n° septembre 2010

Actualités 21

R e v u e b i m e s t r i e l l e d e f o r m a t i o n m é d i c a l e c o n t i n u e

Chers confrères,

Voici le cinquième numéro deFlashmed EPU.

Nous avons besoin de votreconcours pour évoluer dans votredirection.

Vous êtes 10.000 praticiens en Ilede France à recevoir ce magazineet nous souhaitons répondre aumieux à vos attentes.

Pour cela, nous comptons survous, et plus particulièrement survos réponses à notre questionnaire(page 26).

Ce dernier peut nous être renvoyépar courrier ou directement par lesite internet www.flashmedepu.fr.

A cette occasion, vous remarque-rez que ce dernier a été entière-ment relooké par notre webmaster.

Nous profitons de cet éditorial pourvous remercier de votre fidélité etremercier nos annonceurs sanslesquels cette publication n’existe-rait pas.

Bonne lecture !

Bien cordialement à tous,

La Rédaction

3N°

Editorial

Dossiers

Bulletin d’Ambroise Paré

TRAITEMENT MÉDICAL DE LA GONARTHROSE 3

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA GONARTHROSE 8

LA RÉÉDUCATION DU GENOU DOULOUREUX NON OPÉRÉ 13

L’INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMMEEST EXTRÊMEMENT FRÉQUENTE 17 PRÉSENTATION DES CLINIQUES 31

SEPTEMBRE2010

1Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

McCA

NNHE

ALTH

CARE

-10-5140

9/2010

BOEH

RING

ERINGE

LHEIMFR

ANCE

S.A.S

DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Pradaxa 75 mg, gélules. Pradaxa 110 mg, gélules. COMPOSITIONQUALITATIVE ET QUANTITATIVE* : Chaque gélule contient 75 mg ou 110 mg de dabigatran etexilate (sousforme de mésilate). Excipients dont colorant jaune orangé (E110). FORME PHARMACEUTIQUE*. DONNÉESCLINIQUES : Indications thérapeutiques : Prévention primaire des événements thromboemboliques veineuxchez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou degenou. Posologie et mode d’administration* : Adultes : Prévention des événements thromboemboliquesveineux (ETEV) chez les patients bénéficiant d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de genou :La dose recommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il estrecommandé d'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures aprèsla fin de l'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pourune durée totale de traitement de 10 jours. Prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV)chez les patients bénéficiant d’une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche : La doserecommandée de Pradaxa est de 220 mg par jour, soit 2 gélules de 110 mg en une prise. Il est recommandéd'instaurer le traitement par voie orale à la posologie d'une seule gélule 1 à 4 heures après la fin del'intervention chirurgicale puis de poursuivre à la posologie de 2 gélules une fois par jour pour une duréetotale de traitement de 28 à 35 jours. Pour l’une ou l’autre chirurgie, si l'hémostase n'est pas contrôlée,le traitement doit être instauré plus tard. Si le traitement n’est pas instauré le jour de l'intervention, la posologiedoit être de 2 gélules une fois par jour, dès le début. Population pédiatrique : Il n’y a pas d’utilisation justifiéede Pradaxa dans la population pédiatrique dans l’indication : Prévention primaire des événementsthromboemboliques veineux chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour prothèsetotale de hanche ou de genou. Populations particulières : Insuffisance rénale : Chez les patients présentantune insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30mL/min), le traitement par Pradaxa estcontre-indiqué (voir rubrique “Contre-indications”). Chez les patients présentant une insuffisance rénalemodérée (clairance de la créatinine entre 30 et 50 mL/min), il existe peu de données cliniques. Ces patientsdoivent être traités avec prudence. La dose recommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélulesde 75 mg en une prise (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “ Propriétéspharmacodynamiques”). Sujets âgés :Chez les patients âgés (plus de 75 ans), il existe peu de données cliniques.

Ces patients doivent être traités avec prudence. La doserecommandée est de 150 mg une fois par jour, soit 2 gélulesde 75mgenune prise (voir rubriques “Mises en garde spécialeset précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacodynamiques”).

Insuffisance hépatique: Les patients présentant un taux d’enzymes hépatiques supérieur à deux fois la limitesupérieure de la normale (LSN) ont été exclus des essais cliniques. L’administration de Pradaxa n’est donc pasrecommandée dans cette population de patients (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautionsd’emploi” et “Propriétés pharmacocinétiques”). Le taux d’ALAT doit être mesuré dans le cadre dubilan préopératoire standard (voir rubrique “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi”).Poids : L’expérience clinique à la posologie recommandée est très restreinte chez les patients pesant moinsde 50 kg ou plus de 110 kg. Sur la base des données cliniques et pharmacocinétiques disponibles, aucuneadaptation de la dose n’est nécessaire (voir rubrique “Propriétés pharmacocinétiques”) mais une surveillanceclinique étroite est recommandée (voir rubrique “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi”). Patientsprésentant un risque hémorragique accru en période postchirurgicale : Les patients considérés à risquehémorragique ou à risque d’exposition accrue aumédicament, notamment ceux présentant une insuffisancerénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 mL/min), doivent être traités avec prudence(voir rubriques “Mises en garde spéciales et précautions d’emploi” et “Propriétés pharmacodynamiques”).Enfants et adolescents : Il n’y a pas de données disponibles chez l’enfant et l’adolescent. L’utilisation de Pradaxan’est pas recommandée chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans, étant donné l’absence de donnéesde tolérance et d’efficacité. Administration concomitante de Pradaxa et d’amiodarone ou de vérapamil :La posologie de Pradaxa doit être réduite à 150 mg/jour chez les patients traités à la fois par dabigatranetexilate et amiodarone ou vérapamil (voir rubriques “Mises en garde spéciales et précaution d’emploi”et “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Chez les patients présentantune insuffisance rénale modérée et traités de façon concomitante par dabigatran etexilate et vérapamil,une diminution de la posologie de Pradaxa à 75 mg par jour doit être envisagée (voir rubriques “Mises engarde spéciales et précaution d’emploi” et “Interactions avec d’autres médicaments et autres formesd’interactions”). Passage de Pradaxa à un anticoagulant par voie parentérale : Il est recommandé d’attendre24 heures après la dernière dose de Pradaxa avant le passage à un anticoagulant par voie parentérale(voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions”). Passaged’un anticoagulant par voie parentérale à Pradaxa : Aucune donnée n’étant disponible, il n’est pas recommandéd’instaurer un traitement par Pradaxa avant le moment où la prochaine dose d'anticoagulant par voieparentérale devrait être injectée (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicaments et autres formesd’interactions”). Les gélules de Pradaxa doivent être avalées entières avec de l’eau, avec ou sans aliments. Lespatients doivent avoir pour instruction de ne pas ouvrir les gélules, car cela pourrait augmenter le risque desaignement (voir rubrique “Propriétés pharmacocinétiques”). Contre-indications : Hypersensibilité

à la substance active ou à l’un des excipients ; Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 mL/min) ; Saignementévolutif cliniquement significatif ; Lésion organique susceptible de saigner ; Altération spontanée oupharmacologique de l’hémostase ; Insuffisance hépatique oumaladie du foie susceptible d’avoir un impact surla survie ; Traitement concomitant avec la quinidine (voir rubrique “Interactions avec d’autres médicamentset autres formes d’interactions”). Mises en garde spéciales et précautions d’emploi*. Interactions avecd’autres médicaments et autres formes d’interactions*. Fécondité, grossesse et allaitement*. Effets surl’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser desmachines*. Effets indésirables*. Surdosage*. Propriétéspharmacodynamiques* : Groupe pharmacothérapeutique : inhibiteurs directs de la thrombine. Propriétéspharmacocinétiques*. Données de sécurité précliniques*. DONNÉES PHARMACEUTIQUES*. TITULAIRE DEL'AUTORISATIONDEMISE SUR LEMARCHÉ : Boehringer Ingelheim International GmbH, D-55216 IngelheimamRhein, Allemagne.Représentant local : Boehringer IngelheimFrance, 14, rue JeanAntoinedeBaïf 75013Paris.InformationMédicale : 03 26 50 45 33.NUMÉRO(S)D’AUTORISATIONDEMISESURLEMARCHE :Pradaxa75mg,gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/001 - CIP 34009 385 255 4 0 – Prix : 31,10 € / CTJ : 6,22 € ; (30 x 1 gélules) :EU/1/08/442/002 - 34009 385 256 0 1 - Prix : 83,39 € / CTJ : 5,56 € ; (60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/003 - CIP34009 385 257 7 9. Pradaxa 110mg, gélules : (10 x 1 gélules) : EU/1/08/442/005 - CIP 34009 385 260 8 0 – Prix :31,10 € / CTJ : 6,22 € ; (30 x 1 gélules) : EU/1/08/442/006 - CIP 34009 385 261 4 1 - Prix : 83,39 € / CTJ : 5,56 € ;(60 x 1 gélules) : EU/1/08/442/007 - CIP 34009 385 262 0 2. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION/DERENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 18 mars 2008. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 1er juillet 2010.Médicament soumis à prescription médicale. Liste I. Boîtes de 10 x 1 gélules et 30 x 1 gélules : RembourséesSS 65 % - Agréé Coll. Boîtes de 60 x 1 gélules : Agréé Coll. Des informations détaillées sur cemédicament sontdisponibles sur le site internet de l’Agence Européenne duMédicament (EMEA) http://www.emea.europa.eu/.* Pour une information complète, consulter le dictionnaire Vidal. Pradaxacommunes-MLA-010710-v1.doc

Le seul anticoagulant oralqui inhibe directement la thrombine

Prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultesayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour PTH* ou PTG*

*PTH : prothèse totale de hanche - PTG : prothèse totale de genou

TRAITEMENTMÉDICAL DE LAGONARTHROSE

Dossier

TRAITEMENTMÉDICAL DE LAGONARTHROSE

L’ arthrose est un réel problème desanté publique, sa prévalenceest estimée à environ 17%, et le

nombre de personnes qui en souffrenten France est évalué entre 9 et 10 mil-lions.

La prévalence de la gonarthroseest d’environ 10% chez lespatients âgés de 45 à 65 ans.

De façon à clarifier les choses, desrecommandations ont été édictéesau niveau européen et américain. Elles ont pour objectif d'optimiserla prise en charge des patientsatteints d'arthrose. Il faut aujourd'hui en effet, conce-voir le traitement de l'arthrosed'une façon globale en associantdes traitements médicamenteuxaux divers traitements non médi-camenteux. Ceci de façon à pouvoir le plus pos-sible diminuer la douleur, conser-ver ou améliorer le fonctionnementde l'articulation, augmenter la qua-lité de vie tout en évitant ou dimi-nuant les effets indésirables desmédicaments.

Elles ont permis d'étudier l'intérêtde 30 modalités thérapeutiques, enprécisant pour chacune le niveaude preuve de leur efficacité. On différenciera dans le traitementde la gonarthrose à la fois la priseen charge des patients lors de lapoussée douloureuse congestivearthrosique mais aussi en dehorsde celle-ci.

Quelle est pour vous laprise en charge médicale

d’une gonarthrose en dehors des poussées

Prise en charge non médicamenteuse :

- En pratique, “ne pas forcer en cas dedouleur” : en présence de douleur,éviter les marches et la station deboutprolongée, la marche en terrain acci-

denté, le port de charge lourde, leshauts talons pour les femmes. - Aider à la perte de poids en casde surcharge pondérale avecl’aide d’un diététicien.- Aider au maintien d’une marchequotidienne est indispensablepour le maintien de la force mus-culaire.- Utiliser des aides à la marche :Ainsi est recommandé le port de

chaussures à semelle épaisse. Encas de malformation axiale dugenou en genu varum le port desemelles avec coin valgisant(figures 1 et 2 : barre externe val-gisante). En cas de gonarthrose fémoro-tibiale interne, on prescrira dessemelles avec coin externe valgi-sant. Le port d’une genouillèrepeut aider en procurant une sensa-


Elisabeth GRANGEONAncienne chef de clinique,rhumatologue Centre du Rachis92200 Neuilly sur Seine

Figures 1 et 2 : Semelle avec coin externe valgisant.

tion de stabilité. D’autre part, l’uti-lisation de canne du côté opposéau genou douloureux permet unsoulagement et rassure le patientlors de la marche.- Aider au renforcement musculairedes muscles de la cuisse (quadri-ceps) (figures 1 et 2) par des exer-cices isométriques (sans mouve-ment de l’articulation lors descontractions) et le maintien desmobilités du genou grâce à desexercices d’autorééducation ou enkinésithérapie.

