Malaises; Syncopes; Perte de connaissance brève

Société Marocaine de Médecine de TravailRabat -1 Mars 2014

Professeur Omar Kerkeb Interniste - Réanimateur

INTRODUCTION Le malaise est considère ici comme une perte brutale

des capacités physiques et/ou mentales habituelles, associée ou pas à une perte de connaissance .

Son danger immédiat est la chute ou l’accident qui peut se produire n’importe où ( public, travail, domicile ..)

Répetitif, il comporte un réel risque professionnel, même si sa maladie de base est bégnine, ( conduite automobile, maniement des grues et des machines, travail en hauteur, ..etc.)

DEFINITIONS

Malaise : terme générique, imprécis décrivant une sensation de mal-être. Le plus souvent allégué par le patient ou l’entourage pour des situations cliniques floues et differentes.

Perte de connaissance (PC) : Perte de contact avec le milieu extérieur, sans communication

Syncope : PC brutale, brève et spontanément résolutive. Ell traduit une ischémie cérébrale globale et passagère.

Lipothymie (pré-syncope) : Equivalent mineur de la syncope . Souvent précédée de prodromes sans PC

Vertiges …

Classification des malaises

Perte de connaissance

Épilepsie

Syncopes

Autres

Lipothymies

Vertiges Malaises

EPIDEMIOLOGIE

• Symptôme fréquent– 3-5% des admissions aux urgences– 1-3% des hospitalisations– récidives nombreuses – deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans

• Les conditions de diagnostic reposent dans 70 a 80 %– Interrogatoire + examens clinique – Exploration simple: ECG

• Gravité très variable mais le plus souvent faible, liée– soit au risque fonctionnel– soit au risque vital : cardiopathie

Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885

Représentation schématique de la distribution des âges et incidence cumulée des premiers épisodes de syncopes dans la population générale d’après les données épidémiologiques issues des nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie

SYNCOPES : Diagnostic

• Définition : Un épisode aigu et régressif caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance avec ou sans hypotonie. Le retour à l’état antérieur est spontané, rapide ou progressif

• Arguments majeurs du diagnostic de la syncope – Brièveté de la PC < 3 mn– Etat de mort apparente durant la PC : pâleur extrême ,

hypotonie globale , pouls imprenable – Reprise immédiate , sur place , d’une conscience claire

• Eléments inconstants n’invalidant pas le diagnostic– Chute traumatisante, Perte d’urines – Mouvements associes (syncope convulsivante)

Syncope vaso-vagale Hypotension orthostatique

Syncope cardiologique

Syncope

↓ Tonus sympathique

↑ Tonus sympathique

↓ Retour veineux

Réponse inhibitrice

Vasodépression Bradycardie

Orthostatisme

↑ Tonus vagal

Mécano-récepteurs (paroi inférieure du ventricule gauche)

PHYSIOPATHOLOGIE

DE LA SYNCOPE REFLEXE VASO-VAGALE

SYNCOPE PAR REFLEXE VASO-VAGALE

La plus fréquent et la plus bénigne Arguments généraux de diagnostic:

– Circonstances de survenueAtmosphère confinée, chaleur, émotions vives , ‘‘vue de sang’’ , station debout prolongée

– Prodromes (lipothymies)– Asthénie intense , pouvant durer plusieurs

heures après la syncope , inconstance mais très évocatrice.

SYNCOPE PAR REFLEXE VASO-VAGALE (2)

Investigations inutiles dans la majorité des cas, sauf– Doute diagnostique avec une syncope

cardiaque, surtout en l’absence de prodromes – Formes atypiques et/ou invalidantes par leur

répétition ; un tilt-test est indiqué. Mesures thérapeutiques : conseils simples

– s’allonger au moindre malaise , – les jambes surélevées

•Phase de décubitus 10-20mn•Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn•Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL

AUTRES SYNCOPES VASO-VAGALE (3)

Syncope sino-carotidien

hypersensibilité du sinus (glomus) carotidien • Sujet âgé, station debout, rasage, cravate ou col

chemise serrés, rotation tête• Si épisodes fréquents: Massage Carotidien/usi • Stimulateur cardiaque sentinelle

Syncopes viscérale • Effort toux, (ictus laryngé), valsalva, plongée• Vidange rapide vessie, colon:

Syncopes situationnelles• Nociceptive : ‘’Angor syncopal’’

• Instrumentale : Ponction -drainage

SYNCOPES PAR HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Argument généraux du diagnostic• Sujet âgé • Même sémiologie que la syncope vaso-vagale• Survenue à orthostatisme (Levé brutal)

Démonstration d’une hypotension orthostatique• Mesurer PA coucher puis debout après 3 à10 mn• Noter une baisse tensionnelle d’au moins 20 mmHg

pour la systolique et 10 mmHg pour diastolique

SYNCOPES PAR HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE (2)

Recherche des causes– Médicaments : cause fréquente , anti-HTA– Déshydratation : diarrhée, diurétiques – Dysautonomie : Vieux Diabète , Parkinson

Traitement– Traiter les causes , arrêt médicaments– Conseils posturaux– Midodrine ( Gutron 2,5), (Parkinson, Shy-Drager

