mortalite maternelle a la maternite du c ...de doctorat en sciences medicales soutenue le 13...

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE D’ORAN FACULTE DE MEDECINE

THESE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

Soutenue le 13 septembre 2012 par le Docteur

MOULAY EL HADJ

Maitre Assistant en gynécologie obstétrique

Jury : Présidente du jury : Professeur CHOUICHA Badra Faculté de médecine d'Oran Membres du jury : Professeur TADJEDDINE Abelaziz Faculté de médecine d'Oran Professeur BOUROUBEY Hadj Faculté de médecine d'Oran Docteur ABOU-BEKR Fad-Allah Faculté de médecine de Sidi Belabbes Directeur de thèse : Professeur MERZOUK Tahar Faculté de médecine d'Oran

Année 2012

MORTALITE MATERNELLE A LA MATERNITE DU C.H.U.ORAN.

QUELLE EVOLUTION ?

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Remerciements

A notre Présidente du Jury de thèse &

Madame le Professeur

CHOUICHA .B

Chef de Service de réanimation polyvalente A, CHU Oran

C’est un grand honneur pour nous que de vous voir présider cette thèse, nous avons apprécié vos qualités humaines, votre rigueur intellectuelle, votre esprit scientifique et votre sens de la

recherche sont un exemple, votre compétence et votre grande expérience forcent l’admiration pour l’enseignement de base..

Acceptez ce travail comme témoignage de ma reconnaissance et de ma profonde gratitude.



& A mon maître et directeur de thèse &

Monsieur le Professeur

MERZOUK .T

Président du Comité Pédagogique Régional

Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Oran

Pour le très grand honneur que vous nous faites en nous inspirant ce

travail et en acceptant de le diriger. Votre dextérité chirurgicale, l’étendu de votre savoir et votre

polyvalence forcent l’admiration. La clarté et l’élégance de votre enseignement à la faculté, au lit du malade comme au bloc opératoire restent toujours pour nous l’objet

d’admiration. Votre compétence, votre gentillesse et vos qualités humaines ont

toujours suscité notre admiration. Nous vous remercions pour tout le temps que vous nous avez consacré

malgré vos nombreuses charges. Vos directives, vos critiques et vos conseils nous ont été d’un grand recours, que vous trouviez ici le témoignage de notre respect et

notre vive reconnaissance.



A Monsieur le Professeur

TADJEDDINE .A

Professeur en épidémiologie

Chef de Service d’épidémiologie,EHS Canastel

Nous tenons à vous exprimer notre sincère gratitude de vous compter

parmi les membres de notre Jury. . Nous vous sommes sincèrement reconnaissants pour votre bienveillance. Nous vous prions d’accepter l’expression de notre profond respect.

Votre personnalité, votre science, votre clarté, votre esprit de recherche et de progrès m’ont impressionné et resteront pour nous un modèle.



A Monsieur le Professeur

BOURROUBEY .H

Professeur de Gynécologie-Obstétrique Université d’Oran

Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Oran

Votre talent et vos qualités pédagogiques ne sont plus à vanter. Vous arrivez à simplifier ce que d’autres compliquent à loisir.

Vous nous faites un très grand honneur en acceptant d’examiner cette thèse. Nous vous prions de trouver ici l’expression de notre profonde gratitude Nous tenons à exprimer notre sincère reconnaissance pour vos conseils

et vos discussions enrichissantes et fructueuses.



A Monsieur le Docteur

ABOU-BEKR .F-A

Maitre de conférences A en Gynécologie-Obstétrique Université de Sidi Belabbes

Chef de Service de Gynécologie-Obstétrique EHS Sidi Belabbes

Nous sommes heureux de vous compter parmi les membres de notre Jury. Vous nous faites un grand honneur en acceptant d’examiner cette thèse. Nous vous sommes sincèrement reconnaissants pour votre bienveillance.

Nous vous prions de trouver ici l’expression de notre profonde gratitude.



Dédicaces & Je dédie cette thèse &

A mon père avec toute mon affection et mon éternelle reconnaissance pour son amour et son soutien durant mes études, je n’arrive jamais à lui rendre tout ce qu’il a enduré pour mon éducation, grâce à son éducation il a semé en moi son honnêteté, sa persévérance et l’amour d’autrui. Qu’il trouve ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon affection, ce travail est le fruit de ses efforts, ses sacrifices et sa confiance en moi.

A ma mère pour son affection, ses encouragements, sa patience et ses sacrifices consentis pendant toutes ces années, c’est grâce à toi que j’en suis là maintenant, je t’aime.

A ma petite famille qui s’est armée de beaucoup de patience lors de la réalisation de cette thèse, tu as su m’accompagner pendant cette longue période de labeur ; pour ton dévouement et votre compréhension. A mon épouse pour ses encouragements, sa patience et pour ses sacrifices consentis. A mes filles Rahma,Meriem,Fèriel

A mes frères Ali, Aziz,Rabeh. A mes sœurs Fadila, Dalila.Fouzia,Imene

& En témoignage de mon affection et toute ma tendresse &



& Je tiens à remercier &

Monsieur le Professeur Boucherit .H Professeur de Gynécologie-Obstétrique Université d’Oran. Vos qualités unanimement reconnues forcent l’admiration. Veuillez accepter nos remerciements les plus distingués. En témoignage de notre sincère amitié. Le pofesseur Belhateche .B, le professur Haiba.F Professeurs de Gynécologie-Obstétrique Université d’Oran pour leur soutien. Veuillez accepter nos remerciements les plus sincères. En témoignage de notre sincère amitié.

Mes amis Y.Terki hassaine R.Trerki hassaine,Beldjilali.M,Djebbari.A Benyettou.D, Sadok.M, Ouslim.A, Babahamed.A, Derdour.N, Rahim.Y, Moualek.S, Bouhedjera.O,Neddar.S,Guella.R,Chelha C,Eddrief.k,Hassam.N,Kebir,

En témoignage de notre sincère et profonde affection. Docteur Ammour .F, Docteur Messid, Docteur Guetarni. Merci pour votre aide précieuse que vous m’avez apporté. Docteur Bencharef .B, Docteur Rahim .Y. Merci pour votre présence à mes côtés dans les moments difficiles, votre soutien, votre bonne humeur. Tout le personnel médical, paramédical, et administratif du CHU Oran. Tous mes confrères résidents de la maternité du CHU Oran, merci pour votre soutien, votre dévouement et votre abnégation, je n’ai que de bons souvenirs de vous tous. C’est un réel bonheur de travailler avec vous. Monsieur Ammouri .S, merci pour ton soutien, trouve ici l’expression de ma profonde reconnaissance.

& soyez amicalement remerciés &



TABLE DES MATIERES 1ere PARTIE: ETAT DE LA QUESTION ET CONNAISSANCES ACTUELLES CHAPITRE I : INTRODUCTION CHAPITRE II : CONSIDERATIONS GENERALES SUR LA MORTALITE MATERNELLE 1. Définition et concepts de la mortalité maternelle 2. Mesure de la mortalité : Indicateurs:

2.1 Effectifs (ou nombre) décès 2.2 Taux brut de mortalité 2.3 Taux spécifique de mortalité 2.4 La mortalité proportionnelle 2.5 La mortalité évitable

3. Tendances de la mortalité 4. Situation épidémiologique de la mortalité maternelle dans le monde 5. Situation épidémiologique de la mortalité maternelle en Algérie

5.1 Mortalité maternelle en Algérie 5.2 Complications obstétricales et non obstétricales en Algérie 5.3 Survenue des décès maternels en Algérie 5.4 Suivi prénatal et accouchement des patientes en Algérie

6. Objectifs du Millénaire pour le développement (Objectif 5) CHAPITRE III : PROGRAMME NATIONNAL DE LUTTE CONTRE LA MORTALITE ET LA MORBIDITE MATERNELLLES 1. Introduction 2. Objectifs du programme 3. Activités du programme 4. Consultations prénatales :

4.1 La première visite prénatale 4.2 La deuxième visite prénatale 4.3 La troisième visite prénatale 4.4 La quatrième visite prénatale

5. Accouchement 6. Surveillance du post-partum 7. Consultation post-natale 8. Information, Éducation et Communication 9.Évaluation du programme

1 2 3 3 3 3 3 4 4 4 8 8 9 9 10 10 12 12 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15



CHAPITRE IV : CAUSES DES DECES MATERNELS A- Causes obstétricales

A.1 Causes directes 1 .Hypertension artérielle de la grossesse

1.1 Introduction 1.2 Bilan et recherche de complications

1.2.1 Examen clinique 1.2.2 Examens complémentaires 1.2.3 Critères de gravité lors d'une prééclampsie 1.2.4 Complications de la prééclampsie

1.3 Traitement 1.3.1 Hypertension artérielle chronique 1.3.2 Prééclampsie pure ou surajoutée :

1.3.2.1 Traitement curatif 1.3.2.2 Traitement préventif

2. Rupture utérine 2.1 Introduction 2.2 Formes anatomocliniques 2.3 Circonstances de survenue 2.4 Description clinique

2.4.1 Rupture complète ou intrapéritonéale 2.4.2 Rupture secondaire par désunion de cicatrice segmentaire :

2.4.2.1 Forme complète ou incomplète 2.4.2.2 Forme incomplète sous-péritonéale

2.5 Pronostic 2.6 Traitement

2.6.1 Traitement conservateur 2.6.2 Traitement radical

2.7 Prévention 3 .HRP ou décollement prématuré du placenta normalement inséré

3.1 Définition 3.2 Terrain 3.3 Clinique

3.3.1 Forme typique 3.3.2 Formes atypiques 3.3.3 Formes récidivantes

3.4 Pronostic 3.5 Conduite pratique

4. Placenta prævia 4.1 Définition 4.2 Terrain 4.3 Classification anatomique et échographique 4.4 Clinique

17 17 17 17 17 17 17 18 18 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 24 24 25 25 25 25 25 25 25 26



