recommandations des bonnes pratiques medicales ald...

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RECOMMANDATIONS DES BONNES PRATIQUES MEDICALESALD N° 34 : SYNDROME NEPHROTIQUE - Guide du Praticien

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Janvier 2012

Syndrome Néphrotique

Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales

Guide du Praticien

Affection Longue DuréeALD 34

CIM 10: N04Code ANAM : L006

Réf : 0.3.124.01

N° Dépôt Légal: 2012 MO 0956ISBN: 978 - 9954 - 0 - 8550 - 9

ISSN : 2028 - 7720


PréambuleL’avènement de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base con-stitue sans nul doute une avancée sociale majeure dans notre pays. Cette loi ambi-tionne l’universalité de la couverture médicale, fondée sur les principes intangibles d’équité et de mutualisation des risques à même de garantir le financement des régimes.Le droit à la santé qui a été consacré pour la première fois dans la nouvelle con-stitution de juillet 2011, énonce dans son article 31 que « L’Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous les moyens à disposition pour faciliter l’égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits :

• aux soins de santé ; • à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste

ou organisée par l’Etat ;•… »

Six ans après l’entrée en vigueur du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour les salariés et les titulaires de pension, qui couvre 34% de la popula-tion, et avec le lancement officiel par Sa Majesté le ROI Mohammed VI, que Dieu l’assiste, le mardi 13 mars 2012, du régime d’assistance médicale (RAMED), le sys-tème de la couverture médicale de base franchit une étape majeure dans son proc-essus d’universalisation en assurant la couverture médicale de 28% de la popula-tion en situation de pauvreté ou de vulnérabilité, ce qui porte à 62% la population couverte.Ces avancées sont certes importantes, elles doivent toutefois être accompagnées, par un ensemble de mesures de nature à conférer la qualité des prestations ainsi que la maîtrise de leurs dépenses essentielle à la viabilité et la pérennité du système.A cet effet l’une des mesures essentielles réside dans l’adoption des référentiels de prise en charge des maladies reconnus par l’ensemble des acteurs, tant des ges-tionnaires de la couverture médicale que des professionnels de santé, et instaurant entre ceux-ci les conditions d’un partenariat serein basé sur des éléments et preuves scientifiques reconnus, et épargnant les assurés contre les aléas des désaccords dont ils seraient les premières victimes.Dans ce sens je considère que le chantier lancé par les institutions nationales, le Ministère de la Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie, la Société Maro-caine des Sciences Médicales et l’Ordre National des Médecins, pour l’élaboration des Recommandations de bonnes pratiques médiales, conférée aux Sociétés Médi-cales Savantes, constitue une pièce maîtresse dans l’édification du système de la couverture médicale de base.En effet les recommandations de bonnes pratiques médicales, rendent possibles l’harmonisation des pratiques professionnels, et constituent les référentiels pour l’exercice du contrôle médical assigné légalement aux organismes gestionnaires de la couverture médicale. Elles permettent d’autre part d’intégrer les éléments de maîtrise des dépenses sur un plan médical et non comptable, et constituent en outre des outils d’évaluation des pratiques professionnelles dans l’objectif de leur amélioration continue.Pour l’ensemble de ces motifs, j’invite les médecins à suivre les recommandations de bonnes pratiques médicales, gage de qualité des prestations qu’ils fournissent aux patients.

Professeur El Houssaine LOUARDIMinistre de la Santé


GROUPE DE TRAVAIL• Pr. Khadija Hachim,

néphrologue, CHU, CasablancaPrésidente du groupe de travail

• Dr. Bachir Mounib, néphrologue, secteur liberal,

AgadirRapporteur du groupe de travail

• Dr. Mohamed El Mehdi, néphrologue, secteur liberal,

Casablanca

• Dr. Asmaa Laaboudi, néphrologue, secteur public, Rabat

• Dr. Rajaa Rochdi, néphrologue, secteur public, Rabat

• Dr. Mia Hajji, Médecin interniste, secteur liberal,

Casablanca

• Pr. Saïda Sqalli, anatomopathologiste, secteur

liberal, Casablanca

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Sommaireintroduction 61. Le syndrôme néphrotique 92. approche diagnostique 101. Les autres syndromes oedemateux 102. L’existence d’un S.N. biologique 103. Une enquête étiologique négative 104. La présence à l’histologie d’une LGM, d’une HSF ou d’une PMD 103. Prise en charge thérapeutique 121. Objectifs 122. Professionnels impliques 133. Consultation de néphrologue 134. Le traitement symptômatique 13a. Diurétiques 14b. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) 14et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII)c. Antihypertenseurs 15d. Hypolipémiants 15e. Anticoagulants 15f. Infection bactérienne 16g. Infections virales 17h. Vaccination 17i. Hormone de croissance 175. Le traitement spécifique 18a. Dans les formes cortico-sensibles (Annexes 1 & 2) 18b. Dans les formes cortico-dépendantes (Annexe 3) 18