Prise en charge médicamenteuse :

Antalgiques et anti-inflammatoires :On débute en première intention parla prise d’antalgique de type paracé-tamol, associée à l’application depommade anti-inflammatoire.La prise d’anti inflammatoire estréservée aux poussées très doulou-reuses ou épanchement du genou.

Anti-arthrosiques :Ce sont des médicaments prescritsen addition aux traitements antal-giques, ils ont un effet antalgiqueretardé (3 à 6 semaines). Mais l’effetstructuro modulateur mérite d’êtreconfirmé par de prochaines études. Parmi les anti-arthrosiques d’actionlente, 3 d’entres eux ont eu l’AMM :la diacérhéine, les chondroitinessulfates et les dérivés insaponifia-bles d’avocat et de soja.

Injections intra-articulaires d’acide hyaluronique ou viscosupplémentation :

Qu’est-ce que l’acide hyaluronique ?L’acide hyaluronique (AH) ou hya-luronane, est une macromoléculepolysaccharidique appartenant à lafamille des glucosaminoglycanes. Chez l’homme l’AH a un poidsmoléculaire (PM) de 4 à 5 millionsde Daltons (MDa), elle est présenteen grande quantité dans l’articula-tion liquide où sa concentration estélevée dans la capsule où il formel’armature pour les agrégats deprotéoglycanes dans la substanceextracellulaire. L’AH synthétisé par la membranesynoviale est en partie dépolymé-risé dans l’articulation, puis au seinde la synoviale qui possède unehyaluronidase, il est ensuite libérédans le système lymphatique et lacirculation sanguine où il estdégradé dans plusieurs organes. Sademi-vie est de 2 jours. L’AH est res-ponsable de la viscosité et de l’élasti-cité du liquide synovial, et possèdedes propriétés amortissantes. Dansl’arthrose, la concentration de l’AHarticulaire baisse et le poids molécu-laire de l’AH aussi, baisse, ce qui faci-lite les lésions cartilagineuses liéesaux contraintes mécaniques.

Les viscosuppléments dans lagonarthrose :Les viscosuppléments peuventêtre divisés en 3 catégories :

- les hyaluronates de sodium solu-bles de faibles poids moléculaires(PM) (0,5-2,5MDA) ;- les AH de PM élevé (6MDa) : soitdu hyaluronate de sodium en solu-tion liquide, soit des hyalanes destructure réticulée (Hyalane G-F 20sous forme de gel fluide ouSynvisc) ;- un gel ayant un PM de 90 MDa, leDurolane.

Indication de la viscosupplémenta-tion dans la gonarthrose :La viscosupplémentation fait partiedes recommandations de l’EULARréactualisées en 2003La viscosupplémentation n’a pasd’effet chondroprotecteur démon-tré, son effet thérapeutique sur ladouleur et sur la fonction articu-laire à moyen terme dans l’ar-throse du genou est démontré.Les indications des injectionsd’acide Hyaluronique doivent êtreréservées aux genoux douloureuxet n’ont pas d’indication en tantque traitement préventif.

Modalités techniques :L'injection d'AH doit être stricte-ment en intra-articulaire souspeine d'inefficacité ou d'effet indé-sirable et être réalisée par un rhu-matologue, un chirurgien orthopé-dique ou un médecin de médecinephysique.Des repères cliniques suffisent àl’injection, la voie latéropatellaire

externe en subluxant la rotule, legenou en extension est préférable.La meilleure indication est celled’un genou sec. Afin de s’assurerque l’on était bien en intra-articu-laire on s’attardera après l’injectionà écouter lors des mouvements deflexion et extension des bruits cor-respondant au mélange produitinjecté et air. Un repos relatif doitêtre observé pendant 24h pourréduire le risque de réaction locale.

Quels AH utiliser ?Il existe en France douze voire treizespécialités avec l’Euflexxa en 2010(tableau 1) qui diffèrent selon leurvolume et leur concentration, ouleur poids moléculaire, leur prix, lenombre d’injections, leurs originesaviaires ou par biofermentation.Le synvisc est le produit qui agénéré le plus de travaux et depublications. Il existe de nom-breuses études dont des méta-ana-lyses démontrant une efficacité ver-sus placebo dans la gonarthrose.Bien souvent les études comparentdes produits à haut poids molécu-laire (PM) par rapport à des petitsPM comme le hyalgan avec desméthodologies critiquables.Une étude récente comparant 5injections de hyalgan versus 3injections de synvisc à 1 semained’intervalle portant sur 392 gonar-throses retrouve une supériorité dusynvisc à 12 mois sur la douleur etla qualité de vie (Raman R. 2008).

Dossier


Conditions de prise en charge sur la LPPR : Exclusivement pour les patients atteints de gonarthrose, après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dans la limite d’un traitement composé de trois injections à une semaine d’intervalle maximum par an et par genou ou d’une seule injection par an et par genou selon le produit. Sa prise en charge est subordonnée : à la prescription et à la réalisation de l’injection intra-articulaire soit par un rhumatologue, soit par un chirurgien orthopédique, soit par un médecin de médecine physique et de réadaptation.

Synvisc-OneTM et Synvisc® sont des produits des laboratoires Genzyme. GENZYME S.A.S - 33-35 Boulevard de la Paix - 78 105 St-Germain-en-Laye Cedex www.genzyme.fr - Informations Synvisc® : Informations et commandes : 01 30 87 25 88 - Matériovigilance : N° Indigo : 0825 801 051 - Information médicale et pharmaceutique : N° Indigo : 0 825 801 403.


Tableau1 : Tableau comparatif des différents viscosuppléments. (Réflexion Rhumatologique Fev 2007).

Le site de Flashmed EPUa changé deprésentationpour simplifierson utilisationet améliorer sa lisibilité

www.flashmedepu.fr

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Dossier

Flashmed EPU - Tome 2 - N° 3 Septembre 2010

Prise en charge médicaled’une gonarthrose lors d’une poussée

douloureuse congestive(épanchement articulaire)

Au cours d’une poussée doulou-reuse, la décharge de l’articulation àl’aide de cannes béquilles, le reposde l’articulation et la prise d’anti-inflammatoires sont recommandés.Plus spécifiquement on réalisera desinfiltrations de cortisone.

Infiltrations intra-articulaires de corticoïde :En cas d’épanchement du genourésistant au traitement anti-inflam-matoire et après vidange de celui-ci. Il a été démontré qu’une injectionintra-articulaire tous les 3 moispendant 2 ans d’hexatrione nemodifie pas l’épaisseur du carti-lage. On limitera le nombre d’infiltrations(en principe 3 injections/an).

En conclusion :

On sera attentif à suivre les patientssur leurs douleurs (grâce à l’EVA) etleur gêne fonctionnelle. On cher-chera une diminution du périmètrede marche, la nécessité pour lepatient de recourir à une canne etceci grâce à l’utilisation de l’indicede Lequesne (tableau 2 : indicealgo-fonctionnel de Lequesne).

On s’attachera à dépister une éven-tuelle chondrolyse rapide en renou-velant les radiographies particuliè-rement chez des patients chez qui,devant des épanchements itératifson doit renouveler les infiltrationsde cortisone. Le but étant, qu’en casd’échec du traitement médical bienconduit, de ne pas laisser souffrir lepatient et de ne pas retarder lerecours à la chirurgie.

Lavage articulaire :En cas d’épanchements itératifsrebelles aux infiltrations. Le principeest de vidanger les débris du carti-lage et des enzymes de dégradationpar irrigation au sérum physiolo-gique. Il se réalise en milieu rhuma-tologique ou au bloc opératoiresous arthroscopie.

Images d’un lavage articulaire du genou.

Tabeau 2 :Indice Algo Fonctionnel de Lequesne

pour la gonarthrose.

Page suivante : Recommandations EULAR en fonction du niveau de preuve d’efficacité d’après le site en ligne de la société française de Rhumatologie


Recommandations européennes pour le traitement de la gonarthrose

(Révision juin 2003)

R1 : La prise en charge optimale de la gonarthrose repose sur la combinaison de thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques.

R2 : Le traitement de la gonarthrose doit être personnalisé en fonction :• de facteurs de risque locaux (obésité, facteurs mécaniques, activitéphysique) ;• de facteurs de risque généraux (âge, co-morbidité, polymédication) ;• du niveau de douleur et de gêne fonctionnelle ;• de signes d'inflammation (tel un épanchement) ;• de la localisation et de l'importance des lésions structurales.

R3 : Les moyens non pharmacologiques doivent inclure l'éducation, les exercices, les aides techniques (canne, semelles) et la perte de poids.

R4 : Le paracétamol est l'antalgique per os de première intention, à poursuivre au long cours s'il est efficace.

R5 : Les topiques locaux (AINS, capsaïcine) sont efficaces et bien tolérés.

R6 : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont indiqués en cas d'échec du paracétamol. Chez les patients dont le risque gastro-intestinal est majoré,soit AINS classiques + protecteur gastrique efficace, soit coxibs.

R7 : Les opiacés, ± paracétamol, sont une alternative utile au cas où les AINS (dont les coxibs) sont contre-indiqués, inefficaces et/ou mal tolérés.

R8 : Les Anti Arthrosiques Symptomatiques d'Action Lente (ASAAL : glucosaminesulphate, chondroitine sulphate, extraits d'avocat et de soja, diacéreine, acide hyaluronique) ont un effet symptomatique et pourraient être chondroprotecteurs.

R9 : L'injection intra-articulaire d'un corticoïde long retard est indiquée en cas de poussée, surtout si elle s'accompagne d'un épanchement.

R10 : Le remplacement prothétique doit être proposé chez des malades avec arthrose radiologiquement prouvée, qui ont une douleur réfractaire et sont handicapés.

Modalités thérapeutiques dans le traitement de la gonarthrose

Les différentes couleurs employées ici se rapportent au niveau de preuvede l'efficacité retrouvé pour chaque traitement.

15 traitements non pharmacologiques :

Éducation (A) Exercices (A) Semelles (B) Orthèses (B) Régime (B) Laser (B) Cure thermale (C) Téléphone (B) Vitamines/sels minéraux (C)Champs électromagnétiques pulsés (B) Ultrasons (C)Stimulation électrique transcutanée (B) Acupuncture (B) Additifs alimentaires (B) Plantes (B)

6 traitements pharmacologiques :

Paracétamol (A)� Anti Inflammatoires Non Stéroidiens (A) Opioïdes (B)Hormones (C) Anti Arthrosique d'Action Lente (A & B) Psychotropes (B)

5 traitements pharmacologiques locaux :

Anti Inflammatoires Non Stéroidiens topiques (A) Capsaïcine (A) Cortisone (A) Acide hyaluronique (B) Lavage (B)

4 chirurgies :

Arthroscopie (C) Ostéotomie (C) Prothèse Uni Compartimentale (C) Prothèse Totale de Genou (C)

Recommandations EULAR en fonction du niveau de preuve d’efficacité d’après le site en ligne de la société française de Rhumatologie

En fonction des travaux faits et publiés dans la presse médicale scientifique ("essais cliniques d'évaluation de médicaments ou d'autres moyens thérapeutiques"), en fonction aussi de la qualité méthodologique de ces travaux et de leurs résultats (notamment comparés à un placebo*), on distingue plusieurs niveaux de preuve d'efficacité d'un médicament, ou d'autres moyens thérapeutiques non médicamenteux : Du niveau le plus élevé au plus faible, on définit ainsi :Le niveau A (ou élevé) : médicament ou traitement non médicamenteux ayant à plusieurs reprises fait la preuve de sa supériorité par rapport à un placebo.Le niveau B (ou moyen) : médicament ou traitement non médicamenteux ayant fait un telle preuve une seule fois et donc jamais confirmé.Le niveau C (ou faible) : médicament ou traitement non médicamenteux n'ayant fait une telle preuve qu'à travers des travaux à la méthodologie imparfaite ou dont ledegré d'efficacité est faible.Le niveau D (ou nul) : médicament n'ayant pas prouvé qu'il est supérieur à un placebo. Soit parce qu'aucune étude n'a été faite, soit parce qu'elle est négative.

* c'est à dire une substance neutre, dépourvue d'activité thérapeutique

Dossier

TRAITEMENT CHIRURGICAL

DE LAGONARTHROSE

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EN CAS DE CONSULTATIONCHIRURGICALE, QUEL

BILAN INITIAL S'IMPOSE ?