4.4.1 Forme typique 4.4.2 Autres formes cliniques

4.5 Pronostic 4.6 Conduite pratique

5. Hémorragies de la délivrance 5.1 Introduction 5.2 Définition 5.3 Étiologies

5.3.1 Atonie utérine 5.3.2 Rétention placentaire 5.3.3 Inversion utérine 5.3.4 Rupture utérine 5.3.5 Troubles de l'hémostase

5.4 Conduite à tenir 5.5 Conclusion

6. Infections 6.1Rappel de physiopathologie 6.2 Principes de prise en charge du choc septique 6.3 Conclusion

7. Embolie amniotique 7.1 Introduction 7.2 Physiopathologie 7.3 Manifestations cliniques

7.3.1 Moment de survenue 7.3.2 Tableau clinique

7.4 Diagnostic positif et différentiel 7.5 Traitement 7.6 Conclusion

A.2 Causes indirectes

1. Cardiopathies et grossesse 1.1. Introduction 1.2. Retentissement cardio-vasculaire normal de la grossesse

1.2.1 Pendant la grossesse 1.2.2 Pendant le travail 1.2.3 Post-partum 1.2.4 Césarienne 1.2.5 Tolérance à l’exercice physique 1.2.6 Action des drogues

1.3. Physiologie des accidents gravido-cardiaques 1.3.1 Risque maternel 1.3.2 Risque fœtal

1.4. CAT au cours de la grossesse 1.4.1 Bilan initial

26 26 26 26 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 31 31 31 32 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 37 37 37 37 37 37 37 38 38 38 38 38 39 39 39



1.4.2 Deux situations : 1.4.2.1 Bonne tolérance fonctionnelle 1.4.2.2 Mauvaise tolérance fonctionnelle

1.5. Accouchement 1.5.1 Césarienne 1.5.2 Modalité de l’accouchement

1.6. Suites de couche 1.6.1 Complications possibles 1.6.2 Allaitement maternel

1.7. Contraception chez les cardiaques 1.8. Conclusion

2. Anémie et grossesse 2.1 Introduction 2.2 Diagnostic étiologique d’une anémie pendant la grossesse

2.2.1 Caractéristiques de l’anémie ferriprive 2.2.2 Quand faut-il faire d’autres examens que la NFS, et lesquels ?

2.3 Prise en charge thérapeutique d’une anémie 2.3.1 Justification du traitement 2.3.2 Modalités thérapeutiques

2.4 Conclusion 3. Diabète et grossesse

3.1 Physiologie 3.2. Diabète connu avant la grossesse

3.2.1 Généralités 3.2.2 Influence du diabète sur la grossesse 3.2.3 Prise en charge de la patiente diabétique avant et pendant la grossesse 3.2.4 Accouchement et post partum

3.3 Diabète gestationnel 3.3.1 Définition 3.3.2 Risques 3.3.3 Dépistage du diabète pendant la grossesse 3.3.4 Traitement du diabète gestationnel

B- Causes liées au service de santé CHAPITRE V : CERTIFICATION DES DECES CHAPITRE VI : CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE 2ème PARTIE : ETUDE PRATIQUE CHAPITRE I : PROBLEMATIQUE 1. Contexte de l’étude et choix du sujet :

40 40 40 40 40 41 41 41 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 43 44 44 44 45 45 45 46 47 48 48 48 48 49 49 50 54 61



1.1 Contexte de l’étude 1.2 Choix du sujet

2. Position du problème 3. Définition du problème et questions de recherche 4. Hypothèses de recherche CHAPITRE II : BUT ET OBJECTIFS DE L’ETUDE 1. Objectif principal 2. Objectifs spécifiques CHAPITRE III : METHODOLOGIE DE RECHERCHE 1. Cadre de l’étude 2. Approches méthodologiques 3. Critères d’inclusion 4. Critères d’exclusion 5. Analyse des données 6. Source de données des décès en milieu hospitalier 7. Limites de l’étude et difficultés rencontrées CHAPITRE IV : RESULTATS 1. Caractéristiques des décès maternels

1.1 Evolution du taux de mortalité maternelle à la maternité du C.H.U.Oran en fonction de l’année durant les années 1999 à 2009.

1.2 Evolution de la fréquence de la mortalité maternelle durant les années 1999 à 2009 en fonction de la tranche d’âge.

1.3 Âge des décès maternels par rapport aux périodes (1999–2004 et 2005–2009). 1.4 Âge des décès maternels durant les années 1999 à 2009 par rapport au moment

du décès. 1.5 Moment de survenue des décès maternels par rapport aux périodes (1999–2004

et 2005–2009). 1.6 Causes obstétricales des décès maternels par rapport aux périodes (1999–2004 et

2005–2009). 1.7Fréquence des décès maternels enregistrés à la maternité selon leurs causes par

rapport aux périodes (1999–2004 et 2005–2009). 1.8 Motifs de transfert des patientes décédées durant les années 1999 à 2009 en

réanimation. 1.9 Cause de décès retenue des patientes transférées en réanimation par rapport aux

périodes (1999–2004 et 2005–2009). 2. Caractéristiques spatio-temporelles

2.1 Caractéristique spatiale : Lieu de survenue du décès. 2.2 Notion d'évacuation durant les années 1999-2009 :

61 61 61 62 63 64 64 65 65 67 67 67 67 68 69 69 71 72 74 75 76 78 80 82 84 84 85



2.2.1 Répartition des femmes décédées en fonction de leur lieu de résidence (1999-2009).

2.2.2 Répartition des femmes décédées en fonction de la structure sanitaire évacuatrice par wilaya (1999-2009).

2.2.3 Répartition des femmes décédées en fonction de la structure sanitaire évacuatrice (1999-2009).

2.2.4 Répartition des structures sanitaires évacuatrices dépourvues de blocs opératoires (1999-2009).

2.2.5 Répartition des patientes évacuées et décédés à la maternité selon les causes des décès par rapport aux périodes (1999–2004 et 2005–2009).

2.2.6 Répartition des patientes évacuées, transférées et décédées à la réanimation selon les causes des décès par rapport aux périodes (1999–2004 et 2005–2009).

2.3 Caractéristiques temporelles : 2.3.1 Heure de décès 2.3.2Mois de décès

3. Caractéristiques socio-économiques 3.1Situation matrimoniale 3.2 Profession des patientes 3.3 Niveau d'instruction 3.4 Profession du conjoint

4. Caractéristiques des patientes avant la grossesse actuelle 4.1. Antécédents médicaux 4.2 Antécédents obstétricaux

4.2.1. Parité et gestité 4.2.2 Antécédents d’avortement

4.3 Antécédents chirurgicaux 4.4 Contraception avant la grossesse actuelle

5. Histoire de la dernière grossesse 5.1 Age gestationnel ( s e m a i n e s d ’ a m é n o r r h é e ) 5.2 Type de grossesse 5.3 S u iv i prénatal :

5.3.1 Nombre de consultations prénatales (1999-2009) 5.3.2 Âge gestationnel par trimestre à la première visite prénatale (1999-2009) 5.3.3 Nombre de consultations prénatales par trimestre (1999-2009). 5.3.4 Orientation ou non vers une consultation de grossesse à haut risque

(1999-2009). 5.3.5 Motif d’orientation vers une consultation de grossesse à haut risque

(1999-2009). 5.3.6 Qualification de la personne ayant orienté vers une consultation de

grossesse à haut risque (1999-2009). 5.3.7 Qualification de la personne ayant effectué le suivi prénatal(1999-2009).

5.4 Motifs d’évacuation(1999-2009). 5.5 Motifs d’hospitalisation (1999-2009).

85 87 89 91 93 95 97 97 98 99 99 100 101 102 103 103 104 104 106 107 108 109 109 110 111 111 112 113 114 115 116 117 118



6. Caractéristiques des décès selon le moment de survenue(1999-2009) 6.1 Moment de survenue du décès(1999-2009) 6.2 Décès survenus pendant la grossesse (1999-2009)

6.2.1 Antécédents médicaux des vingt sixfemmes décédées (1999-2009) 6.2.2 Antécédents chirurgicaux desvingt sixfemmes décédées (1999-2009) 6.2.3 Âge des vingt sixfemmes décédées (1999-2009) 6.2.4 Parité des vingt six femmes décédées (1999-2009). 6.2.5 Suivi prénatal des vingt sixfemmes décédées (1999-2009). 6.2.6Âge gestationnel par trimestre lors de la première visite prénatale

des vingt six femmes décédées (1999-2009) 6.2.7 Qualification de la personne ayant effectué le suivi prénatal des vingt

sixfemmes décédées (1999-2009) 6.2.8 Âge gestationnel (SA) lors du décès des vingt six femmes (1999-2009) 6.2.9 Provenance des vingt six femmes décédées(1999-2009). 6.2.10 Motifs d’évacuation des vingt sixfemmes décédées (1999-2009). 6.2.11 Indications de l’accouchement par voie haute des vingt six femmes

décédées (1999-2009). 6.2.12 Complications et motif de transfert en réanimation des vingt

sixfemmes décédées (1999-2009). 6.2.13 Délai de survenue de décès des vingt six femmes décédées pendant la

grossesse (1999-2009). 6.2.14 Mois de décès et cause de décès des vingt six femmes décédées

pendant la grossesse (1999-2009). 6.3 Décès survenus durant l'accouchement (1999-2009):

