosimilaires/Les-medicaments-biosimilaires/(offset)/0

http://www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/depenses/biosimilaires/#Liste


03/01/2020 53

Indicateur NAT_12

Libellé de l’indicateur Part d’achat de génériques.



Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; SSR ; Santé mentale ; Structures de Dialyse ; HAD avec PUI

Structures d’HAD sans PUI non concernées par cet indicateur

Précisions Un groupe générique regroupe une spécialité de référence et les spécialités qui en

sont génériques. Certains groupes génériques n’ont pas de spécialité de référence.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre d’UCD appartenant au répertoire des génériques

délivrées (princeps + génériques)

- Dénominateur : nombre total d’UCD délivrées aux services de l’établissement

L’objectif est de cibler les médicaments appartenant à un groupe générique sans

distinction pour le princeps ou son (ses) générique(s).

Méthode(s) Calculette « Génériques » : cliquer ici



Non

Document(s) de

référence


Répertoire des médicaments génériques (ANSM).



https://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Listes-et-repertoires-Repertoire-des-medicaments-generiques


03/01/2020 54

Objectif 2 : Promouvoir la prescription de médicaments biosimilaires dans les classes

concernées

Indicateur NAT_13

Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions de biosimilaires pour les prescriptions intra-hospitalières.


Type de cible Instruction ministérielle

Périmètre de l’indicateur Tous les établissements publics ou ESPIC de MCO, SSR, Santé mentale et HAD

Structures de Dialyse et établissements privés non concernés





molécules suivantes : infliximab, trastuzumab, rituximab et insuline glargine.


- Numérateur : nombre d’UCD de médicaments biosimilaires prescrites en intra-

hospitalier par les praticiens de l’établissement


liste de référence des groupes biologiques similaires prescrites en intra-

hospitalier

Calcul des taux spécifiques : exemple de l’infliximab

- Numérateur : nombre d’UCD de médicaments biosimilaires de l’infliximab

prescrites en intra-hospitalier (UCD de Flixabi® par ex.)


liste de référence du groupe biologique similaire de l’infliximab prescrites en

intra-hospitalier (UCD de Flixabi® + UCD de Remicade® par ex.)


biologiques similaires n’a été prescrit, indiquer « 0 » au numérateur et au






Méthode(s) Calculette « Biosimilaires » : cliquer ici.



Non

Document(s) de

référence









03/01/2020 55

Indicateur NAT_14

Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions des biosimilaires pour les prescriptions hospitalières exécutées

en ville (PHEV).



Périmètre de l’indicateur Etablissements publics ou ESPIC de MCO, SSR, Santé mentale

Structures de Dialyse, d’HAD et établissements privés non concernés





molécules suivantes : étanercept et insuline glargine.


- Numérateur : nombre de boîtes de médicaments biosimilaires prescrites par

les praticiens de l'établissement, pour les PHEV

- Dénominateur : nombre de boîtes de médicaments biologiques appartenant à

la liste de référence des groupes biologiques similaires prescrites, pour les

PHEV

Calcul des taux spécifiques : exemple de l’étanercept

- Numérateur : nombre de boîtes de médicaments biosimilaires de l’étanercept

prescrites, pour les PHEV (boîtes de Benepali® par ex.)

- Dénominateur : nombre de boîtes de médicaments biologiques appartenant à la

liste de référence du groupe biologique similaire de l’étanercept prescrites, pour

les PHEV (boîtes de Benepali® + boîtes de Enbrel® par ex.)


biologiques similaires n’a été prescrit, indiquer « 0 » au numérateur et au












Non

Document(s) de

référence








03/01/2020 56

Indicateur REG_38

Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions des biosimilaires, en initiation, pour les prescriptions

hospitalières exécutées en ville (PHEV).



Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO publics ou ESPIC (établissements privés non concernés)





molécules suivantes : étanercept et insuline glargine.