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c. Dans les formes cortico-résistantes (Annexe 4) 18d. Evolution sous traitement spécifique 19e. Limites et contre-indications du traitement spécifique 196. Les modifications de mode de vie 207. L’éducation thérapeutique 218. Le suivi 22a. Objectifs 22b. Professionnels impliqués 23c. Examens de suivi 23Annexe 1 24Annexe 2 25Annexe 3 26Annexe 4 27Annexe 5 28

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iNTroDUCTioNLa convention de partenariat signée, le 08 Janvier 2007, entre le Ministère de la Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et la Société Marocaine des Sciences Médicales (SMSM), et intégrée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins en tant que partie signataire le 30 Mai 2007, confie à la SMSM et à son conseil d’administration (représentant l’ensemble des sociétés savantes à caractère national) la mission d’encadrer et de coordonner les travaux des groupes de travail chargés d’élaborer les Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales (RBPM).

Ces dernières, une fois validées, sont retenues comme référentiels de prise en charge de maladies dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Pour chaque pathologie, une société savante est sollicitée par la SMSM à la demande de l’ANAM, pour mettre en place un groupe de travail, chargé d’élaborer les recommandations, qui sont ensuite validées par le comité de coordination de la SMSM.

Cette convention stipule également que les RBPM doivent obéir aux termes de références et au canevas standard prévus par la dite convention. Ces recommandations doivent être régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science.

L’objet de ce guide du praticien est de mettre à disposition des professionnels de santé une synthèse des données actuelles de la science en vue d’une aide à la décision médicale pour une prise en charge optimale d’un malade admis en Affection de Longue Durée (ALD). Ce guide est construit à partir des Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales élaborées par la société savante concernée.

Sur la base de ces recommandations élaborées par des experts, validées par un groupe de travail pluridisciplinaire, qui permettent de définir une stratégie médicale optimale dans une situation clinique donnée en fonction de l’état actuel des connaissances, un groupe de médecins spécialistes et généralistes ont essayé de rédiger un guide de lecture simple

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et facile, permettant d’apporter des réponses concrètes et pratiques aux situations habituelles auxquelles est confronté le médecins dans sa pratique.

Le guide a été relu et validé par le groupe de travail ayant élaboré les RBPM.

Pour être facilement utilisable, ce guide doit être concis. Le médecin qui a besoin de renseignements complémentaires peut avoir recours au texte des RBPM, plus détaillé.

Il appartient au médecin de les adapter au cas particulier de son patient, car toutes les variantes cliniques ne peuvent être envisagées dans le cadre général qui a présidé à l’élaboration du guide. Le médecin reste seul responsable des choix de stratégie diagnostique et thérapeutique.

Le processus d’élaboration des RBPM qui ont servi de base à l’élaboration du présent guide est détaillé dans l’introduction du document de chaque ALD.

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1. Le syndrôme néphrotiqueLa définition du syndrome néphrotique (SN) est purement biologique. Il s’agit de l’association de 3 éléments:

• Une protéinurie supérieure à 3 grammes par 24h chez l’adulte ou supérieure à 50 mg par kg et par 24h chez l’enfant,

• Une protidémie inférieure à 60 gr/l,• Une albuminémie inférieure à 30 gr/l.

Le syndrome néphrotique est qualifié de pur s’il n’est accompagné ni d’hématurie microscopique, ni d’hypertension artérielle, ni d’insuffisance rénale organique.Le syndrome néphrotique est dit impur s’il est associé à un ou plusieurs de ces signes.

Les signes cliniques d’appel habituels associent la présence d’oedèmes et la détection d’une protéinurie à la bandelette urinaire.

Les principales complications du SN sont représentées par les œdèmes, l’hyperlipémie, les infections et les complications thromboemboliques. Le SN peut s’associer à d’autres complications (malnutrition protidique, anémie, hypothyroïdie, déficit en vitamine D, en Zinc ou en cuivre, augmentation de fraction libre des médicaments)

Trois formes histologiques de néphropathies glomérulaires peuvent être responsables d’un syndrome néphrotique idiopathique.

• la néphrose lipoïdique ou syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (LGM),

• la hyalinose segmentaire et focale (HSF),• la prolifération mésangiale diffuse (PMD),

D’autres néphropathies glomérulaires associées à certains états pathologiques ou à la prise de certains médicaments sont responsables du développement d’une LGM ou d’une HSF, alors considérées comme secondaires. Seules les formes primitives de LGM, de HSF et de PMD sont envisagées dans ce guide.

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2. approche diagnostiqueLe diagnostic du SNI est retenu devant 4 éléments :

• l’élimination des autres causes de syndrome œdémateux• l’existence d’un syndrome néphrotique biologique,• une enquête étiologique négative.• la présence à l’histologie d’une LGM, d’une HSF ou d’une

PMD

1. Les autres syndromes oedemateuxL’insuffisance cardiaque, les cirrhoses et les péricardites constrictives peuvent également s’accompagner d’une protéinurie de faible abondance. D’autres circonstances peuvent s’accompagner d’hypo protidémie comme la dénutrition et la malabsorption.