SYNCOPES CARDIAQUES

Plus rares, mais plus graves, risque vitalArguments généraux de diagnostic :

– Sujet âgé le plus souvent– Cardiopathie ischémique , traitement AA– Survient à l’effort

Deux mécanismes ; – Electrique: Trouble rythme paroxystique– Mécanique: Obstacle à l’éjection ou remplissage

ventriculaire

SYNCOPES CARDIAQUES (2)

1. Par trouble de conduction: Bradycardie extrême– Bloc auriculo-ventriculaire: BAV Complet

syncope typique à l’emporte-pièce

• Investigations : ECG standard, Holter, EEP Hissien• Traitement : Sulfate d’atropine iv, Isuprel, MCE et

USI cardiologique (EES, PM )

– Blocs sino-auriculaires paroxystiques• ECG surface négatif, Hotler-ECG/24h• Traitement de fond : stimulateur cardiaque

– Dysfonction du Pace Maker

SYNCOPES CARDIAQUES (3)

2. Par trouble d’excitabilité: Tachycardie extrême– Fibrillation/Flutter auriculaires: syncopes rares– TV est grave : risque de FV

• Diagnostic sur ECG : Rythme rapide , QRS large• Traitement en urgence : CEE, AA (selon tolérance)

– Torsade de pointe • Grave car risque de FV • Reconnue sur ECG • Causes: Canalopathie(K+,Ca²+), QT long, Tt AA

SYNCOPES CARDIAQUES (4)

3. Par Obstacle à l’éjection ou au remplissage ventriculaire

– RAo serré , CMO, myxome oreillette– Tamponnade, Embolie pulmonaire– Traitement : Echographie cardiaque

4. Syncopes inexpliquées : – Massage sino-carotidien, EEP– Tilt-test: malaise avec chute PA & FC – Holter implantable si syncopes récurrentes (suivre le rythme pdt 18 mois)

REVEAL Plus™REVEAL Plus™

Bipole5mm

15mm

55mm

REVEAL Plus™REVEAL Plus™

Rythme sinusalRythme sinusal

AsystolieAsystolie

TVTV

Torsades de pointes*Torsades de pointes*

EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES

A_ Epilepsie généralisée (CGTC)1.Arguments généraux diagnostic:

– Début soudain sans prodromes– PC prolongée coma + confusion et amnésie post-critique

– Séquence en trois phases: tonique ,clonique et résolutive.

2.Eléments inconstants :– Morsure du bord latéral langue ( pathognomonique)– Aura épileptique, – Chute traumatisante et perte des urines

3.Explorations et Traitement – Epilepsie connue, Manque sommeil, alcoolisation, NOT– Sinon : réaliser EEG (24h, Ondes lentes résiduelles, EEG normal),

TDM ou IRM cérébrale et bilan bio usuel– Au cours de la crise , aucun traitement ne s’impose, clonazepan 1mg iv

si récidive

EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES(2)

B_ Evènements non épileptiques /pseudo-crise

1.Arguments du diagnosticAbsence de véritable PC (difficile à affirmer)PC très prolongée: crise dure plus longtemps

( habillement 20 mn)

2.Mouvements membres anarchiques:Caricature théâtrale, souvent un ‘’public’’Pas de séquence tonico-clonique

EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES(3)

2. Investigations et traitement

– Eviter des actes invasifs et bilan caddy– Benzodiazépines à la phase aigue– Psychothérapie à distance (si envisageable)

C_ Evènements sans PC véritable : ‘‘Malaises’’ Situations fréquentes

Hypoglycémie : peut conduire au coma , mais jamais syncopale, terrain diabétique , Dextro +++

Ethylisme aigue AIT , surtout vertèbro-basilaire

EVENEMENTS NEUROPSYCHIQUES (4)

Crise d’épilepsie partiale complexe:

Epilepsie temporale Ictus mnésique Attaque de panique ( hyperventilation) Narcolepsie - cataplexie

CONCLUSION

Deux extrêmes à ne pas atteindre

Banaliser le malaise c’est méconnaitre le risque vital des syncopes cardiaques

Multiplier systématiquement des investigations inutiles , alors que dans plus 50% des cas on peut s’offrir le diagnostic grâce à un interrogatoire et un examen clinique cardiovasculaire et neurologique minutieux, et des explorations simples, ECG , EEG , BIO

Syncope et conduite automobile

Conduite privéeConduite

professionnelle

1. Cause Rythmique

Traitement médicalAprès validation de

l’efficacité du traitement

Après validation de l’efficacité du

traitement

Implantation de PM 1 semaine aprèsAprès validation du

bon fonctionnement

Ablation par RFAprès validation de l’efficacité de la RF

Après validation de l’efficacité à long

terme

Implantation de DAIg

Recommandations spécifiques

INTERDICTION DEFINITIVE

Syncope et conuite automobile

Conduite privéeConduite

professionnelle

2. Syncope Réflexe

Unique / Peu sévère

RIENRIEN sauf si pdt activité à risque

Récidivante / Sévère

Après contrôle des symptômes

INTERDICTION DEFINITIVE

3. Syncope Inexpliquée

RIEN sauf si

absence de prodromes

pendant la conduite

cardiopathie

Après diagnostic et traitement

efficace