Milad BeglariR1 en médecine familiale

Présentation COREUMF Jardins-Roussillon25/01/2012

1. Ddx du saignement des 2e et 3e trimestres

2. Principes d’évaluation

3. DPPNI

4. Placenta praevia

5. Vasa praevia

6. Rupture utérine

Une pte de 28 ans G1P0 à 34 semaines de gestation se présente pour saignement… Ddx?

DPPNI Incidence 1% 30% des saignements >20 sem

Placenta prævia Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem

Vasa prævia (rare)

Rupture de cicatrice utérine (rare)

Saignement local ou pathologies vaginales, cervicales, utérines: Vaginite Cervicite Trauma Cancer Polypes Fibromes « Bloody show » (considérer insuff. du col ou

travail) Ectropion

Si <20 semaines de gestation, penser toujours à:

Ectopique Avortements spontané

… moins communs après le 1ier trimestre, mais possibles!

Qté de saignements Dlr abdo Contractions Perte de liquide/ rupture des

membranes Trauma Relations sexuelles Facteurs de risques pertinents

(cf. diapos suivantes)

État général Signes vitaux/ état hémodynamique

Abdomen : Utérus ferme, contracté, sensible? Hauteur utérine Présentation du fœtus Cœur fœtal

Spéculum : Source de saignement

AUCUN EXAMEN DIGITAL sauf si placenta prævia exclu!

FSC INR, PTT Groupe sanguin et Rh Teste pour présence de sang fœtal*

Échographie: R/O prævia Peu sensible pour DPPNI, sauf si hématome

rétroplacentaire important Position, poids, profil biophysique fœtal

Monitoring fœtal

Kleihauer-Betke* Sang prélevé du bras de la mère pour évaluer

le % de GR fœtal >1% = saignement fœtal

Apt test Sang vaginal mélangé avec KOH Brun = sang maternel Rose = sang fœtal

Wright’s stain GRs avec nucléus ds le sang vaginal = sang

fœtal

Incidence 1% 30% des saignements >20 sem

Hémorragie déciduale menant à une séparation placentaire prématurée

Diagnostique plutôt clinique (échographie négative n’exclu pas un DPPNI!!!) 

Maternelle Hypovolémie/ choc hémorragique CIVD (10-20% des DPPNI sévères) Insuffisance rénale ou multi-organe Syndrome de détresse respiratoire Décès

Fœtal Prématurité Hypoxie/ asphyxie fœtal RCIU (chronique) Décès

Facteurs de risque: Maladie hypertensive durant la grossesse Tabagisme, abus de substance (cocaïne) Traumatisme Surdistension de l’utérus ATCD DPPNI Insuffisance placentaire Thrombophilie Anomalies métaboliques maternelles Augmentation inexpliquée de l’α-fetoprotéine

Symptômes : Douleur abdominale et/ou lombalgie (sx

prédominant)▪ Légère à sévère

▪ Crampiforme ou constante

Saignement (qté ne reflète pas degré d’hémorragie!) Rupture des membranes prématurée

DPPNI avec présentation chronique: ▪ saignements intermittentes et légers

▪ manifestations éventuelles : RCIU, polyhydramnios, prééclampsie

SV : choc si perte >30%

Abdo : Hypertonicité, tachysystole, et sensibilité utérine

Spéculum (doucement) : saignement provenant de l’utérus

AUCUN EXAMEN DIGITAL avant que praevia soit exclu!