2. L’existence d’un S.N. biologiqueLes examens à visée diagnostic sont les suivants:

• Pour définir le SN : protidémie, albuminémie, protéinurie de 24, créatininurie de 24 h.

• Pour distinguer le SN pur et le SN impur : HLM (hématurie), urée sanguine, créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire (formules Cockroft et Gault ou MDRD).

Les examens à la recherche de complications sont les suivants:• Bilan infectieux : VS, CRP, NFS, hémoculture, radiographie

du poumon, examen ORL, Blondeau, ECBU. …)• Cholestérolémie triglycérides• Electrophorèse des protéines plasmatiques.• Ionogramme sanguin et urinaire.

• Facteurs de la coagulation (I, II, VII, VIII, X, IX, XII, AT III, C, S)

3. Une enquête étiologique négativeElle a pour but de conforter le diagnostic du SN idiopathique par l’élimination des SN dits secondaires. Elle est basée sur :

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• L’anamnèse et l’examen clinique : antécédents personnels d’atopie, de vaccination récente ou d’infection virale bactérienne ou parasitaire ; antécédents familiaux de maladies rénales.

• Un bilan immunologique avec étude du complément sérique et de ses composantes, les anticorps anti-nucléaires, les anticorps anti DNA,…

• L’immunofixation ou immunoélectrophorèse des protides sanguins et urinaires à la recherche d’une protéine monoclonale.

• L’étude génétique à la recherche d’anomalie de gêne de structure, orientée par une notion familiale de protéinurie ou de syndrome néphrotique, l’histoire clinique, l’âge de début, et l’étude histopathologique rénale.

• Un bilan infectieux : CRP, sérologies des hépatites virales B et C, de la syphilis, du VIH,…

• D’autres examens qui peuvent être demandés en fonction du contexte

4. La présence à l’histologie d’une LGM, d’une HSF ou d’une PMDQuand demander une biopsie rénale ?•Chez l’adulte, systématiquement sauf en cas de suspicion

d’une amylose avec possibilité d’autres sites biopsiables et de diabète avec présence d’une rétinopathie.

•Chez l’enfant, en cas de SN impur, de SN corticorésistant, de présence de signes extra rénaux, d’un âge <1an ou >11 ans et avant le démarrage de la Ciclosporine A.

Quand contre-indiquer la biopsie rénale ?La biopsie rénale est contre-indiquée devant une hypertension artérielle non équilibrée, des troubles de l’hémostase, une tumeur rénale, des reins polykystiques, une infection urinaire haute,En présence d’un rein unique, la biopsie rénale est généralement évitée, mais parfois elle est réalisée par des mains très expertes

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Avant toute biopsie rénale, il faudra réaliser au moins une échographie rénale et un bilan d’hémostase avec temps de saignement en cas d’insuffisance rénale.

Qui doit pratiquer la biopsie rénale ?La pratique de la biopsie rénale est du ressort du néphrologue ou du néphrologue pédiatre chez l’enfant.

Quels types histologiques sont possibles ? - Lésions glomérulaires minimes le plus souvent (plus de 3/4 des cas) :

•microscope optique, glomérules pratiquement normaux,•microscope électronique, fusion des pieds des podocytes, • immunofluorescence, pas de dépôts ou faibles dépôts d’IgM.

- Lésions de hyalinose segmentaire et focale

•Microscopie optique : dépôts d’aspect hyalin sous l’endothélium des parois capillaires, dans certaines anses seulement et dans certains glomérules seulement, effacement des pieds des podocytes.

• Immunofluorescence : dépôts d’IgM et de complément.

- Prolifération mésangiale diffuse: plus rare, ne s’accompagnant ni d’altérations des parois capillaires ni de dépôts extramembraneux mais comme dans la LGM, il existe une fusion des pieds des podocytes.La présence de fibrose interstitielle (dans l’HSF notamment) au début est un facteur prédictif de corticorésistance.

3. Prise en charge thérapeutiqueLa prise en charge thérapeutique comporte plusieurs volets : le traitement symptomatique, le traitement spécifique, les modifications du mode de vie, l’éducation thérapeutique et le suivi.

1. Objectifs•Obtenir une rémission complète du syndrome néphrotique ;•Prévenir les rechutes ;• Identifier et traiter les complications aiguës ;• Identifier et traiter les complications d’un syndrome

néphrotique persistant ;

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•Prévenir et traiter les complications à long terme liées aux effets secondaires des médicaments afin d’assurer le meilleur confort possible pour les patients qui ont des rechutes fréquentes.

2. Professionnels impliques Une prise en charge multidisciplinaire impliquant : médecin traitant, néphrologue, allergologue, médecin du travail, infirmier, diététicien, psychologue, assistant social, est recommandée.

