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Agents transmissibles non conventionnels… où en sommes nous ?

Catherine DUMARTIN

29 mars 2018

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Agents Transmissibles Non Conventionnels

Il était une fois les ATNC

L’affolante histoire récente des maladies à ATNC

Iatrogénie, l’exception française

vMCJ : la piste alimentaire

Il faut prévenir les ATNC !

Le risque prion aujourd’hui

Epilogue


Il était une fois…les ATNC ?

Agent Transmissible mais pas contagieux

Non Conventionnel Pas d’acide nucléique (ADN..)

Prions : protéines infectieuses, décrites par Prusiner, Science, 1982

“ a new term "prion" is proposed to denote

– a small proteinaceous infectious particle

– which is resistant to inactivation by most procedures that modify nucleic acids”


Il était une fois…les ATNC

• PrPc, prion normal non pathogène dégradée par la protéinase K

• PrPsc ou PrPres, prion pathogène

– non dégradée : accumulation lésions mort des neurones

– pas de réaction immune spécifique

– sensibilité génétique : chromosome 20, codon 129 (formes familiales)

– insensible aux rayonnements ionisants, aux désinfectants… « Inactivation » et non destruction

Modification de la conformation

(organisation dans l’espace)


Les maladies à ATNC

Maladies animales Tremblante du mouton

… et humaines : RARES

MCJ sporadique, MCJ génétiques, Kuru 1 à 2 cas / M hab : 2000 suspicions et 110 à 160 décès / an en France

Incubation longue

Evolution constamment fatale

Lésions cérébrales « Aspect en trou » en forme d'éponge

--> Encéphalopathie spongiforme (subaiguë) transmissible : ES(S)T


L’affolante histoire récente des maladies à ATNC Années 85-95 : iatrogénie, l’exception française

Maladie iatrogène (nosocomiale)

Hormone de croissance avant 1987 121 cas en France ; âge moyen : 26 ans

Greffes de dure-mère avant 1994

62% des cas au Japon

Greffes de cornée, de tympan

Instrumentation, électrodes

Point commun Injection de matériel d ’origine cérébrale ou oculaire

Possibilité d’identifier des patients « à risque »

Pathologie conduisant à des soins Nécessité de prévenir la transmission lors de soins


L’affolante histoire récente des maladies à ATNC Depuis 1996 : la piste alimentaire

1996 : Maladie de la « vache folle » variant de la MCJ : vMCJ Ingestion de viande bovine contaminée par des farines animales issues de carcasses

d’ovins atteints de scrapie

Large exposition de la population européenne Des milliers de cas annoncés

– 178 cas au Royaume Uni - 27 cas en France (tous décédés)

Patients

– Moyenne d’âge de 29 ans

– Tous du même génotype (codon 129) : Mét/Mét

Répartition tissulaire du prion beaucoup plus large… Système nerveux central, œil, nerf optique, tympan

Formations lymphoïdes comportant des centres germinatifs : amygdales, rate, tube digestif…


Il faut prévenir les ATNC ! La prévention du risque prion lors des soins

Circulaires/instructions successives 1994, 1995, 2001, 2011 Évolution des connaissances / épidémiologie

Évolution des techniques et produits inactivants

Prévention de la transmission par transfert de « tissu » infectieux

Interdiction d’utilisation tissus et produits biologiques

Mesures spécifiques en cas d’acte invasif à risque utilisant des DM

Précautions standard


Il faut prévenir les ATNC ! Les principes de prévention lors des soins

Mesures pour tous les patients

Sécurité de l’utilisation des DM améliorée depuis 20 ans

Procédures de nettoyage , désinfection et stérilisation , usage unique

– Prise en compte du risque lié aux tissus à haute infectiosité (classification OMS)

Pertinence et bénéfice / risque de tout acte invasif

Repérage des patients présentant des signes cliniques « suspects ou atteints » Démarche diagnostique pour éliminer et traiter autres causes

