thyroïde marie hébert r2 umf jardins roussillon 6 juin 2012

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Thyroïde Marie Hébert R2 UMF Jardins Roussillon 6 juin 2012

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Thyroïde

Marie Hébert R2

UMF Jardins Roussillon

6 juin 2012

Objectifs

Quand devons nous faire des analyses sanguines?….Dépistage

Révision de l’examen physique de la thyroïde

Révision des symptômes, des causes, de l’évaluation et du traitement de l’hypothyroïdie

Révision des symptômes, des causes, de l’évaluation et du traitement de l’hyperthyroïdie

Objectifs

Nodules thyroïdiens Hypothyroïdie et hyperthyroïdie chez la

femme enceinte

Dépistage

Dépistage

American Thyroïde Association TSH q 5 ans à partir de 35 ans

American College of Physician Femme > 50 ans

Examen physique de la thyroïde

Approche antérieure Flexion légère du cou ou rotation légère à

l’opposé du coté examiné Avec la main g --> déplacé le larynx vers

la g du patient et palper le lobe g avec la main d

Demander au patient d’avaler en lui offrant de l’eau

Répéter de l’autre côté

Examen physique de la thyroïde

Approche postérieure Se placer derrière le patient Cou en légère extension Main g pousse la trachée vers la droite Main d palpe la lobe d de la thyroïde

lorsque le patient avale ( en offrant de l’eau)

Et vice versa

Thyroïdite autoimmune chronique

(Hashimoto's) Destruction des tissues thyroïdiens par

des cellules (T) et des anticorps Goitre ou atrophique antithyroperoxidase (95%) antithyroglobulin (80 -90%) utilisation

limitée

Thyroidectomie Traitement radioiodine Radiotherapie externe du cou

Lymphome hodgkin (30%) Cancer du cou et de la tête Accident nucléaire

Déficit en iodine Cause la plus fréquente au monde (< 100mcg/j)

Excess en iodine

Medicaments: methimazole and propylthiouracil, Ethionamide

(TB) Lithium, amiodarone, interleukine-2, interferon

alpha (TSH q 6 à 12 mois) Maladie inflitrative

Thyroidite fibrotique (thyroidite de Reidel), hemochromatose, scleroderma, leucemie, sarcoidosis

Transitoire: évolution naturelle de la maladie sous-jacente

Hypothyroidie secondaire et tertiaire (1%) Secondaire

TSH ou N, T4 Déficience en TSH Hypopituitarisme Macroadenoma, nécrose pituitaire en

post-partum (Sheehan's syndrome), traumatisme, hypophysitis, tumeur nonpituitaire: craniopharyngiome, maladie infiltrative

Hypothyroïdie secondaire et tertiaire 1%

Tertiaire TSH ou N, T4

Déficience en TRH Atteinte de l’hypothalamus ou interférance avec

l’apport portal sanguin hypothalamique-pituitaire 2aire tumeur, traumatisme, radiation, maladie

infiltrative

Hypothyroïdie subclinique

TSH Insuffisance légère (4,5 à 10 mUI/L) Insuffisance modérée (> 10 mUI/L)

T4 normale

Hypothyroïdie subclinique

Prévalence 4 à10% Jusqu’à 20 % chez les femmes et les

personnes agées de plus de 60 ans Zone de déficience en iode

HypoT4 --> prévalence 4% Tendance hyperT4

Zone de réplétion adéquate en iode HypoT4 --> prévalence 24% Moins tendance à hyperT4

Hypothyroïdie subclinique

TSH augmente avec l’âge Définition adapté pour octogénaire Chaque année 2% à 5% évolueront vers une

hypothyroïdie avérée Progression proportionnelle à la concentration

initiale de TSH et plus importante si antiTPO + 4,3 % vs 2,6%

Même cause que hypothyroïdie avéré Retour à une TSH normal sans traitée dans 30

à 60% des cas

Traitement de l’hypothyroidie

Chez les jeunes en santé: 1.6 mcg/kg

Chez les gens plus âgés Risques --> décompensation d’une

maladie cardiaque sous-jacente Faible dose (25 à 50 mcg die) Augmenter de façon progressive q8 sem

Valeurs de TSH ciblées

< 60 ans 1 à 3 mUI/L

60 et 75 ans 3 à 4 mUI/L

> 75 ans 4 à 6 mUI/L

Hypert4

Hyperthyroidie - évaluation

TSH T4 +/- T3 Scintigraphie

Causes

Maladie de Graves Cause la plus fréquente chez les jeunes

femmes Entre 30 et 60 ans 5x chez les femmes que chez les

hommes

Maladie de Graves

Facteurs de risques Prédisposition génétique Stress important Post-partum Tabagisme Apport en iode Certains medicaments: amiodarone,

interféron Autre maladie auto-immune eg: anemia

pernicieuse…

Maladie Graves

Sx d’hyperthyroïdie Goitre diffus +/- bruit (95%) Ophtalmopathie: proptosis, retraction des

paupières, diplopie, regard fixe, érythème conjonctival

Dermopathie: myxedema pretibial (épaississment du derme)

Clubbing Épaississement des phalanges distales

Maladie de Graves

Doser TRAb si résultat équivoque

Thyroidite

Rappel --> phase hyper suivi par hypo et normalisation

Anti-TPO + est un facteur de risque pour la non récupération dans le cas de la thyroidite

Diminution thyroglobuline

Traitement symptomatique

Chez tous les patients Vise

Les palpitations Les tremblements L’anxiété

Propranolol 10 à 40 mg 2 à 3x / jr Diminue la conversion de T4 à T3 N’interfère pas avec l’évaluation Si contraindiqué BCC