FSC Groupe , Rh et « crossmatch » Coagulation, fibrinogène (R/O CIVD) Kleihauer-Betke*

Échographie*: Localisation et apparence du placenta (R/O previa) Signes recherchés pour DPPNI:▪ Échotransparence rétroplacentaire

▪ Placenta anormalement épais

▪ Rebord « tordu » du placenta Monitoring fœtal continu

Évaluation initiale rapide! ABC :

O2 PRN Décubitus latéral gauche Surveiller pour hypovolémie SV, accès IV x2, soluté +/- sonde urinaire

Transfusions PRN : Garder hématocrite > 30% Donner 6 unités de plaquettes si

▪ Plq < 20▪ Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipée

Donner FFP ou cryoprécipitate is fibrinogène < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq fréquemment (ex. : q5 unités transfusées)

Écho lorsque pte stable Envisager consultation gynéco

Suite de la prise en charge dépend de… viabilité fœtal état fœtal âge fœtal état de la mère persistance de saignement

Observation vs accouchement vaginal vs césarienne

Être prêt pour une réanimation néonatale ? WinRHo

Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : résolution de saignements et dlr

abdo

Plan : Observation (~24 h)Congé avec suivi rapproché (écho q sem,

GARE,…)

N.B. Un décollement partiel peut devenir un décollement total de façon très soudaine!

Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs persistent

Plan : Accouchement vaginal préférable (sauf si hémorragie sévère)

N.B. L’utérus Couvelaire (= sang de le myomètre) prédispose à l’atonie utérine

Fœtus : vivant Monitoring fœtal : nonrassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs

persistent

Plan : C/S

Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : instable, saigne abondamment, ou

AV contreindiqué Symptômes : saignements et dlrs

persistent

Plan : C/S, et corriger coagulopathie si présente

Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : < 34 sem Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs résolus

Plan : Observation à l’hôpital ad résolution de sx,

avec mère et fœtus stables Si contractions, approche “STAT” Congé avec TFR/ profil biophysique q semaine Suivi rapproché de croissance fœtal Accouchement à 37-38 sem raisonnable

Fœtus : vivant Monitoring fœtal : nonrassurant Gestation : < 34 sem Mère : instable Symptômes : saignements et dlrs persistantes

Plan : C/S Envisager :▪ Transfert▪ Tocolyse (?)▪ Corticostéroïdes▪ Amniocentèse

Fœtus : mort

Plan : ▪ Risque plus élevé de CIVD▪ Accouchement vaginal préférable▪ C/S si mère instable ou AV pas possible

Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem

Présence de tissu placentaire près, ou au-dessus de l’orifice cervical interne

Définitions : Praevia complet : os interne complètement recouvert Praevia partiel : os interne partiellement recouvert Praevia marginal : placenta adjacent à l’orifice

interne (<2 cm) Placenta à insertion basse : 2-3 cm de l’orifice

cervical

Principalement hémorragie

Problèmes associées avec le placenta prævia : Placenta accreta Mal présentation du fœtus RPMP RCIU Vasa-prævia Anormalité congénitale Embolie amniotique

Facteurs de risques :

Cicatrices utérines▪ ATCD C/S▪ ATCD curettages▪ Multiparité▪ Âge maternelle avancé

Tabagisme/ cocaïne Gestation multiple

Symptômes : Saignement non douloureux (70-

80% des ptes) Peut être post-coïtal +/- contractions (10-20%) Asymptomatique (10%)

Idem… État général Signes vitaux/ état hémodynamique Abdomen :▪ Utérus ferme, contracté, sensible?

▪ Hauteur utérine

▪ Présentation du fœtus

▪ Cœur fœtal

Spéculum (doucement) AUCUN EXAMEN DIGITAL sauf si placenta prævia

exclu!

Idem… FSC Groupe , Rh Coagulation Kleihauer-Betke Échographie Transvaginale sécuritaire et plus précise

que transabdominale TFR

Évaluation initiale rapide! ABC :

O2 PRN Décubitus latéral gauche Surveiller pour hypovolémie SV, accès IV x2, soluté +/- sonde urinaire

Transfusions PRN : Garder hématocrite > 30% Donner 6 unités de plaquettes si

▪ Plq < 20▪ Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipée

Donner FFP ou cryoprécipitate is fibrinogène < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq fréquemment (ex. : q5 unités transfusées)

