milad beglari r1 en médecine familiale présentation core umf jardins-roussillon 01/02/2012
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Milad BeglariR1 en médecine familiale
Présentation COREUMF Jardins-Roussillon
01/02/2012
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Contenu1. Introduction
2. Risques du tabagisme
3. Bénéfices et risques de la cessation du tabagisme
4. Approche thérapeutique
1. Évaluation
2. Moyens non-pharmacologiques
3. Moyens pharmacologiques
4. Algorithme de thérapie
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Introduction - Impact du tabacLa plus importante cause de mortalité évitable, causant
annuellement :6 millions de décès au monde400 000 décès aux É-U Environ 37 000 décès prématurés au Canada cette année
Jusqu’à 50% des consommateurs du tabac seront mort d’une maladie attribuée au tabac
Le fumeur moyen mourra environ 8 ans plus tôt que le non-fumeur
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Introduction – Importance d’intervenirCause de mortalité évidente et importante!
(cf diapo précédente)
Plusieurs des risques liés au tabac diminuent avec la cessation
70% des fumeurs disent qu’ils veulent cesser, mais que 25% demandent de l’aide
Que 3-7% des fumeurs qui arrêtent sont toujours abstinent après un anLe taux d’abstinence après un an est de >30% avec traitement optimal
Donc, la cessation du tabac est une intervention à grande valeur et très « cost-effective », bien que difficile…
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Introduction – DémographiquesFumeurs au Canada (2010) :
17% (4.7 million) des 15 ans et plus En 2007 : 19% (5.2 million) Consommation moyenne de 15.1 cigarettes/ jour (idem en
2007)
17% (3.9 million) des 25 ans et plus Idem en 2007
12% (268 000) des adolescents de 15 à 19 ans22% (508 000) des adultes de 20 et 24 ans
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Introduction – Démographiques (suite)Fumeurs au Québec (2005) :
19.8% des hommes17.6% des femmes
Comparativement aux Canadiens de 2005 : H= 18.2 F= 14.9%
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Introduction – Différentes formes de tabacClassiquement cigarettes, mais aussi :
CigaresPipesNarguilés (« waterpipes »)Tabac à chiquer (« chewing tobacco »)Cigarettes électroniques
En général, ces produits ne portent pas autant de risques que la cigarette – mais ils ont des risques tout de même!
Narguilé
Source: http://www.easterncorner.com/hookah-1-details.htm
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Introduction – Différentes formes de tabac (suite)Cigares et pipes :
Inhalation moins profonde, et donc risque pour cancer du poumon moins élevé qu’avec la cigarette (mais plus élevé que la population générale)
Narguilés (a.k.a. Hookah): Association avec cancer du poumon et autres maladies respiratoires
Tabac à chiquer : Cancers de la cavité orale
E-cigarettes : Utilisent des cartouches de nicotine liquide Popularité croissante Effets néfastes et à long terme peu connus…
Cigarette électrique
Source: http://www.e-cigarettepedia.com/2009/02/26/what_are_e-cigarettes/
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Risques du tabagismeIl y en a PLUSIEURS!!!
Les « top 3 » :Maladies cardiovasculaireCancer du poumonMPOC
Les autres sont (retenez votre souffle)…
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Risques du tabagisme (suite) Tête
cataractes carie dentaire maladie des gencives
Cardiovasculaire maladie coronarienne AVC maladie vasculaire périphérique anévrisme aortique hypertension artérielle cholestérol élevé (LDL)
Respiratoire maladie pulmonaire chronique bronchite chronique emphysème asthme
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Risques du tabagisme (suite) Gastro-intestinal
ulcère gastrique et duodénale maladie intestinale chronique (ex : maladie de Crohn)
Infectieux pneumonie méningite influenza rhume tuberculose
Néoplasique nasal, oral, larynx, pharynx poumon, mésothélium œsophage, estomac, pancréas, foie, colorectal rein, vessie, utérus, col, pénis, leucémie
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Risques du tabagisme (suite) Endocrinien
diabète maladie thyroïdienne (Graves) ostéoporose
Génito-urinaire infertilité dysfonction érectile problèmes menstruelles
Obstétrique avortements spontanés ectopique DPPNI placenta praevia RCIU RPMP travail préterme petit poids à la naissance N.B. ↓ risque de prééclampsie (pas une raison de fumer!!!)
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Risques du tabagisme (suite)Qualité de vie
troubles du sommeil essoufflement diminution de l’odorat et le goût augmentation de rides de la peau
Effets de la fumée secondaire et tertiaire mêmes risques que ci-haut enfants : asthme, otites et autre infections, asthme, mort subite, leucémie…
.
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Bénéfices et risques de la cessation du tabagisme Bénéfices = diminution des multitudes de risques déjà énumérés!