6.3.1 Antécédents médicauxdes quarante quatre patientes(1999-2009). 6.3.2 Antécédents chirurgicaux des quarante quatre femmes

décédées(1999-2009). 6.3.3 Âge des quarante quatre femmes décédées (1999-2009). 6.3.4 Parité des quarante quatre femmes décédées (1999-2009). 6.3.5 Suivi prénatal desquarante quatre femmes décédées(1999-2009). 6.3.6 Âge gestationnel par trimestre lors de la première visite prénataledes

quarante quatre femmes décédées (1999-2009). 6.3.7 Qualification de la personne ayant effectué le suivi prénatal des

quarante quatre femmes décédées (1999-2009). 6. 3.8 Provenance desquarante quatre femmes décédées(1999-2009). 6.3.9 Motifs d’évacuation des quarante quatre (44) femmes

décédées (1999-2009). 6.3.10 Caractéristiques de l'accouchement des quarante quatre

femmes décédées pendant l’accouchement (1999-2009) 6.4 Décès survenus dans les quarante-deux jours suivant l'accouchement(1999-2009)

6.4.1 Antécédents médicaux des quatre vingt femmes décédées (1999-2009).

6.4.2 Antécédents chirurgicaux desquatre vingt femmes décédées(1999-2009).

120 122 122 123 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 136 137 139 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 159 159



6.4.3 Âge desquatre vingtfemmes décédées (1999-2009). 6.4.4 Parité des quatre vingt femmes décédées(1999-2009). 6.4.5 Suivi prénatal desquatre vingt femmes décédéesdans les quarante-deux

jours suivant l'accouchement(1999-2009). 6.4.6 Âge gestationnel par trimestre lors de la première visite prénatale des

quatre vingt femmes décédées (1999-2009). 6.4.7 Qualification de la personne ayant effectué le suivi prénatal des quatre

vingt femmes décédées (1999-2009). 6.4.8 Caractéristiques de l'accouchement desquatre vingt femmes

décédées (1999-2009) 6.4.9 Provenance des quatre vingt femmes décédées(1999-2009). 6.4.10 Motifs d’évacuation des quarante un femmes (1999-2009).

7. Causes des décès maternels 7.1 Causes initiales des décès maternels (1999 à 2009).

7.1.1 Causes initiales des décédés (1999 à 2009). 7.1.2 Causes initiales des décès selon le moment du décès (1999 à 2009).

7.2 Causes de décès (1999 à 2009). 7.2.1 Causes des décès (1999 à 2009). 7.2.2 Causes obstétricales du décès (1999 à 2009). 7.2.3 Causes directes du décès selon le moment de survenue (1999 à 2009).

7.3 Causes des décès maternels selon le moment de survenu par rapport aux périodes (1999–2004 et 2005–2009).

7.3.1 Causes des décès maternelspendant la grossesse par rapport aux périodes (1999–2004 et 2005–2009).

7.3.2 Causes des décès maternels pendant l’accouchement par rapport aux périodes (1999–2004 et 2005–2009).

7.3.3 Causes des décès maternelsdans les quarante deux jours suivant l’accouchement par rapport aux périodes (1999–2004 et 2005–2009). CHAPITRE V: DISCUSSION ET COMMENTAIRES CHAPITRE VI : RECOMMANDATIONS CHAPITRE VII : CONCLUSION CHAPITRE VIII : BIBLIOGRAPHIE CHAPITRE IX : ANNEXES LISTE DES ABREVIATIONS ET MOTS CLES ICONOGRAPHIE FICHE D’ENQUETE RESUMES (Français, Anglais, Arabe)

160 161 162 163 164 165 166 167 169 183 183 183 185 189 189 190 192 197 197 198 200 202 217 221 224



Introduction

1

La mortalité maternelle définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme «le décès d’une femme au cours de la grossesse, ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé, mais ni accidentelle, ni fortuite ». [214]

La mortalité maternelle est la conséquence de complications obstétricales non dépistées précocement dans le cadre des consultations prénatales, et non prises en charge à temps dans les maternités suffisamment équipées.

Le taux de mortalité maternelle est en relation directe avec le taux d’accouchements, lié à des problèmes d’accessibilité aux soins qualifiés de facteurs de risque extrinsèques de mortalité maternelle (véhicule, distance à parcourir), mais il faut également tenir compte des facteurs intrinsèques en relation avec le statut personnel de chaque femme (âge, antécédents pathologiques, parité et antécédents obstétricaux).

La mortalité maternelle est un problème de santé publique, elle constitue un indicateur important de développement sanitaire d’un pays.

L’Organisation Mondiale de la Santé a estimé que chaque année dans le monde, au moins un demi million de femmes meurent à cause de la grossesse, l’avortement ou des suites de couches.

Dans le monde entier, à travers les âges, le fléau de la mortalité maternelle reste une réalité dont aucun peuple n’a été épargné.

Dans les pays en voie de développement, le risque de mourir suite à un accouchement ou à des complications oscille entre 500 et 1000 décès pour 100 000 naissances vivantes. La différence peut aller jusqu’à 200 fois entre les deux groupes de pays entre les pays développés et les pays en voie de développement.

La plus grande part des décès maternels survient lors de l’accouchement dans les pays à forte mortalité maternelle, soit du fait de l’arrivée tardive des patientes au niveau des structures sanitaires, soit du fait d’un déficit en moyens humains et matériels, ou par retard d’évacuation vers les structures spécialisées en cas de complication de l’accouchement.

Il s’agit d’une étude rétrospective menée entre janvier 1999 et décembre 2009. Dans notre service, depuis 1999, les décès maternels sont systématiquement répertoriés dans un registre. L’information sur le décès a été recueillie soit sur le dossier d’accouchement, soit sur le dossier d’hospitalisation en réanimation, ou encore par le bureau des entrées.

L’objectif de notre étude est de déterminer et suivre l’évolution du taux de MM de 1999 à 2009 à la maternité du centre hospitalo-universitaire d’Oran et d’identifier les principales causes.



Considérations générales sur la mortalité maternelle

2

1. Définitions et concepts de la mortalité La Classification internationale des maladies (CIM) de l’Organisation Mondiale de la

Santé n’est pas immuable : elle est revue de façon périodique, de manière à prendre en compte l’avancement des connaissances dans le domaine de la médecine et de l’épidémiologie, et notamment l’apparition de pathologies émergentes telles que l’infection à VIH. [153]

L’exemple des décès maternels est particulièrement instructif à cet égard. Dans l’avant- dernière version de la CIM (CIM-9 de 1975) [207] et de façon identique dans la dernière (CIM-10 de 1989) [214] , la mort maternelle se définit comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou CIM-9 et CIM-10 la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé, mais ni accidentelle ni fortuite ». Dans ce cadre, les morts maternelles se répartissent en deux groupes : ÿ Les décès par causes obstétricales directes :

Ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un des quelconques facteurs ci-dessus. ÿ Les décès par causes obstétricales indirectes :

Ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse (paludisme, anémie, problèmes cardiaques…). Toutefois, les normes de notification de la mortalité maternelle ont évolué dans la CIM-10, avec l’apparition de deux nouveaux concepts : *La mortalité maternelle tardive « late maternal death », qui se définit comme le décès d’une femme résultant de causes obstétricales directes ou indirectes survenu plus de 42 jours, mais moins d’un an, après la terminaison de la grossesse. *La mortalité liée à la grossesse (« pregnancy-related death) qui se définit comme le décès d’une femme survenant au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle que soit la cause de la mort.

Le taux de mortalité maternelle est le rapport des décès maternels observés durant une année, au nombre des naissances vivantes de la même année, généralement exprimé pour 100 000.

Cette évolution de définition a contribué à élargir le champ de la mortalité maternelle, et a suscité dans la communauté scientifique un intérêt grandissant pour l’analyse des causes de décès des femmes en cours de grossesse ou du post-partum.

De tous les indicateurs de santé, la mortalité maternelle est, de loin, celle qui manifeste les disparités les plus extrêmes à l’échelle mondiale. Globalement, environ un demi-million de femmes âgées de 15 à 49 ans décèdent chaque année dans le monde en cours de grossesse ou post-partum, et, d’après les estimations les plus récentes [209] , le rapport de mortalité maternelle serait de plus de 20 fois plus élevé dans les pays en développement que dans les pays développés (440 décès contre 20 décès pour 100 000 naissances vivantes).

Pendant longtemps, cet écart considérable était interprété essentiellement comme le reflet de différences dans les conditions d’accès aux soins et de prise en charge par les services de santé.




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Depuis la fin des années 1980, l'amélioration de la santé maternelle et la réduction des décès liés à la maternité ont été au centre des préoccupations de plusieurs sommets et conférences internationaux, notamment celui du Sommet du Millénaire qui s'est tenu en 2000. L'un des huit objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) adoptés lors de ce sommet concernait l'amélioration de la santé maternelle (OMD 5). [68] 2. Mesure de la mortalité (Indicateurs)

2.1 Effectifs (ou nombre) décès : Les effectifs de décès peuvent être analysés toutes causes confondues ou réparties par

cause, pour une ou plusieurs années, en fonction des variables enregistrées selon des paramètres démographiques et socioculturels (âge, état matrimonial, catégorie socioprofessionnelle,….) ou selon des paramètres géographiques (zone d’habitat, origine géographique).

2.2 Taux brut de mortalité : C’est une mesure instantanée de la mortalité par unité de temps, le plus souvent l’année.

Il est utilisé pour décrire la mortalité dans une population en tenant compte de l’effectif de cette population. Il est particulièrement adapté pour les statistiques descriptives. Il se calcul en rapportant l’ensemble des décès enregistrés dans une population pendant une période donnée à l’effectif moyen de cette population. Le taux de mortalité est généralement exprimé pour cent mille. [158]

Le taux de mortalité maternelle est le nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes au cours d’une période donnée.