Le recours à des avis spécialisés peut être justifié selon la pathologie d’origine ou les comorbidités associées.

3. Consultation de néphrologueLes signes d’appels habituels associent la présence d’œdèmes et la détection d’une protéinurie à la bandelette urinaire. Après leur repérage par le médecin généraliste ou le pédiatre, une consultation de néphrologie ou de néphrologie pédiatrique doit être envisagée d’emblée lors des situations suivantes :•Existence d’une insuffisance rénale ou d’autres

complications.•Existence de manifestations extra rénales.•Dans le cas de forme familiale.

Le rôle du néphrologue ou du néphrologue pédiatre est alors de réaliser le bilan paraclinique, de définir et débuter une prise en charge thérapeutique spécifique et d’organiser le suivi en coordination avec le médecin généraliste ou le pédiatre.

4. Le traitement symptômatiqueIl doit être initié à la phase aiguë de la prise en charge et maintenu jusqu’à l’obtention de la guérison du syndrome néphrotique. En cas d’échec partiel ou total du traitement spécifique, les mesures symptomatiques s’avèrent indispensables. L’objectif est de :

•prévenir les complications en rapport avec la protéinurie afin de ralentir la dégradation de la fonction rénale.

•éviter les manifestations thromboemboliques pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients

•améliorer la qualité de vie des patients.

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a. DiurétiquesEn cas d’œdèmes, le régime désodé est souvent insuffisant et l’emploi de diurétiques est nécessaire.En première ligne, les diurétiques de l’anse (furosémide ou bumétanide) sont utilisés. Le traitement doit être progressif. La réponse obtenue est appréciée sur la variation quotidienne du poids, le volume d’urine et la natriurèse/24heures. Le diurétique est utilisé à posologie progressivement croissante, en 2 à 3 prises par jour compte-tenu de sa fixation à l’albumine et de sa courte durée d’action (< 6-8h).

En cas de résistance à cette première ligne de traitement (œdèmes réfractaires), trois possibilités peuvent être exploitées, et éventuellement combinées :•L’adjonction d’un diurétique distal, préférentiellement le

modamide ou un anti-aldostérone; son usage est contre-indiqué en cas d’altération significative de fonction rénale en raison du risque d’hyperkaliémie. Leur administration doit faire surveiller la kaliémie.

•L’usage d’un diurétique thiazidique (hydrochlorothiazide). L’association : diurétique de l’anse + thiazide, expose au risque d’hypokaliémie brutale.

•L’administration parentérale du diurétique de l’anse (furosémide IV).

•Le recours à des perfusions d’albumine combinées à l’usage de furosémide par voie IV n’est pas recommandé chez l’adulte au cours du syndrome néphrotique. Chez l’enfant, Les indications sont rares, et sont essentiellement constituées par une hypovolémie symptomatique avec tachycardie et hypotension artérielle. La perfusion à la dose de 1g/kg doit être lente sous contrôle de la pression artérielle.

b. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII)La réduction de la protéinurie dans les formes résistantes au traitement spécifique (corticothérapie, immunosuppresseurs) est un objectif essentiel du traitement symptomatique

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du syndrome néphrotique idiopathique. L’utilisation de médicaments interférant avec le système rénine angiotensine, en l’absence de contre-indication, s’avère dans ce cas nécessaire. Les IEC et les ARA2 ont démontré leur efficacité dans les néphropathies chroniques et devront par conséquent être utilisés, ce d’autant plus qu’une hypertension artérielle est parfois associée au syndrome néphrotique.

c. AntihypertenseursEn cas d’hypertension artérielle, toutes les classes d’antihypertenseurs sont utilisables, à condition de veiller à leurs contre-indication respectives. Néanmoins, l’utilisation d’IEC ou d’ARAII du fait de leur propriété néphroprotectrice devra être envisagée en première intention.

d. HypolipémiantsEn cas de syndrome néphrotique persistant associé à une augmentation du LDL-C, un traitement hypolipémiant doit être envisagé. L’objectif de traitement est déterminé en fonction du risque cardiovasculaire global. L’hypercholestérolémie du syndrome néphrotique est peu sensible aux précautions de régime ; l’emploi de posologies élevées de statine est associé à une diminution moyenne de 35-40 % de la fraction LDL du cholestérol. Il faut tenir compte des interactions médicamenteuses potentielles avec les statines, en particulier leur association avec la ciclosporine. Un bilan hépatique et un dosage des enzymes musculaires (CPK) sera également réalisé lors de la mise en route du traitement et au cours du suivi.

e. AnticoagulantsLes complications thrombotiques ont une incidence accrue au cours du syndrome néphrotique. Ces complications survenant à tout moment et touchant n’importe quel territoire veineux ou artériel, rendent nécessaires la prise en charge préventive. - Pour tous les patients, des mesures générales sont recommandées:•éviter le repos au lit et favoriser la mobilisation ;•éviter la déplétion hydrosodée brutale au cours du

traitement diurétique,

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•corriger l’hypovolémie ;•proscrire les ponctions artérielles ou de veines profondes, la

pose de cathéters centraux et éviter les perfusions inutiles.Pour les patients à haut risque “embolique” (syndrome néphrotique durable et marqué avec albuminémie <20gr/l, autres facteurs de risque thromboembolique), le traitement préventif par AVK est recommandé bien que son efficacité n’ait pas été démontrée en l’absence d’étude prospective.