L’ interrogatoire va préciserl’âge, le degré d’activité, l’an-cienneté et la progression de

la gêne fonctionnelle ; l’importancedes douleurs. L’examen clinique vapréciser également le périmètre demarche en terrain plat ou en terraininégal, la manière de monter oudescendre les escaliers, l’utilisationéventuelle de canne à la marche.L’examen clinique doit débuterpar l’évaluation de la marche (fles-sum, décompensation en appuimonopodal), puis va se poursui-vre par l’étude des axes debout enappui bipodal, les amplitudes arti-culaires (limitation de la flexion etde l’extension), les laxités dans leplan frontal et latéral, l’état de l’ar-ticulation fémoro-patellaire, l’étatmusculaire et l’état des articula-tions sus et sous-jacentes. Enfin, il doit préciser l’état vascu-laire et cutané.

L’examen radiologique de base doitcomporter des radiographies enappui monopodal de face et de pro-fil des deux genoux, ainsi qu’uneincidence fémoro-patellaire enflexion de 30°. Le bilan de base doit aussi compor-ter des incidences dites schuss à30° de flexion, permettant d’étudierl’articulation fémoro-tibiale.

Le bilan radiologique complémen-taire comportera une goniométriebipodale de face (pangono-gramme), des clichés dynamiqueset en valgus permettant d’appré-cier l’état ligamentaire. Ces radiographies permettent d’ap-précier l’usure fémorale et tibiale,l’axe mécanique fémoro-tibial, l’axeanatomique fémoral, l’axe méca-nique tibial et la pente tibiale, et lapossibilité de correction de la défor-mation.

L’IRM a peu d’intérêt dans l’arthrose,si ce n’est à un stade précoce pourrechercher des lésions intra-articu-laires.

Ce bilan permet donc :- de connaître la gêne fonctionnelleet le désir du patient,- d’évaluer et de classer l’arthrose.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

DE LAGONARTHROSE

Guillaume GROSJEANChirurgien Orthopédiste, Chirurgie de la Hanche et du GenouAncien Chef de Clinique Assistant de l’Hôpital CochinCMC Ambroise Paré, 92200 Neuilly-sur-Seine

La recrudescence de l’activité sportive avec tout ce que cela comporte comme hyper-utilisation et traumatismes, ainsique l’augmentation de l’espérance de vie de la population, font que la gonarthrose est un problème qui se pose de plusen plus souvent dans la pratique chirurgicale orthopédique quotidienne.Poser une indication chirurgicale consiste à analyser la gêne fonctionnelle du patient, à évaluer cliniquement et radiologi-quement l’importance de l’arthrose et à connaître les résultats des différentes interventions susceptibles d’être posées.Après avoir exposé brièvement l’examen clinique et radiologique du patient, nous aborderons les différentes interven-tions chirurgicales, en essayant de préciser pour chacune leurs buts, les avantages et les inconvénients.

Gonarthrose femoro-tibiale interne surgenu Varum.



Seuls les patients ayant un antécé-dent traumatique et une symptoma-tologie de douleurs brèves et bru-tales peuvent espérer avoir uneamélioration après l’arthroscopie.

4/ Les ostéotomies Elles ont pour but de corriger ledéfaut d’axe dans le plan frontal etde diminuer ainsi les contraintesexcessives sur un compartimentfémoro-tibial.Elles doivent corriger le défaut ana-tomique situé en général sur le tibiadans le genu varum et sur le fémurdans le genu valgum.

Arthrose fémoro-tibiale interne surgenu varum- l'ostéotomie tibiale de valgisation(OTV) par fermeture externe : elleconsiste à enlever un coin osseuxsur le tibia. Il faut également sec-tionner une portion de péroné. - l'ostéotomie tibiale de valgisation(OTV) par ouverture interne : elleconsiste à sectionner le tibia par untrait de coupe et écarter les bergesdu trait en y introduisant un coinosseux (pris sur le bassin) ou uncoin artificiel (métal, ciment, substi-tut osseux).

DE QUELLES ARMES THÉRAPEUTIQUES DISPOSEZ-VOUS ?

Il existe une gradation dans l’arse-nal thérapeutique allant du traite-ment médical à la prothèse totaletri-compartimentale du genou, enpassant par le nettoyage articu-laire sous arthroscopie, l’ostéoto-mie et la prothèse uni-comparti-mentale.

1/ Le traitement médical C’est le passage obligatoire dutraitement, il permet de juguler lespoussées aiguës, d’évaluer la tolé-rance au mal des patients qui nedoivent pas entrer trop tôt dansun processus chirurgical.

2/ Place de l’arthroscopie dans letraitement de la gonarthrose Les techniques de débridementsarthroscopiques n'ont pas montréune grande efficacité. Les bonsrésultats publiés dans la littéra-ture sont bons de 50% à 65%, àcourt et moyen terme et se dégra-dent dans le temps. Ces tech-

niques non invasives peuvent per-mettre de retarder l'heure de laprothèse de genou. Le rôle de ces techniques est doncmoins important aujourd'hui qu'ilne l'était dans les années 1980-1990: la Viscosupplémentation estune nouvelle arme thérapeutiquepouvant contrebalancer ces indi-cations chirurgicales. Les meilleures indications sont àréserver aux patients présentantune symptomatologie mécaniquede blocage, d'accrochage ménis-cal, ou ayant des corps étrangersmobiles intra-articulaires.

3/ Les techniques arthroscopiques - Le lavage articulaire : Il apparaîtavant tout comme un traitement dela gonarthrose en poussée, avecépanchements chroniques résis-tants aux infiltrations de corticoïdes,sans signe clinique de dérangementmécanique intra-articulaire (pasd’accrochage, pas de douleur brèveet brutale en éclair).

- Ablation de corps étrangers libres :Les corps étrangers sont souventprésents dans les gonarthroses évo-luées. Les corps étrangers anté-

rieurs sont responsables de blo-cages, ou de sensation d’accro-chage intra-articulaire, le but est defaire disparaître ce symptôme. Ladouleur elle, n’est pas diminuée.

- Ménisectomie : il faut savoir limi-ter le geste à l’ablation isolée d’unelanguette méniscale instable. La présence d’une atteinte cartilagi-neuse dégénérative importante estun facteur péjoratif pour le résultatfinal. La présence d’une déviation axialeimportante associée à une longuehistoire de douleurs fait contre-indi-quer l’arthroscopie.

Gonarthrose fermoro-tibiale externe et fémoro patellaire sur genuvalgum de15°.

Ablation d’un fragment libre de cartilagesous arthroscopie.

Contrôle radiologique après arthroplastie du genou.

Ostéotomie de fermeture externe Ostéotomie d’ouverture interne


Les composants d’une prothèsetotale du genou sont :

- Le composant fémoral qui resur-face le fémur, il est fait d’un alliagemétallique.- Le composant tibial peut être unélément composé d’une ou deuxpièces. L’élément composé d’uneseule pièce est fabriqué en plas-tique, l’élément composé de deuxpièces est constitué d’un plateaumétallique fixé à l’os et d’un inserten plastique fournissant une surfacelisse sur laquelle repose le fémur.- Le composant rotulien ou patel-laire, remplace la surface sous-jacente de la rotule, qui exerce unfrottement contre le fémur. La rotulen’est cependant pas toujours resur-facée. Le composant rotulien estentièrement en plastique ou avecune partie arrière faite d’un alliagemétallique.

Indication idéale d’ostéotomie

a) A l’examen clinique - Le stade de l’arthrose : moins l’ar-throse est évoluée, plus le résultatest favorable- Le morphotype tibial : l’existenced’un genu varum est un facteurpositif en ce qui concerne le résultat- Le poids : la surcharge pondéralea un effet négatif quant au résultatdes ostéotomies

- Examen ligamentaire normal- Amplitudes articulaires normales- Pas d’arthrite inflammatoire- Âge inférieur à 55 ans

b) A l’examen radiologique - Pincement fémoro-tibial interneisolé.- Pas de pincement fémoro-tibialopposé, ni fémoro-patellaire.- Déformation extra-articulaire supé-rieure à 5°.

Une fois l’indication chirurgicaleposée, l’axe mécanique final sou-haité doit être entre 3 et 5° de valgus.L’hypercorrection doit rester modé-rée, sinon elle risque d’entraînerune détérioration du compartimentexterne.

En conclusion, le résultat des ostéo-tomies est globalement bon, per-mettant de diminuer ou de suppri-mer les douleurs pendant une duréequi est de 10 ans en moyenne.Les complications sont essentielle-ment représentées par les phlé-bites, les pertes de correction et lesnon-consolidations.A signaler, dans les ostéotomiestibiales par fermeture externe, ilfaut signaler la possibilité de paré-sie du nerf sciatique poplité externe(4%), les complications infectieusessont rares.Les ostéotomies sont indiquéesavant l’âge de 65 ans.

5/ Les prothèses articulaires

La prothèse du genou remplace lessurfaces articulaires en conservanttout ou partie de l’appareil ligamen-taire. Les deux surfaces nouvelless’articulent comme les anciennes etleur stabilité dépend de l’appareilligamentaire conservé.L’os doit être préparé par descoupes osseuses, permettant derecevoir les surfaces des implants.Ceux-ci peuvent être cimentés ounon-cimentés, et alors les surfacessont préparées avec des matériauxfavorisant l’ostéo-intégration, c’est-à-dire la repousse osseuse sur lasurface de l’implant.C’est l’arme extrême dans l’arsenalthérapeutique pour traiter lesgonarthroses.Actuellement, cette intervention adepuis quelques années atteintl’âge adulte et peut être actuelle-ment posée sans arrière-pensée.

Dossier

Ostéotomie tibiale de valgisation à 6 semaines post-op, consolidée.

Gonarthrose sur genu valgum isolé 50ans, ostéotomie fémorale d’ouverture externe.

Arthroplastie.


Les redons sont ôtés au bout dudeuxième jour.

- La marche s’effectue avec appuicomplet et cannes anglaises aubout du deuxième jour.Les résultats sont bons ou trèsbons dans 90% des cas.

- La mobilité post-opératoiredépend beaucoup de la mobilitépré-opératoire, elle s’améliorerapidement dans les deux pre-miers mois et cette améliorationpeut se poursuivre jusqu’à 1 an. Dans la majorité des cas, elleatteint 90° en flexion, ce qui est unminimum pour une activité quoti-dienne satisfaisante, en particulierpour monter et descendre les esca-liers.Elle peut aller dans un grand nom-bre de cas jusqu’à 120 voire 130°.

- L’amélioration du flessum pré-opératoire éventuel est quasiconstante.

- La stabilité est sous la dépen-dance essentielle de la techniqueopératoire, par le rétablissementde l’équilibre de la tension liga-mentaire.

L’analyse radiologique post-opé-ratoire va comporter l’étude del’axe fémoro-tibial obtenu, quidoit être entre 0 et 5° de valgus.Le bilan radiologique va étudierfémoro-patellaire qui apprécie lacongruence entre la rotule et lefémur. La persistance d’une subluxationexterne va entraîner une usureanormale de la prothèse rotu-lienne.A distance, l’analyse radiologiqueva étudier la fixation des pro-thèses, l’existence d’un liseré etsurtout de son évolutivité et lamodification éventuelle du posi-tionnement initial.

Indication idéale de prothèse uni-compartimentale

a) A l’examen clinique :- Douleur exquise sur un inter-ligne fémoro-tibial interne ouexterne isolé- Amplitudes articulaires normales- Testing ligamentaire normal (pasd’instabilité du genou et LCA pré-sent)- Déformation réductible- Pas de surcharge pondérale(poids inférieur à 90 kg)- Pas d’arthrite inflammatoire

b) A l’examen radiologique :- Pincement d’un compartimentunique- Pas de pincement fémoro-tibialcontrolatéral, ni fémoro-patellaire- Pas de déséquilibre sagittal- Déformation inférieure à 5°

c) Contre-indications :- Arthrite inflammatoire- Laxité antérieure chronique

Actuellement les prothèses uni-compartimentales donnent unexcellent résultat avec une récu-pération de la mobilité de plus de120°, une indolence du genou etun genou stable.Actuellement et avec les nou-velles propriétés des nouveauxpolyéthylènes, le résultat à longterme est beaucoup plus promet-teur.Actuellement les arthroplastiesunicompartimentales entrent deplus en plus en compétition avecles ostéotomies dans le traitementdes gonarthroses latéralisées.

Les prothèses tri-compartimen-tales PTG

La plupart des prothèses conser-vent les ligaments périphériqueset même parfois le ligament

croisé postérieur. Ce sont des pro-thèses dites à glissement.Il existe d’autres modèles, dans lescas où il n’y a plus de ligamentvalable ; ce sont des prothèsesdites en contraintes, où la stabilitéest due à un système d’emboîte-ment.

