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Milad Beglari R1 en médecine familiale Journal Club UMF Jardins-Roussillon 23/8/2011

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Page 1: Milad Beglari R1 en médecine familiale Journal Club UMF Jardins-Roussillon 23/8/2011

Milad BeglariR1 en médecine familiale

Journal ClubUMF Jardins-Roussillon

23/8/2011

Page 2: Milad Beglari R1 en médecine familiale Journal Club UMF Jardins-Roussillon 23/8/2011

Introduction Méthodologie Analyse Résultats Résumé Conclusion Notre pratique? Références

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L’aspirine (AAS) est utilisé communément pour la prévention des maladies vasculaires occlusives (ex. : ACV, IM, etc.)

Plusieurs études : bénéfice établi pour prévention 2°, mais controverse pour prévention 1°◦ Question de risque (hémorragie intra/extra-crânienne) vs

bénéfice (événements vasculaires majeures)

Lignes directrices actuelles(ex.: recommandations USPSTF de 2009) suggèrent AAS selon degré de risque CV pour prévention 1°

Donc, que faire avec nos patients qui n’ont pas fait de IM ou d’ACV?

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Méta-analyse : « Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease : collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials »

Lancet 2009

Données individuelles des participants◦ permettant des comparaisons des

risques/bénéfices pour différents groupes (selon l’âge, le sexe, les facteurs de risques, etc.)

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6 études randomisées de prévention 1°◦ (95 000 individus, 660 000 P-Y, 3554 EVM)

16 études randomisées de prévention 2°◦ (17 000 individus, 43 000 P-Y, 3306 EVM)

Comparaison : AAS à long terme vs contrôle

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Critères d’inclusion / exclusion (prévention 1°) : Comparaison randomisée AAS vs contrôle

Pas d’autres agents anti-plaquettes

Individus avec ATCD maladie occlusive exclus*

Études qui incluaient >1000 non-diabétiques avec au moins 2 ans de Tx

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Critères d’inclusion / exclusion (prévention 2°) : ATCD IM (6 études)

ATCD ACV ou ICT (10 études)

Données individuelles disponibles

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« Intention-to-treat »

Issues principaux : Événements vasculaires majeures (IM, ACV,

décès vasculaire*) – EVM

Hémorragies majeures** – HM

Événements coronariens majeures – ECM (mortel vs non-mortel)

Tout ACV (ischémique, hémorragique, idiopathique)***

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Testes pour évaluer hétérogénéité des différents sous-groupes

Pour études avec randomisation inégales (c-à-d, ratio tx : contrôle = 2 :1), le nombre de contrôles doublé pour faire les sommes dans les tableaux, mais pas de dédoublage dans les calculs (?)

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Utilisation de « régression Poisson » pour créer un modèle qui estime la contribution de différents facteurs de risques cardiovasculaires (ex.: tabagisme, DLP, HTA…)

◦ Avec ce modèle, participants classifiés dans des catégories de risques pour maladie coronarienne sur 5 ans : Très bas : < 2.5% Bas : 2.5-5% Modéré : 5-10% Élevé : > ou = 10%

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RR 0.88 pour tous les EVM

↓ des EVM surtout dû à ↓ECM (RR 0.82)

Mais pas de ↓ quant aux ECM mortels (RR 0.95)

Pas de ↓ significative pour ACV ou décès vasculaires

Aucune hétérogénéité significative des résultats entre différents sous-groupes◦ Peu de différences selon l’âge, le sexe, le niveau de

risque CV, etc.

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EVM

ECM

ACV

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 Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM

  

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 Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM

  

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ECM: ◦ ↓ (RR 0.82) – mais surtout ↓ IM non-mortels◦ Donc, Ø ↓ de la mortalité◦ Hétérogénéité marginale (M>F)

ACV:◦ Toutes ACV: Ø ↓ significative◦ Ischémique: ↓ ?? (IC95% touche la valeur 1)

Hétérogénéité (F>M, p = 0.08)◦ Hémorragique: ↑ ?? (IC95% touche la valeur 1)

HM:◦ ↑ (RR 1.53)

EVM:◦ ↓(RR 0.88)◦ Ø hétérogénéité (M=F)

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EVM

ECM

ACV

HM

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ECM: ◦ ↓ (RR 0.80) – ↓ IM non-mortels ET mortels◦ Ø hétérogénéité (M=F)

ACV:◦ Toutes ACV: ↓ (RR 0.81)◦ Ischémique: ↓ ?? (RR 0.78, IC95% près de la valeur1)

Ø hétérogénéité (M=F)◦ Hémorragique: ↑ ?? (RR 1.67, IC95% près de la valeur1)

HM:◦ ↑ (RR 2.69)

EVM:◦ ↓(RR 0.81)◦ Ø hétérogénéité (M=F)

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EVM

ECM

ACV

HM

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Réductions de risque relatif pour ECM et EVM sont similaires pour prévention 1° vs 2°

Cependent, très grande différence lorsque les réductions de risques absolues sont compares!