2.3 Taux spécifique de mortalité : On peut également étudier la mortalité en fonction d’un certain nombre de paramètres.

Ainsi, les taux de mortalité par tranche d’âge, résidence, par catégorie socioprofessionnelle ou pour une cause particulière peuvent être calculés.

Le taux spécifique d’un sous groupe de la population est calculé en rapportant l’effectif des décès observés pendant une période donnée dans ce groupe à l’effectif de sa population pendant la même période.

2.4 La mortalité proportionnelle : C’est un indice très largement utilisé, en absence de données concernant la population, on

peut apprécier la répartition des décès entre différentes causes principales codées. Il permet d’évaluer la part que représente une cause ou un groupe de causes de mortalité dans la mortalité générale. Il se calcule en rapportant le nombre de décès dus à une cause donnée, sur une période donnée, au nombre total de décès pendant la même période.

De ce point de vue, la mortalité proportionnelle est un indicateur « parlant » pour les politiques et les gestionnaires surtout quand il s’agit de faire des choix et de faire des priorités de santé. [153]




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2.5 La mortalité évitable : [169] Au sein de la mortalité, on peut isoler certaines causes de décès dites “évitables ”.

Le concept de mortalité évitable a été développé pour mesurer l’efficacité du système sanitaire. Il a été utilisé pour évaluer des objectifs ou des actions de santé publique, et faire des comparaisons internationales. ÿ Mort évitable : La FIGO proposait une classification [85] :

* Mort attribuable à un soin défectueux au niveau de la salle d’accouchement. * Mort attribuable à un soin défectueux dans une autre unité de la maternité. * Mort attribuable à un environnement déficient (comme un transport inadéquat). * Mort due à un refus de traitement. * Mort due à d'autres raisons.

ÿ Mort probablement non évitable. ÿ Mort non expliquée.

3. Tendances de la mortalité

A ce jour le problème de la couverture mondiale de la mortalité et de la morbidité est loin d’être complète car peu de pays en particulier les pays en voie de développement disposent d’informations régulières et de bonne qualité (causes, lieu d’habitat,...).

Dans le bulletin OMS de 2005 [155], Mathers et all ont fait le point sur l’état du recueil des données de mortalité au niveau mondial. Il a montré que sur les 192 pays, aucune information relative à la mortalité n’était disponible dans 39 d’entres eux (dont 25 pays de la région OMS Afrique). Sur les 106 pays ayant fourni à l’OMS leurs statistiques de mortalité au moins une fois depuis 1990, avec au moins 50% de couverture de leur population, seuls 23 pays ont été classés comme fournissant des données de haute qualité, et 28 sont de basse qualité.

Sur le plan quantitatif, la mortalité a baissé dans toutes les régions du monde mais à des rythmes différents depuis plusieurs décennies. Malgré cela des inégalités considérables liées à plusieurs facteurs existent entre les pays.

A des fins d’analyse, l’OMS a réparti les pays en trois grands groupes définis d’après la géographie, le stade du développement économique et démographique, et la mortalité. Il s’agit des pays développés à faible mortalité, des pays en voie de développement à forte mortalité, et à faible mortalité. 4. Situation épidémiologique de la mortalité maternelle dans le monde

Au niveau mondial, la mortalité maternelle n'a pu être évaluée qu'au cours de ces dernières années ; mais il existe toujours une sous estimation sérieuse du taux de mortalité maternelle même dans les pays développés où il y a un enregistrement exhaustif des décès et de leurs causes.

D’après les estimations de l’an 2000, 550 000 femmes (dont la plupart dans les pays en voie de développement) meurent chaque année de complications de grossesse ou de l’accouchement d'après l’OMS [150].

Dans les pays développés, le taux de mortalité maternelle avoisine 21 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2000, il est en moyenne de 440 pour 100 000 dans les




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pays en développement et pouvant atteindre 1000 décès pour 100 000 naissances dans certains pays africains. Une jeune femme d'Afrique sub-saharienne a une probabilité de mourir un jour des suites d'une grossesse ou d'un accouchement égale à 7,7 %.

Actuellement, 1 500 femmes meurent chaque jour de complications liées à la grossesse ou à l’accouchement. En 2005, il y a eu 536 000 décès maternels dans le monde, selon les estimations dont la plupart surviennent dans les pays en développement et auraient pu être évités [155].

On observe une répartition inéquitable de l’incidence des décès maternels dans le monde. Pour une femme des pays en développement, le risque de décès maternel est de 1 sur 75, contre 1 sur 7 300 dans les pays développés. Au Niger, une femme sur sept meurt de complications liées à la grossesse. À l’opposé, le risque de décès maternel est de 1 sur 48 000 en Irlande. [158] Figure 1 : Mortalité maternelle dans le monde en 2005.

On recense 99% des décès maternels dans les pays en développement. Plus de la moitié

d’entre eux surviennent en Afrique subsaharienne, un tiers en Asie du Sud. Dans les régions en développement, le taux de mortalité maternelle est de 450 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes, contre 9 dans les régions développées.

Les femmes meurent pour un grand nombre, de causes directement ou indirectement liées à la grossesse, à l’accouchement ou au post-partum et 80% de ces décès sont dus aux causes directes, dont les quatre principales sont: les hémorragies sévères (surtout les hémorragies du postpartum), les infections (septicémie), les troubles hypertensifs pendant la grossesse (majoritairement l’éclampsie) et les dystocies. Parmi les causes indirectes des décès maternels (20%), il faut retenir les maladies qui compliquent la grossesse ou sont aggravées par la gestation comme le paludisme, l'anémie, le VIH/sida, ou les affections cardiovasculaires.




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Nous pouvons éviter la plupart des décès maternels, car les solutions médicales pour prévenir ou prendre en charge les causes de mortalité sont bien codifiées. La normalisation des soins à l’accouchement peut diminuer l’incidence la mortalité maternelle. Par exemple, une hémorragie sévère au troisième stade du travail peut causer le décès d’une femme en bonne santé en l’espace de deux heures en l’absence de soins appropriées.

La septicémie, la deuxième cause la plus fréquente de décès maternel, peut être limitée en très grande partie en instaurant une asepsie rigoureuse. En troisième position arrive, la pré-éclampsie représentant un trouble hypertensif fréquent pendant la grossesse nécessitant une surveillance efficace. Le travail dystocique est une autre cause fréquente de décès maternel pouvant évité ou pris en charge par des soignants qualifiés.

En 2006, seulement 60% des accouchements dans les pays en développement se font en présence d’un accoucheur qualifié. Cela signifie que 50 millions d’accouchements ont eu lieu à domicile, en l’absence de soignants qualifiés. La couverture médicale et para médicale de l’accouchement vari de 34% en Afrique orientale à 93% en Amérique du Sud [157] ;celle des soins prénatals varie également , au Pérou, 87% des femmes enceintes ont eu au moins quatre visites prénatales contre seulement 12% en Éthiopie.

La mortalité maternelle est très élevée, cela est inacceptable du fait que ces femmes viennent pour un heureux évènement. Environ 1000 femmes meurent chaque jour dans le monde du fait de complications liées à la grossesse ou à l’accouchement.

En 2008, dans le monde, 358 000 femmes sont mortes pendant leur grossesse, lors de l'accouchement ou dans les jours qui ont suivi. Presque tous les décès maternels (99 %) surviennent dans les pays du Sud. Alors que le taux de mortalité maternelle avoisine 14 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2008 dans les pays développés, il est en moyenne de 290 pour 100.000 dans les pays en développement et dépasse 1000 décès pour 100 000 naissances dans certains pays africains. [152]

Figure 2 : Causes de mortalité maternelle (2005).




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10% et ces 90% des décès dans certains pays africains résultent en majorité d'hémorragies (25 %) ou d'infections qui suivent des accouchements ou des avortements pratiqués dans de mauvaises conditions (respectivement 15 % et 13 %). Dans 20 % des cas, le décès est imputable à des pathologies préexistantes aggravées par la grossesse ou augmentant les risques de complications. [152]

Dans les pays où les femmes ont beaucoup d'enfants, comme en Afrique, les risques sont en augmentation parallèle avec la fréquence des grossesses au point que près 10% des femmes succombent un jour de décès maternel dans certains pays (Tchad, Somalie).

Le manque de suivi des femmes pendant la grossesse et l'offre insuffisante de soins d'urgence lors de l'accouchement sont les raisons majeures de ces issues fatales (70 % dans certains pays africains). Dans 20 % des cas les femmes ne bénéficient pas de visites prénatales, 37 % ne sont pas accompagnées par une personne qualifiée lors de l'accouchement. Mais les obstacles sont aussi économiques et sociaux (le manque d'instruction ajouté au faible pouvoir de décision des femmes) restreignent le recours aux soins en cas d'urgence. [159]

L’amélioration de la santé maternelle est l’un des huit objectifs de Millénaire pour le développement (OMD) adoptés par la communauté internationale lors du Sommet du Millénaire des Nations Unies. Ainsi le cinquième objectif vise à réduire le taux de mortalité maternelle de trois quarts entre 1990 et 2015. Pourtant, de 1990 à 2005, ce taux n’a baissé que de 5%, afin d’atteindre cet objectif, il faudra renforcer encore les décisions d’une meilleure prise en charge médicale des gestations. [166]

Figure 3 : Taux de mortalité maternelle en 2008.




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5. Situation épidémiologique de la mortalité maternelle en Algérie L’Algérie, pays émergent, à l’instar de tous les pays du monde est depuis maintenant une

vingtaine d’années dans une transition où une amélioration sanitaire jugée encore insuffisante. En Algérie, la mortalité maternelle enregistrée chaque année pèse lourdement sur notre population. Le taux de mortalité soit la mortalité des femmes due à la grossesse ou à l’accouchement, constitue toujours, un problème de santé publique, et cela malgré l'amélioration des conditions de suivi de la grossesse et de l'accouchement.