- Numérateur : nombre de patients naïfs avec biosimilaires, pour les PHEV

- Dénominateur : nombre total de patients naïfs avec médicaments biologiques

appartenant à la liste de référence des groupes biologiques similaires, pour les

PHEV

Calcul des taux spécifiques : exemple de l’étanercept

- Numérateur : nombre de patients naïfs avec biosimilaires de l’étanercept, pour

les PHEV (Benepali® par ex.)

- Dénominateur : nombre de patients naïfs avec médicaments biologiques

appartenant à la liste de référence du groupe biologique similaire de

l’étanercept, pour les PHEV (Benepali® + Enbrel® par ex.)

Un patient naïf est un patient non traité dans les 6 mois précédents par un des

médicaments biologiques appartenant à la liste de référence des groupes biologiques

similaires.


biologiques similaires n’a été délivré à un patient naïf, indiquer « 0 » au numérateur

et au dénominateur au taux global et / ou à l’un des taux spécifiques.











Non

Document(s) de

référence








03/01/2020 57

Objectif 3 : Promouvoir la prescription de médicaments dans le répertoire générique

Indicateur NAT_15

Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions dans le répertoire des génériques pour les prescriptions

hospitalières exécutées en ville (PHEV).


Type de cible Taux arrêté annuellement

Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO publics ou ESPIC (établissements privés non concernés)

Précisions Un groupe générique regroupe une spécialité de référence et les spécialités qui en

sont génériques. Certains groupes génériques n’ont pas de spécialité de référence.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre de boîtes (hors paracétamol) dans le répertoire des

génériques en PHEV

- Dénominateur : nombre total de boîtes prescrites en PHEV

L’objectif est de cibler les médicaments appartenant à un groupe générique sans

distinction pour le princeps ou son (ses) générique(s).









Non

Document(s) de

référence


Répertoire des médicaments génériques (ANSM) ;

Arrêté du 12 décembre 2018 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de

sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d'assurance

maladie mentionnés à l'article L. 162-30-3 du CSS.



https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000037846009


03/01/2020 58

Art 10-4 : Engagements relatifs aux médicaments et aux produits et

prestations prescrits en établissements de santé et remboursés sur

l’enveloppe de soins de ville

Objectif 1 : Mettre en œuvre l’ensemble des actions d’amélioration de la qualité des

pratiques hospitalières en termes de prescription et d’organisation de ces prescriptions

nécessaires pour assurer le respect du taux d’évolution des dépenses des PHEV de

produits de santé

Indicateur NAT_16

Libellé de l’indicateur Taux d’évolution des dépenses de médicaments, produits et prestations prescrits en

établissements de santé et remboursés sur l’enveloppe de soins de ville.



Périmètre de l’indicateur Etablissements publics ou ESPIC de MCO, SSR, Santé mentale

Structures de Dialyse, d’HAD et établissements privés non concernés

Précisions Les médicaments rétrocédables et les médicaments de l’hépatite C ne sont pas

concernés par cet indicateur.

Calcul du taux :

- Numérateur : montant des dépenses remboursées sur l’année évaluée, soit

2019

- Dénominateur : montant des dépenses remboursées sur l’année précédant

celle de l’évaluation, soit 2018

Si vous n’avez aucune dépense sur l’année 2019 et / ou 2018, indiquer « 0 » au

numérateur et / ou au dénominateur.









Non

Document(s) de

référence






03/01/2020 59

Art 10-5 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités

pharmaceutiques et aux produits et prestations pris en charge en sus

des prestations d’hospitalisation inscrits sur les listes mentionnées

aux articles L. 162-22-7 du CSS et respect des référentiels nationaux

de bon usage des médicaments et des produits et prestations

Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments et DMI de la liste en sus

Indicateur NAT_17

Libellé de l’indicateur Taux d’évolution des dépenses de médicaments inscrits sur la liste en sus.



Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; Structures de Dialyse ; HAD

Etablissements SSR et Santé mentale non concernés par cet indicateur


- Numérateur : montant des dépenses de médicaments de la liste en sus

remboursées sur l’année évaluée, soit 2019

- Dénominateur : montant des dépenses de médicaments de la liste en sus

remboursées sur l’année précédant celle de l’évaluation, soit 2018

Si vous n’avez aucune dépense de médicaments de la liste en sus sur l’année 2019 et

/ ou 2018, indiquer « 0 » au numérateur et / ou au dénominateur.



Méthode(s) Renseigner les montants des dépenses accordées (ou préciser dans la colonne

« Commentaires » s’il s’agit des dépenses déclarées).

Cf. synthèse nominative des dépenses de la liste en sus de l’OMEDIT.



Non

Document(s) de

référence






03/01/2020 60

Indicateur REG_39

Libellé de l’indicateur L’établissement analyse et justifie l’évolution de ses dépenses de médicaments

inscrits sur la liste en sus lorsque cette évolution est atypique.



Périmètre de l’indicateur Etablissements MCO ; Structures de Dialyse ; HAD

Etablissements SSR et Santé mentale non concernés par cet indicateur

Précisions Répondre « Oui » si les dépenses de médicaments inscrits sur la liste en sus sont

analysées au sein de l’établissement, notamment quand leur évolution est atypique.

Le caractère « atypique» de l'évolution peut être repéré par l'établissement ou par

l'ARS.




Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 61

Indicateur NAT_18

Libellé de l’indicateur Taux d’évolution des dépenses de produits et prestations inscrits sur la liste en sus.





- Numérateur : montant des dépenses de produits et prestations de la liste en

sus remboursées sur l’année évaluée, soit 2019

- Dénominateur : montant des dépenses de produits et prestations de la liste en

sus remboursées sur l’année précédant celle de l’évaluation, soit 2018

Si vous n’avez aucune dépense de produits et prestations de la liste en sus sur l’année

2019 et / ou 2018, indiquer « 0 » au numérateur et / ou au dénominateur.





Cf. synthèse nominative des dépenses de la liste en sus de l’OMEDIT.



Non

Document(s) de

référence






03/01/2020 62

Indicateur REG_40

Libellé de l’indicateur L’établissement analyse et justifie l’évolution de ses dépenses de produits et

prestations inscrits sur la liste en sus lorsque cette évolution est atypique.




Précisions Répondre « Oui » si les dépenses de produits et prestations inscrits sur la liste en sus

sont analysées au sein de l’établissement, notamment quand leur évolution est

atypique.

Le caractère « atypique» de l'évolution peut être repéré par l’établissement ou par

l'ARS.




Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 63

Indicateur NAT_19

Libellé de l’indicateur Taux de prescriptions hors référentiels* (RTU, AMM) pour les médicaments et

produits et prestations de la liste en sus.




Précisions Cet indicateur ne s’applique qu’aux nouveaux patients, faisant l’objet d’une initiation

de traitement.

Seules les prescriptions de médicaments de la liste en sus sont concernées par cet

indicateur.

Calcul du taux :

- Numérateur : nombre d’initiations de traitement (patients), hors référentiels*

- Dénominateur : nombre total d’initiations de traitement (patients)

Si aucun traitement hors référentiels a débuté en 2019, indiquer « 0 » au numérateur

et / ou au dénominateur.






Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 64

Indicateur REG_41

Libellé de l’indicateur L’établissement présente à la CME le suivi de la répartition des prescriptions (AMM,

Hors référentiel…) pour les médicaments et produits et prestations de la liste en sus

accompagné le cas échéant de leur argumentaire.




Précisions Répondre « Oui » si la répartition des prescriptions des médicaments et produits et

prestations de la liste en sus est suivie au sein de l’établissement, notamment les

prescriptions hors référentiels.