Le taux d’INR doit être maintenu entre 2 et 3 jusqu’à obtention d’une albuminémie supérieure à 20gr/l. Une surveillance pharmacologique (INR) accrue est nécessaire en début de traitement compte tenu des modifications pharmacocinétiques de cette classe médicamenteuse au cours du syndrome néphrotique.

Dans tous les cas, le traitement anticoagulant devra être interrompu avant la pratique de la ponction biopsie rénale (72 heures pour les AVK et 24 heures pour les héparines de bas poids moléculaire). Les anticoagulants ne seront repris que dix jours après la réalisation de la ponction biopsie rénale.

L’emploi d’HBPM est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère (clearance inférieure à 30ml/mn), et déconseillé dans l’insuffisance rénale légère ou modérée (clearance 30-60ml/mn). Dans ces deux situations, l’héparine non fractionnée peut être utilisée.

Pour certains auteurs un traitement antiagrégant plaquettaire est suffisant dans les situations à risque thrombotique faible.

f. Infection bactérienne•Proposer la vaccination anti-pneumococcique de façon

systématique, •Prescrire une antibiothérapie uniquement en cas d’infection

déclarée.•En cas de rechute du syndrome néphrotique contemporaine

d’une infection, il est recommandé de traiter celle-ci au préalable et attendre quelques jours avant de reprendre un traitement corticoïde à doses pleines. La guérison de l’infection suffit parfois à entraîner une rémission.

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g. Infections virales - Varicelle•Contrôler le taux des anticorps anti-varicelle et si le taux

n’est pas protecteur, envisager la vaccination lorsque la corticothérapie est administrée sur un mode discontinu, un jour sur deux, chez un enfant en rémission.

•En cas de contage chez un enfant non protégé, Aciclovir per os, 30 mg/kg pendant 5 jours.

- Herpès•En cas de poussées sous corticothérapie ou

immunosuppresseur, traitement par aciclovir per os.

h. Vaccinationles vaccins tués peuvent être faits à distance d’une poussée lorsque la dose de prednisone est faible (< 1 mg/kg 1 jour sur 2)

les vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune) sont contre-indiqués tant que l’enfant reçoit des corticoïdes et à fortiori des immunosuppresseurs

Les associations de vaccins, tel le Tetracoq, doivent être évitées, car elles stimulent le système immunitaire d’une façon importante et sont susceptibles de provoquer une rechute

i. Hormone de croissanceLes enfants qui répondent aux critères d’inclusion suivants doivent être traités par hormone de croissance:•Taille inférieure à –2 DS ou perte d’1 DS durant les 2 années

précédant l’inclusion,•Dose de prednisone d’au moins 0,2 mg/kg/jour (0,4 mg/

kg 1 jour sur 2)•Enfants impubères ou puberté débutante•Age osseux inférieur à 13 ans chez les filles et inférieur à 14

ans chez les garçonsLe traitement par GH est prescrit à la dose de 0,46 mg/kg/semaine, en 1 injection sous-cutanée tous les jours, pendant 3 ans, puis jusqu’à taille finale

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5. Le traitement spécifiquePour le détail des protocoles thérapeutiques, le lecteur est invité à consulter le texte des RBPM ALD 34. La synthèse de ces protocoles est la suivante :

a. Dans les formes cortico-sensibles (Annexes 1 & 2)Le risque de rechutes étant inversement proportionnel à la durée du traitement corticoïde, l’idéal serait 4 semaines de dose quotidienne suivies de 6 mois de traitement alternatif ; le risque d’effets secondaires ne s’en trouve pas majoré.

b. Dans les formes cortico-dépendantes (Annexe 3)Huit semaines de Cyclophosphamide ou de Chlorambucil ou un traitement prolongé par Ciclosporine réduisent le risque de rechutes avec une économie en corticoïdes par rapport aux corticoïdes seuls.Les rémissions sont plus longues avec le Cyclophosphamide qu’avec la Ciclosporine A. Le Cyclophosphamide peut être ainsi la deuxième ligne de traitement après les corticoïdes et la Ciclosporine A la troisième ligne. Le choix de l’agent immunosuppresseur dépend de l’expérience du praticien et du choix du patient une fois avisé de la durée du traitement, du type et de la fréquence des effets secondaires.