5.1 Mortalité maternelle en Algérie : La mortalité maternelle évaluée à 500 décès pour 100 000 naissances vivantes en 1962

aurait chuté à 230 décès pour 100 000 naissances vivantes en 1989 selon l’enquête Mortalité et Morbidité Maternelle et Infantile, soit une réduction de plus de la moitié. [144]

L’enquête nationale (Papchild) de 1992 se référant à l‘enquête sur la santé de la mère et de l’enfant, et utilisant la « méthode des sœurs » pour la mesure de la mortalité maternelle indique un niveau de la mortalité maternelle de l’ordre de 215 pour 100.000 naissances vivantes.

L’enquête nationale sur la mortalité maternelle menée en 1999 [143], en collaboration avec l’INSP qui a consisté en un recensement exhaustif de l’ensemble des décès des femmes en âge de reproduction enregistrés à l’état civil a permis d’estimer le taux de mortalité maternelle à 117 décès pour 100.000 naissances vivantes.

Entre 1989 et 1999, soit en l’espace d’une dizaine d’années, la baisse du taux de mortalité maternelle au niveau national serait de 50%. [144]

En 2006, le taux de mortalité maternelle passe largement en dessous de la barre des 100 décès. Il est estimé à 88 décès pour 100000 naissances vivantes. Figure 4 : Evolution du TMM en Algérie.

1992 1996 1999 2001 2004 2005 2007 2015

L’importante réduction de l’incidence de décès maternel est liée à la fois à la réduction de la fécondité ( l’indice synthétique de fécondité ou nombre moyen d’enfants par femme qui passe d’environ 8 à 2 enfants entre 1970 et 2008), à l’amélioration générale de la prise en charge de la grossesse ,de l’accouchement et à l’augmentation du taux d’accouchement en milieu assisté évalué à 91,2 % en 2002 contre 76 % en 1992). [47]

200

150

100

50

0

210 174

117 113,8 99,5 96,5 88,6

30

Années

TMM (100000 NV)




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Le rapport de mortalité maternelle qui enregistre une diminution continue suite à un meilleur dépistage des grossesses à risques, à une sensibilisation plus large sur les avantages, les bienfaits de l’utilisation de la contraception et des consultations prénatales, ainsi qu’aux raisons énoncées précédemment, reste inacceptable et demeure un sujet de préoccupation pour les professionnels de la santé et les pouvoirs publics qui considèrent le taux de mortalité maternelle très élevé.

Les progrès sans cesse croissants en matière de santé maternelle et leurs répercussions sur le niveau de mortalité des femmes pendant la grossesse, l’accouchement ou après celui-ci n’ont pas bénéficié à toutes les régions du pays.

Il existe peu d'informations sur les causes de décès maternels, les facteurs favorisants ou sur les facteurs de risque du fait justement du manque de fiabilité et d’exhaustivité du système d’enregistrement des données relatives aux décès maternels.

Les enquêtes ponctuelles menées le plus souvent au niveau des structures hospitalières, ainsi que les statistiques avancées par les responsables du secteur de la santé font ressortir que près de la moitié des décès maternels relèvent de causes évitables, le plus souvent liés à des mesures thérapeutiques inappropriées.

De par son originalité et surtout son exhaustivité, l’enquête nationale sur la mortalité maternelle réalisée en 1999 [99] représente à ce jour, la seule source fiable permettant de disposer d’informations sur les causes de décès maternels.

5.2 Complications obstétricales et non obstétricales en Algérie : ß Les complications obstétricales constituent 62% des décès maternels selon cette

enquête. Les complications en rapport avec une HTA, responsables de 18,4% des décès représentent le premier risque de décès, ce type de complications, bien plus facile à prévenir est dû fort probablement à une négligence ou à un manque de surveillance de la grossesse et notamment de la tension artérielle, suivies des hémorragies génitales à l’origine de 16,6% des décès ; des septicémies (14,1%) ou infections contractées durant l’accouchement ou le post partum et qui sont imputables aux mauvaises conditions d’hygiène ou d’asepsie, surtout quand l’accouchement a lieu à domicile et des dystocies (12,2%), [99] reste la dernière complication.

ß Les complications non obstétricales regroupant les maladies ou affections aggravées par la grossesse ou l’accouchement, et susceptibles de mettre en danger la vie de la mère sont responsables de 38% des décès. Les cardiopathies, les affections cardiovasculaires qui semblent être à l’origine de près de 13% des décès maternels constituent les causes les plus importantes.

5.3 Survenue des décès maternels en Algérie : Les décès surviennent dans 55% des cas à l'hôpital et dans 57.3% lors des évacuations,

La cause immédiate de ces décès est en rapport avec la qualité de la prise en charge de la parturiente au lieu d’accouchement [128]. Les causes sont similaires à ceux recensées par l’OMS [186] .




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5.4 Suivi prénatal et accouchement des patientes en Algérie : Le suivi prénatal n'est pas réalisé chez 21,6% des parturientes en zones enclavées,

l'absence de ce suivi n'est que de 1,3% à Alger. La majorité des consultations (76.4%) est réalisée par un médecin généraliste dont les qualifications en obstétrique ne sont pas forcément optimales. [151]

Le taux d'accouchements sans assistance qualifiée est de 14,7% au Sud du pays et de 0% à Alger. La majorité des accouchements sont assistés par une sage-femme ou une infirmière, les médecins arrivent en seconde position (17,2%).

Le recours à une consultation en post-partum est de 36.5% en milieu urbain contre 23.9% en zone rurale, il est à noter que cette période est très dangereuse du fait d'un relâchement de la vigilance.

La Banque mondial prédit qu’à l'exception de la mortalité maternelle, l'Algérie devrait atteindre tous les objectifs de développement pour le millénaire(ODM). [166]

6. Objectifs du Millénaire pour le développement : Améliorer la santé maternelle (Objectif 5). [189]

Pourquoi la mortalité maternelle fait toujours partie des OMD ? Chaque année, 215 millions de femmes sont enceintes et toutes ont besoin de soins

dispensés par un personnel qualifié. Une grande partie d’entre elles ne jouissent pas de ce droit fondamental. Dans beaucoup de pays en développement, les complications obstétricales sont la principale cause de décès chez les femmes en âge de procréer.

Chaque année, plus de 500 000 femmes meurent au cours d’une grossesse ou lors de l’accouchement, dont 99 % dans des pays en développement. En outre, des millions d’autres femmes souffrent chaque année de complications liées à la maternité et pas moins de 300 millions de femmes c’est-à-dire plus du quart de toutes les femmes adultes vivant dans les pays en développement – sont exposées à des maladies et à des traumatismes, à court ou à long terme, liés à une mauvaise prise en charge de la grossesse et de l’accouchement. Parmi les principaux indicateurs sanitaires, la mortalité maternelle est celui qui fait apparaître la différence la plus nette entre les pays et à l’intérieur des pays, expliquant que les femmes les plus défavorisées en sont les principales victimes.

Les décès néonataux sont étroitement liés à la morbimortalité maternelle. Chaque année, trois millions de nouveau-nés décèdent avant la fin de la première semaine, et l’on compte en outre trois millions de mort-nés. La mortalité maternelle est une tragédie affectant les enfants, les familles et les communautés. On estime qu’un million de jeunes enfants meurent chaque année à la suite du décès de leur mère. Pour faire face à cette catastrophe humaine, les Etats Membres ont adopté la Déclaration du Millénaire qui engage les signataires à améliorer la santé maternelle, l’objectif fixé étant de réduire la mortalité maternelle des trois quarts entre 1990 et 2015. Il est clair que cet objectif ne pourra être atteint, surtout par les groupes à faible revenu et marginalisés, si des efforts concertés ne sont pas déployés.

Les stratégies permettant de réduire la souffrance , la mortalité de la mère et du nouveau-né sont pourtant bien codifiées : les services de santé de haute qualité pour la mère et le nouveau-né , y compris l’accouchement en présence d’un agent de santé qualifié , la prévention , le traitement des complications de la grossesse, de l’accouchement et du post




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partum, et les soins de base du nouveau-né et la planification familiale sont autant de solutions qui permettent de sauver des millions de vies.

Ces interventions fondées sur des bases factuelles sont fiables, rentables et applicables, même là où les ressources font défaut ; en fait, plusieurs pays peu développés ont réussi à réduire la mortalité maternelle en instaurant ce qui peut être réalisé, indépendamment du développement économique.

La stratégie de l’OMS pour une grossesse à moindre risque, qui se fonde sur les données et les enseignements qu’on a pu tirer du passé, vise à renforcer la capacité des systèmes de santé, à améliorer la santé de la mère et du nouveau-né. Cette stratégie tend à améliorer l’accès équitable à des services de haute qualité, leur installation par une action concertée au niveau politique, communautaire et des centres de santé, en vouant une attention particulière aux groupes les plus démunis donc les plus vulnérables.

Cette stratégie met l’accent sur les soins prodigués par des agents qualifiés pour chaque grossesse et accouchement. Pour y parvenir, on insiste sur l’importance critique : de soignants qualifiés pour une grossesse et une naissance plus sûres ; d’un milieu qui appuie et garantit une pratique sûre et efficace ; d’une collaboration étroite avec d’autres programmes clés de santé publique, concernant par exemple la lutte contre le VIH/SIDA et le paludisme.

