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M I S E A U P O I N T

Myasthénie, grossesse et anesthésie pour l’accouchementLénaïck Chabert, Dan Benhamou (photo)

La myasthénie est une maladie neuro-logique auto-immune affectant la jonc-tion neuromusculaire qui se caractérisepar la présence d’anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine sur laplaque motrice (1). Ainsi il est estiméque 70 % à 80 % des récepteurs àl’acétylcholine (RAch) ne sont plusfonctionnels lorsque la maladie estdéclarée (2). La fatigabilité musculaire

est le signe clinique principal. Elle est fluctuante, aggravéepar l’effort et diminue au repos ; elle atteint notamment lamusculature faciale, axiale et respiratoire (2). L’importancede l’atteinte musculaire est suivie soitpar le score d’Osserman (modifié parGenkins) en 4 grades, soit par le scoremyasthénique en 100 points (Tableaux 1et 2). L’incidence de la myasthénie estde 1 pour 10 — 200 000 adultes selonles séries. Plus fréquente avant 40 ans,avec un sexe ratio de 3 femmes pour1 homme, cette pathologie touche lafemme jeune, en âge de procréer. L’asso-ciation myasthénie et grossesse impose d’envisager deuxproblèmes : d’une part, l’influence de la grossesse sur l’évo-lution de la myasthénie est connue mais tout à fait imprévi-sible (3, 4) ; d’autre part, l’influence de la myasthénie sur ledéroulement et l’issue de la grossesse apparaît peu impor-tante (jugée sur l’incidence de la prématurité, des faussescouches spontanées et des césariennes) (3, 4). Certainesdécisions doivent être prises pour l’accouchement, notam-ment sa programmation et l’extraction instrumentale pré-ventive. Le traitement médical par les anticholinestérasiquesqui permet de réduire les poussées, doit être optimisé pen-dant la grossesse, l’accouchement et le post-partum. Laplace de l’analgésie loco-régionale en obstétrique a été dis-cutée dans de rares cas isolés (5-7). Le bloc moteur induitpar les anesthésiques locaux est susceptible d’altérer lamécanique obstétricale chez la parturiente ayant une forcemusculaire normale et pourrait théoriquement précipiterune situation dystocique chez la parturiente myasthénique(7, 8). Il pourrait donc conduire à un taux accru de césa-rienne. Cet effet est peu documenté chez la parturientemyasthénique et l’analgésie péridurale bien conduite pos-sède un rapport risque/bénéfice très positif dans la pratique.

INFLUENCE DE LA GROSSESSE SUR L’ÉVOLUTIONDE LA MYASTHÉNIE

L’équilibre de la myasthénie tend à se modifier pendant la gros-sesse mais de façon imprévisible, variable d’une patiente àl’autre et pour une même patiente variable d’une grossesse àune autre. Sur une série de 314 grossesses survenues entre1938 et 1983 chez 217 patientes souffrant de myasthénie (3),les schémas évolutifs se répartissent de façon à peu près équi-table en trois possibilités : stabilité dans 32 % des cas ; amélio-ration dans 28 % et aggravation dans 41 %.Les poussées se manifestent par une aggravation des signes

préexistants (troubles moteurs majoréspar l’effort musculaire), par une asthéniegénéralisée, par l’apparition de troublesbulbaires ou respiratoires. Les décompen-sations majeures surviennent surtout aupremier trimestre et pendant l’accouche-ment ou dans les trois semaines qui le sui-vent en raison des modifications del’immunité cellulaire induites par la gros-sesse (4, 10). Une augmentation tempo-

raire des traitements par les anticholinestérasiques ou lesimmunosuppresseurs permet en général d’enrayer l’évolutiondes poussées. Dans certains cas, le recours aux plasmaphérè-ses et aux immunoglobulines est nécessaire.Au cours de la grossesse, le traitement de fond de la myas-thénie doit être maintenu et optimisé (8). Les anticholines-térasiques sont ocytociques mais passent peu la barrièreplacentaire (8). Certains auteurs préconisent un relais parvoie intraveineuse du fait de la mauvaise résorption gastri-que pendant le travail (3, 11) mais cette précaution sem-ble excessive en pratique. Aux doses utilisées, lesanticholinestérasiques n’ont pas d’effet sur le fœtus (7).De nombreuses thérapeutiques peuvent déclencher unecrise myasthénique et il est impératif de respecter cescontre-indications (3) (Tableau 3).Le maintien d’une corticothérapie pendant la grossesse estdiscuté (3). Actuellement la majorité des auteurs la poursui-vent à la dose minimale efficace. Les immunosuppresseurssont tératogènes et sont contre-indiqués pendant la gros-sesse (3). La mortalité maternelle essentiellement d’originerespiratoire est de 3,4 % dans la littérature (12) mais il s’agitde données anciennes et le pronostic actuel est bien