c. Dans les formes cortico-résistantes (Annexe 4)L’association de faibles doses de corticoïdes et de cyclosporine A constitue le choix thérapeutique le plus établi en matière d’efficacité et de recul. Le Tacrolimus serait un bon challenger de la Ciclosporine A.Le Mycophenolate mofetil est un traitement prometteur mais qui ne dispose pas d’assez de recul dans cette indication. Les agents alkylants (cyclophosphamide et chlorambucil) ne sont pas efficaces dans cette indication.Les autres traitements (Rituximab,Sirolimus) ont fait l’objet de très peu d’études concernant de petites séries ne permettant pas de tirer des conclusions.En parallèle, il faut rechercher une anomalie génétique, Si celle-

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ci est avérée, il faut suspendre progressivement le traitement spécifique au profit du seul traitement symptomatique.

d. Evolution sous traitement spécifique - Dans les formes corticosensibles:La corticosensibilité se voit dans 85 à 90% des LGM et dans 20 à 44% des HSF. Les formes avec poussée unique ou récidive rare ne se voient que dans 1 cas sur 5. Le plus souvent, les récidives sont multiples pouvant évoluer vers une cortico-dépendance.

- Dans les formes corticodépendantes : Le Lévamisol permet la réduction du niveau de corticodépendance dans 50 à 60% des cas.Le Cyclophosphamide permet la rémission dans 60% des cas chez l’enfant et dans 51% des cas chez l’adulte.La Ciclosporine A permet la rémission dans plus de 75% des cas chez l’enfant et dans 50% des cas chez l’adulte.

- Dans les formes corticorésistantes:La Ciclosporine A permet une efficacité globale de 50% avec 29% de rémission complète, 22% de rémission partielle et 49% d’échec. Le Tacrolimus présente la même efficacité que la Ciclosporine A mais avec moins de toxicité.Le Mycophénolate Mofétil induit une amélioration dans 40% des cas mais sans rémission. Par contre, il présente certains avantages, notamment l’effet épargne des corticoïdes et la non dégradation de la fonction rénale.

e. Limites et contre-indications du traitement spécifique - Limites:Elles sont constituées par les effets secondaires des thérapeutiques:• Corticoïdes: HTA, diabète, obésité, retard staturo-pondéral,

ostéo-nécrose aseptique, glaucome, cataracte, vergetures, troubles du comportement, Infection, ostéoporose, troubles digestifs.

•Alkylants - Antimétabolites: Leucopénie, aplasie médullaire, stérilité, cystite, alopécie, néoplasie, lymyphomes

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•Cyclosporine: HTA, néphrotoxicité, hypertrichose, hypertrophie gingivale, paresthésies

- Contre-indications:Ils sont représentées par:•L’altération profonde et irréversible de l’état général.•Les néoplasies au stade incurable.•L’Allergie à l’un des médicaments.

- Cas de la grossesse:Le Cyclophosphamide, le Mycophenolate Mofétil et la Ciclosporine sont contre indiqués. Les glucocorticoïdes peuvent être utilisés à doses habituelles mais une surveillance rapprochée, multidisciplinaire, impliquant le néphrologue, le gynécologue obstétricien et le médecin traitant est requise. La possibilité d’une insuffisance surrénale aigue chez le nouveau-né requiert la présence d’un pédiatre lors de l’accouchement.

6. Les modifications de mode de vie- Maintien d’une bonne qualité de l’environnement respiratoire: éviction du tabac ; - Réduction, au maximum, des facteurs allergisants ;- Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient ;- Éducation diététique durant la phase active de la maladie (phase de persistance du syndrome néphrotique) :• l’apport énergétique est de 30 à 35 kcal/kg/j ; •en présence de syndrome oedémateux, l’apport sodé doit

être inférieur à 4g/j ; •en l’absence de syndrome oedémateux, la présence d’HTA

nécessite un apport limité en sel ;•en l’absence d’insuffisance rénale l’apport protidique doit

être de 1gr/kg/j. Les régimes hyper ou hypoprotidique ne sont pas recommandés ;

•en cas d’hypercholéstérolémie, le régime devra être pauvre en choléstérol et graisses saturées et enrichi en

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graisses insaturées avant d’envisager la mise en route d’un traitement spécifique. Les conseils hygiéno-diététiques sont réévalués à chaque consultation et seront nécessaires tant que persiste le syndrome néphrotique.