Traitements curatifs

Antithyroïdiens de synthèse Iode 131 Intervention chirurgicale

Traitement- Interfère avec la captation de l’iode par la thyroïde

- T4, T3 q4 à 6 sem

-TSH dernière à se normaliser

Dose : 100 à 400 mg en 2 ou 3 doses Dose : 5 à 20 mg en une ou 2 doses

Si on décide d’inclure la captation de l’iode par la thyroïde, il faut reporter le début de l’administration des antithyroïdien à après l’examen

Facteurs de bon pronostic

Hyperthyroïdie légère Goitre de petite taille Jeune âge Femme

du taux de rechute si concentration en anticorps anti-

récepteurs de la TSH à la fin du tx

Taux de rémission

Entre 20 à 30% Si sélection de cas --> 40 à 50% Si maladie de Graves --> doser les

Antirecepteur de la TSH x 12 à 18 mois --> si neg chances de rémission

Pas de rémission dans les cas d’adénomes toxiques ou de goitres multinodulaires

Traitement par Iode radioactive

Détruit la thyroïde ou les zones hyperactives

Chance de rémission dans les cas de maladie de Graves (80% vs 50%)

Risque d’hypot4 (75 à 80%) Dose dépasse rarement 15 mCi

Traitement par Iode radioactive

Adénome de < 3cm Goitres multinodulaires --> dose plus

forte non recommandé pour une correction

rapide de la maladie Effet définitif vu plusieurs semaines voir

mois plus tard Échec si hyperthyroidie persiste après

6 mois

Prétraitement Par des antithyroïdiens de

synthèse Tolérance cardiaque diminué Disponibilité du traitement Bcp de sx Taux d’hormone > 3 à 4 x la normale MAIS, cesser 4 à 5 jours avant tx I131

Contre-indications

Grossesse Allaitement Non recommandé si atteinte ophtalmique

de Graves modéré ou grave

Effets secondaires

Hypothyroïdie Thyroïdite radique inflammatoire Pas de risque de cancérisation

secondaire

Thyroïdectomie

Goitre compressif Ophtalmopathie Graves modéré à sevère Intolérance aux antithyroïdiens de

synthèse Refuse tx à l’iode radioactive Adénome toxique > 3 cm Prétraitement avec anti-thyroïdien

souhaitable

Thyroïdectomie Effets secondaires

Atteinte parathyroidienne Lésion du nerf récurrent laryngé

Hyperthyroïdie subclinique

Progression à hypert4 avéré chez 4,3% Touche surtout :

l’appareil cardiovasculaire: FA les os: résorption osseuse, fracture

Traité si : TSH <0,1 TSH entre 0,01 et 0,5 et densité minérale

osseuse est basse ou si maladie cardiovasculaire

Suivi q 6 mois

Nodule thyroïdien

Facteurs de risque à rechercher à l’hx Irradiation au cou ou à la tête Exposition à une source de radioactivité dans le

passé Atcds familiaux de cancer de la thyroïde Syndrome familial: syndrome des néoplasie

endocriniennes multiples de type 2 Évolution rapide de la masse ou d’une dysphonie Sex masculin < 20 ans > 70 ans

Examen physique

Paralysie des cordes vocales Adénopathie cervicale ipsilatérale Nodule fixe ou ferme à la palpation

Peu de chance d’être malin si

- kystique

- spongiform

Cytoponction

Cytoponction

Sensibilité 83% Spécificité 92% Valeur prédictive positive 75% Faux positifs et faux négatifs : 5%

Cytoponction

Bénin --> cellules folliculaires (0 à 3%) Maligne --> cellularité , inclusion

intranucléaire, sillon (97-99%) Atypie --> (5 à 15 %) Néoplasie folliculaire --> (15 à30%) Néoplasie évocatrice de malignité -->

(60 à 75%)

Suivi

Écographie dans 6 à 18 mois Si volume --> re bx Si stable au suivi

Echo q 3 à 5 ans

TSH et examen physique q an

Dosage de la calcitonine…

Controverse comme moyen de dépistage chez la population avec nodule

nécessaire si atcds familiaux de cancer médullaire ou syndrome des néoplasie endocriniennes multiples

dans le cas d’un cancer médullaire Utile comme marqueur de récidive

Grossesse

Hypothyroïdie subclinique 2 à 3 % des femmes enceintes + de fausses couches et d’avortement

spontané Lévothyroxine bénéfique

Grossesse

Hypothyroïdie avérée Répercussion importante sur le cerveau

du foetus Si connu avant la grossesse

la dose de 30%

Grossesse

Si atcd de Graves Mesurer anticorps antirécepteur à TSH Ces anticorps peuvent traverser le

placenta Et il peuvent entraîner un hyperthyroïdie

néonatale

A noter

Lorsque la T4 est dosée dans les 4 heures suivants l’ingestion de lévothyroxine, le résultat peut-être faussement élevé, jusqu’à 25%

Levothyroxine peut être pris au coucher

Le plus important c’est qu’il soit pris de façon régulière sur un estomac vide

Références

La thyroïde un vrai chef d’orchestre! Le médecin du Québec, Volume 47, numéro 2, février 2012

Swartz M. Text book of physical diagnosis, 5th edition, Saunders & Elsevier, USA, 2006

Harrison, Principal’s of Internal Medicine, Chapter 341, online acces trhough mcgill library

Douglas, R, Disorders that cause hypothyroidism, updated: Jul 19,2011, Uptodate