ç-à-d…

◦ Études 1° - Ø effet significatif sur… ACV (incluant ACV mortels) IM (incluant IM mortels) Autres mortalités vasculaires Donc: Ø effet significatif sur la mortalité!

(RR 0.97, IC95% 0.87-1.09)

◦ Études 2° - le contraire… ↓ mortalité vasculaire (RR 0.91, IC95% 0.82-1.00) ↓ mortalité totale (RR 0.90, IC95% 0.82-0.99)

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EVM

ECM

ACV

HM

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En combinant les données des études 1° et 2°, on a trouvé que, avec le AAS:

◦ le risque d’ACV hémorragique augmente (RR 1.39, IC95% 1.08-1.78, p = 0.01);

◦ le risque d’ACV ischémique diminue (RR 0.83, IC95% 0.73-0.95, p= 0.05)

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Études 1°◦ ↑ HMs (Extra-crâniennes)

RR 1.54 (IC95% 1.30-1.82, p<0.0001) Surtout HMs non-mortelles HMs mortelles: AAS < contrôle! (9 vs 20 morts)

Études 2°◦ ↑ HMs

RR 2.69 (IC95% 1.25-5.76, p=0.01) 11 sur 16 des études n’avaient pas de données sur

les HMs!

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EVM

ECM

ACV

HM

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Plusieurs des facteurs de risques associés avec les maladies cardiovasculaires sont également associés avec les hémorragies majeures!

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Prevention 1° avec AAS:◦ ↓ du RR des EVM (0.88)

surtout ↓IM non-mortels Ø ↓ACV (+/- ↓ischémique; ↑hémorragique)

◦ Ø effet significatif sur risque absolu des EVMs et mortalité

◦ ↓risque avec l’AAS indépendante de l’âge, le sexe, et autres facteurs (tabagisme, DLP, TA, DB, et même risque CV sur 5 ans!)

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Prevention 2° avec AAS:◦ ↓ risque relatif (0.81) et absolu (-1.49%/année)

des EVM… ainsi que des ECM, ACV

Risque de HM ↑ avec prophylaxie 1° (RR 1.54; RA 0.03%/année) ou 2°

Les facteurs de risque pour les EVM sont les mêmes que pour les HM!

Est-ce que les bénéfices justifient les risques???

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Prévention 2° : bénéfices > risques (peu importe l’âge et le sexe) 

Prévention 1° : ◦ Marge moins claire entre bénéfices et risques

◦ L’évidence ne supporte pas les lignes directrices qui suggèrent l’utilisation de l’AAS pour pts qui excèdent un seuil arbitraire de risque cardiovasculaire (surtout car le risque d’hémorragie augmente en parallèle!)

◦ AAS vs statines?

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Bref…

L’évidence ne justifie pas la prophylaxie 1° de façon routine, mais les résultats pourraient aider dans la discussion avec les pts afin qu’ils/elles puissent prendre des décisions de manière individuelle

Besoin d’autres études (à venir)

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Décision sur base individuelle avec jugement clinique!

Discuter les risques et bénéfices avec le patient◦ Utiliser Framingham pour calculer risque CV◦ Évaluer facteurs de risques pour saignements GI :

âge > 65 ATCD de saignements GI ATCD d’ulcères AINS/ corticostéroïdes/ anticoagulants

OU Utliser tableau du USPSTF :

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F1047~CARD%2F1052~CARD%2F1051&topicKey=CARD%2F1513&source=see_link&utdPopup=true

Dosage: 75 à 325 mg die (efficacité et risques identiques)

Considérer statine comme alternatif (moins de risque)

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Hennekens, CH. Benefits and risks of aspirin in secondary and primary prevention of cardiovascular disease. [Internet]. October 15, 2010. [Cité le 23/08/2011]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/benefits-and-risks-of-aspirin-in-secondary-and-primary-prevention-of-cardiovascular-disease?source=search_result&selectedTitle=4~150#H23

Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849.

US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150:396.