- Éducation diététique pour la prévention des effets secondaires de la corticothérapie. La corticothérapie à une posologie supérieure à 20 mg/jr est à l’origine d’un certain nombre d’effets secondaires métaboliques qui peuvent être limités par les mesures préventives hygiéno-diététiques suivantes:•apport limité en sucres, éviction des sucres d’absorption

rapide (prévention du diabète cortico-induit),•activité physique régulière et augmentation des apports en

calcium (prévention de l’ostéoporose),•alimentation riche en potassium (prévention de

l’hypokaliémie)

7. L’éducation thérapeutiqueL’éducation thérapeutique débute dès la première visite. L’objectif est de permettre au patient de bien comprendre sa maladie et de dialoguer, lors des consultations futures, avec son médecin, en particulier sur certains aspects liés à la prise en charge thérapeutique et au suivi de sa maladie, tels que :• l’autosurveillance de la protéinurie par bandelettes

urinaires ;• les traitements (corticoïdes, immunosuppresseurs,

anticoagulants, diurétiques) ;• la place capitale de la diététique (importance du régime

dans le cadre d’une corticothérapie à forte dose) ;• la nécessité de traitements complémentaires (potassium,

calcium, vitamine D) ;• l’auto médication, à éviter, se renseigner systématiquement

auprès de professionnels de santé ;• le risque de complications du syndrome néphrotique

(endocriniennes, osseuses, vasculaires, cutanées, autres) ;• l’observance, qui doit être surveillée et améliorée, en

particulier chez les adolescents. En cas de non observance,

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l’utilité des différentes thérapeutiques doit être clarifiée. Les causes de non observance doivent être recherchées, une prise en charge psychologique doit être envisagée.

8. Le suiviLa surveillance clinique et paraclinique, la rythmicité, l’organisation du suivi entre néphrologue ou néphrologue pédiatre et médecin généraliste et/ou pédiatre, dépend du profil évolutif du syndrome néphrotique idiopathique qui est variable d’un patient à l’autre. Le suivi dépend également des risques iatrogènes à moyen et long terme.

a. Objectifs

•S’assurer que les mesures hygiéno-diététiques, le but du traitement et l’importance de sa durée ont été bien compris ;

•S’assurer de l’observance au traitement ;•Vérifier la tolérance au traitement ;•Dépister la survenue des complications liées au traitement ;•Surveiller la survenue des rechutes ;•Dépister la survenue des complications du syndrome

néphrotique ;•Veiller au respect du calendrier vaccinal (en contre-

indiquant les vaccins à virus vivants lors des rechutes ou lorsque la corticothérapie dépasse 1 mg/kg un jour sur deux). La vaccination contre la grippe doit être encouragée chaque année selon ces modalités ;

•Assurer la continuité des soins enfants-adultes. Avant le passage de l’adolescent vers un service adulte, il est souhaitable qu’une consultation puisse être organisée en présence du néphrologue pédiatre ayant pris en charge l’enfant et le néphrologue adulte qui devrait dorénavant poursuivre cette prise en charge ;

•Amener l’enfant à l’âge adulte avec une taille et un cursus scolaire satisfaisants.

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b. Professionnels impliquésLe suivi du patient atteint du syndrome néphrotique est du domaine du médecin généraliste ou du pédiatre et/ou du néphrologue ou du néphrologue pédiatre.Après le traitement initial, une consultation au moins annuelle du néphrologue ou du néphrologue pédiatre est recommandée, plus précocement dans le cas de corticorésistance ou de survenue de rechute ou de complications.

c. Examens de suivi- Surveillance clinique: évolution de la courbe pondérale et staturale, de la tension artérielle.- Surveillance des urines par bandelettes au domicile : •Pendant la poussée 2 à 3 fois par semaine, au moins une fois

par semaine ensuite, pendant toute la durée du traitement.•En cas de bandelettes urinaires négatives et en l’absence

de circonstances particulières (surveillance de traitements médicamenteux, ou complications), les examens biologiques sanguins ne sont pas justifiés.

•En cas de protéinurie persistante, surveillance biologique (au moins tous les 3 mois) : créatininémie, ionogramme sanguin, albuminémie, protéinurie des 24 h, créatininurie, ECBU.

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Le traitement d’attaque du SN idiopathique fait appel en première intention à la corticothérapie selon les protocoles suivants:Enfant

•Prednisone 60 mg/m²/j x 4 semaines•puis, 60 mg/m²/2j x 4 semaines,•puis, 40 mg/m²/2j x 4 semaines,•puis, 30 mg/ m²/2j x 4 semaines•ensuite réduction progressive par paliers de 5 mg sur une

durée de 3 mois•durée totale : 6 à 7 mois

Adulte

•Prednisone 1,5 mg/kg/j x 02 mois,•puis, 1,5 mg/kg/2j x 02 mois,•ensuite réduction progressive sur une durée de 2 à 3 mois•durée totale : 6 à 7 mois

Si le syndrome néphrotique persiste à l’issue de 4 semaines de traitement, 3 perfusions de méthylprednisolone à la dose de 1g/1,73m2 sont réalisées à 48h d’intervalle. La corticothérapie orale est poursuivie à la même dose entre les perfusions et 8 jours après les perfusions de méthylprednisolone

La rémission se définit par une réduction de la protéinurie < 0.30 g/j ou < 4mg/h/m² ou des traces de protéinurie à la bandelette urinaire pendant 3 jours consécutifs

aNNeXe 1Formes cortico-sensibles

Première Cure

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aNNeXe 2Formes cortico-sensibles

Traitement des rechutes

•Une rechute est définie par la réapparition d’une protéinurie s’accompagnant d’un syndrome néphrotique clinique (œdèmes, prise de poids…) et/ou biologique ou par la réapparition d’une protéinurie isolée (protéinurie >ou = 4 mg /h /m2 ou protéinurie/créatininurie >1 en g/g ou> 0,11 en g/mmol) plus de 3 semaines.

