Professeur M. LEWIN

LES NOUVELLES TECHNIQUES D’IMAGERIE DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

JOURNÉE D’HÉPTOLOGIE DU CENTRE HÉPATO-BILIAIRE12 JUIN 2015 - PARIS

CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE: DIAGNOSTIC

Histologie

ImagerieDiagnostic certain de CHC de

façon non-invasive sur foie de cirrhose

MarqueursTumorauxsériques

DÉTECTION• Recommandation internationale: Echographie tous les 6 mois

Pas de difference de la survie globale entre les deux groupes (P = 0.38).

Ultrasonographic surveillance of HCC in cirrhosis: A randomized trial comparing 3‐ and 6‐month periodicities. Trinchet JC et al, Hepatology 2011

DIAGNOSTIC• Guidelines: AASLD, EASL-EORTC, APASL, JSH

Cruite I, AJR 2013

DIAGNOSTIC: FONDÉE SUR L’HÉPATOCARCINOGÈNESE

Choi et al, Radiology 2014

EASL-EORTC practice guidelines for HCC surveillance and diagnosis a One imaging technique only recommended in centers of excellence with high-end radiological

equipment b HCC radiological hallmarks: arterial hypervascularity and venous/late phase washout .

NÉOVASCULARISATION TUMORALE: HYPERVACULARISATION TDM OU IRM

Apparition d’une prise de contraste artérielle en imagerie

LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF: IRM

Association d’un critère qualitatif à la prise de contraste artérielle en imagerie pour augmenter la spécificité

Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif

LAVAGE AU TEMPS PORTAL OU TARDIF : TDM

Temps PortalTemps artérielSans injection Temps Tardif

VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON-INVASIFS DU CHC

• Sensibilité de l’IRM : 77-100 %

• Sensibilité du Scanner: 68-91%

• Dépendant de la taille du CHC:

• CHC > 2 cm: sensibilité = 100% pour l’IRM et le scanner

• CHC entre 1-2 cm: sensibilité = 44-47% IRM vs 40-44% scanner

• CHC < 1 cm: sensibilité = 29-43% IRM vs 10-33% scanner

• IRM > Scanner

Choi et al, Radiology 2014

CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %

Scanner 74 81

IRM 81 85

Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 98 81

CHC 1-2 cm et ND Haut Grade Sensibilité % Spécificité %

Scanner 75 100IRM 79 100Hypervasculaire et lavage en scanner et ou IRM 96 100

CHC < 2 CM: VALEUR DIAGNOSTIQUE DES CRITÈRES NON-INVASIFS

• Sersté et al, Hepatology 2012

CHC < 2 CM : UNE IMAGERIE POSITIVE

• Forner et al Hepatology 2008

• Sersté et al Hepatology 2012

CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %

IRM 61,7 96,6

CEUS 51,7 93,1

Combinaison IRM et CEUS 33,3 100

CHC 1-2 cm Sensibilité % Spécificité %

Scanner 74 81

IRM 81 85

Combinaison IRM et scanner 57 85

PROBLÈME DES LÉSIONS NON TYPIQUES

• CHC < 2 cm, environ 15% des lésions hypovasculaires alors que la majorité des CHC > 2 cm sont hypervasculaires

• Présence d’un seul critère soit une hypervascularisation sans lavage ?

1. ELIMINER LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

2. UTILISER LES CRITERES AUXILIAIRES DIAGNOSTIQUES BASES SUR LES AUTRES SEQUENCES EN IRM

• Homme de 65 ans, cirrhose alcoolique

DG DIFFÉRENTIEL: CHOLANGIOCARCINOME

DG DIFFÉRENTIEL: HÉPATOCHOLANGIOCARCINOME• Homme de 62 ans, cirrhose alcoolique, aFP normal, ACE 12

CAPSULE

• Critère spécifique mais la majorité des CHC encapsulés sont hypervasculaires en phase artérielle avec un lavage en phase portale ou tardive

CRITERES AUXILIAIRES

GRAISSE

Augmentation du % de graisse intra-lésionnel entre le nodule dysplasique de bas grade, de haut grade et l’«early » CHC, qui s’inverse après avec la progression en grade du CHC et une architecture stéatosique en général non observée dans les CHC mal différenciés (à l’exception de la variante des CHC sur stéato-hépatite)