Bilan pré-opératoire d’une pro-thèse totale du genou

- L’examen clinique doit analyser lemorphotype couché et debout,l’existence d’un décoaptation à lamarche, la réductibilité de la défor-mation, l’état ligamentaire, l’exis-tence d’un flessum ou d’un recur-vatum, les amplitudes articulaires,l’état cutané et l’état vasculaire.- Le bilan radiologique doit com-porter au minimum une radiogra-phie de face et de profil des deuxgenoux, un incidence de schuss,un défilé fémoro-patellaire à 30°de flexion et un pangonogrammeen appui bipodal.- L’information au patient doit êtrecomplète.Il faudra par ailleurs vérifier l’étatdentaire pouvant abriter une infec-tion susceptible de se propagerjusqu’à l’articulation. Un panora-mique dentaire et un examen cli-nique devront être réalisés par ledentiste.L’examen clinique de la peau estfondamental, il ne doit pas présen-ter d’ulcère, ni de blessure et doitêtre indemne de toute infection,notamment en cas d’eczéma ou depsoriasis.Enfin, un examen cardiologiquesera systématiquement demandédans le bilan pré-opératoire.

Les différentes voies d’abord

a) La voie d’abord interne du genou :

Il s’agit de la voie classique, l’inci-sion est incurvée le long du bordinterne de la rotule pour rejoindrela ligne médiane au niveau de latubérosité tibiale antérieure.L’arthrotomie est réalisée au bordinterne du tendon quadricipital.Lorsque le patient est prêt, onpeut réaliser des voies d’abordmini-invasives, sans toucher auquadriceps et en passant sous lemuscle du vaste interne (voie ditesubvastus).L’avantage de la voie d’abordinterne est qu’il s’agit d’une voied’abord largement utilisée, quipermet une exposition facile etlarge de l’ensemble des comparti-ments du genou.

b) La voie d’abord externe :La voie d’abord externe dite deKebblish est parfois indiquée dansdes genu valgum non-réductibleset très évolués.

Quoiqu’il en soit, toute voied’abord doit respecter la vasculari-sation sous-cutanée. Ainsi, la peaune doit pas être trop décollée, souspeine de nécrose potentielle.

Intervention

Elle est menée en général sans gar-rot. Elle dure en moyenne 1 à 2h.On utilise en per-opératoire si l’in-tervention est effectuée sans gar-rot, un récupérateur sanguin typecell saver, ce qui permet en géné-ral d’éviter les transfusions san-guines.

Les suites post-opératoires immé-diates

- Le lever est autorisé à J1, larééducation avec mobilisation pas-sive et active du genou commenceau premier jour post-opératoire.

Vue de Profil d’une Prothèse unicomparti-mentale (PUC).

Prothèse unicompartimentale pour arthrose fémoro-tibiale isolée.

Prothèse unicompartimentale ouPUC

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Dossier


Complications communes àtoutes prothèses

a) Complications générales :

Les complications thrombo-embo-liques sont les plus fréquentes,parfois asymptomatiques.Les thromboses atteignent le plussouvent les veines surales, lesveines jumelles ou les veinespoplitées.

b) Complications locales :

- Les hématomes importantsnécessitant une reprise chirurgi-cale sont rares.

Il y a une indication à reprendreles hématomes de manière chirur-gicale lorsque la peau est mena-cée.

- Les nécroses cutanées survien-nent essentiellement sur desgenoux multi-opérés avec denombreuses cicatrices. Il faudrasavoir reprendre une cicatriceantérieure et éviter les incisionsmultiples et rapprochées, éviterles décollements cutanés.En cas de nécrose cutanée, il fautsavoir ne pas attendre l’expositionde la prothèse, exciser la nécroseet assurer la couverture par unlambeau local.

- Hématome et nécrose cutanéesont la source d’infections post-opératoires.L’origine d’une éventuelle infec-tion est également per-opératoireou hématogène à partir d’un foyerurinaire, digestif, dentaire oucutané. La fréquence de ces infec-tions peut être chiffrée à 2 %. Leurtraitement nécessitera en généralun lavage chirurgical précoceavec synovectomie complète etmise sous antibiothérapie intra-veineuse.Lorsque l’infection n’est pas jugu-lée, il faudra retirer la prothèse etremettre en place une prothèsesoit dans le même temps, ou dans

un second temps, en fonction dugerme identifié.

c) Complications spécifiques :

Ces complications sont d’originerotulienne ou liées au descelle-ment de la prothèse.- Les complications rotuliennes :Elles sont représentées par desdouleurs, une instabilité ou unefracture.Les douleurs rotuliennes peuventêtre dues à une anomalie de posi-tionnement de la rotule, rotulebasse ou rotule subluxée endehors, entraînant un conflit avecle bouclier trochléen.Une insuffisance de résectionrotulienne crée aussi une hyper-pression fémoro-patellaire.Ces complications sont donc liéesle plus souvent à la technique chi-rurgicale.

- Le descellement prothétiquepeut être dû à un défaut de posi-tionnement initial

- La raideur et les fractures peu-vent aussi survenir.

L’autre facteur de descellement àlong terme est l’ostéolyse en rap-port avec la réaction macropha-gique aux débris de polyéthylène.

EN CONCLUSION :

Les progrès actuels des arthroplas-ties de genou font que cette inter-vention est considérée comme l’unedes procédures orthopédiques lesplus fiables.Actuellement plus de 20 annéesd’études cliniques ont montré que90% des patients ressentent uneamélioration importante sur leplan de la douleur et de la qualitéde vie.

• Avant 50 ans dans les gonar-throses sur déviation frontale lesostéotomies (de valgisation ou devarisation) donnent encore d’ex-cellents résultats. Mais le résultatdépend de la correction obtenue(entre 3 et 6° de Valgus).

• Après 50 ans les prothèsestotales du genou et les prothèsesunicompartimentales donnentd’excellents résultats et les com-plications sont surtout liées à latechnique chirugicale.Ces prothèses ont une durée devie de 20 ans et permettent deretrouver une autonomie rapide.

Prothèse Totale du Genou à 1 mois post-opératoire, mobilité de 0/130°.

Patient à 3 mois d’une PTG D, hospitalisépour arthroplastie de genou G.

LA RÉÉDUCATIONDU GENOU

DOULOUREUXNON OPÉRÉ


LA RÉÉDUCATIONDU GENOU

DOULOUREUXNON OPÉRÉ

Bernadette Rozeron-TraversMK – CMC Ambroise Paré - 92200 Neuilly-sur-Seine

Comment se met en place le traitement physique ?Dans quels buts ? Avec quels moyens et quelles méthodes ?

1. D’abord lutter contre la douleur

Trois types d’actions sont associés àce stade :

• Les massages qui contribuent for-tement à la sédation globale de ladouleur du genou ainsi que celledes points douloureux spécifiques. Ils améliorent aussi la circulationveineuse et péri-articulaire.

• La physiothérapie avec les ultra-sons qui sont utilisés sur les pointsdouloureux d’origine musculaire ouligamentaire (patte d’oie, aileronsrotuliens, Ligament latéral Interne,

Ligament latéral Externe…). Ils diminuent la douleur par effetmécanique et thermique sur les tis-sus péri-articulaires.• La balnéothérapie qui permet untravail en décharge articulaire. Elleest précieuse lorsque le travail mus-culaire n’est pas supporté.

2. Puis, lorsque la douleur diminue,retrouver la mobilité articulaire etprévenir les attitudes vicieuses

Plusieurs méthodes sont employéessuccessivement :• Le travail en décharge de la mobi-lité, avec flexion extension du genou

dans les zones non douloureuses,rotations du genou afin de retrouverl‘amplitude articulaire quasi-nor-male.• Les postures ainsi que des exer-cices de contracté-relâché afin derécupérer l’amplitude articulaire(flessum du genou) (figure 1).

Un genou pathologique est un genou qui fait mal.Cette douleur a été le motif de la consultation chez le médecin.Les douleurs du genou sont le plus souvent le résultat d’un dysfonctionnement articulaire (gonarthrose, syndrome rotulien…) ou musculaire (déséquilibre musculaire agoniste/antagoniste) ou des deux.L’objectif est d’associer le traitement médical et la rééducation car ils vont de pair. Ils sont complémentaires.Les enjeux de la rééducation sont doubles :- mettre en place un traitement physique précoce, car plus le traitement est instauré tôt, plus le résultat est bon,- mettre en place une auto-rééducation afin de prolonger dans le temps les séances de kinésithérapie.

U

Figure 1

Dossier


3. Ensuite, l’entretien musculaire,essentiel dans la rééducation dugenou, peut être amorcé…

… en trois temps :

• D’abord un travail statique du qua-driceps : le patient est allongé, unpetit coussin sous le genou, et ileffectue une extension complète dela jambe associée à une rotationinterne et une flexion dorsale dupied. Ce travail stimule plus spécifi-quement le vaste interne et permetde verrouiller le genou (ce qui n’estparfois plus possible lors de cetteaffection) (figure 2).• Puis, après quelques séances, letravail dynamique peut commencerau niveau :- du quadriceps : uniquement dansles 30 derniers degrés d’extensionpour éviter les contraintes articu-laires. Le patient est couché ouassis, un coussin sous le genou, ilfait une extension complète dugenou tenue 10s, relâchée 10s etcela pendant 10mn (figure 3).- et des ischio jambiers : le patientest assis, coussin sous le genou,genou tendu, il effectue une flexioncontre résistance manuelle doucedu masseur-kinésithérapeute durantles 30 premiers degrés de flexion,10s de contraction, 10s de relâche-ment. Cette flexion peut-être demandéeassociée à une rotation interne puisexterne du pied ce qui permet detravailler spécifiquement les ischiojambiers (biceps crural, demi-mem-braneux et demi-tendineux) (figure4).• Enfin, dès qu’il n’existe plus dedouleur en position debout, le tra-vail proprioceptif est entrepris : lepatient est en équilibre sur un pied,le genou en appui déverrouillé. Celapermet de retrouver une stabilité del’articulation et de redonner uneassurance des appuis au patient(figure 5).

4. Enfin, pour prolonger le traite-ment au-delà des séances de kinési-thérapie, l’éducation du patient estentamée

L’objectif pour le patient de cetteauto-prise en charge est de ména-ger ses articulations portantes afinde ralentir le processus de destruc-tion articulaire.

Dans cette perspective les conseilsd’hygiène de vie sont fondamen-taux :- lutter contre la surcharge pondé-rale- éviter le port de charges lourdes- restreindre les stations debout pro-longées, les marches sur terrainaccidenté, les accroupissements etle travail à genoux et même les sta-tions assises prolongées- arrêter le port de talons hauts- éviter la montée et la descente desescaliers tant qu’il existe une dou-leur.

Figure 2

Figure 3

Figure 4

Dossier


Il est également recommandé :

- d’observer des périodes de reposexpliquer,- d’utiliser la position de repos sui-vante : coussin sous le genou enposition allongée, en position assiseflexion du genou supérieure à 110°,- de poser de la glace sur le genouen cas de retour de l’inflammation(genou chaud, douloureux),

- de faire de la gymnastique en pis-cine (décharge de l’articulation), - et aussi de prendre temporaire-ment une canne (qui sera toujourspositionnée coté sain) pendant unepériode douloureuse pour éviterune boiterie.L’essentiel est l’auto rééducationactive. Le patient reprend, tous les jours, lesexercices appris avec le masseur-

kinésithérapeute (contractions iso-métriques du quadriceps et réédu-cation active).Ce travail de l’articulation doit tou-jours être indolore. En pratique, dès que des douleursréapparaissent, le traitement doitrevenir à la méthode de travail sta-tique.

A noter qu’il existe des contre-indi-cations à la rééducation :

- l’inflammation provoquant unehyperalgie et quelquefois unehydarthrose,- et l’instabilité articulaire ne per-mettant pas de travail actif, encoremoins de travail proprioceptif.

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Figure 5Conclusion

La rééducation du genou douloureux non opéré est fondamentale carelle apporte au patient, en plus de la sédation de la douleur, une véri-table autonomie de ses mouvements et notamment dans la marcheet les changements de position.Rappelons encore que plus vite est débutée la rééducation plus lesrésultats sur l’articulation seront notables. Le simple fait de stimuler les muscles péri-articulaires redonne uneforce suffisante au patient pour stabiliser son articulation.Le rôle du masseur-kinésithérapeute est de soutenir psychologique-ment le patient pour qu’il ait confiance en lui et soit persuadé que sonauto-rééducation est la garantie de meilleurs résultats dans le longterme.

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L’INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME

EST EXTRÊMEMENT FRÉQUENTE

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Dossier


Quelle est la fréquence del’incontinence urinaire ?Quels en sont les facteursfavorisants ?