Non

Document(s) de

référence

Non applicable


03/01/2020 65

Art 10-6 : Engagements spécifiques relatifs aux spécialités

pharmaceutiques onéreuses

Objectif 1 : Réaliser le suivi des dépenses des médicaments onéreux

Indicateur REG_42

Libellé de l’indicateur Taux d’évolution des dépenses de médicaments onéreux.



Périmètre de l’indicateur Etablissements SSR et HAD

Précisions Cet indicateur fait référence à la liste des médicaments « onéreux » pour les

établissements SSR et à la liste des médicaments « coûteux hors liste en sus et hors

ATU » pour les structures d’HAD.

Calcul du taux :

- Numérateur : montant des dépenses de médicaments onéreux / coûteux sur

l’année évaluée, soit 2019

- Dénominateur : montant des dépenses de médicaments onéreux / coûteux sur

l’année précédant celle de l’évaluation, soit 2018

Si vous n’avez aucune dépense de médicaments onéreux / coûteux sur l’année 2019

et / ou 2018, indiquer « 0 » au numérateur et / ou au dénominateur.







Non

Document(s) de

référence

Etablissements SSR

Arrêté du 19 décembre 2013 relatif au recueil et au traitement des données d'activité

médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en soins de

suite et de réadaptation ;

Site de l’ATIH, liste des médicaments onéreux dans les établissements SSR.

Structures d’HAD

Instruction DGOS/R4/2015/304 du 9 octobre 2015 relative à la mise en place d’un

recueil d’information sur les traitements coûteux hors liste en sus consommés dans

les établissements d’hospitalisation à domicile ;

Site de l’ATIH, liste des médicaments coûteux hors liste en sus dans les structures

d’HAD.


https://www.atih.sante.fr/specialites-pharmaceutiques-en-ssr

https://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/2827/2015-instruction_ndeg_dgos-r4-2015-304.pdf

https://www.atih.sante.fr/les-medicaments-specifiques-had



03/01/2020 66

Glossaire

Indicateur Terme Définition / Précision

REG_1 Manuel de la qualité de la prise en charge

médicamenteuse

Ressource documentaire décrivant le système de management de la qualité de la PECM, et l'organisation mise en place pour respecter cette politique. Cf. article 6 de l'arrêté du 6 avril 2011 : " I. - La direction de l'établissement veille à ce qu'un système documentaire relatif à l'assurance qualité de la prise en charge médicamenteuse soit établi. Celui-ci contient les documents suivants : 1° Un manuel de la qualité comprenant : a) La politique de la qualité ; b) Les exigences spécifiées à satisfaire ; c) Les objectifs de la qualité ; d) Une description des processus et de leurs interactions..."

REG_2, 15 et 28

Compte Qualité Il s'agit d'un outil de suivi longitudinal du dispositif de gestion des risques, mis en place dans le cadre de la certification V2014 par la HAS, afin de faciliter la priorisation des actions déployées au sein de l'établissement de santé.

REG_2 Patients à risque

Définition de l'arrêté du 6 avril 2011 : Il s'agit des patients les plus à risques d'événements indésirables médicamenteux, avec un risque accru d'intolérance ou de surdosage relevant de mécanismes notamment pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (insuffisance rénale, insuffisance hépatique, enfants, nouveaux-nés et personnes âgées, femmes enceintes ou allaitantes...).

REG_2 Médicaments à

risque

Définition de l'arrêté du 6 avril 2011 : Médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l'administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d'éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (exemples : anticoagulants, antiarythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d'électrolytes concentrées...). Il s'agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. La liste de l'arrêté du 6 avril 2011 n'est pas exhaustive : d'autres médicaments à risque peuvent être identifiés dans chaque établissement.

REG_2 Organisations à

risque

Toute situation amenant à un risque plus important d'événement indésirable, par exemples : interruption de tâches, surcharge de travail, nouveaux arrivants, nuits, week-ends, urgences, transferts de patient, multiplicité des logiciels d'aide à la prescription / dossiers patient informatisés, retranscriptions, ruptures de stock, etc.