Notification ARS

Gestion des DM si acte invasif nécessaire

Information stérilisation et EOH

Investigation antécédents (dons de sang + acte invasif dans les 6 mois avant

apparition des signes)


Repérage des patients « suspects ou atteints »

Signes cliniques : Apparition récente, progressive, sans rémission d’au moins un signe neurologique

myoclonies, troubles visuels, cérébelleux, pyramidaux, extrapyramidaux, ataxie…

associé à des troubles intellectuels (ralentissement psychomoteur,

démence) ou psychiatriques (dépression, anxiété, apathie, comportement de retrait, délire)

après élimination de toute autre cause Orientation consultation neurologique

Examens complémentaires

EEG signaux spécifiques dans 60% cas

Scanner normal (autre diagnostic ?)

IRM cérébrale hypersignaux dans le noyau caudé ou le putamen (50% cas)

signaux spécifiques vMCJ ( " pulvinar " bilatéral )

Protéine 14-3-3 dans le LCR Seulement 50% des cas vMCJ

Analyse génétique : Etude du gène PRNP

Biopsie des amygdales si vMCJ


Démarche diagnostique

www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr


Fiche et procédure de déclaration des suspicions de MCJ


+

Gestion des dispositifs médicaux Instruction 449 du 1er décembre 2011

Ex : DM non stérilisable à la vapeur d’eau 134°C - 18 min



Epidémiologie

Stabilité des formes classiques

Formes acquises

178 cas au RU

27 cas en France

Emergence de la forme variante de MCJ liée à l’exposition par voie alimentaire à l’agent de l’ESB (dont 4

suspicions de transmission par transfusion sanguine au RU)



Attention quotidienne nécessaire, source de difficultés d’application Difficultés de repérage des patients « suspects ou atteints »

(présentant des signes cliniques)

Procédures de traitement des DM : compréhension et coût !

Recherche des actes invasifs dans les 6 mois précédant l’apparition des signes

Traçabilité

Transmission de l’information au service de stérilisation et à l’EOH



Des enseignements pour la sécurité des soins … quel que soit

l’agent infectieux

Connaissances évolutives…

Epidémiologie et susceptibilité génétique

Efficacité des procédés / ATNC vis à vis des procédés – nouveaux produits, nouveaux tests d’efficacité

Amélioration générale de la gestion du risque infectieux lié aux dispositifs médicaux

Pertinence des actes invasifs


Epilogue : Et demain ?

Test diagnostique ?

RT-QUIC : real-time quaking induced conversion Détection PrPres amplifiée dans le LCR

Infectiosité des tissus

Détection du prion au niveau cutané : quel impact ? Tests de plus en plus sensibles : dose ?

Infectieux dans modèle animal par voie intracérébrale : transposabilité à la pratique ?

Prion dans tube digestif Risque lors transplantation microbiote fécal ?


Epilogue : Et demain ?

Traitement ? Pas de résultats positifs d’essais cliniques

Pentamer : statut de « médicament orphelin » obtenu en 2017 pour faciliter développement mais essai clinique non débuté…

Epidemiologie : incubation et susceptibilité génétique ? 30 ans / dure-mère

50 ans après contamination par voie alimentaire ?

Nouvel agent infectieux ?

Février 2018 :


Pour en savoir plus

Cellule Nationale de Référence des ESST aide au diagnostic, à la prise en charge médicale et sociale, à la

prise en charge psychologique

www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr

CPias et CPias Nouvelle Aquitaine www.cpias.fr

www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr

ANSM, dossier Creutzfeldt-Jakob et produits de santé http://ansm.sante.fr/Dossiers/Creutzfeldt-Jakob-et-produits-de-

sante

http://www.creutzfeldt-jakob.aphp.fr/



http://www.cpias.fr/

http://www.cpias-nouvelle-aquitaine.fr/





http://ansm.sante.fr/Dossiers/Creutzfeldt-Jakob-et-produits-de-sante











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