Réponse du Docteur Stéphane ADJIMAN :

La fréquence est réelle. L’incontinence urinaire est souventun sujet tabou.On estime qu’elle concerne envi-ron 15% de la population féminineen France. Sa fréquence augmenteavec l’âge et représente la pre-mière cause d’institutionnalisation

des personnes âgées. Elle concer-nerait plus de 80% des personnesâgées en institution et près de 30%des personnes de plus de 65 ans.L’incontinence urinaire a égalementun coût économique puisqu’elle estresponsable d’une dépense d’envi-ron 150 millions d’euros de soinsmédicaux et de 300 millions de gar-nitures absorbantes en France.Comme nous allons le voir, il existedifférents types d’incontinence uri-naire dont les mécanismes peuventêtre variés mais l’augmentation de lafréquence de l’incontinence urinaireest globalement liée aux altérationsdes mécanismes locaux et du fonc-tionnement neuro-musculaire.

L’âge représente une cause impor-tante de ces dysfonctionnements.Au niveau local, les différentesstructures sont la vessie, l’urètre, lesmuscles périnéaux et la paroi vagi-nale qui réalisent un ensemblecomplexe. La vessie perd avec l’âgede son élasticité car les fibres decollagène augmentent. La contractilité du muscle vésical(détrusor) se modifie avec l’âge.Enfin, le fonctionnement des cap-teurs responsables du déclenche-ment des contractions vésicaless’altère, ce qui peut entraîner danscertains cas une augmentation descontractions vésicales (vessie hyperactive) responsable d’envies impé-rieuses ou au contraire l’altérationdes capteurs entraîne une hyporéflexivité vésicale, source d’unevidange vésicale imparfaite.L’urètre, comme la vessie, devientplus fibreux et moins souple. Ilperd de sa densité musculaire d’oùune faiblesse sphinctérienne.Le manque d’hormones (carence enœstrogène) contribue à une moin-dre irrigation des tissus.La muqueuse urétrale s’atrophieet s’assèche, devenant plus sensi-ble aux infections qui participent àl’irritation des récepteurs sensitifs.Au niveau périnéal, outre le vieillis-sement musculaire, les carenceshormonales, les grossesses, accou-chements, prise de poids, antécé-dent d’intervention uro-gynécolo-

gique contribuent à la fragilisationdu périnée, à quoi s’ajoutent lessymptômes chroniques comme latoux, constipation, qui exercentune pression répétée sur ce fais-ceau de muscles.Enfin, au niveau vaginal, lescarences hormonales, séquellesd’accouchement ou d’interventionuro gynécologiques retentissentsur la qualité des tissus, sur la florevaginale et favorisent le dévelop-pement de phénomènes inflam-matoires pouvant être à l’origined’épine irritative affectant la mic-tion.

Existe-t-il plusieurs typesd’incontinence urinaire ?

S. ADJIMAN :

Effectivement et ceci est un pointtout à fait essentiel.L’interrogatoire est la premièreétape permettant d’établir un diag-nostic précis et on distingue essen-tiellement :

- l’incontinence urinaire d’effort :c’est une perte involontaired’urines survenant lors d’un effortmusculaire sans être précédée desensation de besoin d’uriner. Elleest causée par le déséquilibre

L’INCONTINENCE URINAIRE DE LA FEMME

EST EXTRÊMEMENT FRÉQUENTE

Stéphane ADJIMANChirurgien urologue

Il s’agit d’un véritable problème de santé publique dontla fréquence augmente avec l’âge.Elle représente également un sujet tabou et nombreusessont les femmes qui n’osent parler de ce problème.Des solutions cependant existent. Leur mise en placenécessite une compréhension précise du mécanisme del’incontinence urinaire.L’interview du Docteur Stéphane ADJIMAN, médecin auCentre d’Urologie de Paris et chirurgien au CentreChirurgical Ambroise Paré, réalisée par FLASHMED EPUnous apporte ces précisions.

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Dossier


entre la pression abdominale aug-mentée par l’effort et la capacitéde résistance du sphincter. Ellepeut être provoquée par le rire, latoux, la course, la marche, la levéed’un poids, certains sports, voireles rapports sexuels.

- L’incontinence urinaire par impé-riosité :la perte des urines survient à lasuite d’une envie pressante, impé-rieuse. Elle est liée à l’hyper activitévésicale. Il se produit alors descontractions inappropriées du mus-cle vésical (détrusor) qui ne sontpas inhibées par les mécanismesréflexes habituels.

Il est donc tout à fait important parl’interrogatoire d’essayer de dis-tinguer ces deux types principauxd’incontinence.Ceci est possible dans un grandnombre de cas mais il ne faut pasnégliger le fait que dans au moinsun cas sur deux, l’incontinence uri-naire est dite mixte, c’est-à-direlorsque l’incontinence urinaire d’ef-fort et l’incontinence par império-sité sont associées chez une mêmepatiente. Un exemple fréquent estcelui de la pollakiurie dite de pré-caution, c’est-à-dire que la patiente,pour éviter d’avoir des fuites uri-naires à l’effort sur une vessie troppleine, va progressivement volon-tairement aller uriner de façon rap-prochée «pour avoir une vessie videle plus souvent possible». Ceci peutinduire à terme une modification dela perception du besoin d’uriner etla patiente peut en quelque sorteperdre le contrôle de son besoin enallant uriner de plus en plus sou-vent pour des quantités de plus enplus faibles.Bien sûr, ces diagnostics d’inconti-nence urinaire peuvent être distin-gués des pièges classiques que

sont les fuites par regorgementqui traduisent l’évacuation invo-lontaire du «trop plein vésical». Lediagnostic est souvent cliniquepar la découverte d’un globe vési-cal mat à la percussion.Enfin, il faut distinguer cette patho-logie des fistules vésico-vaginales(communication anormale entre lavessie et le vagin) avec un écoule-ment permanent jour et nuit quisurviennent dans un contexte postobstétrical ou chirurgical particu-lier.

Quelles sont les autres données de l’interrogatoire ?

S. ADJIMAN :

L’interrogatoire doit égalementapprécier le retentissement cli-nique de ces suites et s’attacher àune quantification la plus objectivepossible, circonstances exactes desfuites, quantification la plus objec-tive possible, nombres de protec-tions mises, poids des fuites éven-tuel, mais il est clair qu’à ce niveauintervient une subjectivité impor-tante. Certaines femmes auront desfuites quantitativement impor-tantes qu’elles jugeront «accepta-bles». A l’inverse, chez d’autres femmes,la fuite de quelques gouttes lorsd’un effort physique significatifsera jugée comme insupportable etsource d’une grande inquiétudepour elle.Le questionnaire Ditrovie permetde reprendre ces éléments et dequantifier par une échelle simple àla fois l’importance des fuites etleur retentissement sur la qualitéde vie (document joint).

L’examen clinique est-il important ?

S. ADJIMAN :

Bien sûr, l’examen clinique resteun temps essentiel de la prise encharge de l’incontinence urinaire. Ilse fait sur une vessie pleine. Il per-met d’apprécier la trophicité destissus, des éventuelles séquellesdes interventions chirurgicales ouobstétricales antérieures, d’appré-cier l’existence d’un éventuel pro-lapsus associé. Dans l’incontinence urinaire d’ef-fort, la toux ou la poussée abdomi-nale peuvent s’accompagner defuites urinaires plus ou moinsimportantes (jusqu’à un jet) qui sontcorrigées par des manœuvres(manœuvre d’Ulmsten ou le TVTtest) qui consistent à réaliser unsoutènement de l’urètre par deuxdoigts vaginaux placés de part etd’autre de l’urètre. Ce test permet,s’il corrige des fuites urinaires,d’être un élément prédictif du suc-cès d’une éventuelle interventionchirurgicale.

Quels autres tests à réaliser et pour quelle raison ?

S. ADJIMAN :

On ne peut décider de la prise encharge d’une incontinence uri-naire sur les simples données del’interrogatoire et de l’examen cli-nique.Le but des examens complémen-taires est double : d’une part d’éli-miner une pathologie pelviennepouvant jouer le rôle «d’épine irri-

tative» (tumeur, infection) qui setraduirait par une pseudo inconti-nence urinaire par impériosité etd’autre part de préciser exacte-ment le mécanisme de l’inconti-nence urinaire.Pour cela, il faut réaliser au mini-mum un ECBU avec antibio-gramme, un prélèvement vaginalavec antibiogramme, une écho-graphie pelvienne et de l’appareilurinaire et enfin un examen urodynamique.Dans le cas d’une incontinencepar impériosité, il paraît égale-ment prudent de réaliser un frottisurinaire (examen cytologique desurines) pour être certain que l’im-périosité ne soit pas en rapportavec un carcinome in situ de lavessie (épaississement inflamma-toire et tumoral de la paroi de lavessie) pour lequel l’échographiepeut être peu contributif etlorsqu’il existe le moindre doute,il faut réaliser en complément unexamen cystoscopique.

Comment se pratique cet examen uro-dynamique ?

S. ADJIMAN :

C’est un examen simple, de mor-bidité réduite… mais très informa-tif.Il permet d’étudier le comporte-ment de la vessie et du sphincterpendant le remplissage de la ves-sie, la miction et à l’occasion d’ef-fort.Il se pratique par sondage avecdes sondes possédant deux outrois capteurs de pression, elles-mêmes reliées à un enregistreur.Le remplissage de la vessie se faitau sérum physiologique.Avant cet examen, il faut bien évi-

C l’ d ii d P


demment s’assurer de l’absenced’infection urinaire et couvrir legeste par une antibiothérapiemonodose, le plus souvent à basede Fosfomycine. L’examen urodynamique permetde connaître la capacité fonction-nelle de la vessie (normale 300 à500 ml), sa sensibilité et l’activitédu muscle vésical avec l’appari-tion de besoins successifs corres-pondant à des remplissages pré-cis de la vessie, la pression qu’estcapable de développer le sphinc-ter urinaire, le débit urinaire lorsde la miction avec le volume urinéet le résidu post mictionnel.Sa pratique doit être aujourd’huirecommandée de façon systéma-tique dans la prise en charge detoute incontinence urinaire d’ef-fort. Dans le cas de l’incontinence uri-naire par impériosité, on peutenvisager de réaliser un examenuro dynamique en cas d’échecd’un premier traitement médical.

Comment réaliser la prise en charge d’uneincontinence par impériosité de premièreintention ?

S. ADJIMAN :

L’incontinence par impériositéprédominante est du ressort d’untraitement médicamenteux.Il s’agit du traitement anti-choli-nergique destiné à mettre aurepos le muscle vésical. Plusieurs familles de traitement sontpossibles : l’Oxybuyinine (Ditropan, Driptane),le chlorure de Trospium (Céris), la Tolterodine (Detrusitol) ou la Solifénacine (Vesicare). Attention aux contre-indications(glaucome).Ces traitements ont en commun lapossibilité d’une constipation etd’une sécheresse buccale. Il convient d’adapter la posologieet de débuter par des doses lesplus faibles possibles.

En période post-ménopausique, ilest utile d’associer ces traitementsavec une œstrogénothérapie localepar applications quotidiennes ouun jour sur deux d’ovules ou decrème vaginale.Ces traitements permettent dansprès de 75% des cas une améliora-tion significative de la symptoma-tologie. Il convient de conseiller égalementà la patiente sous l’effet des traite-ments d’espacer volontairementl’intervalle mictionnel pour briserle cercle d’automatisme qui s’estmis en place. De la même façon, il convient delui recommander de supprimerles conduites de précaution exces-sives qu’elle a pu mettre en place.

Les traitements ne sontdonc pas constamment efficaces. Quelles sont les autres possibilités ?

S. ADJIMAN :

La rééducation est un complémentutile de la pharmacologie. Elle consiste d’abord à redonner lesbonnes habitudes mictionnelles puisà effectuer un travail le plus souventbasé sur le bio feed back c’est-à-direde permettre à la patiente d’appren-dre à maîtriser son périnée. La prise en charge par la kinésithé-rapie doit être individualisée et nepas se résumer à un exercice soli-taire de la patiente avec la machine.

Quelles sont les autressolutions ?

S. ADJIMAN :

Deux autres thérapeutiques sontaujourd’hui possibles. Il s’agit :

1°) de l’injection de toxine botu-lique dans le muscle vésical(détrusor) par voie endoscopique.Cela permet de faire disparaîtreles contractions désinhibées desvessies hyper actives. Leur effica-cité dure environ six mois et latolérance est souvent bonne.