ASPECT EN MOSAÏQUE

• Fréquemment observé dans les CHC de grande taille, peu spécifique

REHAUSSEMENT EN COURONNE PÉRI-LESIONNEL

• Valeur pronostic de progression du CHC

Choi et al, Radiology 2014

ASPECT DU NODULE DANS LE NODULE

• Rarement observé, donc valeur additionnelle limitée

ABSENCE DE FER INTRA-LESIONNEL

≠

Nodules sidérotiques= Nodule dysplasiquesBas grade > Haut grade

CHC > early CHC > NDHG= Résistance à l’accumulation de fer

HYPERINTENSITÉ EN T2

Kadoya M et al, Radiology 1992

• 77% des CHC > 3 cm sont modérément hyperintense en T2, non spécifique

• Mais les CHC bien différenciés, les « early » CHC sont plutôt iso-intense ou hypo-intense en T2

Pas d’amélioration de la performance diagnostique

Rimola et al, J Hepatol 2012

VALEUR DIAGNOSTIQUE ADDITIONNELLE POUR LES CHC ≤ 2 CM : T2, GRAISSE, CAPSULE

DIFFUSION

Temps de diffusion TD

DIFFUSION DE L’EAU DANS UN TISSU BIOLOGIQUE (DIFFUSION RESTREINTE)

n

f normal pathologique

nv

s

La diffusion de l’eau (flèches) est ralentie par la viscosité du milieu et restreinte par les membranes biologiques. Dans un tissu pathologique, elle reflète les modifications qualitatives ou quantitatives de ces membranes (perméabilité, prolifération cellulaire) et la présence de matériel anormale. Espace de diffusion (1) vasculaire, (2) cellulaire, (3) extracellulaire, neovaisseaux (nv), nécrose (n),œdème (s), contenus intracellulaires (g) , fibres (f).

(1)

(2) (3)

g

Vandecaveye et al, Eur radiol 2009

Nodule de regénération

b0

b600 b1000

b100

Vandecaveye et al, Eur radiol 2009

CHC

b0

b600 b1000

b100

VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’AJOUT DE LA DIFFUSION

Séquences Tous CHCs % < 20 mm % 20-29 mm % > 30 mm %

Gadolinium 3D 59,6 37,1 63,4 78,8

DWI 81,7 74,3 85,4 81,8

Gd wash-in and DWI 77,1 65,7 87,8 84,8

Gd wash-in et wash-out and DWI 84,4 71,4 90,2 90,9

Piana et al, J Hepatol 2011

• Augmentation de la sensibilité pour le diagnostic de CHC indépendamment de la taille du nodule

Patiente de 65 ans ayant un CHC sur cirrhose post-hépatite C en hypersignal tumoral constant. La valeur d’ADC est de 1,24 x 10-3 mm2/s.

CARCINOME HÉPATO-CELLULAIRE

b 0 b 200 b 400 b 800

ADC T1 Gado

Park et al, Hepatology 2012

• IRM de diffusion chez des patients en attente de transplantation hépatique:

augmente le taux de détection des CHC

sensibilité inférieure à celle des séquences avec injection de Gd

LE MODÈLE BI-EXPONENTIEL: IVIM

b

Ln (Sb/S0)

100 200 400 600 8000

f

Sb/S0= f. e -b.ADC* + (1-f) e -b.ADC

f : perfusion fraction (%)

perfusion diffusion

ADC* >>ADC

DIFFÉRENTIATION DU CHC ET DIFFUSION

Woo S et al, Radiology 2013

Les valeurs de D > ADC pour différencier les grades des CHC

PRODUIT DE CONTRASTE HEPATO-SPECIFIQUE

Gd-EOB-DTPA : Primovist ®-50% bile, 10-20 min-AMM en Asie, USA, Europe mais pas en France

Gd-BOPTA : Multihance ®-5% bile, 1-3 heures-AMM en France

Goodwin MD et al, Radiographics 2011

NODULES SUR CIRRHOSE

• Diminution progressive de l’expression de l’OATP 8 au cours de l’hépatocarcinogénèse => non captation du produit de contraste hépato-spécifique et hyposignal du nodule en phase hépatobiliaire