REG_2 et 5

Traitement personnel du patient

Définition de l'arrêté du 6 avril 2011 : Ensemble des traitements médicamenteux en cours au moment de l'admission du patient.

REG_9 Evénement

Indésirable (EI)

Définition du décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 : Tout incident préjudiciable à un patient survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement. Définition HAS (Comprendre pour agir sur les événements indésirables associés aux soins, fév. 2015) : Evénement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie. Il peut s’agir d’un événement qui a provoqué ou qui aurait pu provoquer un dommage au patient.


03/01/2020 67

REG_9 Evénement

Indésirable Grave (EIG)

Définition de l’article R. 1413-67 du CSP : Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.

REG_10 Never Events

Définition de la circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 : Evénements qui ne devraient jamais arriver : événements indésirables graves évitables qui n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre. 1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants 2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable 3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque 4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse 5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale 6. Erreur d’administration des anticancéreux, notamment en pédiatrie 7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie) 8. Erreur d’administration d'insuline 9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc opératoire 10. Erreur d’administration de gaz à usage médical 11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) 12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

REG_17 Plan de soins

Définition Hôpital Numérique : Planning détaillé de l'ensemble des événements liés au séjour du patient (soins, actes, rendez-vous, mouvements, déplacements…) qui permet de suivre également la réalisation ou non des événements programmés.

NAT_4 et 5 ; REG_6

Logiciel d'Aide à la Prescription (LAP)

Outil informatique servant à élaborer les prescriptions médicales.

REG_29 ; 30 et 31

Analyse pharmaceutique

Définition de la SFPC 2019 : L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance ou l’analyse pharmaceutique liée à une demande de médicament ou autre produit de santé à prescription médicale facultative fait partie intégrante de l’acte de dispensation et permet la vérification des posologies, des doses, des durées de traitement, du mode et des rythmes d’administration, de l’absence de contre-indications, d’interactions et de redondances médicamenteuses. Le contenu d’une ordonnance est défini dans l’article R5132-3 du CSP. A ne pas confondre avec le terme « validation pharmaceutique » qui correspond à une action interne à une pharmacie concluant une analyse pharmaceutique, autorisant la délivrance de produits de santé.


03/01/2020 68

REG_29 ; 30 et 31

Niveaux d'analyse pharmaceutique

Recommandation de Bonne Pratique en Pharmacie Clinique, SFPC, sept 2012 : Analyse pharmaceutique de niveau 1 : Revue de prescription à l'aide de l'ensemble des prescriptions, renseignements de base sur le patient Analyse pharmaceutique de niveau 2 : Revue des thérapeutiques à l'aide de l'ensemble des prescriptions, renseignements patient et données biologiques Analyse pharmaceutique de niveau 3 : Suivi pharmaceutique à l'aide de l'ensemble des prescriptions, renseignements et dossier patient, données biologiques, historique médicamenteux et objectifs thérapeutiques

NAT_9 Conciliation

médicamenteuse

Définition HAS (Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé, fév 2018) : La conciliation des traitements médicamenteux est un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et repose sur le partage d’informations et sur une coordination pluriprofessionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d'informations complètes et exactes sur les médicaments du patient, entre professionnels de santé aux points de transition que sont l’admission, la sortie et les transferts.

NAT_19 Prescription hors

référentiels

Prescription hors groupes 1, 2 et 3. Groupe 1 : prescription conforme à l’indication AMM (médicament) ou LPPR (dispositifs médicaux) Groupe 2 : prescription conforme aux protocoles thérapeutiques temporaires (PTT) ou recommandations temporaires d’utilisation (RTU) réalisés par la HAS, l'ANSM et / ou l'INCA (médicament) ou avis HAS, ANSM pour les dispositifs médicaux Groupe 3 : situation non acceptable (rapport bénéfice / risque défavorable) Hors groupes 1, 2 et 3 = prescriptions hors référentiels : à défaut et par exception, le prescripteur porte au dossier médical l’argumentation qui l’a conduit à prescrire, en faisant référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture.