2°) La neuromodulation qui per-met de prendre en charge cer-taines vessies hyper actives,rebelles aux traitements clas-siques. La neuromodulation consiste à sti-muler les racines sacrées. Le pre-mier temps est la réalisation d’untest de stimulation qui consiste àplacer sous anesthésie locale uneélectrode externe, réglable par lapatiente. Ce test dure quelques jours et si lebénéfice obtenu est suffisant, onprocède à l’implantation définitive.Dans ce cas, l’électrode est fixée chi-rurgicalement au sacrum et reliée austimulateur implanté en souscutané, fonctionnant comme unpace maker. Ce stimulateur peutêtre réglé par un programmateurexterne. Les résultats de ces tech-niques sont encourageants maisn’en font pas aujourd’hui un traite-ment de première intention.

Dans le cas d’une incontinence urinaire d’effort, quelles sont les solutions ?

S. ADJIMAN :

Les solutions à mettre en œuvredépendent d’une indication qui

doit être posée avec précision.Les solutions envisageables sont : - Non chirurgicales par la pratiqued’une kinésithérapie avec électrostimulation.- Chirurgicales qui reposent essen-tiellement sur la mise en place d’unebandelette sous urétrale.- Enfin, dans les cas plus difficiles,d’autres solutions sont envisagea-bles (mise en place d’un sphincterartificiel, ballonnet péri-urétraux,injections et infiltrations péri uré-trales.La place de la kinésithérapie estréelle. Elle s’adresse cependant àdes incontinences urinaires quan-titativement peu importantes.

La stimulation électrique du sphinc-ter et de la musculature périnéalepermet de renforcer le tonus et decorriger l’incontinence urinaire.La réalisation de 15 à 20 séancesinitiales réalise un test clinique. Sil’amélioration est obtenue, alors ilpeut être utile de poursuivre lesséances de kinésithérapie ou de lesrenouveler si dans l’avenir devaitréapparaître cette incontinencemais à l’inverse, si aucun résultatn’était obtenu à l’issue de ces 15premières séances, il est alors leplus souvent inutile de prolongerles prescriptions comme on le voitparfois avec certaines femmes quiconsultent après avoir réalisé 50ou 100 séances de rééducation.

Qu’en est-il des solutionschirurgicales ?

S. ADJIMAN :

Les solutions chirurgicales ontaujourd’hui considérablement pro-gressé au cours des dix dernièresannées et permettent d’obtenir uneguérison dans plus de 95% des casquand l’incontinence urinaire nes’accompagne pas d’un déficitsphinctérien et dans près de 75%des cas lorsque l’examen uro dyna-mique a montré la présence d’undéficit sphinctérien.Le principe en est simple. Il consiste à mettre en place unebandelette sous l’urètre. La bande-lette n’a pas pour objet de cravaterl’urètre mais de limiter sa course,l’urètre venant se fermer lors d’uneffort sur la zone de fixité quereprésente la bandelette sous uré-trale.Aujourd’hui, le trajet se fait par voieobturatrice, ce qui simplifie encorel’intervention chirurgicale. Celle-cipeut être réalisée sous anesthésiepéridurale ou sous anesthésiegénérale. Elle consiste en la réalisa-tion d’une courte incision vaginale(1 cm). La bandelette est ensuiteglissée en para urétral et extériori-sée de part et d’autre des grandeslèvres à hauteur de la ligne clitori-dienne. Sa mise en place est aisée,l’intervention elle-même durant de

15 à 30 minutes. Elle est réalisée leplus souvent au cours d’une courtehospitalisation (24 heures). La ban-delette doit être parfaitement posi-tionnée, c'est-à-dire ne pas venir aucontact direct de l’urètre mais unintervalle de 2 à 3 mm doit être res-pecté entre ces deux structures(figure 1 et 2).

Il y a objectivement peu de douleurspost opératoires et la patiente peutreprendre rapidement son activité.Le TVT obturateur représenteaujourd’hui l’intervention réaliséede façon simple et courante. Sesrésultats sont reproductibles etexcellents.La simplicité de ce geste chirurgi-cal doit cependant continuer àpeser avec prudence la réalisationd’une intervention chirurgicale.L’indication doit être parfaitementposée par un interrogatoire minu-tieux et un examen uro dyna-mique précis.

La bandelette sous urétralerésout-elle tous les problèmes ?

S. ADJIMAN :

Non. Comme nous l’avons vu, ellepermet toutefois d’obtenir d’ex-cellents résultats.Il existe cependant des situationsrebelles, notamment en cas d’in-suffisance sphinctérienne impor-tante, et c’est alors la place éven-tuelle d’autres dispositifs chirurgi-caux (injections péri urétrales -figure 3) supplantés aujourd’huipar la mise en place de ballonnetspéri urétraux qui viennent compri-mer le canal de l’urètre comme leréaliseraient «deux joues prosta-tiques» (figure 4 et 5), le traite-


ment de référence étant néan-moins réalisé par le sphincter arti-ficiel qui consiste en un systèmehydraulique (pompe et réservoir)relié à un manchon que l’on placeautour de l’urètre et qui vientcomprimer l’urètre de façon à évi-ter les fuites et relâcher l’urètrelors de la miction.

(1) vous ont-ils gêné lorsque vous étiez à l’extérieur de chezvous ?

(2) vous ont-ils gêné pour faire les courses ou les achats ?

(3) vous ont-ils gêné pour porter quelque chose de lourd ?

(4) ont nécessité que vous interrompiez fréquemment votretravail ou vos activités quotidiennes ?

Pas du tout

1

1

1

1

Un peu

2

2

2

2

Moyennement

3

3

3

3

Beaucoup

4

4

4

4

Enormément

5

5

5

5

(5) avez-vous éprouvé un sentiment de honte, de dégradation ?

(6) avez-vous craint de sentir mauvais ?

(7) avez-vous perdu patience ?

(8) avez-vous craint de sortir de chez vous ?

(9) avez-vous été obligé de vous relever plusieurs fois pendant votre sommeil ?

Jamais

1

1

1

1

1

Rarement

2

2

2

2

2

De temps en temps

3

3

3

3

3

Souvent

4

4

4

4

4

En permanence

5

5

5

5

5

1 2 3 4 5

ECHELLE DITROVIE

Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires : (entourez la réponse de votre choix)

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :

(10) Compte tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez vous actuellement votre qualité de vie ?

Excellente Mauvaise

TOTAL : SCORE GLOBAL : somme des scores aux 10 questions divisée par 10

INTERPRETATION DU SCORE :1 = correspond à une patiente peu gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une excellente qualitéde vie.5 = correspond à une patiente extrêmement gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une mauvaisequalité de vie.

Dossier


ACTUALITÉS...

ADOLESCENTS DE TOUS PAYS : BOUGEZ-VOUS !

L es bienfaits de l’exercice physique sont bien connus : dimi-nution du risque d’obésité, de maladie coronarienne, d’acci-dent vasculaire cérébral, de diabète de type II, de cancer du

colon et du sein, amélioration de la tension artérielle et réductionde l’obésité.

Entre 2003 et 2007, l’OMS a évalué l’activité physique des 13-15 ans dans 34 pays en développement répartis dans le mondeselon 3 critères : l’activité physique globale en dehors du sportscolaire, les activités sédentaires en dehors de la classe et lesmodes de transport scolaire.

• Les jours actifs comportent une acti-vité physique d’au moins 60 minutes,les recommandations de l’OMS sontde 5 jours par semaine.

• Les conduites sédentaires sont défi-nies comme le temps passé assis (TV,jeux vidéos) d’au moins 3 heures/jour, en dehors de laclasse ou des devoirs.

• Le transport scolaire est actif s’il se fait par marche ouvélo au moins une fois par semaine.

Résultats :Les adolescents des pays en voie de développement nefont pas assez d’exercices physiques (seuls 23,8% desgarçons et 15,4% des filles pratiquent suffisamment).

Ce sont les Philippins et les Zambiens qui bougent lemoins (8,8%). Dans les Emirats Arabes, 18,6% font dela marche ou du vélo, tandis qu’en Chine 84,8% pra-tiquent le vélo.

En majorité, 1/3 des adolescents passent plus de3h/jour à des activités sédentaires, en ne comptantpas le temps assis à l’école ou à faire les devoirs.

Ces constatations se retrouvent dans les pays dits“développés” (Europe et Amérique du Nord) :25% des garçons et 15 % des filles seulementont une activité physique suffisante à 13 ans,et à 15 ans, ils ne sont plus respectivementque 20 et 12%.

Au totalLa sédentarité par manque d’exercices physiques devient un pro-blème mondial de santé chez les adolescents.

JIM 13/07/2010Guthold R et coll. Physical activity and sedentary behavioramong schoolchildren : a 34-country comparison. J Pediatr. 2010;157:43-49

DOULEUR ANGINEUSE ? PRENEZ DE L’ALLOPURINOL

T raitement de base de la goutte, l’allopurinol agit comme hypo-uricémiant,mais pourrait aussi réduire la consommation d’oxygène du myocarde dansl’angor d’effort stable, d’après des études expérimentales sur l’animal mais

aussi sur l’homme.Pour conforter ces études, une équipe anglaise de Dundee a réalisé un essai ran-domisé en double aveugle croisé. On a administré à 65 malades ayant un angorstable (avec épreuve d’effort positive) avec des lésions coronariennes constatéesà l’angiographie, soit 600 mg/jour d’allopurinol (la posologie habituelle pour letraitement de la goutte est de 100 à 300 mg/j), soit un placebo, en plus de leurtraitement habituel (statines, anti-angineux divers dont bêta-bloqueurs, inhibi-teur de l’enzyme de conversion, aspirine…). Après 6 semaines de traitement, lesmalades changeaient de groupe pour 6 autres semaines.Le principal critère de jugement choisi, paramètre objectif, a été le délai d’appa-rition d’un sous-décalage du segment ST (delta ST) à l’effort.Résultats :Le delta ST médian est passé de 249 secondes (s) sous placebo, à 298 s sous allo-purinol (p=0,0002), de plus la durée totale de l’effort est passée de 307 à 393 s(p=0,0003) et le délai d’apparition des douleurs angineuses de 272 à 304 s(p=0,001). On assiste également à un espacement des crises douloureuses angineuses, là oùles patients avaient au moins une crise par semaine (passage de 2,3 crises à 1,3 ;p=0,053).Mais le nombre de sujets inclus dans cette analyse était très limité (n=26). Aucun effet secondaire au traitement n’a été rapporté.L’allopurinol semble donc avoir une action anti-ischémique coronarienne commecelle constatée avec les anti-angineux classiques dont les bêta-bloquants, proba-blement par un effet métabolique plutôt qu’hémodynamique.Ces résultats demandent à être confirmés par d’autres études, multicentriques etplus larges.Beaucoup reste à faire : compréhension du mécanisme d’action de l’allopurinol,détermination de sa place dans la prise en charge de l’angor stable, étude de sonaction sur la morbi-mortalité…On peut déjà citer d’autres qualités de ce médicament : bonne tolérance notam-ment hémodynamique (connu depuis plus de 40 ans, commercialisé depuis1968), coût très faible (donc convenant aux pays en émergence), possibilité d’as-sociation avec d’autres anti-angineux.

JIM 14/06/2010Noman A. et coll. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients withchronic stable angina : a randomized, placebo controlled crossover trial. Lancet2010: publication avancée en ligne le 8 juin 2010 (DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60391-1Antony R et coll. Allopurinol for chronic stable angina: old drug, new tricks ?Lancet 2010 ; publication avancée en ligne le 8 juin 2010(DOI;10.1016/S0140-6736(10)60578-8)


Actualités

La revue est consultable sur notre

site internetwww.flashmedepu.fr

GONARTHROSE :LA RÉÉDUCATION, ET ENCORE DE LA RÉÉDUCATION


L a rééducation semble être une des meilleures thérapies de la gonarthrose. Mais sous quelle forme ?Pour essayer d’y répondre une étude a été faite sur 273 patients, jeunes et sédentaires présentant une gonarthrose peu évoluée (grade II deKellgren et Lawrence), réparties en 3 groupes :

• Un groupe traité en “rééducation intensive”, 3 fois par semaine pendant 9 mois, suivie de 15 mois d’auto-rééducation,• Un 2ème groupe “éducation”, où les patients reçoivent des informations détaillées sur leur pathologie, puis s’auto-rééduquent à partir de cette éduca-tion,• Un 3ème groupe alliant les deux méthodes “rééducation intensive” et “éducation”.Une évaluation est réalisée au début de l’étude, puis à 9 et 24 mois, par des tests de performance physique par exemple en isocinétique, ergono-miques, dans les escaliers, sur le WOMAC, le SF-36 et le VAS douleur patient.

RésultatsOn constate une amélioration dans les 3 groupes, de 40% en moyenne sur la douleur, mais aussi au niveau des mesures objectives.Il n’y a pas eu de différence entre les 3 groupes.Cette amélioration est très nette dans les 10 premiers mois, puis semble plus modeste, en plateau.