• Sano et al, Radiology 2011

Nombre Phase hépatocytaire Primovist®

CHC 66 Hypo 92% - iso/hyper 8%CHC « early » 30 Hypo 97% - iso 3%Nodule dysplasique 12 Iso hyper 100%

Cruite I et al. AJR 2010;195:29-41

CHC

Phase hépato-biliaire à 5, 15 et 20 min après injection deGd-EOB-DTPA= Hyposignal

T2 et diffusion

Phase dynamiquesans puis 20 sec et 1 min après injectionde Gd-EOB-DTPA

Goodwin et al, Radiographics 2011

INTÉRÊT: MACRONODULE DYSPLASIE DE BAS GRADE

NODULE BÉNIN

• ISOSIGNAL - HYPERSIGNAL

Suh et al, Am J Roentgenol 2011

INTÉRÊT : SÉMIOLOGIE ATYPIQUE • Femme de 56 ans, cirrhose alcoolique sevrée, aFP:17 ng/ml

Biopsie : CHC TRES BIEN DIFFERENCIE DE GRADE EDMONSON 1

INTÉRÊT: SÉMIOLOGIE ATYPIQUE • Homme de 55 ans, cirrhose post VHC, aFP normal

Early CHC ? Nodule Dysplasique Haut Grade ? Nodule Dysplasique Bas Grade ? NR ?

• Suivie, 1 an

Carcinome Hépatocelllulaire

VALEUR AJOUTEE DU PRIMOVIST (GD-EOB-DTPA)

• Ahn SS et al, Radiology 2010

Améliore la précision diagnostique du CHC(set 2 avec le primovist)

Early CHC

CAS DES NODULES HYPOVASCULAIRES ET HYPOINTENSE EN PHASE HÉPATO-BILIAIRE

• 31-35 % de CHC vs 69-65 % de non CHC

• Critères en imagerie de prédiction de la transformation en CHC hypervasculaire:

Hyperintensité en Diffusion

Hyperintensité en T2

Croissance tumorale

Degré d’hypointensité en phase hépato-biliaire

Kim et al, Radiology 2012; Hyodo et al, Radiology 2013

CAS DE LA PERSISTANCE D’UNE PRISE DE CONTRASTE DU NODULE

• CHC hyposignal variable

Suh et al, Am J Roentgenol 2011

REHAUSSEMENT INVERSEMENT CORRÉLÉ AU GRADE TUMORAL ET AU PRONOSTIC

AFP=13 700 ng/mlPas d’expression OATPCHC modérément différenciéavec prolifération trabéculaire

AFP=23 ng/mlExpression marquée OATPCHC modérément différencié

P=0,039

P=0,07

Kitao A et al ,Radiology 2012

Choi JW et al, Radiology 2013

COMBINAISON: DIFFUSION ET PRIMOVIST

• Park MJ et al, Radiology 2012

ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE• Examen de seconde intention au JAPON et en ASIE pour le diagnostic de CHC avec du

Sonazoid (perflubutane), pas AMM en France, pour sa particularité d’être phagocyté par le SRE à 99% à la phase tardive très prolongée ou « Kupffer phase », > 10 minutes

• CHC: sémiologie spécifique, pas de cellule de kupffer = pas de rehaussement = hypoéchogène à la phase très tardive

Hiraoka A et al, Oncology Letters 2010

http://www.acr.org/quality-safety/resources/LIRADS

ENVAHISSEMENT VASCULAIRE

CHC INFILTRANT

Radiology - June 2015

GUIDELINES

Ronot et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014

M Kudo et al, Liver Cancer 2015

2015

CONCLUSION

• La Vascularisation reste un critère majeur du diagnostic du CHC qui associée à un lavage au temps portal ou tardif du nodule permet de faire un diagnostic certain de CHC sur foie de cirrhose

• La diffusion est un nouveau critère auxiliaire qui associé aux critères classiques augmente la sensibilité diagnostique du CHC

• La place des produits de contraste hépato-spécifiques en IRM est grandissante. En particulier, le Primovist®, qui n’a pas l’AMM en France, va devenir l’examen de seconde intention dans les guidelines internationales comme c’est déjà le cas en Asie, car il permet un diagnostic plus précoce du CHC