03/01/2020 69

Documents de références

Textes réglementaires

Arrêté du 26 janvier 2007 relatif aux règles particulières de la matériovigilance exercée sur certains

dispositifs médicaux :


Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et

aux médicaments dans les établissements de santé :


#JORFARTI000023865876

Arrêté du 19 décembre 2013 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des

établissements de santé publics ou privés ayant une activité en soins de suite et de réadaptation :


Arrêté du 12 décembre 2018 fixant les référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou

de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d'assurance maladie mentionnés à l'article L. 162-30-3

du CSS :


Article L. 5121-1 du CSP :

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000037950971&cidTexte=LE

GITEXT000006072665&dateTexte=20190101

Article L. 161-38 du CSS :



Article R. 1112-1-2 du CSP :



Articles R. 1413-67 à R. 1413-69 du CSP :

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=E378FC763F319EBA8CD3F13FFE71BF00.tpl

gfr35s_1?idSectionTA=LEGISCTA000033496371&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=2017

0511

Article R. 161-45 du CSS :



Articles R. 5212-36 à R. 5212-42 du CSP :

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=50B6583B8E8764B9C80B3C541DE60DAB.t

plgfr27s_2?idSectionTA=LEGISCTA000006190750&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20

191230


















03/01/2020 70

Circulaire DGOS/PF2 n°2012-72 du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise

en charge médicamenteuse dans les établissements de santé :


Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables

associés aux soins dans les établissements de santé :


Décret n°2019-489 du 21 mai 2019 relatif aux pharmacies à usage intérieur :


Décret n°2019-856 du 20 août 2019 relatif à la certification des logiciels d'aide à la prescription et à la

dispensation ainsi qu'à l'indemnité journalière en cas de travail à temps partiel pour motif

thérapeutique :


Instruction DGOS/PF2 n°2015-200 du 15 juin 2015 relative aux résultats de l’enquête nationale sur

l’organisation de la traçabilité sanitaire des DMI dans les établissements de santé :


Instruction DGOS/R4/2015/304 du 9 octobre 2015 relative à la mise en place d’un recueil

d’information sur les traitements coûteux hors liste en sus consommés dans les établissements

d’hospitalisation à domicile :

https://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/2827/2015-instruction_ndeg_dgos-r4-

2015-304.pdf

Instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS n°2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en œuvre de la

lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences régionales de santé :

http://circulaires.legifrance.gouv.fr/index.php?%20action=afficherCirculaire&hit=1&retourAccueil=1

&r=39807

Ordonnance 2016-1729 du 15 décembre 2016 relatif aux pharmacies à usage intérieur :


Documents HAS

Guide thématique « Management de la prise en charge médicamenteuse », HAS, mars 2016 :

https://webzine.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-05/dir19/pec_medicaments_-

_guide_ev_v2014.pdf

IQSS 2019 – psychiatrie et santé mentale : outils pour l’expérimentation des indicateurs des thèmes «

Prise en charge somatique en établissement de santé » et « Coordination entre l’hôpital et la ville » -

hospitalisation à temps plein (test 1) :

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2913467/fr/iqss-2019-psy-outils-pour-l-experimentation-des-

indicateurs-des-themes-prise-en-charge-somatique-en-etablissement-de-sante-et-coordination-

entre-l-hopital-et-la-ville-hospitalisation-a-temps-plein-test-1

IQSS 2019 – secteur HAD : campagne de recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins

(IQSS) dans les structures d’HAD :

















03/01/2020 71

https://www.has-sante.fr/jcms/c_894788/fr/iqss-2019-secteur-had-campagne-de-recueil-des-

indicateurs-de-qualite-et-de-securite-des-soins-iqss-dans-les-structures-d-hospitalisation-a-domicile