ConclusionDans une population jeune, sédentaire avec une gonarthrose peu évoluée, la rééducation semble être un traitement bien efficace, que ce soit par unkinésithérapeute ou en auto-rééducation.

JIM 13/07/2010McKnight P and coll. A comparison of strengh training, self-management, and the combination for early osteoarthritis of the knee. Arthritis andrheumatism (Arthritis Care & Research). 2010; 1: 45-53

HÉMANGIOMES, DITES-VOUS ?

L’ hémangiome du nourrisson est une pathologie qui atteint plus lesfilles que les garçons (4 contre 1). On estime qu’entre 1 et 10%des enfants de moins de 12 mois en sont affectés. Les petits

Africains et Asiatiques sont plus épargnés que les enfants Européens.L’hémangiome proviendrait de la migration de cellules du placenta versla peau du fœtus. Un marqueur (GLUT 1) de l’hémangiome, transpor-teur de glucose, a été reconnu aussi au niveau du placenta.L’hémangiome, parfois invisible à la naissance, augmente progressive-ment de volume dans les premiers mois de vie et régresse normalementà partir d’un an.Il se présente comme une tumeur rouge, quand il est superficiel, lésionbleutée quand il est sous-cutané, rouge et bleu quand il est mixte.L’hémangiome se trouve principalement au niveau céphalique (> moi-tié), peut se voir en tout point du tégument mais aussi au niveau desmuqueuses.Les hémangiomes multiples (hémangiomatose) sont classés en troiscatégories :• Le syndrome P.H.A.C.E correspond à l’association de l’hémangiome àdes anomalies de la fosse postérieure, artérielles, oculaires et du ster-num,

• Le syndrome S.A.C.R.A.L se définit par une association d’un héman-giome du siège à un dysraphisme spinal et des anomalies morpholo-giques anogénitales et urologiques,• Le syndrome P.E.L.V.I.S correspond à des anomalies proches de lamême zone.Les complications de l’hémangiome se répartissent en ulcérations péri-buccales, en risque d’amblyopie en cas de localisation palpébrale ou eninsuffisance cardiaque en cas d’hémangiomes hépatiques multiples.Pour ce qui est du traitement, sont utilisés : les corticoïdes topiques,intra-lésionnels ou systémique, le propanolol qui supplante de plus enplus les corticoïdes, l’interféron alpha, le cyclophosphamide, le laservasculaire ou la chirurgie d’exérèse, discutés au cas par cas.Mais en général, on ne traite pas l’hémangiome, on se contente d’en sui-vre l’évolution car il régresse normalement à partir d’un an.

JIM 13/07/2010SCHWARZT RA et coll. :Infantile hemangiomas : a challenge inpediatric dermatology. JEADV 2010 ; 24 : 631-8

Actualités

24

O n sait déjà que l’acupuncture a un effet antiprurigineux sur le prurit expéri-mental. Pourquoi pas sur le prurit associé à une dermatite atopique ? Uneétude prospective randomisée croisée en double aveugle et contre placebo a

été réalisée chez 30 patients ayant une hypersensibilité de type I pour l’acarienDermatophagoides pteronyssinus ou pour le pollen de graminées.Ces 30 patients ont été randomisés en trois groupes :• Un, traité avec acupuncture vraie (AV)• Un, avec placebo (AP)• Un sans acupuncture (NA)Un prick-test cutané à l’allergène incriminé a été pratiqué avant et après l’acu-puncture pour voir s’il y a un éventuel effet préventif et/ou thérapeutique.Une échelle visuelle analogique permet de quantifier l’intensité du prurit.

RésultatsL’intensité du prurit était significativement plus basse en cas d’acupuncture vraie(35,7 +/- 6,4), qu’en l’absence d’acupuncture (45,9 +/-7,8) ou avec l’acupunctureplacebo (40,4 +/-5,8) à titre thérapeutique et en préventif : AV (34,3 +/- 7,1), AP(37,8 +/- 5,6), et NA (44,6 +/- 6,2).On constate également un effet préventif de l’acupuncture attesté par la taille de lapapille des prick-tests.Récemment des études ont mis en évidence une influence centrale de l’acupunc-ture avec activation spécifique de certaines régions cérébrales impliquées dans leprurit comme le thalamus ou le système limbique. On évoque un rôle des enké-phalines ou des bêta-endorphines.


PRURIT : ESSAYEZ L’ACUPUNCTURE

JIM 09/07/2010Hellgren J. Influence of acupuncture on type I hypersensitivityitch and the wheal and flare response in adults with atopiceczema – a blinded, randomized, placebo controlled, crossovertrial. Allergy 2010 ;65:903-910

U ne étude américaine (Eaton et coll) avait mis en évidence, il y a une quin-zaine d’années, une association entre diabète incident et un trouble dépres-sif majeur.

Ce lien entre diabète et dépression, confirmé depuis par d’autres études, fonc-tionne dans les deux sens : • la dépression augmente le risque de diabète• le diabète augmente le risque de dépressionPlusieurs études épidémiologiques attestent cette liaison, indépendamment desEthnies (par exemple chez des sujets Afro-Américains, Caucasiens, Chinois ouHispaniques).Comment l’expliquer ?La dépression est une maladie de causes plurifactorielles, elle est associée à unmanque d’exercice physique, à un manque de soins (poor self-care) et souvent àune obésité sévère qui sont aussi des facteurs de risque pour le diabète. Par sesaspects de “stress chronique”, elle pourrait être à l’origine d’une sécrétion exces-sive de cortisol.Le traitement antidépresseur pourrait presque “doubler” le risque diabètogène, dufait de sa durée.On estime à environ 8 % l’augmentation du risque de diabète dû à la dépression.Les dépressions les moins sévères semblent associées dans certaines études, à uneaugmentation importante du risque de diabète, peut-être parce que considéréescomme “mineures” , elles sont moins traitées, aboutissant in fine à l’augmentationdu risque d’incidence diabétique.Il s’agit donc de traiter “sérieusement” la dépression, à quelque degré de sévéritéqu’elle se manifeste, non seulement pour des raisons d’inconfort psychosocial,mais aussi en raison du risque métabolique.

DÉPRESSION ET RISQUE DE DIABÈTE

JIM 12/07/2010

Lyketsos CG. Depression and diabetes : more on what the rela-tionship might be. Am J of Psychiatry 2010;167(5) :496-497.


Chers confrèresFlashmed EPU est une nouvelle revue. Nous essayons à chaque numéro d’améliorer son contenu et sa qualité afin de mieux vous satisfaire.

C’est pourquoi nous souhaiterions avoir votre avis sur les objectifs à développer, les améliorations à réaliser dans votre revue.

N’hésitez pas à nous contacter par notre site Internet www.flashmedepu.fr, ou par mail [email protected].

Le site web va se développer dans les prochains mois, vous permettant de communiquer et poser vos questions par mail.

Un système de petites annonces sera également mis en place.

Nous attendons avec impatience vos remarques et suggestions en ce qui concerne la revue et le site.

Nous vous remercions de votre intérêt et de votre aide pour améliorer votre revue dont l’objectif est une aide dans votre exercice quotidien.

L’équipe Flashmed EPU

www.flashmedepu.fr


ActualitésSTRESS ET MODIFICATION DE

L’HIPPOCAMPE

L a neuro-imagerie moderne avait déjà mis en évidence des anoma-lies globales de l’hippocampe dans le syndrome de stress post-trau-matique (SSPT).

Pour aller plus loin dans l’étude du rôle de l’hippocampe dans le SSPT,un travail a été effectué en Californie, incluant 17 vétérans avec “trau-matisme au combat et SSPT” et 19 vétérans témoins sans SSPT.La méthodologie est celle des essais en aveugle, les radiologues qui ana-lysent les clichés ne disposent d’aucune information clinique pouvantles influencer. Les images fournies par une IRM à haute résolution (4teslas) permettent d’étudier les sous-structures de l’hippocampe : legyrus dentelé et la corne d’Ammon, elle-même divisée en trois parties(CA1, CA2 et CA3). Le cortex entorhinal est constitué par les informa-tions allant vers l’hippocampe (afférences). Le subiculum véhicule lesinformations sortant de l’hippocampe (efférences).

RésultatsPour la première fois en médecine humaine les auteurs ont pu mettre enévidence des modifications associées à un SSPT, intéressant certaineszones précises de l’hippocampe : perte de volume de la région de CA3et du gyrus dentelé.Il s’agit d’une confirmation d’études antérieures réalisées sur des ani-maux faisant penser que le stress chronique modifie la neurogénèse etaltère les connexions dendritiques.

JIM 26/05/2010Wang Z et coll.Magnetic resonance imaging of hippocampals subfieldsin posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 2010 ; 67 (3) :296-303

QUESTIONNAIREPour vous, Flashmed EPU est une publication :

� Qui est utile dans votre exercice quotidien� Que vous lisez dans un cadre informatif� Qui n’a aucun intérêt

Etes-vous content de recevoir le magazine ?

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� Oui� Non

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Toute l’équipe de Flashmed EPU vous remercie d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire et espère, grâce à celui-ci, s’améliorer de parution enparution.

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OSTÉOPOROSE ET FRACTURES :ET LE POIGNET ?

O n parle moins souvent des fractures du poignet en rapport avecl’ostéoporose que celles du col du fémur ou des vertèbres.Pourtant elles sont évaluées annuellement de 8 à 10/1000

années-personne, alors que la fracture du col du fémur n’est qu’à 7 par1000 années-personne. Peut-être parce qu’elles affectent les femmes demoins de 75 ans, et bien portantes dans l’ensemble.Pourtant elles sont tout autant handicapantes.Une étude américaine basée sur le suivi de cohorte a intéressé 6107femmes âgées d’au moins 65 ans, sans fracture du poignet ou de hancheà l’inclusion, entre septembre 1986 et octobre 1988.Lors du suivi de 7,6 ans, 268 femmes (4,4%) ont eu une fracture du poi-gnet et 15% ont présenté des difficultés fonctionnelles importantes(tâches ménagères diverses dont préparation des repas, conduite de voi-ture, montée de marches…).Après les ajustements sur les facteurs pouvant influer sur le déclin fonc-tionnel (âge, indice de masse corporelle, état de santé, mode de vie,comorbidités, fonction neuromusculaire…), le risque d’impotence fonc-tionnelle est supérieur de près de 48% (odds ratio 1,48 ; IC 95% ; 1,04-2,12) par rapport à celui des femmes sans fracture du poignet. Ces frac-tures du poignet, estiment les auteurs, ont des conséquences fonction-nelles qui invalident autant que le diabète, l’arthrose ou les chutes.Il convient donc d’insister sur la prévention : prise en charge de l’ostéo-porose, diagnostic précoce, exercices physiques, vitaminothérapie D,aménagement des logements et kinésithérapie pour la récupération.

JIM 16/07/2010

Edwards BJ et coll. Functional decline after incident wrist fractures–Study of Osteoporotic Fractures : prospective cohort study. BMJ2010;341:c3324

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Actualités


Ostéoporose, chutes, fractures…, la supplémentation en vitamine Dest connue pour être efficace. Mais l’observance thérapeutiquen’est pas garantie, d’autant que l’ostéoporose est une maladie

chronique, à fortiori asymptomatique.L’administration d’une dose unique orale annuelle de 500 000 UI de cho-lécalciférol serait-elle la solution ? Oui, si elle est aussi efficace sur lelong terme pour prévenir chutes et fractures.Une étude randomisée en double insu contre placebo a été réalisée de2003 à 2008 chez 2256 femmes âgées de 70 ans ou plus, vivant dans unecommunauté.La vitamine D et le placebo ont été administrés chaque automne ouchaque hiver.Les chutes et les fractures ont été recensées mois par mois, avec étudesradiographiques.Dans un sous-groupe de 137 personnes, les taux sériques de 25-hydro-xycholécalciférol et de parathormone ont été systématiquement dosés.

RésultatsDans le groupe traité : le risque relatif (RR) de fracture était de 1,26 (vsplacebo ; p=0,047), alors que le RR de chute était de 1,15 (vs placebo ;p=0,03).Au cours des trois premiers mois de traitement, le RR de chute était de1,31, et dans les 9 mois suivants de 1,13.Les taux sériques de 25-hydroxycholécalciférol dans le sous-groupe de137 femmes, étaient <25nmol/l chez moins de 3% des sujets. Après laprise de vitamine D, on assiste à une augmentation rapide et progressivedes taux de 25-hydroxycholécalciférol, atteignant 120nmol/l au bout

d'un mois et 90 nmol/l au bout de trois mois pour rester élevés (> ceuxdu groupe placebo) au 12ème mois.