70 % à 80 % des récepteurs à l’acétylcholine (RAch) ne sont plus fonctionnels

lorsque la myasthénie est déclarée.

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meilleur. Il est probable que la surveillance régulière pardes spécialistes et une bonne communication interdiscipli-naire expliquent ce bon pronostic.

INFLUENCE DE LA MYASTHÉNIE SUR LE DÉROULEMENT

DE LA GROSSESSE

Dans la grande majorité des cas, la myasthénie n’a pasd’effets sur le déroulement de la grossesse. La fertilité despatientes souffrant de myasthénie est normale et le risquede prématurité n’est pas augmenté (12). L’utérus étant unmuscle lisse, les contractions suivent une cinétique nor-male et la durée du travail apparaît normale (13). L’accou-chement par voie basse est donc la méthode de référenceet le déclenchement de l’accouchement permet d’accroî-tre la sécurité par la présence d’une équipe multi-disciplinaire. Toutefois les efforts expulsifs sont souventinefficaces car ils mettent en jeu la musculature striée etla fatigue peut favoriser une décompensation de la patho-logie sous-jacente. Ainsi, l’emploi préventif de manœuvreinstrumentale est-il recommandé (7, 8).La césarienne n’est théoriquement pra-tiquée qu’en cas d’indication obstétri-cale (13). Cependant, on observe dansplusieurs séries une augmentation dutaux de césariennes soit par élargisse-ment des indications soit par augmen-tation des complications obstétricales(rupture prématurée des membranesnotamment). Le sulfate de magnésium est contre-indiquéchez les patientes myasthéniques. En effet le magnésiumentraîne une diminution de l’action dépolarisante de l’acé-tylcholine et un trouble de l’excitabilité de la membrane

neuromusculaire pouvant conduire au déclenchementd’une crise myasthénique (7).

MYASTHÉNIE ET ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE

La consultation d’anesthésie obstétricale, réalisée précoce-ment, permet de faire le point sur la pathologie, de définirune stratégie de prise en charge adaptée et d’élargir la coo-pération interdisciplinaire entre obstétricien, anesthésiste etneurologue. Le bilan est avant tout clinique : évaluation dela force musculaire globale, recherche de troubles oculaires,respiratoires et de la déglutition. Une évaluation de la sévé-rité de la maladie sera faite permettant ainsi un examen com-paratif à chaque consultation (Tableaux 1 et 2). Le bilancomplémentaire comprend l’évaluation de la fonction respi-ratoire (EFR), la détermination du taux d’anticorps anti-RAch(suivi évolutif fait par le neurologue, norme < 0,6 nM/L) etla recherche de pathologies associées : myocardite et hyper-thyroïdie.L’analgésie permet de diminuer le risque de crise myasthé-nique pendant le travail (8). En effet, trois (stress, douleur,fatigue) des quatre facteurs de décompensation de la myas-thénie y sont réunis (l’infection étant le 4e). L’analgésiepéridurale a un rôle fondamental dans la prise en charged’une parturiente souffrant de myasthénie. Elle permet uneanalgésie efficace pendant le travail, l’expulsion et la déli-vrance. Elle diminue la fatigabilité, régularise la ventilationmaternelle et rend l’utilisation d’extraction instrumentalepossible à l’expulsion (7, 8). De plus, elle évite la prised’antalgiques systémiques potentiellement dépresseurs res-piratoires. Enfin, l’utilisation du cathéter évite une anesthé-sie générale si une césarienne s’avère nécessaire. Lesanticholinestérasiques prolongent la demi-vie des anesthési-ques locaux de la série des esters (procaïne, chloropro-caïne) (3, 7). Rappelons toutefois que ces derniers ne sontpas utilisés en routine en France. Une grande attention doitêtre portée à la titration de l’analgésie péridurale pour un