Écho lorsque pte stable Envisager consultation gynéco

Situation #1 : Prævia sur écho T2 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : N/A Gestation : 18-24 sem Mère : stable Symptômes : aucun

Plan : Répéter écho sériées en T3

(UptoDate: q4 sem à partir de 28 sem?, Dr. Lord: à 30-32 sem seulement )

Conditions de suivi à domicile (pour femmes avec prævia asymptomatique) :

▪ Demeurer à proximité d’un hôpital

▪ Soutien à la maison

▪ Accès à des moyens de transport et de communication téléphonique

▪ Se présenter à l’hôpital au moindre signe inquiétant (saignement, douleur ou contractions)

Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : N/A Mère : stable Symptômes : résolution de saignement

Plan : Tx expectative Pas de relations sexuelles ou

d’examen digital Hospitalisation à partir de 32-34 sem

Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : N/A Mère : stable Symptômes : saignement actif

Plan : ▪ Hospitalisation▪ Évaluer EG, SV (ABC)▪ WinRho si Rh –▪ Consultation gynécologie▪ Si prématuré, considérer  « STAT »

▪ Corticostéroïdes▪ Tocolyse (?)▪ Abx▪ Transfert

▪ C/S si :▪ Praevia complet ou marginal bas (fœtus mature)▪ Tracé anormal▪ Saignement abondant persistant

Cause très rare d’hémorragie

Rupture d’un vaisseau placentaire passant dans les membranes

Rarement diagnostiqué en antepartum – parfois détecté par examen vaginal ou sonographie transvaginale

Facteurs de risque

Placenta inséré bas, ou prævia, en T2 Placenta bilobé Insertion vélamenteuse du cordon Saignement vaginal Gestation multiple ▪ incidence 1%, 10%, et 50% avec 1, 2, 3 fœtus

respectivement Reproduction assisté

Présentation

Saignement vaginal rapide avec détresse fœtal

Saignement débute avec rupture des membranes – mortalité fœtal de 50%

Prise en charge 

ABC et C/S STAT! Être prêt pour réanimation et

transfusions néonatales Prématuré : Corticostéroides, transfert,

etc

Prise en charge 

ABC et C/S STAT! Être prêt pour réanimation et

transfusions néonatales Prématuré : Corticostéroides, transfert,

etc

Facteurs de risque

ATCD C/S ATCD curetage, chx, perforation utérine Traumatisme Usage inapproprié de l’oxytocine Pression utérine vigoureuse

Présentation

Détérioration soudaine du tracé fœtal Perte de station Arrêt de contractions Dlr abdo Saignement Parties fœtales palpables à travers

l’abdomen Instabilité HD de la mère

Prise en charge 

ABC et C/S STAT! Hystérectomie vs réparation utérine

Saignement au 2e et 3e trimestre moins commun qu’au 1ier*

Ddx principal: DPPNI Placenta prævia Autres: Vasa prævia, rupture utérine, pathologie locale, avortement,

ectopique…

Évaluation de base: Questionnaire (dlr, contractions, …) État général et HD, abdomen, speculum… PAS D’EXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke Échographie Monitoring fœtal

Prise en charge: Observation vs accouchement vs césarienne Dépend de:

▪ Diagnostique▪ État de la mère et du fœtus▪ Âge du fœtus

Saignement au 2e et 3e trimestre moins commun qu’au 1ier*

Ddx principal: DPPNI Placenta prævia Autres: Vasa prævia, rupture utérine, pathologie locale, avortement,

ectopique…

Évaluation de base: Questionnaire (dlr, contractions, facteurs de risque …) État général et HD, abdomen, speculum… PAS D’EXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke Échographie Monitoring fœtal

Prise en charge: Observation vs accouchement vs césarienne Dépend de:

▪ Diagnostique▪ État de la mère et du fœtus▪ Âge du fœtus

DPPNI: diagnostique surtout clinique

Placenta praevia: mieux diagnostiqué avec echographie transvaginale

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