Ces facteurs doivent reposer sur des partenariats étroits comme le partenariat pour la mortalité sans risque et la santé du nouveau-né et sur des stratégies de promotion appropriées. La recherche fondamentale et opérationnelle restera nécessaire pour générer les nouvelles données dont on a besoin pour améliorer les interventions. L’engagement politique, ainsi que son expression par un appui intersectoriel, est indispensable pour assurer durablement l’application de services de santé maternelle et néonatale de qualité.



Programme national de lutte contre la mortalité et la morbidité maternelles

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1. Introduction Malgré les multiples efforts entrepris dans la lutte contre la mortalité maternelle, les taux

de mortalité maternelle et néonatale restent élevés dans notre pays. Mortalité maternelle : la définition de décès maternel s’applique à une femme décédée

pendant la grossesse ou dans les 42 jours après l’interruption de la grossesse, quels que soient la durée ou le site de la grossesse, et lorsque la cause est liée ou aggravée par la grossesse ou sa gestion, hormis toute cause accidentelle ou fortuite.

Le taux de mortalité maternelle = le nombre de décès maternels rapporté à 100000 naissances vivantes.

Les 5 principales causes de décès maternels sont: le syndrome vasculorénal (HTA) ; les hémorragies génitales ; les septicémies puerpérales ; les cardiopathies et les dystocies. 2. Objectifs du programme [177]

- Réduire la mortalité maternelle: diminuer les décès maternels par hémorragie, par syndrome vasculo-rénal, par infection puerpérale, par cardiopathie et par dystocie.

- Réduire la mortalité néonatale précoce 3. Activités du programme

- Prévoir les consultations prénatales dans le but de recenser les grossesses, de les prendre en charge afin de dépister un risque éventuel.

- Programmer les accouchements en milieu assisté, en respectant les règles d’asepsie, dans le but de mettre au monde un bébé sain , de déceler et traiter une complication chez la mère et le nouveau-né.

- Instaurer la surveillance du post-partum dans le but de déceler une éventuelle complication immédiate ou tardive, de promouvoir l’allaitement maternel et l’espacement des naissances.

- Codifier la prise en charge du nouveau-né en salle de travail, pendant son séjour à la maternité et au cours des premiers jours de la vie, dans le but d’apprécier l’adaptation à la vie extra-utérine, de déceler des malformations, de prévenir l’infection, de l’alimenter précocement au lait maternel et de le vacciner.

- Faciliter la communication sociale, dans le but de capter les grossesses, de promouvoir la planification familiale et l’allaitement maternel.

- Evaluer la prise en charge médicale et para médicale à tous les niveaux d’accueil, de l’unité de base à la structure la mieux qualifiée. Ces activités nécessitent le renforcement des ressources humaines, matérielles et documentaires (établissement de fiches techniques) à tous les niveaux d’interventions : * unités de base, où sont exercées les activités de protection maternelle et infantile. * maternités ou services de gynécologie-obstétrique, services de pédiatrie. 4. Consultations prénatales

Les consultations prénatales seront assurées par des sages-femmes et/ou accoucheuses rurales, des médecins généralistes et des obstétriciens dans les structures de santé assurant les activités de PMI (unités de soins de base, maternités et hôpitaux).




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Les consultations prénatales doivent être au nombre de quatre au minimum, ou plus en cas de grossesse à risque.

4.1 La première visite prénatale (à la fin du premier trimestre de la grossesse) : * Après confirmation de la grossesse, un dossier obstétrical sera établi comportant : l’identification de la gestante, sa situation socio-économique, professionnelle, ses antécédents physiologiques, médicaux obstétricaux et héréditaires ; l’examen clinique et obstétrical ; les examens paracliniques. * Au cours de cette visite, on pratiquera : - Un examen clinique complet avec prise du poids, de la taille, de la tension artérielle, et recherche des anomalies du squelette. - Un examen obstétrical en n’oubliant pas l’importance de l’examen au spéculum (état du col, infection génitale, IST). - Des examens para cliniques notamment : le groupage sanguin, le test de Coombs indirect (recherche d’agglutinines irrégulières) chez les femmes de Rhésus négatif ,le « labstix » à la recherche d’une protéinurie ou d’une glycosurie , les examens sérologiques (rubéole, toxoplasmose et syphilis),l’échographie précoce entre 12-15 semaines d’aménorrhée (détermine l’âge gestationnel à ± 3 jour avant 12 SA par mesure de la longueur cranio- caudale, confirme le siège de la grossesse intra-utérin, donne le nombre d’embryon, vérifie la vitalité fœtale, diagnostic une pathologie associée :fibrome kyste de l’ovaire ,malformation utérine, recherche des signes d’appel de malformations fœtales : anencéphalie, omphalocèle, polykystose rénale …et d’anomalies chromosomiques : augmentation de l’épaisseur de la clarté nucale > mm à 12SA). * Cette première visite sera mise à profit pour les actions préventives périodiques, telles que : la vérification de la vaccination antitétanique et antidiphtérique, la revaccination éventuelle avec délivrance de la carte ; les conseils hygiéno-diététiques. * Elle se termine par la remise du carnet de santé destiné au nouveau-né et le rappel du prochain rendez-vous. * En cas de grossesse à risque orientée vers un service spécialisé, on n’oubliera pas de remettre la fiche de liaison à la gestante.

4.2 La deuxième visite prénatale (fin du 2ème trimestre de la grossesse) * Elle comportera : l’examen clinique avec prise du poids, de la TA, l’examen obstétrical sans oublier la vitalité fœtale (BCF, mouvements actifs),le « labstix » (protéinurie, glycosurie) l’échographie entre 22 et 24 semaines d’aménorrhée (étudie la morphologie fœtale, la biométrie fœtale, la localisation placentaire, le volume du liquide amniotique, mesure de la longueur du col) et la poursuite de la vaccination antitétanique.

4.3 La troisième visite prénatale (à 7 mois et demi) : * Elle comportera : l’examen clinique avec prise du poids, de la TA, l’examen obstétrical appréciant la vitalité fœtale, le « labstix » (protéinurie, glycosurie), la glycémie, l’échographie à 32 semaines d’aménorrhée(vérifie la croissance fœtale par la mesure de la biométrie fœtale, cherche des malformations fœtales, précise la positon du placenta, le type de présentation, les anomalies du cordon ombilical, le volume du liquide amniotique ,étudie le bien être fœtale) et la sensibilisation à l’allaitement maternel.




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* Au cours de cette visite, la femme sera supplémentée en fer et foldine à raison de 400 mg/j de fumarate ferreux durant 4 mois, 5 mg/j de foldine durant deux mois. Cette visite sera mise à profit pour sensibiliser la femme à l’accouchement en milieu assisté.

4.4 La quatrième visite prénatale (à 8 mois et demi) * L’équipe obstétricale prendra en charge les modalités d’accouchement des gestantes afin d’établir un pronostic de l’accouchement. - État de la gestante : cardiorespiratoire essentiellement : peut-elle supporter l’accouchement par voie basse ? - État du bassin : cliniquement perméable, limite, chirurgical ? - État de fœtus : échographie établie un pronostic de l’accouchement : biométrie fœtale, présentation, bien être fœtale. - État de l’utérus : utérus sain, non opéré, absence de grande multiparité (> 8 accouchements). * Toute anomalie découverte à l’un de ces éléments nous fera adresser la gestante en milieu spécialisé. * Cette visite sera également mise à profit pour sensibiliser la future mère à l’accouchement en milieu assisté et à l’importance de l’allaitement maternel. 5. Accouchement :

C’est la phase la plus critique, puisque la majorité des décès surviennent à ce moment. Aussi, tout accouchement doit être pratiqué en milieu assisté, l’asepsie doit être rigoureuse.

La surveillance du travail se fera sur un programme que toute sage-femme ou accoucheuse rurale doit savoir noter et exploiter, d’autant qu’il constitue un document médicolégal. 6. Surveillance du post-partum : * En salle de travail :

Durant les deux heures qui suivent la délivrance, l’accoucheuse ne quittera pas sa patiente et entreprendra les actions suivantes : surveillance de son état de conscience, de la TA, de la température, du poids, surveillance du globe utérin et du volume des pertes, examen du périnée pour faire un bilan des lésions périnéales. * Pendant le séjour à la maternité :

Quelques conseils hygiéno-diététiques seront donnés à l’accouchée, en particulier : hygiène ; allaitement maternel et espacement des naissances. 7. Consultation post-natale :

Elles doivent être pratiquées d’une manière systématique entre le 8ème jour après l’accouchement et le 42ème jour.

Le nombre de consultations post-natales dépend du déroulement de l’accouchement, des suites de couches et de l’existence éventuelle de complications.

Si une manœuvre obstétricale a été pratiquée, s’il y a eu épisiotomie ou suture, ou encore en cas d’une quelconque anomalie au cours de l’accouchement ou des suites de couches immédiates, un examen doit être pratiqué le 8ème jour. Celui-ci comportera :

Un examen clinique et gynécologique, à la recherche :




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- D’une infection détectable, si l’on est en présence de fièvre, de douleurs pelviennes, de lochies nauséabondes, ou d’un utérus trop gros.