contrôle optimal du niveau supérieuranesthésique. En effet, une extensionanesthésique au-delà du métamère T2compromettrait l’intégrité de la fonctionrespiratoire. La surveillance doit portersur la parole, la déglutition, le débit depointe et la saturation artérielle. L’atten-tion doit redoubler s’il existe uneatteinte respiratoire ou des voies aérien-

nes. Le bloc moteur peut interférer avec la dynamique del’accouchement. La surveillance du bloc moteur doit êtrerégulière et attentive de façon à adapter l’analgésie. Peu dedonnées sont disponibles sur le sujet (3, 7). L’associationrachianalgésie-péridurale combinée est une alternative qui

Tableau 1Classification d’Osserman (modifiée par Genkins).

STADE I Myasthénie oculaire

STADE II A Myasthénie généralisée sans signes bulbaires

STADE II B Myasthénie généralisée avec signes bulbaires mais sans fausses-routes

STADE III Myasthénie généralisée d’apparition récente avec fausse-routes et atteinte respiratoire

STADE IV Myasthénie généralisée grave et ancienne avec troubles bulbaires et atteinte respiratoire

Le sulfate de magnésium est contre-indiqué chez les patientes myasthéniques.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 2106a été proposée dans un cas de la littérature (14). La ropiva-caïne possède des effets moteurs moindres que ceuxinduits par la bupivacaïne (9, 15) mais doit de toute façonêtre associée à un morphinique liposoluble pour permettrel’utilisation à faible concentration (

≤ 0,1 %). Les solutionsadrénalinées (16) et l’emploi de clonidine sont à proscrirecar les agents alpha-2 agonistes majorent le bloc moteurinduit par les anesthésiques locaux.

Une myasthénie avec décompensation respiratoire, fait porterpar certains l’indication d’une césarienne avec anesthésiegénérale et intubation. Celle-ci impose des précautions notam-ment en ce qui concerne l’utilisation et l’antagonisation descurares (13, 17, 18). Il existe une grande variabilité inter-indi-viduelle de sensibilité vis-à-vis des curares non dépolarisants.Rappelons également que le monitorage du bloc neuromuscu-laire est indispensable et que la surveillance au niveau del’orbiculaire de l’œil peut surestimer l’intensité du bloc notam-ment chez les patientes ayant une forme oculaire de la mala-die. Il existe une résistance (puissance diminuée) à l’action dela succinylcholine par diminution des récepteurs disponibles.L’antagonisation par la néostigmine peut s’avérer infructueuse.L’utilisation de l’anesthésie loco-régionale permet cependantd’éviter les complications ventilatoires post-opératoires secon-daires observées après une anesthésie générale (19).

La surveillance pendant le post-partum doit être maintenue demanière étroite. En effet, les trois premières semaines du post-partum sont une période à haut risque de décompensation,pouvant atteindre 30 % selon certaines études (20). Certainspréconisent une surveillance rapprochée pendant 48 heuresen réanimation. Il apparaît plus logique de conserver l’indica-tion de la réanimation pour les patientes les plus graves (StadeIII, IV) et/ou mal équilibrées). Un contrôle des facteurs aggra-vants doit être effectué : analgésie adéquate, indication largede kinésithérapie respiratoire et prescription adaptée d’anti-biotiques. L’allaitement est autorisé si la pathologie est modé-rée et bien équilibrée. Le passage dans le lait des anticorps anti-Rach IgG est relativement important (3). En revanche, les anti-cholinestérasiques passent de façon négligeable dans le laitmaternel (3).

MYASTHÉNIE NÉONATALE

La myasthénie néonatale est présente chez 20 % à 30 % desnouveau-nés selon les études. Elle débute dans la majoritédes cas dans les 24 premières heures du post-partum par untableau de faiblesse musculaire généralisée (diminution ducri, faiblesse de la succion), d’inexpressivité de la face,voire de détresse respiratoire. Cette symptomatologie estvraisemblablement en rapport avec un transfert d’anticorpsmaternels. Cette pathologie cède généralement après huitsemaines de traitement anticholinestérasique. La fréquence

et la gravité de la myasthénie néonatale semble justifier letransfert systématique dans les premiers jours du nouveau-né dans un service de néonatologie (21, 22).