Risques : Syndrome de sevrage de nicotine
Envie de fumer Dysphorie, humeur dépressive Insomnie Irritabilité, frustration, colère Anxiété Difficulté avec concentration Agitation
Gain de poids Mécanisme via ↓ métabolisme, ↑ activité de « lipoprotein lipase », ∆ préférences alimentaires, ↑ apport
calorique
1 à 2 kg ds les 2 premières semaines 2 à 3 kg (ou plus) additionnels au cours des prochains 4-5 mois Gain total moyen = 4-5 kg Gains plus importants chez les femmes, grands fumeurs, et gens de race blanche
Bénéfice de cessation > risque de gain de poids Peu être partiellement contré par diète, exercice, et bupropion
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Bénéfices et risques de la cessation du tabagisme (suite) Risques (suite) :
Toux et ulcères aphteux ↑ dans les premières semaines suite à la cessation
Dépression Chez les pts avec ATCD de dépression Bénéfice > risque Traiter PRN
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ÉvaluationConsommation de tabac
Nb de paquet-années (1 paquet = 20 cigarettes)Exposition à la fumée secondairePrise de d’autres formes de tabac (ex. cigare)
Désir de cesser / Stades de changements :Pré-réflexion : ne veut cesserRéflexion : veut cesser éventuellement (> 1 mois)Préparation : veut cesser bientôt (<1 mois)Action ou maintien : a cessé < 6 mois
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Évaluation (suite)Tentatives précédentes
Durée plus longue?Principale motivation?Méthode utilisée? Efficacité? Effets secondaires?Cause de rechute? Obstacles?
Facteurs associés à une cessation plus difficile :Tabagisme pendant plusieurs annéesQuantité importante de cigarettes par jourPremière cigarette en < 30 minutes du réveil
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Types d’approche pour la cessation de tabagisme
Non-pharmacologique :
Counselling et ressources de support
Acupuncture (ø efficace)Thérapie d’aversion (données insuffisantes)Incitative financière (données insuffisantes)Hypnothérapie (ø efficace)
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Types d’approche pour la cessation de tabagisme (suite)Pharmacologique :
En cours de développement: vaccins Nicotine-Qbeta, NicVax et Ta-Nic
Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf
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Counselling Efficacité comme moyen unique : OR 1.7 (IC 95% 1.3-
2.1)
Counselling individuel, téléphonique ou groupe de soutien
↑ efficacité avec counselling plus intense (ex : programme de cessation, clinique spécialisée)
Donc, employer le counselling pour tous les pts avec « intensité maximale acceptable » pour le pt
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Counselling (suite) Pour le pt qui veut cesser, utiliser les « 5 A » :
Ask about smoking statusAdvise to quit*Assess readiness to quit, previous attempts (cf évaluation)Assist with cessation effortArrange follow-up
…ou la formule « Demandez, discutez, donnez » (cf. formulaire de soutien ds l’annexe)
Pour le pt en préréflexion, utiliser l’intervention motivationnelle des « 5 R » : (cf tableau qui suit)
Encourager et offrir support au pt (+++)
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Source: http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F22215&topicKey=PC%2F16634&rank=1~150&source=see_link&search=smoking+cessation&utdPopup=true
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Offrir ressources Service téléphonique J’arrête :
1-866-JARRETE (527-7383)
Site web: www.jarrete.qc.caSoutien, suivi et infos sur les 150 centres d’abandon du
tabac
Défi j’arrête, j’y gagne!Du 1ier mars au 15 avril de chaque annéeInscription gratuite et prix à gagner!
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Pharmacologie Efficacité comme moyen unique : OR 1.4 (IC 95%
1.2-1.6)
Combinaison counselling + pharmacotherapie plus efficace que ces moyens utilisés seuls*
Choix d’agent dépend des préférences du pt, des contre-indications et des effets secondaires
Monothérapie préférable
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Pharmacologie – Remplacement de nicotine
Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf
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Pharmacologie – Remplacement de nicotine (suite)
Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Formation%20Professionnelle/Bo%C3%AEte%20%C3%A0%20outils/11-06-20-FA-TabSoutMed.pdf
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Pharmacologie - Remplacement de nicotine (suite)
Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf
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CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS POUR LES TIMBRES, GOMMES, PASTILLES ET INHALATEUR DE NICOTINEInfarctus du myocarde ou AVC au cours des 2 semaines précédentesAngine instable ou graveArythmie graveGrossesse et allaitementJeune de moins de 18 ansAllergie aux diachylons ou maladie cutanée généralisée (timbres)Maladies buccodentaires importantes (gommes, pastilles)Hypersensibilité au menthol (inhalateur)Asthme ou maladie pulmonaire chronique (prudence avec
l’inhalateur)
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Pharmacologie - Champix et Zyban
Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf
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Commentaires sur Champix et Zyban CHLORHYDRATE DE BUPROPION (ZYBAN®)
Utile pour les pts avec dépression ou schizophrénie; possibilité de manie ds les pts bipolaires Sécuritaire pour pts avec maladies CV (cardiovasculaires) et MPOC ↓ gain de poids Contre-indications :
Troubles convulsifs Prise de bupropion comme antidépresseur (Wellbutrin SR®) Utilisation d’inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) ou de l’antipsychotique thioridazine, Sevrage abrupt de l’alcool Retrait soudain de benzodiazépines ou autres sédatifs, Antécédents de boulimie ou d’anorexie Allergie au bupropion
VARÉNICLINE (CHAMPIX®) Possibilité d’↑ des maladies CV (?) Contre-indications et précautions :
Grossesse et allaitement Insuffisance rénale grave Jeune de moins de 18 ans. On doit porter une attention particulière aux patients qui ont déjà souffert ou souffrent de dépression ou
d’autre problème de santé mentale.