IQSS 2019 – secteur MCO : campagne de recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins

(IQSS) :

https://www.has-sante.fr/jcms/c_627698/fr/iqss-2019-secteur-mco-campagne-de-recueil-des-

indicateurs-de-qualite-et-de-securite-des-soins-iqss

IQSS 2019 – secteur SSR : campagne de recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins

(IQSS) :

https://www.has-sante.fr/jcms/c_701657/fr/ipaqss-2014-ssr-iteration-de-la-generalisation-du-

recueil

IQSS – IAS :


Liste des LAP certifiés par la HAS :

https://www.has-sante.fr/jcms/c_1751516/fr/logiciels-d-aide-a-la-prescription-hospitaliers-certifies-

selon-le-referentiel-de-la-has

Manuel de certification des établissements de santé V2014 (HAS, janvier 2014) – Critère 20.a

« Management de la prise en charge médicamenteuse » :


Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissement de santé, HAS,

février 2018 :

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-

01/dir1/guide_conciliation_des_traitements_medicamenteux_en_etablissement_de_sante.pdf

Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments, HAS, mai 2013 :

https://www.has-sante.fr/jcms/c_1718493/fr/outils-de-securisation-et-d-autoevaluation-de-l-

administration-des-medicaments-en-hospitalisation-a-domicile-had

Documents ANSM

Liste des Never Events, ANSM :

https://www.ansm.sante.fr/Dossiers/Securite-du-medicament-a-l-hopital/Les-evenements-qui-ne-

devraient-jamais-arriver-Never-Events/(offset)/0

Liste de référence des groupes biologiques similaires, ANSM :

https://www.ansm.sante.fr/Activites/Medicaments-biosimilaires/Les-medicaments-

biosimilaires/(offset)/0

Répertoire des médicaments génériques, ANSM :

https://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Listes-et-repertoires-Repertoire-des-medicaments-

generiques






















03/01/2020 72

Documents Hôpital Numérique

Programme hôpital numérique – Guide des indicateurs des pré-requis et des domaines prioritaires

du socle commun, Direction Générale de l’Offre de Soins, avril 2012 :

https://solidarites-

sante.gouv.fr/IMG/pdf/DGOS_Guide_d_indicateurs_Programme_Hopital_Numerique_-_avril_2012-

2.pdf

Programme HOP’EN – Guide des indicateurs des domaines prioritaires du socle commun, Direction

Générale de l’Offre de Soins, juillet 2019 :

https://solidarites-

sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_guide_indicateurs_domaines_programme_hopen.pdf

Autres documents

Classification CLADIMED® : http://www.cladimed.com/demande_hospitaliers/

Fiche mémo SFPC, Préconisations pour la pratique de conciliation des traitements médicamenteux,

décembre 2015 :


Guide de traçabilité des DM, Europharmat, 2016 :


Liste des médicaments coûteux hors liste en sus dans les structures d’HAD, ATIH :


Liste des médicaments onéreux dans les établissements SSR, ATIH :


Médicaments biologiques similaires commercialisés en France, OMEDIT :


Propositions de la SPILF pour des antibiothérapies plus courtes, SPILF, mars 2017 :







http://www.cladimed.com/demande_hospitaliers/








03/01/2020 73

Outils d’accompagnement proposés par l’OMEDIT

REG_10

Affiche de sensibilisation sur les Never Events :


REG_19

Audit simplifié sur la traçabilité des DMI :


REG_28

Guide de stratégie de pharmacie clinique :


REG_28 ; REG_31 ; NAT_9

Focus sur la priorisation des activités de pharmacie clinique :


NAT_9

Outil de recueil et de suivi des indicateurs de conciliation médicamenteuse :


Pages « Conciliation médicamenteuse » :


NAT_10

EPP régionale sur les antibiothérapies de plus de 7 jours :


NAT_11 ; NAT_12 ; NAT_13

Calculette « Biosimilaires » et Calculette « Génériques » :