CONCLUSION

Les caractéristiques physiopathologiques particulières de lamyasthénie impliquent une modification de la prise encharge anesthésique dans le cadre d’une anesthésie géné-

Tableau 2Score myasthénique (0-100 points).

Bras tendus 150 sec 15 points

Jambes levées 75 sec 15 points

Décoller la tête du litAvec contre-pressionSans contre-pressionNon

10 points5 points0 point

Peut s’asseoir 10 points

Paralysie oculo-motricePas de paralysiePtosis isoléParalysie

10 points5 points0 point

Occlusion palpébraleNormaleDiminuéeIncomplète avec recouvrement cornéenIncomplète sans recouvrement cornéen

10 points7 points5 points

0 point

MasticationNormaleFaibleNulle

10 points5 points0 point

DéglutitionNormaleFaibleNulle

10 points5 points0 point

PhonationNormaleNasonnéeImpossible

10 points5 points0 point

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rale ou loco-régionale. Il convient en effet de limiter et/ou

de monitorer le bloc neuromusculaire (tel qu’il peut être

induit par les curares) ou le bloc moteur (secondaire à

l’emploi des anesthésiques locaux). Une attention parti-

culière sera réservée à la période post-opératoire, période

de décompensation respiratoire potentielle.

La myasthénie a peu d’effets sur le déroulement sur la gros-

sesse. En revanche la grossesse peut modifier la stabilité de

cette pathologie de telle sorte qu’une attention redoublée

et une coopération parfaite de la part d’une équipe médi-

cale multidisciplinaire sont nécessaires. Un suivi neurologi-

que régulier doit être institué pendant la grossesse et le

post-partum afin de dépister précocement les poussées et

d’instaurer des traitements spécifiques pour les enrayer. La

consultation d’anesthésie doit être réalisée de manière pré-

coce. Une programmation de l’accouchement en accord

avec l’équipe obstétricale permet de limiter les risques, la

voie basse restant privilégiée.

Tableau 3Médicaments contre-indiqués en cas de myasthénie.

Contre-indicationformelle

Contre-indicationrelative

Contre-indicationpartielle

Antibiotiques Aminosides parentéraux Aminosides et polymyxines extra parentéraux

Polymixines B et E

Colistine

Cyclines

Thyrothricine

Bacitracine

Cyclines per os et IM

Lincomycine,clindamycine

Médicaments du SNC Triméthadione Diphénylhydantoine

Chlorpromazine

Lithium

Anesthésie Curares* dépolarisant et non dépolarisant

Anesthésiques volatils

Barbituriques IV

Kétamine

Médicaments du système cardio-vasculaire

Quinidine

Procainamide

Beta bloquants

Inhibiteurs calciques

Chloroquine

Magnésium per os

Béta mimétiques

D pénicillamine

Divers Quinine

Magnésium IV

Dantrolène

* En cas de césarienne sous anesthésie générale, la succinylcholine est indiquée pour l’intubation.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 2108L’analgésie est très bénéfique et l’analgésie loco-régionaleutilisant des concentrations faibles d’anesthésique local estrecommandée. Enfin une surveillance rapprochée de lapériode du post-partum permet de dépister les décompen-sations.

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Tirés à part : Dan BENHAMOU,Département d’Anesthésie-Réanimation,

Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital AntoineBéclère, 157 Rue de la porte de Trivaux, BP 405, 92141

Clamart Cedex.

ERRATUM

Une erreur s’est produite au moment de la publication de larubrique « Évaluez vos connaissances » parue dans Le Prati-cien en anesthésie réanimation 1-2005, pages 83 à 85.Les questions 8 et 9 concernaient l’article d’Olivier Langeronà paraître dans un prochain numéro du Praticien en anes-thésie réanimation.Les bonnes réponses aux questions 1 à 23 sont donc les sui-vantes :1. B2. A3. C4. A – B – C – E5. B – C – D6. A – B – D – E7. A – B – C – D – E8.9.10. B11. A – B – C – D – E12. A – B – C – D – E13. C – D – E14. B – C – D – E15. A – C – D16. A – D – E17. D – E18. aucune19. C20. D – E21. B – C – D22. A – C23. A – E

Vous trouverez gratuitement sur le site www.masson.fr/re-vues/par la rubrique corrigée « Évaluez vos connaissances »du n°1-2005.Nous vous prions de bien vouloir accepter nos excuses.