En 2008, la FDA annonça une association possible de ces agents avec le suicide (?) Suivre les pts qui débutent ces Rx après une semaine pour dépister les idées suicidaires et les ∆
d’humeur
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Combinaisons d’aides pharmacologiquesCertaines combinaisons d’aides pharmacologiques sont
efficaces et devraient être considérées pour les fumeurs fortement dépendants de la nicotine :
Timbre + gommes ou pastilles ou inhalateur PRN lors de fortes envies de fumer
Bupropion + timbre lors de l’arrêt tabagique mesurer de façon régulière la pression artérielle
Ne pas combiner la varénicline avec le bupropion ou un substitut de nicotine (manque de données)
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Soutien au pt qui veut arrêter de fumer…Étape #1 : Évaluation/ détermination du stade de changement
Étape #2: Utiliser le counselling et la pharmacothérapie dans les 30 jours suivant la décision de votre pt d’arrêter de fumer Fixer une date d’arrêt (ex: dans 2 semaines) Le pt peut choisir de diminuer de ↓ ou maintenir sa consommation jusqu’à
la date d’arrêt
Étape #3: RV de relance dans 1 à 4 semaines après la date d’arrêt Renforcer le counselling Évaluer progression, effets secondaires, obstacles, etc. Trouver des stratégies face aux obstacles
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Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Formation%20Professionnelle/Bo%C3%AEte%20%C3%A0%20outils/11-06-20-FA-TabSoutMed.pdf
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Gestion des rechutes Traiter le tabagisme comme une condition chronique
Suivi à long terme Interventions à répétition Offrir thérapie à chaque visite
Risque de rechute persiste jusqu’à 5 ans après cessation
Féliciter le pt pour ses succès Rappeler au pt que multiples tentatives sont souvent nécessaires avant cessation
permanente
Explorer et adresser les obstacles Symptômes de sevrage Gain de poids Dépression D’autres fumeurs a domicile ROH Manque de soutien
↑ intensité de counselling (ex: référer à un centre d’abandon du tabagisme)
Ajuster les pharmacothérapies PRN N.B. Pharmacothérapies peuvent prévenir les rechutes
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Conclusion Le tabagisme est une cause de morbidité et mortalité
importante et évitable
L’intervention pour abandon du tabac est un moyen important et “cost-effective” pour les médecin de famille de promouvoir la santé de leurs pts
Le combinaison de counselling et pharmacothérapie est le plus efficace
Utiliser les 5 A ou le “formulaire de soutien médical à l’abandon du tabagisme“ pour guider votre intervention
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Conclusion (suite) Le taux de succès ↑ avec l’intensité du counselling
Les substituts de nicotine sont les Rx de 1ière intention
La varénicline et le bupropion sont les Rx de 2e intention
La monothérapie est préférable, mais certaines combinaisons sont possibles
Le choix de Rx dépend des préférences du pt, des contre-indications et des effets secondaires
Traiter l’abandon du tabagisme comme une condition chronique:
Les rechutes sont normales avant un succès définitif (le dire au pt!) Interventions a répétition Soutien +++
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Offrir ressources!!! Service téléphonique J’arrête :
1-866-JARRETE (527-7383)
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Références Bui M, Dang PA. Cesser de fumer: les médicaments antitabac sont-ils efficaces? Le Médecin du Québec, volume 44, numéro 4, avril 2009. P 79-82. [Internet]. [cité le 2
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Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Formation%20Professionnelle/Bo%C3%AEte%20%C3%A0%20outils/11-06-20-FA-TabSoutMed.pdf
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Source: http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F22215&topicKey=PC%2F16634&rank=1~150&source=see_link&search=smoking+cessation&utdPopup=true
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Pharmacologie – Remplacement de nicotine
Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf
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Pharmacologie - Remplacement de nicotine (suite)
Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf
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Pharmacologie - Champix et Zyban
Source: http://www.fmoq.org/Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20M%C3%A9decin%20du%20Qu%C3%A9bec/Archives/2000%20-%202009/079-082info-comprim%C3%A9e0409.pdf