•Au décours d’épisodes infectieux banaux, si la protéinurie ne s’accompagne pas de prise de poids ni de syndrome néphrotique biologique, on peut proposer d’attendre une rémission spontanée qui peut survenir en 2-3 semaines avec une surveillance de la protéinurie et de l’albuminémie une fois par semaine et un traitement actif de tout foyer infectieux. .

•En cas de rechute, la corticothérapie sera reprise selon les modalités de la première cure

•Cependant, lorsque le patient est connu avec un seuil de corticosensibilité identifié, il est possible de proposer une dose d’attaque moindre et une décroissance plus rapide avec des paliers de 2 semaines seulement pour arriver plus vite au niveau de traitement supérieur au seuil connu chez ce patient.

•S’il existe plus de 4 rechutes en 2 ans, il est proposé lors de la décroissance chez l’enfant, de poursuivre un traitement corticoïde discontinu prolongé à la dose de 15 mg/m2 un jour sur deux pendant 12 à 18 mois.

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aNNeXe 3Formes cortico-dépendantes

•On parle de corticodépendance devant un SN initialement corticosensible mais qui rechute lors de la réduction des corticoïdes ou dans les 3 mois suivants l’arrêt du traitement.

•On parle de corticodépendance à seuil élevé si la dose pour maintenir la rémission est > 0,50 - 0,70mg / kg / 2j chez l’enfant ou >40 - 60mg/ 2j chez l’adulte

En cas de corticodépendance, les traitements utilisés sont classés en 3 niveaux (I à III).La prednisone à la dose de 0,20 mg/kg /2j est associée. Sauf exception, ils doivent être envisagés dans l’ordre suivant:

•Lévamisole (niveau I) : La dose est de 2,5 mg/kg un jour sur deux en 1 prise. Après 2 mois, il doit permettre de diminuer progressivement la corticothérapie. En l’absence de rechute, la durée du traitement est de 24 mois voire plus.

•Les agents alkylants (niveau II): le cyclophosphamide : 2 à 2,5 mg/kg/j en 1 prise à prendre le matin pendant 8 à 12 semaines (dose cumulée < 180 mg/kg). le chlorambucil: 0,2 mg/kg/j pendant 8 à 12 semaines(dose cumulée < à 8 mg/kg).

•La ciclosporine A (niveau III): Posologie : 5-6mg/kg/j en 2 prises quotidiennes. La ciclosporinémie sera maintenue entre 100 et 150 µg/l à T0. Si l’efficacité est obtenue avec des taux sanguins plus faibles, la posologie ne sera pas augmentée.Durée du traitement : 12 à 24 mois. Ensuite, baisse progressive sur 3 à 6 mois.

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aNNeXe 4Formes cortico-résistantes

La corticorésistance se définit par l’absence de rémission dans les 4 semaines après le début du traitement corticoïde oral suivi de trois bolus de methylprednisolone de 1g/1.73 m2 à 48 heures d’intervalle.

Dans les formes cortico-résistantes du SN idiopathique, la ciclosporine A à la dose de 5 à 6 mg/kg/j est indiquée en première intention. La durée totale du traitement en cas d’efficacité est de 2 ans voire plus. L’association d’une faible dose de corticoides (0.20 mg/kg/j) est préconisée.

Dans les formes cortico- résistantes du SN idiopathique, en cas de résistance ou de toxicité à la ciclosporine A, les traitements alternatifs suivants seront utilisés:

•Tacrolimus: 0,10 - 0,30mg/kg/j en 2 prises /j. durée ≤ 6 mois. + Prednisone 0,20mg/kg/2j.

•AntimétabolitesMycophenolate mofetil: 1 - 1,5g x 2/j chez l’adulte et 0,6g/m2 x 2 /j chez l’enfant, pendant 6mois - 2ans. ou Azathioprine: 2mg/kg/j pendant 6mois à 2ans.

Les autres traitements : agents alkylants, Sirolimus, Rituximab, ne sont pas recommandés dans cette indication.

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aNNeXe 5arbre décisionnel

PREDNISONE6 à 7 MOIS

Recomm.n° 23

•IEC/ARAII•Tt HTA (CIBLE 125/75)•STATINES

REMISSION PARTIELLECORTICODEPENDANCE

Cyclophosphamide2 mg/km/j

ou Chlorambucil0.2 mg/kg/j8 Semaines

Ciclosporine A5 à 6 mg/kg/j

taux residuel <150 µg/l2 ANS

CORTICORESISTANCE

CICLOSPORINE A5 à 6 mg/kg/j

TAUX RESIDUEL <150µg/l2 ANS

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