ConclusionContrairement à toute attente, une prise orale unique annuelle d’unedose très élevée de cholécalciférol (500 000 UI) augmenterait le risquede chutes et de fractures, chez les femmes âgées. D’autres études sont àattendre pour confirmer ces résultats et en expliquer les raisons.

JIM 25/06/2010

Sanders KM et coll. Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls andFractures in Older Women ; A Randomized Controlled Trial. JAMA2010; 303: 1815-1822.

VITAMINE D, ATTENTION !


TÉLÉ ET MORTALITÉ

Un travail de l’Université de Cambridge a étudié de façon prospec-tive le rapport entre le temps passé devant la télévision et la mor-talité toutes causes, la mortalité de cause cardiovasculaire et la

mortalité par cancer. Cette étude a été faite dans le cadre de l’EPIC (TheEuropean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) qui inclut10 pays.13 197 sujets (5 729 hommes et 7 468 femmes), résidants à Norfolk etâgés de 61,5 +/- 9ans, sans antécédents d’AVC, d’infarctus du myocardeou de cancer à l’inclusion entre 1998 et 2000, ont été suivis pour cetteanalyse de mortalité jusqu’au 30 avril 2009. Ont été étudiés leurs poids,leurs tailles et tours de taille ainsi que leurs réponses à des auto-ques-tionnaires.Ces personnes ont été réparties en trois catégories :• Le tercile le plus bas incluait les patients qui ont passé moins de 2,5 h/jdevant le petit écran• Le tercile intermédiaire entre 2,5 h et 3,6 h/j• Le tercile le plus élevé : plus de 3,6 h/jLes ratios de risque de décès ont été estimés par accroissement de 1h/j du temps passé devant la télévision.

RésultatsAu cours du suivi de 9,1 +/- 1,6 ans, 1270 sujets sont décédés (725hommes et 545 femmes), toutes causes confondues, 373 de cause car-diovasculaire et 570 de cancer.Le temps passé devant la télévision était en moyenne supérieur de 0,4 hpar rapport à celui des sujets ayant survécu (3,5 vs 3 ,1 h/j ; p<0,001)dans les décès de toutes causes, de 0,6 h pour la mortalité cardiovascu-laire (3,7 vs 3,1 h/j ; p<0,001), de 0,3 h pour la mortalité par cancer (3,4vs 3,1 h/j ; p<0,001).Après les ajustements habituels, il s’est avéré que chaque accroissement

de 1 heure par jour du temps passé devant la télévision augmentait lamortalité toutes causes (ratio de mortalité 1,05 IC 95% 1,01-1,09 ; p =0,03) ainsi que la mortalité de cause cardiovasculaire (1,08 ;1,01-1,16 ;p = 0,02), et ceci indépendamment de l’âge, du sexe, du niveau d’éduca-tion, du tabagisme, de la consommation d’alcool, de l’existence d’undiabète, de la prise d’antihypertenseurs et d’hypolipémiants, des antécé-dents familiaux de maladie cardiovasculaire et de cancer, de l’indice demasse corporelle, de la dépense énergétique liée à l’activité physique.Par contre on n’a pas trouvé de lien significatif entre accroissement de 1h /j du temps passé devant le petit écran et la mortalité par cancer.

En conclusion Indépendamment du niveau d’activité physique, il semblerait donc quedes niveaux d’exposition élevés à la télévision soient associés à unrisque plus élevé de décès toutes causes et par maladie cardiovasculaire.Les auteurs proposent d’ajouter aux recommandations de santé publiquehabituelles la réduction du temps de télé.

JIM 29/06/2010

Wijndaele K et coll.Television viewing time independently predicts all-cause and cardiovascular mortality : The EPIC Norfolk Study. Int JEpidemiol, Publication avancée en ligne, 23 juin 2010(doi:10.1093/ije/dyq105)


SUICIDES : PRATICIENS, SOYEZ VIGILANTS

Actualités

Flashmed EPU : SARL au capital de 6000 eurosAdresse : 21, rue du Tunnel, 75019 PARISTéléphone : 06.42.93.05.05 - Télécopie : 01 42 41 25 65Adresse Email : [email protected] Web : www.flashmedepu.frDirecteur de la publication : Chul HONGRédacteurs en chef : Pierre ANTONIETTI, Didier PIERRONComité Scientifique : Stéphane ADJIMAN, UrologuePierre ANTONIETTI, Chirurgien orthopédisteDidier BOURGEOIS, Chirurgien cancérologueMichel CHARBIT, Gastro-entérologueClaude DUBOIS, CardiologueJacques FRICKER, Médecin nutritionnisteBertrand GACHOT, InfectiologueLotfi GHEBONTNI, RadiologueValéry GLEIZES, Chirurgien orthopédisteBertrand GOUDOT, Chirurgien cardiaqueElisabeth GRANGEON, RhumatologueFabrice LISOVOSKI, Neurologue - médecin de la douleurOlivier MARGUERY, Médecin de médecine physiqueArnaud OLIVIER, Chirurgien viscéralDidier PIERRON, NeurochirurgienHector RANDRIANANJA, NeurochirurgienVincent TRAVERS, Chirurgien orthopédisteJean Michel VANNETZEL, CancérologueAnne ZUBICKI, Anesthésiste-Réanimateur

Comité d’omnipraticiens : Philippe AUGEREAUChantal BRICHETPatrice CAPITANT Maylis CARREAU Edgar CHALET Solange CHAMBRIER Danielle COQUIL Gérard DEMESY Philippe DESRUES Fabienne DEVEEN Pierre Yves DEVYS Jean Pierre DUMEIGE Jacques FABY Dominique GAGNEUR Paul GUMY Claude JOBERT-RUFF

Stéphane JORDERY Chantal LALLIER Brigitte LE MORZADEC Gérard MOLKO Gérard NEGRET Jean Henry PUIRAVEAU Jean SAINT GUILY Philippe SAN JUAN Monique THERY Gérard THIRION

Responsable publicité : S.J. Pierron - Kang - Maquette : ORBIEL Imprimerie : ROTIMPRES, C/ Pla de l'Estany, 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne - Bimestriel gratuit routé en régionparisienne, consultable en ligne dans toute la France Tirage : 10.000 exemplaires. Dépôt légal 3éme trimestre 2010ISSN 2108-1123

Les récidivistes emploient en général la même méthode que lors de leur1ère tentative : pour la pendaison : 93% des hommes et 92% des femmes,pour la noyade : 82% des hommes et 86% des femmes.Malgré le taux assez élevé de réussite d’autres méthodes, on constateque 76% des hommes et 90% des femmes préfèrent de loin l’absorptionde médicaments, aboutissant au décès dans 69% des cas pour leshommes et dans 82% pour les femmes.

Les praticiens sont donc appelés à être vigilants pour le suivi de leurspatients suicidaires, l’étude confirmant la fréquence élevée des récidivesaprès une première tentative de suicide, et également à tenir compte desméthodes utilisées.

JIM 15/07/2010Runeson et coll.Method of attempted suicide as predictor of subsequentsuccessful suicide : national long term cohort study. BMJ 2010; 340:c32220

Les facteurs de risque de réussite des suicides sont connus :• Troubles psychotiques• Pathologies affectives• Et en règle générale tous les troubles psychiatriques.Une étude britannique s’est donné pour but de déterminer si lesméthodes utilisées pour une première tentative de suicide pouvaient faireaboutir à une “réussite” en cas de récidive.

Elle a porté sur près de 50 000 personnes admises dans un hôpital pourune tentative de suicide. Pendant le suivi qui a duré une trentaine d’an-nées 5 740 patients (11,8%) sont décédés lors d’une récidive.Pour la première tentative, 83,8% des suicides sont d’origine médica-menteuse, mais ce sont les tentatives par pendaison, noyade, arme à feuou par saut dans le vide qui ont le plus fort taux de “réussite” dans la pre-mière année après la première tentative (53 à 88% des cas).Ce taux de “réussite” en cas de nouveau passage à l’acte est particuliè-rement élevé en cas d’association de trouble psychotique et tentative parpendaison (70% des cas chez les hommes et 69% chez les femmes dansl’année qui suit).

16 lits et une USICde 8 lits permettantla prise en chargelourde de patientscomplexes. Il est l’un des plusimportants centresd’Ile de France. Ce dernier regroupela chirurgie cardio-vasculaire adulte, larythmologie lourde,la cardiologie inter-ventionnelle, uneunité d’USIC, une

réanimation polyvalente et chirurgi-cale de 16 lits, un pôle d’angiogra-phie.Pour compléter cette prise encharge, un centre de réadaptationde jour cardio-vasculaire est encours d’ouverture en collaborationavec le Centre hospitalier deNeuilly Courbevoie dans le cadred’un G.C.S. Avec 20 places, cet établissementrecevra les patients en hospitalisa-tion de jour.Le centre du rachis, constituéautour de neurochirurgiens durachis, des praticiens qui traitent ladouleur, un neurologue, des rhu-matologues et des kinésithéra-peutes, est une référence au niveaunational.Le centre a également une forteactivité en chirurgie orthopédique,digestive et urologique. Le CMC Ambroise Paré s’est dotéd’une technologie de pointe puis-qu’il a acquis un robot chirurgicalqui s’est imposé comme le traite-ment de référence du cancer de laprostate outre-atlantique.

Ces activités, ainsi qu’un centred’hémodialyse et de dialyse périto-néale, complètent la prise en chargeet la permanence des soins.

Ces établissements en perpétuelleévolution dans la prise en charge età la recherche d’amélioration conti-nue ont décidé de se regrouperdans le courant de l’année 2014. Le lieu est déjà choisi à quelquespas de nos emplacements actuels :avec deux entrées 45 rue de Villierset 48 bis Boulevard Victor Hugo.Il répondra aux besoins d’une popu-lation qui recherche la meilleure qua-lité dans les soins, la permanence etla personnalisation des soins.

Si nous avons trouvé le lieu etsommes à la recherche d’un nou-veau nom, nous ne modifieronspas nos objectifs constants de qua-lité dans les soins, de pérennitééconomique, ni notre devise :

Ambroise Paré à Charles IX :“J’espère lui dit Charles que tu vasmieux soigner le Roi que les pau-vres !Non Sire c’est impossible.Et pourquoi ?Parce que je les soigne comme desrois”.

Pour plus d’informations sur nosétablissements, je vous invite àvisionner sur le net une présenta-tion de nos structures, diffusée lejeudi 16 septembre à 20H27 sur LCI.


Bulletin d’Ambroise Paré

PRÉSENTATION DES CLINIQUES

A vec près de 40.000 patientspar an, le groupe AmbroiseParé - Pierre Cherest –

Hartmann est devenu un acteur desanté important des Hauts de Seine.

A proximité immédiate de la PorteMaillot et du Palais des Congrès,nos trois établissements de près de350 lits et places ont été certifiés en2003 et 2008 par l’Agence Nationaled’Accréditation et d’Evaluation enSanté (ANAES) et la Haute Autoritéde Santé (HAS).

L’offre de soins de nos trois établis-sements est complémentaire et s’ap-puie sur un plateau technique ultra-moderne.

La Clinique Hartmann, intégréedepuis le mois de mars 2009, estprincipalement orientée vers le trai-tement des cancers avec une forteactivité en sénologie.

Un service de chimiothérapie dis-pense 10.000 séances annuellesassocié à un service de curiethéra-pie et de radiothérapie. A ce pôle d’excellence s’ajoute uneimportante activité d’orthopédie(notamment de chirurgie du genou),d’ORL, de stomatologie, de gastro-entérologie, d’ophtalmologie et dechirurgie esthétique.

La Clinique Pierre Cherest, quant àelle, a une activité essentiellementambulatoire.Le service d’ophtalmologie et lecentre d’assistance médicale à laprocréation (A.M.P.) rénové cet étésont classés dans le journal LePoint parmi les meilleurs de France. L’activité de chirurgie gynécolo-gique s’est renforcée avec l’arrivéede spécialistes de la chirurgiepudendale et de la prise en chargede la douleur gynécologique.

L’orthopédie ambulatoire et arthro-scopique ainsi que la chirurgieesthétique complètent la prise encharge et soulagent le plateaulourd qu’est le CMC Ambroise Paré.

En effet, la Clinique Ambroise Paréaccueille aujourd’hui les patholo-gies lourdes avec deux pôles d’ex-cellence en cardiologie et en chirur-gie du rachis.

Le Centre d’exploration, de réani-mation et d’intervention cardio-vas-culaire (C.E.R.I.C) est doté d’un ser-vice de réanimation polyvalente de

Madame Boulangé

Le CMC Ambroise Paré

Les jardins de la Clinique Ambroise Paré

La Clinique Pierre Cherest

La Clinique Hartmann

n° septembre 2010

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