- De signes d’hémorragie anormale. - D’anomalies de la cicatrisation des plaies (épisiotomie, lésions périnéales), l’ablation

des fils sera pratiquée si nécessaire à cette occasion. Un examen des seins, à la recherche d’un engorgement mammaire, d’une pathologie des

seins (crevasses, abcès…). Un nouvel examen sera pratiqué de manière systématique dans tous les cas (femmes

revues au 8ème jour ou non) au 40ème jour et comportera un examen clinique et gynécologique à la recherche des signes cliniques d’anémie, d’une infection détectable, d’anomalies des seins telles que gerçures, crevasses, rougeur, abcès, d’anomalies dans l’involution utérine. 8. Information, Éducation et Communication :

Elle portera sur : - La captation, le suivi des grossesses et la sensibiliser les femmes en âge de procréer sur l’importance du suivi des grossesses. - La sensibilisation sur la nécessité de l’accouchement en milieu assisté auprès des gestantes lors des visites prénatales. - La poursuite des mesures hygiéno-diététiques en post-natal, elles portent sur :

ß L’hygiène corporelle : hygiène des seins, du périnée. ß Les conseils diététiques de la femme en période de lactation, l’alimentation doit

être variée et équilibrée. - Les conseils diététiques pour le nouveau-né axés sur la promotion de l’allaitement maternel jusqu’à l’âge de 6 mois au moins. - Le rappel ou l’information sur le calendrier vaccinal de l’enfant et de la mère. - L’espacement des naissances. 9.Évaluation du programme : - Le recensement des femmes enceintes consiste en l’identification par les services de santé de toutes les femmes enceintes dans le but de prendre en charge leur grossesse en leur assurant 4 visites prénatales (ou plus si nécessaire) durant leur grossesse. - Elle permet aux structures sanitaires (notamment les PMI) chargées des visites prénatales de connaître de façon précise les femmes enceintes (relevant de leur aire géographique) auxquelles elles devront assurer les 4 (ou plus) visites prénatales réglementaires. Cette population de femmes enceintes qui nécessitent 4 (ou plus) visites prénatales est appelée population cible. C’est la connaissance de cette population cible qui permettra de savoir si toutes les femmes enceintes ont pu effectivement bénéficier des visites prénatales nécessaires et par conséquent de calculer: - Les différents taux de « couverture prénatale » c’est-à-dire les taux de femmes enceintes ayant bénéficié de 1, 2, 3, 4 ou plus visites prénatales durant leur grossesse.




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- Les différents taux de « couverture vaccinale anti-tétanique » c’est-à-dire les taux de femmes enceintes correctement vaccinées. - L’évaluation du recensement des femmes enceintes est une étape essentielle dans l’évaluation du programme national de lutte contre la mortalité maternelle et périnatale. Les taux de couverture prénatale et de couverture vaccinale anti-tétanique des femmes enceintes sont des indicateurs essentiels de l’évaluation de ce programme.

Cette évaluation doit se faire aux différents niveaux habituels, à savoir : ß A l’unité sanitaire de base où sont assurées les visites prénatales (PMI). ß Au secteur sanitaire (service d’épidémiologie et de médecine préventive). ß A la direction de la santé de la wilaya (service santé maternelle et infantile). ß Au ministère de la santé et de la population, direction de la prévention (SDSMI).



Causes des décès maternels

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A -Causes obstétricales : A.1-Causes directes : 1. Hypertension artérielle de la grossesse

1.1 Introduction L'hypertension artérielle (HTA) est le désordre médical le plus fréquent au cours de la

grossesse, puisqu'il vient compliquer 5 à 10 % de toutes les grossesses. Cette pathologie recouvre un spectre très large de patientes allant de l'élévation modérée de la tension artérielle (TA) à des HTA sévères pouvant impliquer des atteintes d'organes très divers. [52]

L'hypertension artérielle est définie par une tension artérielle supérieure ou égale à 140 mmHg pour la pression systolique et/ou une tension artérielle supérieure ou égale à 90 mmHg pour la tension artérielle diastolique. On distingue deux sortes d'hypertension artérielle au cours de la grossesse. HTA < 20 SA HTA > 20 SA Pas de protéinurie HTA chronique HTA transitoire Protéinurie > 0.3 g/24 h Prééclampsie surajoutée Prééclampsie

1.2 Bilan et recherche de complications

La découverte d'une hypertension artérielle en cours de grossesse impose un bilan, qui ne se conçoit qu'au cours d'une hospitalisation.

1.2.1 Examen clinique *Recherche des signes de gravité : tension artérielle, signes fonctionnels, notion de prise de poids et œdèmes, réflexes ostéotendineux, fonctions vitales (conscience, pouls, respiration, diurèse quotidienne voire horaire dans les formes très sévères). *Évaluation du retentissement fœtal : mouvements fœtaux actifs, activité cardiaque, mesure de la hauteur utérine. *Évaluation des conditions obstétricales pour une terminaison rapide de la grossesse par césarienne ou déclenchement du travail : âge gestationnel, présentation fœtale, conditions locales (utérus cicatriciel ? contractions utérines ? modifications cervicales ?)

1.2.2 Examens complémentaires ÿ Versant maternel :

Un bilan biologique précisera les paramètres suivants:protéinurie des 24 h (N < 300 mg/24 h), uricémie (N < 360 mmol/L) ; créatininémie (N = 40-60 µmol/L), transaminases, LDH, NFS, plaquettes, bilan de coagulation (TP, TCA, fibrinogène), ionogramme sanguin et urinaire. De même un fond d'œil sera pratiqué. ÿ Versant fœtal :

On pratiquera les examens suivants : - biométrie : diamètre bipariétal, périmètres céphalique et abdominal, longueur fémorale et évaluation pondérale. - score de Manning: quantité de liquide amniotique, mouvements respiratoires fœtaux, mouvements actifs du fœtus, tonus fœtal, aspect réactif du rythme cardiaque fœtal. - étude morphologique complète du fœtus. - examens doppler.




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1.2.3 Critères de gravité lors d'une prééclampsie [105] Leur survenue doit faire craindre l'apparition de complications. Selon le terme, ils peuvent

constituer des critères d'extraction ou de transfert en maternité de niveau 2 ou 3 : troubles visuels (phosphènes), auditifs (bourdonnements = acouphènes), barre épigastrique, crise d'éclampsie ; RCIU ; TA systolique > 160 mmHg ou TA diastolique > 110 mmHg ; protéinurie > 2 g/24 h , élévation des transaminases , élévation des LDH , chute des plaquettes < 100 000mm³ , créatininémie > l,2 mg/dL. [91]

1.2.4 Complications de la prééclampsie ÿ Complications maternelles :

- Poussée hypertensive sévère [52] [93] [108] II peut s'agir d'une forme révélatrice d'une prééclampsie ou de l'aggravation de la classique

triade : hypertension, protéinurie, œdèmes. Elle se définit par une hypertension grave : TA systolique supérieure ou égale à l60mmHg et/ou TA diastolique supérieure ou égale à 110 mmHg. La résistance au traitement médical impose l'interruption de la grossesse. -Hellp syndrome [52]

Le Hellp syndrome (Hémolyse, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes) est une complication pouvant être isolée ou associée à la prééclampsie. Il peut apparaître en post-partum (30% des cas) et en l'absence de tout signe de prééclampsie (10 à 20 % des cas). Il est constitué de l'association de trois phénomènes biologiques : une hémolyse (présence de schizocytes), chute de l'haptoglobine, LDH augmentées, une élévation des transaminases (TCO, TGP) (> 70 UI/L), une thrombopénie (< 100 000mm³).

Sa présence est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité matenofœtales. La complication maternelle la plus redoutée est l’hématome sous-capsulaire du foie avec son risque de rupture hépatique. Une échographie hépatique systématique le recherchera.

Le traitement du Hellp syndrome est l'interruption de grossesse par césarienne ou par voie vaginale selon les cas. Un traitement par corticoïdes peut être proposé en cas de grande prématurité (grossesse inférieure à 32 SA) ou dans le post-partum. -Éclampsie

C'est une crise convulsive (ou un coma) associée à des signes de prééclampsie. Elle est parfois inaugurale. La prise en charge active de la prééclampsie par la mise en route d'un traitement antihypertenseur et anticonvulsivant a permis de diminuer la fréquence de cette complication (27 et 56/100 000 naissances dans les pays industrialisés). En France, l'éclampsie est responsable de 2,2 % des morts maternelles, elle survient dans 30% des cas dans le post-partum et dans 50% des cas avant la 37e semaine d'aménorrhée. La crise d'éclampsie est précédée de l'apparition de céphalées, de troubles visuels (phosphènes, diplopie) ou auditifs (acouphènes) ou d'une douleur épigastrique (les nausées ou les vomissements ont la même valeur sémiologique). [122]

Les facteurs de risque cités le plus souvent sont un âge inférieur à 20 ans, un mauvais suivi obstétrical, l'infection urinaire, la nulliparité, l'obésité et le diabète.

Les investigations complémentaires (TDM. IRM) sont utiles, surtout pour éliminer d’autres affections (hémorragies cérébrales, thrombophlébites, etc.).




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Diagnostic différentiel : *Thrombophlébite cérébrale :

Elle sera suspectée devant tout œdème vasogénique à prédominance parasagittale et postérieure. L'angio-IRM veineuse en contraste de phase ou après injection de gadolinium est indispensable. *Autres causes d'encéphalopathie postérieure réversible :

Des lésions ischémiques peuvent survenir dans les syndromes des anticorps antiphospholipides, les déficits en protéine S, soit plus rarement avec une CIVD associée à une embolie amniotique. [193] -Hématome rétroplacentaire

Il correspond au décollement prématuré d'un placenta normalement inséré (Décollement prématuré d’un placenta normalement inséré) et met en jeu le pronostic fœtomaternel. Il complique 0,25 à 0,4% l'ensemble des grossesses et 4 % des prééclampsies sévères. C'est un accident de survenue brutale et le plus souvent imprévisible, dont la symptomatologie clinique est trompeuse : métrorragies isolées, souffrance fœtale et/ou hypertonie-hypercinésie utérine. [10]

Il s'agit donc d'une urgence fœtale, la souffrance fœtale est fonction de l'importance du décollement placentaire- et d'une urgence maternelle, car la patiente saigne et ne coagule plus. Si la césarienne permet de diminuer la mortalité périnatale (20 à 50 %) dans les hématomes rétro-placentaires avec enfant vivant, l'accouchement par voie basse est préconisé dans les cas où l’enfant est mort, après correction de l'état de choc hémorragique, des anomalies de l'hémostase et de l'atonie utérine, il doit être obtenu rapidement en surveillant régulièrement la coagulation. -Insuffisance rénale aiguë

Elle est liée en général à une nécrose corticale. C'est la complication à craindre en cas de prééclampsie sévère, de crise d'éclampsie ou d'hématome rétroplacentaire vus tardivement avec oligoanurie prolongée. -Autres complications :

L'œdème aigu du poumon, l'infarctus du myocarde et la rupture sous-capsulaire du foie sont heureusement exceptionnels. ÿ Complications fœtales :

-Hypotrophie fœtale (RCIU) Elle complique 7 à 20 % des grossesses avec hypertension artérielle. Son apparition est le

plus souvent tardive, au 3e trimestre de la grossesse, et sera dépistée précocement par la stagnation de la biométrie fœtale à l'échographie. Il s'agit en général d'hypotrophie dysharmonieuse, c'est-à-dire ne touchant que le périmètre abdominal. S’assurer au préalable a de la validité du terme, un intervalle de 15 jours minimum est nécessaire entre deux mesures avant de parler de stagnation de croissance. Le diagnostic d'hypotrophie impose l'évaluation du bien-être fœtal, qui repose sur le score de Manning, les examens doppler et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal. -Mort fœtale in utero (MIU)

Elle survient soit après une longue évolution de la souffrance fœtale chronique (rarement aujourd'hui en cas de surveillance correcte), soit brutalement au cours d'un hématome




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rétroplacentaire ou d'une crise d'éclampsie. -Prématurité

Elle peut être extrême (26-28 SA). Il s'agit en général de prématurité « provoquée ». En effet, l'extraction fœtale peut être décidée pour sauvetage maternel (Hellp syndrome, HTA sévère incontrôlable ou éclampsie), et/ou pour sauvetage fœtal (hypotrophie sévère plus ou moins associée à des anomalies du rythme cardiaque fœtal). La morbidité fœtale est liée à la prématurité et l'hypotrophie associées.

1.3 Traitement Le traitement antihypertenseur dépend du type d'hypertension artérielle. IL doit être

instauré lorsque la pression artérielle systolique est supérieure ou égale à l60 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 100 mmHg. La pression artérielle doit être baissée progressivement sans aller en deçà de 140/85 mmHg.

1.3.1 Hypertension artérielle chronique Lors d'hypertension artérielle chronique, du fait de l'abaissement physiologique des

résistances périphériques au cours des 1er et 2e trimestres de la grossesse, on peut recommander d'arrêter tout traitement en début de grossesse et de ne traiter que si les chiffres d'hypertension artérielle le justifient. Les Inhibiteurs de l'enzyme de conversion comme les diurétiques sont formellement contre-indiqués et doivent être interrompus avant la conception.

1.3.2 Prééclampsie pure ou surajoutée Le traitement comprend deux volets.

1.3.2.1 Traitement curatif En cas de prééclampsie, l'hospitalisation est systématique, La décision de terminaison de la

grossesse est fonction du terme, du poids fœtal estimé, du risque de souffrance fœtale aiguë et de la sévérité du tableau maternel.

Un remplissage vasculaire est souvent nécessaire, en particulier en cas d'oligurie et pour prévenir les effets systémiques du traitement vasodilatateur. Le traitement antihypertenseur est parentéral faisant appel au Loxen ou au Trandate.

1.3.2.2 Traitement préventif L'acide acétylsalicylique ou aspirine à des doses faibles (100 mg/j), antiagrégant

plaquettaire, peut être prescrit de la 15e à la 35e semaine d'aménorrhée chez les patientes ayant des antécédents de prééclampsie sévère et précoce, de retard de croissance intra-utérin ou de mort fœtale in utero dans un contexte vasculaire.

Un temps de saignement doit être réalisé avant de débuter le traitement par l'aspirine et être inférieur à 8 minutes. Après 15 jours de traitement, un nouveau temps de saignement doit être pratiqué pour un éventuel ajustement des doses. *Éclampsie

En cas d'éclampsie, le traitement, outre celui de l'hypertension artérielle menaçante, repose sur la lutte contre le vasospasme cérébral et la neuroprotection. Le sulfate de magnésium est le traitement de référence en prévention de la récidive de l'éclampsie au décours de la première crise. *Avant 34 semaines d'aménorrhée

On n'omettra pas de prévenir les complications de la prématurité en administrant à la mère des corticoïdes à visée fœtale 24 heures avant l'extraction quel que soit le tableau. La cure - 3




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ampoules de 4 mg de bétaméthasone (Célestène) - est donnée par voie intramusculaire et sera répétée au bout de 24 heures (donc 6 ampoules/cure). Si la première cure a été administrée avant 28 semaines d'aménorrhée, une deuxième cure pourra être administrée 14 jours plus tard si la grossesse est inférieure à 32 semaines d'aménorrhée et s'il existe des signes d'accouchement imminent. * Mode d'accouchement

Si le travail se déclenche spontanément avec une présentation céphalique et de bonnes conditions locales, la voie basse peut être acceptée sous réserve d'une surveillance très active avec monitorage continu du RCF. Si le travail ne se déclenche pas, la voie basse est reste toujours envisageable si les conditions locales sont bonnes et que la grossesse est plus avancée en âge. 2. Rupture utérine

2.1 Introduction Les ruptures utérines, véritables urgences obstétricales, sont des solutions de continuité

non chirurgicale complètes ou incomplètes de la paroi de l'utérus gravide dues à l'existence d'un facteur de fragilisation et/ou d'une tension excessive exercée sur cette paroi. Il s'agit d'une complication rare. Cette complication peut survenir pendant la grossesse (< 1 %) ou pendant le travail lors de la sollicitation de la cicatrice par les contractions utérines.

Les taux rapportés dans la littérature varient de 0,3 à 2,3 % pour les ruptures utérines vraies et de 0,4 à 4,6 % pour les déhiscences de cicatrices. Les séries les plus importantes décrivent un taux de rupture utérine vraie inférieur à 1 %.[116]

2.2 Formes anatomocliniques On distingue : la rupture complète intrapéritonéale , la rupture incomplète sous-péritonéale,

la déhiscence de cicatrice utérine, la rupture compliquée avec atteinte de la vessie et/ou de la paroi vaginale.

On distinguera également : la rupture sur utérus sain ou porteur d'une cicatrice corporéale , la rupture sur utérus cicatriciel, en général moins grave.

2.3 Circonstances de survenue La rupture peut survenir : spontanément pendant le travail (disproportion fœtopelvienne

négligée, antécédent de cicatrice utérine, etc.) ou suite à une version par manœuvre externe et l'application de forceps, etc.

2.4. Description clinique 2.4.1 Rupture complète ou intrapéritonéale[116]

Les ruptures complètes correspondent à une déchirure de toute l'épaisseur de la paroi utérine (myomètre et péritoine) et des membranes. Les conséquences fœtales et maternelles sont très graves. La direction de la rupture est le plus souvent du côté gauche. Explosive, elle ne doit plus se voir. Elle survient après une phase de pré rupture lors d'un travail prolongé sur une disproportion foeto pelvienne négligée ou suite à une cicatrice corporéale .Il existe toujours une dystocie dynamique conséquence d'une anomalie mécanique avec apparition d'une hypercinésie de fréquence et d'intensité. L'utérus se relâche mal et la parturiente présente des douleurs intenses même en dehors des contractions utérines.




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L'élévation du tonus tend à rejoindre le niveau du sommet des ondes contractiles, donnant un aspect de contracture permanente. La présentation reste élevée, le col va s'œdématier et s'épaissir. La rétraction de l'utérus s'accentue particulièrement après la rupture des membranes.

Le corps utérin se relâche de moins en moins facilement et devient en permanence contracturé et rétracté sur son contenu qu'il moule étroitement. À cette phase prodromique de rétraction utérine, succède la phase d'imminence de rupture utérine. Le segment inférieur est étiré à l'extrême, allongé, aminci et ascensionné. A la jonction se dessine un anneau de striction (anneau de Bandl) donnant un aspect en sablier à l'utérus. La rupture avérée se manifeste par une douleur pelvienne aiguë en coup de poignard suit rapidement par un arrêt des douleurs, puis survient un état de choc avec syncope. Le relâchement utérin signe la présence du fœtus en position intra-abdominale. La présentation n’est plus perçue. Les saignements sont d’importance variable, classiquement noirâtres.

2.4.2 Rupture secondaire par désunion de cicatrice segmentaire 2.4.2.1 Forme complète intra péritonéale

Elle peut être complète ou incomplète et siège dans plus de 80 % des cas sur le segment inférieur en général, sa symptomatologie est discrète. Elle est le plus souvent découverte lors d'une césarienne prophylactique ou lors d'une révision utérine. Elle peut n'être retrouvée que durant le post-partum. Toute une cohorte de petits signes peut faire évoquer la rupture utérine ;il peut s'agir de douleurs au niveau de l'ancienne cicatrice, distinctes des contractions , d'un liquide amniotique rosé très fréquent en cours de travail , d’une stagnation de la dilatation , de la survenue d'une hypercinésie ou d'une hypocinésie , surtout de l'apparition d’une altération du rythme cardiaque fœtal, qui serait le signe le plus constant.

La baisse de la pression utérine à la tocographie interne est un signe controversé, parfois c’est l'apparition progressive d'

mortalite maternelle a la maternite du c ...de doctorat en sciences medicales soutenue le 13...

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